CBTis 76Centro de bachillerato tecnologico industrial y de servicios

Portafolio de evidencias

Aragon galindo ivett Martinez trejo lucero

Santamaria linares leslie Zabala benitez fabiola.

Estructura de los vasos sanguíneos

El sistema vascular consta de tres tipos de vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. Las arterias llevan la sangre del corazón a los capilares. Las venas retornan la sangre de los capilares al corazón. Los vasos en los cuales se produce la hemostasia son las arterias más pequeñas (arteriolas) y las venas más pequeñas (vénulas).

La estructura de todos los vasos sanguíneos es similar; consiste en una cavidad central, la luz, a través de la cual fluye la sangre; está recubierta por una capa simple continua de células aplanadas llamadas células endoteliales, mismas que separan la sangre de los tejidos circundantes y proporcionan un ambiente protector para los elementos celulares de la sangre y los constituyentes disueltos del plasma. Las células endoteliales individuales suelen estar intercomunicadas por porciones superpuestas de su citoplasma.

La superficie luminal de las células endoteliales tiene una cubierta delgada de complejos proteínicos y carbohidratos (mucopolisacaridos) llamada el glucocalix. La superficie abluminal (superficie del lado tisular de la célula) esta adherida a una membrana basal constituida por una variedad singular de colágena, el tipo IV, embebida en una matriz proteínica. Las capas de los tejidos situadas por debajo de la membrana basal varían en espesor y composición según el tamaño y el tipo de vaso. Estas capas por debajo de la superficie abluminal de las células endoteliales son el subendotelio.

La capa mas interior, la túnica intima, está constituida por la capa simple de células endoteliales, la membrana basal, el tejido conjuntivo que las sujeta entre si y, en las arterias, una membrana elástica interna organizada. La capa media o túnica media, es más gruesa en las arterias que en las venas. En las arterias predominan las células musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo laxo constituido principalmente por fibras de elastina, fibras de colágena, fibras reticulares y proteoglicanos. En las venas solo hay unas cuantas células musculares lisas, menos fibras de elastina y una matriz similar de tejido conjuntivo. La túnica adventicia, la capa exterior, es más gruesa en las venas que en las arterias. En esta capa ahí unos cuantos fibroblastos embebidos en la colágena otros tejidos conjuntivos. Los fibroblastos sintetizan y secretan las fibras y otros componentes de la matriz.

Capilares

Los capilares constituyen, con mucho, la superficie mayor de todos los tipos de vasos sanguíneos, aunque individualmente son los más pequeños. Tienen un diámetro aproximado de 5 a 10 μl, apenas suficientes para ser atravesados por células sanguíneas simples. La luz de un capilar está formada por células endoteliales simples cuyos citoplasmas se envuelven alrededor de forma circular. El tejido situado por debajo de la membrana basal de un capilar es escaso y no contiene células musculares lisas.

Venas

Los vasos sanguíneos que se acercan o se alejan de los capilares se vuelven progresivamente de diámetro mayor al acercarse al corazón. Las venas que abandonan inmediatamente los capilares son las vénulas y estas representan un sitio importante en la actividad hemostásica. Las vénulas están constituidas por endotelio y membrana basal rodeada por una capa de tejido conjuntivo extracelular con unos cuantos fibroblastos y células vasculares lisas integradas en su interior. El tejido conjuntivo contiene fibras de colágena; en las venas mas grandes ahí unas cuantas fibras de elastina repartidas irregularmente, pero no están organizadas en una membrana. El flujo sanguíneo es lento en comparación con el de las arterias, pero las válvulas de las venas de tamaños mediano y grande evitan el flujo retrogrado y mantienen el flujo de la sangre hacia el corazón.

Arterias

Vasos sanguíneos Características estructurales FuncionesCapilares 5 a 10 μm de diámetro

Luz de célula endotelial simple Membrana basal Sin células musculares lisas Sin fibras de colágena Sin fibras elásticas

No tienen función hemostásica excepto la de las células endoteliales

Intercambio de nutrimentos oxigeno y productos de desecho

Vénulas 20 a 200 μm de diámetro Membrana basal Pocas células musculares lisas Pocos fibroblastos El componente primario es una capa delgada

de colágena y matriz extracelular Sin fibras elásticas

Sitio principal de actividad hemostásica después de la lesión traumática

Intercambio de nutrimentos, oxigeno y productos de desecho

Regula la permeabilidad vascular Funciones hemostásicas de las células

endoteliales

Arteriolas 20 a 200 μm de diámetro Membrana basal El comportamiento primario son células

musculares lisas Fibroblastos Pared más gruesas de colágena y matriz

extracelular Pocas fibras elásticas

Sitio de actividad hemostásica subsecuente a lesión traumática

Regula la presión sanguínea mediante el cambio del diámetro

Funciones hemostásicas de la célula endotelial.

La sangre se bombea del corazón a los tejidos a través de las arterias. La luz de las arterias se vuelve progresivamente menor para formar los vasos precapilares conocidos como arteriolas. Estas, que también constituyen un sitio importante de hemostasia, son de estructura similar a las venas con excepción de que una membrana bien definida de tejido elástico rodea la membrana basal. Los tejidos adyacentes están constituidos principalmente por células musculares lisas con algunos fibroblastos en una matriz de tejido conjuntivo extracelular. Las arterias más grandes contienen progresivamente más tejido elástico que se condensa en una o más capas distintas.

Funciones de los vasos sanguíneos en la hemostasia.

Después de la lesión, los vasos dañados inician hemostasia. La primera respuesta del vaso a la lesión es la construcción o estrechamiento de la luz de las arteriolas para reducir al mínimo el flujo de sangre al área lesionada y el escape de esta en el sitio de la herida. La vasoconstricción se produce inmediatamente y dura un tiempo corto. En parte esto es causado por factores neurogenicos y parcialmente por varias moléculas reguladoras de las cuales interactúan con los receptores en la superficie de la pared celular de los vasos sanguíneos. Las moléculas incluyen a la serotonina y al tromboxano A2, ambos productos de la activación de la plaqueta, y a la endotelina producida por las células endoteliales. Estas sustancias pueden ayudar a la prolongación de la vasoconstricción; las células endoteliales sintetizan y secretan prostraciclina, la cual contra restra la construcción y causa vasodilatación de las arteriolas. La vasodilatación aumenta el suministro sanguíneo en el área lesionada y produce

enrojecimiento de la piel. Como resultado se presenta un mecanismo de verificación y equilibrios el cual evita que cualquiera de los procesos se vuelva demasiado potente.

Las células endoteliales de las vénulas se contraen y producen espacios entre ellas. El liquido del plasma de escapa al interior de los tejidos y produce hinchazón (edema). Esto se conoce como aumento de permeabilidad vascular.

Las funciones hemostasias que inhiben la formación de coágulos incluyen la provisión de un ambiente no reactivo para los componentes del sistema hemostásico; la superficie de las células endoteliales está cargada negativamente y repele las proteínas y a las plaquetas circundantes, las cuales también tienen carga negativa.La PGI2 además de causar vasodilatación de los vasos sanguíneos inhibe la activación de las plaquetas; las células endoteliales sintetizan al activador tisular del plasminógeno (tPA) y al inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-I); estas proteínas están implicadas en el control de la fibrinólisis.Las funciones trombógenas de las células endoteliales incluyen la producción y transformación del factor Von Willebrand (vWf), este factor lo elaboran las células endoteliales y se almacena en las estructuras llamadas cuerpos de Weible-Palade.El vWf en el subendotelio se enlaza a las fibras de colágena en la matriz extracelular y da soporte al enlace de las plaquetas en la etapa inicial de la formación del coagulo. Las células endoteliales también contienen tromboplastina tisular, que se libera durante la lesión e inicia la formación de la fibrina para hemostasia secundaria.

Las funciones no hemostásicas de las células endoteliales son como una barrera entre la sangre y los tejidos subyacentes que evitan selectivamente que los eritrocitos y las macromoléculas abandonen la luz, en segundo lugar, transforman antígenos de la sangre para la inmunidad celular, y sintetizan y secretan el tejido conjuntivo de la pared de los vasos: colágena de la membrana basal, fibras de colágena de las capas más profundas y elastina, también sintetizan y secretan la fibronectina, una glicoproteína que cubre varios tipos celulares, la trombospondina, la lamenina y la vitronectina, para convertirse en parte de la pared extracelular. Estas proteínas permiten que las células se adhieran entre si, al tejido conjuntivo extracelular y a las plaquetas. La interacción de los componentes con la pared vascular y los componentes del plasma conducen a la formación del trombo hemostásico. La cantidad de sangre que se pierde de un vaso depende de su tamaño y tipo, así como de la eficacia del mecanismo hemostásico. La hemostasia es más eficaz en los vasos pequeños y en los capilares. La presión es mucho más alta en las arterias y el flujo puede ser tan rápido que no puedan formarse los coágulos.

Funciones de las células endotelialesHemostásicas

No hemostásicas

Trombogénas

No TrombogénasInteracciones fisiologicas

Interacciones quimicas

CUESTIONARIO

1) ¿Cuáles son los principales vasos sanguíneos?

Los capilares, las venas y las arterias

2) ¿En cuántas capas o túnicas se dividen los vasos sanguíneos?

En 3 las cuales son:

Túnica intima

Túnica media

Túnica adventicia

3) ¿Describe detalladamente la túnica intima?

La túnica íntima está compuesta principalmente por células endoteliales la cual esta recubierta por una capa delgada que es el glucocalix, posterior mente se encuentra la membrana basal con la cual se termina el endotelio, por debajo de esta se encuentra una membrana elástica en las arterias solamente, la cual brinda elasticidad. Con esta última se concluye la túnica intima.

4) ¿Describe detalladamente la túnica media?

La túnica media se encuentra en el subendotelio la cual es más gruesa en las arterias que en las venas, en las arterias está conformada por células musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo, constituido por fibras de elastina, fibras de colágena, fibras reticulares y proteoglucanos, por otro lado

en las venas solo hay unas cuantas células musculares lisas, menos fibras de elastina y una matriz similar de tejido conjuntivo.

5) ¿Describe detalladamente la túnica adventicia?

La túnica adventicia es la más gruesa de las tres túnicas, es más gruesa en las venas que en las arterias, esta presenta unos cuantos fibroblastos embebidos en la colágena los cuales sintetizan y secretan las fibras y algunos componentes de la matriz y otros tejidos conjuntivos.

6) Menciona cuales son las funciones de las células endoteliales

Las funciones de las células endoteliales se dividen el hemostásicas y no hemostásicas, las hemostásicas se dividen en trombógenas y no trombógenas, las no trombógenas se dividen en interacciones físicas e interacciones químicas.

7) ¿Explica cuales son las funciones de los vasos sanguíneos?

Las hemostásicas: son las que interviene en la hemostasia

Las trombógenas: son las cuales ayudan a la formación del coagulo sanguíneo

Las no trombógenas: son las que evitan que se forme el coagulo sanguíneo

Las interacciones fisiológicas: evita que las plaquetas y las proteínas interactúan ya que se cargan negativamente

Las interacciones químicas: la presencia de sulfato de parina en el glucocalix, el cual evita la formación de trombina

Las no hemostásicas: son las que no intervienen en la hemostasia

Estructura plaquetaria

Las plaquetas circulan como células discoides de superficie lisa. Las plaquetas tienen aberturas semejantes a la de una esponja. Estas aberturas son canales membranosos que se extienden hasta la profundidad de la célula.

Es necesario conocer la ultra estructura plaquetaria para comprender los mecanismos por los que las células participan en la formación del tapón hemostático. La plaqueta se considera formada por cuatro capas: la zona periférica, la zona estructural, la zona de organelos y el sistema de membranas.

Zona periférica .

Consiste en una membrana citoplasmática circundada en su exterior por un recubrimiento esponjoso de proteínas absorbida y en su interior por una región submembranosa. La cubierta exterior se conoce como glucocaliz, y la componen varias glicoproteínas que han sido probablemente absorbidas del plasma. Se incluyen los factores de coagulación, V VIII y fibrinógeno. Las proteínas recubren la superficie de las membranas que revisten los canales interiores (aberturas). Algunas de estas proteínas sirven también como receptores para substancias que median la activación plaquetaria, incluyendo la adherencia y agregación.

La membrana citoplasmática es una estructura trilaminar típica análoga a la de otras células con su bicapa fosfolipida con proteínas integrales embebidas.

Las glucoproteinas embebidas en la membrana se numeran del I a IX de acuerdo con su emigración electroforética

La glucoproteina Ib actua como receptor del factor de von Willebrand. Las glucoproteinas IIb y IIIa combinadas, son receptores para fibrinógeno y también para el factor de von Willebrand.

El acido araquidonico es un acido graso insaturado, que es un componente principal de la porción fosfolipida de la membrana, es precursos de estimulantes muy potentes que causan agregación plaquetaria y vasoconstricción,

Zona estructural

Consiste de dos elementos principales; microtubulos y microfilamentos, cuyas funciones primarias con proporcionar un cito esqueleto y un sistema contráctil. L os microtubulos se componen de la proteína tubulina; forman haces de 8 a 24 túbulos, que se localizan bajo la región submembranosa de filamentos y rodean por entero la circunferencia de la plaqueta

Los microfilamentos y fibras se forman de actina y miosina, que son proteínas contráctiles semejantes a las del musculo liso, la proporción de actina a miosina es de 100:1. La actina es la proteína más abundante en las plaquetas, la actina presenta en dos formas intercambiables, una filamentosa y otra polimerizada. Un aumento en la concentración del ion calcio incrementa la cantidad de la forma polimerizada, que se encuentra en los seudópodos de las plaquetas activadas.

Zona de organelos

Se encuentra bajo la capa de microtubulos y contiene mitocondrias, partículas de glucógeno y, tres tipos de gránulos dispersos dentro del citoplasma: cuerpos densos, gránulos alfa y granulos lisosomicos. Los granulos sirven como sitos de almacenaje para varias proteínas y otras substancias esenciales para la función plaquetaria. Los cuerpos densos reciben este nombre del aspecto compacto que presentan en el microscopio, estos cuerpos densos contienen ADP, ATP y otros nucleótidos y también compuestos fosfatados, iones de calcio y serotonina.

Cuerpos densos.

El ADP en los cuerpos densos se conoce como la reserva no metabólica para distinguirla del ADP metabólico que se encuentra en el citoplasma

Loa gránulos lisosomicos

Contienen varias enzimas hidroliticas y son semejantes a los lisosomas de otras células.

Los gránulos alfa

son los mas numerosos de los tres tipos de gránulos y contienen dos grupos principales de proteínas.

Sistemas membranosos

La cuarta zona estructural de la plaqueta es un sistema de membranas. Un tipo de membrana llamado sistema canicular abierto conectado a la superficie es la membrana que rodea los canales de zigzagueantes que se extienden de la superficie plaquetaria al interior. Esta membrana es un remanente del sistema membranal demarcación del megacariocito. Un segundo tipo de membrana delimita al sistema tubular denso, se origina en el retículo endoplasmatico rugoso del megacariosito, y sirve como sitio de almacenamiento de iones calcio. Los canales del sistema tubular denso no conectan con la superficie. Los dos sistemas de membranas, se fusionan en varias áreas del citoplasma plaquetario para formar complejos membranales que, al parecer, sirven como reguladores importantes de la concentración intracelular de calcio. El nivel de Ca2+ dentro del citoplasma de la plaqueta, regula su metabolismo y activación.

Formación del coagulo hemostático.

Las plaquetas se convierten inertes y discoidales en el entorno de un endotelio normal. Cuándo el endotelio sufre una brechura las plaquetas se activan y participan en la formación del tapón hemostático. El proceso se desarrolla bajo una secuencia específica: adherencia, activación, agregación, y secreción.

Adherencia plaquetaria

Las primeras plaquetas que escapan por la lesión se adhieren a las fibras de colagena del interior de la pared vascular. Se dice que la glucoproteina Ib. y el factor de von Willebrand facilitan la adhesión de la plaqueta a la colagena vascular. vWf reacciona a su vez con la pared vascular y une la plaqueta a la colagena expuesta. Por tanto el vWf se describe como un puente que conecta plaqueta y colagena. La adherencia de plaquetas a las fibras de colagena desencadena cambios morfológicos como. Cambio de forma, síntesis de receptores de superficie, cambios en la orientación de fosfolipidos de la membrana.

Activación

La primera característica de la activación plaquetaria es el cambio de la forma discoide a esférica con proyección espiculares en su superficie. Las plaquetas que se adhieren a la colagena se dispersan por todas su superficie. La segunda característica las glucoproteinas actúan como receptores como diversos estímulos conocidos como inductores o agonistas. Además de la glucoproteina Ib. que es receptos para VWf, en la membrana plaquetaria se han identificado receptores para trombina, colagena, difosfato de adenosina, y adrenalina. Cuando estas sustancias de adhieren a sus receptores plaquetarios los mensajes se trasmiten atreves de la membrana al interior de la plaqueta. La concentración citoplasmática de los iones de calcio aumentan por desplazamiento de sus sitios de almacenaje en el sistema tubular denso este incremento del calcio citoplasmico inhibe a la enzima adenilatociclasa y, en consecuencia se reduce al AMP cíclico plaquetario con esta reducción aumenta aun más la movilización del calcio y, por lo tanto de concentración de calcio a cambio de la forma agregación plaquetaria, separación del acido araquidonico de los fosfolipidos membranales, secreción de gránulos, alfa secreción de granulos densos, secreción de las enzimas hidrolasas acidas, ADP y adrenalina son estimulantes débiles que pueden inducir las dos primeras respuestas plaquetarias cambio de forma y agregación, por otra parte colagena y trombina son estimulantes potentes, la colagena estimula la mayor parte de los procesos iniciales en la activación. Una vez activada la respuesta plaquetaria se autoperpetua ya que las sustancias liberadas estimulan una respuesta más poderosa e incorporan nuevas plaquetas que a su vez se activan. La tercera característica de la plaqueta activa comprende a los fosfolipidos de la membrana en la activación se reordenan y exponen en la mitad exterior estos cambios permiten que las proteínas de la coagulación se unan a la superficie plaquetaria.

Agregación primaria

La unión de plaquetas entre si, se conoce como agregación plaquetaria al parecer esta agregación se efectúa en dos etapas denominadas primaria y secundaria. La agregación primaria es el conglomerado plaquetario laxo que se forma al principio sin secreción plaquetaria y es reversible. La agregación secundaria, que se desarrolla a continuación es irreversible y se media por la secreción plaquetaria de ADP no metabólico de los gránulos densos y de tromboxano.

Secreción

Se conoce como reacción de secreción o liberación requiere energía para expulsar el contenido de los gránulos profundos. La liberación plaquetaria requiere un estimulo más potente y una concentración citoplasmica mas elevada de calcio que la agregación primaria, como el acido araquidonico de la membrana y el contenido de los gránulos los siguientes productos se enumeran en orden creciente de estímulos necesarios para su liberación tromboxano A2, contenido de los gránulos alfa, contenido de los gránulos densos y, por último, contenido de los lisosomas. Las sustancias liberadas de los gránulos plaquetarios tienen varias funciones algunas de ellas definidas y otras desconocidas las sustancias amplifican la formación del tapón plaquetario al atraer nuevas plaquetas que se adhieren, secretan y agregan formando por ultimo un tapón mecánico que sella la lesión e impide la fuga ulterior de sangre. Este tapón es la causa del cese del sangrado de una herida

Trastornos trombocitopenicos

Púrpura trombocitopénica trombótica

Es un trastorno de la sangre que provoca la formación de coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario.

Causas

Esta enfermedad puede ser causada por la falta de o problemas con cierta enzima (un tipo de proteína) que está involucrada en la coagulación de sangre. Estos cambios provocan que la coagulación ocurra de manera anormal.

A medida que las plaquetas se agrupan en estos coágulos, hay menos cantidad de ellas disponibles en la sangre en otras partes del cuerpo para ayudar con la coagulación.

Esto puede llevar a sangrado bajo la piel y manchas de color violeta llamadas púrpura.

En algunos casos, el trastorno se transmite de padres a hijos (hereditario) y los pacientes nacen con niveles naturalmente bajos de esta enzima. Esta afección también puede estar relacionada con:

Trasplante de médula ósea . Cáncer. Quimioterapia . Trasplante de células madre hematopoyéticas. Infección por VIH . Terapia de reemplazo hormonal  y estrógenos. Medicamentos (entre ellos ticlopidina, clopidogrel, guinina y ciclosporina A).

Síntomas

Sangrado en la piel o membranas mucosas. Cambios en el estado de conciencia. Confusión. Fatiga fácil. Fiebre. Dolor de cabeza. Frecuencia cardíaca sobre 100 latidos por minuto. Palidez. Manchas purpurinas en la piel producidas por pequeños vasos sangrantes

cerca de la superficie cutánea (púrpura). Dificultad respiratoria . Cambios en el habla. Debilidad. Color amarillento de la piel (ictericia).

Pruebas y exámenes

Bilirrubina. Frotis de sangre. Nivel de creatinina. Nivel de deshidrogenasa láctica (DHL). Biopsia de la membrana mucosa. Conteo de plaquetas. Análisis de orina. Electroforesis para el factor de Von Willebrand.

Tratamiento

Se utiliza el intercambio de plasma (plasmaféresis más infusión de plasma donado) para remover los anticuerpos que están afectando la coagulación de la sangre y también reponer la enzima faltante.

Primero, se le sacará la sangre como si usted estuviera donándola. La porción de plasma de la sangre se pasa a través de un separador celular.

Se guarda la porción restante de la sangre. Se le agrega plasma y la sangre se le retorna a usted a través de una

transfusión.

Este tratamiento se repite diariamente hasta que los exámenes de sangre muestran mejoría.

Las personas que no responden a este tratamiento o cuya afección a menudo reaparece posiblemente necesiten:

Someterse a una cirugía para extirparles el bazo. Recibir medicamentos para inhibir el sistema inmunitario, como corticosteroides

o rituximab.

Cuestionario de fase plaquetaria1.-la plaqueta se considera formada por cuatro capas. ¿cuanles son?

Zona periférica Zona estructural

Zona de organelos Sistema de membranas

2.- ¿como está conformada la zona periférica? Membrana citoplasmática

Glucocaliz3.- ¿Cómo esta conformada la membrana citoplasmática?

Estructura trilaminal típica análoga con una bicapa fosfolipida con proteínas integrales embebida.

4.-¿Cómo esta conformado el sistema de membranas? sistema canalicular abierto conectado a la superficie

sistema tubular denso que no conecta con la superficie5.-¿Cuáles son las funciones de las plaquetas?

Vigilancia pasiva del revestimiento endotelial de los vasos por fisuras o roturas

Formación del tapón hemostasico primario Formación del tapón hemostasico secundario

Reparación tisular después de una lesión. 6.-¿Cuáles son las cuatro fases de el tapon hemostasico primario?

Adhesión Activacion Agregación Secreción

7.- ¿sustancias importantes en la agregación secundaria?Tromboxano A2, ATP, glucoproteina Ib y IIIa 8.- ¿Cuál es un trastorno trombocitopenico?

Púrpura trombocitopénica trombótica

Es un trastorno de la sangre que provoca la formación de coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario.

**FASE DE LA COAGULACION**

HEMOSTASIA SECUNDARIA:Se produce cuando las proteínas plasmáticas (factores de coagulación) interactúan en una serie de reacciones enzimáticas complejas, para convertir a la proteína soluble; fibrinógeno, en fibrina soluble. Las reacciones se realizan a manera de cascada. Los zimogenos son factores de coagulación inactivos y circulantes, que actúan como sustrato y luego como enzima en el proceso de activación.

La activación de la cascada se inicia cuando los zimogenos se exponen a las capas subendoteliales de los vasos.Todas las enzimas en la cascada, con excepción del factor XIII (transaminasa), son proteasas de serina que actúan como enzimas de escisión.El proceso de formación de fibrina también está controlado por retroalimentación negativa (trombina).

Factores de la coagulación:Se han designado con números romanos del I al XIII, de acuerdo con el orden de descubrimiento.

I FibrinógenoII ProtrombinaIII Tromboplastina (TF)IV Iones de calcioV Proacelerina

VII ProconvertinaVIII Factor antihemofilico AIX Factor antihemofilico BX Factor de StuartXI Factor antihemofilico CXII Factor de contactoXIII Factor estabilizador de la fibrina

Los factores de la coagulación, el plaminogeno del sistema fibrinolitico y los inhibidores de proteasas son sintetizados en el hígado.

El factor VIII, constituido por dos proteínas distintas: una porción pequeña con actividad procoagulante (VIII: C) y una porción multimerica que actúa para enlazar las plaquetas a la colágena. El sitio de síntesis es en las células Kupfer del hígado.

Propiedades de los factores de la coagulación:

El proceso de coagulación se divide en 3 vías con base en el modo y secuencia de activación de las proteínas: intrínseca, extrínseca y común.

- Vía intrínseca: Se activa por el contacto de proteínas de la coagulación con superficie cargada negativamente.

- Vía extrínseca: Se activa por contacto del factor VII con el factor tisular

- Vía común: Aquí convergen las 2 vías.

Los factores de coagulación se pueden dividir en 3 grupos según sus propiedades físicas: grupo de la protrombina, grupo del fibrinógeno y grupo de contacto.

- Grupo de la protrombina: Incluye a los factores II, VII, IX y X. Son necesarios iones de calcio para el enlace de los factores de la protrombina a una superficie fosfolípida ácida en la cual se produce la activación de la enzima.También se conocen como factores dependientes de la vitamina K , se sintetizan en el intestino por la acción de varias bacterias y en ausencia de vitamina k los factores se sintetizan en el hígado.

- Grupo del fibrinógeno: Incluye a los factores I, V, VIII Y XIII. Se conoce como el grupo consumible, ya que se consumen durante la formación de la fibrina y están ausenten en el suero. Este grupo migra con las globulinas alfa o beta en la electroforesis.

- Grupo de contacto: Incluye a los factores XI y XII, así como a las proteínas del plasma, precalicreína, y a los cininógenos de alto peso molecular. (CAPM). Están implicados en la activación inicial de la vía intrínseca de la coagulación y requieren del contacto con una superficie cargada negativamente para su actividad. Migran en la electroforesis.

Cascada de la coagulación:La cascada de la coagulación puede dividirse en 3 vías interactuantes: vía intrínseca, extrínseca y común.

- Vía intrínseca: Los componentes están dentro de la corriente circulatoria. Incluye a los factores XII, XI, IX, VIII, cininogeno de alto peso molecular (CAPM) y precalicreína.

La vía intrínseca se inicia con la exposición de los factores de contacto a las estructuras vasculares por debajo del endotelio.

Los 4 factores de contacto incluyen a las factores XII, XI, precalicreína y el cininogeno de alto peso molecular (CAPM). Al exponerse las superficies tisulares subendoteliales con una carga negativa neta, los factores de contacto se enlazan a ellas.

Los primeros factores absorbidos en el vaso lesionado son el factor XII y la precalicreína*** El factor XII:Es una cadena polipeptidica simple, se escinde por la calicreína en una molécula de dos cadenas enlazadas por disulfuro. Esta variedad enzimáticamente activa puede escindirse adicionalmente por la calicreína a fragmentos del factor XII. La conversión del factor XIIa a fragmentos aumenta su actividad de precalicreína a calicreína, pero disminuye su actividad procoagulante. El factor XII absorbido a la colagena sufre un cambio de conformación y expone su sitio enzimático activo, pero no se escinde hasta que la calicreína actúa sobre él.

Hay 2 variantes del cininogeno en el plasma: cininogeno de alto peso molecular (CAPM)y cininogeno de bajo peso molecular(CBPM). El CAPM circula en el plasma en complejos enlazados no covalentemente y localiza al factor XI y a la precalicreína con el fin de que interactúen con el factor XIIa

***Activación del Factor XI:El factor XI contiene 2 cadenas idénticas enlazadas por disulfuro. Se activa hacia serina proteasa mediante el factor XIa y el cofactor CAPM.La activación del factor XIIa se produce por la escisión de cada cadena en 2 fragmentos enlazados por disulfuro. Los fragmentos más pequeños contienen los sitios activos.

Otros factores en la vía intrínseca:

***El factor IX:Es una cadena polipeptídica simple. Su activación se produce en un proceso de 2 etapas.

La primera etapa implica una escisión de la cadena, en una cadena ligera y una pesada, enlazadas por disulfuro.

La segunda etapa escinde y libera un péptido de activación.

- Vía extrínseca:Esta vía de activación requiere de un factor que no circula en la sangre.

El factor X también puede activarse por la vía extrínseca, implicando al factor VII y el factor tisular (factor III, FT).

Cuando se expone el subendotelio de un vaso a la sangre, el factor VIIa forma un complejo con el FT y el complejo se enlaza con puentes de Ca++.Este complejo de activación sirve para activar al factor X y también tiene la capacidad de activar al factor IX de la vía intrínseca, proporcionando una activación por contacto de la vía intrínseca.

La activación del factor X por el factor VIIa requiere la presencia de FT.El factor X es una glucoproteina de cadena doble que se mantiene unida con enlaces de disulfuro. La activación del factor X, solo se realiza si el factor ha sido enlazado a una superficie fosfolipida a través de un puente de calcio. El factor Xa forma un complejo con el cofactor factor V, fosfolípido y Ca++ para la activación óptima de la protrombina

***Factor V: es una glucoproteína de cadena simple. Los gránulos de las plaquetas contienen cerca del 25% del factor V que se encuentra en la sangre.

***Protrombina (factor II): es una glucoproteina de cadena simple, que puede dividirse en la porción “pro” (fragmento 1 o fragmento 2 o fragmento 1.2) y la porción trombina (pretrombina 2). El factor Xa fragmenta proteolíticamente la molécula entre la porciones pro y pretrombina y libera fragmento 1.2 y a la pretrombina. La pretrombina se escinde adicionalmente en 2 cadenas enlazadas por disulfuro y forma la trombina.

***Fibrinógeno (factor I): molécula trinodular alargada con 2 mitades idénticas. Cada mitad constituida por 3 pares de cadenas Aα ,Bβ y γ . Mantenidas juntas por 3 enlaces de disulfuros, unos entre las cadenas alfa y 2 entre las cadenas gamma.

Las 2 mitades del fibrinógeno están unidas en los extremos terminales amino de las cadenas Aα ,Bβ y γ , para formar un nódulo central, denominado dominio E.

Las terminales carboxilo de las cadenas beta y gamma, forman los 2 nódulos terminales, se conocen como dominios D

El coagulo insoluble de fibrina se forma a partir del fibrinógeno en 3 etapas distintas:

1.- Escisión hidrolítica de los enlaces arginina-glicina de los fibrinopéptidos A y B. 2.- Formación espontanea de polímeros de fibrina a partir de los monómeros de esta.3.- Estabilización de los polímeros de fibrina por el factor XIIIa.

***Factor XIII: la reacción final en la formación de la fibrina es la estabilización del polímero de fibrina catalizada por el factor XIII, el cual se activa por escisión de la trombina. El factor XIIIa es una transaminasa dependiente del calcio. En el plasma el factor XIII, está constituido por 2 cadenas polipeptídicas no idénticas, A y B, unidas por enlaces no covalentes en la estructura tetramérica, AB

A. El factor XIII se atrapa en el coagulo de fibrina durante la formación del coagulo.B. Se disocian en el proceso de activación.

El factor XIIIa también es responsable del enlace cruzado de la fibronectina (proteína)

Vía común:

La activación del factor X, el primer factor en la vía común, puede realizarse por las 2 vías: la intrínseca y la extrínseca, las cuales convergen en la cascada y continúan con la formación de trombina y fibrina.

La coagulación de la sangre de produce sobre las membranas fosfolípidas de la superficie celular del tejido subendotelial. Para que se produzca la coagulación de la sangre deben formarse 3 complejos enzimáticos en la membrana celular: el complejo factor VIIa/FT, el complejo del factor Xa/factor Va, Ca++, el complejo FR3.

El factor VII en la sangre se enlaza al FT y genera el complejo factor VIIa/FT y activa al factor X de vía común, este activa al factor IX de la vía intrínseca. El factor IXa forma un complejo con el factor VII, FP3 Y Ca++ para activar al factor X. Tanto el factor IX a como Xa activan al factor VII.

Los factores activados actúan para acelerar y aumentar la cascada. El factor IXa de la vía intrínseca puede activar al factor VII de la vía extrínseca y el factor VIIa/-FT puede activar al factor IX.

El complejo factor Xa/Va, FP3, Ca++ escinde proteolíticamente al factor II (protrombina) para formar trombina. La trombina escinde al fibrinógeno para formar fibrina.

La trombina es una molécula reguladora en la hemostasia, actúa como una molécula de retroalimentación positiva para activar los factores VIII y V y las plaquetas, y actúa como una molécula de retroalimentación negativa al activar al inhibidor de la trombina, la proteína C

Control fisiológico de la hemostasia:

El proceso dinamico de la generación de fibrina por los factores de la coagulación activados está limitado a los sitios de la lesión vascular.

Los mecanismos fisiológicos que determinan el control de la coagulación incluyen: flujo sanguíneo, depuración hepática de los factores activados, inhibición por retroalimentación, inhibidores bioquímicos y disolución fibrinolitica.

Sistema fibrinolitico:La activación de la fibrinólisis produce una enzima proteolítica, la plasmina, que tiene la capacidad de digerir la fibrina como al fibrinógeno.

Los componentes fundamentales del sistema fibrinolitico son:1.- plasminogeno2.- activadores del plasminogeno3.- plasmina4.- fibrina5.- productos de la degradación de la fibrina y del fibrinógeno6.- inhibidores de los activadores del plasminogeno y de la plasmina

CUESTIONARIO:

**FASE DE LA COAGULACION**

1.- ¿Cuándo es producida la hemostasia secundaria?Cuando las proteínas plasmáticas (factores de coagulación) interactúan en una serie de reacciones enzimáticas complejas, para convertir a la proteína soluble; fibrinógeno, en fibrina soluble.

2.- ¿Cuándo se inicia la cascada de coagulación?La activación de la cascada se inicia cuando los zimogenos se exponen a las capas subendoteliales de los vasos.

3.- Menciona los factores de coagulación de acuerdo como han sido descubiertos

4.- ¿Dónde son sintetizados los factores de coagulación?En el hígado.

5.- Con base en la secuencia de activación de las proteínas ¿en cuantas vías se divide el proceso de coagulación? menciónalasSe divide en 3 vías: *Vía intrínseca: Se activa por el contacto de proteínas de la coagulación con superficie cargada negativamente.*Vía extrínseca: Se activa por contacto del factor VII con el factor tisular *Vía común: Aquí convergen las 2 vías.

6.- Menciona los 3 grupos en que se dividen según sus propiedades físicas y los factores que hay en cada una de ellas.*Grupo de la protrombina: Incluye a los factores II, VII, IX y X.*Grupo del fibrinógeno: Incluye a los factores I, V, VIII Y XIII. *Grupo de contacto: Incluye a los factores XI y XII, así como a las proteínas del plasma, precalicreína, y a los cininógenos de alto peso molecular. (CAPM).

7.- Menciona como es iniciada la vía intrínsecaLa vía intrínseca se inicia con la exposición de los factores de contacto a las estructuras vasculares por debajo del endotelio.

8.- Menciona los 4 factores de contactoLos factores XII, XI, precalicreína y el cininogeno de alto peso molecular (CAPM)

9.-menciona las 3 etapas que se siguen para formar el coagulo de fibrina

I FibrinógenoII ProtrombinaIII Tromboplastina (TF)IV Iones de calcioV Proacelerina

VII ProconvertinaVIII Factor antihemofilico AIX Factor antihemofilico BX Factor de StuartXI Factor antihemofilico CXII Factor de contactoXIII Factor estabilizador de la fibrina

1.- Escisión hidrolítica de los enlaces arginina-glicina de los fibrinopéptidos A y B. 2.- Formación espontanea de polímeros de fibrina a partir de los monómeros de esta.3.- Estabilización de los polímeros de fibrina por el factor XIIIa.

10.- ¿Cómo es considerada la trombina y como actúa?La trombina es una molécula reguladora en la hemostasia y actúa como una molécula de retroalimentación positiva para activar los factores VIII y V y las plaquetas, y actúa como una molécula de retroalimentación negativa al activar al inhibidor de la trombina, la proteína C.

Fase fribinoliticaINVESTIGACIÓN DE LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA Y DE LA FIBRINÓLISIS.

La coagulación de la sangre y disolución subsecuente del coágulo por medio de fibrinólisis es un proceso regulado de manera estrecha. El proceso se mantiene en equilibrio por medio de la interacción de activadores e inhibidores. Si se altera es equilibrio por una deficiencia o una activación inapropiada de activadores e inhibidores. Pueden producirse trombosis o hemorragia. Se inician entonces estudios de laboratorio para identificar la anormalidad específica.

La evaluación clínica incluye pruebas de laboratorio diseñadas para identificar la causa específica de la hemorragia. Las pruebas de laboratorio de la hemostasia secundaria pueden dividirse en dos grupos:

Pruebas de detección:

Las pruebas de detección están diseñadas para probar la integridad general de las vías intrínseca, extrínseca, y común.

Las más comunes de tales pruebas incluyen:

El tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y el tiempo de trombina.

Si las pruebas de detección son anormales, se practican pruebas especiales para identificar la anormalidad específica.

Pruebas especiales:

Las pruebas especiales incluyen;

Las pruebas mixtas/sustantivas del TP y del TTPa análisis de factor, o ambas. Ocasionalmente los hallazgos clínicos sugieren fibrinólisis anormal y deben practicarse pruebas de laboratorio para evaluar al sistema fibrinolítico.

COLECCIÓN Y PREPARACIÓN DE LA SANGRE

La sangre para pruebas de coagulación puede obtenerse con citrato de sodio o con oxalato de sodio como anticoagulantes. Ambos anticoagulantes producen la anticoagulación mediante el quelato del calcio. Sin embargo, el citrato es el anticoagulante recomendado ya que es un mejor conservador del factor V y del factor VIII.

Un exceso de citrato en el plasma puede dar un tiempo de coagulación prolonga en las pruebas de tiempo de tromboplastina parcial activada y de protrombina, mientras que un exceso de calcio pude promover la coagulación y dar lugar a un tiempo de coagulación acordado con estas pruebas.

El uso de una concentración menor de citrato, 3.2 % en la misma sangre para una proporción de anticoagulante (9:1) ha sido adoptado por el International Committee for Standarization in Hematology.

Una vez tomada la sangre para las pruebas, estas deben completarse dentro de un límite de tiempo de 30 minutos a 2 horas, ya que comienzan a producirse cambios tan pronto como se obtiene la sangre. En la sangre vertida, los factores de contacto se activan al entrar en contacto con la superficie del tubo. Por tanto, las pruebas deficientes en los factores de contacto pueden mostrar una coagulabilidad aumentada cuando las pruebas se retardan, especialmente si el plasma se almacena en tubos de vidrio. Algunos tubos de vidrio para pruebas de coagulación están siliconizados para reducir al mínimo la activación de estos factores. Además del factor V y el factor VIII son lábiles y pueden comenzar a disminuir con el almacenamiento prolongado.

Además de la preparación cuidadosa de la muestra de sangre, los resultados precisos de la prueba de coagulación también dependen de las técnicas de punción venosa sin traumatismo. En las punciones traumatizantes puede penetrar tromboplastina tisular a la muestra y activar la vía extrínseca de la cascada de coagulación y producir resultados erróneos en la prueba sobre un plasma preactivado. Para evitar la contaminación de la muestra con tromboplastina tisular algunos laboratorios obtienen regularmente dos tubos de sangre; descartan el primero y usan el segundo para las pruebas de coagulación.

PRUEBAS PARA LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

En la mayor parte de los casos, la integridad de la hemostasia secundaria se evalúa in vitro al determinar el tiempo de formación del coagulo después de agregar calcio, tromboplastina o aun activador, o todo esto, al plasma citrato. El punto final de la fibrina se detecta por tres medios:

Visual:

El método visual implica inclinar el tubo que contiene el plasma y los reactivos y darle un movimiento de vaivén que aparecen tiras de fibrina.

Electromecánico:

El método semiautomatizado usa un fibrinógeno que detecta coágulos por medios electromecánicos. Se hunden dos electrodos: en la mezcla del plasma cada medio segundo. Cuando se desarrolla un coagulo se forma un circulo electrónico a través de la fibrina al levantarse fuera del plasma el electrodo móvil. Este circuito cerrado detiene el contador de tiempo.

Espectrofotométrico:

Los sistemas de coagulación automatizados usan el principio de la espectrofotometría en el cual la formación del coagulo causa un cambio en la densidad óptica del plasma. La cinetica de la reacción, son de utilidad para detectar disminuciones modestas en los factores de la coagulación en las cuales el tiempo general de coagulación es normal.

PRUEBAS DE DETECCIÓN

El primer procedimiento practicado suele ser el tiempo de hemorragia para evaluar la hemostasia primaria. Este se continua por pruebas de detección que evalúan lo adecuado de la hemostasia secundaria de las vías intrínseca, extrínseca y común.

Es importante tener presente que estas pruebas de detección son inespecíficas pues miden el punto final de una serie de reacciones dentro de la cascada de la coagulación, por lo cual es posible que una prueba anormal signifique una anormalidad en cualquiera de un grupo de factores.

Las dos pruebas más comunes de detección de la coagulación son el TTPa y el TP. El TTPa prueba la integridad de la vía intrínseca y el TP la de la vía extrínseca . El tiempo que tardan las reacciones vía común afecta el tiempo general de formación del coagulo menos que los factores en las vías intrínseca o extrínseca.

TIEMPO DE PROTOMBINA:

El TP es la mejor prueba de detección de las anormalidades en la vía extrínseca. Mide la activación del factor X por el complejo factor VIIa/FT, así como las reacciones restantes en la vía común. Por tanto la prueba mide a los factores I, II, V, VII, y X.

El TP es la prueba de elección para vigilar el tratamiento de los padecimientos trombóticos con cumarina. El TP también esta prolongado en caso de administración de heparina, en presencia de anticoagulantes circulantes, en 75 % de los pacientes con coahulación intravascular diseminada y en las disprotenemias.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA:

El TTPa es la prueba de elección para la detección de anormalidades en la vía intrínseca. La prueba mide a todos los factores con excepción del VII y el XIII. En esta prueba se incuba una sustancia activadora como caolín, celite o ácido elágico, con plasma para activar los factores de contacto. La activación del factor de contacto se continúa por las adiciones de un fosfolípido sustituto de las plaquetas, y calcio. Un TTPa anormal sugiere una anormalidad en las vías intrínseca o común. Como en el caso del TP, el TTPa no es sensible en deficiencias leves de los factores.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL TP Y DEL TTPa:

El científico del laboratorio clínico debe tener conocimientos de la teoría de las pruebas de TP y TTPa para interpretar los resultados anormales y elegir subsecuentemente pruebas de confirmación apropiada y eficaz con relación al costo.

TP ANORMAL Y TTPa NORMAL:

El único factor que se mide por el TP y no por el TTPa es el factor VII. Por tanto cuando el TP es normal, pero el TTPa es normal, la deficiencia más probable es del factor VII. Esto se puede verificar mediante un análisis del factor VII.

TP ANORMAL Y TTPa ANORMAL:

Cuando tanto el TP como el TTPa son anormales, debe considerarse la posibilidad de contaminación con heparina. Esto pude determinarse con la práctica de un tiempo de trombina y de un tiempo de reptilasa. La heparina prolonga el tiempo de trombina, pero el tiempo de reptilasa no se afecta. Las contaminaciones de heparina también pueden descartarse con la practica de un paso de neutralización de la heparina y con la repetición de la prueba en un plasma neutralizado.

Si estas pruebas descartan la contaminación con heparina, es necesario realizar estudios con mezclas para probar inhibidores circulantes. Si el plasma anormal corrige tanto el TP como el

TTPa, entonces el problema es muy probablemente una deficiencia es un factor de la vía común: factores X, V, II, I. Deben realizarse pruebas del plasma mediante las pruebas de sustitución del TTPa y del TP, o análisis de factor para identificar la anormalidad más problable.

TP NORMAL Y TTPa ANORMAL:

Cuando sólo la prueba del TTPa es anormal, puede sugerirse una deficiencia en un factor de la vía intrínseca: factores XII, XI, IX, VIII, precalicreina y CAPM. El anticoagulante lúpico (LA) también puede causar TP normal y TTPa anormal. Aunque hay una diversidad de pruebas disponibles para la detección de AL, el TTPa es un análisis de detección que depende de la sensibilidad del reactivo de tromboplastina usado.

TIEMPO DE TROMBINA:

La prueba de TT mide únicamente la conversión del fibrinógeno a fibrina. En esta prueba se agrega trombina al plasma citratado y se mide el tiempo que tarda en formarse el coagulo. Un TT prolongado indica una deficiencia del fibrinógeno, una disfibrinogenemia, o la presencia de inhibidores circulantes como la heparina, la plasmina y PDF. Sin embargo, es posible que el TT no este prolongado a menos que la concentración del fibrinógeno sea la terapéutica con heparina o para detectar contaminación con la heparina ya que esta sustancia actúa como un anticoagulante al inhibidor al inhibidor a la trombina.

PRUEBAS DE CONFIRMACIÓN PARA LAS ANORMALIDADES DE FACTORES DE COAGULACIÓN.

Las anormalidades en las pruebas de detección deben ir seguidas por pruebas de diagnóstico más especificas, incluso las de TTPa y TP de sustitución o análisis de factores, o todo esto.

PRUEBAS DE SUSTITUCIÓN DE TTPa y TP:

Las pruebas de sustitución de TTPa y TP implican mezclar plasma anormal de un paciente con uno o varios componentes sanguíneos con un contenido conocido del factor, practicar el TP y TTPa en una alícuota de la mezcla del paciente y el componente sanguíneo y observar si el tiempo de coagulación se corrige. Los componentes usados más comúnmente incluyen, plasma normal, suero, plasma adsorbido con sulfato de bario y plasma envejecido.

Frecuentemente se practican pruebas confirmadoras especificas para los factores deficientes sospechosos y se pasan por alto estas pruebas de sustitución que consumen mucho tiempo.

PLASMA NORMAL:

El plasma normal contiene todos los factores de coagulación y se mezcla con el plasma del paciente principalmente para detectar la presencia de inhibidores circulantes en este. Si la deficiencia de un factor es responsable del tiempo de coagulación normal, la adición del plasma normal debe proporcionar el factor deficiente y corregir el TTPa o TP.

SUERO:

El suero carece de los factores consumibles: factores I, V, VIII Y II. Por tanto, si se mezcla suero normal con plasma del paciente y se corrige el tiempo de coagulación la deficiencia del factor implicó uno de los factores presentes en el suero: VII, IX, X, XI, XII.

PLASMA ENVEJECIDO:

El plasma envejecido contiene todos los factores de excepción de los lábiles, factores V y VIII. La deficiencia de factor implica a un factor presente en el plasma envejecido: factor I, II, VII, IX, X, XI, XII.

PLASMA ADSORBIDO:

El plasma adsorbido con sales solubles, sulfato de bario o hidróxido de aluminio, carece de los factores II, VII, IX, y X. La deficiencia del factor implica a un factor presente en el plasma adsorbido: factor I, V, VIII, XI, XII.

ANÁLISIS DEL FACTOR:

La prueba final de la deficiencia de un factor requiere medir la activación del factor deficiente sospechoso en el plasma del paciente. Esto se realiza al practicar primero un TTPa o TP con varias mezclas de un plasma normal de referencia y un plasma deficiente en un factor y registrar la curva de actividad.

SUSTRATOS SINTÉTICOS:

El punto fina de la formación de la fibrina de las pruebas del TP y del TTPa mide las reacciones en cascada de las vías intrínseca o extrínseca y común como un producto acumulado, la fibrina. Los factores de coagulación activados actúan como enzimas para escindir proteolíticamente sustratos en sitios específicos dentro de una secuencia de aminoácidos. Estos sustratos sintéticos tienen un grupo indicador de cromóforo o fluoróforo enlazado al grupo carboxilo de la terminal C o al aminoácido de la terminal C del péptido. La velocidad de liberación del grupo indicador es directamente proporcional a la cantidad de enzimas presente.

ANÁLISIS DE FIBRINÓGENO:

Pude practicarse una medición cuantitativa de fibrinógeno con el empleo de una modificación del tiempo de trombina. Se construye una curva estándar normal con el uso de diluciones de un plasma de referencia de fibrinógeno. El resultado se compara con los tiempos de coagulación del plasma de referencia en la grafica. Si se agrega calcio al sistema de la prueba, se puede hacer un estimado aproximado de la actividad del factor XII. El factor XIIIa entrecruza polímeros de fibrina y produce un coagulo mala formado con la mezcla de trombina-calcio sugiere una anormalidad del factor XIII.

PRUEBA DE DETECCIÓN DEL FACTOR XIII:

Si se sospecha deficiencia del factor XIII se practica la prueba de solubilidad de urea, basada en el hallazgo de que los coágulos estabilizados por el factor XIII no son solubles en urea 5 M. La prueba sólo es sensible a anormalidades notables del factor XIII.

PRUEBAS PARA FIBRINÓLISIS:

La activación fibrinolítica general de la sangre se mide mediante pruebas de lisis del coágulo. Las pruebas de fibrinólisis se practican cuando se sospecha actividad fibrinolítica excesiva cuando causada por coagulación intravascular diseminada. En este caso, la fibrinólisis excesiva es una respuesta normal a la activación diseminada de los factores de coagulación. Cuano se producen hemorragias en estos casos, éstas son causadas por el consumo de factores de la coagulación y la presencia de productos de la degradación de la fibrina que interfieren con la formación dl polímero normal de fibrina. Con frecuencia es difícil diferenciar a la fibrinólisis secundaria de la fibrina primaria. El diagnostico se ayuda por la interpretación de una serie de pruebas de la coagulación, las cuales incluyen pruebas del sistema fibrinolítico, búsqueda de la presencia de esquistocitos en un frotis de sangre y conteo de plaquetas.

Es importante que las pruebas para fibrinólisis se realicen únicamente cuando hay fibrinógeno presente en concentraciones normales.

La fibrinólisis se evaluación mediante pruebas de detección de los productos de la degradación de la fibrina/fibrinógeno (PDF) en el plasma. Los PDF se toman in vitro cuando el material procoagulante ingresa a la circulación y causa la activación de la coagulación o de la fibrinólisis, o ambas.

Las pruebas más comunes para la detección de PDF es la prueba de aglutinación d elatex. La presencia de estos productos es diagnostica de la degradación de la fibrina o del fibrinógeno por la plasmina.

PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN DEL LÁTEX:

La sangre para las pruebas de aglutinación del látex se colecta en tubos especiales que contienen trombina o reptilasa para coagular rápidamente de sangre, y un inhibidor de la tripsina para evitar la fibrinólisis in vitro. La aglutinación se considera prueba positiva e indica la presencia de fragmentos D y E. Esta prueba no hace diferenciación alguna entre los productos de la degradación de la fibrina y los del fibrinógeno.

PRUEBA DE DIMERO D:

La prueba del dimero D es un análisis más reciente que es específico para los productos de la degradación de la fibrina. Los dimeros D solo se forman por la digestión con plasmina de la fibrina enlazada de manera entrecruzada. La prueba es útil en el diagnostico de CID.

ANÁLISIS INMUNOABSORBENTE LIGADO A ENZIMA (ELISA):

El ELISA usa anticuerpos enlazado a enzimas para medir la concentración de antígenos. Este método también es sensible y detecta concentraciones plasmáticas en la dimensión de mm/mL.

En estos análisis se hace reaccionar al plasma con un anticuerpo específico inmovilizado sobre una superficie solida como los pozos de una placa de microtitulación.

La concentración del producto de la enzima es directamente proporcional a la concentración del material analizado en la muestra.

El uso de ELISA en el laboratorio de hemostasia ha sido adoptado para medir una diversidad de inhibidores, productos de activación de la coagulación y otras proteínas de esta ultima.

RESUMEN

La coagulación de la sangre es un sistema diseñado para detener la hemorragia que se presenta cuando se lesiona un vaso.

Las proteínas implicadas en este sistema circulan como variantes inertes hasta que se activan por exposición a las superficies cargadas negativamente (vía intrínseca) o al FT son normalmente subendoteliales y extrínsecas a la sangre.

Cuando los vasos se lesionan las proteínas de la coagulación de la sangre se exponen al tejido subendotelial y a las plaquetas activadas. Esto inicia la activación de las proteínas de la coagulación. El orden de la activación es secuencial a la manera de cascada. La secuencia se inicia con los factores menos concentrados en la sangre y continua hasta el factor más concentrado, el fibrinógeno. La secuencia de la activación implifica la actividad proteolítica conforme se producen las reacciones.

Los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) son zimógenos y cuando se activan se convierten en proteasas. Estas proteasas forman complejos sobre una superficie fosfolipida con un factor (FT, V u VIII) y sustrato.

Aunque originalmente el proceso de coagulación se dividió en vías intrínseca, extrínseca y común, actualmente existe amplia evidencia de que hay gran interacción y retroalimentación entre las proteínas de estas vías. La vía extrínseca parece ser la más importante en el inicio de la cascada, pero el sistema intrínseco probablemente es responsable de ampliar y sostener la coagulación. En la primera etapa de la vía extrínseca, el FT enlaza el factor VII y forma el complejo FT/factor VIIa que activa tanto a los factores X de la vía común como al factor IX de la vía intrínseca. El factor IXa forma complejo con el factor VIII para activar el factor X. El factor Xa activa a los factores VII y IX en una reacción de retroalimentación positiva. Con acepción del factor XI, los factores de contacto (XII, CAMP y precalitreína) no parecen ser necesarios para la hemostasia in vitro.

En la vía común, el factor Xa forma un complejo en el factor Va y fosfolípido. Este complejo encide la protrombina (factor II) a trombina. Asu vez, la trombina encide al fibrinógeno para formar fibrina y es una reacción de retroalimentación positiva activa a los factores V y VIII. La trombina es la molécula reguladora central en la hemostasia.

La totalidad del proceso de la coagulación se regula por mecanismos de retroalimentación positivos y negativos. La trombina se inhibe por la ATIII. El factor Xa, y el complejo FT/VIIa se inhiben con el inhibidor de la vía de l factor tisular (IVFT). La trombina activa a la proteína C la cual a su vez destruye a los factores de Va y VIIIa. El sistema fibrinolitico se activa por los factores de contacto activados por el sistema de la coagulación. Este sistema finalmente destruye el coagulo de fibrina. La fibrinólisis también está regulada por la presencia de inhibidores naturales. Por tanto, la coagulación es un proceso altamente regulado. Los defectos en estos procesos reguladores pueden dar lugar a trombosis o hemorragia.

Las dos pruebas de laboratorio principales para la detección de defectos en la coagulación secundaria son el TP y el TTPa. El TP detecta defectos en las vías extrínseca y común, mientras que el TTPa detecta los de las vías intrínseca y común. Si las anormalidades de estas pruebas sugieren un defecto, se requiere investigación adicional de laboratorio.

CUESTIONARIO

1.-¿Qué implica el método espectrométrico?

R=Usan el principio de la espectrometría en el cual la formación del coagulo causa un cambio en la densidad óptica del plasma.

2.-¿Cuál factor no se incluye en ninguna de las pruebas de detección?

R= El factor XIII.

3.-El punto final de la fibrina se detecta por una de tres medios ¿Cuáles son?

R=visual, electromecánico o espectrofotométrico.

4.- ¿Qué implica el método visual?

R= Inclinar el tubo que contiene citoplasma y los reactivos y darle un movimiento de vaivén hasta que aparezcan tiras de fibrina.

5.- ¿Qué implica el método electromecánico?

R= Usa un fibrómetro que detecta coágulos por medios electromecánicos.

6.- ¿Cuáles son las pruebas de detección más comunes?

R=Tiempo de protrombina (TP), Tiempo de tromboplastina (TTPa) y el tiempo de trombina.

7.- ¿Cuáles son las pruebas especiales más comunes?

R=Pruebas mixtas/sustitutivas del TP y del TTPa o análisis de factor o ambas.

8.- ¿Cuál es el mejor anticoagulante para los factores V y VII?

R= El citrato.

9.- Fibrinolísis es un proceso regulado de manera estrecha ¿Cómo se mantiene en equilibrio este proceso?

R= Por medio de la interacción de activadores e inhibidores.

10.- Las pruebas de laboratorio de la hemostasia secundaria se dividen en 2 grupos ¿Cuáles son?

R= Pruebas de detección y pruebas especiales.

11.- ¿Para que están diseñadas las pruebas de detección?

R= Para probar la integridad general de las vías intrínseca, extrínseca y común.

12.- ¿Cuáles osn los factores dependientes de la vitamina K?

R=( III, VII, IX, X) Son zimógenos y cuando se activan se convierten en proteasas.

13.- ¿Cuál vía es la más importante en el inicio de la cascada?

R= Vía extrínseca.

14.- ¿Cuál vía es responsable de ampliar y sostener la coagulación?

R= Vía intrínseca.

15.- ¿Cuáles son las dos pruebas en la coagulación secundaria?

R= Son el TP y el TTPa.

16.- ¿Qué detecta el TP?

R= Defectos en las vías extrínseca y común.

17.- ¿Qué detecta el TTPa?

R= Los de las vías intrínseca o común.