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i

PORTADA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

COLELITIASIS, FACTORES PREDISPONENTES Y

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS EN

PACIENTES INTERVENIDOS POR CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DOCENTE DE ESPECIALIDADES

GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN, PERÍODO 2015-2016

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL

AUTORA:

AMELIA CRISTINA JÁCOME VILLAFUERTE

Guayaquil, mayo 2017

ii

CONTRAPORTADA

CONTRAPORTADA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

COLELITIASIS, FACTORES PREDISPONENTES Y


PACIENTES INTERVENIDOS POR CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DOCENTE DE ESPECIALIDADES

GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN, PERÍODO 2015-2016

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL

AUTORA:


TUTORA:

DRA. MÓNICA ALTAMIRANO GÓMEZ

Guayaquil, mayo 2017

iii

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: COLELITIASIS, FACTORES PREDISPONENTES Y


PACIENTES INTERVENIDOS POR CIRUGÍA

LAPAROSCÓPICA

ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL DOCENTE DE

ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN,

PERÍODO 2015-2016

AUTORA: JÁCOME VILLAFUERTE AMELIA CRISTINA

TUTORA: ALTAMIRANO GÓMEZ MÓNICA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

ESPECIALIDAD: MEDICINA

GRADO OBTENIDO: MÉDICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:

ÁREAS TEMÁTICAS: CIRUGÍA – GATROENTEROLOGÍA

PALABRAS CLAVES COLELITIASIS – CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

RESUMEN:

La enfermedad litiásica vesicular es un padecimiento frecuente con mayor incidencia en las mujeres en

edad productiva y constituye una enfermedad que hasta en 15% conlleva complicaciones graves con

elevada morbilidad y mortalidad: colecistitis aguda, piocolecisto, coledocolitiasis, pancreatitis aguda,

hidrocolecisto, vesícula escleroatrófica y, finalmente, carcinoma de la vesícula biliar.

El presente estudio realizado permitió determinar los factores de riesgo de la enfermedad litiasica

vesicular y las complicaciones postoperatorias tardias de la misma dentreo del Hospital de

Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Ponton”, el mismo que se realize a través de ficha de datos

en pacientes que padecieron esta enfermedad y cuyo procedimiento quirurgico se dio a traves de cirugía

laparoscopica.

Los resultados obtenidos a traves de las fichas de datos determinaron que los factores de riesgo con

mayor frecuencia fue edades que oscilan entre 31 a 40 años, las mujeres son quienes tienen mayor

predisposición de desarrollar enfermedad litiasica vesicular, otros factores que predominan son la

iv

obesidad grado I, la mala alimentacón el sedentarismo y la dieta. Los pacientes que desarrollaron

enfermedad litiasica vesicular comunmente tenían malos habitos alimentarios, no realizaban ejercicio

físico y llevaban una dieta hipercalorica., complicandose de manera tardía posterior a cirugía

laparoscopica un pequeño porcentaje.

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTORA: Teléfono: 0939298451 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Teléfono: E-mail:

mailto:[email protected]

v

Guayaquil, 8 de mayo del 2017

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR

Habiendo sido nombrada DRA. MÓNICA ALTAMIRANO GÓMEZ, tutora del

trabajo de titulación “COLELITIASIS, FACTORES PREDISPONENTES Y

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDÍAS EN PACIENTES

INTERVENIDOS POR CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA” ESTUDIO

REALIZADO EN EL HOSPITAL DOCENTE DE ESPECIALIDADES

GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN, PERÍODO 2015-2016; certifico

que el presente trabajo de titulación, elaborado por AMELIA CRISTINA JÁCOME

VILLAFUERTE, con C.I 0930640446, con mi respectiva supervisión como

requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO , en la Carrera de

Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en

todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

_________________________________________

DRA. MÓNICA ALTAMIRANO GÓMEZ

vi

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA

PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Yo, AMELIA CRISTINA JÁCOME VILLAFUERTE con C.I 0930640446,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

“COLELITIASIS, FACTORES PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES

POSTOPERATORIAS TARDÍAS EN PACIENTES INTERVENIDOS POR

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL

DOCENTE DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT

PONTÓN, PERÍODO 2015 - 2016” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y

SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE

LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una

licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente

obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga

uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________


C.I. 0930640446

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores

técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado

de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

vii

DEDICATORIA

Dedico este trabajo principalmente al creador de todas las cosas, Dios, por

haberme dado la vida y permitirme llegar hasta este momento tan importante de

mi formación profesional, el que me ha dado fuerzas para continuar cuando he

estado a punto de caer. A mi madre, Amparito por ser un pilar fundamental en

mi vida y mi formación y demostrarme siempre su apoyo incondicional. A mi

padre, Ángel Fausto por guiarme y permitirme estudiar lo que me apasiona. A

mi hermana, Mery que a pesar de la distancia me demuestra que siempre que

puedo contar con ella en todo momento. A mis tías, Jesús Cristina y Rosa Isabel

que son madres para mí, gracias por compartir momentos significativos y por

siempre estar dispuestas a escucharme, ayudarme y aconsejarme cuando más lo

necesito. Gracias por tanto.

viii

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por protegerme durante todo el camino y darme fuerzas para superar

obstáculos y dificultades a lo largo de la vida.

A mi madre que con su demostración de ser una madre ejemplar, me ha enseñado a no

desfallecer ni rendirme ante nada y siempre perseverar a través de sus sabios consejos.

A mi padre que siempre ha estado presente en todos mis logros y fracasos, y siempre me

demuestra su orgullo por la persona que me he convertido.

A mi hermana por sus consejos, que me han ayudado afrontar los retos que se me han

presentado a lo largo del camino recorrido.

A mi familia por ser incondicionales en todo momento.

A grandes amigas que me permitió conocer el internado, Mayra Dorado y Ximena

Crespín, por permitirme compartir momentos de alegrías y tristezas, gracias por la

calidad humana que me han demostrado con su amistad.

ix

TABLA DE CONTENIDO

PORTADA ....................................................................................................................... I

CONTRAPORTADA ..................................................................................................... II

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ........................... III

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ............................................................. V

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL

USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .......... VI

DEDICATORIA .......................................................................................................... VII

AGRADECIMIENTO .............................................................................................. VIII

TABLA DE CONTENIDO .......................................................................................... IX

GLOSARIO ................................................................................................................. XII

RESUMEN ................................................................................................................. XIII

ABSTRACT ................................................................................................................XIV

INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ................................................................................................................... 3

EL PROBLEMA ............................................................................................................. 3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................... 3

JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 3

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA....................................................................... 4

x

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 4

OBJETIVOS .................................................................................................................... 4

OBJETIVO GENERAL .................................................................................................... 4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................ 4

CAPÍTULO II.................................................................................................................. 6

MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 6

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA VESÍCULA BILIAR ...................... 6

COLELITIASIS .............................................................................................................. 8

EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 8

PATOGÉNESIS DE LA LITIASIS BILIAR ................................................................ 9

PROCESO FISIOPATOLÓGICO DE FORMACIÓN DE CÁLCULOS BILIARES

......................................................................................................................................... 10

FACTORES PREDISPONENTES A LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS

BILIARES ...................................................................................................................... 10

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................................. 14

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ............................................................. 17

MANEJO DEL HEMOPERITONEO POSTOPERATORIO .................................. 19

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ........................................................... 20

COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL NEUMOPERITONEO ............... 21

OPINIÓN DE LA AUTORA: ....................................................................................... 21

VARIABLES ................................................................................................................. 21

VARIABLE INDEPENDIENTE .................................................................................... 21

VARIABLE DEPENDIENTE ........................................................................................ 21

VARIABLES INTERVINIENTES ................................................................................. 22

CAPÍTULO III .............................................................................................................. 23

MATERIALES Y MÉTODOS..................................................................................... 23

DISEÑO DE ESTUDIO ................................................................................................ 23

xi

LOCALIZACIÓN ......................................................................................................... 23

UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................... 23

VIABILIDAD ................................................................................................................ 24

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................................ 24

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ...................................................................................... 24

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ..................................................................................... 24

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN .... 25

TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................................... 28

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................... 29

RECURSOS EMPLEADOS ......................................................................................... 30

RECURSOS HUMANOS ............................................................................................... 30

RECURSOS FÍSICOS .................................................................................................... 30

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................ 30

CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 31

RESULTADOS .............................................................................................................. 31

DISTRIBUCIÓN POR EDAD ...................................................................................... 31

DISTRIBUCIÓN POR SEXO ...................................................................................... 32

FACTORES PREDISPONENTES .............................................................................. 33

DISCUSIÓN............................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

CAPÍTULO V ................................................................................................................ 37

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 37

CONCLUSIONES ......................................................................................................... 37

RECOMENDACIONES ............................................................................................... 38

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 39

xii

GLOSARIO

VESÍCULA BILIAR.- Órgano que en el adulto tiene forma de pera, con una longitud

de entre 7 y 10 centímetros (cm) y diámetro de 3 a 5 cm.

COLELITIASIS.- Presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar.

OBESIDAD.- Estado patológico que se caracteriza por un exceso o una acumulación

excesiva y general de grasa en el cuerpo.

DIETA.- cantidad de alimento que se le proporciona a un organismo en un periodo de

24 horas, sin importar si cubre o no sus necesidades de nutrición, en resumen es el

conjunto de nutrientes que se absorben después del consumo habitual de alimentos.

SEDENTARISMO.- Se entiende por sedentarismo a aquel estilo de vida que se

caracteriza por la permanencia en un lugar más o menos definido como espacio de

hábitat.

METABOLISMO.- El metabolismo es el conjunto de procesos físicos y químicos y de

reacciones a las que está sujeta una célula; éstos son los que les permitirán a las mismas

sus principales actividades, como ser la reproducción, el crecimiento, el mantenimiento

de sus estructuras y la respuesta a los estímulos que reciben.

COLECISTECTOMÍA.- Operación quirúrgica que consiste en la extirpación de la

vesícula biliar.

LAPAROSCOPÍA.- Exploración o examen de la cavidad abdominal mediante la

introducción de un laparoscopio a través de una pequeña incisión.

TRÓCAR.- Instrumento de cirugía, a modo de punzón cilíndrico, con punta de tres

aristas cortantes, revestido de una cánula.

xiii

“COLELITIASIS, FACTORES PREDISPONENTES Y


PACIENTES INTERVENIDOS POR CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA”

Autor: Amelia Cristina Jácome Villafuerte

Tutor: Dra. Mónica Altamirano Gómez

RESUMEN

La enfermedad litiásica vesicular es un padecimiento frecuente con mayor incidencia en

las mujeres en edad productiva y constituye una enfermedad que hasta en 15% conlleva

complicaciones graves con elevada morbilidad y mortalidad: colecistitis aguda,

piocolecisto, coledocolitiasis, pancreatitis aguda, hidrocolecisto, vesícula escleroatrófica

y, finalmente, carcinoma de la vesícula biliar.

El presente estudio realizado permitió determinar los factores de riesgo de la

enfermedad litiasica vesicular y las complicaciones postoperatorias tardias de la misma

dentreo del Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Ponton”, el mismo

que se realize a través de ficha de datos en pacientes que padecieron esta enfermedad y

cuyo procedimiento quirurgico se dio a traves de cirugía laparoscopica.

Los resultados obtenidos a traves de las fichas de datos determinaron que los factores de

riesgo con mayor frecuencia fue edades que oscilan entre 31 a 40 años, las mujeres son

quienes tienen mayor predisposición de desarrollar enfermedad litiasica vesicular, otros

factores que predominan son la obesidad grado I, la mala alimentacón el sedentarismo y

la dieta. Los pacientes que desarrollaron enfermedad litiasica vesicular comunmente

tenían malos habitos alimentarios, no realizaban ejercicio físico y llevaban una dieta

hipercalorica., complicandose de manera tardía posterior a cirugía laparoscopica un

pequeño porcentaje.

palabras claves: colelitiasis, cirugía laparoscópica

xiv

Author: Amelia Cristina Jácome Villafuerte

Tutor: Dra. Mónica Altamirano Gómez

ABSTRACT

Vesicular lithiasis is a frequent disease with a higher incidence in women of productive

age and constitutes a disease that up to 15% entails serious complications with high

morbidity and mortality: acute cholecystitis, pyocolecystole, choledocholithiasis, acute

pancreatitis, hydrocolecystole, scleroatrophic vesicle and, finally, gallbladder

carcinoma.

The present study allowed us to determine the risk factors for vesicular lithiasis disease

and the late postoperative complications of the same tooth in the Guayaquil Specialties

Hospital "Dr. Abel Gilbert Ponton, "the same that is done through a data sheet in

patients who suffered from this disease and whose surgical procedure was given

through laparoscopic surgery.

The results obtained through the datasheets determined that the risk factors most

frequently were ages ranging from 31 to 40 years, women are those who are more likely

to develop vesicular lithiasis disease, other factors that predominate are obesity degree I,

poor diet and physical inactivity. Patients who developed vesicular lithiasis disease

commonly had poor eating habits, did not exercise and had a hypercaloric diet. Later

complications occurred after laparoscopic surgery.

Keywords: cholelithiasis, laparoscopic surgery

1

INTRODUCCIÓN

La enfermedad litiásica vesicular es un padecimiento frecuente con mayor incidencia en

las mujeres en edad productiva y constituye una enfermedad que hasta en 15% conlleva

complicaciones graves con elevada morbilidad y mortalidad: colecistitis aguda,

piocolecisto, coledocolitiasis, pancreatitis aguda, hidrocolecisto, vesícula escleroatrófica

y, finalmente, carcinoma de la vesícula biliar. Su manejo es quirúrgico desde que

Lagenbuch en 1881 realizó la primera colecistectomía con éxito. A partir de entonces

han transcurrido 125 años y los avances científicos y tecnológicos han establecido que

es el procedimiento de elección en el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular.

La precisión y magnificación en la imagen del campo operatorio, manipulación menor

de los tejidos y heridas pequeñas, condicionan que la respuesta metabólica y

neuroendocrina al trauma quirúrgico sea moderada, resultando en mejor recuperación,

menor estancia hospitalaria e incorporación laboral temprana, además de los beneficios

estéticos y el impacto positivo en la relación costo/beneficio. Sin embargo, en el

postoperatorio se manifiesta dolor, con máxima intensidad en las primeras 24 h, que

disminuye progresivamente, requiriendo empleo de analgésicos.

Gracias a que disponemos con recursos materiales de mayor calidad y precisión, así

como con la técnica laparoscópica, la morbilidad se ha reducido en los últimos cuatro

años a cifras que oscilan entre 0.5 y 1.2%, descendiendo la tasa de conversión de 15 a

8%. El mayor número de lesiones iatrogénicas se han descrito cuando los pacientes son

intervenidos durante el proceso de agudización (16%), en colelitiasis escleroatrófica

(1.6%) o con patología regional agregada (2 a 8%).

Otros factores que pueden ocasionar lesión accidental de las vías biliares son la

inexperiencia o exceso de confianza del cirujano, los recursos técnicos y materiales

inadecuados o variaciones anatómicas que dificultan la identificación de los elementos

de la región; siempre hay que considerarlos para reducir al máximo su presentación.

Con relativa frecuencia, el cirujano interviene quirúrgicamente a pacientes con

colelitiasis complicada, la cual requiere una disección laboriosa no exenta de

complicaciones.

2

En la literatura nacional y extranjera existen diversos reportes sobre el manejo de casos

de colecistitis aguda, en los cuales se observa mayor número de complicaciones propias

del procedimiento, por ello se ha decidido realizar una revisión retrospectiva en base a

las estadísticas de los pacientes atendidos en el Hospital Docente de Especialidades

Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” durante el período 2015 - 2016.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad la colecistectomía por vía laparoscópica es el procedimiento

terapéutico de elección en la enfermedad litiásica vesicular, y su realización se ha

incrementado significativamente durante las últimas dos décadas por las ventajas que

significa para el paciente. En la literatura nacional y extranjera existen diferentes

informes sobre la experiencia del manejo laparoscópico de la colecistitis aguda y los

resultados no son uniformes, ya que en algunos casos se ha reportado incremento de

complicaciones, si bien en la actualidad se han observado cifras similares a las de la

colelitiasis no complicada solamente en 1.7% de los casos. Estas cifras se reducen

significativamente una vez que el cirujano y su equipo superan la curva de aprendizaje.

A pesar de los beneficios de la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía

abierta, en algunas laparoscópicas se requiere hacer una conversión Al procedimiento

abierto. Esto suele hacerse cuando ocurren complicaciones como hemorragias o lesiones

de la vía biliar; o bien, aún en ausencia de complicaciones, cuando el procedimiento

laparoscópico se torna complejo y hay dificultad o imposibilidad de realizarlo

apropiadamente. Algunos factores predictores de conversión propios del paciente son

sexo masculino, edad mayor a 65 e índice de masa corporal mayor a 25. Otro factor

predictor de conversión es que el cirujano que realiza la operación no sea un cirujano

gastrointestinal. Las tasas de conversión reportadas van desde 2 a 15%.

JUSTIFICACIÓN

Esta investigación se la ha elaborado con el fin de conocer los distintos factores

predisponentes y complicaciones postoperatorias tardías en pacientes intervenidos por

cirugía laparoscópica con diagnóstico de colelitiasis. Con ello se busca prevenir y

reducir el impacto de estos factores para mediante una buena profilaxis reducir la tasa d

complicaciones postoperatorias tras una cirugía laparoscópica y apoyar mediante un

diagnóstico temprano y oportuno, el correcto tratamiento que pueda mejorar la calidad

de vida del paciente.

4

Mencionado lo anterior la culminación de nuestra investigación expondrá datos

estadísticos con el fin de que permitan corroborar o modificar las complicaciones

postoperatorias de la colecistectomía laparoscópica y así brindar a nuestros pacientes

una atención rápida, adecuada y oportuna.

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Naturaleza: Científico

Campo: Salud pública.

Área: Gastroenterología - Cirugía

Tema de investigación: Colelitiasis, factores predisponentes y complicaciones

postoperatorias tardías en pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica

Lugar: Hospital Docente de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón

Período: 2015-2016

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores predisponentes y las complicaciones postoperatorias tardías de

los pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica con diagnóstico de colelitiasis

atendidos en el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert

Pontón” durante el período 2015-2016?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores predisponentes y complicaciones postoperatorias tardías en

pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica por colelitiasis, en pacientes atendidos

en el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” durante

el período 2015-2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar los pacientes con colelitiasis atendidos en el Hospital Docente de

Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”.

5

Reconocer características generales del grupo a realizar el estudio, edad y sexo más

frecuente en pacientes con colelitiasis.

Establecer la frecuencia de complicaciones postoperatorias en pacientes que han sido

intervenidos por cirugía laparoscópica.

Analizar la importancia de un diagnóstico precoz en pacientes con colelitiasis con el fin

de evitar complicaciones en su recuperación postoperatoria.

6

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA VESÍCULA BILIAR

La vesícula biliar es un órgano que en el adulto tiene forma de pera, con una longitud de

entre 7 y 10 centímetros (cm) y diámetro de 3 a 5 cm. Ocupa la fosa de la vesícula biliar

de la cara visceral del hígado, a nivel del lóbulo derecho, en la unión del tercio medio

con los dos tercios laterales del borde anterior.

Tiene tres partes: el fondo, el cuerpo y el cuello. El fondo normalmente se localiza a

nivel del noveno cartílago costal derecho, a nivel de la línea medio clavicular. El cuerpo

se encuentra en íntimo contacto con la segunda porción del duodeno y el colon. El

cuello se dirige hacia el hilio hepático, se continúa con el conducto cístico. Este se une

con el conducto hepático común para formar el conducto colédoco o conducto biliar

común, que mide alrededor de 15 cm de largo.

La vesícula no se encuentra enteramente rodeada por peritoneo, solo el fondo tiene un

revestimiento peritoneal completo, que describe por encima de él un pequeño receso. El

cuerpo está peritonizado en sus caras inferior y laterales, y desde ahí el peritoneo se

refleja sobre la superficie del hígado. A nivel del cuello, el peritoneo forma un meso,

que se inserta en la cara inferior del hígado y se denomina mesocisto. Éste a menudo se

prolonga hacia caudal para formar el ligamento hepatocólico. (SCHWARTZ, 1991)

La irrigación de la vesícula biliar está provista por la arteria cística, que además irriga al

conducto cístico. Habitualmente esta arteria se origina de la arteria hepática derecha, en

un ángulo formado entre el conducto hepático común y el conducto cístico; a este

espacio se le denomina triángulo de Calot o triángulo hepatocístico. Desde su origen, la

arteria cística se dirige en sentido transversal hacia la derecha pasando a la derecha (o

por atrás o por delante) del conducto hepático común. Esta arteria da dos ramas: una

anterior y otra posterior, ambas rodean a la vesícula.

Las venas císticas se encargan del drenaje venoso tanto el cuello de la vesícula biliar

como el conducto cístico. Estas venas entran directamente al hígado o drenan a la vena

7

porta. En el caso del cuerpo y fondo, tienen venas que pasan directamente a la cara

visceral del hígado y drenan a los sinusoides hepáticos.

El drenaje linfático se origina en las redes submucosas y se dirigen hacia el ganglio

cístico, que se ubica a nivel del cuello de la vesícula, y a los ganglios de la raíz hepática.

A partir de ahí se dirigen a drenar hacia los ganglios celiacos.

La vesícula biliar y el conducto cístico están inervados por nervios que vienen en

conjunto con la arteria cística desde el plexo celiaco, que provee las fibras simpáticas y

viscerales aferentes para el dolor. Además hay aporte del nervio vago para la regulación

parasimpática y el nervio frénico derecho, que corresponde a las fibras somáticas

aferentes.

Habitualmente, la vesícula biliar posee una capacidad de almacenamiento de

aproximadamente 30 a 60 mililitros (ml). Sin embargo, cuando está reabsorbiendo

activamente agua, sodio, cloro, y otros electrolitos de manera continua, pueden

almacenarse hasta 450 ml de secreción.

Las variaciones anatómicas en la vesícula biliar son comunes. No implican patología,

sin embargo, pueden dificultar la intervención quirúrgica predisponiendo a causar

iatrogenia biliar. Por lo tanto es importante tener en consideración esta posibilidad antes

de desarrollar un procedimiento quirúrgico. Algunas de las variantes anatómicas más

importantes son: Posición anormal de la vesícula biliar: vesícula biliar sinistra (vesícula

situada a la izquierda del ligamento redondo). Puede estar a la izquierda (cuando el

hígado está en posición anatómica normal es asintomática), puede estar intrahepática

(debido a la aparición ectópica del esbozo), retrodesplazada, retroperitoneal, transversa

o suprahepática. Vesícula biliar con gorro frigio: es una entidad clínicamente inocua

consistente en un tabique (o un pliegue) parcial o completo que separa el fondo y el

cuerpo de la vesícula, debido a un defecto en la canalización a las doce semanas. Es de

las variantes anatómicas más comunes. Vesícula biliar doble: el término de vesícula

doble implica una duplicación de la misma en la que existen dos cavidades

independientes y dos conductos císticos separados, que pueden desembocar por

separado o reunirse previamente formando una “Y” invertida. Es una rara variante del

sistema biliar con una frecuencia de 1 por cada 4000 casos y puede ser detectada

8

preoperatoriamente por estudios imagenológicos. La duplicación vesicular tiene una

prevalencia de 2,5 en 10000 estudios de autopsia y aproximadamente 200 casos

reportados en la literatura. Es importante resaltar que en la mayoría de los casos

reportados el diagnóstico se realiza en estudios de cadáveres. Doble conducto cístico:

La presencia de un conducto cístico se asocia hasta un 80% de los casos con una

vesícula biliar doble, sin embargo puede presentarse con una vesícula biliar única en

menor cantidad de casos. La gran mayoría de las malformaciones del conducto cístico

no tienen ningún significado clínico, tomando importancia al ser identificadas ya sea

con estudios de imagen o predominantemente de manera incidental durante un

procedimiento quirúrgico, es de vital importancia su identificación para prevenir

iatrogenia de esta estructura. (TRAVERSO, 1996)

COLELITIASIS

Se define como la presencia de cálculos en el interior de la vesícula biliar. Con el

creciente uso de la ecografía abdominal se diagnostica un alto número de personas con

cálculos, muchos de ellos asintomáticos.

EPIDEMIOLOGÍA

Estudios epidemiológicos mediante la técnica de ultrasonografía han mostrado grandes

variaciones en la prevalencia de LB a nivel mundial; lo cual se explica en base a

diferencias raciales y étnicas, que a su vez reflejan características genéticas y

ambientales distintas. Los países occidentales presentan una elevada prevalencia de LB

en comparación con los países orientales y los africanos. Datos epidemiológicos apoyan

la hipótesis de que la población indígena Norteamericana es portadora de genes

litogénicos dominantes, ya que se ha encontrado que los Indios Norteamericanos

presentan la mayor prevalencia a nivel mundial (29.5% en hombres y 64.1% en

mujeres). También se ha reportado una elevada prevalencia (35% general) en los Indios

Mapuches de Chile (12.6% en hombres, 49.4% en mujeres, que aumenta al 60% en

mujeres de más de 50 años). En países europeos la prevalencia reportada es menor del

9% en población Italiana, 7.5% en Alemania y menor aún en Japón.

En nuestro medio, al igual que en el resto del mundo, la patología litiásica es la más

frecuente en el árbol biliar.

9

La litiasis es mucho más frecuente en el sexo femenino, se reconoce una relación, se ha

encontrado que la tendencia de mujeres a formar cálculos se debe casi con certeza a

cambios mediados por hormonas en la función motora de la vesícula y el metabolismo

de los lípidos biliares.

Existe un incremento de dos a tres veces en la incidencia de colelitiasis entre los

pacientes con obesidad mórbida, ha despertado gran interés el hecho de que la pérdida

rápida de peso en pacientes con obesidad mórbida previa se ha asociado con una alta

incidencia de litiasis de colesterol, aunque el mecanismo no es claro se postula que un

factor importante es el secuestro de ácidos biliares y la reducción simultánea en el pool

de estos ácidos. (VILLAROEL, MINGRONE, GRECO, & CARBALLO, 2008)

PATOGÉNESIS DE LA LITIASIS BILIAR

Existen dos tipos de cálculos biliares, los pigmentarios y los de colesterol; estos últimos

se presentan con una mayor frecuencia del 75-89% de todos los casos de LB, y serán los

que se traten a continuación. La colelitiasis es la formación de cálculos de colesterol en

la vesícula biliar y en ocasiones también pueden presentarse en los conductos biliares

intra y extra-hepáticos. El mecanismo de formación de cálculos de colesterol no se

conoce del todo; sin embargo, en la patogénesis del proceso se identifican 3 fases:

1. La fase de sobresaturación de la bilis

2. La fase de nucleación del colesterol en la bilis

3. La fase de hipomotilidad de la vesícula, cuando ésta ya no se contrae lo suficiente

para vaciar regularmente su contenido.

Los factores etiopatogénicos críticos para la formación de CB son:

1. Una hipersecreción biliar de colesterol, lo que incrementa el índice de saturación de

la bilis.

2. Un exceso de glucoproteínas promotoras del proceso de nucleación.

3. Una deficiencia de proteínas inhibidoras de la nucleación.

4. El incremento de sales biliares hidrófobas.

10

5. El aumento del tiempo de tránsito intestinal y alteraciones en la motilidad de la

vesícula.

Los pacientes con LB con frecuencia presentan un mayor volumen de la vesícula en

ayunas y un vaciamiento vesicular posprandial disminuido en comparación con sujetos

sanos. (APSTEIN & CAREY, 1996)

PROCESO FISIOPATOLÓGICO DE FORMACIÓN DE CÁLCULOS

BILIARES

La colelitiasis es el resultado de una falla en la conservación de la homeostasis del

colesterol biliar cuando se pierde el balance fisicoquímico que se requiere para

mantener al colesterol disuelto en la bilis de la vesícula, esto se debe a un desequilibrio

en la proporción de los componentes de la bilis causado por disminución de las sales

biliares y los fosfolípidos, con un incremento del contenido de colesterol.

La bilis sobresaturada en presencia de agentes nucleantes como el gel de mucina,

progresa a la precipitación de cristales de colesterol monohidratado, que por

aglomeración originan la formación de piedras de mayor tamaño en la vesícula.

(GÓMEZ , 2009)

FACTORES PREDISPONENTES A LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS

BILIARES

Los factores no modificables relacionados a LB son el género y la edad. La LB

predomina en el género femenino, y en cuanto a la edad, estudios con diferentes grupos

raciales reportan que el riesgo de CB se eleva de manera importante con la edad en

ambos géneros; pero en hombres el riesgo se eleva a edad más avanzada, en

comparación con las mujeres. Existe controversia en cuanto a los factores controlables,

como son la obesidad, la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, el

estilo de vida sedentario.

Se ha observado asociación positiva de género femenino y ciertos factores como la

edad, la obesidad, la pérdida drástica y repetida de peso corporal y la multiparidad.

11

Por otro lado, también se ha investigado la influencia positiva o negativa de fármacos

utilizados en diversos tratamientos, por ejemplo los fibratos empleados para disminuir

los niveles séricos de triglicéridos y colesterol, se asocian con un alto riesgo de LB.

GÉNERO FEMENINO Y PARIDAD

El riesgo de CB es mayor en mujeres que en hombres de todas las edades. En las

mujeres jóvenes el elevado riesgo se relaciona con el embarazo, la paridad, el

tratamiento con anticonceptivos y la terapia de reemplazo con estrógenos en la

menopausia. Durante el embarazo, se forman CB en 1-3% de las mujeres, y el lodo

biliar se presenta en más del 30% de las embarazadas. Los niveles elevados de

estrógenos séricos activan la secreción de bilis sobresaturada de colesterol, y los

elevados niveles de progesterona causan estasis vesicular.

En la población masculina, los factores ambientales y fisiológicos asociados con CB

incluyen obesidad, historia personal de reducción de peso, bajo nivel sérico de

colesterol y elevación de triglicéridos, tabaquismo y diabetes mellitus.

El consumo de alcohol se ha encontrado que se correlaciona en forma inversa con la

frecuencia de colelitiasis. (EVERSON, MCKINLEY, & KERN, 1991)

OBESIDAD

El principal factor de riesgo nutricional en el desarrollo de CB es la obesidad. La

incidencia de LB se eleva en forma paralela al incremento del índice de masa corporal

(IMC); 35% de las mujeres con IMC>32kg/m2, presentan CB. El mecanismo por el cual

se forman estos cálculos no está claramente definido, se ha encontrado que los obesos,

sintetizan una mayor cantidad de colesterol en hígado, el cual se secreta en cantidades

excesivas, lo que origina sobresaturación de la bilis. También se han encontrado

alteraciones en el tiempo de nucleación, que se asocian con elevación de la

concentración de ácido araquidónico, prostaglandína E2 y glucoproteínas del tipo de la

mucina.

12

REDUCCIÓN DE PESO

Paradójicamente la pérdida de peso en corto tiempo también es un factor de riesgo de

CB. En estudios donde se utilizaron dietas de reducción de peso de 500-520 kcal/día, se

encontró que la incidencia de formación de CB fue de 11-28%. En general,

aproximadamente 25% de los pacientes que pierden peso rápidamente ya sea por

métodos quirúrgicos o con dietas hipocalóricas, presentan CB en un periodo de 1-5

meses y pueden requerir de una colecistectomía.

COMPONENTES DE LA DIETA

Estudios epidemiológicos comparativos entres sujetos sanos y pacientes con LB, han

examinado la relación entre hábitos alimentarios, composición de la dieta y el riesgo

para desarrollar CB. Los factores dietarios de alto riesgo encontrados son: consumo

energético excesivo, dietas con elevado contenido de colesterol y de grasa de origen

animal. El consumo excesivo de carbohidratos simples, la obesidad y los episodios

frecuentes de reducción- recuperación de peso, también parecen jugar un papel

importante en la aparición de la enfermedad vesicular. Por otro lado se ha encontrado

que los factores con una correlación inversa para el desarrollo de LB son el consumo de

proteína vegetal, el alto contenido de fibra en la dieta, el consumo de café (con cafeína)

y alcohol. Personas que consumen habitualmente café presentan un menor riesgo de

enfermedad vesicular debido a los efectos antilitogénicos de algunos componentes del

café, como son: estimular la liberación de colecistocinina, activar la contracción

vesicular, inhibir la absorción de líquidos en la vesícula, disminuir la cristalización de

colesterol en la bilis. Los diterpenos del café disminuyen tanto el número de receptores

hepáticos para LDL, como la actividad de la enzima clave en la síntesis del colesterol

(HMGC) la 3-hidroxi, 3-metilglutaril-CoA.

FIBRA DIETARIA

El elevado contenido de fibra en la dieta parece ser un factor protector de LB, se ha

encontrado una asociación inversa entre LB y consumo elevado de fibra dietaria. En

mujeres vegetarianas; se encontró una menor frecuencia de LB (11.5%) en comparación

con mujeres que consumen una dieta de tipo occidental (24.6%).

13

CONSUMO DE GRASA

Mediante estudios de intervención en humanos y en animales, se ha encontrado que las

dietas muy pobres en grasa pueden ser causa de colelitiasis. Dietas líquidas que aportan

>1g/día de grasa originan disminución del vaciamiento vesicular, el cual se restablece

cuando se eleva el consumo de grasa a 10g/día. Los programas de reducción de peso

con dietas hipocalóricas que aportan de 1-3g/día de grasa, así como la variación

frecuente de peso son factores de riesgo adicional. El consumo de dietas de muy bajo

valor energético (800 kcal/día) se asocia con cambios en la proporción de colesterol y

de sales biliares en la vesícula, lo que favorece la sobresaturación y el proceso de

formación de CB. Periodos prolongados de ayuno y la práctica común de los sujetos

obesos de reducir el número de comidas, son factores que desencadenan el proceso

litogénico debido a que la secreción de colesterol se mantiene relativamente elevada,

mientras que la secreción de sales biliares disminuye. El consumo elevado de colesterol

(610mg/día) en pacientes que ya tienen CB, origina un incremento en la secreción biliar

de colesterol y disminuye la síntesis de ácidos biliares. Estos resultados confirman la

existencia de alteraciones en la homeostasis del colesterol en individuos que sufren de

LB.

FACTORES METABÓLICOS

Estudios de asociación entre diabetes mellitus y LB han generado resultados

controversiales, algunos autores reportan que la presencia de CB es significativamente

más elevado entre diabéticos, mientras que otros autores no encuentran diferencias

cuando comparan grupos de sujetos con peso corporal adecuado con y sin diabetes. Al

parecer la presencia de adiposidad excesiva y una distribución desfavorable de grasa

corporal, podrían ser la causa de la discrepancia en los resultados; ya que los diabéticos

presentan una prevalencia de obesidad visceral del 80%. Estudios de correlación entre

obesidad y diabetes mellitus como factores de riesgo de colelitíasis se han realizado

comparando las característica de la dieta y el estilo de vida de los indios Mapuche de

Chile y de los Indios Norteamericanos en especial los Indios Pima, ambos grupos

étnicos se caracterizan por una elevada prevalencia de LB; sin embargo la prevalencia

de obesidad y diabetes en los Mapuche es baja (

14

Norteamericanos es muy alta (>45%). Se han señalado diferencias importantes en la

dieta, en la actividad física y desde luego en las características genéticas. La dieta de los

Indios Mapuche es rica en frutas y verduras y su nivel de actividad física es elevado;

pero se han encontrado alteraciones en el metabolismo y la secreción del colesterol, que

podrían ser los factores determinantes en la aparición de la enfermedad vesicular. La

resistencia a la insulina, la adiposidad visceral y bajos niveles séricos de HDL, también

se encuentra asociados a la colelitiasis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La forma de presentación de la colelitiasis depende principalmente de la localización

anatómica en que se encuentren los cálculos.

Alrededor de 50% de los pacientes con colelitiasis son asintomáticos y en ellos el

diagnóstico es incidental. Aunque estos pacientes no presentan, y nunca han presentado

síntomas correspondientes a su enfermedad biliar, es importante identificarlos para

planear un esquema terapéutico racional. El riesgo de desarrollar alguna complicación

de la enfermedad es de 0,33% por año, para un riesgo acumulativo a los 20 años de

5,8%. En los monumentales estudios realizados por el grupo de Frank Glenn (Glenn

1983; McSherry et al 1989) en el New York Hospital-Cornell Medical Center, y por

otros autores norteamericanos y europeos, se estableció que con el avance de la edad los

pacientes con colelitiasis asintomática se convierten en pacientes sintomáticos, si el

seguimiento se hace a largo plazo, en una proporción de 30% a 50%. Ello significa que

la presencia de cálculos en la vesícula biliar de por sí constituye indicación para

colecistecomía, con el objeto de prevenir el desarrollo de complicaciones que pueden

llevar a una operación de urgencia, la cual sería más compleja y tendría mayor

morbilidad y mortalidad que una colecistectomía electiva o “profiláctica”. Esto, sin

embargo, es motivo de controversia, y muchos autores se manifiestan en contra de la

colecistectomía profiláctica en la colelitiasis asintomática. Otro de los riesgos es la

posibilidad de desarrollar carcinoma de la vesícula biliar. Se sabe que 70-90% de los

pacientes con cáncer de la vesícula presentan colelitiasis, y también que 0,4% de los

pacientes con diagnóstico de colelitiasis, desarrollan carcinoma vesicular. Tales cifras

son mucho más altas en Chile, Bolivia y Nariño (Colombia). Este porcentaje aumenta

considerablemente cuando existe un cálculo único >3 cm y todavía más cuando se

15

asocia con una vesícula en porcelana, condición en la cual el porcentaje aumenta

ostensiblemente (25-60%). (GLENN, 1983)

Existen pacientes que consideramos de alto riesgo y que, por lo tanto, para ellos se

plantea un esquema terapéutico diferente, fundamentalmente la consideración de

colecistectomía laparoscópica profiláctica. Estos son:

Pacientes con enfermedades concomitantes que en caso de presentar alguna

complicación secundaria a la colelitiasis puedan tener alta morbilidad y mortalidad a

pesar de un tratamiento adecuado, especialmente los pacientes con diabetes mellitus.

Pacientes jóvenes con larga expectativa de vida, que tienen una mayor probabilidad de

desarrollar complicaciones con el paso de los años.

Pacientes con cambios anatómicos de la vesícula, como calcificaciones (vesícula en

porcelana), que exhiben un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vesícula.

Pacientes que por razones étnicas y geográficas tienen una mayor predisposición a

presentar cáncer de vesícula.

Pacientes que presentan cálculos grandes (>2 cm), cálculos muy pequeños (

16

debe ser considerado sintomático cuando presenta cólico biliar o los síntomas de las

complicaciones de la colelitiasis.

La flatulencia, la dispepsia y el malestar digestivo general (“todo me cae mal”) no son

síntomas atribuibles a la colelitiais. Cuando el cálculo migra y obstruye la luz del

conducto cístico, el cuadro evoluciona hacia una colecistitis aguda, lo cual representa un

5% de los pacientes que son llevados a colecistectomía (Karam & Roslyn 1997). La

colecistits aguda cursa con fiebre y persistencia del dolor. Los cambios inflamatorios en

la vesícula pueden evolucionar a gangrena y perforación, con peritonitis biliar

secundaria, en la cual la bilis aparece infectada hasta en 50- 75% de los casos. Los

gérmenes más comúnmente aislados son los Gram negativos y los anaerobios (E. coli,

K. pneumoniae, Clostridium sp).

Otro grupo de pacientes presenta cuadros recidivantes de cólico por obstrucción parcial

o temporal del conducto cístico, lo cual significa inflamación recurrente que lleva a

fibrosis de la vesícula y colecistitis crónica.

Existen otras complicaciones graves secundarias a la colelitiasis. La coledocolitiasis

ocurre globalmente en el 15% de los pacientes, pero aumenta con la edad como se ha

señalado anteriormente. Sus manifestaciones clínicas son dolor de tipo cólico,

producido por contracciones espasmódicas del colédoco, ictericia secundaria a la

obstrucción, heces acólicas y orina colúrica. Cuando el diagnóstico es tardío, la estasis

de bilis en el colédoco facilita la colonización bacteriana, produciendo una colangitis

cuyo pilar diagnóstico es la “Triada de Charcot”: fiebre, dolor e ictericia.

La migración de cálculos del colédoco al duodeno puede causar una pancreatitis aguda.

La litiasis biliar es la causa más frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio, algo

más de 60% de los casos. El principal método diagnóstico es la determinación de los

niveles de amilasa en el plasma.

17

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Técnica quirúrgica:

Posición del paciente: decúbito dorsal con piernas cerradas (técnica americana) o

decúbito dorsal con las piernas abiertas (técnica francesa).

Posición del equipo quirúrgico: de acuerdo a la preferencia del cirujano, éste se ubicara

a la izquierda del paciente (técnica americana) y sus ayudantes a la derecha o entre las

piernas (técnica francesa) y los ayudantes uno a cada lado. Ambas técnicas pueden

realizarse con un sólo ayudante.

Neumoperitoneo: para su realización existen dos posibilidades, la técnica cerrada (con

aguja de Veress) o la técnica abierta (Hasson). Ambas son utilizadas indistintamente

según preferencias, si bien clásicamente se ha definido como más segura la técnica

cerrada en un abdomen con cirugías previas, por la posibilidad de adherencias a la pared

abdominal. En estos casos también es válido realizar la punción con la aguja de Veress

en sitios alejados de las cicatrices quirúrgicas como por ejemplo la punción en el

hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal (punto de Palmer). Se aconseja

regular el insuflador para que la presión intraabdominal no sobrepase la barrera de los

12 a 14 mm Hg.

Colocación de trócares: Independientemente de la técnica utilizada, se usan por lo

general cuatro trocares: dos de 10 mm y dos de 5mm de diámetro. En la técnica

americana: el primer trocar o umbilical (10 mm), segundo trocar o epigástrico (10 mm),

trocar medial (5 mm) por debajo del reborde costal derecho a nivel de la línea

medioclavicular y trocar lateral (5 mm) por arriba de la EIAS a nivel de la línea axilar

anterior. En la técnica francesa el primer trocar de 10 mm umbilical, segundo trocar de

10 mm. a la izquierda del punto medio xifoumbilical, tercer trocar de 5 mm. epigástrico

y cuarto trocar de 5 mm. en el flanco derecho o fosa iliaca derecha. Precauciones con el

primer trocar: su introducción no está exenta de riesgos y pese a traccionar de la pared

abdominal puede haber lesión intestinal por adherencias a la pared y particularmente

con la técnica cerrada, lesión de grandes vasos. Se recomienda colocar el resto bajo

visión directa.

18

Disección del pedículo vesicular: previo a comenzar la disección se recomienda efectuar

una exploración concéntrica del abdomen. Luego con una pinza el operador presenta el

fondo vesicular, para que el ayudante, a través del trocar lateral, traccione el mismo

hacia cefálico, luxando el hígado y exponiendo su cara inferior y la vesícula. Con su

mano izquierda, el cirujano toma el bacinete traccionándolo hacia fuera y abajo,

logrando desplegar el triángulo de Calot para comenzar la disección del pedículo. Esto

puede variar de acuerdo a las técnicas americana o francesa y la experiencia de cada

equipo, siendo indistinto la toma del fondo o bacinete por cirujano o ayudante en un

equipo entrenado. Se comienza liberando la hoja posterior que cubre la unión

infundíbulo-cística, su cara quirúrgica, para lo cual traccionamos del bacinete hacia la

izquierda y arriba. Completado este tiempo, la disección sigue a la cara izquierda

desplegando completamente el triángulo de Calot, hasta lograr identificar el conducto

cístico en su unión con el bacinete. Este tiempo de disección es clave para evitar

lesionar la vía biliar. A su vez se expone la arteria cística. Al finalizar la disección debe

poder observarse parénquima hepático a través del espacio entre al conducto y la arteria

cística (visión crítica de seguridad). colangiografia intraoperatoria (CIO): puede ser

realizada en forma sistemática o selectiva de acuerdo a la experiencia del equipo

quirúrgico. Se aconseja hacerla en forma dinámica (con arco en C) aunque puede

realizarse con equipos estáticos. Se efectúa una cisticotomía parcial, previo clipado de la

unión infundíbulo-cística. Existen distintas formas de realizar una CIO transcística: con

una pinza especial para colangiografía (pinza de Olsen) o directamente por el trocar del

hipocondrio derecho o por punción percutánea debajo del reborde costal lo mas vecina a

la proyección del conducto cístico. En situaciones de duda anatómica puede realizarse la

CIO mediante una punción del fondo vesicular (Mirizzi, fístulas, etc.).

Clipado de los elementos del pedículo vesicular: luego de realizada la CIO, se extrae el

catéter y se procede al cierre del conducto cístico mediante uno o dos clips de titanio por

debajo de la cisticotomía. Existen otras alternativas como el cierre mediante un nudo o

un lazo preformado (endoloop). Completado este gesto se efectúa la sección del mismo

con tijera, evitando la utilización de energía. La arteria cística es clipada con uno o dos

clips de titanio y luego seccionada.

19

Disección del lecho vesicular: se realiza con coagulación monopolar conectada al hook

o a la tijera. Para lograr una correcta exposición del peritoneo vesicular que facilite su

disección, es importante realizar fuerzas oponentes entre el bacinete y el fondo vesicular

(tracción y contratracción). Finalizada la liberación de la vesícula de su lecho, se deberá

lavar cuidadosamente para chequear una correcta hemostasia.

Extracción de la vesícula: la misma puede realizarse por cualquiera de los trócares de 10

mm aunque generalmente se hace a través del puerto umbilical. Con una pinza de

adecuados dientes fin de asegurar una prensión firme, se toma la vesícula por su

extremo, sobre la sección del cístico para su exteriorización. Puede darse la situación,

que por la magnitud del cálculo sea necesario ampliar discretamente la apertura parietal

para lograr la extracción de la pieza sin que se rompa. Finalizada la extracción se

recomienda suturar orificio a nivel del plano aponeurótico, especialmente en los casos

en los que fue necesario su ampliación para extraer los cálculos y la vesícula.

Precauciones: con vesícula rota, en las colecistectomías por colecistitis aguda y frente a

la sospecha de una neoplasia, la extracción debe realizarse introducida en una bolsa

aislante. (PATIÑO, 2001)

MANEJO DEL HEMOPERITONEO POSTOPERATORIO

Cuando un hemoperitoneo es detectado en el postoperatorio, el manejo de penderá del

estado hemodinámico, el monitoreo ecográfico y el débito del drenaje. Los pacientes

que estén hemodinámicamente estables, con líquido libre por ecografía en los espacios

derechos y un débito hemático moderado por el drenaje, pueden en principio manejarse

de manera conservadora, con controles horarios. Si la estabilidad hemodinámica se

mantiene pero ecográficamente se constata aumento del líquido libre, o el débito

hemático por el drenaje no cesa, debe plantearse la reoperación. Si el equipo quirúrgico-

anestésico está entrenado, se pue de realizar por vía laparoscópica. Por el contrario,

cuando existe inestabilidad hemodinámica, la reoperación debe realizarse por vía

laparotómica. Si durante la reoperación no se logra una hemostasia definitiva, es

preferible el taponaje con gasas (packing), y dejar el abdomen abierto y contenido, para

20

evitar la hipotermia, acidosis metabólica, coágulopatía y posterior falla multiorgánica.

(MOURET, 2002)

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

CÁLCULOS OLVIDADOS EN LA CAVIDAD

Es la consecuencia de la ruptura de la pared vesicular en algún momento de la cirugía,

lo que provoca la caída de cálculos y bilis en la cavidad. La ruptura de la pared vesicular

es frecuente en los casos en que la vesícula se encuentra distendida, con severa

inflamación parietal. Los varios intentos de toma, llevan muchas veces, a la ruptura

parietal. En estas circunstancias es aconsejable la punción-evacuación vesicular como

paso previo a la maniobra de tracción vesicular. Los cálculos olvidados en la cavidad,

siguen una dinámica peritoneal, quedando atrapados en el espacio subfrénico. Se

pueden manifestar clínicamente en el postoperatorio inmediato o alejado, como una

colección intraabdominal. Cuando existe solución de continuidad en la pared vesicular,

y no se la embolsa para extraerla, pueden quedar cálculos en el trayecto del trocar por el

que se extrae la vesícula, manifestándose generalmente como absceso parietal. En

situaciones muy poco frecuentes se han descrito casos de obstrucción intestinal por la

incorporación de cálculos libres en la pared intestinal con el posterior compromiso de la

luz.

EVENTRACIÓN DEL ORIFICIO DE LOS TRÓCARES

Su frecuencia es de 0.14 a 0.77%. Se manifiestan como eventración en el postoperatorio

alejado o, más raramente, como obstrucción intestinal tipo hernia de Richter en el

postoperatorio inmediato. Se asocian a la evacuación brusca del neumoperitoneo, lo

cual provoca que epiplón que de atrapado en el trayecto del orificio del trocar. Se

observa con mayor frecuencia en el orificio de los trócares de 10mm, siendo la mejor

forma de prevenirlos, el cierre sistemático del plano aponeurótico.

21

COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL NEUMOPERITONEO

El enfisema subcutáneo alrededor del orificio de los trócares o la infiltración con CO2

del epiplón mayor son los más frecuentes; normalmente son autolimitados y no

requieren tratamiento específico. Por el contrario, si el enfisema ocupa una superficie

corporal importante o aumenta el CO2 exhalado (curva de capnografía), es necesario

identificar rápidamente el mecanismo por el cual se han producido estos cambios.

Habitualmente esto se debe a la disección de los planos parietales por la difusión del gas

a partir de cualquiera de los orificios de los trócares. Ante esta situación el cirujano debe

resolver la causa de la filtración del CO2 (posición del trocar, etc) y el anestesiólogo

debe modificar el modo de ventilación o la F1O2 para norma li zar la curva de

capnografía. Si el aumento de CO2 exhalado no es producido por enfisema subcutáneo,

debe descartarse un neumotórax. La complicación más grave está representada por la

embolia de CO2, que se manifiesta por desaparición de la curva de capnografía,

hipotensión y shock estando asociada en la mayoría de los casos a una lesión vascular

mayor.

OPINIÓN DE LA AUTORA:

La Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, asintomático en el 50%

de los pacientes, teniendo el riesgo de desarrollar complicación por CB un pequeño

porcentaje del 0,33%. Existen factores predisponentes que pueden llegar a modificarse

con cambios de hábitos y dieta al contrario de los no modificables como edad y sexo

que son imposible cambiarlos.

VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE

Colelitiasis

VARIABLE DEPENDIENTE

Factores predisponentes

Complicaciones postoperatorias tardías

22

VARIABLES INTERVINIENTES

Edad

Sexo

23

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

DISEÑO DE ESTUDIO

La presente investigación es de enfoque cualitativo, de diseño no experimental,

transversal, siguiendo un método observacional y descriptivo.

LOCALIZACIÓN

Hospital Docente de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, el cual se

encuentra ubicado en las calles Galápagos y Avenida Revolución de la parroquia Febres

Cordero perteneciente a la Ciudad de Guayaquil, Provincia del Guayas, Ecuador.

Para el estudio previo de este trabajo de investigación se ha elegido como zona de

trabajo al Hospital Docente de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, el

cual se encuentra ubicado en la parroquia Febres Cordero perteneciente a la Ciudad de

Guayaquil, Provincia del Guayas, en las calles Galápagos y Avenida Revolución. De

acuerdo a datos sociodemográficos presentados por las variables estadísticas, el

Hospital presenta el mayor número de pacientes en comparación con todos los

hospitales públicos de la ciudad, en el que se registran a diario ingresos por colelitiasis

en pacientes de distintas edades, se considera una buena zona de trabajo para este

estudio. Cabe recalcar que el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel

Gilbert Pontón” se encuentra en una zona urbana vulnerable donde se presentan a diario

casos relacionados con este tipo de patología, así como aquellos que luego serán

derivados e ingresados en otras casas de salud más especializadas.

UNIVERSO Y MUESTRA

Analizando los registros estadísticos médicos y tomando en consideración el análisis de

las observaciones y los criterios de inclusión – exclusión, se han presentado alrededor

de (valor no asignado aún…sin datos para tabular) casos de colelitiasis en un rango

de distintas edades en el Hospital Docente de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel

Gilbert Pontón” entre el período comprendido de Enero 2015 a Diciembre 2016, por lo

que de acuerdo al número de ingresos registrados se lo considera como la

24

correspondiente muestra de este estudio en la que se espera observar los factores

predisponentes así como las complicaciones postoperatorias tardías en la población

intervenida mediante cirugía laparoscópica con diagnóstico de colelitiasis.

VIABILIDAD

Este estudio se considera viable porque el Hospital Docente de Especialidades

Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” es el primer punto de diagnóstico de colelitiasis

en distintas edades, así como los factores predisponentes que originan esta patología. Su

viabilidad recae en que al encontrarse en una zona de alto riesgo y vulnerabilidad, los

pacientes con diagnóstico de colelitiasis, acudirán a esta casa de salud para ser tratados

de manera oportuna, todo esto con un tema agravado porque los pacientes que presentan

escasos recursos económicos y no pueden acceder a diagnósticos tempranos de esta

enfermedad, presentarán complicaciones al no ser tratados adecuadamente.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con diagnóstico de colelitiasis

Pacientes de todas las edades

Pacientes de cualquier sexo

Pacientes que hayan ingresado en el período 2015 - 2016

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Pacientes que hayan ingresado en periodos anteriores.

Pacientes con patología que no esté asociada a colelitiasis

25

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADOR MAGNITUD FUENTE

INDEPENDIENTE Es aquella cuyo valor

no depende de

otra variable. Es

aquella característica

o propiedad que se

supone es la causa del

fenómeno estudiado.

COLELITIASIS CB de colesterol

CB pigmentarios

Fichas de

datos

DEPENDIENTE La variable

dependiente es el

factor que es

observado y medido

para determinar el

efecto de la variable

independiente.

FACTORES

PREDISPONENTES

Obesidad

Tipo de dieta

Actividad física

Fichas de

datos

COMPLICACIONES Calculos olvidados Fichas de

26

Eventraciones

Neumoperitoneo

datos

INTERVINIENTES Es aquella que

participa con la

variable

independiente

condicionando a la

dependiente. Se

interpone entre la

independiente y la

dependiente.

EDAD

20-30

31-40

Mayor 40

Fichas de

datos

SEXO

Femenino

Masculino

Fichas de

datos

28

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Enfoque cualitativo. -

Diseño no experimental. –

Descriptivo. – Porque se puntualizan los posibles factores predisponentes y las

complicaciones postquirúrgicas de los pacientes que presentaron complicaciones

posterior a cirugía laparoscópica por colelitiasis-

Retrospectivo. - Porque se hizo una revisión de los expedientes clínicos correspondiente

al período 2015 - 2016

Transversal. – Porque es un estudio estadístico y demográfico y permite estimar la

magnitud y distribución

29

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

FECHA AÑO 2016 AÑO 2017

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO ACTIVIDADES

INSCRIPCIÓN DEL

TEMA

APROBACIÓN

DESARROLLO DEL

ANTEPROYECTO

CORRECCIÓN DEL

ANTEPROYECTO

RECOLECCIÓN DE

DATOS

DESARROLLO DEL

PROYECTO

SUSTENTACIÓN

30

RECURSOS EMPLEADOS

RECURSOS HUMANOS

Interna de Medicina: Amelia Crsitina Jácome Villafuerte

Tutor de Tesis: Dra. Mónica Altamirano Gómez

RECURSOS FÍSICOS

Hospital Docente de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón

Universidad de Guayaquil

Computador

Impresoras

Hojas formato A4

METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Se realizó una selección de las variables y mediante los criterios de inclusión se depuró

la información recopilada, estos datos fueron procesados mediante estadística

descriptiva, reportando frecuencias y porcentajes, realizados en una hoja de cálculo de

excel.

31

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

DISTRIBUCIÓN POR EDAD

CUADRO 1

GRUPO DE EDAD

Categoria Frecuencia Porcentaje

20-30 15 14%

31-40 57 54%

≥40 33 31%

total 105 100%

GRÁFICA 1

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA HAGP

REALIZADO POR: AMELIA JÁCOME VILLAFUERTE

ANÁLISIS: Los resultados obtenidos en la ficha de datos indican que la mayoría de los

pacientes diagnosticados con colelitiasis se encuentran en edades entre 31 a 40 años.

14%

54%

31%

GRUPO DE EDAD

20-30 31-40 31-40

32

DISTRIBUCIÓN POR SEXO

CUADRO 2

SEXO


Masculino 27 26%

Femenino 78 74%

total 105 100%

GRÁFICA 2



ANÁLISIS: Los resultados obtenidos en la ficha de datos nos indican que el porcentaje

mayoritario de pacientes con colelitiasis esta dado en el sexo femenino con un

porcentaje del 74%.

26%

74%

SEXO

Masculino Femenino

33

FACTORES PREDISPONENTES

CUADRO 3

GRADOS DE OBESIDAD


sobrepeso 32 30%

obesidad grado I 40 38%

obesidad grado II 25 24%

obesidad grado III 5 5%

obesidad grado IV 3 3%

Total 105 100%

GRÁFICA 3



ANÁLISIS: Los resultados obtenidos en la ficha de datos en pacientes obesos reportan

que la mayor frecuencia de colelitiasis, se da en el tipo de obesidad grado I cuyo IMC

oscila entre 30-34 kg/m2.

30%

38%

24%

5%3%

GRADOS DE OBESIDAD

sobrepeso obesidad grado I obesidad grado II

obesidad grado III obesidad grado IV

34

CUADRO 4

GRÁFICA 4



ANALISIS: Los resultados obtenidos de las fichas de datos nos indican que los

pacientes que han tenido una dieta no saludable desarrollaron enfermedad colelitiasica

con una frecuencia del 67%.

33%

67%

TIPO DE DIETA

saludable no saludable

TIPO DE DIETA

Categoría Frecuencia Porcentaje

saludable 35 33%

no saludable 70 67%

total 105 100%

35

CUADRO 5

ACTIVIDAD FÍSICA


no realiza 67 64%

30 min diarios 25 24%

30 min 3 veces por

semana

13 12%

Total 105 100%

GRÁFICA 5



ANALISIS: Los resultados obtenidos en la ficha de datos reportan que los pacientes

que no realizan actividad física llevando una vida sedentaria desarrollaron un

porcentaje del 64% de enfermedad colelitiasica seguido de los pacientes que realizan

actividad 30 minutos diarios en un 24% y finalmente un 12% todos los pacientes que

realizan actividad física aproximadamente 3 veces por semana.

64%

24%

12%

ACTIVIDAD FÍSICA

no realiza 30 min diarios 30 min 3 veces por semana

36

CUADRO 6

COMPLICACIONES

POSTOPERATORIAS TARDIAS


calculos olvidados 5 19%

eventraciones 2 7%

neumoperitoneo 20 74%

Total 27 100%

GRÁFICA 6



ANALISIS: Los resultados obtenidos de las fichas de datos nos indica que la

complicación más frecuente obtenida en los pacientes intervenidos quirúrgicamente por

cirugía laparoscópica esta dado en un 74% por neumoperitoneo de un total de 27

pacientes que desarrollaron complicaciones.

19%

7%

74%

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

calculos olvidados eventraciones neumoperitoneo

37

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

El estudio realizado en el hospital docente de especialidades Guayaquil “Dr. Abel

Gilbert Pontón” nos permitió reconocer los factores predisponentes y las

complicaciones postoperatorias tardias que se dan en pacientes intervenidos por cirugía

laparoscopica por colelitiasis. Es así que a través de los resultados obtenidos pudimos

determinar la frecuencia que predomina en cada factor predisponente estudiado para

adquirir la enfermedad colelitiasica y los porcentajes de frecuencia de las

complicaciones postoperatorias tardias, llegando a la siguiente conclusión:

Los pacientes con más predominio de adquirir enfermedad colilitiasica, son mujeres,

jovenes, en edad fértil, que oscila entre 31 y 40 años.

La obesidad es un factor importante y predisponente de obtener CB, encontrando que

los pacientes con obesidad tipo I cuyo IMC oscila entre 30-34 kg/m2 tuvieron una

mayor frecuencia de la enfermedad en estudio.

Los pacientes que perdieron peso en periodos cortos, fueron propensos a desarrollar

enfermedad colelitiasica con poca frecuencia.

Los buenos hábitos alimentarios permiten prevenir CB al contrario de pacientes cuya

dieta está basada en niveles altos de carbohidratos y grasas saturadas quienes

desarrollaron enfermedad colelitiasica con mayor frecuencia.

El ejercicio es un factor con correlación inversa para el desarrollo de CB, aunque en este

estudio el sedentarismo fue el factor que predispuso para adquirir la enfermedad

vesicular, llegando a un porcentaje alto del 64%.

La complicación más frecuente obtenida en los pacientes intervenidos quirúrgicamente

por cirugía laparoscópica esta dado en un 74% por neumoperitoneo de un total de 27

pacientes que desarrollaron complicaciones.

38

RECOMENDACIONES

Una de las mejores maneras de mantener un buen estado de salud es la prevención. La

prevención se puede realizar modificando el estilo de vida inadecuado que los pacientes

llevan día a día.

Al finalizar el estudio sobre los factores predisponentes de enfermedad vesicular y las

complicaciones tardias postoperatorias de la misma, pude darme cuenta que los factores

de riesgo que podemos modificar son el tipo de alimentación, el ejercicio físico, la

dieta. Entonces si logramos modificar esos factores de riesgo es posible reducir los

mismos y de esa manera evitar en un futuro desarrollar un tipo de enfermedad

colelitiasica.

Con el fin de reducir los factores de riesgo de mortalidad les recomendamos lo

siguiente:

Consumir un tipo de dieta saludable; es decir una dieta equilibrada, consumir en mayor

proporción frutas, verduras y proteínas y en menor cantidad grasas y carbohidratos.

Realizar actividad física por lo menos 30 minutos diarios o al menos 3 veces a la

semana, no necesariamente ejercicio intenso, sino simplemente caminar, trotar, bailar o

realizar aeróbicos.

Buscar actividades fisicas que nos gusten con el fin de evitar el desarrollo de CB.

Si las personas siguen las recomendaciones mencionadas anteriormente es probable que

reduzcan notablemente el riesgo de sufrir una enfermedad colelitiasica.

39

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