POLIZA DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

• Objetivo de la póliza de GMM

• Definiciones

• ¿ Qué gastos me cubre?

• ¿ Que gastos me cubre con periodo de espera ?

• ¿ Que gastos no me cubre?

• Principales exclusiones.

• ¿ Cómo puedo tramitar una Reclamación ?

• Por Pago Directo ó

• Por Programación de Cirugía y/o

• Por Reembolso

¿ Cómo debo presentar la documentación ?

• Consejos útiles

• Preguntas y respuestas

ÍNDICEÍNDICE

Ofrecer al Asegurado el resarcimiento económico de los gastos en que incurra él o alguno de sus dependientes directos, por motivo de la atención médica que reciban para el restablecimiento de su salud por un accidente o enfermedad cubierta por la póliza.

OBJETIVO DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

SUMA ASEGURADA:

Cantidad maxima que se pagara por un accidente o enfermedad cubierta.

REINSTALACION DE SUMA ASEGURADA:

Por cada enfermedad o accidente cubierto, usted tendra una Suma asegurada,

DEDUCIBLE :

Cantidad establecida en la caratula de la Poliza a cargo del asegurado. Aplica una Sola vez por cada enfermedad cubierta.

COASEGURO:

Porcentaje establecido en la caratula de la poliza como participacion del asegurado, aplica a gastos cubiertos una vez descontando el deducible

DEFINICIONES

ENFERMEDAD CONGENITA :

Se entiende como congènita a la enfermedad con que se nace o se contrae en el utero materno.

PREEXISTENCIA:

Son sintomas o signos que se manifiestan antes del inicio de la cobertura de la pòliza. Tambièn se consideran padecimientos preexistentes, Aquellos por los cuales se hayan erogado gastos o realizado diagnòsticos que señalen que estos tuvieron inicio en fecha anterior al Alta del Asegurado en la pòliza.

DEFINICIONES

RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD:

Beneficio adicional sin costo a todas las personas que hayan estado aseguradas ininterrumpidamente en otra Compañía de Seguros, previa comprobación mediante recibo sellado de la compañía anterior. Para tal efecto quedarán cubiertos padecimientos afectados por períodos de espera. (excepto parto y cesárea)

DEFINICIONES

Gastos procedentes causados por un accidente o enfermedad cubierta como:

• Honorarios Médicos.• Gastos Hospitalarios; (Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, UCC ).• Análisis de laboratorio, gabinete e imagen; ( TAC, RMN Rx )• Medicamentos adquiridos dentro y fuera de hospital relacionados con el padecimiento.• Compra o renta de aparatos ortopédicos y prótesis.

Coberturas adicionales con costo:

• Emergencia en el extranjero. • Ambulancia área.• Indemnización por perdida de miembros.• Cobertura de últimos gastos.

¿QUÉ GASTOS ME CUBRE ?

Se cubrirán los siguientes padecimientos siempre y cuando las primeras manifestaciones se presente después de 12 meses de alta del asegurado en la póliza.

• Padecimientos por la formación de cálculos en el organismo.

• Padecimientos ginecológicos y de glándulas mamarias.

• De la columna vertebral.

• Amigdalitis, Hernias, del piso perineal, hemorroides y fístulas.

• Insuficiencia venosa, varices.

• Complicaciones derivadas del VIH, siempre que se tenga 4 años interrumpidos en la póliza.

¿QUÉ GASTOS ME CUBRE CON PERIODO DE ESPERA ?

• Padecimientos preexistentes.

• Tratamientos psiquiátricos o psicológicos así como trastornos de la conducta .

• Cirugías estéticas y tratamientos de para reducción de peso, acne, calvicie, obesidad, etc.

• Control de la natalidad y/o infertilidad.

• Padecimientos derivados de la ingesta de bebidas alcohólicas o estimulantes.

• Tratamientos realizados por acupunturitas , naturistas y cualquier persona que no este legalmente facultado para la practica medica.

• Gastos misceláneos no relacionados con el tratamiento.

¿QUÉ GASTOS NO ME CUBRE ?

1. Gastos Dentales.

2. Check Ups.

3. Anteojos, Lentes de contacto y aparatos auditivos (Endosos Especiales)

4. Tratamientos estéticos dietéticas y de obesidad.

5. Tratamientos de Esterilidad Fertilidad y Fecundidad.

6. Tratamientos para corregir alteraciones del Sueño.

7. Conducta Psicológico y Psiquiátrico independientemente de sus orígenes.

8. Tratamientos experimentales o de experimentación.

9. Enfermedades a consecuencia de alcoholismo toxicomanía y drogadicción entre otros.

PRINCIPALES EXCLUSIONES

Pago Directo es el beneficio mediante el cual Aseguradora Interacciones, S.A. liquidará directamente al prestador de servicios, los gastos que procedan por motivo de accidente y/o enfermedades amparadas por la póliza.

Este procedimiento de Pago Directo, es un servicio adicional que ofrece Aseguradora Interacciones, S.A. al asegurado, sin que por ello quede obligada a realizarlo.

¿QUÉ ES PAGO DIRECTO?

Cuando el asegurado ingresa al hospital de RED por cualquier enfermedad o accidente cubiertos:

•Deberá presentar en admisión o urgencias del hospital, su credencial de asegurado, así como una identificación oficial.

•Una vez que ha sido dictaminado por el Médico Coordinador, este entregara en admisión la carta “Promi”, con las Condiciones necesarias (autorizacion o no, suma asegurada, deducible, coaseguro y gastos no cubiertos por la poliza.etc).

Nota: El Médico Coordinador de la aseguradora tiene 24 horas para presentarse en el hospital; tiempo en que comienza a correr a partir del momento en que se recibe el reporte en la cabina de siniestros de Aseguradora Interacciones por parte del Hospital.

¿Cuando opera pago directo?

¿QUÉ ES LA PROGRAMACION DE CIRUGÍAS?

Es el servicio mediante el cual Aseguradora Interacciones, S.A. ofrece el servicio de Pago Directo previo a la Intervención Quirúrgica y/o tratamiento con Hospitalización o Cirugía Ambulatoria del Titular ó dependientes.

Al utilizar este servicio el asegurado puede contar con el beneficio de eliminación de deducible y Coaseguro de acuerdo al criterio médico de la Aseguradora.

Cuando el asegurado liquida todos los gastos que se generan por la atención de una enfermedad o accidente cubierto y además cuando el médico tratante NO acepta el tabulador de Aseguradora Interacciones. En estos caso, aplica el deducible y coaseguro contratados.

Los Gastos que se recuperan por esta vía son:

1.- Gastos de Hospital.2.- Honorarios Médicos.3.- Gastos fuera de Hospital: Consultas médicas

Exámenes clínicos y radiológicos. Medicamentos.

Honorarios de enfermera fuera de Hospital . Ambulancia de traslado terrestre.

y demás Gastos Médicos Procedentes.

¿CUÁNDO OPERA EL REEMBOLSO Y QUÉ GASTOS SE RECUPERAN ?

• Presentar el formato de INFORME DE RECLAMANTE Totalmente Requisitado Firmado por el asegurado afectado o titular.

• El medico tratante deberá requisitar completamente el INFORME DEL MEDICO TRATANTE Si no pertenece a la RED, deberá señalarlo en el mismo.

• Deberá anexar copia de los resultados de laboratorio o estudios practicados y los cuales hayan servido para obtener el diagnóstico del padecimiento motivo de la reclamación.

• Deberá anexar copia de identificación del asegurado afectado, así como copia de su credencial de asegurado (PROMI)

•Nota: El beneficio que ofrece este procedimiento es obtener la tranquilidad de que la aseguradora se encargara de rembolsar los gastos médicos cubiertos. Evitando así una inestabilidad económica en los asegurados.

EN CASO DE REEMBOLSO

¿CÓMO DEBO PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN?

¿CÓMO DEBO PRESENTAR MI DOCUMENTACIÓN?

Presentar los originales de comprobantes de pago con requisitos fiscales

A nombre del asegurado afectado ó bien a nombre del asegurado titular, en caso de que el asegurado afectado sea menor de edad, a nombre del titular.

Facturas de Hospital, con su desglose.

Recibos de Honorarios médicos detallando el procedimiento o tratamiento efectuado.

Notas de farmacia, con el desglose de medicamentos y acompañadas de la receta del médico.

Estudios de laboratorio y gabinete, con su interpretación y acompañados de la receta del médico.

SUGERENCIAS UTILES

• Tener a la mano su credencial PROMI

•Conocer el Número de Emergencia Nacional 01 800 90 82 300.

• Leer mi póliza para conocer las coberturas y exclusiones.

• Visitar la pagina www.aseguradorainteracciones.com para conocer los servicios adicionales como son:

Red Medica Preferencial.

Formatos de Reclamante y Medico Tratante, (PDF).

El tríptico:

“ Que hacer en caso de Siniestro ”

SESIÓN DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS