polifarmacia

Polifarmacia

Definición

OMS: “Uso concomitante de tres o mas medicamentos” Clínica cotidiana + diversos estudios: Es la toma de cinco o mas de ellos Ancianos toman 3 veces más medicamentos que los jóvenes De los ancianos: 20% presentan 5 o más enfermedades crónicas y 50%

reciben más de 5 fármacos

Polifarmacia + envejecimiento = Confusión de patologías Consecuencias negativas: Reacciones adversas, poca adherencia al

tratamiento, la prescripción inapropiada, altos costos de atención y la cascada de la prescripción

Práctica de la Geriatría 2ª – Rosalía Rodriguez Garcia, Guillermo Lazcano Botellod’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.

Reacciones adversas a medicamentos (RAM) “Cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no

intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas”.

A. Farmacológicas: Acciones conocidas, predecibles, raramente tienen consecuencias que puedan

comprometer la vida. Relativamente frecuentes y guardan

relación con la dosis. Por ejemplo, diarrea con dosis altas de sertralina

B. Idiosincrática: 1) Verdadera, con un comportamiento poblacional conocido en algún subgrupo, por

ejemplo sensibilidad a primaquina por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en sardos.

2) Alérgica, dada por fenómenos inmunes

C. De efecto a largo plazo: Debida habitualmente a mecanismos

adaptativos como la tolerancia a BDZ o la discinesia tardía a neurolépticos. También los efectos de rebote a largo plazo por suspensión están en esta categoría, crisis hipertensivas luego

del retiro de un hipotensor

D. Efectos de latencia larga: como por ejemplo efectos teratogénicos de

talidomida

Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010


Reacciones adversas a medicamentos (RAM)Prevalencia Medio comunitario: 30% Medio hospitalario: 15%

Causa relativamente frecuente de ingreso hospitalario o de complicación clínica durante el ingreso por cualquier otro motivo

4ta causa de muerte

Hospitalizaciones por RAM: 88% son prevenibles, en adultos mayores Aconsejable usar una dosis más baja al iniciar terapia farmacológica (50% de la dosis

normal)

Factores biológicos

Factores farmacológicos

Factores psicosociales

Factores patológicos

Edad, sexo, raza, bajo peso corporal, disminución reserva funcional

Alteraciones farmacocinéticas/farmacodinámicas, tiempo de tratamiento, altas dosis, falta de ajuste de la dosificación, tipo de fármaco, interacciones, prescripción inadecuada

Falta de adherencia al tx, tomas erróneas, automedicación

Enfermedades previas y gravedad de estas, antecedentes de reacciones adversas

MecanismosConcentraciones anormalmente elevadas del fármaco

Sensibilidad incrementada hacia el receptorUso simultaneo de fármacos (alteración farmacodinamia y

farmacocinética)Reacciones de citotoxicidadMecanismos inmunitarios

Reacciones adversas a medicamentos (RAM) Las reacciones adversas se presentan como signos y síntomas poco

específicos

Sospecha de RAM: Caídas, inestabilidad, depresión, síndrome confusional agudo, extrapiramidalismo, incontinencia fecal o urinaria, alteraciones del comportamiento o memoria, estreñimiento o diarres, etc

Hospital Ambulatorio

Digoxina, aminoglucósidos, anticoagulantes, insulina, corticoides y AINES

Benzodiacepinas (BZD), neurolépticos, antidepresivos, anticoagulantes, antidiabéticos orales, digoxina, AINES y antiácidos


Efectos adversos de la retirada de fármacos Desde empeoramiento de una enfermedad preexistente hasta una

reacción psicológica secundaria a la suspensión del tratamiento

Factores de riesgo: Comorbilidad, polifarmacia, número de fármacos, suspendidos, tiempos sin tratamiento farmacológico, periodo de estancia en residencias geríatricas y número de ingresos hospitalarios

Fármacos más asociados: IECA, levodopa/carbidopa, BZD y antidepresivos

Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.

Infrautilización y sobreutilización de la medicación apropiada

Infrautilización

• Insuficiente consumo de medicaciones en afecciones concretas• Ejemplo: IECAS en px con ICC o ASA, BB e hipolipemiantes en post-IAM

Sobreutilización

• España: 80% de los ancianos consume diariamente diversos tipos de fármacos• Prevalencia de sobreutilización: 34.2%

• Se debe conocer los fármacos de uso diario y los que emplea de forma esporádica el paciente

• Factores más frecuentemente asociados a la sobreutilización: Comorbilidad, mala autopercepción de salud, dependencia física, >75 años y depresión

• Consecuencias: Reaccioens adversas, interacciones medicamentosas y riesgo incrementado de mortalidad

Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.

Interacciones farmacológicas farmacocinéticas y farmacodinámicas Prevalencia del 13.6%

Medicamentos que se venden con receta, de venta libre, suplementos nutricionales, alimentos y preparados a base de hierbas pueden interactuar en formas conocidas y desconocidas para causar una inhibición/inducción del metabolismo

Ejemplos: Ingesta de cítricos y fármacos aumenta la biodisponibilidad de estos, debido al efecto inhibidor sobre el metabolismo mediado por citocromo P450 isoenzima 3A4

Efecto sinérgico al consumir varios anticolinérgicos Retención urinaria, estreñimiento y delirio

Alteraciones metabólicas Px con ICC en tx con diuréticos de asa


Falta de adherencia al tratamiento

30-50% de las personas mayores no siguen adecuadamente los tratamientos médicos recomendados

Factores que favorecen esto: Dificultades para comprender el tratamiento, deterioro cognitivo, déficit sensorial y la soledad

Tienen efecto sumatorio Consecuencias: Pérdida de la eficacia del tratamiento prescrito,

aparición de reacciones adversas, enfermedades no controladas, etc…


Iatrogenia hospitalaria

40% de las estancias hospitalarias corresponden a ancianos Factores: Edad avanzada, polifarmacia, ingreso hospitalario prolongado,

paciente institucionalizado y deterioro/dependencia funcional previa

Debe valorarse el beneficio recibido del ingreso y los riesgos inherentes de este

Relación dependencia funcional-hospitalización

40% de pacientes >75 años presentan complicaciones secundarias al tratamiento hospitalario, las más frecuentes son RAM


DIRECTRICES DE LA OMS: OCHO PASOS PARA UNA PRESCRIPCIÓN ADECUADA 1. Evaluar y definir claramente el problema del paciente. 2. Especificar el objetivo terapéutico. 3. Seleccionar el medicamento adecuado. 4. Iniciar el tratamiento cumplimentando los datos apropiados y

detallados, considerando las terapias no farmacológicas. 5. Proporcionar información, instrucciones y advertencias. 6. Evaluar regularmente el tratamiento. 7. Considerar el coste de los medicamentos al prescribir. 8. Usar los ordenadores y otras herramientas para reducir los errores de

prescripción.

GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA PARA LOS PACIENTES GERIÁTRICOS Centros Gerontológicos Gipuzkoa. Julio 2012. Eusko Jaurlaritza -Gobierno Vasco Osasun eta Kontsumo Saila – Departamento de Sanidad y ConsumoGuía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010

Prescripción en cascada

Se origina cuando se prescribe un nuevo medicamento para tratar los síntomas derivados de los efectos adversos, no reconocidos, de un medicamento antes prescrito

Incrementa el riesgo de desarrollar efectos adversos relacionados con el tratamiento innecesario y recién prescrito

Px adultos mayores con enfermedades crónicas y tratamientos múltiples corren mayor riesgo

d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014. Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010

Prescripción inapropiada

Engloba el uso de medicamentos con riesgo significativo de causar daño, cuando existen alternativas terapéuticas con por lo menos la misma eficacia, pero con menor riesgo

Incluye el uso de fármacos a mayor frecuencia o por un tiempo superior a lo recomendado y el uso de múltiples medicamentos con el potencial de interacciones farmacológicas

40% de la población geriátrica residente en asilos reciben uno o más medicamentos apropiados como parte de su medicación habitual, en ancianos que viven en la comunidad va de 14 a 23.5%

Caus

as

Olvidar que el principal determinante de prescripción: Necesidades clínicas del paciente y sus expectativas

Insuficiente formación en farmacoterapia geriátrica

Falta de comunicación entre los médicos

Entorno del médico afecta las decisiones de prescripción



Prescripción inapropiada

Decisión final: Paciente, médico y medio ambiente

Actualmente existen herramientas para valorar la idoneidad de la prescripción en ancianos

Medidas basadas en criterios (explicitas) y medidas basadas en la opinión (implícitas)

Medidas basadas en criterios o explícitas

Medidas basadas en la opinión o implícitas

Indicadores generalmente desarrollados a partir de las revisiones publicadas, opiniones de expertos, ylas técnicas de consenso.

Por lo general, son fármaco-orientados o enfermedad-orientados, pudiéndose aplicarcon poco o ningún criterio clínico.

Generalmente no seocupan de la carga de enfermedades comórbidas y laspreferencias de los pacientes.

Se utilizan en base a los datos clínicos o solo con los datos de prescripción, para detectar la prescripción inapropiada.

El médico utiliza la información del paciente y de los trabajos publicados para emitir juicios acerca de lo apropiado.

La atención se centrageneralmente en el paciente y no en los fármacos o las enfermedades.

Estos enfoques son potencialmente losmás sensibles y pueden dar cuenta de las preferenciasdel paciente, pero consumen mucho tiempo, dependendel conocimiento del usuario y de sus actitudes, pudiendo tener poca fiabilidad

Criterios Beers (1991)

Son una relación consensuada de medicamentos mediante consulta a expertos en geriatría, farmacología geriátrica, psicofarmacología y farmacoepidemiología

Se han utilizado para describir patrones de tx, educar e informar a los clínicos y para evaluar los problemas relacionados con los medicamentos en los ancianos

Permiten identificación de factores de riesgo asociados con la indicación de medicamentos inapropiados


Criterios Beers 2015

1. Medicamentos que deberían ser evitados en la mayoría de los pacientes. 2. Fármacos que deben ser evitados en ciertas enfermedades o síndromes

específicos 3. Medicamentos que deben ser usados con precaución

Lo nuevo 4. Medicamentos potencialmente y clínicamente importantes no

antibióticos y sus interacciones 5. Medicamentos no antibióticos que deben ser evitados 6. Ajuste de dosis de acuerdo a la función renal

American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel

Criterios START-STOPP (Irlanda, 2007)

Se elaboraron de acuerdo a la evidencia científica disponible y a la revisión bibliográfica específica para encontrar indicadores de prescripción comunes en ancianos.

START: (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment): herramienta para la búsqueda del tratamiento indicado

STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription): herramienta para la búsqueda de la prescripción potencialmente inapropiada

Pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 min)


En general, un fármaco se considera adecuado o apropiado cuando presenta una evidencia clara que apoya su uso en una indicación determinada, son bien tolerados en la mayoría de los pacientes y son coste-efectivos

Considerar la esperanza de vida de vida

Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.

Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014.

Criterios ACOVE (Assesing Care Of Vulnerable Elderly) Fueron publicados en 2001 y revisados en 2007. Su finalidad es disponer de unos estándares de calidad en la atención al paciente

vulnerable. Implican diferentes aspectos del cuidado del paciente como curas, analíticas,

medicación o terapia no farmacológica.

Su aplicación requiere el entrenamiento del clínico

Poseen varias virtudes: Incluyen condiciones geriátricas como demencias, caídas, etc. Abarcan la sobreprescripción, infraprescripción y la prescripción incorrecta. La mayoría son aplicables a las personas con demencia avanzada y mal pronóstico.


Criterios MAI (Medication Appropriateness Index) Consiste en 10 preguntas, que valoran diez elementos de la prescripción Deben realizarse sobre cada uno de los medicamentos presentes en el

tratamiento del paciente y se responden con tres grados de acuerdo En función del grado de acuerdo global del fármaco se establece su

adecuación.

La suma de los valores generados por cada medicamento establece un criterio de adecuación de la prescripción.

La detección de duplicidades y la utilización de fármacos no indicados queda patente tras el análisis de la prescripción.


Criterios MAI (Medication Appropriateness Index) Podemos destacar de este método:

La indicación, eficacia y duplicidad pueden ser utilizadas para detectar la polifarmacia innecesaria.

El método presenta una buena fiabilidad intra-evaluador e inter-evaluador.

Requiere mucho tiempo (se estima unos 10 minutos por medicamento en profesionales entrenados) y no valora la infraprescripción.


Bibliografía

1. Manual del residente en Geriatría. SOCIEDAD ESPAÑOLA GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA (SEGG). 2011.2. Homero GE. Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet].

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Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2015;63(11):2227–46. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/jgs.13702

4. GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA PARA LOS PACIENTES GERIÁTRICOS Centros Gerontológicos Gipuzkoa. Julio 2012. Eusko Jaurlaritza -Gobierno Vasco Osasun eta Kontsumo Saila – Departamento de Sanidad y Consumo

5. Guía de Práctica Clínica para la Prescripción Farmacológica Razonada para el Adulto Mayor : Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010

6. Práctica de la Geriatría 2ª – Rosalía Rodriguez Garcia, Guillermo Lazcano Botello7. d’Hyver Carlos. Geriatría 3ª edición. 2014. 8. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-

Jentoft AJ. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5):273–9.

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0716864012702705

http://doi.wiley.com/10.1111/jgs.13702

polifarmacia

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