Policlínico UniversitarioPoliclínico Universitario“René Vallejo Ortiz”“René Vallejo Ortiz”Manzanillo, GranmaManzanillo, Granma

Síndrome de Intestino Síndrome de Intestino Corto, presentación de un Corto, presentación de un

caso.caso.

Autor:Autor: Yennier Peillón GamboaYennier Peillón Gamboapeillon@golfo.grm.sld.cupeillon@golfo.grm.sld.cu

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

ResumenResumen

El intestino corto está asociado a pérdida o El intestino corto está asociado a pérdida o disfunción del intestino delgado por resección disfunción del intestino delgado por resección del mismo, que causa diarreas, tránsito del mismo, que causa diarreas, tránsito intestinal acelerado, malabsorción intestinal, y intestinal acelerado, malabsorción intestinal, y eventualmente la pérdida de peso y el desgaste eventualmente la pérdida de peso y el desgaste muscular. El objetivo de este trabajo fue muscular. El objetivo de este trabajo fue actualizar el conocimiento acerca de este actualizar el conocimiento acerca de este síndrome. Se realiza una revisión del tema de síndrome. Se realiza una revisión del tema de intestino corto donde se refiere a su definición, intestino corto donde se refiere a su definición, causas fundamentales frecuentes e causas fundamentales frecuentes e infrecuentes, cómo se adapta el intestino a la infrecuentes, cómo se adapta el intestino a la resección de diferentes extensiones y a sus resección de diferentes extensiones y a sus consecuencias fisiopatológicas.consecuencias fisiopatológicas.

Se hacen una valoración clínica, con el Se hacen una valoración clínica, con el interrogatorio médico, revisión minuciosa de la interrogatorio médico, revisión minuciosa de la historia clínica para cuantificar la capacidad de historia clínica para cuantificar la capacidad de absorción. Se habla de los síntomas y signos de absorción. Se habla de los síntomas y signos de deficiencia nutricional. Se explican las deficiencia nutricional. Se explican las estrategias del tratamiento, que tienen 3 etapas estrategias del tratamiento, que tienen 3 etapas de evolución clínica. Se concluye que se indica de evolución clínica. Se concluye que se indica la dietoterapia adecuada según el estado la dietoterapia adecuada según el estado nutricional del paciente y la resección intestinal nutricional del paciente y la resección intestinal realizada, evitando las complicaciones para realizada, evitando las complicaciones para lograr una calidad máxima de vida. lograr una calidad máxima de vida.

IntroducciónIntroducción

La necesidad de integrar en un documento los La necesidad de integrar en un documento los aspectos clínicos necesarios del Síndrome de aspectos clínicos necesarios del Síndrome de Intestino Corto para el mejor conocimiento y Intestino Corto para el mejor conocimiento y aplicación práctica en el diagnóstico de las aplicación práctica en el diagnóstico de las principales complicaciones debidas a resección principales complicaciones debidas a resección masiva de intestino, constituyó una intensa masiva de intestino, constituyó una intensa motivación, obligada además al conocer la gran motivación, obligada además al conocer la gran frecuencia de alteraciones locales y generales frecuencia de alteraciones locales y generales por dicha situación y la dispersión en la por dicha situación y la dispersión en la enseñanza-aprendizaje de los diferentes enseñanza-aprendizaje de los diferentes aspectos básicos y clínicos.aspectos básicos y clínicos.

De esta manera realizamos una investigación De esta manera realizamos una investigación bibliográfica que exponemos a su consideración.bibliográfica que exponemos a su consideración.

Objetivo generalObjetivo general

Describir conducta a seguir ante un Describir conducta a seguir ante un paciente con Síndrome de Intestino paciente con Síndrome de Intestino CortoCorto

Objetivos específicosObjetivos específicos Definir el concepto del Síndrome de Intestino Definir el concepto del Síndrome de Intestino

CortoCorto Mostrar el cuadro clínico y conducta médico- Mostrar el cuadro clínico y conducta médico-

quirúrgica de la paciente del estudioquirúrgica de la paciente del estudio Identificar las causas del Síndrome de Intestino Identificar las causas del Síndrome de Intestino

CortoCorto Describir: Describir:

- Factores de riesgo- Factores de riesgo

- Consideraciones fisiológicas del intestino- Consideraciones fisiológicas del intestino

- Efecto de la resección - Efecto de la resección

- Consecuencias fisiopatológicas- Consecuencias fisiopatológicas Definir la nutrición postoperatoriaDefinir la nutrición postoperatoria

ConceptoConcepto

El Síndrome de intestino corto (SIC) se ha El Síndrome de intestino corto (SIC) se ha definido como la longitud funcional del intestino definido como la longitud funcional del intestino delgado distal al ángulo de Treitz inferior al 50% delgado distal al ángulo de Treitz inferior al 50% del largo total normal debido a la resección del largo total normal debido a la resección masiva del mismo, lo que trae consigo diarrea, masiva del mismo, lo que trae consigo diarrea, tránsito intestinal acelerado, malabsorción, tránsito intestinal acelerado, malabsorción, pérdida de peso y desgaste muscular.pérdida de peso y desgaste muscular.

Presentación del casoPresentación del caso

Fecha de ingreso: 30 de febrero del 2006.Fecha de ingreso: 30 de febrero del 2006.Fecha de egreso: 10 de abril del 2006.Fecha de egreso: 10 de abril del 2006.Paciente femenina de 68 años , procedencia Paciente femenina de 68 años , procedencia rural, con antecedentes de HTA hace mas rural, con antecedentes de HTA hace mas menos 20 años, tratada con Hidroclorotiazida, menos 20 años, tratada con Hidroclorotiazida, Captopril y Clorodiazepóxido, trastornos de la Captopril y Clorodiazepóxido, trastornos de la circulación hace mas o menos 9 años para lo circulación hace mas o menos 9 años para lo cual llevaba tratamiento con Rutascorbín y cual llevaba tratamiento con Rutascorbín y Venatón, de dolores articulares tratados con Venatón, de dolores articulares tratados con Naproxeno y Piroxicam, y de haberNaproxeno y Piroxicam, y de haber

sido operada de Apendicitis Aguda hacía más o sido operada de Apendicitis Aguda hacía más o menos 4 días, antes de su complicación.menos 4 días, antes de su complicación.Al ingresar presentaba, dolor intenso en FID que Al ingresar presentaba, dolor intenso en FID que inició en epigastrio, mantenido, que luego se inició en epigastrio, mantenido, que luego se trasladó a fosa ilíaca derecha haciéndose trasladó a fosa ilíaca derecha haciéndose constante sin irradiación, que no se aliviaba con constante sin irradiación, que no se aliviaba con analgésicos, se le diagnostica una Apendicitis analgésicos, se le diagnostica una Apendicitis Aguda y se opera de urgencia. Pasados 2 días Aguda y se opera de urgencia. Pasados 2 días de operada comenzó con diarreas semilíquidas de operada comenzó con diarreas semilíquidas oscuras con flema el primer día, después con oscuras con flema el primer día, después con sangre (cantidad desconocida), fiebre de 39 sangre (cantidad desconocida), fiebre de 39 grados, toma del estado general y de la grados, toma del estado general y de la conciencia, dolor abdominal mantenido conciencia, dolor abdominal mantenido acompañado de vómitos numerosos. acompañado de vómitos numerosos.

Examen FísicoExamen Físico Mucosas: Hipocoloreadas y secas.Mucosas: Hipocoloreadas y secas. Piel: Fría con gradiente térmicoPiel: Fría con gradiente térmico Aparato Respiratorio: No estertores, polipnea Aparato Respiratorio: No estertores, polipnea

marcada, FR 40lat/min. marcada, FR 40lat/min. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos

arrítmicos, soplo mitral grado 3/6, taquicardia arrítmicos, soplo mitral grado 3/6, taquicardia sinusal 100lat/min., TA100/70 mmHg. sinusal 100lat/min., TA100/70 mmHg.

Abdomen: Distendido, poco depresible muy Abdomen: Distendido, poco depresible muy doloroso a la palpación superficial y profunda, doloroso a la palpación superficial y profunda, con reacción peritoneal de forma difusa con reacción peritoneal de forma difusa (Gueneau de Musy), Holtman positivo, RHA (Gueneau de Musy), Holtman positivo, RHA ausentes, herida quirúrgica sin alteración.ausentes, herida quirúrgica sin alteración.

Por el examen físico y los antecedentes de la Por el examen físico y los antecedentes de la paciente, o sea su toma del estado general, paciente, o sea su toma del estado general, polipnea, taquicardia, estado de Shock Mixto polipnea, taquicardia, estado de Shock Mixto decidimos realizar laparotomía de urgencia, decidimos realizar laparotomía de urgencia, donde se evidencia una Trombosis arterial y donde se evidencia una Trombosis arterial y venosa de la mesentérica superior por lo que se venosa de la mesentérica superior por lo que se le practica una resección masiva de intestino le practica una resección masiva de intestino delgado quedando como remanente 20-25cm de delgado quedando como remanente 20-25cm de yeyuno e íleon y todo el intestino grueso, se yeyuno e íleon y todo el intestino grueso, se conserva la válvula ileocecal.conserva la válvula ileocecal.

Causas del Síndrome de Intestino Causas del Síndrome de Intestino Corto Corto

Resección Masiva del Intestino Delgado: Resección Masiva del Intestino Delgado: Oclusión vascular mesentérica, vólvulos, Oclusión vascular mesentérica, vólvulos, enfermedad de Crohn, neoplasias, enfermedad de Crohn, neoplasias, traumatismos, hernias internas.traumatismos, hernias internas.

Dentro de las causas de este Síndrome tenemosDentro de las causas de este Síndrome tenemos::

Operaciones de Cortocircuito Intestinal: Por Operaciones de Cortocircuito Intestinal: Por obesidad morbosa y/o hipercolesterinemia, obesidad morbosa y/o hipercolesterinemia, gastroileostomía inadvertida y fístulas internas. gastroileostomía inadvertida y fístulas internas. Afecciones extensas del Intestino Delgado: Afecciones extensas del Intestino Delgado: Enfermedad de Crohn, carcinomatosis, atresias Enfermedad de Crohn, carcinomatosis, atresias intestinales múltiples.intestinales múltiples.

Factores de riesgo para la afección Factores de riesgo para la afección vascular vascular

Edad avanzada Edad avanzada Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia cardiaca congestiva Aterosclerosis Aterosclerosis Cardiopatía vascular Cardiopatía vascular Abscesos locales Abscesos locales Uso prolongado de diuréticos Uso prolongado de diuréticos estados de hipercoagulación estados de hipercoagulación Uso de anticonceptivos orales Uso de anticonceptivos orales

Consideraciones fisiológicas del Consideraciones fisiológicas del intestino intestino

La vía gastrointestinal normal tiene una La vía gastrointestinal normal tiene una capacidad de absorción considerable. Por lo capacidad de absorción considerable. Por lo general entran a la parte alta del intestino general entran a la parte alta del intestino delgado más de 8 L al día de la dieta y de las delgado más de 8 L al día de la dieta y de las secreciones de las glándulas salivales, secreciones de las glándulas salivales, estómago, árbol biliar, páncreas y secreciones estómago, árbol biliar, páncreas y secreciones intestinales. La mayor parte de este líquido se intestinales. La mayor parte de este líquido se absorbe en el intestino delgado por arrastre de absorbe en el intestino delgado por arrastre de solventes, mientras que de 1 a 1,5 L entran en solventes, mientras que de 1 a 1,5 L entran en el colon. el colon.

Función y absorción en los distintos Función y absorción en los distintos segmentos del tubo digestivo segmentos del tubo digestivo

Segmento Función y absorción

Estómago HCl, pepsina

Duodeno Hierro, Calcio, Magnesio, Nutrientes, Vit C

Yeyuno Nutrientes, Grasa, Aminoácidos

Ileon Zinc, Fósforo, Acido Biliar, Sales conjugadas, Vit B12, Factor Intrínseco, Vit A, D, K, E, Colesterol

Colon Agua ,Na, Oxalato

La cirugía de intestino delgado y La cirugía de intestino delgado y colon, provocará, a largo plazo:colon, provocará, a largo plazo:

Malabsorción proteica y grasaMalabsorción proteica y grasa

Malabsorción de sales biliares (extirpaciones Malabsorción de sales biliares (extirpaciones ileales amplias)ileales amplias)

Diarrea: Pérdidas excesivas de agua y Diarrea: Pérdidas excesivas de agua y electrolitoselectrolitos

Deficiencias vitamínicas y minerales: Vit D y Deficiencias vitamínicas y minerales: Vit D y B12, minerales como Fe y CaB12, minerales como Fe y Ca

AdaptaciónAdaptación

La adaptación intestinal masiva causa cambios La adaptación intestinal masiva causa cambios adaptativos morfológicos y funcionales en el adaptativos morfológicos y funcionales en el intestino delgado residual. El intestino se dilata y intestino delgado residual. El intestino se dilata y ocurre hiperplasia de las vellosidades y de las ocurre hiperplasia de las vellosidades y de las criptas, por lo que aumenta la absorción por criptas, por lo que aumenta la absorción por unidad de longitud del intestino, aun cuando no unidad de longitud del intestino, aun cuando no se modifica la capacidad de absorción de los se modifica la capacidad de absorción de los enterocitos aislados. La adaptación puede enterocitos aislados. La adaptación puede continuar por varios años. continuar por varios años.

Consecuencias fisiopatológicas de Consecuencias fisiopatológicas de la resección la resección

1. Longitud de la resección1. Longitud de la resección 2. Sitio de la resección2. Sitio de la resección 3. Integridad y adaptación del 3. Integridad y adaptación del

intestino remanenteintestino remanente 4. Efectos secundarios de la 4. Efectos secundarios de la

resección en otros órganosresección en otros órganos

1. Longitud de la resección1. Longitud de la resección

25% del Intestino Delgado: reviste 25% del Intestino Delgado: reviste poca importanciapoca importancia

50% del Intestino Delgado: provoca 50% del Intestino Delgado: provoca malabsorción moderadamalabsorción moderada

75% del Intestino Delgado: provoca 75% del Intestino Delgado: provoca malabsorción severa, con malabsorción severa, con considerables problemas considerables problemas nutricionalesnutricionales

2. Sitio de la resección2. Sitio de la resección Yeyuno: Prevalece una malabsorción de Yeyuno: Prevalece una malabsorción de

lactosa.lactosa. Ileon :La pérdida del ileon es metabólicamente Ileon :La pérdida del ileon es metabólicamente

más importante que la del yeyuno más importante que la del yeyuno

Si el íleon sufre una resección:Si el íleon sufre una resección:• mayor a 50 cm: malabsorción de vitamina B12mayor a 50 cm: malabsorción de vitamina B12• mayor a 25 cm: malabsorción de sales biliares, mayor a 25 cm: malabsorción de sales biliares,

diarrea colerética diarrea colerética

• mayor a 100 cm :depleción de sales biliares, mayor a 100 cm :depleción de sales biliares, esteatorreaesteatorrea

Válvula ileocecal:Válvula ileocecal:• Disminución del tránsito intestinalDisminución del tránsito intestinal• Colonización bacteriana retrógrada: Colonización bacteriana retrógrada:

desconjugación de sales biliares y desconjugación de sales biliares y descomposición del complejo vitamina B12, descomposición del complejo vitamina B12, factor intrínseco.factor intrínseco.

ColonColon• Aumento de pérdidas de sodio y agua.Aumento de pérdidas de sodio y agua.• Tiempo de tránsito disminuido.Tiempo de tránsito disminuido.• Vaciado gástrico rápido de líquidos.Vaciado gástrico rápido de líquidos.

3. Factores involucrados en la 3. Factores involucrados en la adaptación intestinaladaptación intestinal

Nutrición luminalNutrición luminal

La glutamina es la principal fuente La glutamina es la principal fuente energética para los enterocitos energética para los enterocitos

Los ácidos grasos de cadena corta son Los ácidos grasos de cadena corta son producidos en el colon por la fermentación producidos en el colon por la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos, y pueden facilitar la absorbidos, y pueden facilitar la adaptación del intestino delgado. adaptación del intestino delgado.

Efectos secundarios de la Efectos secundarios de la resección, sobre otros órganos resección, sobre otros órganos

Hipersecreción gástrica: es transitoria, a pesar Hipersecreción gástrica: es transitoria, a pesar de los niveles persistentes y elevados de de los niveles persistentes y elevados de gastrina en plasmagastrina en plasma

Cálculos biliaresCálculos biliares

Valoración clínica Valoración clínica

Interrogatorio médico minuciosoInterrogatorio médico minucioso

Revisión de la historia clínica , informes Revisión de la historia clínica , informes quirúrgicos y los exámenes radiológicosquirúrgicos y los exámenes radiológicos

Determinar enfermedades que afectan la Determinar enfermedades que afectan la absorción de nutrimentos y el sitio de la absorción de nutrimentos y el sitio de la resección intestinalresección intestinal . .

Valoración clínica Valoración clínica

Es importante realizar una historia clínica – Es importante realizar una historia clínica – nutricional minuciosa para valorar los síntomas y nutricional minuciosa para valorar los síntomas y signos de deshidratación y las deficiencias de signos de deshidratación y las deficiencias de nutrimentos específicos, incluyendo una nutrimentos específicos, incluyendo una evaluación del estado nutricional del paciente.evaluación del estado nutricional del paciente.

Nutrición postoperatoria Nutrición postoperatoria

Fase postoperatoria inmediata (dura algunas Fase postoperatoria inmediata (dura algunas semanas). semanas). Puede haber pérdidas considerables de Puede haber pérdidas considerables de líquidos y electrolitos en particular calcio y líquidos y electrolitos en particular calcio y cloro que se debe aportar por vía parenteral, cloro que se debe aportar por vía parenteral, puede aparecer sepsis, íleo, déficit de fósforo, puede aparecer sepsis, íleo, déficit de fósforo, calcio y magnesio e hipoprotrombinemia. calcio y magnesio e hipoprotrombinemia.

Nutrición postoperatoria Nutrición postoperatoria Fase de adaptación inicial (duración hasta 6 Fase de adaptación inicial (duración hasta 6

meses).meses).Se inicia la ingesta oral de modo gradual. Se inicia la ingesta oral de modo gradual. Puede existir diarrea rebelde por aumento de Puede existir diarrea rebelde por aumento de la producción de ácido, por aumento de la la producción de ácido, por aumento de la producción de las secreciones intestinales, producción de las secreciones intestinales, diarrea rebelde (biliar ácida) y esteatorrea. diarrea rebelde (biliar ácida) y esteatorrea.

Fase de adaptación crónica (6 meses a 2 Fase de adaptación crónica (6 meses a 2 años). años).

Alimentación Alimentación

Evitar alimentos y medicamentos que causan Evitar alimentos y medicamentos que causan diarreas ( ej aquellos que contengan lactosa )diarreas ( ej aquellos que contengan lactosa )

La dieta debe ser fraccionada en 6 a 7 comidasLa dieta debe ser fraccionada en 6 a 7 comidas Se deben masticar bien los alimentos, y deben Se deben masticar bien los alimentos, y deben

ser con escasa grasa .ser con escasa grasa . Consumir hidratos de carbono complejos: ej Consumir hidratos de carbono complejos: ej

plátanos (fibra dietética soluble) plátanos (fibra dietética soluble) Administrar suplementos de vitaminas y Administrar suplementos de vitaminas y

minerales minerales

Conclusiones Conclusiones

Con esta revisión se espera contribuir a que los Con esta revisión se espera contribuir a que los médicos puedan indicar el tratamiento adecuado médicos puedan indicar el tratamiento adecuado a estos pacientes según su estado nutricional y a estos pacientes según su estado nutricional y la resección intestinal realizada.la resección intestinal realizada.

Recomendaciones Recomendaciones

Los pacientes con síndrome de intestino corto Los pacientes con síndrome de intestino corto presentan riesgo de sufrir malnutrición, por lo presentan riesgo de sufrir malnutrición, por lo que deben recibir soporte nutricional que deben recibir soporte nutricional especializado.especializado.

Los pacientes que presenten integridad del Los pacientes que presenten integridad del colon deberían recibir dietas enterales ricas en colon deberían recibir dietas enterales ricas en hidratos de carbono complejos y bajas en grasa. hidratos de carbono complejos y bajas en grasa.

Los pacientes con una resección de ileon Los pacientes con una resección de ileon terminal mayor de 100 cm requieren terminal mayor de 100 cm requieren administración de vitamina B12.administración de vitamina B12.

Recomendaciones Recomendaciones

La nutrición parenteral está indicada en los La nutrición parenteral está indicada en los pacientes con síndrome de intestino corto en los pacientes con síndrome de intestino corto en los que el aporte oral o enteral de nutrientes no que el aporte oral o enteral de nutrientes no cubra los requerimientos nutricionales.cubra los requerimientos nutricionales.

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