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Plataformas Bioabsorbibles en el

Tratamiento de la Enfermedad

Coronaria

DR. JOSE LUIS LEIVA PONS Cardiólogo Intervencionista Hospital Central “Dr. IMP” San Luis Potosí, S.L.P. México

Plataformas Bioabsorbibles en el Tratamiento de

la Enfermedad Coronaria

No tengo conflicto de interés.

Cimbra Coronaria Bio-absorbible

• CONFLICTO DE TERMINOS: Nuevo abordaje del tratamiento intervencionista de la EAC.

Scaffolds: ¿Señor Google?

- Andamios, plataformas, cimientos, tarima, tribuna.

• En inglés : BRS (Bioresorbable Scaffolds).

• Naturaleza temporal del PBR (Stent= Implante permanente).

• BIOABSORCION: Desaparición (conversión) de un compuesto hacia otra sustancia.

• No es igual que: Biodegradación.

Eliminación del cuerpo

• BIORESORCION: Eliminación de polímeros del cuerpo por excreción y asimilación luego de conversión de macro moléculas en pequeñas moléculas.

• Aunque se consideran Bioresorbibles , no todos son biomateriales

Evolución de la Intervención Coronaria Percutánea

POBA “Abrir la arteria”

BMS “Mantener la

arteria abierta”

DES “Disminuir Restenosis”

1977 1987 2003

Mejoría continua en el diseño de la plataforma y su desempeño agudo

NG DES “Mejorar curación”

Después de 2014

Limitaciones de los SLD TLR tardía = BMS

• Trombosis del Stent: Malaposición, struts descubiertos. • Shear stress anormal por baja conformabilidad. • Fractura del stent. • Crecimiento tardío de neoíntima.

Th Th Th

CD68

CD68

CD68

43 M BMS (Mini-Crown) 84 months LAD prox Stent related death (thrombosis)

43 M BMS (ML ZETA) 61 months RCA prox-dist Stent related death (thrombosis)

59 M DES (SES) 23 months RCA dist Stent related death (thrombosis)

47 M BMS (GR II) 96 months RCA prox Stent related death (thrombosis)

87 F BMS (AVE) 61 months RCA prox Stent related death (thrombosis)

58 M BMS (NIR) 61 months LAD prox Non-cardiac death

63 M BMS (Multi-Link) 98 months RCA mid Non-stent related cardiac

death

73 M BMS (Bx Velocity) 50 months RI prox Non-cardiac death

40 F DES (SES) 17 months RCA prox Stent related thrombosis secondary to hypersensitivity

67 M DES (SES) 13 months RCA prox Non-stent related cardiac

death

Thin-cap Fibroatheroma (TCFA) Ruptura de la placa(PR)

Otsuka, F., ACC 2011 Nakazawa G, Otsuka F, et al. JACC 2011

• Trombosis del Stent: Malaposición, struts descubiertos. • Shear stress anormal por baja conformabilidad. • Fractura del stent. • Crecimiento tardío de neoíntima.

Limitaciones de los SLD TLR tardía = BMS

Late Stent Thrombosis? Late Restenosis ?

P-Interaction=0.02

Neoateroesclerosis

IAM

Diabetes

Enfermedad coronaria MV

Progresión EAC

Nakazawa G et al. JACC 2011

Cook S et al. Circulation 2009

Stone GW et al. Circulation 2011

Silber S et al. Lancet 2011

Jolicoeur E et al. CJC 2012

Limitaciones y necesidades no cubiertas con SLD

Historia de la Intervención Coronaria Percutánea The first angioplasty (Dotter and Judkins)

1964 The first balloon angioplasty (Grünzig)

POBA BMS SLD PBR

Tasa de éxito 70-85% >95% >95% >95%

Restenosis 40-45% 20-30% <10% <10%

Trombosis temprana (30 d) 3-5% 1-2% 1-2% 1-2%

Trombosis tardía (>30 d, 1a) NA <0.5% 1% >2%?

Trombosis muy tardía (>1a) NA 0% 1-2% ??

1977 1986 The first stent implantation “Wallstent” (Sigwart)

1994 DAPT reduces SAT (Schömig, et al. )

Efficacy of BMS vs. POBA (BENESTENT, STRESS trials)

The first human DES (SES) (Sousa)

Concerns about DES VLST (ESC2006) DCB effective for ISR

Safety and efficacy of 2nd-gen DES (ENDEAVOR I-IV, SPIRIT I-V, COMPARE)

2006 2002- 1999 Biodegradable polymer DES (LESDERS) BVS (ABSORB chohort A, B)

Late catch-up

1996

LST / VLST

Cierre vascular agudo

Trombosis subaguda

Restenosis intrastent

Neoateroesclerosis

Fractura del stent

Efficacy of 1st-gen DES vs. BMS (RAVEL, SIRIUS, TAXUS I-VI)

2008- Igaki-Tamai stent, RESOR-ABLE Scaf

2000 3rd-gen DES RESOLUTE PLATINUM

POBA BMS

Biodegradable Scaffold

2011-

DCB

1st-gen Biodegradable polymer Polymer free

3rd-gen Durable polymer

DES 2nd-gen

Durable polymer

Raised Issues

2006-

Igaki-Tamai Stent (2000)

Hideo Tamai, MD Murió en 14 Feb, 2009

Plataformas coronarias Bioresorbibles

1996

Van der Giessen

Circulation

Animal studies polymeric scaffolds

revealing excessive

inflammatory reactions

Igaki Tamai First fully

biodegradable non

drug eluting scaffold

N=15

Tamai

Circulation

Bioresorbable

vascular scaffold first bioabsorbable drug

eluting scaffold

N=31

Ormiston

Lancet

AMS-1 first bioabsorbable

metallic non drug-

eluting scaffold

N=64

Erbel

Lancet

2000 2007 2008

Jabara

PCR 2009

2010

REVA Polycarbonate stent,

radiopaque, non drug-

eluting scaffold

N=31

IDEAL BDS Polyanhidride

ester and salicylic acid,

drug-eluting scaffold

N=11

Abizaid

PCR 2011

DREAMS first drug-eluting

bioabsorbable

metallic scaffold

N=22

Haude

Lancet

2013

Plataformas Vasculares Bioabsobibles (BVS)

Igaki-Tamai PLLA

Magnesio

(Liberador de

paclitaxel)

Biotronik Dreams

PLLA (cubierta PDLLA

Liberador de

everolimus) Abbott Absorb

Reva ReSolve Derivado de Tirosina

Iodada (Liberador de

Sirolimus)

Elixir DESolve PPLLA (Liberador

de myolimus)

1/5/2017

R O

R′ O H2O + R

O R′

OH HO +

O

O CH

C R,R′= , where

CH3 n

A

mo

rph

ou

s Ti

e ch

ain

s

Cry

stal

lam

ella

Amorphous Semicrystalline

Mecanismo de degradación de ácido poliláctico

Hidrolisis por esición aleatoria de uniones de ésteres

P-D,L-LA

P-L,L-LA

Pèrdida de masa

Acido Láctico

PLA

Ciclo de Krebs

Trasporte en masa

Peso Molecular

H2O

Hydrolysis

CO2 + H2O

1 3 6 24 Mos

Support

Mass Loss

Tie chains

Molecular Weight

12 18

Degradación de Acido Poliláctico vs. Soporte Radial

Amorphous tie chains

Crystal lamella

BVS no es un stent metálico • Plástico de cadenas largas de ácido láctico en cristales

DESolve Scaffold Absorb BVS ReZolve 2 BRS


DREAMS Haude M et al Lancet 2013; 381:836-44

PP 6M 1Y

Lo que se ha demostrado: Resorción del

dispositivo ABSORB BVS

Ormiston J et al. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:620-32

DESolve

Preclinical Studies

Baseline

6 Months

2 Years

5 Years

Cohort B OCT images - courtesy of RJ van Geuns, Erasmus Medical Center, Netherlands De Bruyne, B. TCT 2014

ABSORB Cohorte B Resultados Clínicos y de Imágenes 5 Años

Evidencia de Ganancia Tardía del Lumen y Restauración del Movimiento del Vaso a 5 años

No deja implante permanente atrás Potencial de beneficios únicos

3. Late Lumen Enlargement

Potentials of Fully Bioresorbable Coronary Scaffolds

Ormiston J et al. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:620-32

Degradación y crecimiento luminal tardío del Absorb BVS entre 1 y 42 meses después del implante y comparación con un EES.


Area vascular (mm2)

15.72 15.34 14.09 13.76

Area luminal media (mm2)

6.95 6.17 6.56 8.09

Area de la placa (mm2)

8.78 9.17 7.54 7.07

Regresión Intervencionista de la placa con SBR:

Crecimiento luminal secundario a regresión de la

placa con remodelación adaptativa (cohorte A)

Pre-PCI Post-PCI 6 months 2 years 5 years

c/o Patrick Serruys

© 2

015 E

uro

pa D

igital

& P

ublis

hin

g.

All

rights

reserv

ed.

The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine

Bioresorbable scaffolds Yoshinobu Onuma, Antoine Lafont, Alexandre Abizaid, Ron Waksman, John Ormiston, Patrick W. Serruys

Cimbra Coronaria Bio-absorbible Recuperación de Vasodilatación inducida

EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH

OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

Figure 8

© 2

015 E

uro

pa D

igital

& P

ublis

hin

g.

All

rights

reserv

ed.



EDUCATIONAL CONTENT ENDORSED BY EAPCI, A REGISTERED BRANCH

OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

Figure 9B

© 2

015 E

uro

pa D

igital

& P

ublis

hin

g.

All

rights

reserv

ed.



Uso potencial de las Plataformas Coronarias totalmente Bioresorbibles.

Estenosis limitante de flujo Vasomoción fisiológica Mecanotrasducción

Remodelación positiva Regresión de placa

Formación de Neocapa Vasomoción fisiológica

“Sellado” de placa Placa vulnerable

Inhibición de la restenosis

Antitrombótica

Biodegradación

Crecimiento luminal

Regresión de ateroesclerosis

PCI

Mecanotrasducción Remodelación positiva

Regresión de placa

Posibles Ventajas de las PBR

1.- Restauración de la vasomoción normal, con producción de ON.

2.- Restauración del shear stress normal y pulsatilidad cíclica.

3.- Restauración de la curvatura vascular normal.

4.- Reducción del riesgo de reacciones tardías al polímero.

5.- Evitar/ resolver remodelación positiva y malaposición del stent.

6.- Evitar/resolución de fracturas tardías de los struts.

7.- Menor neoateroesclerosis.

8.- “Desenjaulamiento” de ramos secundarios.

9.- Regresión de la placa

10.- Seguimiento por imágenes de MRI/CT.

11.- Apariencia de arquitectura vascular normal.

DREAMS Provides Scaffolding and Paclitaxel Release up to 3 Months

acute 3 months 6 months 9 months

Mg Mg

Scaffolding

Paclitaxel release

Mg + 2H2O Mg(OH)2 + H2

Soft Hydroxyapatite

Mg alloy

Mg degradation product

Polymer

– Stable Mg backbone

– Stable drug carrier layer

– Controlled drug release

– Mg degradation completed

– Drug release completed

– Degradation of polymer ongoing

– Conversion of degradation product completed

– Drug carrier layer degradation completed

– Beginning of structural disintegration

Características del Material • Grosor del Strut: 145 Micron (Cypher, TAXUS like)

• Perfil de cruce 1.4 mm (preparación de la lesión)

- Min 6 Fr guide, no Guideliner

- Catéter guía de soporte y/o guía de soporte

- Material Flexible

- Expansión máxima: diámetro de referencia

+ 0.5 mm

Carácterísticas de la plataforma actual: Primera generación. Postes gruesos. Elevado perfil. Mala navegabilidad. Expansión limitada.


Limitaciones de las características mecánicas de los BVS: Baja fuerza radial y rigidez: requiere mayor grosor de struts para prevenir retracción aguda. Insuficiente maleabilidad/conformabilidad: limita la adhesión y retención al balón; limita el rango de expansión. Propiedades mecánicas inestables durante remodelación si la reabsorción es rápida


1. Preparar la Lesión

2. Preste atención al Tamaño del Vaso

3. Preste Atención a los Límites de Expansión

4. Post-Dilate con un Balón No-Complaciente

4 Ps para un Implante Óptimo de Absorb


LO BASICO: 1. Predilatación adecuada (relación 1:1, estenosis residual 20-40%)- 2. Tamaño adecuado (Nitro i.c., mediciones relativas con balón NC)

3. Postdilatación adecuada (max. 0.5-0.7 mm mayor que el tamaño del vaso, balón NC, presión tan alta

como sea necesario.


PROCEDIMIENTOS GUIADOS POR IMAGEN

OCT da información sobre tamaño del vaso, longitud

de la lesión, morfología de las bifurcaciones.

Imagen precisa precisa postimplante de BVS.

En seguimiento muestra la evolución del proceso de

reabsorción a lo lago del tiempo.

IVUS como alternativa

No es tiempo para guiarse con angio.


Relación entre los marcadores del dispositivo y del catéter de liberación

Balloon

Marker Scaffold

Markers

Scaffold Leading Edge

0.7 mm

Sobreposición de plataformas

• La mayoría de las plataformas son radiolúcidos.

- Reconocer los marcadores!

• Recordar el diámetro máximo de expansión!

- Primero el más pequeño (3.0 dentro de 2.5)

• Matriz limitada actual: 12 – 18 – 28 mm

- Primero la zona crítica de liberación.


Puntos críticos en bifurcación

• Se prefiere tratamiento PROVISIONAL del ramo secundario.

• Se considera seguro abrir el vaso lateral con balón 2.0 o 2.5 mm.

• Corregir la malaposición con un balón corto hasta la carina con POT (Proximal Optimalization Therapy) POT, o mínimo kiss (Snuggle).

PBR: Estrategia en bifurcaciones.

Foin N, Di Mario C. JACC Interv. 2012 Jan;5(1):47-56.

POT Short Kiss ?

Estrategia óptima para PBR

- Medir apropiada y cuidadosamente el vaso.

- Preparar la lesión a conciencia.

- Prestar atención a los límites de expansión.

- Overlap: Marcador del balón mayor hasta el marcador de la plataforma.

- Bifurcaciones: Estrategia provisional o balones secuenciales.

- No sobreexpander la plataforma

( < Ref Diam + 0.5 mm)

- Crushing para bifurcación con 2 stents.

- No kissing tradicional.

SI NO

Gogas , van Geuns, Int J Card 2011

Historia de la Intervención Coronaria Percutánea The first angioplasty (Dotter and Judkins)

1964 The first balloon angioplasty (Grünzig)

POBA BMS SLD PBR

Tasa de éxito 70-85% >95% >95% >95%

Restenosis 40-45% 20-30% <10% <10%

Trombosis temprana (30 d) 3-5% 1-2% 1-2% 1-2%

Trombosis tardía (>30 d, 1a) NA <0.5% 1% >2%?

Trombosis muy tardía (>1a) NA 0% 1-2% ??

1977 1986 The first stent implantation “Wallstent” (Sigwart)

1994 DAPT reduces SAT (Schömig, et al. )

Efficacy of BMS vs. POBA (BENESTENT, STRESS trials)

The first human DES (SES) (Sousa)

Concerns about DES VLST (ESC2006) DCB effective for ISR

Safety and efficacy of 2nd-gen DES (ENDEAVOR I-IV, SPIRIT I-V, COMPARE)

2006 2002- 1999 Biodegradable polymer DES (LESDERS) BVS (ABSORB chohort A, B)

Late catch-up

1996

LST / VLST

Cierre vascular agudo

Trombosis subaguda

Restenosis intrastent

Neoateroesclerosis

Fractura del stent

Efficacy of 1st-gen DES vs. BMS (RAVEL, SIRIUS, TAXUS I-VI)

2008- Igaki-Tamai stent, RESOR-ABLE Scaf

2000 3rd-gen DES RESOLUTE PLATINUM

POBA BMS

Biodegradable Scaffold

2011-

DCB

1st-gen Biodegradable polymer Polymer free

3rd-gen Durable polymer

DES 2nd-gen

Durable polymer

Raised Issues

2006-


Causas de Trombosis tardía de BVS

Malaposición de la plataforma.

Discontinuidad.

Infraexpansión.

Struts no cubiertos.

Neoateroesclerosis.

Suspensión de DAPT.

Recomendaciones Adicionales Terapia Dual Antiplaquetaria (DAPT)

• Considere la guías actuales de DAPT del ACC/AHA y de la ESC:

− Aspirina (min. 81 mg VO Día)

− Clopidogrel (min. 300 mg de carga en el procedimiento y 75 mg VO Día

− Duración Mínima 12 meses

− Inhibidores más potentes P2Y12 (Ticagrelor o Prasugrel) son altamente recomendados para pacientes con SCA/STEMI *

• Como con cualquier procedimiento con DES, deben seleccionarse pacientes que se adhieran a la terapia DAPT por 12 meses

Wright, RS, et al., Circulation. 2011; 123: 2022-2060.

Levine, GN, et al., Circulation. 2011; 124: 2574-2651.

O’Gara, PT, et al., Circulation. 2012; 127: e368-e425.

Steg, PG, et al., European Heart Journal. 2012; 33: 2569-2619.

Wijns, W, et al., European Heart Journal. 2010; 31: 2501-2555.

*La seguridad y eficacia del tratamiento con Absorb a largo plazo en pacientes con SCA/STEMI no han sido probados

• Cinco motivos para considerar PBRs:

• 1.- Misma eficacia que SLD.

• 2.- Casi se pueden emplear igual que SLD.

• 3.- Los SLD “no son utiles” luego de 6 meses.

• 4.- Las PBR ofrecen nuevas posibilidades a la intervención.

• 5.- Curación más fisiológica: vasoreactividad, conformabilidad, pulsatilidad, remodelación positiva, regresión de placa.


“Stenting”:Direcciones actuales y futuras.

• Los SLD actuales han mejorado importantemente los

perfiles de seguridad y eficacia en SCA y ECA estable

comparados con los dispositivos de primera generación.

• Al utilizar pequeñas cantidades de polímeros

bioabsorbibles, sistemas libres de polímero, o

plataformas completamente bioresorbibles, las futuras

generaciones de SLD reduciran la trombosis del stent y

mejoraran la evolución a largo plazo.

• Si los estudios clínicos prueban que los SBR reducen

los eventos muy tardíos de 1 a 5 años, y/o establizan o

reducen la placa, habrá llegado la 4a revolución.

plataformas bioabsorbibles en el tratamiento de la ...solaci.org/_files/jornadas_chile/15_00-jose...

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