planificacion del tratamiento en restauracion unitarias
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PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO EN
RESTAURACION UNITARIAS
Mediante restauraciones coladas de metal, de cerámica y de metal-cerámica, es posible remplazar grandes áreas de estructura dentaria coronal ausente
Preservando Protegiendo la estructura remanente.
La utilización con éxito de estas restauraciones se fundamenta en una planificación:
La elección del material restaurador
En el diseño adaptado las necesidades del paciente.
TIPOS DE MATERIALES DE RECONSTRUCCION DE
MUÑONES
El muñón es la preparación dentaria que constituye el elemento de apoyo para una PFU o PFP.
¿Qué es un muñon?
El muñón puedes estar constituido totalmente por tejido dentario sano, o bien, en parte por tejido dentario y en parte por algún biomaterial de restauración que complete la forma adecuada del muñón final.
Así tenemos diferentes tipos de muñones: 1.- Muñón vital 2.- Muñón vital reconstruido 3.- Muñón desvital reconstruido 4.- Sistema poste muñón
Los requisitos de un muñón son:
Brindar estabilidad funcional a la PF . Permitir una rehabilitación estética de la
corona. Preservar la integridad y salud de los tejidos
remanentes
Material a base de composite de polimerización dual, radiopaco yreforzado con fibra de vidrio.
1- Paracore®(Coltène/ Whaledent)
Esta resina se presenta en jeringas de 5mL y cartuchos de 25mL. Se encuentra en tres tonalidades:
Blanca para diferenciarlo de la estructura del diente, tonalidad dentina para las restauraciones estéticas y translucida para la restauración de dientes anteriores.
ParaBond otorga una superficie de adhesión y permite el sellado. Consta de un acondicionador (Non-Rinse) para esmalte y dentina, y un sistema adhesivo de polimerización química (Adhesivo A y B)
Las resinas compuestas son una combinación de dos materiales químicamente diferentes unidos por un agente de enlace. Es un material plástico, estético y de uso directo, ya que son directamente aplicados sobre la pieza dentaria
2-Resinas compuestas
COMPOCISION
Matriz orgánica Bis- GMA (Resina epóxica: éster de bisfenol –A y Resina acrílica : metacrilato de glicidilo).
Relleno inorgánico.
Agente de enlace o acople Vinil- Silano.
Plastificante TEDGMA, EGDMA.
Sistema de activación agentes Físicos, químicos y fotoquímicos.
Estabilizadores de color benzofenonas y fenilsalicilatos (en composite de autopolimerización).
Inhibidores de polimerizació Hidroquinona, pirogalol.
Pigmentos óxidos orgánicos.
Las resinas compuestas se han transformado en el material de elección para reconstruir muñones, estructuras dentales fracturadas antes de la colocación de una reconstrucción extra coronal.
a.- Vitremer®
Reconstructor de muñones/restaurador, es un sistema de ionómero de vidrio modificado con resina. Este material, ofrece una polimerización mediante tres formas:
3-Ionomero de vidrio
Una reacción ácido-base. Fotopolimerización.
autopolimerización.
Polvo: 5g cada uno en tonos A3, C2, C4, Pediátrico y Azul.
Líquidos: 2 líquidos de 8 ml, 1- Primer líquido de 6.5 ml y 6,5 ml de líquido glaceador para terminado.
Puntas aplicadoras con pistones, cuchara, loseta
de mezcla, guía de colores, godete , cepillos.
Guías Técnicas
b.-Ketac™ MolarIonómero vítreo de alta densidad que se utilizaen una técnica mínimamente invasiva o para Tratamientos Restaurativos A traumáticos (ART).
c.-Riva-self cure® Cemento ionómero de vidrio convencional
de autocurado que se caracteriza por ser un resistente remplazo dedentina, no se contrae, y no contiene Bisfenol A ni HEMA en su composición.
d.-Riva-light cure®
Cemento ionómero de vidrio modificado con resina fotocurable que se utiliza para restauración de caries en dientes permanentes y deciduos, sellador de fosas y fisuras, liner, como también reconstrucción de muñones.
INLAY Y ONLAY LIBRES DE METALY SUS
CONSIDERACIONES
Esta técnica utiliza para restaurar dientes con lesiones pequeñas o medianas, puesto que permiten un itsmo estrecho de la preparacion en aquella zona de la boca donde la exigencia estetica es elevada.
Inlay de cerámica
Los premolares deben tener un reborde marginal intacto si bien se puede fabricar
inlays de cerámica MOD en molares.
Corona Esta corona es la mas adecuada cuando se
trata de combinar un recubrimiento completo y una estética máxima.
Onlays de ceramica
Las coronas totalmente cerámicas no son tan resistentes a la fractura como las de metal-cerámica por lo que su uso debe
limitarse a aquellas situaciones donde las fuerzas de oclusión sean mínimas
esencialmente en anteriores. Las preparaciones para estas en posteriores
requieren gran estructura dentaria
Carilla Ha surgido como un medio para producir un
resultado muy estético en dientes anteriores intactos, aunque desfigurado por un tinción severa o por defectos del desarrollo que se limitan a la superficie vestibular del diente todo esto sin la eliminación de grandes cantidades de estructura dentaria.
5 PUNTOS PARA ELEGIR MATERIAL EN UNA
RESTAURACION
La selección del material y del diseño de la restauración depende de los siguientes factores:
1.Destruccion de la estructura dentaria 2.Estetica 3.Control de placa bacteriana 4.Consideraciones económicas 5.Retencion
Siempre que el nivel de destrucción que ha sufrido previamente el diente a restaurar sea de tal magnitud que conlleve la proporción de fuerza y protección a la estructura dentinaria remanente se usara restauraciones coladas de metal o de cerámica delante de la amalgama o composite.
Destrucción de la estructura dentaria.
Si el diente que ha de recibir la restauración cementada se encuentra en una zona muy visible o s el paciente es muy exigente deberá tenerse en cuenta el efecto cosmético de la restauración.
Estética
El uso de una restauración cementada requiere la instauración y el mantenimiento de un buen programa de control de placa con el fin de aumentar sus posibilidades de éxito.
Control de placa bacteriana
La economía es un factor a tener en cuenta en todos los planes de tratamiento, puesto que alguien tiene que pagarlo.
Consideraciones economicas
Las coronas de recubrimiento completo poseen incuestionablemente una mayor retención. Pese a ello no la retención máxima no es tan importante en una como el los retenedores de prótesis parcial fija.
Retención
PLANIFICACION DE TRATAMIENTO PARA DIENTES AUSENTES
* Prótesis parcial removible PPR
*prótesis parcial foja dentosoportada PPF
*prótesis parcial fija implantosoportada
Selección de tipo de protesis
Espacios edentulos mayores de dos dientes posteriores
Espacios anteriores mayores de cuatro incisivos o espacios que incluyan el canino y dos dientes contiguos.
Numero insuficiente de pilares. Evitar el tratamiento en pacientes de
lengua grande puesto que se dará una falta de coordinación muscular.
Protesis Parcial Removible
Utiliza un diente pilar en cada extremo del espacio edentulo para soportarla.
Pilares sanos periodontalmente, espacio edentulo corto y recto, retenedores bien diseñados tendrá éxito esta prótesis.
Boca seca crea mal entorno, los márgenes de los retenedores tendrán un alto riesgo de caries.
Protesis parcial fija convencional dentosoportada
Con resina, (restauracion conservadora) para situaciones donde los pilares no tienen defectos y falte un unico diente ya sea incisivo o premolar
Requiere un pilar por dital y otro por mesial del espacio edentulo
Contraindicada en dientes anteriores si existe sobremordida profunda
Indidaca para terulas periodontales
Prótesis parcial fija adhesiva
Ideal en casos con un numero insuficiente de dientes pilares
Sustituye dientes cuando no hay pilar distal Cresta debe ser plana y ancha para permitir
colocar el implante Implante unitario Espacio edentulo de 2 a 6 dientes se
sustituyen con varios implantes. Se puede usar como pilar en espacio
edentulo de tres o mas dientes
Prótesis parcial fija implantosoportada
Existe riesgo en la utilización de implante no móvil como pilar en la misma prótesis con dientes naturales, es mejor que el implante sirva como pilares en ambos extremos.
Exige mayor precisión en el alineamiento de los pilares
Espacio dentulo de larga duracion presenta inclinacion o prolongacion en dientes adyacentes o antagonistas escasas o nula y la posibilidad de substituirlo se deja a eleccion
“mientras no perciba un deterioro funcional, oclusal o estetico, la colocacion una protesis supondra un servicio de dudosa efectivida”
Abstención del tratamiento protetico
Toda restauracion debe soportar las constantes fuerzas oclusales.
Tiempo importancia en el diseño al fabricar una PPF, ya que las fuerzas que absorbe el diente ausente se transmiten a los dientes pilare atraves del pontico, los conectores y los retenedores.
Evaluación de los pilares
Preferible que el pilar se construya en un diente vital
Se permite diente endodonciado con evidencia radiografica de un buen sellado apicas y una obturacion completa de conductos.
Se asegura que al menos una parte del muñon presente una estructura coronal sana si no es asi se compensa sustituyendolo mediante uso de muños colado, amalgama con pins o muños de composite
No se debe usar en PPF sientes que han sufrido exposicion pulpar durante la preparacion al diente almenos que se realice tratamiento de conductos.
Existe riesgo posterior endodoncico con la destruccion de la estructura dentaria retentiva.
Los pilares deben de tener tejidos de soporte sano y libres de inflamacion, asi que se evaluan tres factores de las raices y sis tejidos de soporte:
PROPORCION CORONA-RAIZ Se refiere ala longitud del diente desde
oclusal hasta la cresta alveolar en contraposicion de la longitud de la raiz dentro del hueso alveolar.
imagen pag 90 7-5
Sin embargo la 1.1 es acpetable si los dientes antagonistas son artificiales pues la fuerza de oclusion sera menos y asi menos tension sobre los dientes pilares
Importante desde un punto de vista periodontal
Son preferibles que sean mas anchas vestibulolingualmente (a que tengan una seccion redonda)
Dibujo 90 7-6
Configuración de la R aiz
Dientes posteriores multirradiculares con raices separadas ofrecen mejor soporte periodontal que si estan convergentes
El diente unirradicular con cierta curvatura en el tercio apical es preferible al que posee un cono casi perfecto
Dibujo pag 90 7-7
Se evalua la zona dentaria de insercion del ligamento periodontal al hueso.
Un diente mas grande dispone de mayor superfice son mas capaces de soportar tenciones radiculares.
Si han perdido hueso de soporte por enfermedad periodontal tienen menos capacidad de servir como pilar
Zona de Ligamento Periodontal
La longitud del pontico que puede restaurarse con éxito viene limitada por los pilares y por su capacidad de aceptar las cargas adicionales.
Asi que Tylman afirmo que los dientes pilares son capaces de soportar dos ponticos.
“Ley de Ante” de Johnston y cols. La superficie radicular de los dientes pilares debe ser mayor o igual a la de los dientes a sustituir con ponticos de lo contrario es una situacion que no podemos aceptar
Imagen pag 92 7-10 y 7-11
En PPF es posible reemplazar mas de dos dientes:
4 incisivos superiores De canino a segundo molar (si se dan las condiciones ideales) Siendo en el maxilar inferior menos comun
(mas sin embargo debe considerarse de alto riesgo cualquier protesis fija que sustituya mas de dos dientes)
Según Ley de Ante las PPF con ponticos cortos tienen mejor pronostico que aquellas cuyos ponticos son excesivamente largos
Dientes con poco soprte periodontal sirven como pilares de PPF y de ferulizacion en casos seleccionados.
El objetivo no es la eliminacion de la movilidad si no la estabilizacion de los dientes en un status para evitar el incremento de la movilidad, en esta situacion los dientes se mantienen libres de inflamacion siempre y cuando haya una buena higiene
Existe una evidencia..
Mas sin embargo las coronas que anclan protesis rigidas a dientes moviles precisan mas retencion que las que estan unidas a pilares inmoviles
Estudios indican un indice de fracasobajo, menos del 8% de 332 PPf presentaron fracaso en un tiempo superior de 6 años
Ponticos mas largos son menos rigidos Fracaso de PPF con pontico largo en dientes
inferiores Pontico largo producen mayor fuerza de
torque sobre la protesis en caso de pilar debil
Se elige pontico con mayor dimension oclusogingival
Consideraciones Biomecanicas
Pilares dobles o sencundarios: No debe estar adyacente al espacio edentulo Tener la misma superficie radicula y
proporcion corona-raiz como las del pilar primario
Sus retenedores deben ser retentivos como el primario puesto que cuando el pontico se flexione las fuerzas tensionales se aplicaran a los retenedores de los pilares secuendarios
Espacio suficiente entre pilares adyacentes para evitar su impacto en la encia debajo del conector
Primeros premolares en una PPF de canino a canino
Espacio edentulo a ambos lados de un diente creando asi un pilar intermedio
Conectores rigidos entre ponticos y retenedores para PPF proporciona fuerza y estabilidad minimizando tensiones asociadas con la restauracion
Pilares intermedios
Comun que acontesca inclinacion del segundo molar hacia mesial dentro del espacio del primer molar ausente, sumado a esto si esta erupcionado el tercer molar se torna igualmente inclinado con el segundo molar
Pilares en molares inclinados
Si la invasione s ligera se remedia restaurando o recontorneando la superficie mesial del tercer molar y se adelgaza mas el seundo molar.
Se puede resolver con ortodoncia. Lo que ayuda ademas a eliminar defectos oseos a lo largo de la superficie mesial de la raiz
Dificil de realizar pues el canino queda fuera del eje que une los pilares
Cualquier PPF que sustituya un canino debe considerarse como PPF completa
Un espacio edentulo creado por la perdida e un canino o de dos dientes contiguos se restaura con mayor éxito por medio de una PPR
Protesis parciales fijas que sistituyen un canino
Es aquella que cuenta con un pilar o pilares apoyados exclusivamente en un extremo del pontico, mientras que el otro no presenta ninguno.
Se trata de un diseño potencialmente destructivo
Cuando se usa un pontico en cantilever para sustituir un diente ausente las fuerzas aplicadas al pontico tienen un efecto diferente sobre un diente pilar
Prótesis parciales fijas en cantilever
Por regla debe sustituir un unico diente y tener como minimo dos pilares
Se puede sustituir un lateral superior El canino se emplea como pilar siempre y
cuando este dotado de una raiz larga y de un buen soporte osea.
La configuracion radicular de un incisivo central hace que este no constituya un pilar deseable para cantilever
Pontico con cantilever puede usarse para sustituir un primer molar ausente
Se usa tambien para sustituir molares cuando no existe un pilar distal
Sustituye primeros y segundos molares y evitar la sobreerupcion de dientes antagonistas
Pontico con cantilever en posterior es exigente respecto a la capacidad retentiva del retenedor…
Por eso se debe de cuidar que los pilares cumplan con los requisitos para una retencion maxima.
En dientes con problemas periodontales pueden dañarse asi que no es recomendable usarse con este medoto.
PRINCIPIOS DE TALLADO
1. Preservación de la estructura dentaria 2. retención y resistencia 3.durabilidad estructural 4. integridad marginal 5. preservación del periodonto
Una restauración debe preservar la estructura dentaria remanente.
* Aceptación por parte del paciente. *Requerimientos de la retención lo
permitan.
Preservación de la estructura
Conviene salvar las superficies intactas de la estructura que pueden mantenerse al tiempo que se consigue una retención
fuerte y retentiva.
No deben sacrificarse innecesariamente con la fresa las superficies completas de
estructura dentaria.
La restauración debe conservar su posición sobre el diente.
La configuración geométrica de la preparación dentaria debe situar al
cemento bajo comprensión con el fin de proporcionar la retención y la resistencia
necesaria.
Retención y resistencia
Retención: Evita la salida de la restauración a lo largo de la vía de inserción o del eje
longitudinal.
Resistencia: Impide el desalojo de la restauración por medio de fuerzas y evita cualquier movimiento de la misma bajo
fuerzas oclusales.
La constituyen dos superficies verticales opuestas:
Externas o internas
Las paredes axiales de dicha preparación tienen que tener una ligera conocidad que permitan su
colocación.
Dos paredes externas opuestas que converjan gradualmente
Conocidad
La preparación + retentiva es la que cuenta con paredes paralelas
Cuanto mayor sea la superficie de la preparación, mayor será la retención.
Las preparaciones en dientes grandes son mas retentivas que en dientes pequeños.
Se limita geométricamente el numero de vías a lo largo de las cuales una
restauración puede salirse de una preparación dentaria.
RETENCION MAXIMA- UNICA VIA
Libertad de desplazamiento
Preparación con paredes largas, paralelas y surcos= Retención
Preparación corta, cónica= No retención
Fuerzas de torsión o torque + resistencia de la restauración.
Un surco cuyas paredes forman un Angulo oblicuo con la pared axial no proporcionan
la resistencia necesaria.
Caja proximal
La longitud oclusogingival Las preparaciones mas largas contaran con mas superficie
= + retentivas
P. con paredes largas interfiere con el desplazamiento por inclinación de la restauración mejor que la preparación corta
Longitud
Preparación en paredes cortas se pueden mejorar con surcos en las paredes axiales.
La unidad básica de retención de una restauración la constituyen las dos paredes axiales opuestas con una conicidad mínima.
Sustitución de componentes internos
Componentes internos: Surco, forma de caja y el pozo para pin.
Favorecen la retención y la resistencia global de una pared axial.
Es una línea imaginaria a lo largo de la cual la restauración se colocara o retirara de la
preparación.
Vía de inserción
Las preparaciones se examinan en boca con la ayuda de un espejo utilizando un solo ojo.
La vía de inserción de una preparación debe ser paralela a los contactos proximales adyacentes, de lo contrario esto impedirá su colocación.
Durabilidad estructural
Una restauración debe contener una masa de material que pueda soportar las fuerzas
de la oclusión.
Esta masa debe quedar confinada al espacio creado por la preparación dentaria.
Para proporcionar una masa adecuada de metal y la fuerza necesaria a la restauración reside en la reducción oclusal.
Una reducción oclusal inadecuada no proporciona el espacio necesario para una restauración de un grosor
adecuado.
Reducción oclusal
Aleaciones de oro 1.5 mm en cúspides funcionales.
1.0 mm en cúspides no funcionales Coronas metal ceramica: 1.5 a 2.0 mm en cusp. Funcionales
1.0 a 1.5 mm en no funcionales
Coronas de cerámica 2.0 mm
El patrón de plano inclinado básico de la superficie oclusal debe duplicarse con el fin de producir una espacio adecuado sin tener que acortar excesivamente la preparación.
Una parte integral de la reducción oclusal la constituye el bisel de la cúspide funcional.
Proporciona una espacio para una masa adecuada de metal en un área de gran contacto oclusal
Bisel de la cúspide funcional
También es importante a la hora de asegurar espacio para obtener un grosor adecuado del material restaurador.
Sin reducción axial adecuada = paredes delgadas sujetas a distorsión.
Reducción axial
Proporcionan espacio al metal y mejorar la rigidez y la durabilidad de la restauración
La ranura oclusalHombro oclusal
IstmoSurco proximal
La caja
Integridad marginal
La restauración puede sobrevivir en el entorno biológico de la cavidad oral
únicamente si los márgenes están muy adaptados a la línea de acabado cavo
superficial de la preparación.
La línea de acabado gingival preferida para las restauraciones de metal de recubrimiento es el: Chamfer
Configuraciones de líneas de acabado
AGRESION GINGIVAL CON LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES*Profesor Asistente Cátedra Coronas y Puentes UCV. Jefe Departamento Prótesis UCV. Jefe Cátedra Coronas y Puentes UCVDirección: Av. Andrés Bello Los Palos Grandes. Edif.. Atlantic. Piso 8 Ofic. 5. Caracas- Vzla..
Chamfer profundo: proporciona mejor soporte para una corona de cerámica que
un chamfer convencional.
Hombro es elegida para las coronas totalmente de cerámica ya que el borde amplio proporciona
resistencia a las fuerzas oclusales.
Requiere de la destrucción de mas estructura dentaria que cualquier otra línea de acabado.
Hombro radial Su concentración de la tensión es menor ya
que tiene un Angulo gingivoaxial.
Hombro biselado Línea de acabado gingival en la caja proximal de
los inlays y onlays, para el hombro oclusal de onlays y coronas tres cuartos mandibulares.
Filo de cuchillo Línea de acabado que permite un margen
agudo de metal
La realización de líneas de acabado tiene un efecto directo sobre la facilidad para
fabricar restauraciones y su éxito final.
Los mejores resultados pueden esperarse en aquellos márgenes que son los mas
suaves y están completamente expuestos a la acción de limpieza.
Preservación del periodonto
Las restauraciones subgingivales constituyen un factor etiológico importante
en la periodontitis.
Cuanto mas profundo este el margen de la restauración en el surco gingival, mayor
será la respuesta inflamatoria.
La colocación de las líneas de acabado también se puede desviar de las posiciones ideales debido a caries, a las extensiones
de restauraciones previas, a traumatismos o a motivos estéticos.
Fundamentos esenciales en protesis fija, 3ra edicion, Herbert. T. Shillingburg, 2002, Principios de tallado, pag. 119.
