planes de mejoramiento prior pmcc est gerencia.xls

8/11/2019 PLANES DE MEJORAMIENTO PRIOR PMCC EST GERENCIA.xls

1/38

OBJETIVO:

GRUPO DE ESTANDARES:

ESTANDAR DE DIRECCIONAMIENTO

Estndar 75. Cdigo: (DIR1)

La alta direccin promueve desarrolla y evala elresultado de acciones orientadas a la atencincentrada en el usuario y su familia, el mejoramientocontinuo, la humanizacin de la atencin, el enfoquey la gestin del riesgo, la seguridad del paciente ylos colaboradores, la gestin de la tecnologa ensalud, la transformacin cultural y la responsabilidadsocial.

Desplegar, implementar y eprogramas

a organ zac n cons ruye a par r edireccionamiento estratgico su plan estratgico. Suformulacin est estandarizada, al igual que sudivulgacin, seguimiento y evaluacin.Criterios: Los objetivos contenidos en el plan estratgico sonpriorizados, ejecutados y evaluados. La organizacin garantiza la formulacinparticipativa del plan estratgico, a partir del cual seformulan los planes operativos, en coherencia con elmarco estratgico de la organizacin. Los planes estratgicos y operativos sonaprobados en la instancia que corresponda. Se han asignado y aprobado recursos financieros,fsicos talento humano al lan estrat ico ara su

Fortalecer el sistema de dmonitoreo de los resultados d

Existe un proceso peridico y sistemtico paradefinir y replantear el direccionamiento estratgicode la organizacin, el cual debe incluir entre otros lossiguientes criterios:Criterios: La junta directiva, el equipo directivo y las personasclaves de la organizacin participan en la definicin,la revisin y la actualizacin del direccionamientoestratgico. Aspectos ticos y normativos.

Los cambios del entorno.

La seguridad del paciente y los colaboradores.

El enfoque y la gestin de riesgo.

La humanizacin durante la atencin del usuario y

su familia. La planeacin, el desarrollo y la gestin de latecnologa en salud.

Fortalecer el proceso de medla plataforma estrategica a tcomunicacin establecidos po

Direccionamiento estratgide los servicios de salud

DIRECCIONAMIENTO

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD D


2/38La gestin de las oportunidades de mejoraconsideradas en el proceso organizacional de

Articular el proceso deresultados con el programa d

Existe un proceso para establecer los parmetros dela relacin docencia-servicio, alineados con eldireccionamiento estratgico de la organizacin.Esto incluye:Criterios: Personal clnico-docente con formacin en

Desplegar el programa de dlineas de intervencin y accio

En las instituciones con sedes integradas en red,existe un proceso de direccionamiento estratgicocentral para la red, nico, compartido entre todos, elcual incluye la descripcin clara de cul es el papelde cada uno de los prestadores de la red en la

consecucin de los logros comunes. Lo anterior noes bice para que cada uno de los prestadoresposea un plan estratgico de trabajo fundamentadoen los objetivos y metas del direccionamientoestratgico de la red, mencionado anteriormente.Criterios: El direccionamiento estratgico, en sus objetivos yestrategias, establece cmo se generan la sinergia yla coordinacin en torno al usuario entre lasdiferentes sedes. La gerencia de la red cuenta conmecanismos para demostrar los resultados de dichasinergia. El sistema de informacin debe proveer los datospara la evaluacin de estos mecanismos. El presente estndar no exime a cada uno de los

diferentes prestadores que hacen parte de la red decumplir con los dems estndares y seccionesdescritos en este manual. La planeacin y el gerenciamiento del estndar, si

Desarrollar el sistema de infodos sedes.

La organizacin garantiza la orientacin al personal,la cual est alineada con el direccionamientoestratgico de la organizacin.Criterios: Desarrollo de: Seguridad del paciente,humanizacin, gestin del riesgo y gestin de latecnologa.

Desplegar el programa dtrasformacion cultural el cprocesos de orientacin al pe

Generar nuevos proyectosfortalezcan los servicios.

Existe un proceso para establecer los parmetros apartir de los cuales el plan estratgico y los planesoperativos son ejecutados. El proceso garantiza laviabilidad financiera de la organizacin a travs de laconfirmacin de la disponibilidad de recursos parasoportar los actuales y futuros servicios y programasde la organizacin.

Documentar un Modelo finande atencin y al plan estratg


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PUNTAJE12345

OBJETIVO:GRUPO DE ESTANDARES:

Estndar 97. Cdi o: GER.10

Estndar 98. Cdigo: (GER.11)

Estndar 99 Cdi o: GER 12

Evaluar la metodologia parade recursos financieros danddel estandar

recursos financieros, fsicos, tecnolgicos y el talentohumano, de acuerdo con la planeacin de laorganizacin, de cada proceso y de cada unidadfuncional. Lo anterior se logra a travs de: Revisin de prioridades en el plan estratgico,Evaluacin de la calidad provista a los clientes

durante el proceso de atencin, Evaluacin de losrecursos disponibles, Balance oferta-demanda,

Documentar la metodologigestin de recursos financiecriterios del estandarDesplegar la metodologia pade recursos financieros danddel estandar

.Estructurar la metodologcanalizacin y gestin de cacliente externo, entre clientes

Existe un mecanismo implementado y evaluado enel mbito organizacional para prevenir y controlar elcomportamiento agresivo y abusivo de lostrabajadores y de los pacientes, sus familias o susresponsables, dirigido hacia otros clientes, familias,visitantes y colaboradores. El proceso contempla:

Formular la Subpoliticacomportamiento abusivo y aprograma de humanizacin l

Fortalecer la aplicacin del cGERENCIA

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD

Representa riesgo moderadoRepresenta alto riesgo para Representa alto riesgo para

No representa ningn riesgo Representa bajo riesgo para

GERENTE

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

APROBACIN P

Desplegar el programa de m

tengan relacin entre los diferentes procesos ygrupos de estndares. El seguimiento a los resultados del mejoramiento,la verificacin del cierre de ciclo y el mantenimientoy el aseguramiento de la calidad.

La comunicacin de los resultados.


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Estndar 158. Cdigo: (MCC5):

TOTAL ACCIONES DE

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDADGERENTE

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARESAPROBACIN

Identificar rasgos culturale

Tomar lo que sirve de la c

traves del Programa de gehumanizacin

Los resultados del mejoramiento de la calidad semantienen y son asegurados en el tiempo en latransformacin cultural, teniendo en cuenta procesos

que lleven al aprendizaje organizacional y lainternalizacin de los conocimientos, estrategias ybuenas prcticas desarrolladas.

Realizar analisis de la tran


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Seguridad

Continuidad

Completo

Coordinacin

Estado DimenObservaciones Completo Completo Enfoqu

Desarrollo Implem

Atrasado Result

No iniciado

TO

2015


7/38

ATRASADO

nuvos comoson redestecnicas dela fray yservicioscvomplementarios de la


8/38

SeguridadContinuidad

pleto nTO


9/38

Seguridad

Continuidadpleto nTO


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GERENCIA

OBJETIVO:


esg

o

Costo

ou

men

Total

Establecer el proceso de educacincontinuada a los terceros para que vayan ala par con los procesos de calidad

5 5 5 125

Cuando la organizacindecida delegar a

un tercero la prestacinde algnservicio,

debe garantizar que:

Criterios:

Previamente a la contratacin de un

tercero, la organizacintiene definidos los

requisitos, acuerdos de los servicios,procesos para la resolucinde conflictos y

los mecanismos de evaluacin de la

calidad de la prestacin.El tercero conoce

previamente los criterios con los cuales va

a ser evaluado.

El tercero contratado se articula y alinea

con la filosofade acreditacine integra en

Documentar una guia administrativa deproteccin y control de los recursosinstitucionales

5 5 5 125

Existe un proceso implementado y

evaluado para la protecciny el control de

los recursos, articulado con la gestindel

riesgo. Se logra mediante :

Criterios:

Monitorizacin del presupuesto de la

organizacin,el presupuesto de los planes

estratgicos y el plan operativo

Monitorizacin y gestin de la cartera.

Anlisis sistemtico y gestin sobre

resultados de indicadores financieros.

Evaluacin del impacto del plan

estratgico y de los planes operativos. Anlisis de la productividad.

Anlisis de costos.

Gestin de inventarios.

Gestin de seguros.

Fomento de la cultura del buen uso de

Fortalecer la aplicacin del ciclo de gestin de la mejora continseguimiento al desarrollo de metodologas y estrategias, buscatipos de clientes.

GERENCIA

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA

PRIORIZACIN *

PRI

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GERENCIA

125

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

La gestinde las oportunidades de mejora

consideradas en el proceso organizacional

de mejoramiento continuo, que apliquen al

grupo de estndares, se desarrolla

teniendo en cuenta:

Articular el proceso de retroalimentacin deresultados con el programa decomunicaciones

5 5 5 125

Evaluar el programa de mejoramientocontinuo

5 5 5

asistenciales los estndares aplicables

segncorresponda, en coordinacincon la

organizacin.

La organizacinrealiza sistemticamente

evaluaciones a los terceros y, de acuerdo

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GERENCIA

GERENTE Dra

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Maria

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES Dra Vivian

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GERENCIA

Sem

1Sem

2Sem

3Sem

4Sem

1Sem

2Sem

3Sem

4Sem

1Sem

2

Realizar la guia dministrativa deproteccin y control de losrecursos institucionales

Sonia EsmeraldaSanchezIsabel Victoria Pineda.

Socializar y desplegar la guiadministrativa de proteccin ycontrol de los recursosinstitucionales


Medir la Adherencia deconocimiento de la guiadministrativa de proteccin ycontrol de los recursosinstitucionales


Establecer cronograma decapacitacion de paltaformaestrategica, SIG, trasversales deCalidad y aspectos trazadores dela prestacion del servicio

Mara Eugenia Rodrguez

Ejecutar el cronograma decapacitacion de paltaformaestrategica, SIG, trasversales deCalidad y aspectos trazadores dela prestacion del servicio


MES 3PERSONA

RESPONSABLEEJECUCIN DE LA

ACCIN DEMEJORAMIENTO

MES 1: Abril MES 2: Mayo

ua a traves, del acompaamiento ydo la satisfaccin de los diferentes

Plan de mejorami

Fecha de elabora

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

ORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADOCALIDAD

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GERENCIA

Evaluar la prestacion del serviciode los terceros y medicion deadherencias a los procedimientos.


Ajustar el programa decomunicaciones de manera quecontenga la manera y espacios deretrolimentacion de informacin

Planeacin: IsabelVictoria Pineda

Socializar y desplegar el programade comunicaciones de maneraque contenga la manera yespacios de retrolimentacion deinformacin

Planeacin: IsabelVictoria Pineda

Monitorear el cierre de ciclo, elmantenimiento y laretroalimentacin


Evaluar la realizacion de lasacciones de cada linea deintervencion en formasemaforizada y sistematica


Socializar los resultados de las

evaluaciones a las acciones decada linea de intervencin enforma semaforizada y sistematica


Establecer ajuste a las accionesde cada linea de intervencion delprograma segn los resultados delas evaluaciones.


INDICADORES DEL SEGUI SEGUI SEGUIMedici Medici

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GERENCIA

Cumplimiento de laslneas de intervencindel Programa Docenciadel Servicio

Satisfaccin delColaborador.

Cumplimiento decapacitacion a terceros.

Porcentaje decumplimeinto del PlanEstrategico. 90%

iviana Meneses Romero

90%

Eugenia Rodriguez Nuez.

80%

a Meneses Romero / Gerente

90%

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GERENCIA

em

3Sem

4

esponsale del Estado Observaciones

esponsable del

Estado

servacione

esponsable

ATRASADO

ATRASADO

Completo

Se cuenta con cronogramade capacitaciones del SIG,se realizan tambien apeticin de los lideres deservicios y/o areas.

Completo

Se cuenta con cronogramade capacitaciones del SIG,se realizan tambien apeticin de los lideres deservicios y/o areas.

SEGUIMIENTO 1:Fecha Julio 2014

SEGUIMIENTO 2:Fecha Octubre 2014

SEGUFecha

: Junio

nto del mes de Abril al mes de Diciembre - Cierre en Enero de 2015

in: 18/3/2014

Cdigo: GMC-FO-160-032

Versin: 2

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GERENCIA

CompletoSe realizado la prestacion atraves de lor peroductos yservcios no conformes.

CompletoSe encuentra Ajustado yvalidado por comit decomunicaciones.

Desarrollo

Se socializo en el comit decomunicaciones.

Completo

Se realiza seguimiento enforma semaforizda

Completo Se realiza en el comit y seentregan informes.

CompletoSe ajustan y se establecenterminos.

70INDICADORES DE CUMPLIMIENTO

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GERENCIA

ESTADOPRIMER

SEGUIMIENTOSEGUNDO SEGUIMIENTO

TERCERSEGUIMIE

NTO

COMPLETO

#REF! 0

ENDESARROL

LO

#REF! 0

ATRASADO #REF! 0INICIADO #REF! 0

COMPLETO #REF! #DIV/0! #DIV/0!DESARROL #REF! #DIV/0!ATRASADO #REF! #DIV/0!

INICIADO #REF! #DIV/0!

% CUMPLIMIENTO

NUMERO ACTIVIDADES

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GERENCIA

Seguridadntinuid

Completo

ordinac

Est Dimbuto Proceso Responsable

Estado

Observaciones

mpleto Enf Acc Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Seg Gestion de Control Institucional

Gestion de Gerencia y Direccionamiento Estrategico

Rehabilitacin



IMIENTO 3:Enero 2015

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GERENCIA

Rehabilitacin

Noiniciado Con Enfermeria

Coo Gestion al Usuario y su Familia

Efe Gestion Cientifica



Rehabilitacin

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MEJORAMIENTO

OBJETIVO:


La organizacin implementa las oportunidades de mejoramiento continuoidentificadas en el proceso de planeacin, las cuales:Criterios: Son priorizadas empleando una metodologa estandarizada que considere,por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y

Existe un proceso organizacional de planeacin del mejoramiento continuo dela calidad orientado hacia los resultados, el cual:Criterios: Tiene un enfoque sistmico.

Est documentado y se evidencia en un plan de mejora institucional.

Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la evaluacin delcumplimiento de los estndares de acreditacin. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluacin de losresultados de la monitora y el seguimiento de procesos e indicadores clnicosy administrativos, y las auditoras, articuladas con los planes de mejoramiento

existentes. Articula las oportunidades de mejora identificadas en el da a da de laorganizacin con todos los procesos relacionados y con los planes demejoramiento existentes.Acopla los diferentes sistemas de gestin de la organizacin con el sistemanico de acreditacin. Incluye los resultados de los procesos de referenciacin internos y externos.

Incluye las oportunidades de mejora identificadas en la relacin con tercerossubcontratados. Incluye la asignacin de los recursos humanos, los equipos deautoevaluacin, los equipos de mejoramiento, los recursos fsicos yfinancieros y los elementos necesarios para su implementacin.

ESTNDAR / CRITERIO AFECTADO

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MEJORAMIENTO

A

Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son aseguradosen el tiempo en la transformacin cultural, teniendo en cuenta procesos quelleven al aprendizaje organizacional y la internalizacin de los conocimientos,estrategias y buenas prcticas desarrolladas.

Existe un proceso de monitorizacin permanente de la calidad y elmejoramiento continuo de laorganizacin.Criterios: Cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin deinformacin, procesamiento y anlisis de resultados, que incluye el enfoque de

riesgo. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad,identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos desolucin de problemas. Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores que correspondan alas oportunidades de mejoramiento. Hace seguimiento peridico a la implementacin de las oportunidades demejora, incluyendo las relacionadas con terceros. Retroalimenta a la organizacin, a los involucrados en los procesos de

orientacin al riesgo. Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para suimplementacin. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas y enel tiempo asignado en un cronograma de trabajo. Identif ican las potenciales barreras para implementar las acciones de

mejora, con el fin de tomar los correctivos necesarios. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento con lascompetencias necesarias para su desarrollo.

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MEJORAMIENTO

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GERENTE

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

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MEJORAMIENTO

Riesgo

Costo

Volum

e

nTotal

Garantizar la efectividad de cierre de ciclos y laparticipacin activa de los equipos deautoevaluacin y mejoramiento en el diseo,ejecucin y seguimiento a los planes de mejora

Ejecutar el plan de mejora y hacer seguimiento

de resultados en torno a las caractersticas decalidad.

5 5 5 125

Fortalecer la aplicacin de la metodologa de formulacin, seguimiento

MEJORAMIENTO

OPORTUNIDAD DE MEJORA

PRIORIZACIN *

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MEJORAMIENTO

ROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

Realizar analisis de la transformacion cultural 5 5 5 125

125

Fortalecer los tres niveles de control y medicinde planes de mejora estableciendo su impacto.

5 5 5

5 5 5 125

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MEJORAMIENTO

MDra

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MEJORAMIENTO

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Consolidar planes de mejora por grupos deestandares, alimentados por planes generadosde Productos y Servcios no conformes,acciones correctivas y de mejora yoportunidades de mejora establecidas porentes externos.

Mara EugeniaRodrguez

Socializar y desplegar los planes de mejora anivel de toda la organizacin.


Realizar seguimiento y acompaamiento alcumplimiento de las acciones establecidaspara cumplir con las oportunidades de mejoraen forma semaforizada.


Establecer la metodologia y los espacios detrabajo de los equipos de autoevaluacion ymejoramiento para el desarrollo de los planesde mejora.

Planeacin: IsabelVictoria PinedaCalidadMara EugeniaRodrguez

PERSONARESPONSABLE

EJECUCIN DE LAACCIN DE

MEJORAMIENTO

MES 1: Abril MES 2: May

planes de Mejora y cierre de ciclos en el SUA.Plan

Fech

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

PRIORIZACIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITA

GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADOCALIDAD

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MEJORAMIENTO

Realizar presentacion de avances en comitesdirectivos espacios de Calidad por parte de loslideres de cada equipo de Autoevaluacion yMejoramiento.

Isabel VictoriaPineda, Luis GerardoCano, SoniaEsmeralda Snchez,

Andrea Pardo, Mara

Eugenia Rodrguez

Realizar cierre de ciclo por cada uno de loslideres de los equipos de Autoevaluacion yMejoramiento incluyendo las experienciasexitosas de trabajo.

Isabel VictoriaPineda, Luis GerardoCano, SoniaEsmeralda Snchez,

Andrea Pardo, MaraEugenia Rodrguez

Socializar y desplegar mtodo formal ypermanente de evaluacin, recoleccin deinformacin, procesamiento y anlisis deresultados, que incluye el enfoque de riesgo alos responsables de los seguimientos.

Planeacin: IsabelVictoria PinedaCalidadMara Eugenia

RodrguezAnalizar los indicadores establecidos en losplanes de Mejora con los lideres de losequipos de Autoevaluacion y Mejoramiento

Pineda, Luis GerardoCano, SoniaEsmeralda Snchez,

Andrea Pardo, Mara

Retroalimentar a la organizacinde losresultados del seguimeinto a las accionesestablecidas en los planes.


Realizar la identificacion de los rasgosculturales de los colaboradores del hospitalestableciendo una linea base.

Sonia EsmeraldaSanchez

Realizar acciones encaminadas a fortalecerlos rasgos positivos de la cultura del hospital


Retroalimentar a la organizacinde losresultados del seguimeinto y del aprendizajeorganizaciones en la trasformacion cultural. .


INDICADORES DELMEJORAMIENTO

Medicininicial

Medicinesperada

SEGUIMIENTO 1

SEGEIN

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MEJORAMIENTO

aria Eugenia Rodriguez Nuez.

Dra Viviana Meneses Romero

iviana Meneses Romero / Gerente

Cumplimiento delas lneas deintervencin delPrograma de

Calidad MejoraContinua.

Mayor oigual al90% por

cada lneade

intervencin

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MEJORAMIENTO

-

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Responsabledel seguimiento

Estado Observaciones ponsable

Estado

Completo

Se cuentan con planes deemjora que se les realizaseguimiento semaforizado.

Completo

Los planes de emjora seestablecen con los lideresde los procesos y secuelgan en la intranet.

Completo

Se eraliza seguimeinto paralos planes SUA se tieneestablecido el ltimomartes de cada mes, conlos de programas elsegundo martes de cadames

Completo

Se estableci mesas detrabajo los terceros martesde cada mes con loscolideres, y los primerosmiercoles de cada mes loslideres exponen en comitlos avances y lasdificultades.

SEGUIMIENTO 1:Fecha Julio 2014

SEGUIMIE2:

Fecha Oct2014

MES 3: Junio

de mejoramiento del mes de Abril al mes de Diciembre de 2014 Cierre Enero de 2015

de elaboracin: 18/03/2014

IN Cdigo: GMC-FO-160-032

Versin: 2

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MEJORAMIENTO

Completo

Cada lider eralizapresentacion de avancesde planes SUA yProgramas.

Completo

Se realiz capacitacion yasesoramiento a losservcios y areas en elmanejo de planes deemjora y sus controles.

ATRASADO

ATRASADO

75

SEGUIMIENTO 3

INDICADORES DE CUMPLIMIENTOIMNO 2

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MEJORAMIENTO

ESTADO

SEGUNDO SEGUIMIENTO

COMPLETO#REF! 0

ENDESARROLLO

#REF! 0

ATRASADO #REF! 0NO INICIADO #REF! 0

COMPLETO #REF! #DIV/0! ####EN

DESARROLLO #REF! #DIV/0!

ATRASADO #REF! #DIV/0!

NO INICIADO #REF! #DIV/0!

% CUMPLIMIENTO

NUMERO ACTIVIDADES

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MEJORAMIENTO

Seguridad

ContinuidadCompleto Coordinacin

Estado Dimensiones

ervacion

ponsable

Estado

ervacion

Completo Enfoque

NTO

ubre

SEGUIMIENTO3:

Fecha Enero2015

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MEJORAMIENTO

Pgina 35


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MEJORAMIENTO

Pgina 36


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MEJORAMIENTO

Atributo deCalidad Proceso Responsable

Accesibilidad Apoyo Diagnostico y Terapeutico

Seguridad Gestion de Control Institucional


Rehabilitacin

Hospitalizacin

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MEJORAMIENTO

Gestin de la mejora contnua

Gestin del talento humano

planes de mejoramiento prior pmcc est gerencia.xls

Documents