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Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al 1-

800-469-6292, 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Usuarios del TTY

deben llamar al 711.Para obtener más información, vaya a www.villagecaremax.org. 1 ?

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX (Plan Medicare-Medicaid)

Manual del Participante

1º de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de Salud y Medicamentos con el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

Este manual habla de la cobertura de su seguro de salud bajo Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX (Plan Medicare-Medicaid) desde el momento en que usted se inscribe en el

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica

cómo el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubre los servicios de Medicare y

Medicaid, incluyendo cobertura de medicamentos sin costo para usted. También explica los

servicios de cuidado de salud, de salud del comportamiento, de medicamentos de receta y

los servicios y respaldos a largo plazo que el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

cubre. Los servicios y respaldos a largo plazo incluyen cuidado a largo plazo en instituciones

y servicios y apoyos a largo plazo con base en la comunidad. Los servicios y apoyos a largo

plazo, proveen el cuidado que usted necesita en su hogar y en la comunidad, y ayudan a

disminuir las posibilidades de ir a un centro para la tercera edad o a un hospital.

Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX es un Plan Advantage Dual Totalmente

Integrado (FIDA) ofrecido por VillageCare of New York. Cuando en este Manual del

Participante dice “nosotros,” “a nosotros” o “nuestro,” significa VillageCare of New York.

Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa el Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call 1-800-469-6292 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-469-6292 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-469-6292 (TTY:

711)。

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Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX - MANUAL DEL PARTICIPANTE - Capítulo 1: Cómo comenzar como Miembro




Usted puede obtener este documento sin cargo en otros formatos, tales como letra grande, Braille, o en audio. Llame al 1-800-469-6292 y al 711 para usuarios del TTY, de 8:00 am a 8:00pm, 7 días de la semana. La llamada es gratuita.

Al inscribirse, solicitaremos el idioma en que usted prefiera recibir comunicaciones e información enviada por correo. Mantendremos un registro de su preferencia, pero usted puede solicitar que cambiemos su idioma preferido llamando a Servicios al Participante al1-800-469-6292en el horario de8:00am a 8:00pm los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.La llamada es gratuita. .

Renuncias de garantías

El Plan FIDA de VillageCareMAX es un plan de seguro de salud administrado que tiene un

contrato con Medicare y el departamento de salud del estado de New York (Medicaid) para

proporcionar beneficios a los participantes de los dos programas a través del plan piloto

FIDA Full Advantage de VillageCareMAX.

La cobertura bajo VillageCareMAX El plan Full Advantage FIDA califica como cobertura mínima

esencial (MEC). Cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de

Protección del Paciente y Asistencia Asequible (ACA). Para obtener más información sobre el

requisito de responsabilidad compartida individual para MEC, visite el sitio web del Servicio de

Impuestos Internos (IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families.

Es posible que apliquen limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a

los Servicios al Participante del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX al 1-800-469-

6292, o lea el Manual del Participante. Esto significa que usted posiblemente tenga que

seguir ciertas reglas para que el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX pague por

sus servicios.

La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o redes de farmacias y proveedores puede cambiar

durante el año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año.

El estado de Nueva York ha creado un programa ombudsman participante llamado Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) para proveer asistencia confidencial gratuita los Participantes para cualquier servicio ofrecido por el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Puede llamar sin cargo a ICAN al 1-844-614-8800 o visite la página en línea www.icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800.)

tel:1-844-614-8800http://icannys.org/





Inserto para múltiples idiomas

Servicios de interpretación para múltiples idiomas

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-469-6292 (TTY:711). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-469-6292 (TTY:711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-469-6292

(TTY:711)。 PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad.Tumawag sa 1-800-469-6292 (TTY: 711). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.Appelez le 1-800-469-6292 (ATS:711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.Gọi số 1-800-469-6292 (TTY: 711). ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung.Rufnummer:1-800-469-6292 (TTY:711).

주의:한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다.1-800-

469-6292 (TTY:711) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.Звоните 1-800-469-6292 (телетайп:711).

: 1-800-469-6292 (TTY:711) ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti.Chiamare il numero 1-800-469-6292 (TTY:711). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis.Ligue para 1-800-469-6292 (TTY:711).





ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou.Rele 1-800-469-6292 (TTY:711).

UWAGA:Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.Zadzwoń pod numer 1-800-469-6292 (TTY:711).

意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-469-6292

(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

লক্ষ্যকরুনঃযদিআপদনবাাংলা, কথাবলতেপাতেন,

োহতলদনঃখেচায়ভাষাসহায়োপদেতষবাউপলব্ধআতে।ফ ানকরুন১-800-469-6292 (TTY:

711)।





Capítulo 1: Cómo comenzar como participante

Contenido

A. Bienvenido al Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX ....................................................... 6

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? ................................................................................................... 6

Medicare ..................................................................................................................................... 6

Medicaid ..................................................................................................................................... 7

C. ¿Cuáles son las ventajas del Plan FIDA? ...................................................................................... 7

D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX? ......................... 8

E. ¿Qué lo hace elegible para ser participante del plan? ................................................................... 8

F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA ......................................................... 9

G. ¿Qué es un Plan de serviciocentrado en la persona?.................................................................. 10

H. ¿Tiene el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX una cuota mensual? ........................... 10

I. Información sobre el Manual del participante .............................................................................. 10

J. ¿Qué otra información le enviaremos? ........................................................................................ 11

Su tarjeta de identificación como participante del Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX........................................................................................................................ 11

Directorio de Proveedores y Farmacias .................................................................................... 13

Lista de medicamentos cubiertos .............................................................................................. 13

Explicación de beneficios .......................................................................................................... 13

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de Participante? ......................................... 14

¿Mantendremos la privacidad de su información personal de salud? .......................................... 14





A. Bienvenido al Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX es un Plan Advantage Dual Totalmente

Integrado (FIDA). Un Plan FIDA es una organización compuesta por médicos, hospitales,

farmacias, proveedores de servicios y apoyos a largo plazo y otros proveedores. Además,

incluye administradores de cuidados y equipos interdisciplinarios de cuidados (IDTs) que le

ayudarán, coordinando a todos sus proveedores y servicios. Ellos trabajan conjuntamente

para darle el cuidado que usted necesita.

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX fue aprobado por el estado de New York y

por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para ofrecerle servicios como

parte del Plan piloto FIDA.

FIDA es un programa piloto administrado conjuntamente por el estado de New York y el

gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare y Medicaid.

Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal ensayarán maneras de mejorar la

forma en que usted obtiene su cuidado de salud de Medicare y Medicaid. Actualmente, este

Plan piloto está programado a terminar el 31 de diciembre de 2018.

Village Senior Services Corporation es un proveedor de salud y servicios de cuidados a

largo plazo con sede en Nueva York, con una larga historia de proveer cuidados a personas

con enfermedades y padecimientos crónicos que necesitan atención continua y servicios de

rehabilitación. La historia de VillageCareMAX comenzó a mediados de 1970 con un solo

centro especializado de enfermería. Hoy en día, proporcionamos una amplia variedad de

programas que sirven a miles de neoyorquinos cada día.

VillageCareMAX es la organización de administración de cuidados de VillageCare Senior

Services Corporation, y es una de las más recientes adiciones a los servicios de la

organización. En el 2012, VillageCareMAX comenzó la suscripción de miembros a su Plan

de Administración de Cuidados a Largo Plazo, y hoy provee servicios a más de 8,000

miembros. El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX extiende nuestros servicios, y

proporciona a nuestros miembros suscritos una nueva opción para recibir su atención de

salud y servicios de cuidados a largo plazo.

B. ¿Qué son Medicare y Medicaid?

Medicare

Medicare es el programa federal del seguro de salud para:

personas de 65 años de edad o mayores,

algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y

personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).





Medicaid

Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y por el estado de New York

para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y respaldos

a largo plazo y gastos médicos. Cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare

no cubre.

Cada estado decide qué se cuenta como ingresos y recursos y quién reúne los requisitos.

También qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan. Los estados pueden decidir cómo

administrar sus propios programas, siempre y cuando sigan las reglas federales.

Medicare y el estado de New York deben aprobar al Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX cada año. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medicaid por

medio de nuestro Plan siempre y cuando:

Usted reúna los requisitos para participar en el Plan piloto de FIDA,

Nosotros decidamos ofrecer el Plan FIDA, y

Medicare y el estado de New York aprueben que el Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX participe en el Plan piloto de FIDA.

Si nuestro plan se cancela en algún momento, su elegibilidad para recibir servicios de

Medicare y Medicaid no cambiará.

C. ¿Cuáles son las ventajas del Plan FIDA?

En el Plan piloto FIDA, usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid a

través del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX, incluyendo los servicios y

respaldos a largo plazo (LTSS) y medicamentos de receta. Usted no tiene que pagar nada

para inscribirse u obtener servicios de este Plan. No obstante, si tiene Medicaid con

“reducción de gastos” o “excedente de ingresos”, deberá continuar pagando su reducción de

gastos al plan FIDA.

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX ayudará a que sus beneficios de Medicare

y Medicaid funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Estas son algunas de

las ventajas que tendrá cuando participe en el Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX:

Usted tendrá un equipo interdisciplinario de cuidado de salud que usted ayudará a reunir. Un

equipo interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerán sus necesidades y

que colaborarán con usted para formular y llevar a cabo un Plan de Servicios Centrado en la

Personapara sus necesidades específicas. Su IDT podría incluir un administrador de

cuidados, doctores, proveedores de servicios, u otros profesionales de la salud, que le

ayudarán a obtener el cuidado que necesita.

Usted tendrá un Administrador de Cuidados. Esta persona trabajará con usted, con el Plan

FIDA Full Advantage de VillageCareMAX y con sus proveedores para asegurarse que usted

reciba el cuidado de salud que necesita.





Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de cuidados y del

Administrador de Cuidados.

El equipo de cuidados y el Administrador de Cuidadoscolaborarán con usted para elaborar

un Plan de Servicios Centrado en la Persona, específicamente diseñado para atender sus

necesidades de salud. El equipo de cuidados estará a cargo de coordinar los servicios que

usted necesita. Por ejemplo:

Su IDT se asegurará de informar a sus médicos sobre todos los medicamentos que

usted toma, para que ellos reduzcan los posibles efectos secundarios.

Su IDT se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a

todos sus médicos y otros proveedores.

Su IDT le ayudará a programar sus citas y llevarlo a sus citas con sus médicos y

otros proveedores.

D. ¿Cuál es el área de servicio del Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX?

Nuestra área de servicios incluye estos condados en el estado de Nueva York:

Bronx,

Kings (Brooklyn),

New York (Manhattan), y

Queens.

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX es sólo para personas que viven en

nuestra área de servicio.

Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este Plan.

E. ¿Qué lo hace elegible para ser participante del Plan?

Usted puede participar en nuestro Plan, si:

Vive en nuestra área de servicio;

Tiene derecho a recibir Medicare Parte A, está registrado en Medicare Parte B, y es elegible

para Medicare Parte D;

Es elegible para Medicaid;

Es ciudadano estadounidense o reside legalmente en los Estados Unidos

Tiene 21 años o más al momento de inscribirse;

Necesita por lo menos estar 120 días en una institución basada en la comunidad LTSS o,

está en un centro para personas de la tercera edad que es clínicamente elegible y

obtieneservicios de apoyo a largo plazoen una institución; y





usted no está excluido de registrarse en base a una de las exclusiones que siguen.

Usted no podrá unirse al Plan si:

Es residente de una institución de Salud Mental de New York (OMH) o de una institución

psiquiátrica;

Está obteniendo servicios del sistema de la Oficina Estatal para personas con

discapacidades del desarrollo (OPWDD) – ya sea obteniendoservicios a través de una

exclusión de OPWDD, aunque usted pudiera estar recibiendo servicios en una ICF/IID pero

ha renunciado a ellos, o de otra manera.

Espera ser elegible para Medicaid por menos de seis meses:

Es elegible para los beneficios de Medicaid solamente relacionados a servicios de

tuberculosis, cáncer del seno, o cáncer cervical;

Está obteniendo servicios del centro para enfermos terminales (en el momento de

registrarse);

Es elegible para el programa de expansión de Planificación familiar;

Es residente de un programa a largo plazo de abuso de alcohol o sustancias;

Es elegible para Medicaid de emergencia;

Está registrado en un programa de exclusión 1915 (c) por lesiones cerebrales traumáticas

(TBI);

Participa y vive en un programa de vida con respaldo; o

Estáen un programa piloto de adopción de la familia de crianza.

F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA

Al inscribirse por primera vez en el Plan, usted obtendrá una evaluación integral de

sus necesidades dentro de los primeros 90 días o dentro de seis meses a partir de su última

evaluación si usted se inscribió en el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX del Plan

MLTC de VillageCareMAX. La evaluación será llevada a cabo por una enfermera registrada

del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX.

Si el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX es nuevo para usted, puede seguir

viendo a los médicos y obtener los servicios que tiene actualmente por cierta cantidad de

tiempo. Esto se llama “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de

transición durará 90 días o hasta que el Plan de Servicios Centrado en la Persona haya sido

finalizado implementado, lo que suceda más tarde.

Después del período de transición, usted deberá ver a médicos y a otros proveedores de la

red del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Un proveedor de la red es un

proveedor que trabaja con el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. En el Capítulo 3

encontrará más información sobre cómo obtener cuidado de salud.

Existen dos excepciones al período de transición que describimos anteriormente:





Si usted vive en un centro de cuidados para la tercera edad, puede continuar viviendo en

esa institución mientras dure el Plan pilotoFIDA, aún cuando el centro de cuidados no

participe en la red del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX.

Si usted obtieneservicios de un proveedor de salud del comportamiento al registrarse, puede

continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que el tratamiento termine, pero

no por más de dos años, aún cuando el proveedor no participe en la red del Plan FIDA Full

Advantage de VillageCareMAX.

G. ¿Qué es un Plan de servicio centrado en la persona?

Dentro de los primeros 90 días después de la fecha en que su inscripción entra en vigor, su

equipo de trabajo interdisciplinario (IDT) se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios

de salud que necesita y elaborará un Plan de servicio centrado en la persona(PCSP).Un

PCSP es un plan para los servicios de salud, servicios y apoyos a largo plazo, y para los

medicamentos que usted recibirá y cómo los recibirá.

Cuando sea necesario, pero por lo menos cada seis meses, su equipo de cuidados

colaborará con usted para actualizar su Plan de cuidados. Dentro de los 30 días de la

actualización, su equipo de cuidados colaborará con usted para actualizar su PCSP. Usted

puede pedir una evaluación nueva o una actualización de su Plan en cualquier momento

hablando con su administrador de cuidados.

H. ¿Tiene el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX una cuota

mensual?

No. No hay una cuota mensual ni otros costos por participar en el Plan FIDA Full Advantage

de VillageCareMAX. No obstante, si tiene Medicaid con “reducción de gastos” o “excedente

de ingresos”, deberá continuar pagando su reducción de gastos al plan FIDA.

I. Información sobre el Manual del participante

Este Manual del participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que

debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo que

vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para

obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-

633-4227), o llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor al 1-844-614-

8800.También puede quejarse sobre la calidad de los servicios que le damos, llamando a

Servicios al Participante al1-800-469-6292 (TTY: 711) de las 8:00 am a las 8:00 pm los 7

días de la semana.

El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en el Plan FIDA Full

Advantage de VillageCareMAX entre el 1º de enero de 2018 y el31 de diciembre de 2018.

tel:1-844-614-8800tel:1-844-614-8800





J. ¿Qué otra información le enviaremos?

Usted ya debe haber recibido una tarjeta de identificación como participante del Plan FIDA

Full Advantage de VillageCareMAX, y si lo solicita, un Directorio de Proveedores y

Farmacias y una Lista de Medicamentos Cubiertos.

Su tarjeta de identificación como participante del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid,

incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe

mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una

muestra de cómo se verá la suya:

Si su tarjeta se daña, pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al Participante

y le enviaremos una tarjeta nueva.

Mientras usted sea participante de nuestro Plan, no tendrá que usar su tarjeta de Medicare

(roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en

un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante. Si muestra su tarjeta de Medicare

en lugar de su tarjeta de identificación de participante del plan FIDA de VillageCareMAX Full

Advantage, el proveedor puede facturarle a Medicare en lugar de nuestro plan, y puede

MUESTRA





recibir una factura. Consulte el Capítulo 7 para ver qué hacer si recibe una factura de un

proveedor.

Directorio de Proveedores y Farmacias

El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de los proveedores y farmacias de la

red del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Mientras usted sea participante de

nuestro Plan, tendrá que usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos.

Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro Plan (vea

la página 9). También hay algunas excepciones si usted no encuentra un proveedor que

pueda atender sus necesidades. Tendrá que hablar sobre esto con su equipo

interdisciplinario (IDT).

Usted puede pedir, cada año, un Directorio de Proveedores y Farmacias llamando a

Servicios al Participante al1-800-469-6292 (TTY: 711) de 8:00 am a 8:00 pm los 7 días

de la semana. También podrá encontrar el Directorio de Proveedores y Farmacias en

www.villagecaremax.org o descargándolo de este sitio web. Tanto el representante de

Servicios al Participante como el sitio web, podrá darle la información más actualizada

sobre los cambios en nuestra red de proveedores. El Directorio de Proveedores y

Farmacias contiene una lista de los proveedores de la red del Plan FIDA Full Advantage

de VillageCare MAX para nuestra área de servicio. La lista incluye a los profesionales

del cuidado de la salud (como médicos, enfermeras tituladas y psicólogos), centros

médicos (como hospitales o clínicas) y proveedores de apoyo (como proveedores de

salud diurna y salud en el hogar para adultos) a los que podría acudir como participante

del Plan FIDA Full Advantage de VillageCare MAX. También contiene la lista de las

farmacias a que usted puede ir para que le surtan sus medicamentos de receta.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red del Plan FIDA Full Advantage de VillageCare MAX son:

o Médicos, enfermeras y otros profesionales del cuidado de la salud, a los que usted

puede acudircomoparticipante de nuestro plan;

o Clínicas, hospitales, instituciones de cuidados para personas de la tercera edad y

otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan;

o Agencias del cuidado de la salud en el hogar, proveedores de equipo médico

duradero y otros proveedores de bienes y servicios que usted recibe a través de

Medicare o Medicaid; y

o Los proveedores de Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS), quienesofrecen

servicios en el hogar, la comunidad o las instituciones para personas de tercera edad

y le ayudan a mantener o mejorar su salud o independencia. Algunos LTSS cubiertos

por Medicaid incluyen centros diurnos de cuidados de salud para adultos, atención de

salud diurna para adultos con SIDA, comidas congregadas o entregadas a domicilio,

cuidados de salud a domicilio, visitas de personal médico al hogar, tratamientomóvil

http://www.villagecaremax.org/





de salud mental, asistencia móvil, cuidado social diurno, programa diurno

estructurado, abuso de sustancias y muchos otros. Usted puede consultar el Capítulo

4 de este manual para saber más acerca de todos los servicios que cubrimos.

Los proveedores de la red han acordado aceptar pagos de nuestro planpor los servicios

cubiertos como pago total. Al utilizarestos proveedores, usted no tendrá que pagar nada por

los servicios cubiertos.

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los participantes

de nuestro plan. Use el Directorio deProveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de

la red que usted desee usar.

Excepto en una emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de receta en las

farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. No hay

ningúncosto para usted cuando recibe los medicamentos de las farmacias de la red.

Llame a Servicios al Participante al 1-800-469-6292 (TTY: 711)de 8:00 am a 8:00 pm los 7

días de la semana para obtener más información sobre el Directorio de Proveedores y

Farmacias. Usted también podrá ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en

www.villagecaremax.org,o descargarlo de este sitio web. Tanto los Servicios al Participante

como el sitio web del plan FIDA VillageCareMAX Full Advantage le darán la información más

actualizada sobre los cambios en nuestra red de farmacias y proveedores.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”. Muestra cuáles medicamentos de receta están cubiertos por el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX.

La Lista de Medicamentos también le indica si algún medicamento tiene reglas o

restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5

encontrará más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de Medicamentos, pero algunos cambios

podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles

medicamentos están cubiertos, visite www.villagecaremax.orgo llame al 1-800-469-6292

(TTY: 711) de 8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana.

Explicación de beneficios

Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de receta, le

enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos

hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación

de beneficios (EOB).

http://www.villagecaremax.org/





En la Explicación de Beneficios se indica la cantidad total que usted ha gastado de la Parte

D por medicamentos de receta durante el mes. En el Capítulo 6 se ofrece más información

sobre la Explicación de Beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de

sus medicamentos. Un resumen de la Explicación de Beneficios también está disponible si lo

pide. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al Participante.

K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de Participante?

Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su

información.

Los proveedores y farmacias de la red del Plan necesitan tener su información correcta.

Ellos utilizarán su expediente de Participante para saber qué servicios y

medicamentos usted recibe. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su

información actualizada.

Infórmenos sobre lo siguiente:

Si cambió su nombre, su dirección o teléfono;

Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que tenga, por

ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o compensación laboral;

Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente

automovilístico;

Si usted ingresa a un hogar para personas de la tercera edad o aun hospital;

Si es atendido en un hospital o sala de urgencias fuera del área o fuera de la red;

Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted;

Si usted es parte de una investigación clínica.

Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios al Participante al 1-800-

469-6292 (TTY: 711) de 8:00 am a 8:00 pm los 7 días de la semana.

¿Mantendremos la privacidad de su información personal de salud?

Sí. Existen leyes que nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y

su información personal de salud. Nosotros nos aseguramos de que su información médica

esté protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su

información personal, lea el Capítulo 11.

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX - MANUAL DEL PARTICIPANTE




Capítulo 2: Teléfonos y recursos importantes

Contenido

A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante del Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX ............................................................................................................................... 17

Comuníquese con Servicios al Participante, si tiene:................................................................... 17

Preguntas sobre el plan .......................................................................................................... 17

Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas de identificación para los participantes ................ 17

Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos .......................................................... 17

Apelaciones sobre sus servicios y artículos ............................................................................ 18

Quejas relacionadas con sus servicios y artículos ................................................................... 18

Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos ................................................................. 18

Apelaciones sobre sus medicamentos .................................................................................... 19

Quejas relacionadas con sus medicamentos .......................................................................... 19

Devolución de un pago que hizo por cuidados de salud o medicamentos ............................... 19

B. Cómo comunicarse con su Administrador de cuidados ............................................................... 20

Comuníquese con su Administrador de cuidados, si: .................................................................. 21

Tiene preguntas sobre sobre sus cuidados y servicios, artículos y medicamentos

cubiertos ............................................................................................................................. 21

Necesita ayuda para programar e ir a sus citas ....................................................................... 21

Tiene preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte

y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) .......................................................................... 21

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX - MANUAL DEL PARTICIPANTE - Capítulo 2: Números de teléfono y

recursos importantes




Quiere solicitar servicios, artículos y medicamentos................................................................ 21

Quiere solicitar una re-evaluación integral o quiere hacer cambios a su Plan de

servicios personalizados ..................................................................................................... 21

C. Cómo comunicarse con la Línea de consejería de enfermeras ................................................... 22

Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si tiene: .............................................................. 22

Preguntas inmediatas sobre su salud ...................................................................................... 22

D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento ..................................... 23

Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, para: .................................................... 23

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento ......................................................... 23

Cualquier problema que pueda tener ...................................................................................... 23

E. Cómo comunicarse con el Agente de inscripción ........................................................................ 24

Llame a New York Medicaid Choice, si tiene: .............................................................................. 24

Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA.......................................................................... 24

F. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud del estado (SHIP) ......... 25

Llame a HIICAP, si tiene: ............................................................................................................ 25

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare ................................................................... 25

G. Cómo comunicarse con la Organización de mejoramiento de calidad (QIO) ............................... 26

Llame a Livanta, si tiene: ............................................................................................................. 26

Preguntas sobre el cuidado de su salud .................................................................................. 26

H. Cómo comunicarse con Medicare ............................................................................................... 26

I. Cómo comunicarse con Medicaid ................................................................................................ 28

J. Cómo comunicarse con laRed Independiente de Defensa del Consumidor ................................. 28

K. Cómo comunicarse con el Ombudsman del estado de New York para el cuidado de salud

a largo plazo .................................................................................................................................... 28






A. Cómo comunicarse con Servicios al Participante del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

POR

TELÉFONO

1-800-469-6292. Esta llamada es gratuita.

8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana

Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que

no hablan inglés.

POR TTY Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Esta llamada es gratuita.


FAX 1-212-337-5711

POR CORREO VillageCareMAX FIDA Plan

112 Charles Street

New York, NY 10014

PÁGINA WEB www.villagecaremax.org

Comuníquese con Servicios al Participante, si tiene:

Preguntas sobre el plan

Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas de identificación para los participantes

Decisiones de cobertura sobre sus servicios y artículos

Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede obtener ciertos servicios y

artículos cubiertos o sobre la cantidad de servicios y artículos que cubriremos para usted.

Llámenos o llame a su Administrador de cuidados si tiene preguntas sobre una decisión

de cobertura que el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAXo su Equipo

interdisciplinario (IDT) tomó sobre sus servicios y artículos.

Para conocer más sobre las decisiones de cobertura, lea el Capítulo 9.






Apelaciones sobre sus servicios y artículos

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión que

nosotros o su IDT haya tomado sobre su cobertura y de pedirnos que la cambiemos si

usted cree que nosotros o su IDT cometimos un error.

Para saber más sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9.

Quejas relacionadas con sus servicios y artículos

Usted puede presentar una queja (también llamado “hacer una denuncia”) sobre nosotros

o sobre cualquier proveedor (incluyendo un proveedor fuera o dentro de la red). Un

proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX. Usted también puede presentarnos una queja sobre la calidad del

cuidado de salud que haya recibido o presentarla a la Organización para el Mejoramiento

de la Calidad (vea la Sección G a continuación).

Nota: Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura que el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX o su IDT tomó sobre sus servicios o artículos, puede

presentar una apelación (vea la sección anterior, “Apelaciones sobre sus servicios y

artículos”).

También puede enviar una queja sobre el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

Para saber más sobre cómo presentar una queja, lea el Capítulo 9.

Decisiones de cobertura sobre sus medicamentos

Una decisión de cobertura es una decisión sobre si puede obtener ciertos medicamentos

cubiertos o sobre la cantidad de medicamentos que cubriremos para usted. Esto es

aplicable a sus medicamentos de la Parte D, a medicamentos de receta de Medicaid y a

medicamentos de Medicaid que no requieren receta médica que están cubiertos por el

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX. Lea el capítulo 5 y la lista de

medicamentos cubiertos para obtener más información sobre sus beneficios de

medicamentos y cómo obtener medicamentos cubiertos.

Para saber más sobre las decisiones de cobertura de sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9.

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx






Apelaciones sobre sus medicamentos

Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión sobre cobertura.

Para apelar una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos, llame a MedImpact,

nuestro proveedor de servicios de Farmacia, al 1-800-807-6806. Usuarios de TTY deben llamar

al 711 para asistencia. El centro de llamadas está abierto las 24 horas del día, 7 días a la

semana. La Lista de Medicamentos Cubiertos del Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX contiene los medicamentos del Nivel 3 que cubre Medicaid (de marca y

genéricos) y los del Nivel 4 (de venta directa) que cubre Medicaid.

Para saber más sobre cómo apelar sobre sus medicamentos, lea el Capítulo 9.

Quejas relacionadas con sus medicamentos

Usted puede presentar una queja (también llamado “hacer una denuncia”) sobre nosotros

o alguna de las farmacias. Esto incluye quejas relacionadas con sus medicamentos de

receta.

Nota: Si usted no está de acuerdo con la decisión de cobertura sobre sus medicamentos de receta, puede presentar una apelación (vea la sección anterior

“Apelaciones acerca de sus medicamentos”).

Usted puede enviar una queja del Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

directamente a Medicare. Puede usar un formulario por Internet en

www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al 1-800-

MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

Para obtener más información sobre cómo presentar una queja por sus medicamentos de receta, lea el Capítulo 9.

Devolución de un pago que hizo por cuidados de salud o

medicamentos

Para saber más sobre cómo pedirnos que le devolvamos un pago que haya hecho, lea el

Capítulo 7.

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx






B. Cómo comunicarse con su Administrador de cuidados

Después de la inscripción, todos los Participantes del Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX serán asignados a un Administrador de Cuidados con la experiencia

necesaria para satisfacer óptimamente las necesidades de su cuidado individual. Para

asignarle su Administrador de Cuidados, nos esmeramos para vincularlo con alguien que

habla su idioma y está familiarizado con los servicios disponibles en su zona de residencia.

Su Administrador de Cuidados colaborará con usted, los otros miembros de su equipo del

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX, y sus médicos y proveedores de cuidados de

salud para asegurarse que usted reciba el cuidado que necesita. Su Administrador de

Cuidados y los miembros del Equipo de Cuidados Interdisciplinario (IDT) colaborarán con

usted para entender sus necesidades y metas, y desarrollar un Plan de Servicio Centrado en

la Persona diseñado específicamente para satisfacer sus necesidades. Usted puede

ponerse en contacto con su Administrador de Cuidados llamando a Servicios al Participante

al número que aparece abajo.

Los Participantes tienen el derecho de escoger y cambiar su Administrador de Cuidados. Si

desea cambiar a su Administrador de Cuidados, llame a Servicios al Participante al número

que aparece abajo.

POR

TELÉFONO


8:00 am a 8:00 pm, 7 días a la semana Tenemos servicios de

interpretación gratuitos para las personas que no hablan inglés.

POR TTY Usuarios del TTY/TDD deben llamar al 711. Esta llamada es gratuita.


FAX 1-212-337-5711

POR CORREO VillageCareMAX FIDA Plan

112 Charles Street

New York, NY 10014

PÁGINA WEB www.villagecaremax.org






Comuníquese con su Administrador de cuidados, si:

Tiene preguntas sobre sobre sus cuidados y servicios, artículos y medicamentos

cubiertos

Necesita ayuda para programar e ir a sus citas

Tiene preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento,

transporte y servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

Quiere solicitar servicios, artículos y medicamentos

Quiere solicitar una re-evaluación integral o quiere hacer cambios a su Plan de

servicio centrado en la persona






C. Cómo comunicarse con la Línea de consejería de enfermeras

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX se complace en ofrecer a sus Participantes

una Línea de Llamada para Consejos de Enfermería de 24 horas. Llamando a la línea de

consejos de enfermería, usted puede hablar con una enfermera registrada respecto a

preguntas relacionadas con su salud cuando nuestras oficinas están cerradas. Las

enfermeras pueden guiarle si tiene un problema de salud urgente o de emergencia, y

pueden ayudarle a conseguir los servicios que necesita.

POR

TELÉFONO


La Línea de consejos de enfermería está disponible las 24 horas del

día, 7 días a la semana.

Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que no

hablan inglés.

POR TTY Usuarios del TTY/TDD deben llamar al 711. Esta llamada es gratuita.

La Línea de consejos de enfermería está disponible las 24 horas al día,

7 días a la semana.

Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si tiene:

Preguntas inmediatas sobre su salud

Si está preocupado por algún cambio en el estado de salud o si está teniendo síntomas y puede necesitar cuidado de emergencia

NOTA: Si está teniendo una emergencia y necesita cuidados de inmediato llame al

911.






D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del

comportamiento

POR

TELÉFONO



Tenemos servicios de interpretación gratuitos para las personas que no

hablan inglés.

POR TTY Usuarios del TTY/TDD deben llamar al 711. Esta es gratuita.


Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, para:

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento

Cualquier problema que pueda tener






E. Cómo comunicarse con el Agente de inscripción

New York Medicaid Choice es el Agente de inscripción del estado de New York para el

programa FIDA. New York Medicaid Choice provee consejería gratuita sobre las opciones

disponibles de su Plan FIDA y puede ayudarle a inscribirse o borrarse de un Plan FIDA.

New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de

cuidados médicos administrados, ni con el Plan FIDA.

POR

TELÉFONO

1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.

El Agente de inscripción está disponible de lunes a viernes de

8:30 am a 8:00 pm y los sábados de 10:00 am a 6:00 pm.

POR TTY 1-888-329-1541 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o

para hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico

especial.

POR CORREO New York Medicaid Choice

P.O. Box 5081

New York, NY 10274

PÁGINA WEB http://www.nymedicaidchoice.com

Llame a New York Medicaid Choice, si tiene:

Preguntas sobre sus opciones del Plan FIDA

Los consejeros de New York Medicaid le pueden:

» ayudar a entender sus derechos,

» ayudar a entender sus opciones con el Plan FIDA y

» Responder sus preguntas sobre cómo cambiar a un nuevo Plan FIDA.






F. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia de seguro de salud

del estado (SHIP)

El Programa estatal de asistencia del seguro de salud (SHIP) provee consejería gratuita

sobre los seguros de salud para las personas que tienen Medicare. En el estado de New

York, el SHIP se llama Programa de información, consejería y ayuda para los seguros de

salud (HIICAP).

HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de cuidados médicos

administrados, ni con el Plan FIDA.

POR TELÉFONO 1-800-701-0501. Esta llamada es gratuita.

PÁGINA WEB http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse con su oficina local de HIICAP directamente:

OFICINA LOCAL TELÉFONO DIRECCIÓN

Nassau County 516-485-3754 Office of Children and Family Services

400 Oak Street

Garden City, New York 11530

New York City 212-602-4180 Office for the Aging 2 Lafayette street, 16th Floor New York, NY 10007-1392

Suffolk County 631-979-9490 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W

Smithtown, NY 11787

Westchester County 914-813-6100 Department of Senior Programs & Services

9 South First Avenue, 10th Floor

Mt. Vernon, NY 10550

Llame a HIICAP, si tiene:

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare

Los consejeros de HIICAP pueden:

» ayudarle a entender sus derechos,

» ayudarle a entender sus opciones del Plan de Medicare y

» responderle sus preguntas sobre cómo cambiar a un nuevo Plan de Medicare.






G. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad

(QIO)

Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta. Este es un grupo de doctores

y otros profesionales del cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad del cuidado

para personas con Medicare. Livanta no está vinculada con nuestro Plan.

POR

TELÉFONO

1-866-815-5440 Esta llamada es gratuita.

Livanta está disponible de lunes a viernes de 9:00 am a 5:00 pm y

sábados y domingos de 11:00 am a 3:00 pm.

POR TTY Usuarios del TTY/TDD deben llamar al 1-866-868-2289

Este número es para personas con problemas para escuchar o para

hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

POR CORREO BFCC-QIO Program

9090 Junction Dr., Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

POR CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

PÁGINA WEB http://bfccqioarea1.com

Llame a Livanta, si tiene:

Preguntas sobre el cuidado de su salud

Usted puede presentar una queja relacionada con el cuidado que haya recibido, si usted:

» Tiene un problema con la calidad del cuidado de salud,

» Cree que su estadía en el hospital terminará demasiado pronto, o bien

» Cree que el cuidado de salud en el hogar, el cuidado en un lugar con enfermeras

especializadas o los servicios de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)

terminarán demasiado pronto.

H. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores,

para algunas personas menores de 65 años con discapacidades y para personas con

enfermedad renal en la etapa final (insuficiencia renal permanente que requieren diálisis o

un trasplante de riñón).






La agencia federal a cargo de Medicare es el Centro para Servicios de Medicare y Medicaid,

o CMS.

POR

TELÉFONO

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas al día, 7 días

de la semana.

POR TTY 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o para

hablar. Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.

PÁGINA

WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Allí se ofrece información

actualizada sobre Medicare. También se ofrece información sobre

hospitales, residencias para personas de la tercera edad, médicos,

agencias de cuidado de la salud en el hogar y sitios para diálisis.

Incluye además folletos que usted podrá imprimir directamente desde

su computadora. También podrá encontrar contactos de Medicare en

su estado, seleccionando “Formularios, Ayuda y Recursos” y luego

haciendo clic en “Números telefónicos y sitios web”.

El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a

encontrar planes en su área:

Buscador de Planes de Medicare: Aquí se ofrece información

personalizada sobre los planes de medicamentos de receta de

Medicare, los planes de salud de Medicare y las políticas de

Medigap (el seguro suplementario de Medicare) en su área.

Seleccione “Buscar planes de salud y medicamentos”.

Si no tiene una computadora, podrá pedir ayuda en su biblioteca local

o centro para personas de la tercera edad. También puede llamar a

Medicare, al teléfono mencionado arriba, y decirles qué información

está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la

imprimirán y se la enviarán.

http://www.medicare.gov/






I. Cómo comunicarse con Medicaid

Medicaid ofrece ayuda con servicios médicos y respaldos a largo plazo para personas con

ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y en Medicaid. Si tiene preguntas sobre la ayuda que puede

obtener de Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid.

J. Cómo comunicarse con la Red Independiente de Defensa del

Consumidor

La Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) ayuda a las personas inscriptas

en un Plan FIDA a acceder servicios y artículos cubiertos, a responder preguntas sobre los

cobros o a resolver otras preguntas y problemas. ICAN le pueden ayudar a presentar una

queja o apelación ante nuestro Plan.

POR

TELÉFONO


ICAN está disponible de lunes a viernes de 8.00 am a 8.00 pm.

POR TTY Llame al 711 y siga las indicaciones para marcar 844-614-8800.

POR EMAIL [email protected]

PÁGINA WEB http://www.icannys.org

K. Cómo comunicarse con el Programa del Ombudsman del estado de

New York para el cuidado de salud a largo plazo

El Programa del Ombudsman para el cuidado de salud a largo plazo, ayuda a las personas a

aprender sobre los centros de enfermería y otros establecimientos de cuidados a largo

POR

TELÉFONO


La Línea de ayuda de Medicaid está disponible de lunes a viernes

de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 9:00 am a 1:00 pm.

POR TTY 1-877-898-5849. Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas para escuchar o hablar.

Para llamar, usted debe tener un equipo telefónico especial.






plazo. Además, ayuda a resolver problemas entre estos lugares y los residentes o sus

familias.

POR

TELÉFONO


PÁGINA WEB http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse directamente con su ombudsman local para cuidados a largo

plazo. La información de contacto para el ombudsman de su condado se encuentra en el

directorio de la siguiente página web: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.

http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX MANUAL DEL PARTICIPANTE




Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para su cuidado

de salud y otros servicios y artículos cubiertos

Contenido

A. Sobre “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”, “proveedores” y

“proveedores de la red” ............................................................................................................... 32

B. Reglas generales para obtener su cuidado de la salud, salud del comportamiento

y servicios y apoyosa largo plazo cubiertos por el Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX .......................................................................................................................... 32

C. Su Equipo interdisciplinario (IDT) ................................................................................................ 34

D. Su Administrador de cuidados ..................................................................................................... 35

¿Qué es un Administrador de cuidados? ..................................................................................... 35

¿Quién obtiene un Administrador de cuidados?............................................................................36

¿Cómo puedo comunicarme con mi Administrador de cuidados? ............................................... 36

¿Cómo puedo cambiar mi Administrador de cuidados? ............................................................... 36

E. Cómo obtener cuidados de un Proveedor de cuidados primarios, especialistas y

de otros proveedores de la red y fuera de la red ......................................................................... 36

Cómo obtener cuidados de especialistas y de otros proveedores de la red ................................. 37

¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro Plan? ............................................. 38

Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red ............................................................... 38

F. Cómo obtener aprobación para servicios y artículos que requieren autorización

previa .......................................................................................................................................... 39

G. Cómo obtenerservicios y respaldos a largo plazo (LTSS) ........................................................... 40

H. Cómo obtener servicios de salud del comportamiento ................................................................. 41

I. Cómo obtener cuidados autodirigidos ......................................................................................... 41

J. Cómo obtener servicios de transporte ......................................................................................... 42

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX -MANUAL DEL PARTICIPANTE-Capítulo 3: Uso de la cobertura del Plan para

su cuidado de salud y otros servicios y artículos cubiertos




K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o requiere

atención necesaria de urgencia, o durante un desastre ............................................................... 42

Cómo obtener cuidados cuando tiene una emergencia médica ................................................... 42

Cómo obtener atención necesaria de urgencia............................................................................ 44

Cómo obtener atención necesaria durante un desastre ............................................................... 44

L. ¿Qué pasa si le cobran directamente el costo total de servicios y artículos

cubiertos por el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX? ................................................ 45

¿Qué debe hacer usted si los servicios o artículos no son cubiertos por nuestro plan? ............... 45

M. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de salud cuando usted está

participando en un estudio de investigación clínica? ................................................................... 46

¿Qué es un estudio de investigación clínica? .............................................................................. 46

Si usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? .............................. 47

Más información .......................................................................................................................... 47

N. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de salud cuando usted está en una

institución religiosa no médica para cuidados de salud? ............................................................. 48

¿Qué es una institución religiosa no médica para cuidados de salud? ........................................ 48

¿Qué cuidados de institución religiosa no médica para cuidado de salud, tienen cobertura

con nuestro Plan? ....................................................................................................................... 48

O. Reglas de propiedad del equipo médico duradero ....................................................................... 49

¿Usted será dueño de su equipo médico duradero? ................................................................... 49

¿Qué sucede si pierde su cobertura de Medicaid? ...................................................................... 49

¿Qué sucederá si cambia su Plan FIDA o deja FIDA y se une a un Plan MLTC? ........................ 50






A. Sobre “servicios y artículos”, “servicios y artículos cubiertos”,

“proveedores” y “proveedores de la red”

Servicios y artículos incluyen cuidados médicos, servicios y respaldos a largo plazo,

cuidado de salud del comportamiento, medicamentos de receta y de venta libre, equipo

médico y otros servicios. Los servicios y artículos cubiertos son cualquiera de estos

servicios y artículos por los cuales paga el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX.

Los cuidados de salud y servicios y respaldos a largo plazo cubiertos incluyen aquellos que

aparecen en la Tabla de artículos y servicios cubiertos del Capítulo 4, Sección D y cualquier

otro servicio que el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX, su IDT o un proveedor

autorizado decidan que son necesarios para su cuidado.

Los proveedores son los médicos, enfermeras y otras personas que le dan servicios y

cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de cuidados de la

salud en el hogar, clínicas y otros lugares que le ofrecen servicios, equipo médico y servicios

y respaldos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos

proveedores están de acuerdo en aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores

de la red nos envían facturas directamente a nosotros por el cuidado que le dan a usted.

Cuando usted va a un proveedor de la red, usted no debe pagar por los servicios o artículos

cubiertos.

B. Reglas generales para obtener su cuidado de salud, salud del

comportamiento y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el

Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX cubre todos los servicios y artículos

cubiertos por Medicare y Medicaid, además de algunos servicios y artículos adicionales

disponibles a través del programa FIDA. Estos incluyen salud del comportamiento, servicios

y apoyos a largo plazo y medicamentos de receta.

El Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX por lo general pagará por los servicios y

artículos que usted necesite si sigue las reglas del plan a continuación sobre cómo

obtenerlos. Lo que será cubierto:

El cuidado que reciba debe ser un servicio o artículo cubierto por el plan. Esto

significa que debe estar incluido en la Tabla de artículos y servicios cubiertos del plan.

(La tabla está en el Capítulo 4, Sección D de este Manual). Otros servicios y artículos

no enumerados en la tabla también podrían estar cubiertos si su Equipo

interdisciplinario (IDT) determina que son necesarios para usted.

El cuidado debe ser médicamente necesario. Médicamente necesario significa

aquellos servicios y artículos necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir o curar






los padecimientos que usted tenga y que causen sufrimiento agudo, pongan en peligro

su vida, tengan como resultado enfermedad o debilidad, afecten su capacidad para

desempeñar actividades normales o le amenacen con una discapacidad significativa.

Esto incluye cuidados que prevengan que usted sea internado en un hospital o en una

institución para personas de la tercera edad. Esto también significa los servicios,

suministros o medicamentos que cumplan con las normas aceptadas por la práctica

médica.

Usted tendrá y se espera que cooperará con un Equipo interdisciplinario (IDT). Su

IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o su designatario, para planificar

su cuidado y sus servicios y para asegurarse de que usted recibe el cuidado y servicios

necesarios. Usted puede encontrar más información sobre el IDT en la Sección C de

este capítulo: “Su Equipo Interdisciplinario”.

» En la mayoría de los casos, usted deberá obtener aprobación del Plan FIDA Full

Advantage de VillageCareMAX, su IDT o un proveedor autorizado, antes de

poder acceder a los servicios y artículos cubiertos. Esto se llama autorización

previa. Para informarse más sobre autorizaciones previas, Vea la Sección F en la

página 39: “Cómo obtener aprobación para servicios y artículos que requieren

autorización previa”.

» Usted no necesitará autorización previa para recibir cuidado de emergencia o

cuidado necesario urgentemente o para ver a un proveedor de cuidado de salud

femenina. Usted podrá obtener otras clases de cuidados sin tener que obtener

una autorización previa. Para informarse más al respecto, vea la Sección F en la

página 39: “Cómo obtener aprobación para servicios y artículos que requieren

autorización previa”.

Usted tendrá un Administrador de cuidados, que servirá como su punto de contacto

principal con su IDT. Usted puede obtener más información sobre el Administrador de

cuidados en la Sección D en la página 35 “Su Administrador de cuidados”.

Usted debe elegir un proveedor de la red para servir como su Proveedor de cuidados

primarios (PCP). Usted también puede escoger que su PCP sea un miembro de su

IDT. Para obtener más información sobre cómo elegir o cambiar un PCP, vea la

Sección E de este capítulo “Cómo obtener cuidados de un Proveedor de cuidados

primarios, especialistas y de otros proveedores de la red y fuera de la red”.

Usted debe recibir sus servicios y artículos de proveedores de la red. Por lo

general, el Plan FIDA Full Advantage de VillageCareMAX no cubrirá servicios o

artículos de proveedores que no se hayan unido a la red del Plan FIDA Full Advantage

de VillageCareMAX. Los siguientes son algunos casos en los cuales esta regla no se

aplica:

» El Plan cubre cuidados de emergencia o atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red. Para obtener más información sobre qué quiere

decir emergencia o atención necesaria de urgencia, vea la Sección K en la






página 42: “Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una emergencia médica o

requiere atención necesaria de urgencia, o durante un desastre”.

» Si necesita cuidado cubierto por nuestro plan y los proveedores de nuestra red no se lo pueden dar, puede obtener el cuidado de proveedores fuera de la red. En

este caso, cubriremos el cuidado como si lo hubiera recibido de proveedores de

la red y sin ningún costo para usted. Para obtener información sobre cómo

conseguir la aprobación para visitar a un proveedor fuera de la red, vea la

Sección K en la página 42: “Cómo obtener servicios cubiertos si tiene una

emergencia médica o requiere atención necesaria de urgencia o durante un

desastre”.

» El plan cubre servicios y artículos de proveedores y farmacias fuera de la red,

cuando no haya un proveedor o farmacia de la red disponibles a una distancia

razonable de su hogar.

» El plan cubre servicios de diálisis cuando esté fuera del área de servicio del plan

durante un corto tiempo. Usted podrá obtener esos servicios en centro para

diálisis certificado por Medicare.

» Al unirse al plan por primera vez, usted puede seguir acudiendo a los

proveedores que ve actualmente durante el “período de transición”. En la mayoría

de los casos, el período de transición dura 90 días o hasta que el Plan de

Servicio Centrado en la Persona sea terminado e implantado, lo que ocurra más

tarde. No obstante, su proveedor fuera de la red debe aceptar proporcionar

tratamiento continuo y aceptar pagos de acuerdo a nuestras tarifas. Después del

período de transición, ya no cubriremos su cuidado si sigue viendo proveedores

fuera de la red.

» Si usted es residente de una institución para personas de la tercera edad, usted

podrá seguir viviendo en esa institución mientras dure el programa FIDA, aunque

la institución no participe en la red del Plan FIDA Full Advantage de

VillageCareMAX.

» Si usted obtiene servicios de un proveedor de salud del comportamiento al

momento de su inscripción, puede seguir recibiendo servicios de ese proveedor

hasta que se completen los tratamientos, pero no por más de dos años.

C. Su Equipo interdisciplinario (IDT)

Cada participante tiene un Equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a las siguientes

personas:

Usted y sus designatarios y

Su Administrador de cuidados






Usted también puede elegir que cualquiera de las siguientes personas participe en cualquier

o todas sus reuniones con el IDT:

Su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP), incluyendo un médico, una enfermera

titulada, asistente médico, o especialista que hayan acordado actuar como su PCP, o

un designatario del consultorio de su PCP con experiencia clínica (como una

enfermera registrada, enfermera titulada, o asistente médico) y conocimiento de sus

necesidades;

Su Profesional de salud del comportamiento (BH), si lo tiene o un designatario del

consultorio de su profesional de BH con experiencia clínica y conocimiento de sus

necesidades;

Su asistente de cuidados en el hogar o un designatario con experiencia clínica de la

agencia de cuidados en el hogar que tenga conocimiento de sus necesidades, si

usted obtiene cuidados en su hogar;

Un representante clínico de su institución para personas de la tercera edad, si obtiene

cuidados en una institución y,

Personas adicionales, incluyendo:

» Otros proveedores que usted o su designatario pidieron o de acuerdo a lo

recomendado por los miembros de su IDT, como necesario para la Planificación

adecuada de su cuidado y aprobado por usted o su designatario o,

» La enfermera registrada (RN) que haya completado su evaluación.

El Administrador de cuidados del

plan fida full advantage de villagecaremax (plan medicare ... · si tiene alguna pregunta, por...

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