planes medicare advantage de healthfirst
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Planes Medicare Advantage de Healthfirst Guía de limitaciones y exclusiones de los beneficios dentales
2022Y0147_MKT22_61 0906-21_M
Cobertura dental
Como se explica en el Capítulo 4 de la Evidencia de cobertura, los planes Medicare Advantage de Healthfirst ofrecen beneficios dentales complementarios. En este documento se describen los beneficios y servicios cubiertos, así como las limitaciones y exclusiones (consulte también la lista de exclusiones al final de este documento).
Solo para los miembros del Plan de Beneficios Coordinados (CBP por sus siglas en inglés): usted es responsable de los costos compartidos que figuran en la tabla a continuación cuando se atiende con un dentista dentro de la red. Si recibe un servicio que no figura en la tabla, deberá pagar el costo total. Puede llevar este documento para verificar su cobertura con su dentista. Para localizar un dentista participante de la red de Healthfirst, puede comunicarse con Servicios a los Miembros llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro o puede visitar HFDocFinder.org.
Si es miembro del Plan Mejor Calidad de Vida de Healthfirst (HMO D-SNP), el Plan Signature (HMO), el Plan 65 Plus (HMO) y el Plan de Beneficios Adicionales (HMO), consulte la columna titulada “Costos compartidos de otros planes”.
Códigodental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
Examen bucal preventivo Sin límite de frecuencia
D1999
procedimiento preventivo no especificado, por informe
Copago de $5
Copago de $0
Profilaxis preventiva (limpieza) Una vez cada seis (6) meses
D1110 profilaxis: adulto
Copago de $5
Copago de $0
Una cada seis (6) meses (D1110). Incluye procedimientos de eliminacióndel sarro y pulido para eliminar la placacoronal, el sarro y las manchas.
Tratamiento preventivo con fluoruro Una vez cada seis (6) meses
D1206 aplicación tópica de barniz de flúor
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D1206, D1208) cada seis (6) meses por paciente.
D1208
aplicación tópica de flúor, no incluye el barniz
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D1206, D1208) cada seis (6) meses por paciente.
Radiografías dentales preventivas Sin límite de frecuencia
D0220
intraoral: primera imagen radiográfica periapical
Copago de $5
Copagode $0
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otrasconsideraciones
Otras limitaciones
D0230
intraoral: cada imagen radiográfica periapical adicional
Copago de $5
Copago de $0
La tarifa total de las radiografías intraorales adicionales no puede superar la tarifa total permitida para una serie intraoral completa.
Una vez cada seis (6) meses
D0250
extraoral: imagen radiográfica de proyección 2D creada utilizando una fuente de radiación estacionaria y un detector
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0250) cada seis (6) meses por paciente.
D0270
aleta de mordida: imagen radiográfica única
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0270) cada seis (6) meses por paciente.
D0272
aletas de mordida: dos imágenes radiográficas
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0272) cada seis (6) meses por paciente.
D0273
aletas de mordida: tres imágenes radiográficas
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0273) cada seis (6) meses por paciente.
D0274
aletas de mordida: cuatro imágenes radiográficas
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0274) cada seis (6) meses por paciente.
D0277
aletas de mordida verticales: de 7 a 8 imágenes radiográficas
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0277) cada seis (6) meses por paciente.
D0364
captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión limitado: menos de un maxilar entero
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0365
captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: mandíbula
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D0366
captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: maxilar, con o sin cráneo
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0367
captura e interpretación de CT de haz cónico con campo de visión de ambos maxilares; con o sin cráneo
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0368
captura e interpretación de CT de haz cónico para series de TMJ que incluyen dos o más exposiciones
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0380
captura de imágenes de CT de haz cónico con campo de visión limitado: menos de un maxilar completo
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0381
captura de imágenes de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: mandíbula
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0382
captura de imágenes de CT de haz cónico con campo de visión de una arcada dental completa: maxilar, con o sin cráneo
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D0383
captura de imagen de CT de haz cónico con campo de visión de ambos maxilares; con o sin cráneo
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
D0384
captura de imágenes de CT de haz cónico para series de TMJ que incluyen dos o más exposiciones
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330, D0364, D0365, D0366, D0367, D0368, D0380, D0381, D0382, D0383, D0384) cada seis (6) meses por paciente.
Diagnóstico integral Sin límite de frecuencia
D0140
evaluación bucal limitada, centrada en el problema
Copago de $5
Copago de $0
Una vez cada tres (3) meses
D0160
evaluación bucal detalladay extensa, centrada en el problema, por informe
Copago
de $5 Copago de $0
Uno de (D0120, D0140, D0150, D0160, D9110, D9310, D9430) cada tres (3) meses por proveedor O ubicación.
Una vez cada seis (6) meses
D0120
evaluación bucal periódica: paciente establecido
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0120, D0150, D0160) cada seis (6) meses por paciente.
D0150
evaluación bucal integral: paciente nuevoo establecido
Copago
de $5 Copago de $0
Uno de (D0120, D0150, D0160) cada seis (6) meses por paciente.
D0170
reevaluación: limitada, centrada en el problema (paciente establecido; que no sea consulta postoperatoria)
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0170) cada seis (6) meses por paciente.
D0180
evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0150, D0180) cada seis (6) meses por paciente.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
Una vez cada 36 meses
D0210
intraoral: serie completa de imágenes radiográficas
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0210) cada 36 meses por paciente.
D0240
intraoral: imagen radiográfica oclusal
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D0240) cada 36 meses por paciente, mismo arco.
D0330 imagen radiográfica panorámica
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D0330) cada 36 meses por paciente.
Servicios integrales, de restauración Sin límite de frecuencia
D2999
procedimiento de restauraciónno especificado, por informe
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
D2951
retención de pernos: por pieza dental, además de la restauración
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Una vez cada 12 meses
D2140
amalgama: una superficie, primaria o permanente
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2150
amalgama: dos superficies, primaria o permanente
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2160
amalgama: tres superficies, primarias o permanentes
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2161
amalgama: cuatro o más superficies, primarias o permanentes
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2330
compuesto a base de resina: una superficie, anterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27,
C–H, M–R
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2331
compuesto a base de resina: dos superficies, anterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27,
C–H, M–R
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2332
compuesto a base de resina: tres superficies, anterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27,
C–H, M–R
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2335
compuesto a base de resina: cuatro o más superficies o que impliquen el ángulo incisal (anterior)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27,
C–H, M–R
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2390
corona de compuesto a base de resina, anterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27,
C–H, M–R
D2391
compuesto a base de resina: una superficie, posterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–5, 12–21,
28–32, A, B, I–L, S, T
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2392
compuesto a base de resina: dos superficies, posterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–5, 12–21,
28–32, A, B, I–L, S, T
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2393
compuesto a base de resina: tres superficies, posterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–5, 12–21,
28–32, A, B, I–L, S, T
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2394
compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–5, 12–21,
28–32, A, B, I–L, S, T
Uno de (D2140, D2150, D2160, D2161, D2330, D2331, D2332, D2335, D2391, D2392, D2393, D2394) cada 12 meses por paciente. Misma pieza dental/ misma superficie.
D2910
recementación o revinculaciónde incrustaciones, recubrimientos, enchapados o restauración de la cobertura parcial
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2910) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2915
recementación o revinculaciónde perno y muñón fabricado o prefabricado indirectamente
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2915) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
D2920 recementación o revinculaciónde corona
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D2920) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
D2940 reconstrucciones de protección
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D2940) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
D2941
restauración terapéutica provisional: dentadura primaria
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental A–T
Uno de (D2941) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
Una vez cada 24 meses
D2928
corona prefabricada de porcelana/ cerámica: pieza dental permanente
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente por pieza dental.
D2931
corona prefabricada de acero inoxidable: pieza dental permanente
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
D2932 corona de resina prefabricada
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
D2933
corona prefabricada de acero inoxidable con carilla de resina
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
D2934
corona prefabricada de acero inoxidable con recubrimiento estético: pieza dental primaria
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental A–T
Uno de (D2928, D2931, D2932, D2933, D2934) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
D2955 extracciónposterior
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2955) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
D2980
reparación de corona necesariapor fallo del material de restauración
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2980) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
Una vez cada 60 meses
D2510 incrustación metálica: una superficie
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2520 incrustación metálica: dos superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2530 incrustación metálica: tres o más superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2542 recubrimiento metálico: dos superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2543 recubrimiento metálico: tres superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603,D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2544
recubrimiento metálico: cuatro o más superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2610
incrustación de porcelana/ cerámica: una superficie
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2620
incrustación de porcelana/ cerámica: dos superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2630
incrustación de porcelana/ cerámica: tres o más superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2642
recubrimiento de porcelana/ cerámica: dos superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2643
recubrimiento de porcelana/ cerámica: tres superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2644
recubrimiento de porcelana/ cerámica: cuatro o más superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2650
incrustación, compuesto a base de resina: una superficie
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2651
incrustación, compuesto a base de resina: dos superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2652
incrustación, compuesto a base de resina: tres o más superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2662
recubrimiento, compuesto a base de resina: dos superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2663
recubrimiento, compuesto a base de resina: tres superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2664
recubrimiento, compuesto a base de resina: cuatro o más superficies
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2710
corona de compuesto a base de resina (indirecta)
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2712
corona ¾ de compuesto a base de resina (indirecta)
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2720
corona de resina con metal con alto contenido de metal noble
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2721
corona de resina con base predominantemente de metal
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2722 corona de resina con metal noble
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2740 corona de porcelana/ cerámica
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2750
corona de porcelana fundida a metal con alto contenido de metal noble
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2751
corona de porcelana fundida con base predominantemente de metal
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603,D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2752
corona de porcelana fundida con metal noble
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2753
corona de porcelana fundida con titanio y aleaciones de titanio
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 5–12, 22–27
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2780
corona 3/4 con alto contenido de metal noble fundido
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2781
corona 3/4 predominantemente de metal fundido
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2782 corona 3/4 metal noble fundido
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2783 corona 3/4 de porcelana/ cerámica
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2790
corona con alto contenido de metal noble fundido
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603,D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2791
corona predominantemente de metal fundido
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2792 corona de metal noble fundido
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2794
corona de titanio y aleaciones de titanio
Copago de $125
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D2950
reconstrucción del muñón, incluidos los pernos cuando sea necesario
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2950, D2952, D2953, D2954) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2952
perno y muñón además de la corona, fabricados indirectamente
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2950, D2952, D2953, D2954) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2953
cada perno adicional fabricado indirectamente, misma pieza dental
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2950, D2952, D2953, D2954) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D2954
perno y muñónprefabricado además de la corona
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2950, D2952, D2953, D2954) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
Endodoncia integral Sin límite de frecuencia
D3999
procedimiento de endodoncia no especificado, por informe
Copago
de $5 Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Una vez cada 36 meses
D3110
pulpotomía, directa (no incluye la restauración final)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D3110, D3120, D3220, D3221) cada 36 meses por paciente, misma pieza dental.
D3120
pulpotomía, indirecta (no incluye la restauración final)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D3110, D3120, D3220, D3221) cada 36 meses por paciente, misma pieza dental.
D3220
pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de un medicamento
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D3110, D3120, D3220, D3221) cada 36 meses por paciente, misma pieza dental.
D3221
desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32, A–T
Uno de (D3110, D3120, D3220, D3221) cada 36 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
Una vez en la vida
D3310
terapia de endodoncia, pieza dental anterior (no incluye la restauración final)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27
Uno de (D3310), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3320
terapia de endodoncia, pieza dental premolar (no incluye la restauración final)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 4, 5, 12, 13, 20, 21,
28, 29
Uno de (D3320), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3330
terapia de endodoncia, pieza dental molar (no incluye la restauración final)
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–3, 14–19,
30–32
Uno de (D3330), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3331
tratamiento de la obstrucción del conducto radicular; acceso no quirúrgico
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D3331), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3346
retratamiento de terapia anterior de conductos radiculares, anterior
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27
Uno de (D3346), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3347
retratamiento de terapia anterior de conductos radiculares, premolar
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 4, 5, 12, 13, 20, 21,
28, 29
Uno de (D3347), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3348
retratamiento de terapia anterior de conductos radiculares, molar
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–3, 14–19,
30–32
Uno de (D3348), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3410 apicectomía: anterior
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27
Uno de (D3410), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3421
apicectomía: premolar (primer conducto)
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 4, 5, 12, 13, 20, 21,
28, 29
Uno de (D3421), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3425 apicectomía: molar (primer conducto)
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 1–3, 14–19,
30–32
Uno de (D3425), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D3426 apicectomía (cada conductoadicional)
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 1–5, 12–21,
28–32
Uno de (D3426), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3430 empaste retrógrado, por conducto
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D3430), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D3450 amputación radicular, por conducto
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D3450), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
Periodoncia integral Sin límite de frecuencia
D4999
procedimiento periodontal no especificado, por informe
Copago de $40
Copago de $0
Una vez cada seis (6) meses
D4910 mantenimiento periodontal
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D1110, D4910) cada seis (6) meses por paciente.
Una vez cada 24 meses
D4341
raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante
Copago de $5
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Un mínimo de cuatro (4)
dientes en el cuadrante
afectado. Límitede cuatro
cuadrantes diferentes
dentro de un período de 24 meses.
Límite de dos (2) cuadrantes en la misma
fecha de servicio.
Uno de (D4210, D4211, D4341, D4342) cada 24 meses por paciente, mismo cuadrante.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D4342
raspado periodontal y alisado radicular: de uno a tres dientes por cuadrante
Copago de $5
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
De uno (1) hasta tres (3) dientes en el cuadrante afectado. Límite
de cuatro cuadrantes diferentes
dentro de un período de 24 meses.
Límite de dos (2) cuadrantes en la misma
fecha de servicio.
Uno de (D4210, D4211, D4341, D4342) cada 24 meses por paciente, mismo cuadrante.
Una vez cada 36 meses
D4210
gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espaciosdelimitados por la pieza dental por cuadrante
Copago de $40
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30,
40, LL, LR, UL, UR) Se puede reembolsar solo para la corrección
de hiperplasia o hipertrofia
grave asociada a tratamiento
farmacológico, alteraciones hormonales o defectoscongénitos.
Uno de (D4210, D4211, D4260, D4261) cada 36 meses por paciente, mismo cuadrante.
D4211
gingivectomía o gingivoplastia: de uno a tres dientes contiguos o espaciosdelimitados por pieza dental por cuadrante
Copago de $40
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30,
40, LL, LR, UL, UR) Se puede reembolsar solo para la corrección
de hiperplasia o hipertrofia
grave asociada a tratamiento
farmacológico, alteraciones hormonales o defectoscongénitos.
Uno de (D4210, D4211, D4260, D4261) cada 36 meses por paciente, mismo cuadrante.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D4260
cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de espesor total y el cierre): cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados por pieza dental por cuadrante
Copago de $150
Copago de $0
Por cuadrante(10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Un mínimo de cuatro (4) dientes en el cuadrante afectado.
D4261
cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de espesor total y el cierre): de uno a tres dientes contiguos o espacios delimitados por pieza dental por cuadrante
Copago de $150
Copago de $0
Por cuadrante(10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
De uno (1) a tres (3) dientes en el cuadrante afectado.
Una vez en la vida
D4212
gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso a un procedimiento de restauración, por pieza dental
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 1–32, 51–82
Uno de (D4212), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D4240
procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios delimitados por pieza dental porcuadrante
Copago de $40
Copago de $0
Por cuadrante(10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Uno de (D4240), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D4241
procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: de uno a tres dientes contiguos o espaciosdelimitados por pieza dental por cuadrante
Copago de $40
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Uno de (D4240, D4241), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D4249
alargamiento clínico de la corona: tejido duro
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D4249), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D4346
eliminación del sarro en presencia de inflamación gingival generalizada moderada o grave: boca completa, después de la evaluación bucal
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D4346), una vez en la vida (1) por paciente.
D4355
desbridamiento de toda la boca para permitir una evaluación bu-cal completa y un diagnóstico en una consulta posterior
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D4355), una vez en la vida (1) por paciente.
Extracciones integrales Una vez en la vida
D7111
extracción, remanente coronal: pieza dental primaria
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS, HS, IS, JS, KS,
LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS,
TS
Uno de (D7111), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D7140
extracción, pieza dental brotada o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS,MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D7210
extracción, pieza dental brotada que requiere la extracción de hueso o la sección de la pieza dental e incluye la elevación del colgajo mu-coperióstico si está indicado
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS, HS, IS, JS, KS,
LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS,
TS
Incluye el corte de la encía y el hueso, la extracción de la estructura de la pieza dental y el cierre.
D7220
extracción de la pieza dental impactada: tejido blando
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.
D7230
extracción de la pieza dental impactada: parcialmente ósea
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS,MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.
D7240
extracción de la pieza dental impactada: completamente ósea
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.
D7241
extracción de la pieza dental impactada: completamente ósea, con complicaciones quirúrgicas inusuales
Copago de $60
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.
D7250
extracción de raíces dentales residuales (procedimiento de corte)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
No se pagará a los dentistas o al grupo que haya extraído la pieza dental. No se cubre la extracción de una pieza dental asintomática.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D7251
coronectomía: extracción parcial intencionada de una pieza dental
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS,
HS, IS, JS, KS, LS, MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
Prostodoncia integral, otra cirugía bucal/maxilofacial, otros servicios Sin límite de frecuencia
D9930
tratamiento de complicaciones (posquirúrgicas): circunstancias inusuales, por informe
Copago de $5
Copago de $0
D9110
tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental: procedimiento menor
Copago de $5
Copago de $0
No se permite con otros servicios que no sean radiografías.
D5899
procedimiento de prótesis removible no especificado, por informe
Copago de $40
Copago de $0
D5999
prótesis maxilofacial no especificada, por informe
Copago de $40
Copago de $0
D6930
recementación o revinculaciónde dentadura postiza parcial fija
Copago de $5
Copago de $0
D6999
procedimiento de prótesis fija no especificado, por informe
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
D7970
escisión de tejido hiperplásico: por arco
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Para la extracción de tejido sobre una zona de soporte de dentadura postiza desdentada anterior para mejorar el pronóstico de una dentadura postiza propuesta.
D7999
procedimiento de cirugía maxilofacial no especificado, por informe
Copago de $5
Copago de $0
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D9999
procedimiento complementario no especificado, por informe
Copago de $5
Copago de $0
Cuatro por día
D9222
sedación profunda/ anestesia general: primeros 15 minutos
Copago de $5
Copago de $0
Cuatro de (D9222, D9223), una vez al día (1) por paciente.
D9223
sedación profunda/ anestesia general: cada incremento posterior de 15 minutos
Copago de $5
Copago de $0
Cuatro de (D9222, D9223), una vez al día (1) por paciente.
D9230
inhalación de óxido nitroso/ analgesia, ansiolisis
Copago de $5
Copago de $0
Cuatro de (D9230), una vez al día (1) por paciente.
D9243
analgesia/ sedación moderada (consciente) por vía intravenosa: cada incremento posterior de 15 minutos
Copago de $5
Copago de $0
Cuatro de (D9243), una vez al día (1) por paciente.
D9248
sedación consciente por vía no intravenosa
Copago de $5
Copago de $0
Cuatro de (D9248), una vez al día (1) por paciente.
Uno por fecha de servicio
D9995
teleodontología: sincrónica;encuentro en tiempo real
Copago de $0
Copago de $0
Uno de (D9995 o D9996) por paciente, por proveedor o ubicación y por fecha de servicio. No se puede facturar como código independiente. D9995 o D9996 debe facturarse con el código de examen.
D9996
teleodontología: asíncrona; información almacenada y enviada al dentista para su posterior revisión
Copago de $0
Copago de $0
Uno de (D9995 o D9996) por paciente, por proveedor o ubicación y por fecha de servicio. No se puede facturar como código independiente. D9995 o D9996 debe facturarse con el código de examen.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
Dos veces por semana
D9239
analgesia/ sedación moderada (consciente) por vía intravenosa: primeros 15 minutos
Copago de $5
Copago de $0
Dos de (D9239), una vez a la semana (1) por paciente.
Una vez por mes
D7410
escisión de lesión benigna de hasta 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7410, D7440) una vez al mes (1) por paciente.
D7411
escisión de lesión benigna de más de 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7411, D7441) una vez al mes (1) por paciente.
D7440
escisión de tumor maligno:diámetro de la lesión hasta 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7410, D7440) una vez al mes (1) por paciente.
D7441
escisión de tumor maligno:diámetro de la lesión superior a 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7411, D7441) una vez al mes (1) por paciente.
D7450
extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7450, D7460) una vez al mes (1) por paciente.
D7451
extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7451, D7461) una vez al mes (1) por paciente.
D7460
extracción de quiste o tumor benigno no odontogénico: diámetro de la lesión hasta 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7450, D7460) una vez al mes (1) por paciente.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D7461
extracción de quiste o tumor benigno no odontogénico: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7451, D7461) una vez al mes (1) por paciente.
Una vez cada dos (2) meses
D9410
llamada de casa/centro de cuidado ampliada
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9410) cada dos (2) meses por paciente.
D9420
llamada de hospital o centroquirúrgico ambulatorio
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9420) cada dos (2) meses por paciente.
Una vez cada tres (3) meses
D9310
consulta: servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médicoque no sea el mismo dentistao médicosolicitante
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9310) cada tres (3) meses por paciente.
Cuatro cada 12 meses
D5410
ajuste de dentadura postiza completa: maxilar
Copago de $5
Copago de $0
Los ajustes en un plazo de
seis (6) meses a partir de la colocación
de la prótesis se consideran parte del pago de la prótesis.
Cuatro de (D5410) cada 12 meses por paciente, mismo arco.
D5411
ajuste de dentadura postiza completa: mandibular
Copago de $5
Copago de $0
Los ajustes en un plazo de
seis (6) meses a partir de la colocación
de la prótesis se consideran parte del pago de la prótesis.
Cuatro de (D5411) cada 12 meses por paciente, mismo arco.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5421
ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar
Copago de $5
Copago de $0
Los ajustes en un plazo de
seis (6) meses a partir de la colocación
de la prótesis se consideran parte del pago de la prótesis.
Cuatro de (D5421) cada 12 meses por paciente, mismo arco.
D5422
ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular
Copago de $5
Copago de $0
Los ajustes en un plazo de
seis (6) meses a partir de la colocación
de la prótesis se consideran parte del pago de la prótesis.
Cuatro de (D5422) cada 12 meses por paciente, mismo arco.
Dos veces cada 12 meses
D5611
reparación de la base de dentadura postiza parcial de resina, mandibular
Copago de $5
Copago de $0
Dos de (D5611) cada 12 meses por paciente.
D5612
reparación de la base de dentadura postiza parcial de resina, maxilar
Copago de $5
Copago de $0
Dos de (D5612) cada 12 meses por paciente.
D5630
reparación o reemplazo de materiales de cierre retentivo rotos: por pieza dental
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Dos de (D5630) cada 12 meses por paciente.
D5511
reparación de la base de dentadura postiza completa rota, mandibular
Copago de $5
Copago de $0
Dos de (D5511) cada 12 meses por paciente.
D5512
reparación de la base de dentadura postiza completa rota,maxilar
Copago de $5
Copago de $0
Dos de (D5512) cada 12 meses por paciente.
Una vez cada 12 meses
D5621
reparación de estructura parcial fundida, mandibular
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D5621) cada 12 meses por paciente.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5622
reparación de estructura parcial fundida, maxilar
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D5622) cada 12 meses por paciente.
D5520
reemplazo de dientes perdidos o rotos:dentadura postiza completa (cada pieza dental)
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D5520) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
D5650
añadir una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D5650) cada 12 meses por paciente, misma pieza dental.
D6980
reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por fallo del material de restauración
Copago de $5
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Uno de (D6980) cada 12 meses por paciente.
D9910 aplicación de medicamento desensibilizante
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9910) cada 12 meses por paciente.
Una vez cada 24 meses reemplazo de dientes rotos: por pieza dental
Copago de $5 D5640 Copago
de $0 Pieza dental
1–32 Uno de (D5640) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
D5660
añadir cierre a una dentadura postiza parcial existente: por pieza dental
Copago de $40
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D5660) cada 24 meses por paciente, misma pieza dental.
Dos veces cada 36 meses
D5850 acondicionamiento del tejido, maxilar
Copago de $5
Copago de $0
Dos de (D5850) cada 36 meses por paciente.
D5851
acondicionamiento del tejido, mandibular
Copago de $5 Copago
de $0 Dos de (D5851) cada 36 meses por paciente.
Una vez cada 60 meses
D5730
revestimiento de dentadura postiza completa maxilar (directo)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5710, D5730, D5750) cada 60 meses por paciente.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5731
revestimiento de dentadura postiza completa mandibular (directo)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5711, D5731, D5751) cada 60 meses por paciente.
D5740
revestimiento de dentadura postiza parcial maxilar (directo)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5720, D5740, D5760) cada 60 meses por paciente.
D5741
revestimiento de dentadura postiza parcial mandibular (directo)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5721, D5741, D5761) cada 60 meses por paciente.
D5750
revestimiento de dentadura postiza completa maxilar (indirecto)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5710, D5730, D5750) cada 60 meses por paciente.
D5751
revestimiento de dentadura postiza completa mandibular (indirecto)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5711, D5731, D5751) cada 60 meses por paciente.
D5760
revestimiento de dentadura postiza parcial maxilar (indirecto)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5720, D5740, D5760) cada 60 meses por paciente.
D5761
revestimiento de dentadura postiza parcial mandibular (indirecto)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5721, D5741, D5761) cada 60 meses por paciente.
D5110
dentadura postiza completa: maxilar
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5120
dentadura postiza completa: mandibular
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5130
dentadura postiza inmediata: maxilar
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5140
dentadura postiza inmediata: mandibular
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5211
dentadura postiza parcial maxilar: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5212
dentadura postiza parcial mandibular: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5213
dentadura postiza parcial maxilar: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5214
dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluyemateriales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5221
dentadura postiza parcial maxilar inmediata: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5222
dentadura postiza parcial mandibular inmediata: base de resina (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5223
dentadura postiza parcial maxilar inmediata: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5224
dentadura postiza parcial mandibular inmediata: estructura de metal fundido con bases de resina para dentadura postiza (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5225
dentadura postiza parcial maxilar: base flexible (incluyemateriales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5226
dentadura postiza parcial mandibular: base flexible (incluye materiales de retención/ agarre, apoyos y dientes)
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada mes por paciente.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5227
Dentadura postiza parcial maxilar inmediata: base flexible
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada mes por paciente.
D5228
Dentadura postiza parcial mandibular inmediata: base flexible
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5710
amalgama para dentadura postiza completa maxilar
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5710, D5730, D5750) cada 60 meses por paciente.
D5711
amalgama para dentadura postiza completa mandibular
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5711, D5731, D5751) cada 60 meses por paciente.
D5720
amalgama para dentadura postiza parcial maxilar
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5720, D5740, D5760) cada 60 meses por paciente.
D5721
amalgama para dentadura postiza parcial mandibular
Copago de $40
Copago de $0
Uno de (D5721, D5741, D5761) cada 60 meses por paciente.
D5725 Amalgama de prótesis híbrida
Copago de $40
Copago de $0
Uno de D5725 por arco cada 36 meses (una vez transcurridos seis [6] meses desde la colocación inicial)
D5765
Protector blando para dentadura postiza parcial o completa(indirecto)
Copago de $40
Copago de $0
Uno de D5765 por arco cada 36 meses (una vez transcurridos seis [6] meses desde la colocación inicial)
D5863 sobredentadura: maxilar completo
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5864 sobredentadura: maxilar parcial
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5110, D5130, D5211, D5213, D5221, D5223, D5225, D5227, D5863, D5864) cada 60 meses por paciente.
D5865 sobredentadura: mandibular completa
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
D5866 sobredentadura: mandibular parcial
Copago de $150
Copago de $0
Uno de (D5120, D5140, D5212, D5214, D5222, D5224, D5226, D5228, D5865, D5866) cada 60 meses por paciente.
Página 37 de 59
-
Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D5876
añadir subestructura metálica a dentadura postiza completa acrílica (por arco)
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Permitido en la misma fecha de servicio que D5110, D5120, D5130, D5140
D6205
póntico: compuesto indirecto a base de resina
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6210
póntico con alto contenido de metal noble fundido
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6211
póntico predominantemente de metal fundido
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6212 póntico de metal noble fundido
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6214
póntico de titanio y aleaciones de titanio
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6240
póntico de porcelana fundida a metal con alto contenido de metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6241
póntico de porcelana fundida con base predominantemente de metal
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6242
póntico de porcelana fundida con metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6243
póntico de porcelana fundida con titanio y aleaciones de titanio
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 6–11, 22–27
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6245 póntico de porcelana/ cerámica
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6250
póntico de resina con alto contenido de metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6251
póntico de resina con base predominantemente de metal
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6252 póntico de resina con metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6545
retenedor de metal fundido para prótesis fija adherida con resina
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6548
retenedor: porcelana/ cerámica para prótesis fija adherida con resina
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6549
retenedor: para prótesis fija adherida con resina
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6602
incrustación de retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, dos superficies
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6603
incrustación de retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, tres o más superficies
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6604
incrustación de retenedor: con base predominantemente de metal fundido, dos superficies
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6605
incrustación de retenedor: con base predominantemente de metal fundido, tres o más superficies
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6606
incrustación de retenedor: de metal noble fundido, dos superficies
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6607
incrustación de retenedor: de metal noble fundido, tres o más superficies
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6608
recubrimiento del retenedor: porcelana/ cerámica, dos superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6609
recubrimiento del retenedor: porcelana/ cerámica, tres o más superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6610
recubrimiento del retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, dos superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6611
recubrimiento del retenedor: con alto contenido de metal noble fundido, tres o más superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Página 46 de 59
-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6612
recubrimiento del retenedor: con base predominantemente de metal fundido, dos superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6613
recubrimiento del retenedor: predominantemente metal fundido, tres o más superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6614
recubrimiento del retenedor: de metal noble fundido, dos superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6615
recubrimiento del retenedor: de metal noble fundido, tres o más superficies
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6624 incrustación del retenedor de titanio
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6634 recubrimiento del retenedor de titanio
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603,D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6710
corona de retención de compuesto indirecto a base de resina
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6720
corona de retención de resina con alto contenido de metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6721
corona de retención de resina con base predominantemente de metal
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6722
corona de retención de resina con metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6740
corona de retención de porcelana/ cerámica
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6750
corona de retención de porcelana fundida a metal con alto contenido de metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6751
corona de retención de porcelana fundida con base de metal predominantemente
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6752
corona de retención de porcelana fundida a metal noble
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6753
corona de retención de porcelana fundida a titanio y aleaciones de titanio
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 5–12, 21–28
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6780
corona de retención 3/4 con alto contenido de metal noble fundido
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542,D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603,D6604, D6605, D6606, D6607, D6608,D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6781
corona de retención 3/4 con base predominantemente de metal fundido
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6782
corona de retención 3/4 de metal noble fundido
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6784
corona de retención ¾ de titanio y aleaciones de titanio
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 5–12, 21–28
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6790
corona de retención con alto contenido de metal fundido
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6791
corona de retención con base predominantemente de metal fundido
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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-
Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D6792
corona de retención de metal noble fundido
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6793
corona de retención provisional, es necesario un tratamiento adicional o completar el diagnóstico antes de la impresión final
Copago de $50
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
D6794
corona de retención de titanio y aleaciones de titanio
Copago de $150
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D2510, D2520, D2530, D2542, D2543, D2544, D2610, D2620, D2630, D2642, D2643, D2644, D2650, D2651, D2652, D2662, D2663, D2664, D2710, D2712, D2720, D2721, D2722, D2740, D2750, D2751, D2752, D2753, D2780, D2781, D2782, D2783, D2790, D2791, D2792, D2794, D6205, D6210, D6211, D6212, D6214, D6240, D6241, D6242, D6243, D6245, D6250, D6251, D6252, D6545, D6548, D6549, D6602, D6603, D6604, D6605, D6606, D6607, D6608, D6609, D6610, D6611, D6612, D6613, D6614, D6615, D6624, D6634, D6710, D6720, D6721, D6722, D6740, D6750, D6751, D6752, D6753, D6780, D6781, D6782, D6784, D6790, D6791, D6792, D6793, D6794) cada 60 meses por paciente, misma pieza dental.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D9944
placa protectora oclusiva: aparato duro, arco completo
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D9944, D9945, D9946) cada 60 meses por paciente.
D9945
placa protectora oclusiva:aparato blando, arco completo
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D9944, D9945, D9946) cada 60 meses por paciente.
D9946
placa protectora oclusiva: aparato duro, arco parcial
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D9944, D9945, D9946) cada 60 meses por paciente.
D9951 ajuste oclusal:limitado
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9951, D9952) cada 60 meses por paciente.
D9952 ajuste oclusal:completo
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9951, D9952) cada 60 meses por paciente.
Una vez en la vida
D7285
biopsia por incisión de tejido duro bucal (hueso, pieza dental)
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7285), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D7286
biopsia por incisión detejido blando bucal
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7286), una vez en la vida (1) por paciente.
D7310
alveoloplastia con extracciones: cuatro o más piezas dentales o espaciosdentales, por cuadrante
Copago de $5
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Mínimo tres extracciones
en el cuadrante afectado. Para
preparar el borde para
la dentadura postiza. No se reembolsa con extracciones quirúrgicas
en el mismo cuadrante.
Uno de (D7310, D7311), una vez en la vida (1) por paciente, mismo cuadrante.
D7311
alveoloplastia con extracciones: de una a tres piezas dentaleso espaciosdentales, por cuadrante
Copago
de $5 Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Uno de (D7310, D7311), una vez en la vida (1) por paciente, mismo cuadrante.
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Código dental
Procedimiento dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D7320
alveoloplastia no con extracciones: cuatro o más dientes o espaciosdentales, por cuadrante
Copago de $5
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR) No se realizan extracciones en una zona
edéntula.
Uno de (D7320, D7321), una vez en la vida (1) por paciente, mismo cuadrante.
D7321
alveoloplastia no con extracciones: de una a tres piezas dentales o espaciosdentales, por cuadrante
Copago de $5
Copago de $0
Por cuadrante (10, 20, 30, 40, LL, LR, UL, UR)
Uno de (D7320, D7321), una vez en la vida (1) por paciente, misma pieza dental.
D7340
vestibuloplastia: extensión del borde (epitelización secundaria)
Copago de $60
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D7340, D7350), una vez en la vida (1) por paciente.
D7350
vestibuloplastia: extensión del borde (incluye injertos de tejidos blandos, re-implantación muscular, revisión de la fijación de los tejidos blandos y tratamiento de los tejidos hipertrofiados ehiperplásicos)
Copago de $60
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D7340, D7350), una vez en la vida (1) por paciente.
D7471
extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula)
Copago de $5
Copago de $0
Por arco (01, 02, LA, UA)
Uno de (D7471), una vez en la vida (1) por paciente.
D7472 extracción del torus palatino
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7472), una vez en la vida (1) por paciente.
D7473 extracción del torus mandibularis
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7473), una vez en la vida (1) por paciente.
D7485 reducción de la tuberosidad ósea
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7485), una vez en la vida (1) por paciente.
D7510
incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1-32, 51-82,
A–T, AS, BS, CS, DS, ES, FS, GS, S, IS, JS, KS, LS,
MS, NS, OS, PS, QS, RS, SS, TS
H
Uno de (D7510), una vez en la vida (1) por paciente.
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Código
dental Procedimiento
dental
Costos comparti-dos CBP
Costos compartidos
de otros planes
Dientes cubiertos y otras consideraciones
Otras limitaciones
D7520
incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7520), una vez en la vida (1) por paciente.
D7521
incisión y drenaje de absceso: tejido blando extraoral, complicado (incluye drenaje de varios espacios fasciales)
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7521), una vez en la vida (1) por paciente.
D7961 frenectomía bucal/labial (frenulectomía)
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7961), una vez en la vida (1) por paciente.
D7962 frenectomía lingual (frenulectomía)
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7962), una vez en la vida (1) por paciente.
D7963 frenuloplastia Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D7963), una vez en la vida (1) por paciente.
D7971 escisión de la encía pericoronal
Copago de $5
Copago de $0
Pieza dental 1–32
Uno de (D7971), una vez en la vida (1) por paciente.
D9950 análisis de la oclusión: caso montado
Copago de $5
Copago de $0
Uno de (D9950), una vez en la vida (1) por paciente.
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Exclusiones del beneficio dental
Todo servicio dental que no figure en la tabla anterior de servicios cubiertos.
Servicios que excedan las limitaciones de frecuencia o que se realicen en dientes excluidos, como se indica en la tabla anterior.
Todo servicio brindado por un dentista no participante o en un entorno hospitalario.
Servicios o suministros proporcionados junto con, en preparación para, o como resultado de, un servicio no cubierto.
Se excluyen los gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental iniciado antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Los trabajos en curso iniciados antes de su fecha de entrada en vigencia son responsabilidad del miembro o de una compañía de seguros dental anterior.
Servicios relacionados con anomalías congénitas.
La anestesia general o sedación por vía intravenosa para otros procedimientos quirúrgicos que no sean extensos o complejos, como muelas del juicio impactadas, recuperación quirúrgica de la raíz de la cavidad maxilar, exposición quirúrgica de caninos impactados o no brotados, o escisión radical de lesiones de más de 1.25 cm o ciertas afeccionesmédicas.
Servicios cosméticos, suministros o medicamentos recetados que tienen como objetivo principal mejorar la apariencia, reparar o reemplazar restauraciones dentales cosméticas, incluidas los enchapados laminados y los procedimientos de blanqueamiento dental.
Servicios, suministros o procedimientos para aumentar la altura de los dientes (aumentar la dimensión vertical) o restaurar la oclusión.
Implantes dentales y todos los servicios asociados.
Restauraciones por razones que no sean caries o fractura, como erosión, abrasión o desgaste.
Restauraciones (incluidas coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos) cuando se puedan conseguir resultados aceptables con métodos o materiales menos costosos. Healthfirst cubrirá la opción de tratamiento menos costosa.
Enjuague bucal con clorhexidina y pasta dental con fluoruro.
Fluoruro de plata.
Desensibilización dental.
Tratamiento de los trastornos de las articulaciones de la mandíbula (articulaciones temporomandibulares).
Reemplazo de dientes más allá del complemento habitual de los dientes.
Elevaciones del seno paranasal o irrigación gingival.
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Colocación localizada de agentes antimicrobianos.
Limpieza y control de aparatos desmontables.
Accesorios de precisión, accesorios de semiprecisión o copings.
Duplicado o reemplazo debido al robo o la pérdida de dentaduras postizas, puentes o dispositivos periodontales.
Sustitución de dentaduras postizas perdidas o dañadas de menos de cinco (5) años.
Dentaduras postizas completas provisionales y dentaduras postizas parciales fijas provisionales.
Restauraciones de fundición, copings y accesorios para instalar sobredentaduras, incluidos los procedimientos de endodoncia relacionados, como el tratamiento de conducto.
Servicios, suministros o dispositivos para estabilizar los dientes cuando sea necesario debido a una enfermedad periodontal, como la férula periodontal.
Usted es responsable de todos los costos relacionados con los servicios excluidos. También debe pagar los costos de cualquier servicio recibido que supere los límites especificados.
Healthfirst Health Plan, Inc. proporciona la cobertura. Los planes contienen exclusiones y limitaciones. Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Los servicios dentales tienen que ser médicamente necesarios para estar cubiertos; se aplican limitaciones. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821). 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821)。© 2021 HF Management Services, LLC 0906-21_SP
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