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Plan Estratégico Nefrología Página - 1 -

Plan Estratégico 2011-2015 Nefrología

en el entorno de la libertad de elección

Dirección General de

Atención Especializada

Consejería de Sanidad Comunidad de Madrid


PLAN ESTRATÉGICO 2015

NEFROLOGÍA

EN EL ENTORNO DE LA

LIBERTAD DE ELECCIÓN


Año de edición: 2015

Edi ta

Subdirección de Gest ión y Seguimiento de Ob jet i vos en Hospi ta les

Di rección General de Atención Especia l izada

Servic io Madr i leño de Salud

Plaza Carlos Trías Bertrán, 7

34-91 586 72 08 e-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

Plan Estratégico Nefrología Página 5

AUTORES

COMITÉ TÉCNICO

Responsable del Plan

José Antonio Herrero Calvo, H. Clínico San Carlos

José María Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda

Miembros

Roberto Alcázar Arroyo, HU. Infanta Leonor

Rafael Pérez García, HU. Infanta Leonor

Manuel Praga Terente, HU. 12 de Octubre

Carlos Quereda Rodríguez-Navarro, HU. Ramón y Cajal

Rafael Selgas Gutiérrez, HU. La Paz

COMISIONES DE TRABAJO

Análisis de la demanda. Registro de enfermos renales en la CM (REMER)

Coordinador


Miembros

José A. Herrero Calvo, H. Clínico San Carlos

Milagros Fernández Lucas, HU. Ramón y Cajal

Fernando Tornero Molina, H. Clínico San Carlos

Cartera de Servicios de Nefrología

Coordinador

María Ángeles Goicoechea Diezhandino, HGU. Gregorio Marañón

Miembros

José M. Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda

Ramón Delgado Lillo, H. Clínico San Carlos

Luz Lozano Maneiro, HU. de Fuenlabrada


Recursos Humanos y Materiales

Coordinador


Miembros

José Antonio Sánchez Tomero, HU. La Princesa


Consuelo Muñoz de la Paz, HU. de Getafe

Auxiliadora Bajo Rubio, HU. La Paz

Gema Fernández Juárez., HU. Fundación Alcorcón

José Luño Fernández, HGU. Gregorio Marañón

Criterios de Calidad

Coordinador


Miembros




Relación Nefrología-Atención Primaria-Bioquímica

Coordinadores



Miembros

Emilio González Parra, Fundación Jiménez Díaz.


Relación Nefrología con el resto de las especialidades

Coordinador

Vicente Paraíso Cuevas, HU. del Henares

Miembros


Fernando de Álvaro Moreno, HU. Infanta Sofía

Estudio integral de racionalización de la actividad regional en nefropatología

Coordinador

Enrique Morales Ruiz, HU. 12 de Octubre

Miembros


Antolina Rodríguez Moreno, H. Clínico San Carlos

Teresa Olea Tejero, HU. La Paz

Cristina Galeano Álvarez, HU. Ramón y Cajal


Carmen Bernis Carro, HU. La Princesa

Plan estratégico para mejorar la organización y colaboración en materia de información y elección de técnicas de TRS

Coordinador


Miembros

Gloria del Peso Gilsanz, HU. La Paz

Maria Carmen Sánchez González, HU. La Princesa

Guillermina Barril Cuadrado, HU. La Princesa

Criterios comunes de atención del Acceso Vascular en la CM

Coordinadores


Miembros

Enrique Gruss Vergara, HU. Fundación Alcorcón


Antonio Chinchilla Molina, HU Ramón y Cajal

Pedro Jiménez Almonacid, HU. Fundación Alcorcón

Mejora organizativa del TRS en la Comunidad de Madrid

Coordinador


Miembros

Juan Martín Navarro, H. del Tajo

Jose Luis Teruel Briones, HU. Ramón y Cajal

Rafael Sánchez Villanueva, HU. La Paz

Mejora organizativa en materia de trasplante

Coordinadores

Amado Andrés Belmonte, HU. 12 de Octubre

Ana Fernández Rodríguez, HU. Ramón y Cajal

Miembros


Fernando Anaya Fernández-Lomana, HGU. Gregorio Marañón


Ana Isabel Sánchez Fructuoso, H. Clínico San Carlos


Carlos Jiménez Martín, HU. La Paz

Beatriz Sánchez Sobrino, HU. Puerta de Hierro

José M. Morales Cerdán, HU 12 de Octubre

Sociedad Madrileña de Trasplante

Docencia en Nefrología

Coordinador

Carmen Bernis Carro, HU. La Princesa

Miembros

María Carmen Sánchez González, HU. La Princesa

Ana Vigil Medina, HU. Severo Ochoa



Investigación e innovación en Nefrología

Coordinador

Alberto Ortiz Arduán, Fundación Jiménez Díaz.

Miembros

Diego Rodríguez Puyol, HU Príncipe de Asturias

Gloria del Peso Gilsanz, HU. La Paz

PLAN ESTRATÉGICO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Coordinadores generales



Enfermedad renal crónica. Estadios iniciales (1-3). Detección, prevención y continuidad asistencial


Roberto Alcazar Arroyo, HU. Infanta Leonor

José M. Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda. Coordinador de la JD SOMANE

Emilio González Parra, Fundación Jiménez Díaz. Coordinador de la JD SOMANE

Enrique Morales Ruiz, HU. 12 de Octubre, Coordinador de la JD SOMANE


Consulta de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)

Antonio Cirugeda García, HU. Infanta Sofía


María Ángeles Goicoechea Diezhandino, HGU. Gregorio Marañón, Coordinadora de la JD SOMANE

Fernando Tornero Molina, H. Clínico San Carlos, Coordinador de la JD SOMANE

María Carmen Sánchez González, HU. La Princesa, Coordinadora de la JD SOMANE

Plan Estratégico enfermedad renal crónica. Hemodiálisis



Ramón Delgado Lillo, H Ruber, Coordinador de la JD SOMANE

Milagros Fernández Lucas, HU. Ramón y Cajal, Coordinadora de la JD SOMANE

Plan Estratégico enfermedad renal crónica. Diálisis Peritoneal


José M Portolés Pérez, HU. Puerta de Hierro Majadahonda

Francisco Coronel Díaz, H Clínico San Carlos Coordinador de la JD SOMANE

Gloria del Peso Gilsanz, HU. La Paz, Coordinadora de la JD SOMANE

Plan Estratégico enfermedad renal crónica. Trasplante

Fernando Anaya Fernández-Lomana, HGU. Gregorio Marañón

Ana I. Sánchez Fructuoso, H. Clínico San Carlos

Carlos Jiménez Martín, HU. La Paz

Beatriz Sánchez Sobrino, HU. Puerta de Hierro

José M. Morales Cerdán, HU 12 de Octubre

Sociedad Madrileña de Trasplante

Julio Pascual Santos, Coordinador de la JD SOMANE

Rafael Pérez García, HU. Infanta Leonor, Coordinador de la JD SOMANE

Enfermedad renal crónica estadio 5. Tratamiento conservador y paliativo

Luis Orte Martínez, HU. Ramón y Cajal

Patricia de Sequera Ortiz, Coordinadora de la JD SOMANE

José A. Herrero Calvo, H. Clínico San Carlos. Coordinador de la JD SOMANE


Milagros Fernández Lucas, HU. Ramón y Cajal. Coordinadora de la JD SOMANE

Apoyo Técnico

Jose María Alcazar de la Osa, HU. 12 de Octubre

Claudia Yuste Lozano, HGU. Gregorio Marañón

Carlos Chamorro Jambrina, Oficina Regional de Trasplantes

Manuel Ignacio Aparicio Madre, Oficina Regional de Trasplantes

Rosa Mª de Andrés de Colsa, Subdirectora de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales

Ana Antigüedad García, Técnico Gestión Administrativa


ABREVIATURAS

ACC American College of Cardiology

ADC Asistencia a Domicilio Coordinada

AFB Biofiltración sin acetato

ALCER Asociación de lucha contra las enfermedades renales

AHA American Heart Association

AINEs Antiinflamatorios NO Esteroideos

AP Atención primaria

ARAII Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II

AV Acceso vascular

CAC Cociente Albúmina/creatinina

CCAA Comunidades Autónomas

CD Centro de diálisis

CI Consentimiento informado

CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CM Comunidad de Madrid

CUMS Cistografía miccional seriada

DALI Lipoaferesis

DAS Donante en asistolia

DCE Donante con criterios expandidos

DCTT Diabetes Control and Complication Trial

DM Diabetes Mellitus

DME Donante en muerte encefálica

DP Diálisis Peritoneal

DPA Diálisis Peritoneal Automática

DPCA Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

DVC DVC donación renal cruzada

DVR Donante vivo relacionado

EFQM Modelo Europeo de excelencia en la gestión

EPIRCE Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal Crónica en España

ERA-EDTA European Renal Association- European Dialysis and Transplant


ERC Enfermedad Renal Crónica

ERCA Enfermedad Renal Crónica Avanzada

ERP Enfermedad Renal Primaria

ESAD Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria

FAV Fistula arteriovenosa

FG Filtrado glomerular

FRA Fracaso Renal Agudo

FRCV Factores de Riesgo CardioVascular

GEFRAM Grupo de Estudio del Fracaso Renal Agudo en la Comunidad de Madrid

HbA1c Hemoglobina glicosilada.

HC Historia Clínica

HD Hemodiálisis

HDF-OL Hemodialfiltración en línea

HTA Hipertensión arterial

IDR Inhibidores Directos de la Renina

IECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

IFCC International Federation of Clinical Chemistry

IMC Índice de Masa Corporal

JNC Joint National Commission

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

LDL Lipoproteina de baja densidad.

LE Lista de espera

LOSCAM Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid

MADIALISIS Grupo de diálisis de la Comunidad de Madrid

MDRD-IDMS

Modification of diet in renal diisease – isotopic dilution mass spectrometry

MIR Médico Interno Residente

NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program.

ONT Organización Nacional de Trasplante

ORCT Oficina Regional de Coordinación de Trasplante

PA Presión Arterial

PTFE Prótesis vascular de politetrafluoretileno


REER Registro Español de Diálisis y Trasplante

REMER Registro Madrileño de Enfermos Renales

SEMERGEN Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

SEMG Sociedad Española de Médicos Generales

SERMAS Servicio Madrileño de Salud

SHARP Study of Heart and Renal Protection

SOMANE Sociedad Madrileña de Nefrología

SOMAMFyC Sociedad Madrileña de Médicos de Familia Comunitaria

TRS Tratamiento renal sustitutivo

Tx Trasplante renal

TxA Trasplante renal anticipado

TCyP Tratamiento conservador paliativo

UN Unidad de Nefrología

UCI Unidad de cuidados intensivos

UCP Unidad de cuidados paliativos

VIH Virus de la inmunodeficiencia humana

VHB Virus de la Hepatitis B

VHC Virus de la Hepatitis C

VPE Valoración Preferente Especialista


ÍNDICE DE TABLAS

1 Epidemiología de la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE). 35

2 Poblaciones de referencia utilizadas de la CM. 36

3 Centros con prestación sanitaria de Nefrología con fondos públicos.

53

4 Recursos humanos. Especialistas en Nefrología en los centros hospitalarios de la CM.

55

5 Evolución de la Incidencia de TRS en la CM. 67

6 Evolución de la prevalencia de TRS en la CM. 67

7 Clasificación de la ERC y prevalencia de la ERC en cada estadio. 69

8 Prevalencia de la ERC. 70

9 Grupos de Riesgo de ERC. 73

10 Indicadores de ERC de la CM. 75

11 Indicadores de ERC de las Unidades de Nefrología y centros de salud.

76

12 Indicadores de ERCA la CM. 84

13 Indicadores de ERCA de las Unidades de Nefrología. 85

14 Indicadores de hemodiálisis de CM. 96

15 Indicadores de hemodiálisis de las Unidades de Nefrología 97

16 Indicadores de diálisis peritoneal de CM. 106

17 Indicadores de diálisis peritoneal de las unidades de Nefrología. 107

18 Pacientes en lista de espera de trasplante renal en los 7 hospitales trasplantadores.

112

19 Disparidad de los porcentajes de pacientes en lista de espera de trasplante renal de trece Unidades de Diálisis en la CM

113

20 Tiempo de Espera previo a la inclusión en lista de espera de trasplante renal.

116

21 Indicadores de tratamiento conservador la CM. 135

22 Indicadores de tratamiento conservador las Unidades de Nefrología

136

23 Situación actual de las Consultas ERCA en la CM. 173


ÍNDICE DE FIGURAS

1 Evolución de la incidencia en el REMER 39

2 Evolución de la prevalencia en el REMER. 41

3 Esquema general de circulación de pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo.

64

4 Integración en red asistencial de los diversos tipos de tratamiento de los pacientes con ERC estadio 5.

65

5 Cribaje, Valoración y Derivación de ERC 72

6 Algoritmo del Plan Estratégico para la circulación de pacientes en ERCA y TRS.

82

7 ERC Estadio 5 no susceptible de tratamiento renal sustitutivo. 133

8 Acceso vascular en pacientes prevalentes en HD de la CM. 177

9 Prevalencia de catéter permanente por Centro de diálisis en la CM. 178

ÍNDICE de ANEXOS

1 Recomendaciones sobre la detección, seguimiento y criterios de la derivación de la enfermedad renal crónica en la CM

197

2 Definición de indicadores Enfermedad Renal Crónica. 205

3 Consentimiento informado para la Elección de Técnicas de diálisis. 217

4 Modelo de Voluntades Anticipadas. 219

5 Encuesta sobre la calidad de la prestación sanitaria. 223

6 Cuestionario de evaluación de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (EuroQol-5D).

227

7 Definición de indicadores Enfermedad Renal Crónica Avanzada 230

8 Definición de los Indicadores de Diálisis Peritoneal. 235

9 Indicadores de Tratamiento conservador. 237

10 Tratamiento conservador y paliativo. 239

11 Cuestionario breve de Evaluación Geriátrica. 243

12 Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente del residente en Nefrología.

247

13 Encuesta a tutores de residentes de Servicios de Nefrología 251

14 Encuesta realizada en los servicios de Nefrología 255


ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 25

2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES ..................................................................... 29

2.1. Misión ........................................................................................................... 29

2.2. Visión............................................................................................................ 29

2.3. Valores ......................................................................................................... 29

3. OBJETIVOS PRINCIPALES ......................................................................... 31

3.1. General ......................................................................................................... 31

3.2. Específicos ................................................................................................... 31

4. ANÁLISIS DE LA DEMANDA. REGISTRO MADRILEÑO DE

ENFERMOS RENALES .......................................................................................... 35

4.1. Análisis de la demanda ................................................................................. 35

4.1.1. Enfermedad Renal Crónica .................................................................... 35

4.1.2. Fracaso Renal Agudo (FRA) .................................................................. 36

4.2. Tratamiento Renal Sustitutivo. Registro Madrileño de Enfermos Renales .... 37

4.2.1. Incidencia del tratamiento renal sustitutivo ............................................. 39

4.2.2. Prevalencia del tratamiento renal sustitutivo ........................................... 40

4.2.3. Trasplante renal ..................................................................................... 41

4.2.4. Mortalidad de los pacientes en TRS ....................................................... 42

4.3. Resumen ejecutivo ....................................................................................... 42

5. CARTERA DE SERVICIOS DE NEFROLOGÍA .......................................... 45

5.1. Ámbito de la Nefrología ................................................................................ 45

5.2. Áreas de un Servicio de Nefrología .............................................................. 46

5.2.1. Área de Consultas Externas ................................................................... 46

5.2.2. Área de Hospitalización .......................................................................... 47

5.2.3. Técnicas de Depuración ......................................................................... 47

5.2.4. Trasplante Renal .................................................................................... 47

5.2.5. Atención a patología de Urgencias ......................................................... 48

5.2.6. Asistencia Extrahospitalaria ................................................................... 48

5.3. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables a las distintas áreas. 48

6. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES .................................................. 53

6.1. Recursos Humanos en los diversos centros asistenciales de Nefrología en la CM ..................................................................................................................... 53

6.2. Gestión de Recursos Humanos y Materiales. Organización general ............. 56


6.2.1. Tiempos asistenciales, de gestión, docencia e investigación para los diversos cargos de responsabilidad .................................................................... 57

6.2.2. El tiempo de un nefrólogo ....................................................................... 57

6.2.3. Tiempo médico de un paciente nefrológico ............................................ 58

6.2.4. Realizar docencia (332h /Año compartidas con investigación) ............... 58

6.2.5. Realizar investigación ............................................................................ 59

6.2.6. Cartera de servicios ............................................................................... 59

7. PLAN ESTRATÉGICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ......... 63

7.1. Introducción General al Tratamiento Renal Sustitutivo ................................. 63

7.1.1. Introducción ............................................................................................ 63

7.1.2. Justificación ............................................................................................ 63

7.1.3. Ámbito de aplicación .............................................................................. 66

7.1.4. Organización .......................................................................................... 67

7.2. Enfermedad Renal Crónica. Estadios iniciales (1-2). Detección, prevención y continuidad asistencial ............................................................................................ 68

7.2.1. Introducción ............................................................................................ 68

7.2.2. Justificación ............................................................................................ 70

7.2.3. Misión ..................................................................................................... 71


7.2.5. Objetivos ................................................................................................ 71

7.2.6. Acciones ................................................................................................ 72

7.2.7. Requerimientos ...................................................................................... 74

7.2.8. Implantación del plan estratégico ........................................................... 75

7.2.9. Resumen ejecutivo ................................................................................. 76

7.3. Enfermedad Renal Crónica Avanzada .......................................................... 77

7.3.1. Introducción ............................................................................................ 77

7.3.2. Justificación ............................................................................................ 77

7.3.3. Misión ..................................................................................................... 77


7.3.5. Objetivos generales ................................................................................ 78

7.3.6. Objetivos específicos ............................................................................. 79

7.3.7. Acciones ................................................................................................ 79

7.3.8. Requerimientos ...................................................................................... 82

7.3.9. Implantación del plan estratégico ........................................................... 83


7.4. Hemodiálisis ................................................................................................. 86


7.4.1. Introducción ............................................................................................ 86

7.4.2. Justificación ............................................................................................ 86

7.4.3. Misión ..................................................................................................... 87


7.4.5. Situación, Objetivos y Acciones propuestas ........................................... 87

7.4.6. Requerimientos ...................................................................................... 95

7.4.7. Implantación del Plan Estratégico .......................................................... 96


7.5. Diálisis peritoneal.......................................................................................... 98

7.5.1. Introducción ............................................................................................ 98

7.5.2. Justificación ............................................................................................ 98

7.5.3. Misión ..................................................................................................... 99


7.5.5. Situación, objetivos y acciones propuestas ............................................ 99

7.5.6. Requerimientos .................................................................................... 105

7.5.7. Implantación del Plan Estratégico ........................................................ 106

7.5.8. Resumen ejecutivo ............................................................................... 107

7.6. Trasplante Renal ........................................................................................ 108

7.6.1. Introducción .......................................................................................... 108

7.6.2. Justificación .......................................................................................... 109

7.6.3. Misión ................................................................................................... 109

7.6.4. Ámbito de Aplicación ............................................................................ 110

7.6.5. Epidemiología del trasplante renal en la CM (Datos REMER) .............. 110

7.6.6. Pacientes con indicación de Trasplante Renal ..................................... 113

7.6.7. Gestión de la lista de espera para trasplante ........................................ 119

7.6.8. Lista de Espera Compartida ................................................................. 121

7.6.9. Trasplante de riñón en pacientes que aún no han iniciado diálisis (Trasplante anticipado) ..................................................................................... 123

7.6.10. Donantes de riñón: promoción de la disponibilidad de órganos viables para trasplante renal ......................................................................................... 124

7.6.11. Plan de implantación progresiva de las acciones propuestas ............... 127

7.7. Tratamiento conservador y paliativo ........................................................... 129

7.7.1. Introducción .......................................................................................... 129

7.7.2. Justificación .......................................................................................... 129

7.7.3. Misión ................................................................................................... 130

7.7.4. Ámbito de aplicación ............................................................................ 130


7.7.5. Situación .............................................................................................. 130

7.7.6. Objetivos .............................................................................................. 130

7.7.7. Acciones .............................................................................................. 131

7.7.8. Requerimientos .................................................................................... 132

7.7.9. Implantación del Plan Estratégico ........................................................ 133

7.7.10. Resumen Ejecutivo .............................................................................. 136

8. CRITERIOS DE CALIDAD EN NEFROLOGÍA ......................................... 139

8.1. Objetivos .................................................................................................... 139

8.2. Red asistencial para la atención integrada al paciente con enfermedad renal .. ................................................................................................................... 140

8.3. Diagnóstico y tratamiento de nefropatías .................................................... 140

8.4. Criterios de calidad en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada 141

8.5. Gestión y Calidad del Proceso de diálisis ................................................... 142

8.5.1. Criterios mínimos de calidad en Diálisis Peritoneal .............................. 143

8.5.2. Criterios mínimos de calidad en Hemodiálisis ...................................... 145

8.5.3. Criterios mínimos de calidad en Trasplante Renal ................................ 146

8.6. Historia Clínica Electrónica ......................................................................... 147

9. RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES .................................... 151

9.1. Relación Nefrología-Atención Primaria. ...................................................... 151

9.2. Relaciones con Cardiología/Medicina Interna ............................................. 151

9.3. Relaciones con Urología ............................................................................. 153

9.3.1. Litiasis renal ......................................................................................... 153

9.3.2. Trasplante renal ................................................................................... 154

9.4. Relaciones con Cirugía vascular ................................................................. 155

9.5. Relaciones con otras especialidades para la atención al paciente diabético. .... ................................................................................................................... 156

10. DOCENCIA EN NEFROLOGÍA ................................................................ 161

10.1. Introducción ............................................................................................ 161

10.2. Resumen Ejecutivo ................................................................................. 163

11. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN EN NEFROLOGÍA ....................... 165

12. MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN. PUNTOS ESTRATEGICOS

CLAVE EN NEFROLOGIA .................................................................................. 169

12.1. Estudio integral de racionalización de la actividad regional en Nefropatología ...................................................................................................... 169

12.1.1. Situación actual .................................................................................... 169


12.1.2. El papel de la biopsia renal en la Nefrología ......................................... 169

12.1.3. Necesidad de una nueva planificación ................................................. 170

12.1.4. Centralización de la Nefropatología ...................................................... 171

12.1.5. Posibles soluciones .............................................................................. 171

12.1.6. Conclusiones ........................................................................................ 172

12.2. Plan para la mejora de la organización y colaboración en materia de información y elección de técnicas de TRS ........................................................... 172

12.2.1. Introducción .......................................................................................... 172

12.2.2. Ámbito de aplicación ............................................................................ 173

12.2.3. Objetivos generales .............................................................................. 174

12.2.4. Objetivos específicos ........................................................................... 174

12.2.5. Acciones .............................................................................................. 174

12.2.6. Requerimientos .................................................................................... 175

12.2.7. Tratamiento conservador ...................................................................... 175

12.3. Criterios comunes de atención del Acceso Vascular en la CM ................ 177

12.3.1. Análisis de la situación actual del acceso vascular para HD en la CM .. 177

12.3.2. Criterios de organización por centros y centros de referencia .............. 178

12.3.3. Requerimientos y protocolo de actuación de los Centros de Referencia para la atención del Acceso Vascular para hemodiálisis en la CM .................... 179

12.4. Mejora organizativa del TRS en la CM .................................................... 180

12.4.1. Introducción .......................................................................................... 180

12.4.2. La independencia de los servicios públicos en la información y orientación sobre el TRS ..................................................................................................... 180

12.4.3. La necesidad de igualdad entre públicos y privados concertados en materia de prestaciones .................................................................................... 182

12.4.4. La conexión de los centros Privados- concertados con el hospital de referencia (Hª Clínica compartida) .................................................................... 182

12.5. Mejora organizativa en materia de Trasplante Renal en la Comunidad de Madrid ................................................................................................................ 183

12.5.1. Introducción .......................................................................................... 183

12.5.2. Acciones .............................................................................................. 185

13. BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 189

ANEXOS ................................................................................................................. 195


INTRODUCCIÓN


1. INTRODUCCIÓN

La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (CM), como titular del Servicio Madrileño de Salud, y a través de la Dirección General de Atención Especializada, ha promovido la elaboración del Plan Estratégico de Nefrología en el entorno de la libertad de elección.

El Plan pretende reflejar la situación asistencial, docente e investigadora actuales, y a continuación hacer propuesta de implementación de medidas como respuesta a las necesidades presentes y futuras, así como el desarrollo de herramientas de coordinación e integración de programas preventivos y asistenciales en los problemas de salud que conciernen a nuestra especialidad.

Este análisis debe orientarse según el actual marco de gestión de recursos, adaptado a la libre elección de centro y especialista en el Servicio Madrileño de Salud, con el objetivo básico del aumento de la calidad asistencial centrado en las necesidades y expectativas del paciente.

El Plan Estratégico de Nefrología representa una oportunidad, que la Consejería de Sanidad de la CM ha brindado a los especialistas en Nefrología para realizar un análisis actualizado de las actividades que actualmente se desarrollan en los hospitales de la CM y proyectar las acciones que se consideren oportunas para conseguir que la situación futura además de ser un proyecto eficaz y eficiente, se adecue a las necesidades y expectativas de los pacientes y de los profesionales. Todo ello encuadrado en el nuevo marco de Área Única y Libre Elección que pretende ofertar homogeneización en la asistencia.

En su elaboración han sido tenidos en cuenta, los diferentes grupos de interés implicados en la asistencia: Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE), Servicio Madrileño de Salud, Consejería de Sanidad, Pacientes, Atención Primaria como proveedor y otros especialistas y profesionales de la salud.

Como todo plan estratégico analizará la situación actual y marcará la hoja de ruta a seguir para acceder a la situación que en el futuro se pretenda alcanzar. A la hora de definir el modelo del Plan, se han tenido presentes los siguientes principios básicos:

Principio 1.- El estado directamente o a través de las CCAA debe garantizar la universalidad, la equidad y la calidad de la asistencia sanitaria en la atención de los enfermos renales.

Principio 2.- El plan estratégico de Nefrología debe abordar todos los aspectos de la enfermedad renal desde la prevención hasta el tratamiento renal sustitutivo, así como aquellos campos relacionados con la depuración sanguínea extracorpórea y la hipertensión arterial.


Principio 3.- La organización de la atención nefrológica en la Comunidad de Madrid presenta algunos desequilibrios estructurales, organizativos y funcionales que es necesario subsanar para mejorar la eficiencia y la calidad del sistema.

Principio 4.- El plan estratégico de Nefrología debe incluir aspectos que mejoren el coste-efectividad del sistema. La racionalidad social y científica en la definición y control del gasto sanitario debe conseguirse con la participación de los profesionales sanitarios.

Principio 5.- La salud renal debe abordarse desde un enfoque multidisciplinar. El plan estratégico de Nefrología debe incluir estrategias y protocolos de trabajo común con otras especialidades.

Principio 6.- El plan estratégico de nefrología debe incluir aspectos de mejora de la formación de nuevos especialistas y la formación continuada.

Principio 7.- El documento debe incluir la investigación y la innovación en Nefrología.

Por tanto, el Plan Estratégico de la Especialidad de Nefrología intenta efectuar un análisis exhaustivo de la especialidad, considerando sus características y aspectos concretos más importantes, siempre relacionados con la práctica clínica y con la intencionalidad de conseguir de manera eficaz y eficiente la Atención Integral del paciente.

Se trata, de forma general y en base al conocimiento de lo que hacemos en la actualidad, de definir criterios que permitan abordar la homologación de nuestra práctica clínica habitual, determinar las relaciones interprofesionales con Atención Primaria y otras especialidades médicas, estableciendo circuitos que faciliten la continuidad asistencial, bajo criterios de calidad científico-técnica, eficacia y eficiencia, y sin olvidar la definición de líneas estratégicas del futuro que queremos para nuestra profesión. La implantación del área única y de la libre elección de centro y facultativo supone un cambio de concepto en el modelo asistencial público en la CM y obliga a realizar cambios estructurales y funcionales.

Para la elaboración de este documento se ha considerado el Plan de Calidad Integral de los Servicios Sanitarios de la Comunidad de Madrid, de 27 de Junio de 2002 y la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid (LOSCAM) que establece la creación y organización del Sistema Sanitario de la CM, bajo los principios de equidad e igualdad efectiva en el acceso, desde una concepción integral del Sistema que contempla la promoción de la salud, la educación sanitaria, la prevención de la enfermedad y la asistencia sanitaria.

El Plan de Calidad Integral de los Servicios Sanitarios de la CM, que se articula


dentro del Modelo de Excelencia, adoptado por nuestra Comunidad, parte de los siguientes principios:

I. La orientación del Sistema a los ciudadanos, teniendo en cuenta sus opiniones, promoviendo su participación y estableciendo los instrumentos necesarios para el ejercicio de sus derechos.

II. La participación de la Sociedad Civil en la definición y evaluación de la política sanitaria.

III. La mejora de las prestaciones sanitarias públicas tanto en sus aspectos de gestión como en las condiciones de acceso.

IV. La racionalización, eficacia, eficiencia y humanización de los servicios sanitarios públicos y privados, basadas en una gestión más autónoma y responsable.

V. La adecuación de los sistemas retributivos, de formación y de participación de los profesionales en las decisiones de la organización sanitaria.

Desde estos principios generales se consideran cinco ejes estratégicos de actuación en consonancia con aquellos y con la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que serían:

Asumir las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

Garantizar la gestión de calidad de los servicios sanitarios.

Garantizar la calidad de las políticas de Salud Pública.

Gestionar el conocimiento.

Impulsar la innovación y modernización del Sistema Sanitario.

Este Plan específico de nuestra Comunidad, es concluyente con el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud 2006-2010. Éste, contempla 6 grandes áreas de actuación que se concretan en 12 estrategias, 41 objetivos y 189 proyectos de acción. Las áreas y estrategias principales son:

Protección, promoción de la salud y prevención. Salud y hábitos de vida.

Fomento de la equidad. Impulsar políticas de salud basadas en las mejores prácticas. Analizar políticas de salud y proponer acciones para reducir las inequidades en salud con énfasis en las desigualdades de género.

Apoyo a la planificación de los recursos humanos en salud. Adecuación de los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud (SNS) a las necesidades de los servicios sanitarios.

Fomento de la excelencia clínica. Evaluar las tecnologías y procedimientos clínicos y de gestión. Acreditar y auditar centros y servicios sanitarios. Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS. Mejorar la atención a pacientes con determinadas patologías. Mejorar la práctica clínica.


2. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES

2.1. Misión

Los servicios de Nefrología de la CM tendrán la misión de proporcionar a los ciudadanos una atención integral de las enfermedades renales, la hipertensión arterial, los trastornos hidroelectrolíticos, así como el tratamiento de otras enfermedades y patologías subsidiarias de depuración extracorpórea, basándose en la evidencia científica, con el compromiso de mantener un alto nivel científico a través de la Formación Continuada, la Docencia y la Investigación.

La Actividad Asistencial estará orientada a las necesidades del ciudadano, integrando la innovación y la investigación biosanitaria, y tratará de garantizar la universalidad, sostenibilidad, igualdad, equidad y accesibilidad en el contexto del sistema de libre elección de hospital y especialista.

La asistencia debe complementarse con actividades preventivas, de promoción de la salud y de concienciación de la importancia sociosanitaria de las enfermedades renales.

2.2. Visión

Los servicios de Nefrología de la CM tienen vocación de excelencia para alcanzar los objetivos de su misión y satisfacer las expectativas de los pacientes y sus familias, de modo que puedan llegar a ser referentes en la Prevención, Asistencia, Docencia e Investigación de las enfermedades renales. Para ello aplicarán técnicas de gestión centradas en el paciente y en el profesional, que propicien el trabajo en equipo, la motivación profesional, la calidad total y la mejora continua de los procesos asistenciales.

Se tratará de llegar a poner al servicio de los ciudadanos de la CM una atención especializada prestada por profesionales de alto nivel de cualificación e integrada en un proceso de continuidad asistencial, poniendo a su disposición todos los avances de las ciencias de la salud y de la tecnología, adaptándose de forma continua a los cambios del entorno a través de la formación, investigación e innovación para que los servicios de Nefrología sean modelos de eficacia, eficiencia y equidad.

2.3. Valores

Atención orientada al paciente, eje central, nuestra razón de ser. Su satisfacción y seguridad son primordiales para nuestra actividad.

Atención personalizada, respetuosa y ágil a nuestros pacientes y clientes, entre los que se incluyen otros especialistas.


Motor de Innovación y espíritu investigador incorporando las oportunidades que brindan las nuevas tecnologías y promoviendo la aplicación clínica de la investigación para el desarrollo de la Medicina.

Compromiso en la mejora continua de la calidad.

Búsqueda permanente de la excelencia en los ámbitos científico-técnicos (Prevención, Asistencia, Docencia e Investigación) y humanos (relación con el paciente y con otros profesionales).

Trabajo en equipo promoviendo la colaboración con otros profesionales y la coordinación con otros niveles asistenciales.

Compromiso social guiándonos por valores éticos de equidad, dignidad, honestidad y confianza ante otros profesionales, los pacientes y los ciudadanos, desarrollando actuaciones de valor para la Sociedad.

Rendimiento en las actuaciones persiguiendo el máximo de eficiencia y eficacia.

Compromiso con la formación continuada de los nefrólogos con el fin de lograr mejorar las competencias profesionales.


3. OBJETIVOS PRINCIPALES

3.1. General

Crear las líneas futuras de desarrollo de la especialidad de Nefrología en los hospitales de la CM, en el nuevo entorno creado por la libertad de elección y el Área Única. Buscando la eficiencia y la excelencia, en la calidad científico técnica, en la calidad percibida y en la seguridad del paciente. Considerando la actual situación económica, todos los hospitales madrileños y las diferentes modalidades de gestión.

3.2. Específicos

1. Precisar la situación actual de la atención Nefrológica en la CM.

2. Proporcionar un conocimiento adecuado de la Especialidad de Nefrología a los diferentes colectivos: sociedad, pacientes, otros especialistas y Administración.

3. Identificar las expectativas y necesidades de los diferentes grupos de interés en relación a la especialidad de Nefrología.

4. Elaborar un plan global de actuación que reúna la visión, la organización de los servicios, el modelo asistencial y las estrategias de intervención, con el fin dar una respuesta efectiva y eficiente.

5. Facilitar la adaptación de los Servicios de Nefrología al entorno siempre cambiante.

6. Establecer las líneas de actuación en el ámbito de la libre elección.

7. Definir el posicionamiento presente y futuro de la Especialidad para dar una respuesta efectiva y eficiente a su responsabilidad frente a la población y al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).

8. Avanzar y consolidar el proceso de homogenización e integración funcional de los Servicios que componen la actual organización a través de la definición de una política y estrategia única para todos ellos.

9. Definir un rumbo para la Especialidad con el objeto de que todas las innovaciones e iniciativas estén orientadas a lograr un escenario definido, evitando, o disminuyendo en lo posible, la improvisación y el desorden.

10. Fomentar la participación e implicación de sus profesionales, buscando consenso y compromiso.


ANÁLISIS DE LA DEMANDA.

REGISTRO MADRILEÑO DE

ENFERMOS RENALES


4. ANÁLISIS DE LA DEMANDA. REGISTRO MADRILEÑO DE

ENFERMOS RENALES

4.1. Análisis de la demanda

4.1.1. Enfermedad Renal Crónica

La mejor aproximación para conocer la prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la CM es extrapolar los datos del Estudio Epidemiológico de la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE) (Tabla 1). Este estudio epidemiológico, con una muestra censal en toda España, detectó que un 9,16 % de la población presentaba algún grado de ERC y el 6,5 % de la población estadios 3-5, con un intervalo de confianza del 95% entre 5,4 y 8,2%. Los factores predictivos independientes de ERC eran la edad, obesidad e hipertensión arterial (HTA). Esta prevalencia de ERC es especialmente alta entre las personas mayores y es similar a la de otros países de nuestro entorno.

Tabla 1.Epidemiología de la Insuficiencia Renal en España (EPIRCE). Tomado de Otero et al. (55)

ESTADIO ERC (K/DOQI)

Total Hombres Mujeres > 65 años

% % % %

ESTADIO 1 0.99 1.44 0.58 1.1

ESTADIO 2 1.34 1.34 1.34 1.1

ESTADIO 3

a 45-59

b 30-44

6.53

5,45

1,08

5.45

4,7

0,8

7.51

6,2

1,4

20.5

16.8

3.7

ESTADIO 4 0.27 0.39 0.16 0.92

ESTADIO 5 0.03 0 0.05 --

Total ERC 9.16 8.62 9.65 23.62

N 2746 1302 1444 578

Según los datos poblacionales de la CM (Tabla 2), podríamos estimar una prevalencia de ERC, estadios 3-5, de 339.825 personas de 20 o más años. Si nos atenemos a personas con estadios 4 y 5 la cifra es de 13.493. Este número debería servir de base para estimar los pacientes que se deberían seguir en las consultas de Nefrología y concretamente en las consultas de ERC avanzada (ERCA).


Tabla 2. Poblaciones de referencia utilizadas de la CM. Fuente: Instituto de Estadística de la CM de Madrid

2008 0-14 años 15-44 años 45-64 años 65-74 años >74 años Total

Hombres 472.189 1.494.808 710.744 203.920 158.997 3.040.658

Mujeres 447.883 1.463.978 786.615 251.984 280.520 3.230.980

Total 920.072 2.958.786 1.497.359 455.904 439.517 6.271.638


Hombres 489.495 1.502.085 729.294 208.186 165.814 3.094.874

Mujeres 464.286 1.474.017 806.408 256.140 291.207 3.292.058

Total 953.781 2.976.102 1.535.702 464.326 457.021 6.386.932


Hombres 504.445 1.486.045 748.088 213.286 172.574 3.124.438

Mujeres 478.314 1.468.007 825.736 262.167 300.022 3.334.246

Total 982.759 2.954.052 1.573.824 475.453 472.596 6.458.684


Hombres 512.756 1.459.498 763.032 218.973 178.585 3.132.844

Mujeres 486.908 1.451.743 841.541 268.559 308.085 3.356.836

Total 999.664 2.911.241 1.604.573 487.532 486.670 6.489.680


Hombres 517.564 1.426.198 778.449 222.942 185.088 3.130.241

Mujeres 491.106 1.430.048 857.857 272.056 317.252 3.368.319

Total 1.008.670 2.856.246 1.636.306 494.998 502340 6.498.560


Hombres 520.243 1.390.770 792.622 229.938 190.151 3.123.724

Mujeres 494.267 1.402.206 872.420 279.676 323.258 3.371.827

Total 1.014.510 2.792.976 1.665.042 509.614 513.409 6.495.551

Está en marcha una encuesta promovida por la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE) sobre la prevalencia de pacientes seguidos en las consultas de ERCA en la CM.

4.1.2. Fracaso Renal Agudo (FRA)

No existe ningún estudio reciente sobre la epidemiología del FRA en la CM. El estudio más completo se publicó en 1996 por el Grupo de Estudio del Fracaso Renal Agudo en la Comunidad de Madrid (GEFRAM) que englobaba la mayoría de los hospitales de la CM. La incidencia encontrada fue de 209 casos pmp. (195-223). Se observó que el FRA es más frecuente en varones y en mayores de 60 años.


En el estudio GEFRAM, los distintos FRA procedían de los siguientes departamentos o áreas hospitalarias:

60 % de origen en la comunidad

40 % aparición hospitalaria:

o 34 % Servicios médicos

o 23 % Servicios quirúrgicos

o 27 % Unidades de Cuidados Intensivos

o 3 % Otros servicios

o 13 % Servicio de Nefrología

Desde los criterios de clasificación han cambiado y se desconoce si ha habido también cambios en la epidemiología y la etiología. En este momento se está desarrollando un nuevo Estudio epidemiológico del FRA en la CM (GEFRAM 2), mediante un proyecto parcialmente subvencionado con una Beca concedida por la SOMANE.

4.2. Tratamiento Renal Sustitutivo. Registro Madrileño de Enfermos Renales

La mejor información sobre el tratamiento renal sustitutivo (TRS) en la CM nos la aporta el Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER). La constitución de un registro de enfermos renales en la CM ha sido uno de los principales objetivos de la colaboración entre la Consejería de Sanidad, la asociación de enfermos renales (ALCER) y la SOMANE desde su creación. Un registro de pacientes en TRS es una herramienta básica para conocer, estructurar y mejorar la asistencia a estos pacientes. Por ello se planificó el desarrollo legal y técnico de un registro oficial, universal y público en colaboración con la Consejería de Sanidad.

Se pueden describir tres etapas en la elaboración del registro:

1. La primera nace del impulso colaborativo de los propios nefrólogos, con una recogida de datos agregados de 2004 que se hace progresivamente más exhaustiva hasta 2007. Durante esta etapa se encargó la recogida y gestión de datos a la empresa COSH-consultores de sobrada experiencia en este campo.

2. La segunda etapa de transición, año 2008, de la que emanó el primer informe del REMER incluyó datos individualizados de la práctica totalidad de los pacientes en TRS en nuestra Comunidad, y fue desarrollada con medios propios por SOMANE.

3. La tercera incluye los datos desde el 1 de Enero de 2009 en su formato oficial, coordinada por la Consejería de Sanidad a través de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplantes (ORCT) y comienza con la


creación del REMER publicado en la Orden 685/2008, de 23 de septiembre de la Consejería de Sanidad, por la que se crea el Registro Madrileño de Enfermos Renales en la Comunidad de Madrid (REMER) en el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid de 10 de octubre de 2008. En esta Orden se fijaban los objetivos y ámbito de aplicación del Registro, que afecta obligadamente a todos los centros de la Comunidad de Madrid que traten la ERC con TRS.

Tras la creación formal del REMER, se procedió al desarrollo de la Orden 685/2008 y fue constituida la Junta Técnica del REMER en Diciembre de 2008, como un grupo de trabajo conjunto entre la Consejería (vía ORCT), SOMANE y ALCER. Simultáneamente, se continuó trabajando en una aplicación centralizada que acogiera el registro, de modo que fuera accesible vía web desde todos los centros públicos, privados y concertados de Madrid. La base de datos fue diseñada por el equipo técnico de SOMANE incluyendo todas las variables aprobadas por el Comité Técnico del REMER. En cada Centro se nombraron responsables del REMER.

Además de la actualización retrospectiva continua desde la oficina de la ORCT, se está trabajando en un registro retrospectivo de trasplantes en la CM desde 1965 con un total de 10.708 pacientes recogidos que suponen el 91.5 % de todos los trasplantes realizados en ese periodo.

Los registros anuales se han ido enviando al registro español de diálisis y trasplante (REER), y estos a su vez, a través de este al registro de la European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA).

El 2 de octubre de 2014 se puso en marcha una nueva versión informática del Registro con las siguientes características:

Rediseño de la “interface” con el usuario con mejoras para hacer una web más “amigable” que evite errores y facilite la información online.

Mayor rapidez en los procesos informáticos internos.

Separación de los pacientes “pasivos”: fallecidos, trasladados a otra comunidad, recuperación de la función renal, pérdidas de seguimiento.

El “Centro de referencia del tratamiento”, según el programa CIBELES (Área Única).

Mayor facilidad en los procedimientos de cambios de pacientes entre centros.

Ampliación de información y operatividad en el proceso de Lista de Espera.

Posibilidad de generar listados de explotación por centros, aunque todavía no está operativa esta opción.


La última edición publicada corresponde al Informe REMER 2008-2012. (http://bit.ly/NBZciH), si bien ya tenemos disponibles todos los datos del año 2013, cuyo informe se va a publicar en breve (en prensa).

Este informe abarca con datos individuales, a toda la población en TRS en la Comunidad de Madrid, en el periodo 2008 a 2013.

4.2.1. Incidencia del tratamiento renal sustitutivo

En el periodo 2008-2012, se observó que la incidencia de pacientes en TRS disminuía en la CM. Este descenso era tanto en valores absolutos, 735 a 680 pacientes / año, como en relativos a la población, de 117 a 104,6 pmp. El REER también apreció, a nivel español, una disminución paralela de la incidencia, aunque en niveles medios más altos, de 140 a 120 pmp. Esta disminución de la incidencia aparecía en todos los rangos de edad, aunque era más acusada en los mayores de 74 años, con una caída del 23,3 %. La disminución de la incidencia era algo más acusada en las mujeres que en los hombres, 15 vs 10%, respectivamente. Sin embargo en el 2013 se ha observado un repunte de la incidencia que aumentó hasta 122,1 pmp dato que ha sido también objetivado en el REER con 124,7 pmp. (Figura 1).

Figura 1. Evolución de la incidencia en el REMER

http://bit.ly/NBZciH


Este repunte de la incidencia se observa en ambos géneros, siendo especialmente notorio en los mayores de 74 años. A pesar de que se están incluyendo en TRS menos pacientes mayores. En 2013 la técnica de inicio fue mayoritariamente la HD (80,8 %), seguida de la DP (15,1 %) y posteriormente del trasplante renal (Tx) anticipado en prediálisis (5,1 %) (Figura 1, pág 26). En el año 2008 se realizaron 19 Tx renales anticipados, que en el 2013 han aumentado a 40. La media de la edad con la que comienzan TRS los pacientes se sitúa en torno a los 63 años (62,8–62,9 años). Los pacientes que inician TRS en HD (64,7±16 años) son de media mayores que los de DP (57±14 años), y estos a su vez que los de Tx (49,1±18 años). Las enfermedades renales primarias (ERP) causantes del inicio del TRS, han variado en estos seis años. Las glomerulonefritis y las causas no filiadas han disminuido y por el contrario, la diabetes ha aumentado.

4.2.2. Prevalencia del tratamiento renal sustitutivo

La prevalencia de pacientes en TRS ha aumentado cada año desde el 2008 al 2013 (Figura 2), tanto en valores absolutos, de 5.578 a 6.488 pacientes, como en relación con la población de la CM, de 889,6 pacientes pmp. en 2008 a 999,1 pacientes pmp. en 2013. Este aumento de la prevalencia corresponde fundamentalmente a pacientes con un Tx funcionante, que han pasado de 2925 en 2008 a 3631 en 2013. El aumento en los pacientes en HD y DP es discreto; los pacientes en HD han pasado de 2316 en 2008 a 2506 en 2013. Los de DP han pasado de 333 en 2008 a 351 en 2013.


Figura 2. Evolución de la prevalencia en el REMER

Los pacientes prevalentes en TRS en la Comunidad de Madrid se distribuyen un 56 % con trasplante funcionante, un 38,6 % en HD y un 5,4 % en DP. El porcentaje de pacientes con trasplante funcionante en la CM es superior al de la media nacional.

La principal causa de enfermedad renal primaria (ERP) entre los pacientes prevalentes en 2013 son la glomerulonefritis con 21.5 %, seguida de la diabetes con un 17,4 % y enfermedades no filiadas (15,1%).

4.2.3. Trasplante renal

En los 6 años estudiados en la CM se han realizado 2407 Tx renales en adultos y 81 infantiles. El número de trasplantes renales totales anuales está estabilizado con 407 Tx en 2008 y 406 Tx en 2013. El número de trasplantes de donante vivo ha sido de 162 en adultos y 63 infantiles, con unas cifras anuales similares desde 2008, salvo un ligero repunte en el año 2011.

En Madrid, 7 hospitales que realizan la técnica del trasplante de riñón, destacando por su número el HU. 12 de Octubre, el H. Cínico San Carlos, el HU. Ramón y Cajal, el HU. La Paz y el HGU. Gregorio Marañón.


La edad media del paciente en el momento del trasplante renal en 2013 fue de 52,4 años. No existiendo diferencias significativas ni por género ni por ERP. La edad en el momento del trasplante condiciona la supervivencia del injerto.

4.2.4. Mortalidad de los pacientes en TRS

El número de pacientes en TRS fallecidos en 2008, 486 pacientes, ha aumentado en el 2013 a 566. La prevalencia en esos años ha aumentado y por lo tanto los pacientes en riesgo de muerte. La tasa bruta anual de mortalidad en HD subió del 13,4 % en 2008 a 14,5 % en 2013. En el último año la mortalidad en DP ha sido del 9,3 % % y la del Tx el 2,8 %. Así mismo, la edad media de los fallecidos ha aumentado de 70,3 años en el 2008 a 71,3 años en el 2013. Durante este periodo de 6 años la edad media de fallecimiento ha sido 1,3 años superior en las mujeres respecto a los hombres. La edad media de los pacientes fallecidos durante el seguimiento de 6 años, ha sido de 65,4 años en DP, 75 años en HD y 65,3 años en trasplante. Las causas de la muerte varían según la técnica, así tenemos que en DP las muertes súbitas son el 30,3% de los fallecimientos, las causas infecciosas el 28% y las vasculares un 15,2%. En la HD la causa más frecuente de muerte son las muertes súbitas, con un 27,2%, seguida de las infecciosas, con un 24,4% y las vasculares 13,3%. En el trasplante, las muertes súbitas explican el 29,2% de los fallecimientos, seguido de causas infecciosas, con un 27,1% y de los cánceres con un 17,3%. Los pacientes diabéticos son los más proclives a fallecer por muerte súbita, infecciones y complicaciones vasculares.

4.3. Resumen ejecutivo

La prevalencia de la ERC es elevada en la población general, sin embargo mucha frecuencia no está diagnosticada (“Enfermedad renal oculta”). El Servicio de Nefrología se debe ocupar de la prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad renal. La colaboración con Atención Primaria y otras especialidades es clave en la detección precoz.

Según el estudio GEFRAM-1 el FRA tiene una elevada incidencia en el medio hospitalario en la CM, si bien es preciso un nuevo estudio que aporte información sobre la situación actual.

El REMER, fruto del trabajo en equipo entre la Consejería de Sanidad- Oficina Regional de Coordinación de Trasplante y la Nefrología Madrileña es una herramienta consolidada e imprescindible para el conocimiento del TRS en la CM, cuya metodología ha de progresar y adaptarse a los nuevos requerimientos.


CARTERA DE SERVICIOS


5. CARTERA DE SERVICIOS DE NEFROLOGÍA

5.1. Ámbito de la Nefrología

El Servicio de Nefrología se encarga de la Asistencia sanitaria nefrológica, así como la Docencia e Investigación en Nefrología.

Respecto a la Asistencia Sanitaria dará cobertura a toda el Área Sanitaria correspondiente proporcionando una asistencia de la mejor calidad utilizando todos los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad. Su misión desde el punto de vista de la asistencia implica los siguientes aspectos:

1. Prevención sanitaria de la Enfermedad Renal y de sus factores de riesgo.

2. Diagnóstico y tratamiento precoz de la hipertensión arterial. Diagnóstico y tratamiento precoz de la Nefropatía Diabética.

3. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades renales congénitas y adquiridas y del fracaso renal agudo.

4. Diagnóstico y tratamiento de alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.

5. Cobertura universal del tratamiento integrado de la Enfermedad Renal Crónica terminal: Hemodiálisis, Diálisis peritoneal y Trasplante renal.

6. Técnicas continúas de depuración extrarrenal en sus diversas indicaciones.

7. Técnicas de Aféresis Terapéuticas en enfermedades renales y no renales.

8. Nefrología diagnóstica e Intervencionista.

Las carteras de servicios dentro de un sistema sanitario deben ser coordinadas, especialmente para aquellas situaciones de baja demanda y/o alta complejidad (cometido clave de la Dirección General de Hospitales del sistema). Las plantillas de las unidades de gestión estarán ajustadas de acuerdo a esta carta de servicios y la población a atender.

Aquellos servicios pertenecientes a hospitales de máximo nivel, deberán disponer de la mayoría de estos servicios, mientras que los de niveles inferiores adaptarán su carta a unos mínimos obligados (consulta externa, hospitalización a propio cargo y diálisis de crónicos y agudos) y otros potestativos, de acuerdo con el resto de este plan estratégico. Puede existir la figura del nefrólogo consultor en un hospital que no pretenda un servicio/sección de nefrología

Las peculiaridades del hospital pueden condicionar unos requerimientos asistenciales particulares que incrementen la necesidad de recursos humanos específicos. Los estándares asistenciales deberían ayudar a regular la carta de servicios y la plantilla de las unidades.


En las siguientes páginas de este documento se expresa la cartera completa potencial de servicios de un Servicio de Nefrología.

5.2. Áreas de un Servicio de Nefrología

Las diferentes patologías que diagnostica y trata un Servicio de Nefrología, se encuentran englobadas en las siguientes áreas:

5.2.1. Área de Consultas Externas

A. Nefrología General. Diagnóstico y tratamiento de las siguientes patologías:

Nefropatías primarias

Nefropatías secundarias a enfermedades sistémicas

Enfermedades hereditarias con afectación renal

Hipertensión arterial esencial de difícil control

Hipertensión arterial secundaria

Riesgo vascular en pacientes con patología renal

Infecciones urinarias de repetición

Tubulopatías y litiasis renal

Alteraciones del equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico

Fracaso renal agudo

Enfermedad renal crónica

B. Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Seguimiento y tratamiento de los pacientes con ERC estadio 4-5 y las complicaciones asociadas a la progresión de la enfermedad renal:

Control de la anemia.

Control del metabolismo calcio-fósforo.

Control del equilibro ácido-base y alteraciones hidroelectrolíticas.

Control de riesgo vascular y prevención secundaria de eventos.

Control de la nutrición y dieta.

Información de las alternativas de tratamiento sustitutivo renal

Lista de espera de trasplante renal.

Preparación para la opción escogida de tratamiento sustitutivo renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal.

C. Trasplante renal. Seguimiento y tratamiento de los pacientes trasplantados renales, desde una perspectiva integrada.


5.2.2. Área de Hospitalización

A. General

B. Trasplante renal

C. Interconsultas. Hospital de día:

Pruebas funcionales.

Tratamientos con inmunosupresores.

Ferroterapia intravenosa.

Antivirales en trasplantes renales.

D. Unidad de corta estancia

Biopsias renales.

Arteriografía y otros procedimientos angiográficos.

Fístulas arteriovenosas.

Colocación de catéteres peritoneales.

5.2.3. Técnicas de Depuración

A. Hemodiálisis

Hospitalaria:

o Unidad de agudos

o Unidad de crónicos:

U. serología negativa

U. serología positiva:

- U. Hepatitis B

- U. Hepatitis C

- U.VIH

Centros periféricos

Domiciliaria

B. Diálisis Peritoneal

C. Unidad de Aféresis

5.2.4. Trasplante Renal

A. Trasplante renal de donante vivo emparentado

B. Trasplante renal de donante vivo cruzado

C. Trasplante renal de donante cadáver en muerte encefálica

D. Trasplante renal de donante cadáver en asistolia

E. Trasplante renal ABO incompatible


F. Trasplante combinado riñón-hígado

G. Trasplante combinado riñón-páncreas

5.2.5. Atención a patología de Urgencias

5.2.6. Asistencia Extrahospitalaria

A. Teleconsulta con Atención Primaria (especialista consultor con Primaria)

B. Consulta extrahospitalaria

5.3. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables a las distintas áreas

Se recogen en el “Catálogo Normalizado de Prestaciones Sanitarias. Consejería de Sanidad”. Comunidad de Madrid publicado en 2012, https://www.saluda.salud.madrid.org/Trabajar/SERVICIOS/AdmisionHospitalesLibreleccion/Paginas/Consultasexternas.aspx

La actualización del catálogo en Febrero de 2015 es como sigue:

A. Determinaciones especiales nefrológicas

Aclaramiento de creatinina medido en orina de 24 horas.

Filtrado glomerular estimado mediante MDRD-4 o CKD-EPI.

Proteinuria en orina de 24 horas.

Índice proteínas/creatinina o albumina/creatinina en orina.

Excreción fraccional de sodio.

Anión GAP.

Aclaramiento osmolar.

Reabsorción tubular de fósforo.

Estudio metabólico de litiasis: calciuria, oxaluria, magnesuria, fosfaturia y citraturia en orina de 24 horas.

Osmolaridad plasmática y urinaria.

Gradiente transtubular de potasio.

Cálculo del KT/V (eficacia dialítica).

Recirculación de la urea para medida de funcionamiento del acceso vascular.

PCR: medida del catabolismo proteico.

Cálculo del equilibrio peritoneal (PET) y test de ultrafiltración peritoneal.

https://www.saluda.salud.madrid.org/Trabajar/SERVICIOS/AdmisionHospitalesLibreleccion/Paginas/Consultasexternas.aspx



B. Pruebas radiológicas

Ecografía nefrourológica: riñones propios, trasplante renal.

Eco-doppler renal de riñones propios y trasplante renal.

Eco-doppler carotídeo.

Eco-doppler de acceso vascular.

Biopsia renal percutánea dirigida por ecografía: riñones propios y trasplante renal.

Drenaje de colecciones en trasplante renal ecodirigida.

C. Implantación de catéteres

Implantación de catéter venoso transitorio para las diferentes técnicas de depuración extrarrenal.

Implantación de catéter de diálisis peritoneal.

Implantación de accesos vasculares tunelizados centrales permanentes.

Retirada de catéter de diálisis peritoneal.

Retirada de catéteres tunelizados para hemodiálisis.

D. Otras técnicas

Bioimpendancia.

Biopsia ósea.

MAPA: control ambulatorio continuo de presión arterial.

E. Técnicas de hemodiálisis

Hemodiálisis convencional.

Hemodiálisis de alto flujo.

Hemodiafiltración en línea (HDF-OL): pre y post-dilucional; middilution.

Hemodiálisis o HDF-OL domiciliaria.

Hemodiálisis en línea con reinfusión de ultrafiltrado (HFR).

Biofiltración sin acetato (AFB).

Ultrafiltración aislada intermitente.

F. Técnicas de diálisis peritoneal

Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con líquido de diálisis con lactato y bicarbonato.

Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con líquido de diálisis con bicarbonato sin lactato.

Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con icodextrina.


Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) con aminoácidos al 1,1%.

Diálisis peritoneal con intercambio único de icodextrina o glucosa

Diálisis peritoneal automática (DPA) de bajo volumen con las distintas opciones de líquidos de diálisis

Diálisis peritoneal automática (DPA) de alto volumen con las distintas opciones de líquidos de diálisis

Diálisis peritoneal intermitente.

G. Técnicas de depuración extracorpórea continúa

Hemofiltración lenta continúa

Ultrafiltración lenta continúa

Hemodiálisis continúa

Hemodiafiltración continúa

H. Técnicas de aféresis terapéutica y otras técnicas de depuración extrarrenal

Plasmaféresis terapeútica.

Lipoaféresis (DALI).

Doble filtración.

Granulocitoaféresis/leucocitoaferesis

Hemoperfusión con carbón.

Inmunoadsorción.

Hemoperfusión con polimixina B.

Rheoapheresis.

Terapia continua para fallo hepático (MARS y Prometheus).

Hemodiálisis de cadenas ligeras: Dializadores de alto Cut-off, HFR,

Hemodiálisis en el tratamiento de intoxicaciones.


RECURSOS HUMANOS Y

MATERIALES


6. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

6.1. Recursos Humanos en los diversos centros asistenciales de Nefrología en la CM

La prestación sanitaría de Nefrología con cobertura con las fondos públicos de la Seguridad Social en la CM se realiza en centros públicos y privados-concertados, ambos de ámbito tanto hospitalario como extrahospitalario (Tabla 3). La asistencia extrahospitalaria se realiza fundamentalmente en los centros de HD que tienen concierto con el sistema público de salud, siendo escasa en este momento la prestación nefrológica en los centros de Especialidades Médicas (consulta de Nefrología extrahospitalaria), que en cualquier caso es dependiente del hospital del Área de referencia.

Tabla 3. Centros con prestación sanitaria de Nefrología con fondos públicos. Se incluyen centros de gestión pública y privada-concertada. DP, diálisis peritoneal; HD, hemodiálisis; Tx, trasplante.

Centro Tratamientos

Notas DP HD TX

H.G.U. Gregorio Marañón

H.U. Ramón y Cajal

H.U. La Paz

H.U. Puerta de Hierro-Majadahonda

H. Clínico San Carlos

H.U. 12 de Octubre

H.U. Fundación Jiménez Díaz

H.U. La Princesa

H.U. Príncipe de Astúrias

H.U. Fundación Alcorcón

H.U. Severo Ochoa

H.U. de Getafe

H.U. del Sureste

H.U. de Torrejón

H.U. del Henares

H.U. Infanta Cristina

H.U. Infanta Elena

H.U. Infanta Leonor

H.U. Infanta Sofía

H.U. del Tajo

H. Rey Juan Carlos I


H. Central de la Defensa Gómez Ulla

H.U. de Fuenlabrada Sólo HD de pacientes agudos

H. General de Villalba Inicio diálisis enero 2015

Clínica Rúber, Centro de Diálisis

H. Quirón San Camilo

Clínica Santa Elena

U. HD Fuensanta (UNHSA)–Clínica Fuensanta

H. San Francisco de Asís

C.D. Los Lauros-Majadahonda-FRIAT

C.D. Los Llanos-FRIAT

C.D. Santa Engracia-FRIAT

F.M.C. Dialcentro C.D.

F.M.C. Hemodial C.D.

F.M.C. I.C.N. El Pilar C.D.

F.M.C. Los Enebros C.D.

F.M.C. San Luciano C.D.

F.M.C. Unidad Nefrológica Moncloa C.D.

Unidad de Diálisis Madrid Oeste BBraun A

En la Tabla 4 se reflejan los recursos humanos de Especialistas en Nefrología en los centros hospitalarios tanto de gestión pública como privada-concertada en la CM con fecha 1 de febrero de 2015.


Tabla 4. Recursos humanos. Especialistas en Nefrología en los centros hospitalarios de la CM. Se

incluyen hospitales de gestión pública y privada-concertada.

Hospital Jefe

Servicio Jefe

Sección Adjuntos

Eventuales

Interinos

Contrato Guardias

Total

HGU Gregorio Marañón 1 4 4 5 + 1

contrato guardias

14+1

HU Ramón y Cajal 1 3 5 5 14

HU La Paz 1 1 4 4 + 1

contrato Guardias

10+1

HU Puerta de Hierro Majadahonda

1 3 4 8

H. Clínico San Carlos 1 7 2 +2 contrato

guardias 10+2

H.U. 12 de Octubre 1 1 5 9 16

Fundación Jiménez Díaz 2 1 6 4 13

H.U. La Princesa 1 1 4 1 + 4

contrato guardias

7+4

H.U. Príncipe de Astúrias 1 2 4 6

H.U. Fundación Alcorcón 1 6 7

H.U. Severo Ochoa 1 7 0+2 contrato

guardia 8+2

H.U. de Getafe 1 2 3 6

H.U. del Sureste 4 4

H.U. de Torrejón 1 2 3

H.U. del Henares 1 1 2 4

H.U. Infanta Cristina 1 3 4

H.U. Infanta Elena 2 2

H.U. Infanta Leonor 1 3 3 7

H.U. Infanta Sofía 1 3 3 7

H.U. del Tajo 1 2 3

H. Rey Juan Carlos I 3 3

HU de Fuenlabrada 1 2 3

H de Villalba 2 2

H.U. Central de la Defensa 1 5 6

TOTAL 179


6.2. Gestión de Recursos Humanos y Materiales. Organización general

Es necesario generar un escenario que posibilite la innovación, la calidad y la mejora continua, al tiempo que se potencia la identificación y el compromiso con la institución. El ejercicio profesional basado en el trabajo por procesos requiere que le sean transferidos a los profesionales nuevas competencias que refuercen, cualifiquen y combinen las actividades médicas y las de gestión clínica (Manager Care). La diversificación de competencias, la excelencia técnica, la adquisición de habilidades y conocimientos, además de los resultados obtenidos, deberán incorporarse a los sistemas retributivos y de incentivos. La gestión del factor humano es una de las claves del sistema.

A. Organización de la actividad

Es competencia del responsable de la Unidad de Gestión clínica, la asignación de tareas, la organización del horario, las condiciones generales de desarrollo de la actividad, siempre en coordinación y colaboración con las diferentes direcciones del hospital y dentro del marco normativo.

B. Información contable

Además del subsistema de información económico-administrativa de la Unidad de Gestión Clínica, que formará parte del sistema del Hospital, cada Unidad deberá disponer de:

Estimaciones del coste de cada uno de sus procedimientos, así como de su Case-Mix.

Información contable interna, que incluya información asimilable a una cuenta de resultados.

Al inicio de sus actividades, cada Unidad Clínica dispondrá de una contabilidad analítica, que deberá desarrollarse a partir de la general del hospital, para los procedimientos incluidos en su oferta de servicios.

C. Sobre la docencia e investigación

Las Unidades de Gestión Clínica elaborarán anualmente un plan de formación para cada una de sus categorías profesionales, que incluya cursos específicos vinculados a su actividad y apoyo para asistencia a congresos y seminarios. Los planes formativos anuales, deberán ser elaborados a partir de las propuestas realizadas por las unidades clínicas y los coordinadores de enfermería y gestión no clínica.

Uno de los miembros del equipo será designado para que, además de su labor asistencial, realice funciones de coordinación de las tareas de investigación y


docencia, y trabajará estrechamente relacionado con quienes lleven esta labor en el hospital.

En el presupuesto anual de la Unidad se preverá una asignación a actividades de formación e investigación

6.2.1. Tiempos asistenciales, de gestión, docencia e investigación para los diversos cargos de responsabilidad

Jefes de Servicio: Asistencia 25-50 %, Gestión 50-25%, Docencia e Investigación: 25%

Jefes de Sección: Asistencia 50 %, Gestión 25%, Docencia e Investigación 25%

F.E.A.: Asistencia 80 %, Docencia e Investigación: 20%

Profesores titulares de Universidad: Asistencia: 50%, Docencia e investigación: 50%

Profesores asociados: Descontar al menos un 10% de docencia.

Deben destinarse al menos 7-10 días hábiles por año para formación continuada, Congresos, Conferencias, Tribunales, Actividades administrativas y asesorías públicas.

6.2.2. El tiempo de un nefrólogo

Está estimado en 44,2 semanas al año (52 Sábados, 52 Domingos, 14 Festivos, 4 días de Libre Disposición) con objetivo de cumplir 1657 horas anuales / 37,5 h= 44,2

A. Estimación de disponibilidad para cargas de trabajo

Tomando al F.E.A. como modelo más representativo, el 80% de actividad asistencial incluirá comunicación y toma de decisiones colectiva y gestión (general/calidad) (mínimo 10% por día) y el 20% incluirá investigación, docencia y formación continuada.

Así, el tiempo disponible para actividad asistencial de un nefrólogo es de 1325 horas/año (sin guardias ni módulos de tarde). La guardia de presencia física obliga a que todos los días laborales falte un profesional (se requiere un nefrólogo adicional en todos estos casos). Su repercusión será inversamente proporcional al tamaño de la plantilla. Los modelos de guardia localizada deben contemplar libranza parcial si se convierte en presencial.

En cualquier caso, estos supuestos representan que el tiempo disponible para actividad asistencial disminuye en función de las libranzas de guardia.


B. Actividad asistencial en Diálisis

Unidad de Diálisis Domiciliaria

o 35 Pacientes activos/nefrólogo ó 1325h/año, como hay que cubrir las 4,5 semanas de vacaciones requiere 1440h/año) (ajustar ratio si se incluye colocación/retirada catéter peritoneal)

Unidad de Hemodiálisis

o 35-40 pacientes/ nefrólogo ó 1325h/año, como hay que cubrir las 4,5 semanas de vacaciones requiere 1440h/año (ajustar ratio si se incluye colocación/retirada catéter permanente)

o Carga regular añadida por Hemodiálisis Extrahospitalaria unidad promedio 80-100 (7h /semana ó 1.5h /dia ó 350h/año)

Unidad de Hemodiálisis Extrahospitalaria

o 35-40 pacientes/ nefrólogo

6.2.3. Tiempo médico de un paciente nefrológico

La falta de protocolos de derivación y/o sistemas de triaje distorsiona los tiempos de consulta. Un paciente nefrológico nuevo (cualquier supuesto) requiere un rango de 45-60 minutos (consulta completa y la carga burocrática terminada): en consulta y en hospitalización.

Un paciente nefrológico en revisión (cualquier supuesto) requiere un promedio de 30 minutos: en consulta (general/monográfica/ERCA/Tx) y en hospitalización (15-60 min [para procedimientos asegurar 60 min]).

Número de revisiones requeridas por los pacientes es variable y siguiendo el estadiaje de la enfermedad renal matizado por la situación de inmunosupresión (la fase de inducción multiplica la frecuencia de revisiones por 10 y la de mantenimiento multiplicaría por 2-3; otros factores que multiplican por 2 son la proteinuria >1g/24h, la hipertensión no controlada, la progresión acelerada) del paciente proponemos:

Estadio 1 de ER: 1 revisión anual.

Estadio 2 de ER: 1-2 revisiones anuales.

Estadio 3 de ER: 2 revisiones anuales.

Estadio 4 de ER: 2-4 revisiones anuales.

Estadio 5, 5D y 5T de ER: 4-8 revisiones anuales.

6.2.4. Realizar docencia (332h /Año compartidas con investigación)

Pregraduada permanente (hospitales universitarios); el profesor asociado tiene reconocido un tiempo de 3h/semana para esta labor.


MIR propios, MIR rotantes/año, nefrólogos y MIR rotantes externos.

El tutor de MIR tiene reconocido tiempo de dedicación a su labor (B.O.E 155, 30 junio 1995).

6.2.5. Realizar investigación

Se considera actividad intrínseca, aunque se evidencia que en 37,5h/semana no hay tiempo para investigar.

6.2.6. Cartera de servicios

Las carteras de servicios dentro de un sistema sanitario deben ser coordinadas, especialmente para aquellas situaciones de baja demanda y/o alta complejidad (cometido clave de la Dirección General de Hospitales del sistema). Las plantillas de las unidades de gestión estarán ajustadas de acuerdo a esta carta de servicios y la población a atender.

Aquellos servicios pertenecientes a hospitales de máximo nivel, deberán disponer de la mayoría de estos servicios, mientras que los de niveles inferiores adaptarán su carta a unos mínimos obligados (consulta externa, hospitalización a propio cargo y diálisis de crónicos y agudos) y otros potestativos, de acuerdo con el resto de este plan estratégico. Puede existir la figura del nefrólogo consultor en un hospital que no pretenda un servicio/sección de nefrología.

Las peculiaridades del hospital pueden condicionar unos requerimientos asistenciales particulares que incrementen la necesidad de recursos humanos específicos. Los estándares asistenciales deberían ayudar a regular la carta de servicios y la plantilla de las unidades. La cartera de Servicios de Nefrología se especifica de manera pormenorizada en el capítulo 5 de este documento.


PLAN ESTRATÉGICO DE LA

ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA


7. PLAN ESTRATÉGICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

7.1. Introducción General al Tratamiento Renal Sustitutivo

7.1.1. Introducción

La Enfermedad Renal Crónica avanzada en el momento que alcanza su fase final (Estadio 5) conduce a miles de pacientes cada año a la elección de uno de los tres tipos de tratamiento renal sustitutivo: hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y trasplante renal en cualquiera de sus diversas modalidades.

Según datos del Registro Español de Enfermos Renales (REER), en 2013 la incidencia en España fue de 124,7 pacientes pmp.: 78,67 % HD; 17,07 % DP; 4,27 % Tx y la prevalencia de 1124,1 pmp.: 51,7 % TX; 42,8 % HD; 5,5% DP. Todo ello supone un importante impacto económico: se ha estimado que el 2,5% del gasto sanitario global se destina a los pacientes en TRS (0,1% de la población general).

La creación del Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER) en 2008 nos permite disponer de datos recientes y contrastados para la adecuada planificación del TRS y para el desarrollo de estrategias coordinadas:

Desde mucho antes disponemos de datos sobre Tx renal provenientes de la Organización Renal de Trasplantes y de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplante (ORCT).

7.1.2. Justificación

La concepción actual del cuidado de esta condición (ERC estadio 5) integra todos los tratamientos disponibles antes mencionados, dentro de un circuito de ida y vuelta que posibilita el uso de cualquiera de ellos en cualquier momento de la evolución, existiendo la posibilidad de proponer algún orden o secuencia más conveniente, dependiendo de las características y la situación del paciente.

El TRS debe pues realizarse desde una perspectiva de atención integral y continuidad de cuidados que tiene lugar a lo largo de un prolongado plazo que se inicia con la inclusión en la Consulta de ERCA, continúa con el inicio del TRS (diálisis en cualquiera de sus modalidades o trasplante), incluye movimientos temporales y espaciales entre técnicas (Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Trasplante) y centros (atención primaria, hospital, CD) y contempla la posibilidad de que el paciente (y/o su familia) elija, en cualquier momento de su evolución, el paso a Tratamiento Conservador y Paliativo (Figuras 3 y 4). La atención centrada en el proceso ha de superar los tradicionales esquemas centrados en atención a episodios.

http://gestiona.madrid.org/wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml&idnorma=6351&word=S&wordperfect=N&pdf=S.

http://www.ont.es/Paginas/Home.aspx

http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_InfPractica_FA&cid=1132044138415&idConsejeria=1109266187266&idListConsj=1109265444710&idOrganismo=1142439319720&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&sm=1109266100977



Figura 3. Esquema general de circulación de pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo


Figura 4. Integración en red asistencial de los diversos tipos de tratamiento de los pacientes con ERC estadio 5

El manejo del paciente en ERCA-TRS se beneficia de una aproximación sistematizada y multidisciplinar. Disponemos de documentos técnicos de consenso y guías clínicas para el TRS en sus distintas modalidades. Los más relevantes son:

Guías SEN para Enfermedad Renal Crónica Avanzada y Prediálisis

Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad

Guías de Centros de Hemodiálisis SEN

Guías de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis

Guías de Acceso Vascular en HD

Guías sobre Enfermedades Víricas en Hemodiálisis (HD)

Guías de práctica clínica en Diálisis Peritoneal

Plan de Calidad Científico Técnica y de Mejora Continua de Calidad en Diálisis Peritoneal

Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones

Documento SEN-ONT de recomendaciones sobre trasplante renal de donante vivo

Abordar el TRS desde una perspectiva de atención integral y de continuidad que permita y asegure:

Una organización en “red integrada de servicios” o “red asistencial” basada en la integración funcional (especialmente mediante los sistemas de información), la integración clínica (gestión por procesos, gestión de

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P1-E285/P1-E285-S2724-A5706.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf




http://nefrologiaalicante.es/userfiles/guia_acceso_vascular.pdf

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guas_de_dilisis_peritoneal.pdf?check_idfile=1173

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/calidad_dp__sen_2007.pdf;

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/calidad_dp__sen_2007.pdf;

http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/DONACI%C3%93N%20EN%20ASISTOLIA%20EN%20ESPA%C3%91A.%20SITUACI%C3%93N%20ACTUAL%20Y%20RECOMENDACIONES.pdf

http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/Guias%20SEN.pdf



enfermedades), la vinculación de los profesionales y el registro de actividades (REMER).

La inclusión de todas las variantes de TRS que sean posibles para cada paciente.

La elección de la modalidad de tratamiento a seguir por parte de cada paciente y/o su familia, después de un proceso de información estructurado, apropiadamente planteado que le permita elegir con conocimiento suficiente.

El inicio a tiempo y de forma programada de la modalidad de tratamiento elegida, procurando evitar el inicio precipitado por cualquier circunstancia.

La movilidad de los pacientes entre técnicas y centros de acuerdo a criterios basados en la elección del paciente, su situación clínica y la eficiencia (coste/beneficio).

La posibilidad de que el paciente (y/o su familia) elija, en cualquier momento de su evolución, el paso a tratamiento conservador y paliativo.

La actuación de todos los elementos del proceso conforme a los mejores resultados alcanzables, esto es, utilizando cada terapia en su mejor momento.

La utilización de cualquier técnica de sustitución de la función renal mientras ésta sea positiva para el paciente y su interrupción y traslado a otra, antes de que cause más daño que beneficio.

El sometimiento a un proceso de evaluación basado en estándares de calidad y en la consecución de objetivos.

7.1.3. Ámbito de aplicación

Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 que reciben TRS mediante cualquiera de sus tipos en la Comunidad Autónoma de Madrid .

La población de Madrid a 31 de diciembre de 2013 es de 6.495.581 millones de habitantes. Las tablas 5 y 6 (REMER) muestran los datos de prevalencia e incidencia de pacientes en TRS en nuestra CA durante el periodo 2008-2013, expresados como número de pacientes (n) y pacientes ppm). El informe completo esta accesible en la página web de la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE): http://www.somane.org/index.php

En el año 2013, el 80,8 % de los pacientes incidentes inició HD, el 15,1 % DP y el 5,1 % fue trasplantado antes de entrar en diálisis. En cuanto a los prevalentes: 56 % estaban Tx; 38,6 % en HD y 5,4 % en DP.

http://www.somane.org/index.php


Tabla 5. Evolución de la Incidencia de TRS en la CM

Tabla 6. Evolución de la Prevalencia de TRS en la CM

7.1.4. Organización

La organización de la atención a la ERC estadio 5 mediante TRS ha de contar con los siguientes elementos:

Un marco geográfico y poblacional definido que en muchos casos va a superar el tradicional de “área de salud”. Concepto de Área única de la CM.

La definición de los recursos humanos y físicos con los que cuenta la red.

El desarrollo de instrumentos (protocolos, vías, procesos asistenciales integrados) que garanticen la continuidad de los cuidados y sirvan de referente para todos los profesionales que participan en la red asistencial.

La integración de los equipos asistenciales, en relación con: la integración funcional (especialmente de sistemas de información), la integración clínica (gestión por procesos, gestión de enfermedades), la vinculación de los profesionales y el registro de actividades (REMER).

La red asistencial para la atención de pacientes con ERCA estadio 5 debe incluir los siguientes componentes:


Servicios o Unidades de Nefrología que desempeñarán el papel de Unidades Renales Centrales. Estos servicios dispondrán de una consulta de ERCA y estarán coordinados con Atención Primaria y con los equipos de soporte de atención domiciliaria (ESAD).

Unidades de Hemodiálisis Hospitalaria.

Centros de Diálisis Extrahospitalaria.

Unidades de Hemodiálisis Domiciliaria.

Unidad Funcional de Acceso Vascular para HD.

Unidades de Diálisis Peritoneal.

Unidades de Trasplante Renal.

7.2. Enfermedad Renal Crónica. Estadios iniciales (1-2). Detección, prevención y continuidad asistencial


La Enfermedad Renal Crónica se define como la disminución de la función renal expresada por un filtrado glomerular estimado inferior a 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño renal de manera persistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en las pruebas de imagen renal) al menos durante tres meses.

La ERC es un importante problema de salud pública. Los estudios epidemiológicos en nuestro país muestran cómo aproximadamente el 10 % de la población adulta sufre algún grado de ERC. El 6,8 % presentan FG < 60 ml/min. Esta entidad se asocia a una importante morbi-mortalidad cardiovascular y representa un factor de riesgo vascular independiente. Es, además, tratable y potencialmente prevenible. En la Tabla 7 se muestra la clasificación de la ERC y la Tabla 8 la estimación de prevalencia de ERC en la Comunidad de Madrid en los diferentes estadios basados en el estudio epidemiológico nacional EPIRCE. De acuerdo a estas estimaciones más de 450.000 personas en la Comunidad de Madrid tendrán algún grado de ERC.


Tabla 7. Clasificación de la ERC y prevalencia de la ERC en cada estadio. Adaptado de: KDIGO 2012

clinical Practice Guideline for the evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013; 3-S-14.

Pronóstico de la ERC según FGe y albuminuria:KDIGO 2012

Categorías por albuminuria, descripción e intervalo

A1 A2 A3

Normal o aumento

leve

Aumento moderado

Aumento grave

< 30 mg/g

< 3 mg/mmol

30-299 mg/g

3-29 mg/mmol

≥ 300 mg/g

≥ 30 mg/mmol

Categorías por FGe,

descripción y rango

(ml/min/1,73m2)

G1 Normal o

alto > 90

G2 Levemente disminuido

60-89

G3a Descenso

leve-moderado

45-59

G3b Descenso moderado-

grave 30-44

G4 Descenso

grave 15-29

G5 Fallo renal < 15


Tabla 8. Prevalencia de la ERC. FG: Filtrado glomerular. Fuentes: EPIRCE: Estudio epidemiológico

sobre la ERC en España. Nefrología 2010; 30: 78-86.Instituto estadístico de la Comunidad de Madrid (CM), Datos de 2011, con población estimada > 20 años de 5.194.693 habitantes

ESTADIO FG (ml/min/1,73 m2) % (EPIRCE) Nº estimado en C.M*

1 90 0,99 51.427

2 60-89 1,3 67.531

3A 45-59 5,4 280.513

3B 30-44 1,1 57.142

4 15-29 0,27 14.026

5 <15 ó diálisis 0,03 1.558


Solo una pequeña proporción de enfermos con ERC evolucionará hacia la enfermedad renal crónica terminal con sus complicaciones asociadas y necesidad de tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante). Esta evolución hacia la pérdida de función renal tiene un curso progresivo, sobre el que podemos influir mediante una actuación precoz sobre sus principales causas: hipertensión arterial y diabetes mellitus. El control de estas debe ser estricto y adecuado a las recomendaciones de las Guías en vigor, no solo para minimizar su progresión y tratar las complicaciones inherentes a la insuficiencia renal, sino también para reducir el riesgo vascular asociado a la ERC. La prevalencia de la ERC aumenta progresivamente con el envejecimiento (22% en mayores de 64 años, 40% en mayores de 80 años) como ocurre con la mayoría de las enfermedades crónicas muy prevalentes. En nuestro país el 20% de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria tienen ERC. Muchos de estos pacientes están sin diagnosticar, especialmente mujeres, lo que hace necesario definir estrategias dirigidas a identificar estos pacientes, de riesgo vascular elevado e importante morbimortalidad en el seguimiento. La participación de Atención Primaria en estas estrategias es fundamental.

En el año 2011 se publicó el documento “Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”. Es un documento de consenso entre las sociedades científicas SOMANE, SoMaMFyC, SEMERGEN, SEMG Y SEQC, que cuenta con el aval de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Dicho documento tiene como principal objetivo dotar a los profesionales de la salud de una herramienta sencilla que permita mejorar la detección de la ERC, aumentar la seguridad del paciente con ERC disminuyendo la iatrogenia y reducir el coste sanitario relacionado con esta enfermedad. Gran parte de los objetivos y recomendaciones de este área estratégica se basan en este documento. En noviembre de 2014 este documento ha sido actualizado en base a la nuevas Guías Clínicas. Por otro lado se ha publicado el Documento de Consenso sobre la ERC de la Sociedad


Española de Nefrología con otras nueve sociedades científicas, y cuyas recomendaciones son prácticamente superponibles al documento de la Comunidad de Madrid.

7.2.3. Misión

Mejorar la calidad de la atención sanitaria de la ERC por medio de acciones de promoción de la salud, de prevención y control de sus factores de riesgo, de diagnóstico precoz y de tratamiento adecuado de la ERC, promoviendo una asistencia integral y coordinada del sistema sanitario.


Población adulta residente en la Comunidad de Madrid, especialmente la población en riesgo de desarrollar ERC o con ERC estadios 1-3 (se incluyen las actividades de información a toda la población).

7.2.5. Objetivos

A. Prevención primaria: Disminuir la incidencia de ERC.

B. Prevención secundaria:

Aumentar el grado de detección de la ERC.

Disminuir la progresión de la ERC y su morbimortalidad vascular asociada.

Disminuir la iatrogenia asociada a la utilización de fármacos contraindicados o utilizados a dosis no ajustadas al grado de insuficiencia renal.

Optimizar la derivación del paciente con ERC a atención especializada (Figura 5).


Figura 5. Cribaje, Valoración y Derivación de ERC

*De acuerdo a los criterios de Tabla 9. **Signos de alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria; o Incremento de Crs>1mg/dL en menos de un mes. *** Si sospecha de uropatía obstructiva o si deterioro progresivo de función renal o presencia de micro o microhematuria o antecedentes familiares de enfermedad poliquística del adulto. ****Albuminuria progresiva o CAC > 300 mg/g o complicaciones de la ERC (anemia, hiperkalemia…) o HTA refractaria. ERC: Enfermedad Renal Crónica. FG: Filtrado glomerular. OE: Sistemático de Orina. CAC: Cociente Albúmina/Creatinina en muestra simple de orina. AP: Atención Primaria.

7.2.6. Acciones

A. Prevención primaria:

a) Informar a la población general sobre la importancia de la ERC.

Campañas informativas junto con las asociaciones de enfermos renales, coincidiendo con determinados eventos: Día Mundial del Riñón, entre otros.

Campañas de difusión de las estrategias de salud renal en los distintos medios de comunicación, con especial énfasis en Internet.


b) Fomentar el papel de la enfermería de Atención Primaria en la promoción de hábitos de vida saludables.

c) Incluir en el Contrato Programa con Atención Primaria actividades de prevención, promoción y educación para la salud destinadas a la promoción de hábitos de vida saludables y disminuir los factores de riesgo modificables asociados a ERC.

d) Incluir la detección de ERC en los grupos de riesgo. La detección de ERC en población general no ha demostrado ser eficiente. Sin embargo la detección precoz en Diabéticos, Hipertensos (cardiópatas), Mayores de 65 años y familiares de pacientes con ERCA se recomiendo en los planes de intervención internacionales.

B. Prevención secundaria:

a) Sensibilizar a todos los profesionales, especialmente en Atención Primaria, sobre la importancia de realizar Cribado de ERC en los Grupos de Riesgo para desarrollar ERC (Tabla 9) mediante la estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la concentración sérica de creatinina y mediante el cociente albúmina/creatinina en muestra simple de orina.

Tabla 9. Grupos de Riesgo de ERC

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus tipo 2

Enfermedad cardiovascular establecida

Antecedentes familiares de enfermedad renal

Obesidad IMC >35

Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución

Enfermedades autoinmunes

Antecedentes de insuficiencia renal aguda

Neoplasias

Tratamiento prolongado con alguno de estos fármacos: carbonato de litio, mesalazina, ciclosporina, tacrolimus, AINEs

Infecciones urinarias de repetición

Enfermedades obstructivas del tracto urinario

Hipertensión arterial


Enfermedad cardiovascular establecida


b) Actividades específicas de formación continuada.


c) Difusión del documento: “Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”. Sus recomendaciones deben ser los objetivos a conseguir en la atención clínica del paciente con ERC.

d) Incluir en los protocolos y en las guías clínicas o de actuación sobre enfermedades cardiovasculares las actividades de prevención y detección precoz de la ERC. Anexo I.

e) Fomentar reuniones periódicas entre el Servicio de Nefrología y Atención Primaria para analizar el grado de detección e idoneidad de la derivación de la ERC en cada zona de salud de acuerdo al Documento “Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”. En cada zona de salud se protocolizarán y se definirán las herramientas que faciliten que la derivación se haga de acuerdo al citado documento y que la comunicación entre Nefrología y Atención Primaria sea fluida y bidireccional.

f) Dotar de Herramientas que permitan la detección de la ERC mediante la utilización de sistemas electrónicos de ayuda integrados en las estaciones clínicas informatizadas de Atención Primaria y Especializada. Para ello se fomentará en Atención Primaria la utilización de la herramienta de seguimiento de la ERC integrada en el módulo de enfermedades crónicas de la estación clínica AP-Madrid. Esta herramienta permite la tabulación de datos en un formato estructurado y con un sistema de ayudas que facilitan el seguimiento y tratamiento, en Atención Primaria, del paciente diagnosticado de ERC.

g) Promover uso de TIC (tecnologías de información) para facilitar la continuidad asistencial. Desarrollar herramientas comunes de conexión informática entre primaria y especializada, como por ejemplo teleconsultas o consultas virtuales. Compartir las soluciones técnicas de cada centro. Buscar la mayor homogeneidad posible entre centros.

h) Uniformar la metodología y los informes clínicos de las estimaciones del FG de los laboratorios clínicos.

i) Fomentar la puesta en marcha de sistemas de alerta informatizados ante la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con ERC.

7.2.7. Requerimientos

La consecución de los objetivos anteriores no precisa de requerimientos personales o materiales específicos. Los profesionales e instituciones involucrados son los siguientes:

Equipos de Atención Primaria: Facultativo y Enfermería.

Consultas externas de Nefrología, hospitalarias o extrahospitalarias.


Asociaciones de enfermos renales.

Sociedades científicas de Atención Primaria y de Nefrología en el ámbito de la CM.

7.2.8. Implantación del plan estratégico

A fin de conseguir los objetivos que se plantean en este apartado del Plan Estratégico, se establecen indicadores que implican una exigencia progresiva a lo largo de los tres primeros años de implantación del Plan Estratégico.

Cada Unidad de Nefrología se coordinará con los centros de salud de referencia con el objetivo de diseñar las estrategias para la implantación y monitorización de los siguientes indicadores, cuya definición se recoge en el Anexo II.

A. Objetivos Generales (CM)

Promover la utilización del módulo de ERC del Programa AP Madrid

Uniformar la metodología y los informes clínicos de las estimaciones del FG de los laboratorios clínicos.

Tabla 10. Indicadores de la CM. ERC: Enfermedad Renal Crónica. FG: Filtrado Glomerular

Primer año Segundo año Tercer año

Porcentaje de centros de AP que utilizan el módulo de ERC del programa AP Madrid

Difusión, implantación y

cálculo del Indicador 100 %

Porcentaje de laboratorios que informan de forma homogénea el FG


cálculo del Indicador > 70 % 90 %

B. Objetivos específicos (Unidades de Nefrología y Centros de Salud)

Analizar el grado de detección adecuada de ERC y albuminuria en los Centros de Atención Primaria.

Analizar la adecuación de las derivaciones desde Atención Primaria a Nefrología y el tiempo de demora para la primera visita.


Tabla 11. Indicadores de las Unidades de Nefrología y centros de salud. ERC: Enfermedad Renal Crónica


Adecuada detección de ERC

Implantación y cálculo del indicador mediante

el programa AP - Madrid

Mejora del 10% si fuese inferior a la

media del conjunto de centros


media del conjunto de

centros

Adecuada determinación de albuminuria

Implantación y cálculo del indicador mediante

el programa AP - Madrid




media del conjunto de

centros

Adecuada derivación desde atención primaria a nefrología.

Implantación y cálculo del Indicador

80 % 90 %

Demoras en la primera visita a Nefrología

Implantación y cálculo del indicador

90% 100%

7.2.9. Resumen ejecutivo

Las Unidades de Nefrología (UN) incluirán en el Contrato Programa con Atención Primaria actividades de prevención, promoción y educación para la salud destinadas a la promoción en la población general de hábitos de vida saludables y a la disminución de los factores de riesgo modificables asociados a la ERC.

Se promoverá la sensibilización acerca de la ERC de todos los profesionales, especialmente en Atención Primaria, mediante actividades de formación continuada y difusión del documento “Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid”.

Se incluirán en los protocolos y en las guías clínicas o de actuación sobre enfermedades cardiovasculares las actividades de prevención y detección precoz de la ERC.

Se fomentarán reuniones periódicas entre el Servicio de Nefrología y Atención Primaria para analizar de forma fluida y bidireccional el grado de detección e idoneidad de la derivación de la ERC en cada zona de salud.

Se promoverá y facilitará la utilización de la herramienta de seguimiento de la ERC integrada en el módulo de enfermedades crónicas de la estación clínica AP-Madrid.

Se promoverá la consulta virtual como base del seguimiento compartido entre niveles asistenciales.

Se uniformarán la metodología y los informes clínicos de las estimaciones del FG de los laboratorios clínicos.


Se fomentará la puesta en marcha de sistemas de alerta informatizados ante la prescripción de fármacos potencialmente nefrotóxicos en pacientes con ERC.

Se establecerán criterios consensuados de derivación de los pacientes con ERC desde Atención Primaria a Nefrología y se buscará reducir el tiempo de demora para primeras consultas.

7.3. Enfermedad Renal Crónica Avanzada


La enfermedad renal crónica avanzada (estadios 4 y 5) es un proceso de deterioro avanzado y progresivo de la función del riñón que debe ser enfocado de forma adecuada y completa por un equipo multidisciplinar liderado por el nefrólogo en consulta de ERCA.

Está bien establecido que la referencia precoz al nefrólogo permite:

Retrasar la progresión de la ERC mediante tratamientos adecuados.

Prevenir las complicaciones de la uremia.

Ofertar un proceso de información que garantice la libre elección de técnicas de TRS.

Preparar al paciente para un inicio programado del TRS protegiendo la mejor calidad de vida del paciente durante esta etapa previa al tratamiento renal sustitutivo.


Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TRS, la elección informada y asistida de TRS, y el inicio programado del mismo a través de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo. Debe disponer de tiempo suficiente y materiales adecuados para la información del paciente sobre los TRS disponibles en ese u otro centro (incluyendo la HD, la DP, la HD Domiciliaria y el Trasplante renal de donante cadáver o de vivo). Las asociaciones de enfermos renales juegan un papel importante en la información y apoyo a estos pacientes. Acudir a una consulta de ERCA tiene unas ventajas: permite elegir una técnica de diálisis más informada y libre, posibilita que más usuarios entren en programas de diálisis de una forma programada, favorece los trasplantes renales de donantes vivos y los trasplantes precoces antes de la entrada en diálisis y favorece que los usuarios elijan diálisis peritoneal como técnica de transición al trasplante renal.

7.3.3. Misión

Evitar la progresión de la enfermedad renal y el inicio no programado de diálisis, prevenir las complicaciones asociadas a la ERC, garantizar que todos


los enfermos antes de entrar en TRS hayan sido informados y educados adecuadamente para poder elegir libremente la modalidad de TRS, preparar a los pacientes para el TRS elegido y, en su caso, remitir a los pacientes no subsidiarios de TRS para tratamiento conservador y paliativo.


La población susceptible de ser atendida en estas unidades son los usuarios con ERC estadio 4 ó 5, con FG estimado menor o igual a 30 ml/min/1,73 m2 de cualquier procedencia, incluidos los pacientes portadores de trasplante renal con rechazo crónico, al menos con el tiempo suficiente para cumplir los siguientes objetivos:

a) enlentecer la progresión de la ERC,

b) evitar complicaciones asociadas y

c) prepararlos adecuadamente para el TRS.

Ese tiempo puede ser variable dependiendo de la velocidad de caída del FG de cada paciente. Aquellos pacientes que, por su comorbilidad o por decisión propia (o de su representante), no sean subsidiarios de TRS son remitidos para tratamiento conservador y paliativo, de acuerdo con la organización de cada servicio.

7.3.5. Objetivos generales

1. Controlar los factores de riesgo de progresión y realizar intervenciones para evitar la progresión.

2. Detectar y tratar las situaciones de deterioro reversible de la FR.

3. Ajustar los fármacos a la FR y evitar el uso de agentes nefrotóxicos.

4. Prevenir y tratar las complicaciones urémicas.

5. Tratar y evaluar, integrando un equipo multidisciplinar, las comorbilidades asociadas a la ERCA.

6. Informar adecuadamente a los pacientes de las diferentes posibilidades de TRS y documentarlo.

7. Preparar a los pacientes para el tipo de TRS elegido.

8. Procurar el inicio programado de diálisis.

9. Remitir a los pacientes al área correspondiente en caso de tratamiento conservador y paliativo.

10. Cuando sea oportuno preparar al paciente para trasplante renal de vivo o previo a diálisis.


7.3.6. Objetivos específicos

1. Conseguir que todas las unidades de nefrología dispongan de una consulta de ERCA con una ubicación, personal y espacio adecuados.

2. Desarrollar una estrategia asistencial que ralentice al máximo la progresión de la ERCA, previniendo las complicaciones urémicas y tratando las comorbilidades asociadas.

3. Proporcionar información práctica y educación a los enfermos sobre su enfermedad, las posibilidades de tratamiento, su nutrición y las posibles complicaciones asociadas antes de que inicien el TRS.

4. Dar información adecuada, tanto al paciente como a su familia, y asegurarse de su comprensión, sobre las técnicas de TRS incluido el trasplante renal de donante vivo, para que el paciente pueda elegir libremente, ofertando las mismas posibilidades a todo usuario.

5. Conseguir una inclusión ágil en el programa de trasplante renal, potenciando la posibilidad de trasplante renal de donante vivo y la inclusión precoz en lista de espera de trasplante renal.

6. Potenciar programas de diálisis domiciliaria dentro de la libre elección.

7. Recuperar al paciente que inicia diálisis de forma no programada (tras un fracaso renal agudo no recuperado o en caso de deterioro brusco inesperado de la función renal, como por ejemplo en las enfermedades sistémicas), para que reciba información adecuada sobre las diferentes posibilidades de TRS.

8. Unificar los documentos utilizados para la información, la educación y el consentimiento informado de los pacientes.

9. Favorecer la elección de la técnica de diálisis peritoneal como técnica de inicio y de transición hacia el trasplante renal.

10. Conseguir que todos los pacientes inicien diálisis con un acceso vascular definitivo funcionante o un catéter de diálisis peritoneal, evitando el uso de catéteres tunelizados permanentes.

11. Establecer una interrelación bidireccional y fácilmente accesible con otros especialistas, principalmente cirujanos vasculares y/o cirujanos generales, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales.

12. Facilitar la posible remisión a los especialistas de soporte.

7.3.7. Acciones

1. Establecer, por parte de cada servicio de Nefrología, los criterios de derivación para la inclusión de pacientes en la consulta de ERCA, teniendo flexibilidad para incluir de forma preferente a aquellos pacientes con FG más bajos que requieran atención más urgente.


2. Utilizar en todas las Consultas ERCA el documento consensuado de Consentimiento Informado para Elección de Técnicas de TRS (Anexo III) y, en su caso, el documento de Voluntades Anticipadas (Anexo IV).

3. Desarrollar e implantar en cada centro protocolos específicos para la atención integral al paciente en ERCA. Estos deberán aplicar la mejor evidencia científica disponible en nefroprotección para retrasar la necesidad del TRS.

4. Las nuevas tecnologías pueden facilitar modelos de atención domiciliaria (como el programa piloto PAR) y seguimiento a distancia del paciente dentro de las líneas estratégicas de la Consejería para el seguimiento de patologías crónicas. El cumplimiento del tratamiento y planes de cuidados es la base de la nefroprotección y puede reforzarse con estas acciones de telemedicina basadas en nuevas tecnologías (Teléfono, mensajes, web).

5. Potenciar sistemas de información dirigidos al paciente mediante el uso de tecnologías audiovisuales, sesiones conjuntas con familiares, visitas dirigidas a las unidades de diálisis y trasplante, y coordinación con las asociaciones de enfermos renales.

6. Facilitar la formación de los profesionales implicados en la educación y formación de los pacientes pendientes de iniciar TRS.

7. Realizar la coordinación, preparación e inicio del TRS atendiendo:

a. Diálisis Peritoneal

Garantizar un tiempo máximo para la colocación del catéter peritoneal (al menos un mes antes de su utilización)

Informar al paciente de las ventajas de la DP como inicio de tratamiento y de transición al trasplante renal.

b. Hemodiálisis

Asegurar la realización y maduración del acceso vascular al menos un mes antes de su utilización, con la finalidad de disminuir el número de pacientes con catéteres permanentes en HD.

Informar de la posibilidad de hemodiálisis domiciliaria, realizando la derivación a sus unidades específicas.

c. Trasplante Renal

Favorecer el estudio protocolizado de trasplante renal del paciente previamente a la entrada en diálisis, con el fin de agilizar su entrada en lista de espera (tipaje HLA, valoración urológica del paciente e información de las modalidades de trasplante).


Garantizar la información a pacientes y familiares sobre los protocolos de trasplante de donante cadáver y de donante de vivo. Asegurar la remisión a consultas específicas para su preparación y realización.

Informar y estudiar a todos los pacientes subsidiarios de recibir doble trasplante (hígado-riñón, páncreas-riñón), para agilizar su futura inclusión

Mejorar la coordinación con las unidades de trasplante renal para que el paciente con rechazo crónico en estadio ERC avanzada sea derivado precozmente a la consulta de ERCA, beneficiándose de los protocolos establecidos en el servicio.

d. Tratamiento Conservador:

Definir qué pacientes son candidatos a dicho tratamiento, teniendo en cuenta su voluntad (o la de su representante) y su comorbilidad.

Establecer la estrategia de abordaje multidisciplinar de estos pacientes.

Definir las atenciones tanto hospitalarias como domiciliarias dirigidas a la mejora de su calidad de vida.

Protocolizar la derivación de estos pacientes, llegado el momento, a Unidades de Cuidados Paliativos que garanticen dicha alternativa terapéutica.

8. Crear sistemas de información interhospitalarios que faciliten la accesibilidad a la historia del paciente en su hospital de referencia, garantizando la atención adecuada en una urgencia, ingreso o consultas de distintos centros hospitalarios.

9. Utilizar una Encuesta de Satisfacción para asegurar la calidad de la asistencia y la información recibidas (Anexo V).

10. Evaluar periódicamente la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (Anexo VI).

11. Elaborar criterios de derivación a los diversos profesionales necesarios para el tratamiento integral del paciente ERCA (cirugía vascular, cirugía general, psicólogos, nutricionistas, trabajadores sociales, unidades de cuidados paliativos…).

12. Consensuar los protocolos analíticos y de seguimiento clínico de los pacientes en cada consulta teniendo en cuenta su comorbilidad, las complicaciones de su ERC, la velocidad de progresión y el tratamiento específico que requieran.

13. Realizar los protocolos de vacunación específicos que requiere la población con ERCA avanzada, atendiendo especialmente a la vacuna


contra el virus de la hepatitis B (VHB), la vacuna de la gripe y la vacuna anti-neumocócica.

14. Prevenir y tratar las complicaciones de la ERCA (anemia, alteración óseo-mineral, malnutrición, alteración hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base…).

15. Garantizar a todos los pacientes con inicio no programado en diálisis que reciban el mismo protocolo de información que el paciente ERCA.

En la Figura 6 se muestra un Algoritmo del Plan Estratégico para la circulación de pacientes en ERCA y TRS


A. Personal: Las consultas estarán formadas por nefrólogo y personal de enfermería instruido sobre diversos aspectos específicos de la nefrología a fin de ayudar a los pacientes en el cuidado integral de su patología. Se contemplarán tanto acciones en común como por separado.

B. Requerimientos materiales:

Disponer de un espacio físico adecuado, además de disponibilidad (agenda propia) para desarrollar un programa de trabajo en común y por separado.

Dotación necesaria para las funciones que desarrollan como el material educativo dirigido al paciente.

Historia clínica común que facilite el seguimiento de los diversos aspectos de valoración como comorbilidad, nutrición, registro vacunación, solicitud y cuidados del acceso (vascular o peritoneal), consentimientos informados, aspectos psicológicos, etc.


C. Estructura funcional multidisciplinar: con el objetivo de facilitar la atención integrada, asegurarse de que dentro de la propia consulta ERCA exista disponibilidad de coordinación con todo el personal involucrado en el manejo del paciente ERCA: nutricionista, trabajador social, psicólogo-psiquiatra, radiólogo vascular, cirujano vascular, cirujano general encargado del catéter peritoneal (en su caso nefrólogo encargado de la realización de los accesos) y miembros de ESAD.

7.3.9. Implantación del plan estratégico

El objetivo de este plan es servir de base para el desarrollo en cada hospital de aquellas medidas que permitan conseguir los objetivos planteados para toda la CM. Conscientes de que el punto de partida y los requerimientos son heterogéneos proponemos unos objetivos mínimos que deben alcanzarse gracias al trabajo de los servicios implicados, con el apoyo y respaldo de las estructuras locales de Dirección Médica y Gerencia, como extensión del plan de la Consejería.

Se establecerán indicadores que permitan evaluar la consecución de los objetivos y requerimientos. La implantación y exigencia de dichos indicadores debe ser progresiva, a lo largo de los tres primeros años de implantación del Plan Estratégico, e ir precedida de un análisis de la situación actual en las diferentes Unidades de Nefrología.

Los indicadores mencionados, cuya definición se encuentra en el Anexo VII, se implantarán y calcularán el primer año de puesta en marcha de la consulta de ERCA.

Los estándares para los que se dispone de evidencia previa consensuada serán aplicables de forma progresiva, buscando inicialmente una mejora de aquellos que están por debajo de la media y al final del trienio su consecución en cada centro. Los estándares se podrán reajustar en función de los datos obtenidos y/o las nuevas evidencias disponibles.

Los estándares para los que no se dispone de evidencia previa consensuada se establecerán a partir del segundo año de puesta en marcha del Plan Estratégico y se irán reajustando anualmente de acuerdo con los resultados obtenidos por el conjunto de los centros de la CA.

A. Objetivos Generales (Comunidad de Madrid)

Completar un análisis de la situación actual a nivel de todas las Unidades de Nefrología (UN) de la CM respecto a las Consultas de ERCA.

Las UN dispondrán de un protocolo estructurado de información sobre el TRS.


Las UN documentarán e incluirán en la Historia Clínica del paciente la elección del TRS, utilizando para ello el documento consensuado de Consentimiento Informado (CI) para Elección de Técnicas de (Anexo III).

Tabla 12. Indicadores de la CM. UN: Unidades de Nefrología; ERCA: Enfermedad Renal Crónica

Avanzada. TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo. HC: Historia Clínica. CI: Consentimiento informado


Porcentaje de UN que disponen de una consulta ERCA con dotación de personal y espacios adecuados


100%

Porcentaje de UN que disponen de un protocolo estructurado de información sobre el TRS

Diseño e implantación del procedimiento y

cálculo del Indicador. 100%

Porcentaje de UN que incluyen en la HC del paciente el documento de CI para la Elección de Técnicas de Diálisis

Incorporación a la HC clínica electrónica del

documento de CI. Difusión, implantación y

cálculo del Indicador

100%

B. Objetivos específicos (Unidades de Nefrología)

Aumentar el porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de ERCA.

Potenciar las técnicas domiciliarias de TRS.

Inicio programado de HD con AV definitivo funcionante (FAV o Goretex).

Potenciar el Tx de vivo en pacientes incidentes.


Tabla 13. Indicadores de las Unidades de Nefrología. TRS: Tratamiento Renal Sustitutivo. CI: Consentimiento informado. DP: Diálisis Peritoneal. HD: Hemodiálisis. AV: Acceso Vascular. Tx: Trasplante. REMER: Registro Madrileño de Enfermos Renales


Porcentaje de pacientes incidentes que ha firmado el documento oficial de CI al inicio del TRS


100%

Porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de ERCA vs Inicio directo

Implantación y cálculo del Indicador y comparación con

REMER



Mejora del 5%

Porcentaje de pacientes incidentes en técnicas domiciliarias de TRS


REMER



30% de pacientes incidentes en

DP/HD Domiciliaria

Porcentaje de pacientes incidentes con inicio programado que disponen de un AV definitivo funcionante

(FAV o Goretex)


REMER



70 % de pacientes que pasen por ERCA con AV

definitivo funcionante

Porcentaje de pacientes incidentes en TRS que reciben un Tx de vivo

Diseñar e implantar un plan de difusión y apoyo al TX de vivo

coordinado con centro de referencia






Todas las Unidades de Nefrología de la CM contarán con una Consulta ERCA que dispondrá de ubicación, personal y espacio adecuados.

La Consulta ERCA desarrollará una estrategia asistencial que ralentice al máximo la progresión de la enfermedad, previniendo las complicaciones urémicas y tratando las comorbilidades asociadas

Se proporcionará información práctica y educación a los enfermos y su familia sobre su enfermedad, las posibilidades de tratamiento, su nutrición y las posibles complicaciones asociadas, antes de que inicien el TRS


Se dará información adecuada, tanto al paciente como a su familia, sobre las técnicas de TRS, para que el paciente pueda elegir libremente, ofertando las mismas posibilidades a todos los usuarios.

Se facilitará una inclusión ágil en el programa de trasplante renal, potenciando la posibilidad de trasplante renal de donante vivo y la inclusión precoz en lista de espera de trasplante renal.

Dentro de la libre elección, se potenciarán los programas de diálisis domiciliaria y se favorecerá la elección de la diálisis peritoneal como técnica de inicio y de transición hacia el trasplante renal.

Los pacientes que inician diálisis de forma no programada también deberán recibir información adecuada sobre las diferentes posibilidades de TRS.

Se unificarán los documentos utilizados para la información, la educación y el consentimiento informado de los pacientes

Se procurará que todos los pacientes inicien diálisis con un acceso vascular definitivo funcionante (FAV o Goretex) o un catéter de diálisis peritoneal, evitando el uso de catéteres tunelizados permanentes

Se establecerá una interrelación bidireccional y fácilmente accesible con otros especialistas, principalmente cirujanos vasculares y/o cirujanos generales, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales.

7.4. Hemodiálisis


Una vez que el paciente con Enfermedad Renal Crónica alcanza su fase final (estadio 5) requiere uno de los tres tipos disponibles de tratamiento renal sustitutivo: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, en cualquiera de sus diversas modalidades.

En este apartado se revisan las características específicas, la situación actual, los objetivos, las acciones y los requerimientos necesarios, así como las herramientas de evaluación de los programas de hemodiálisis con el objetivo final de establecer un Plan de Mejora del TRS mediante HD en la CM que abarque todas las Unidades de HD tanto de Titularidad Pública como Privada/Concertada.


El Plan Estratégico de HD en la CM no pretende ser una Guía, sino un Plan de Mejora.

En primer lugar se realizará un análisis de la situación actual, tras el cual se establecerán una serie de objetivos estratégicos concretos. Para la consecución de esos objetivos en unos plazos establecidos, se emprenderán


las correspondientes acciones estratégicas que emplearán una metodología de Gestión por Procesos y/o de cumplimentación de estándares de calidad previamente definidos. Todo ello llevará parejo un análisis de costes, mediante el que se pretende demostrar que con este Plan Estratégico se facilitará una mejor optimización de los recursos, que repercutirá en los costes en términos de eficacia y eficiencia.

7.4.3. Misión

Asegurar que el TRS disponible en cada centro integra todas las variantes posibles para cada paciente, incluyendo la HD; asegurar una preparación adecuada para el programa de HD que permita el inicio programado de la misma; facilitar las herramientas que permitan que todas las unidades de nefrología proporcionen de forma eficiente servicios de HD de alta calidad, disminuyendo la variabilidad entre centros.


Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 que reciben HD como TRS en la CM.

En el año 2013, 641 pacientes iniciaron TRS mediante HD y a 31 de diciembre 2.506 se trataron con esta técnica, lo que supone un 81,6% y un 38,6 % de la incidencia y de la prevalencia del total de pacientes en TRS, respectivamente.

7.4.5. Situación, Objetivos y Acciones propuestas

A. Situación y objetivo general

La mayoría de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo con técnicas de diálisis están en HD. El objetivo general en este apartado del Plan Estratégico es disminuir la variabilidad en la prestación de este tratamiento en los distintos centros de la CM.

Para ello se debe:

Mejorar la gestión del acceso vascular de los pacientes en HD.

Avanzar en la consecución de un líquido de diálisis de alta calidad.

Aumentar el uso de técnicas convectivas de diálisis de alta eficiencia.

Aumentar la duración y la dosis de diálisis que reciben los pacientes en HD.

Fomentar y mejorar la coordinación entre unidades de HD hospitalarias y extrahospitalarias.

Potenciar la HD domiciliaria.


Por otra parte se debe avanzar en el Control de la Gestión de Calidad y en la Acreditación de las unidades de HD.

B. Objetivos particulares

1.- Acceso vascular para hemodiálisis

Situación

Un buen acceso vascular (AV) es imprescindible para la consecución de una hemodiálisis adecuada. La fístula arteriovenosa interna nativa (FAV) es el acceso vascular ideal, por su eficacia, duración y escasa frecuencia de complicaciones especialmente infecciosas. En orden de preferencias le siguen la prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) y por último los catéteres centrales.

Los catéteres centrales se asocian a un incremento de morbi-mortalidad de los pacientes en HD, un claro aumento de los costes, y una reducción de la calidad de vida. En los últimos años ha habido un notable incremento de los pacientes portadores de catéteres centrales tanto incidentes como prevalentes. En una encuesta realizada por la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE), en el año 2013 se dializaban mediante catéter central el 31 % de los pacientes prevalentes.

Objetivos:

Aumentar la proporción de pacientes con FAV y disminuir los catéteres.

Disminuir el índice de infecciones nosocomiales del acceso vascular.

Acciones:

Creación en Madrid de una Unidad de FAV (Pública o Concertada), tanto para su realización como para el seguimiento. Esta Unidad:

o Actuará en competencia con las existentes.

o Garantizará la realización de una FAV en el plazo máximo de 1 mes desde la solicitud.

o Asumirá el seguimiento y atención de las complicaciones del AV.

Implementación de medidas preventivas para disminuir el índice de infecciones nosocomiales del acceso vascular especialmente, por su frecuencia e implicaciones, las de los de catéteres centrales. Para ello:

o Se establecerá un programa conjunto con Enfermería

o Se elaborará y aplicará un protocolo basado en el proyecto “Bacteriemia Zero”, implantado ya con buenos resultados en algunos hospitales de la CM.


2.- Calidad del agua y líquido para Hemodiálisis

Situación

Durante la HD, los contaminantes del líquido de diálisis (LD) pasan a través del dializador a la sangre del paciente. Algunos de ellos se acumulan y en ocasiones, pueden producir toxicidad aguda y/o crónica. Estos contaminantes, químicos o microbiológicos, provienen del agua tratada para HD, de los concentrados y otros solutos sólidos y de los circuitos hidráulicos de los monitores de HD.

El principal condicionante para conseguir un LD de alta calidad es 1) con un tratamiento de agua moderno, con doble ósmosis, producción del agua en línea sin depósito de almacenamiento, sistema automático de esterilización del anillo de distribución del agua y conexión directa con los monitores y 2) con monitores modernos de flujo continuo. El segundo condicionante es una metodología de control de calidad estandarizada y rigurosa.

Objetivos

Doble osmosis en serie (Conductividad de permeado < 4 mcS/cm).

Filtro/s de endotoxinas (ET) en todas las máquinas de hemodiálisis con el fin de conseguir un LD ultrapuro.

Acciones

Implantar la doble ósmosis en serie en todas las unidades de HD de la CM.

Implantar filtro/s de endotoxinas en todos los monitores de HD.

Controlar mensualmente las ET en el LD, mediante el método LAL, de modo que se asegure la consecución de un LD ultrapuro (ET ≤ 0,03 UE/ml). Dichos controles serán documentados.

3. – Técnicas de hemodiálisis

Situación

La HD como técnica de depuración de toxinas urémicas se debe adecuar a los adelantos técnicos que logran que su eliminación sea lo más parecida a la que logran los riñones. Para eliminar moléculas de alto peso molecular hace falta membranas de alta permeabilidad y alto trasporte convectivo. Esto sólo lo logran las técnicas de hemodiafiltración, siendo la que presenta una mejor relación efectividad/coste la hemodiafiltración en línea (HDF-OL).

La HDF-OL en España representa el 30 % de las hemodiálisis y en la CM solo el 8,3%. Existen evidencias científicas clínicas que avalan su recomendación


para ciertos pacientes en diálisis. En un informe realizado por un comité de expertos, a petición de la Conserjería de Sanidad de la CM, se concretan estas indicaciones. Posteriormente se han conocido los resultados de tres ensayos clínicos con esta técnica que demuestran una mejor supervivencia de los pacientes que tenían más de 20 litros por sesión de trasporte convectivo. El documento Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, publicado en el 2011, recoge esta recomendación de la HDF-OL.

Objetivos:

Aumentar la utilización de la hemodiálisis de alto flujo, definida como aquella en la que el coeficiente de ultrafiltración (Cuf) sea > 40 ml/h/mmHg

Aumentar la utilización HDF-OL postdilucional de > 20 L por sesión

Acciones:

En cada Unidad de hemodiálisis:

Utilización de hemodiálisis de alto flujo en más del 70 % de los pacientes

Utilización de la HDF-OL en más del 30 % de los pacientes

Establecer las indicaciones clínicas (criterios) de HDF-OL

Estos estándares los debe exigir la Administración tanto en las unidades propias como en las concertadas.

4.- Duración de la sesión de hemodiálisis y su frecuencia semanal

Situación

El tiempo de diálisis o duración de las sesiones de HD, es un factor que incide en la mortalidad y morbilidad de los pacientes en este tratamiento.

Las Guías Clínicas de Centros de Hemodiálisis de la Sociedad Española de Nefrología S.E.N. en este apartado mencionan: “El tiempo mínimo debería ser superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo. (Evidencia nivel C)”. Actualmente esta opinión se debería corregir en el sentido que la duración mínima de las sesiones de HD debería ser de 12 horas semanales con la única excepción de los pacientes con una función renal residual mayor de 5 ml/min (Media del aclaramiento de urea y creatinina). Las indicaciones para aumentar el tiempo de diálisis serían:

Aumentar la cantidad de diálisis (urea).

Mejorar la tolerancia.

Balance de sodio, peso seco y presión arterial adecuados.





Aumentar la eliminación de ciertas sustancias, como el fósforo.

Gestación.

Una alternativa a algunas de estas indicaciones es la HD más frecuente. En el Registro Español de Hemodiálisis Diaria de la S.E.N. se enumeran las indicaciones practicas; entre ellas destacan las cardiacas, la mala tolerancia a las sesiones y las ganancia elevadas de peso entre sesiones.

Existe una relación inversa entre la duración de las sesiones y la frecuencia semanal. Las Unidades de HD que por problemas logísticos no pueden aumentar la duración de las sesiones tienen más pacientes en diaria.

Objetivos:

Suministrar un mínimo de 4 horas por sesión de HD, con la única excepción de aquellos pacientes que tengan una función renal residual (FRR) > 5 ml/min.

Establecer las indicaciones de la HD más frecuente (> 3 veces/semana).

Acciones:

Asegurar que todos los pacientes, con la excepción de aquellos que tienen una FRR > 5 ml/min, se dializan durante al menos 4 horas, tres veces/semana.

Protocolizar en cada centro las indicaciones clínicas para la HD diaria.

5.- Hemodiálisis extrahospitalaria

Situación

El sistema sanitario público presta la asistencia con HD en centros tanto de titularidad pública como privados/concertados. Estos últimos están adscritos a un hospital de referencia o Unidad Central Renal (UCR).

Para una asistencia óptima es importante la coordinación entre los centros concertados y su UCR, no solamente por el flujo de pacientes, exploraciones complementarias y medicación, sino también para homogeneizar los criterios de actuación. En este momento, la coordinación del centro concertado con el hospital de referencia o UCR en la CM es irregular y varía de unas áreas sanitarias a otras.

Por otro lado, la historia clínica, instrumento clave en la prestación sanitaria, no está unificada entre los centros concertados y las UCR, y esto es así porque no se han establecido los criterios y medios necesarios para que exista compatibilidad entre ambas.

http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=634


La atención de los pacientes en las distintas unidades de HD (públicas o privadas/concertadas) debe estar sustentada en el principio de equidad, y por tanto, los pacientes deberían acceder a la misma cartera de servicios en todos los centros de HD de la CM. En la actualidad hay datos que indican que no se aplican las mismas técnicas de diálisis en los centros públicos y concertados. Concretamente la HDF-OL se aplica claramente con mayor frecuencia en los centros de titularidad pública que en los privados/concertados.

Por último, teniendo en consideración las diferencias en los riesgos y las necesidades de aquellos pacientes con mayor comorbilidad y/o que supongan mayores cargas de cuidados de enfermería, se considera que dichos pacientes deben tratarse en las Unidades Hospitalarias.

Objetivos:

Mejorar la coordinación entre Unidades Hospitalarias y Extrahospitalarias.

Compatibilizar las historias clínicas de las unidades de HD hospitalarias y extrahospitalarias.

Equilibrar las técnicas de hemodiálisis en los dos tipos de unidades.

Los pacientes con mayor comorbilidad y cargas de cuidados de enfermería se deben tratar en la Unidades Hospitalarias.

Acciones:

Unificación de protocolos entre las unidades de hemodiálisis.

Seguimiento compartido mediante sesiones clínicas conjuntas.

Historia clínica electrónica compartida. El paciente, titular y propietario de su historia clínica, cede la custodia compartida de la misma a los médicos que le controlan. Los centros concertados tienen la obligación de hacer compatibles sus historias clínicas con las de los hospitales y otras unidades de HD hospitalarias y extrahospitalarias.

Oferta Igualitaria de las distintas técnicas en todos los centros de HD de la CM.


6.- Hemodiálisis Domiciliaria

Situación:

Las técnicas de diálisis domiciliaria tienen reconocidas ventajas respecto a las de diálisis hospitalaria. En el campo de la HD estas son:


Realización de la HD en el propio entorno del paciente

Reducción de los desplazamientos

Disminución del coste económico en base al ahorro en personal y desplazamientos.

Facilita la aplicación de programas que supongan un aumento en la frecuencia de las sesiones de diálisis

Responsabiliza al paciente de su enfermedad y de su tratamiento

Evita los contagios por infecciones víricas (virus B, C, VIH)

Mejora la calidad de vida y la rehabilitación del paciente (autonomía respecto a los horarios, desplazamientos, etc.).

Facilita la actividad laboral.

La hemodiálisis domiciliaria (HDD) la puede realizar cualquier paciente que cumpla los requerimientos, y está especialmente recomendada en adultos con situación laboral activa, y/o estudiantes presenciales.

Los requerimientos precisos para realizar la HDD asistida son:

Tener una condición biológica adecuada.

Tener una situación psico-social propicia.

Tener una capacidad mínima para aprender.

Motivación para realizar la técnica en su domicilio.

Tener un buen acceso vascular.

En el caso de la HDD asistida que haya una persona con disposición y formación adecuadas.

Las únicas contraindicaciones claras para la HDD son:

Existencia de enfermedad cardiovascular severa con elevado índice de diálisis sintomáticas.

Falta de disciplina.

Falta de capacidad para realizar adecuadamente este tratamiento.

Acceso vascular inadecuado.

En España y concretamente en la CM el desarrollo de los programas de HDD ha sido diferente de unas épocas a otras, siendo en la actualidad muy escaso. Según el registro REMER, en la CM, durante el año 2012, solo había 13 pacientes en HDD. Por otra parte, en nuestro entorno la HDD diurna asistida es


la única modalidad que se práctica, y por tanto está ausente la HDD nocturna con autonomía del propio paciente.

Objetivos:

Potenciar la hemodiálisis domiciliaria diurna asistida y, dentro de esta, la HD diaria.

Acciones:

Incluir la HDD en la cartera de servicios de los hospitales de la CM.

Informar adecuadamente al paciente y su familia acerca de esta posibilidad.

Optimizar los medios técnicos y los recursos humanos en los Hospitales y centros concertados de referencia:

o Asignación de un espacio físico para el entrenamiento.

o Personal para el entrenamiento y control de los pacientes.

Facilitar la asistencia a domicilio.

7.- Seroconversiones víricas relacionadas con la HD

Situación

A pesar de las recomendaciones de las Guías sobre Enfermedades Víricas en Hemodiálisis (HD), se siguen produciendo casos de seroconversiones víricas, concretamente por el virus de la hepatitis C, tanto casos aislados como brotes epidémicos. Por ello, es preciso establecer medidas para suprimir los contagios relacionados con el procedimiento.

Objetivos:

Prevenir y disminuir las seroconversiones para el VHC en HD

Acciones:

Implantación de Medidas de Precaución Universal en el manejo de los pacientes durante el procedimiento.

Educación del personal.

Diagnóstico de sospecha rápido de infección por VHC mediante la determinación mensual de transaminasas

Realización de controles serológicos antes del inicio de la HD y periódicos después.




Realización de políticas de aislamiento. En relación a las medidas de aislamiento del VHC, la Guía Española señala que se realizará la concentración de pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos, en una zona claramente delimitada de la unidad con personal dedicado exclusivamente a ellos durante la sesión. En todo momento deberá evitarse simultanear la atención de la zona C con la de la no C. Los monitores de los pacientes VHC + podrán utilizarse con pacientes VHC- siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa e interna.

Realización de la correcta desinfección de los monitores e instalaciones.

8.- Modelos de Gestión de las Unidades de Hemodiálisis

Situación

Se debe tender a una valoración integral del paciente en hemodiálisis, que incluya todos los procesos que le afectan. La valoración integral debe incluir el acceso vascular, las sesiones de HD (duración y frecuencia), la medicación, transfusiones, trasporte sanitario, interconsultas e ingresos. El análisis de coste y su reembolso debe basarse en esta valoración integral. Se debe controlar la Gestión de la Calidad de la Unidades de Hemodiálisis según los estándares al uso ISO9001 o EFQM


Objetivos:

Las unidades de hemodiálisis se acreditaran en su control de gestión de calidad de acuerdo a este plan estratégico

Acciones:

Se compararán modelos de gestión clásico, integral y capitativo buscando el menor coste con la calidad óptima. En alguna área específica de Madrid se estudiaran de forma piloto estos modelos, fundamentalmente el integral.


Las dotaciones de espacio y personal deben adaptarse al tamaño de los programas de DHD de cada centro.

Los requerimientos estructurales, medios y de personal de las unidades de HD están bien desarrollados en el documento: “Unidad de depuración extrarrenal: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicado en el año 2011. las Gerencias de los hospitales deben asegurar la adecuada dotación de recursos humanos y materiales de acuerdo a estas recomendaciones.




Cada centro debe resolver la atención urgente de estos pacientes dentro de su modelo asistencial, garantizando que es capaz de dar soporte y tratamiento las 24 h al día a los pacientes en HD. Es recomendable documentar y protocolizar el modelo concreto de atención continuada en cada centro.

Cada centro debe desarrollar y documentar sus propios protocolos de atención, su sistema de seguimiento clínico, sus indicadores y sus objetivos adaptados a las líneas de acción reseñadas en este plan estratégico.

7.4.7. Implantación del Plan Estratégico

Las figuras 1 y 2 del capítulo de Introducción General al TRS resumen el flujo de pacientes incidentes en TRS y las posibilidades de movimiento de los pacientes prevalentes entre los diversos tipos de tratamiento, y sirven de base para establecer los indicadores que permitan evaluar la consecución de los objetivos y requerimientos antes mencionados, a lo largo de los tres primeros años de implantación de este Plan Estratégico.

A. Objetivos generales (CM)

1. Disponibilidad de HD domiciliaria en cada centro o asociación entre centros, si procede, para ofertar HD domiciliaria.

2. Desarrollo o actualización de los protocolos clínicos de HD señalados como básicos.

3. Inclusión en REMER del 100% de pacientes en HD.

4. Desarrollo en los programas de HD de un Plan de Garantía de Calidad con indicadores basados en el documento: “Unidad de depuración extrarrenal: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicado en el año 2011

Tabla 14. Indicadores CM. UN: Unidades de Nefrología. HD: Hemodiálisis


Porcentaje de UN que ofertan programa de HD domiciliaria

100%

Porcentaje de pacientes en HD registrados en el REMER

100%

Porcentaje de programas de HD que cuentan con un protocolo completo actualizado


cálculo del Indicador > 60% 100%

Porcentaje de programas de HD que cuentan con un Plan de Garantía de Calidad con indicadores

Difusión,

implantación y cálculo del Indicador

60 %





1. Disminuir el porcentaje de pacientes prevalentes portadores de catéter permanente.

2. Reducir la tasa de infección nosocomial asociada al acceso vascular.

3. Aumentar el porcentaje de pacientes prevalentes en HD que se dializan mediante técnicas de alta eficiencia.

4. Mejorar la coordinación entre HD hospitalaria y HD extrahospitalaria

Tabla 15. Indicadores de las Unidades de Nefrología. HD: Hemodiálisis. REMER: Registro Madrileño de Enfermos Renales. SOMANE: Sociedad Madrileña de Nefrología. HD-OL: Hemodiálisis “on-line”


Relación fístula/catéter de pacientes prevalentes de acuerdo a los datos del REMER


REMER



Mejora del 5% adicional si fuese inferior a la media

del conjunto de centros

Tasa de infección nosocomial asociada al acceso vascular

Determinar la tasa de infección nosocomial.

Diseñar e implementar un plan de mejora.

Comunicar los datos a la SOMANE

Si por debajo de la media, mejorar

en un 10%

Porcentaje de pacientes prevalentes en HD que se dializan mediante técnicas de alta eficiencia

Establecer los criterios e

indicaciones

HD de alto flujo en > 70% de

pacientes

HD-OL en > 30% de pacientes

Coordinación HD hospitalaria / extrahospitalaria

Unificación de protocolos entre

unidades extrahospitalarias y

centros de referencia

Establecer los sistemas de

transmisión de información entre

unidades

Acceso remoto a la historia clínica

entre centros


Todo hospital de la CM debe contener documentada en su cartera de servicios la oferta de HD y de hemodiálisis domiciliaria.

La Unidad de Hemodiálisis Hospitalaria (UHD) no es un servicio asistencial aislado del servicio o unidad de nefrología, por cuanto su actividad es atender tanto las demandas propias como las que se derivan de su función dentro de la red de recursos sanitarios de la CM y debe coordinarse con el Centro de Diálisis Extrahospitalario compartiendo protocolos e historia clínica común.


El servicio de Nefrología debe asegurar la información sobre HD y DP mediante el Documento de Consentimiento Informado para la Elección de Técnica de Diálisis.

Se debe favorecerse la utilización de fístulas arterio-venosas como acceso vascular para HD. El tiempo máximo para su realización debe ser de un mes.

Es recomendable que todas las Unidades de Hemodiálisis dispongan de un líquido de diálisis de alta calidad que favorezca la implantación de técnicas de HD de alta eficiencia de forma protocolizada.

Deben equilibrarse las técnicas de hemodiálisis en los distintos tipos de centros de HD de la CM.

Es recomendable que las Unidades de Hemodiálisis se acrediten en su control de gestión de calidad de acuerdo a las líneas trazadas en este Plan Estratégico.

7.5. Diálisis peritoneal


Una vez que el paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) alcanza su fase final (estadio 5) requiere uno de los tres tipos disponibles de tratamiento renal sustitutivo: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, en cualquiera de sus diversas modalidades.

En este apartado se revisan las características específicas, la situación actual, los objetivos, las acciones y los requerimientos necesarios, así como las herramientas de evaluación de los programas de diálisis peritoneal.


La concepción actual del cuidado de la ERC estadio 5 integra todos los tratamientos disponibles antes mencionados, dentro de un circuito de ida y vuelta que posibilita el uso de cualquiera de ellos en cualquier momento de la evolución, existiendo la posibilidad de proponer algún orden o secuencia más conveniente, dependiendo de las características y la situación del paciente.

La DP consiste en la eliminación de sustancias tóxicas a través de la membrana peritoneal del paciente, lo que puede hacerse de forma manual o automatizada. Tras una formación previa, el usuario aplica la técnica en su casa y solamente acude al hospital para hacerse una revisión cada uno o dos meses.

La equivalencia en cuanto a eficacia y complicaciones es similar a la de la hemodiálisis, aunque la DP contribuye mejor que la HD al mantenimiento de la función renal residual. La supervivencia en DP es mejor durante los primeros


años de tratamiento y caso de existir trasferencia entre HD y DP, es mejor comenzar por DP. El coste global de la DP es notablemente más bajo que el de la HD. Además, la DP favorece la autonomía y la intimidad de los usuarios y les permite mantener mejor su estilo de vida, incluido el profesional.

La necesidad de integrar ambos tipos de diálisis (HD y DP) se basa en:

1. El reconocimiento del derecho del paciente a elegir.

2. Sólo un 25% de pacientes están predeterminados a un tipo de diálisis por su comorbilidad.

3. La igualdad de resultados globalmente considerados entre DP y HD,

4. Las ventajas de la DP en términos de costes y autonomía del paciente.

7.5.3. Misión

Asegurar que el TRS disponible en cada centro integra todas las variantes posibles para cada paciente, incluyendo la DP, de modo que tras un proceso estructurado de información, el paciente y/o su familia puedan elegir la DP y la modalidad de la misma que mejor se adapte a sus necesidades y su situación clínica, teniendo en consideración en cada momento la evidencia existente sobre los mejores resultados alcanzables con cada modalidad de la misma; asegurar una preparación adecuada para el programa de DP que permita el inicio programado de la misma; y utilizar la DP mientras ello sea positivo para el paciente, interrumpiéndola y trasladando al paciente a otro tipo de TRS, antes de que cause más daño que beneficio.


Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 que reciben DP como TRS en la CM.

En el año 2013, 112 pacientes iniciaron TRS mediante DP y 351 se trataron con esta técnica, lo que supone un 14,1% y un 5,4% de la incidencia y de la prevalencia del total de pacientes en TRS, respectivamente.

7.5.5. Situación, objetivos y acciones propuestas

A. Situación y Objetivo General

En la actualidad un porcentaje de pacientes inferior al conveniente se trata mediante DP. El objetivo general en el área de DP es incrementar la proporción de usuarios que inicia y mantiene TRS por medio de DP, de modo que en la medida de los posible un tercio de los pacientes de la consulta ERCA inicie TRS mediante DP y, en cada momento, alrededor de una cuarta parte de los pacientes en diálisis reciban tratamiento con DP.


Para ello se debe:

Ofrecer en todos los hospitales el servicio de tratamiento con diálisis peritoneal, directamente o mediante la colaboración con otros centros.

Mejorar la información sobre las opciones de TRS en los estadios previos a la diálisis, para permitir elegir libremente la técnica de TRS en igualdad de condiciones.

Explotar los indicadores de la DP de manera corporativa.

B. Objetivos Particulares

1.- Mínimo estructural y de actividad de los programas de DP

Situación

Como se indica en el capítulo de 6 Recursos Humanos en los diversos centros asistenciales de Nefrología en la CM, a finales de 2014 disponemos de 23 Servicios de Nefrología con TRS dentro del marco del área única. Se clasifican en 4 niveles en función del área sanitaria atendida: 8 Tipo 1 para más de 400.000 habitantes, 4 tipo 2 entre 250 y 400 mil, 10 tipo 3 entre 125 y 250 mil y 3 tipo 4 para los de menos de 125 mil. El número de pacientes por programa de DP es muy variable en la actualidad, oscilando entre 5 y 85 pacientes, con una media de 20 pacientes.

Objetivos

Todo hospital de la Comunidad de Madrid debe contener en su cartera de servicios la oferta de ambas modalidades de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal para su población. Las unidades de DP deben disponer de una estructura física y de personal de acuerdo a las guías clínicas vigentes:


Acciones

Para facilitar la calidad del servicio y asegurar los objetivos asistenciales es recomendable que todo programa de DP alcance un mínimo estructural y de actividad con 20 pacientes. Para los Hospitales tipo 4 (recomendable) y tipo 3 (valorable) se puede contemplar ofertar el tratamiento de DP en otro hospital asociado. Se busca con ello alcanzar un tamaño mínimo de unidad de DP que garantice resultados de calidad. Esta alternativa no se contempla para Hospitales del grupo 1 y 2.

Las Direcciones de los Hospitales contribuirán para consecución de los estándares de personal y estructura en sus unidades de DP.




2.- Protocolizar la atención del paciente en DP

Situación

En general, casi todas las acciones que se llevan a cabo en estos pacientes están protocolizadas. No obstante el pequeño tamaño de muchas unidades de DP dificulta la formalización de los mismos.

Objetivo

Disponer de los protocolos específicos en cada centro debidamente respaldados (Anexo VIII).

Acciones que se recomiendan

Utilizar y actualizar los protocolos que estén debidamente respaldados. Protocolos obligatorios: peritonitis, manejo del orificio de salida del catéter, colocación de catéter peritoneal y manejo de trastornos del transporte.

3.- Colocación del catéter peritoneal

Situación

Cuando se inicia la DP de forma programada la colocación del catéter peritoneal debe realizarse con suficiente antelación para asegurar su correcto funcionamiento y evitar complicaciones, tanto a corto como a medio y largo plazo. Se estima que el tiempo máximo para dicha colocación debe ser de un mes.

Por otra parte, en aquellos pacientes con ERC avanzada que necesitan diálisis inmediata se debe considerar la prescripción de DP eludiendo la colocación de vías centrales para HD urgente. Para ello se contemplará la colocación urgente del catéter por el nefrólogo con un tiempo de espera no superior a dos días.

Objetivos

Disponer de un catéter funcionante para DP a tiempo para iniciar la técnica cuando sea preciso

Acciones

Los Servicios de Nefrología que colocan el catéter por sí mismos, deberán proveer los medios necesarios. En aquellos hospitales donde se realice la colocación por el servicio de cirugía desarrollaran protocolos conjuntos de colocación del catéter y pactarán los plazos de realización (en general 30 días) para asegurar el objetivo.


4.- Utilización de la diálisis peritoneal automatizada (DPA) versus la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

Situación

Más de la mitad de los pacientes, cuando se les da a elegir entre DPA y DPCA, optan por la primera. La DPA representa una mejora en la calidad de vida y en las posibilidades de acceso a la vida laboral. Los programas de DP de la CM justifican esta terapia a pesar de su mayor precio para un número creciente de pacientes. Aunque la mayoría de los pacientes son tratados con DPA de bajo volumen, algunos se benefician de la DPA de alto volumen.

Objetivo

Dar acceso a DPA en todos los casos que se requiera o se recomiende y con la dosis de volumen de líquido de diálisis que corresponda.


Establecer una organización que permita la utilización de la DPA, para lo que resulta esencial que el personal sanitario esté adecuadamente preparado para entrenar y seguir a los pacientes.

Establecer sistemas de medición de la dosis de DP que aseguren la adecuación de la DP en todos los pacientes.

Se consideran indicaciones para DPA: problemas de pared abdominal; situación laboral-educacional activa; alto transporte peritoneal o deficiente ultrafiltración; necesidad de alta dosis de diálisis.

5.- Uso de soluciones de diálisis biocompatibles (bajas en GDPs y/o lactato)

Situación

La mayoría de los pacientes tratados con DP en la CM utiliza líquidos biocompatibles. Sus beneficios clínicos no están totalmente demostrados, aunque hay indicios de que la tolerancia a ellos de la membrana peritoneal es mejor. Estos líquidos representan un incremento aproximado del 20% del precio de la DP

Objetivo

Recomendar su uso cuando se prevea una duración de la DP mayor de 2 años, en ciertas situaciones específicas y cuando la membrana peritoneal haya sufrido agresiones.



Usar soluciones biocompatibles cuando se prevea una duración de DP superior a dos años; en pacientes diabéticos; en pacientes con cirrosis hepática (bicarbonato en lugar de lactato); tras una agresión peritoneal moderada-grave (peritonitis, hemoperitoneo); y en pacientes con dolor a la infusión de líquidos clásicos.

6.- Uso de soluciones de diálisis con poliglucosa (Icodextrina ®)

Situación

Este líquido permite el transporte de agua transperitoneal a través de gradiente oncótico, facilitando balance negativo en tiempos de permanencia superiores a 12-14 horas. Evita el uso de glucosa hipertónica y protege al paciente de una sobrecarga de volumen. Este líquido representa un incremento aproximado del 10% del precio de la DP.

Objetivo

Poder utilizarlas en todo paciente que lo precise según evaluación del equipo clínico.


Las situaciones en las que habitualmente se considera la indicación de icodextrina son: tener alto transporte peritoneal o deficiente ultrafiltración (especialmente en anúricos); ser paciente diabético con dificultad para el control metabólico; y pacientes con síndrome cardiorrenal.

7.- Hospitalización del paciente en DP

Situación

El paciente en DP requiere ocasionalmente ser hospitalizado. No todos los hospitales de la CM disponen de programa de DP y por tanto no pueden atender esta demanda.

Objetivo

El hospital debe disponer de los mecanismos necesarios para la continuidad del tratamiento mediante DP mientras dure el ingreso.


Los hospitales con programa de DP deben disponer de atención que asegure mantener el tratamiento con DP todos los días del año.


Los hospitales sin programa de DP no deben ingresar a este tipo de pacientes, salvo en situaciones de urgencia vital que no permitan su traslado.

8.- Atención del paciente en DP fuera del horario habitual

Situación

El paciente en DP requiere frecuentemente consultar con los profesionales sanitarios que atienden el programa de DP. Una atención adecuada en este sentido evita visitas innecesarias al hospital o a los Servicios de Urgencia.

Objetivo

Asistir al paciente en DP cuando lo requiera.


Línea telefónica, teleasistencia, telemedicina o cualquier tipo de comunicación que asegure un contacto resolutivo para el paciente todos los días del año.

9.- Tratamiento del síndrome cardio-renal con la diálisis o con la ultrafiltración peritoneal

Situación

Se reconoce la utilidad del tratamiento con DP en pacientes con síndrome cardio-renal con insuficiencia renal en estadio no final no susceptibles de otro tipo de terapia.

Objetivo

Ofertar la diálisis o la ultrafiltración peritoneal como tratamiento del síndrome cardio-renal


Conocer la demanda de los Servicios que tratan a este tipo de pacientes.

Ofertarles la DP como opción terapéutica.


10.- Diálisis peritoneal prescrita por organizaciones no hospitalarias

Situación

No se conoce actividad de este tipo en nuestra comunidad. Se entiende que esta iniciativa es innecesaria por el carácter ambulatorio-domiciliario de la DP.

Objetivo

Mantener la actividad en DP dentro los programas de ámbito hospitalario.


No fomentar estos programas por la dispersión (de conocimiento, oficio y acciones) que suponen


Las dotaciones de espacio y personal deben adaptarse al tamaño de los programas de DP de cada centro.

Para la HD se establecen rígidos márgenes estructurales y de dotación de medios y personal en función de los pacientes atendidos. La flexibilidad de la DP es un valor añadido de la técnica, pero no puede ser una excusa para obviar las recomendaciones en dotación de medios y personal.

Para conseguir el objetivo de potenciar la DP por su mayor eficiencia, las Gerencias de los hospitales deben asegurar la adecuada dotación de recursos humanos y materiales. Para un programa de 30 pacientes prevalentes (se habrán cuidado aproximadamente 40 pacientes a lo largo del año) se precisa un nefrólogo a tiempo total, dos enfermeras, y una auxiliar de clínica. Así mismo se precisan tres espacios reales de al menos 12m2 cada uno. El resto de recursos materiales no supone otra inversión que la general de un hospital de día.

Cada centro debe resolver la atención urgente de estos pacientes dentro de su modelo asistencial, garantizando que es capaz de dar soporte y tratamiento las 24 h al día a los pacientes en tratamiento domiciliario. Es recomendable documentar y protocolizar el modelo concreto de atención continuada en cada centro.

Cada centro debe desarrollar y documentar sus propios protocolos de atención, su sistema de seguimiento clínico, sus indicadores y sus objetivos adaptados.


Sería muy oportuna la inclusión en los Contratos Programa de los Hospitales objetivos concretos sobre DP y que se contemplase algún tipo de incentivación a los servicios por práctica de DP.


Las figuras 3 y 4 del capítulo de Introducción General al TRS, resumen el flujo de pacientes incidentes en TRS y las posibilidades de movimiento de los pacientes prevalentes entre los diversos tipos de tratamiento, y sirven de base para establecer los indicadores que permitan evaluar la consecución de los objetivos y requerimientos antes mencionados, a lo largo de los tres primeros años de implantación de este Plan Estratégico.

A. Objetivos generales (CM)

1. Disponibilidad de DP en centro o asociación entre centros, si procede, para ofertar DP.

2. Estudio de necesidades de dotación en personal y medios para programas de DP. Adecuación de los mismos a las Guías Clínicas SEN.

3. Desarrollo o actualización de los protocolos clínicos de DP señalados como básicos.

4. Inclusión en REMER del 100% de pacientes en DP.

5. Desarrollo en los programas de DP de un Plan de Garantía de Calidad con indicadores basados en el Plan de Calidad Científico Técnica y de Mejora Continua de Calidad en Diálisis Peritoneal de la SEN accesible en la web:

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/calidad_dp__sen_2007.pdf

Tabla 16. Indicadores de CM. UN: Unidades de Nefrología. DP: Diálisis Peritoneal


Porcentaje de UN que ofertan programa de DP ya sea en su centro o en asociación con otro

100%

Porcentaje de programas de DP que disponen de personal y medios adecuados



100 %

Porcentaje de UN que cuentan con medidas concretas en contrato programa para promocionar DP



> 60 % 100 %




Porcentaje de programas de DP que cuentan con un protocolo completo actualizado



> 60% 100%

Porcentaje de programas de DP que cuentan con un Plan de Garantía de Calidad con indicadores



60 %


1. Conseguir que un 30-35% de los pacientes que inician diálisis lo hagan a través de DP.

2. Conseguir que el 25 % de pacientes prevalentes estén en DP.

Tabla 17. Indicadores de las unidades de Nefrología. DP: Diálisis Peritoneal. REMER: Registro Madrileño de Enfermos Renales


Porcentaje de pacientes incidentes en diálisis que comienzan con DP


REMER





Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisis que están en DP


REMER






Todo hospital de la Comunidad de Madrid debe contener documentada en su cartera de servicios la oferta de la DP.

El servicio de Nefrología debe asegurar la información sobre HD y DP mediante el Documento de Consentimiento Informado para la Elección de Técnica de Diálisis.

Es recomendable que todo programa de DP alcance un mínimo estructural y de actividad con 20 pacientes, para facilitar la calidad del servicio y asegurar los objetivos asistenciales.

Es deseable que se alcance un 25% del total de pacientes prevalentes en diálisis peritoneal.

Es recomendable que un 33% de los pacientes incidentes para tratamiento renal sustitutivo contemplen iniciarlo con DP


Se considera a todo paciente renal elegible para DP salvo que condiciones concretas funcionales o locales lo impidan.

El tiempo máximo para la colocación del catéter peritoneal debe ser de un mes, con posibilidad de colocación inmediata (<tres días) para eludir colocación de vías centrales para HD.

La Gerencia del Hospital debe asegurar la adecuada dotación de recursos humanos y materiales mínimos. 30 pacientes prevalentes precisan de un nefrólogo, dos enfermeras, y tres espacios reales de 12m2.

Este Plan estratégico busca incentivar la práctica de DP por su mayor eficiencia, basándose en la igualdad de resultados con la hemodiálisis con menor requerimiento de personal de enfermería para cuidar de los mismos pacientes.

7.6. Trasplante Renal


Una enorme masa de información retrospectiva, procedente de los grandes registros de pacientes y de miles de centros de trasplante, permite afirmar que el Tx proporciona al enfermo con ERC estadio 5 una perspectiva de vida más larga y saludable. La percepción de dicha evidencia es tal que nunca se ha considerado ético desarrollar estudios prospectivos aleatorizados que comparasen el Tx con la diálisis. También hay un consenso universal respecto a que lo anterior es cierto porque se cumplen dos premisas:

Los pacientes dializados a los que se les ofrece el trasplante reúnen un mínimo de condiciones acordes con las posibilidades de la técnica en cada momento y lugar.

El trasplante se realiza y mantiene por equipos muy especializados, en permanente búsqueda de la excelencia.

Es por ello que los nefrólogos dedicados al trasplante deben:

Identificar, en colaboración con los nefrólogos de Diálisis y de ERCA, aquéllos pacientes con ERC estadio 5 en los que el Tx constituye actualmente la mejor opción de tratamiento, y prepararlos adecuadamente.

Desarrollar los aspectos nefrológicos del Tx con la máxima eficiencia para conseguir en el mayor número posible de pacientes una supervivencia prolongada con una calidad de vida óptima.

La creación del Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER) en 2008 nos permite disponer de datos recientes y contrastados para la adecuada planificación del TRS y para el desarrollo de estrategias coordinadas. Además, disponemos de datos sobre Tx renal provenientes de la Organización Renal de Trasplantes y de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplante (ORCT).

http://gestiona.madrid.org/wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml&idnorma=6351&word=S&wordperfect=N&pdf=S.





Se han publicado los Criterios de planificación de trasplantes (ONT) y el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad.

Así mismo disponemos de documentos técnicos de consenso y guías clínicas, como por ejemplo:

Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones.

Documento S.E.N.-ONT de recomendaciones sobre trasplante renal de donante vivo.


La CM tiene una importante actividad en el campo del trasplante renal. En el año 2013 se realizaron 406 trasplantes renales (48 de ellos antes de que el paciente entrase en diálisis). Por otra parte la prevalencia de pacientes trasplantados en 2013 era de 3.631, el 56 % del TRS, por encima de la media nacional del 50 %.

En nuestro medio existen actualmente limitaciones que derivan, por un lado, de la insuficiencia del número de donantes y por otro de las dificultades que tienen algunos pacientes para recibir un injerto renal, dadas sus características (hiperinmunizados, grupo sanguíneo poco habitual, etc.) Se trata pues de realizar un esfuerzo adicional para mejorar la obtención de órganos viables así como para definir los criterios de inclusión de los pacientes en lista de espera, sobre la base de asegurar la equidad en el acceso al trasplante. Para la correcta puesta en funcionamiento de este proceso, es preciso contar no sólo con los medios materiales oportunos sino también con los recursos humanos suficientes y adecuados para que las características de calidad teóricas reflejadas en este documento puedan finalmente traducirse en características de calidad reales y palpables en los servicios sanitarios que reciben los pacientes.

7.6.3. Misión

En consonancia con lo antedicho, y con la misión general expuesta en el apartado 2.2 de este Plan Estratégico, se pretende abordar el Tratamiento Renal Sustitutivo desde una perspectiva de atención integral y de continuidad, estableciendo una organización en “red integrada de servicios” o “red asistencial” basada en la integración funcional (especialmente mediante los sistemas de información), la integración clínica (gestión por procesos, gestión de enfermedades), la vinculación de los profesionales y el registro de actividades (REMER). A tal fin se trata de:

http://www.senefro.org/modules/news/images/criteriosordenacion.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/12/29/pdfs/BOE-A-2012-15715.pdf






Incluir todas las variantes de TRS que sean posibles para cada paciente, unificándolos criterios de inclusión, contraindicación absoluta y contraindicación temporal del paciente en lista de espera (LE) para Tx de cadáver y donante vivo.

Unificar los criterios de información al paciente candidato a Tx, y a su familia, antes de su inclusión en LE, incluyendo una información completa sobre el donante vivo.

Mejorar la coordinación y los protocolos de inclusión y seguimiento del paciente en LE entre los Nefrólogos de diálisis y ERCA y el Equipo de Tx.

Agilizar las pruebas complementarias para la valoración de los candidatos a Tx, disponiendo de los medios humanos y materiales necesarios para poder realizar la valoración de forma ágil y rápida.

Unificar los criterios de priorización de los paciente en LE, consensuando rigurosamente las LE prioritarias.

Reducir el tiempo transcurrido entre la inclusión en diálisis y la entrada en LE.

Promover la disponibilidad de órganos viables para trasplante renal

Asegurar la movilidad de los pacientes entre técnicas y centros de acuerdo a criterios basados en la elección del paciente, su situación clínica y la eficiencia (coste/beneficio).

Asegurar la utilización del Tx mientras éste sea positivo para el paciente y su interrupción y traslado a otra modalidad antes de que cause más daño que beneficio.

Someter todas las actividades a un proceso de evaluación basado en estándares de calidad y en la consecución de objetivos.

7.6.4. Ámbito de Aplicación

Todos aquellos pacientes afectos de ERC estadio 5 subsidiarios de TRS en la CM. La población de Madrid es de 6.495.551millones de habitantes. En el capítulo 5 de este Plan Estratégico aparecen los datos de incidencia y prevalencia en la CM durante el periodo 2008-2013. El informe completo esta accesible en la página web de la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE): http://www.somane.org/index.php

7.6.5. Epidemiología del trasplante renal en la CM (Datos REMER)

A. Informe de Tx en la CM de los años 2008 al 2013 (REMER) (Para más datos recurrir al propio Registro)

En los seis años estudiados, 2008-2013, en la CM se han realizado 2.488 trasplantes renales, 2404 de adulto y 84 infantiles, de los cuales 229, corresponden a trasplantes a partir de donante vivo. El número de trasplantes

http://www.somane.org/index.php


renales anuales se ha mantenido, con 407 en 2008, 432 en 2012 y 406 en 2013. En Madrid hay 7 hospitales que realizan la técnica del trasplante de riñón, destacando por su número el H. U. 12 de Octubre, el H. Cínico San Carlos, el H.U. Ramón y Cajal y el H.U. La Paz.

La edad media del paciente en el momento del trasplante renal se ha mantenido en estos años; en 52,9 años en el 2008, 51,1 años en el 2012 y 53,1 en el 2013. Los pacientes provenientes de otras CC.AA. son llamativamente más jóvenes, con 42,6 años de media, frente a los de la Comunidad de Madrid, con una media en los 51,3 años.

Históricamente el REMER tiene ya recogida información de 9.798 trasplantes en el momento de escribir este Informe, que se incrementan de día en día, pero consta la existencia de al menos otros 910 trasplantes en la Comunidad. El primero de ellos está recogido en el año 1965. Aunque hay centros que ya tienen la casi totalidad o la totalidad de sus trasplantes recogidos en el REMER, en otros hospitales esta información es aún relativamente incompleta.

Durante el año 2013 se realizaron 406 Tx en la CM; 352 trasplantes renales en adultos y 5 infantiles en residentes en la CM y 38 en adultos y 11 infantiles de otros lugares. De los 406 Tx, 73 fueron de donante vivo, 59 en adultos y 14 infantiles. De los 406 Tx, 48 fueron prediálisis (Trasplante renal anticipado, TRA).

La edad media de los pacientes trasplantados es de 53,1 años durante el 2013, sin que haya variado significativamente en los 6 últimos años.

Los pacientes en TRS, cuando fallecen, un 5,8% de los pacientes están en DP, un 72,8 % en HD y un 21,4% en trasplante. Las causas de la muerte varían según la técnica, así tenemos que en DP las muertes súbitas son el 30,3% de los fallecimientos, las causas infecciosas el 28% y las vasculares un 15,2%; en la HD la causa más frecuente de muerte son las muertes súbitas, con un 27,2%, seguida de las infecciosas, con un 24,4% y las vasculares 13,3%; en el caso del trasplante, las muertes súbitas explican el 29,2% de los fallecimientos, seguidas de causas infecciosas, con un 27,1% y de los canceres con un 17,3%. Los pacientes diabéticos son los más proclives a fallecer por muerte súbita, infecciones y complicaciones vasculares.

La edad en el momento del trasplante condiciona la supervivencia del injerto. No hay diferencias significativas ni por género ni por ERP.

B. Pacientes en lista de espera en la CM

En el 2012 estaban en LE un total de 659 pacientes en diálisis. En la tabla 18 se enumeran por Hospitales y por grupo sanguíneo.


Tabla 18. Pacientes en LE en los 7 hospitales trasplantadores (2012)

HU 12

Octubre

H.Clínico San

Carlos

HU Ramón y Cajal

HU La Paz

HGU. Gregorio Marañón

HU. Puerta de

Hierro

Fundación Jiménez

Díaz Total

Nº absoluto 203 93 96 89 91 42 45 659

% lista 30,80 14,11 14,57 13,51 13,81 6,37 6,83 100,00

% Ideal 38,66 16,89 15,17 11,31 8,57 5,38 4,01 99,99

Grupo 0 102 60 59 35 58 22 21 357

Grupo 0 sin Tx 54 38 42 27 46 12 19 238

Grupo 0 1 Tx 29 14 11 8 9 7 2 80

Grupo 0 2 Tx 10 7 5 0 3 1 0 26

Grupo 0 ≥ 3 Tx 3 1 0 0 0 1 0 5

Pancreas/riñón 5 0 0 0 0 0 0 5

Hepato/renal 1 0 1 0 0 1 0 3

Grupo A 88 22 23 47 29 14 21 244

Grupo A sin Tx 21 5 13 36 22 13 16 126

Grupo A 1 Tx 34 11 7 10 4 1 4 71

Grupo A 2 Tx 13 4 3 1 3 0 1 25

Grupo A ≥ 3 Tx 9 2 0 0 0 0 0 11


Hepato/renal 7 0 0 0 0 0 0 7

Grupo B 8 9 12 4 4 6 3 46

Grupo B sin Tx 2 4 8 1 2 5 3 25

Grupo B 1 Tx 4 4 4 3 2 0 0 17

Grupo B 2 Tx 1 1 0 0 0 1 0 3

Grupo B ≥ 3 Tx 1 0 0 0 0 0 0 1


Hepato/renal 0 0 0 0 0 0 0 0

Grupo AB 5 2 2 3 0 0 0 12

Grupo AB sin Tx 2 1 1 1 0 0 0 5

Grupo AB 1 Tx 1 0 0 2 0 0 0 3

Grupo AB 2 Tx 1 0 1 0 0 0 0 2

Grupo AB ≥ 3 Tx 1 1 0 0 0 0 0 2


Hepato/renal 0 0 0 0 0 0 0 0


En la tabla 19, se expresa la disparidad de porcentaje de pacientes en LE de trece Unidades de Diálisis en la CM.

Tabla 19. Disparidad de los porcentajes de pacientes en LE de trece Unidades de Diálisis en la CM

Porcentaje de pacientes en lista de espera para trasplante 31/12/2012

Siete Unidades de Diálisis con porcentajes bajos y 6 con altos (CM)

15-44 años

en lista

% en lista

45-64 años

en lista

% en lista

65-74 años

en lista

% en lista

>74 años

en lista

% en lista

total pacientes

en lista

% en lista

2 0 0,0 4 1 25,0 9 0 0,0 12 0 0,0 27 1 3,7

0 0 0,0 7 1 14,3 10 2 20,0 12 0 0,0 29 3 10,3

8 1 12,5 15 8 53,3 24 4 16,7 66 0 0,0 113 13 11,5

12 6 50,0 20 4 20,0 15 1 6,7 32 0 0,0 79 11 13,9

0 0 0,0 11 6 54,5 16 2 12,5 28 0 0,0 55 8 14,5

6 5 83,3 28 10 35,7 13 0 0,0 56 0 0,0 103 15 14,6

5 3 60,0 15 6 40,0 14 1 7,1 33 0 0,0 67 10 14,9

3 0 0,0 23 10 43,5 11 6 54,5 9 1 11,1 46 17 37,0

29 20 69,0 51 21 41,2 21 3 14,3 18 0 0,0 119 44 37,0

8 6 75,0 24 10 41,7 13 6 46,2 13 1 7,7 58 23 39,7

5 3 60,0 10 6 60,0 5 1 20,0 5 0 0,0 25 10 40,0

4 2 50,0 8 5 62,5 8 3 37,5 8 3 37,5 28 13 46,4

10 8 80,0 57 40 70,2 30 14 46,7 27 3 11,1 124 65 52,4

7.6.6. Pacientes con indicación de Trasplante Renal

Todo paciente que inicia o está en TRS es candidato a Tx. Existen contraindicaciones temporales o definitivas para el Tx, que impiden que estos pacientes se incluyan en la lista de espera para Tx. Por tanto, los pacientes deben ser evaluados como receptores de Tx. El resultado de este estudio debe quedar anotado en la historia clínica de forma explícita.

A. Evaluación del Receptor de trasplante Renal

1. Historia Clínica y Exploración Física Rutinaria

Historia clínica:

Cardiopulmonar: Angina; IAM; valvulopatía; ICC; enfermedad vascular periférica; EPOC.

SNC: ACVA o TIA


Gastrointestinal: gastritis; ulcera péptica; colecistitis; pancreatitis; diverticulitis; hepatitis.

Tracto urinario: infecciones urinarias de repetición, disfunción vesical.

Cáncer: fecha del diagnóstico, tipo, tratamiento.

Infecciones: Tuberculosis, hepatitis.

Enfermedad psiquiátrica

Exploración clínica:

Tensión arterial, peso, IMC.

Pulso carotídeo y soplos.

Auscultación cardiorrespiratoria.

Exploración abdominal

Pulsos periféricos.

2.- Analítica Convencional

Hemograma.

Bioquímica.

Hemostasia.

Urocultivo.

Serología vírica (HIV, AgHBs, AcHBc, AcHBs, AcCMV, AcVHC, CMV, VE-B).

3.- Tipaje ABO y HLA

4.- Evaluación Cardiovascular

4a.- Enfermedad coronaria

En enfermos con bajo riesgo, solamente son necesarios:

o Electrocardiograma.

o RX de tórax y abdomen.

En enfermos con sospecha de valvulopatía, se debe hacer:

o Ecocardiograma

En enfermos de alto riesgo (antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad vascular periférica) que sugieran una arterioesclerosis generalizada debe hacerse un estudio de perfusión miocárdica:


o Prueba no invasiva: gammagrafía con Talio-Dipiridamol o ecografía con dobutamida.

o SPECT

En caso de positividad debe realizarse angiocardiografía coronaria y si hubiese lesiones serán tratadas como en la población general antes del trasplante.

4b.- Enfermedad cerebrovascular: No hay evidencia de que en los enfermos asintomáticos se deba hacer un estudio sistemático de enfermedad cerebro-vascular. Los enfermos con eventos isquémicos transitorios deben ser evaluados por el neurólogo

4c.- Enfermedad vascular periférica: se consideran de alto riesgo los enfermos varones, diabéticos con HTA, con alteraciones de los lípidos y los fumadores. Los enfermos con claudicación deben ser sometidos a estudios no invasivos:

Eco-Doppler de miembros inferiores en caso de claudicación intermitente o ateromatosis severa.

Angio-TAC

4d.- Ecografía Abdominal para estudio de:

Enfermedad quística adquirida.

Poliquistosis.

Litiasis o dilatación de sistema excretor.

Despistaje de patología hepática, colelitiasis y aneurisma aórtico.

4e.- En casos específicos:

Diabéticos:

o Hemoglobina glicosilada.

o Estudio de retinopatía.

o Coronariografía, si existe historia de angor o ECG patológico.

o Estudio urodinámico

o Eco-Doppler de carótidas y miembros inferiores.

Mujeres:

o Citología vaginal.

o Mamografía.

Varones:


o PSA, flujometría y ecografía vesico-prostática (si edad superior a 50 años).

Enfermos con serología VHC y VHB

o Ecografía Abdominal.

o Alfafeto proteína.

Patología del tracto urinario: en casos de ERC infantil, patología previa del tracto urinario, nefropatía intersticial o no filiada en casos seleccionados, y segundo trasplante debe realizarse una Cistografía Miccional Seriada (CUMS).

4f. Paciente mayor de 60 años

Los criterios de estudio son los mismos que en la población más joven, pero en los enfermos mayores debemos hacer énfasis en:

1. TAC helicoidal absolutamente necesario

2. Despistaje e historia tumoral completos

3. Estudio cardiovascular pretrasplante, especialmente enfermedad coronaria y cerebrovascular.

4. En diabéticos tipo 2 el estudio de comorbilidad debe ser exhaustivo.

No obstante es importante recordar que en los pacientes ancianos aun con gran morbilidad cardiovascular el trasplante mejora la esperanza de vida en relación a la diálisis. Por este motivo debemos favorecer su inclusión en la lista de espera.

4g.- Tiempo de espera según tumores previos

Tabla 20. Tiempo de Espera previo a la inclusión en lista de espera de trasplante renal

Tipo de tumor Tiempo mínimo de

espera

Renal

Tumor de Wilms 2 años

Carcinoma Renal

Si in situ: nada

Si <5 cm: 2 años

Si >5cm: 5 años

Vejiga In situ Ninguno

Invasivo 2 años


Próstata 2 años

Útero

Cervical (in situ)

Ninguno

Cervical (invasivo)

2-5 años

Cuerpo de útero 2 años

Mama 2-5 años

Colorrectal 2-5 años

Linfoma 2-5 años

Piel (Local)

Basocelular Ninguno

Espinocelular Vigilancia

Melanoma 5años

4h.- Otras consideraciones

En enfermos emigrantes y colectivos marginales es necesario conocer la capacidad del enfermo para comprender el tratamiento a que se va a someter, la necesidad de la toma de la medicación recomendada y de acudir a las revisiones periódicas.

En caso de no comprender el idioma y no tener familiares que le puedan ayudar, la posibilidad de que el trasplante renal sea un método de tratamiento eficaz se reduce drásticamente.

B. Consideraciones generales acerca del trasplante renal

1.- El trasplante debe ser técnicamente posible

La enfermedad vascular periférica no impide el trasplante en fosas iliacas u ortotópico. Las alteraciones de la vía urinaria deben ser resueltas antes del trasplante.

2.- La supervivencia del enfermo debe mejorar con el trasplante renal

Los enfermos en quienes se considere que el Tx puede acortar su expectativa de vida o empeorar la calidad de la misma no deben trasplantarse. En este sentido las Guías Europeas establecen menos de 5 años de esperanza de vida como criterio de exclusión y las Guías Británicas los disminuyen a 2 años.


3.- La supervivencia del injerto no debe estar amenazada por un fallecimiento prematuro

Las causas más frecuentes de fallecimiento prematuro en pacientes trasplantados son las enfermedades cardiovasculares y dentro de éstas la cardiopatía isquémica, teniendo en consideración que siempre al mortalidad es menor que en diálisis en todos los rangos de edad.

No hay evidencia acerca de los beneficios de la realización de estudios para enfermedad coronaria en enfermos asintomáticos. Los estudios deben dirigirse a la exclusión de la lista de espera de los enfermos de alto riesgo.

4.- La comorbilidad pre-trasplante no debe ser exacerbada por el trasplante

Los enfermos con historia de cáncer, solamente serán incluidos en LE si no hay evidencia de la persistencia de cáncer. Se recomienda un tiempo de espera mínimo de 2 años aunque para algunos tipos de tumores la espera se prolonga hasta 5 años. El riesgo de recurrencia es muy bajo para cáncer de piel (excepto melanoma), cuello de útero y vejiga y no se precisa esperar para inclusión en LE.

Los enfermos con hepatitis crónica activa, deben ser tratados antes del trasplante. En caso de no respuesta al interferón, se pueden incluir en LE pero deben ser adecuadamente informados de la posible mala evolución de su hepatopatía.

Los enfermos con HIV pueden ser incluidos en LE. Los nuevos tratamientos antiretrovirales pueden interferir con el metabolismo inmunosupresor por lo que requieren ajustes de dosis.

En los enfermos en los que la enfermedad renal primaria sea una glomerulonefritis (HSF, GN M, GNMP y GN IgA) aunque el Tx no está contraindicado, existe la posibilidad de recidiva de la enfermedad en el injerto. En caso de GN por anticuerpos anti membrana basal, el enfermo no debe incluirse en LE hasta que no hayan desaparecido de la circulación.

La diabetes mellitus no contraindica el trasplante pero son enfermos de alto riesgo de enfermedad cardiovascular y de infecciones que la inmunosupresión puede aumentar.

5.- Se deben identificar de forma individualizada las medidas a tomar para minimizar las complicaciones peri y posoperatorias

En caso de fumadores, dejar de fumar antes del trasplante. Al igual que en la población general en la población trasplantada el tabaco aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer.


Los enfermos obesos (IMC>30 kg/m2) presentan dificultades técnicas y mayor riesgo de complicaciones peri-operatorias.

6.- Se debe informar al paciente de los riesgos y beneficios del trasplante

Aunque el trasplante es el mejor tratamiento para los enfermos con ERC estadio 5, la información, verbal y por escrito, al paciente y su familia debe ser exhaustiva, explicando no solo los beneficios sino también los riesgos precoces y tardíos. Todas las unidades de Nefrología deben disponer de criterios escritos de aceptación para trasplante renal. Al posible receptor se le debe informar de todas las posibles opciones de trasplante. La información debe incluir:

Disponibilidad de donantes

Tiempo de espera

Donación de vivo

Riesgo quirúrgico

Riesgo de rechazo

Riesgo de infección

Riesgo de cáncer

Supervivencia del enfermo e injerto

Necesidad de la toma de medicación

7.- Debe realizarse una evaluación anual de la situación del enfermo en LE respecto al trasplante

En caso de considerarse el trasplante inapropiado, deben documentarse las razones.

8. En el caso de que un paciente sea desestimado para Tx por una unidad, puede requerir una segunda valoración por otro hospital como aconsejan las Guías Canadienses

7.6.7. Gestión de la lista de espera para trasplante

A. Tiempo para inclusión en lista de espera

Situación

Existe diferencias importantes en cuanto al porcentaje de pacientes en diálisis incluidos en LE entre las diferentes unidades de hemodiálisis de la CM. Ver datos REMER, en tabla 2.


Objetivos

Los enfermos sin patología que no necesitan exploraciones especiales, deben incluirse en LE en un plazo de 3 meses a contar desde el momento del diagnóstico de ERC estadio 5 y la decisión de su inclusión en TRS.

En los enfermos que precisen estudios especiales el tiempo de espera el plazo se ampliará hasta 6 meses.

Acciones recomendadas

Unificar los criterios de inclusión en TRS en la CM y por tanto en Tx.

Unificar los criterios de inclusión, contraindicación absoluta y contraindicación temporal del paciente en LE para Tx de cadáver y donante vivo.

Unificar los criterios de información al paciente candidato a Tx, y a su familia, antes de su inclusión en LE, incluyendo una información completa sobre el donante vivo.

Mejorar la coordinación y los protocolos de seguimiento del paciente en LE entre los Nefrólogos del centro de diálisis, consulta de ERCA y el Equipo de Tx.

Agilizar las pruebas complementarias para la valoración de los candidatos a Tx.

Requerimientos

Crear un grupo de trabajo, con participación de la Oficina Regional de Trasplantes de la Comunidad de Madrid y de los nefrólogos responsables del Tx en cada centro, para desarrollar criterios, protocolos y procedimientos consensuados en lo que se refiere a:

o Información al paciente candidato a Tx y a su familia.

o Inclusión, contraindicación absoluta y contraindicación temporal del paciente en LE.

o Coordinación del seguimiento del paciente en LE entre los Nefrólogos del centro de diálisis y el Equipo de Tx.

Asegurar la disponibilidad de los medios humanos y materiales necesarios para agilizar las pruebas complementarias necesarias para la valoración de los candidatos a Tx.


7.6.8. Lista de Espera Compartida

Situación

A pesar de que España y en concreto la Comunidad de Madrid desarrollan una importante actividad trasplantadora, todavía hay un número significativo de pacientes en LE de Tx, tabla19. A finales del año 2012 y de acuerdo con los datos del registro de enfermos renales REMER de la Comunidad de Madrid y de la Oficina Regional de Coordinación de Trasplantes había 649 pacientes en lista de espera. Un porcentaje importante de estos pacientes lleva más de tres años en LE, habitualmente por circunstancias inherentes al propio receptor (hiperinmunización y grupo sanguíneo poco habitual, entre otros).

En el momento actual no existe ningún procedimiento reglado en la Comunidad de Madrid que permita facilitar el acceso al Tx a aquellos pacientes que lleven mucho tiempo en LE. La Organización Nacional de Trasplantes contempla a nivel nacional unos criterios clínicos basados en la gravedad del paciente, “urgencia 0”, que tienen una prioridad superior a los criterios territoriales, pero no criterios basados en el tiempo en LE. En el caso del Tx la “urgencia 0” es excepcional, ya que la diálisis en cualquiera de sus modalidades es un tratamiento que permite sustituir la función renal de forma prolongada y con buenos índices de supervivencia.

La Ley de Trasplantes establece la equidad en el acceso al trasplante, independientemente del lugar de residencia o de cualquier coyuntura personal. Es por ello que el establecimiento en la Comunidad de Madrid de una lista de espera compartida basada en tiempos de espera permitirá garantizar la necesaria equidad en el acceso al trasplante renal

Objetivos

Optimizar el acceso al Tx en la Comunidad de Madrid mediante una LE compartida basada, entre otros, en criterios de tiempo de espera.

Mejorar el aprovechamiento de los recursos y garantizar la equidad y justicia distributiva en el Tx.

Respetar en todo caso la elección y decisiones del paciente debidamente informado.

Acciones recomendadas

1. Establecer un programa de Lista de Espera Compartida en toda la Comunidad de Madrid que estará coordinado por la Oficina Regional de Trasplantes.

2. Establecer unos criterios para incluir a los pacientes en esta lista de espera.


a. Los receptores que accedan a la Lista de Espera Compartida tendrán que cumplir los siguientes requisitos:

Llevar más de tres años en LE de Tx.

Llevar más de tres años en tratamiento sustitutivo de la función renal.

Aceptar mediante consentimiento informado escrito la entrada en el programa de lista de espera compartida.

Estos criterios se aplicarán al receptor y son independientes del número de trasplantes que haya recibido con anterioridad.

b. No existe consenso, entre los centros trasplantadores de la CM, sobre donde se trasplantará el paciente en LE compartida.

c. Ante un donante, la prioridad en la selección del receptor más adecuado será y por este orden: Urgencia 0, Hiperinmunizado, Lista de Espera Compartida, Lista de Espera Local.

d. Los pacientes hiperinmunizados (con más del 50% de anticuerpos frente al panel) entrarán automáticamente en la lista de espera compartida independientemente del tiempo en lista de espera. En estos casos se trasplantarán en el centro de referencia, no en el centro extractor. El centro de referencia compensará al centro extractor en futuras donaciones renales.

3. Los criterios para entrar en lista de espera compartida se revisarán periódicamente (al menos cada dos años) en un proceso coordinado por la Oficina Regional de Trasplantes de la Comunidad de Madrid.

4. Se informará a todo paciente que cumpla los criterios arriba señalados de la existencia de esta lista compartida y del funcionamiento del proceso de trasplante caso de generarse un órgano compatible en cualquier centro trasplantador. Aquellos pacientes que den su consentimiento pasarán a esta lista.

Requerimientos

El seguimiento del proceso de lista de espera compartida es competencia de la Oficina Regional de Trasplantes de la Comunidad de Madrid que debe establecer y poner en marcha las herramientas que permitan la actualización ágil de la lista de espera compartida y el acceso a la misma de todos los centros trasplantadores de la Comunidad de Madrid.

Acciones

Mientras se decide la mejor forma de implementar la LE compartida para pacientes con larga espera, se recurrirá a:


Los pacientes que lleven más de tres años en LE, excluyendo a los hiperinmunizados, podrán optar a pasar a otra LE en un Hospital donde la demora en ese grupo sanguíneo sea menor.

La Oficina Regional de Trasplante garantizara ese derecho de elección por parte de los pacientes.

7.6.9. Trasplante de riñón en pacientes que aún no han iniciado diálisis (Trasplante anticipado)

Situación

Todos los pacientes con ERC en estadio V, excepto aquellos en los que exista una contraindicación absoluta, deben ser considerados y valorados para Tx. Puesto que el Tx les ofrece una mejor calidad vida y una mayor supervivencia que las técnicas de diálisis, a estos pacientes se les debe ofrecer la oportunidad de ser trasplantados antes de su inclusión en un programa de diálisis. Se sabe que el TRA, ya sea de donante vivo o de cadáver, conlleva una mayor supervivencia del paciente y del injerto que el que se realiza después de iniciar diálisis.

Objetivos

Ofrecer a todos los pacientes con ERC en estadio 5 la posibilidad de TRA de donante vivo.

Ofrecer la posibilidad de un TRA de donante cadáver en aquellos pacientes mayores de 65 años, fundamentalmente del grupo sanguíneo A, siempre y cuando no haya receptores en diálisis en la lista local o en la lista compartida. Estos pacientes deben saber qué se les ofrecerán fundamentalmente riñones procedentes de donantes con criterios expandidos (DCE).

Acciones

Valorar de forma coordinada en las consultas ERCA y de Trasplante a todos los pacientes con ERC estadio 5, que no tengan criterios de contraindicación absoluta para el Tx, informándoles detalladamente, tanto a ellos como a todos los potenciales donantes vivos relacionados con el paciente, de la posibilidad y las ventajas de un TRA de donante vivo. Se debe informar también de la posibilidad de ser incluidos en un programa nacional de trasplante renal de donante vivo cruzado. Las respuestas se deben registrar en las historias clínicas de los pacientes.

Valorar de forma coordinada en las consultas ERCA y de Trasplante a todos los pacientes con ERC estadio 5, que no tengan criterios de contraindicación absoluta para el Tx, informándolos detalladamente de la posibilidad y las ventajas de un TRA de donante cadáver en los casos


especificados previamente. Las respuestas se deben registrar en las historias clínicas de los pacientes.

Requerimientos

Establecer protocolos y procedimientos de coordinación entre las consultas ERCA y las consultas de Tx para la valoración conjunta de aquellos pacientes que sean susceptibles de recibir antes de su entrada en diálisis un Tx de donante vivo, donante vivo cruzado o donante cadáver.

7.6.10. Donantes de riñón: promoción de la disponibilidad de órganos viables para trasplante renal

Situación

El proceso de donación y obtención de órganos se basa en el trabajo de los Coordinadores de Trasplante de cada hospital que desarrollan su labor de forma integrada con la Oficina Regional de Coordinación de Trasplante (ORCT). A su vez, los Servicios de Nefrología colaboran en este proceso trabajando de forma integrada con los Coordinadores Hospitalarios.

Pese a los buenos resultados obtenidos hasta ahora con este esquema de funcionamiento, la limitación de donantes de órganos para Tx constituye hoy día el mayor obstáculo para conseguir el desarrollo completo y la generalización de este tipo de TRS.

La reducción de la mortalidad relevante para la donación de órganos (accidentes de tráfico y enfermedad cerebrovascular), unida a cambios en la atención al paciente crítico en general y neurocrítico en particular, está determinando un descenso progresivo en la potencialidad de donación en muerte encefálica en nuestro país.

Por otra parte, aunque las experiencias publicadas sobre el Tx procedente de donante vivo (incluido el realizado antes de iniciar diálisis) muestran una disminución de la morbilidad en el donante y una mayor supervivencia del injerto, este tipo de Tx es insuficiente en nuestra comunidad.

Objetivos

Aumentar la disponibilidad de órganos viables para un trasplante renal eficiente y adaptado a los requerimientos individuales del receptor.

Optimizar el proceso de donación de órganos procedentes de las distintas fuentes, trabajando como hasta ahora por la detección de potenciales donantes en muerte encefálica (DME) y por reducir la tasa de respuestas negativas.


Ampliar los criterios de inclusión considerando la utilización de órganos procedentes de donantes con criterios expandidos (DCE).

Desarrollar programas de utilización de donante en asistolia controlado (DAS), junto al actual programa comunitario de DAS no controlado.

Desarrollar programas de donante vivo (DVR).

Acciones recomendadas:

Implementar medidas que faciliten la detección de todo donante potencial de órganos en cada centro extractor, asegurando un mínimo número de pérdidas de donantes potenciales. Para ello se debe potenciar el sistema de control de detección de áreas de mejora en el proceso de donación.

o Ofrecer información, colaboración y coordinación para la atención a pacientes neurocríticos en hospitales no extractores, tanto públicos como privados, para los que un hospital determinado con programa de Tx pueda actuar como centro de referencia.

o Implicar a todas aquellas unidades externas a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que atienden de manera habitual a pacientes con daño cerebral grave y posible evolución a muerte encefálica en un plazo breve de tiempo, favoreciendo la detección precoz y posterior derivación a las UCI de posibles donantes en los Servicios de Urgencias, Neurocirugía, Neurología (incluyendo las Unidades de Ictus) y Medicina Interna.

Mejorar el aprovechamiento de órganos procedentes de donantes con criterios expandidos (DCE) y aumentar el número de pacientes mayores de 75 años incluidos en LE de Tx, en los que la utilización de estos injertos puede ser beneficiosa.

Impulsar el empleo de órganos procedentes de donantes en asistolia (DAS) controlados, sobre todo los tipo III de Maastricht. Se trata de programas con un coste económico reducido y de fácil implantación en los hospitales, con los que la proporción de donantes válidos es elevada (alta especificidad) y los resultados son similares a los obtenidos con los donantes de muerte encefálica.

Promover el Tx de donante vivo relacionado (DVR). Todo paciente en consulta de ERCA debe ser informado, antes de iniciar diálisis, sobre la posibilidad de un Tx de donante vivo y sus ventajas.

Potenciar los actuales “Programas de donación renal cruzada” (DVC). La limitación que supone la existencia de una incompatibilidad de grupo sanguíneo o de una prueba cruzada positiva entre donante vivo y receptor, si bien puede superarse por medios farmacológicos, suponen un coste económico y un riesgo para el receptor superiores.


Campañas divulgativas en los medios de comunicación, en las asociaciones de enfermos renales y dirigidas al personal sanitario de ámbito extra e intrahospitalario sobre la importancia de la donación de órganos y la necesidad de reducir las negativas familiares. Campañas de concienciación para que las personas que deseen ser donantes expresen sus deseos a sus familiares y se registren como donantes de órganos

Actualización periódica de los procedimientos de donación de cada hospital, compartiendo experiencias y resultados entre centros para conseguir un desarrollo armónico en todos ellos. Compartir los protocolos que han supuesto mejoras en un centro determinado, para que puedan beneficiarse otros centros. Integrar a los centros trasplantadores y extractores en acciones conjuntas de promoción.

Buscar fórmulas de incentivación de la extracción eficiente de órganos adaptadas a la realidad de cada hospital.

Requerimientos

El control y seguimiento del proceso de donación y extracción de órganos es competencia de la ORCT. La ORCT dispone de un sistema integrado de información actualizada, de reuniones periódicas y de cursos de actualización. Se trata de proponer una integración aún mayor entre los servicios de nefrología y la ORCT para promover mejoras en el proceso.

Aparecen reflejados en la Orden 950/1992, de 15 de diciembre sobre Autorización y Acreditación de los Servicios de Extracción y Trasplante de Órganos en la Comunidad de Madrid

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DORDEN+950_1992.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220681902289&ssbinary=true

Además de lo previamente expuesto de acuerdo con la ley, los centros para Tx deberán disponer de:

Normas definidas de organización y funcionamiento que contenga al menos:

o Organigrama y funciones.

o Proceso asistencial con los procedimientos y protocolos aplicables.

o Planificación y responsable de los equipos de guardia 24 h/d 365 d/a.








Procedimientos documentados para la información comprensibles pacientes y familiares en relación con el proceso asistencial y su curso evolutivo.

Documentos de consentimiento informado adaptados a la legislación vigente.

Vía de práctica clínica de trasplante.

Protocolos diagnósticos y terapéuticos actualizados, a disposición de todo el personal de la unidad.

Información que permita el conocimiento de su actividad, la evaluación de la calidad de los servicios prestados y la obtención de indicadores de calidad. Los resultados deben incluir como mínimo datos fiables sobre supervivencia del paciente y del injerto a 1, 5 y 10 años.

Capacidad acreditada de formación de otros profesionales en la actividad designada como de referencia.

7.6.11. Plan de implantación progresiva de las acciones propuestas

A. Tiempos de inclusión en lista de espera:

Tiempo aconsejable: 3 meses desde que el facultativo decide incorporarle a la lista de espera. Máximo: 6 meses

Indicador propuesto: Porcentaje de pacientes que entran en lista de espera a los tres meses desde que se decide su incorporación:

Objetivos propuestos:

o 2013: 70%

o 2014: 80%

o 2015: 90%

B. Lista de espera compartida

Requisitos para entrar en una lista de espera compartida (necesarios los dos):

o Tres años en lista de espera.

o Tres años en tratamiento sustitutivo de la función renal.

Independientemente del número de trasplantes que haya recibido o no el paciente.

Mientras se decide la forma de implementar esta LE. Estos pacientes podrán optar a trasplantarse en otro Hospital.

Desde la Organización Regional de Trasplante se promoverá la realización de acuerdos/alianzas entre Hospitales y Centros de Diálisis para que los pacientes puedan elegir centro trasplantador.


C. Hiperinmunizados

Aquellos pacientes con más del 50% de Anticuerpos frente al panel entrarán automáticamente en la lista de espera compartida.

En este caso se trasplantarán en el centro de referencia (viaja el riñón) con obligación de devolver otro órgano al centro extractor cuando surja una donación en el centro que finalmente realice el trasplante.

D. Estudios que deben tener los pacientes para ser incluidos en una lista compartida

Incluirá los criterios de inclusión, de exclusión y estudios mínimos a realizar, analíticos y de imagen. Deben ser muy concretos y asumibles por todos los centros trasplantadores.

E. Trasplante de riñón en pacientes en situación prediálisis. Trasplante anticipado

Trasplante renal de donante vivo prediálisis.

Trasplante renal de donante cadáver.

o Criterios de inclusión:

Sin receptor en lista local.

Sin receptor en lista compartida.

F. Estrategias para aumentar el número de donantes

Tipos de donantes.

Unificación de criterios para la utilización de riñones de donante mayor.

G. Plan de necesidades

Cada servicio de Nefrología remitirá un plan de necesidades a la Consejería de Sanidad que garantice el cumplimiento de las recomendaciones del Plan.

H. REMER como herramienta de gestión

REMER como herramienta de gestión general para el manejo del tratamiento renal sustitutivo.

Necesidad de que el REMER permite mejorar la explotación de datos que facilite la comparación entre centros.

El REMER para el año 2016 deberá ser de cumplimentación obligatoria de forma en línea. Actualmente el sistema permite ya la inclusión de datos de forma inmediata.


7.7. Tratamiento conservador y paliativo


La enfermedad renal crónica (ERC) es una entidad clínica evolutiva en la que, a partir de su entrada en el estadio 5 (FG estimado < 15 ml/min), se hace necesario el planteamiento del tratamiento renal sustitutivo como alternativa para mantener en vida al paciente que la padece.

La decisión de no iniciar TRS, o suspenderlo una vez iniciado, se plantea en pacientes muy vulnerables, sobre todo ancianos que en general presentan un importante deterioro cognitivo y/o una elevada comorbilidad. Los ancianos representan, con mucho, el colectivo en el que la toma de decisiones es más incierta, siendo además la población incidente en TRS que ha experimentado un crecimiento más importante en la última década.


El Informe REMER en relación a los pacientes mayores de 74 años, refiere una incidencia de entrada en TRS de 455,8 pmp, muy superior a la incidencia global (122,1 pmp.). Lo mismo podemos decir de la prevalencia en TRS: 2.734 pmp frente a 999,1 pmp. de prevalencia global. La mayoría de estos pacientes (70 %) reciben tratamiento con hemodiálisis. La tasa bruta de mortalidad anual en este tratamiento de los mayores de 74 años también es la más elevada (16 %).

La libre elección informada del TRS contempla la posibilidad de que el paciente, plenamente consciente de su evolución, su familia o, en su caso, su representante legal, después de recibir la información adecuada por parte del nefrólogo, opte por el tratamiento conservador, sin diálisis, de su ERC estadio 5. No infrecuentemente esta decisión puede ser revocada.

En un estudio realizado en un hospital de la CM en el que se ofertan todas las opciones de TRS, incluido el tratamiento conservador, este fue la técnica de elección en un 15% de los pacientes.

La decisión de no iniciar TRS, o de suspender su aplicación, así como cualquier decisión del enfermo o familia sobre voluntades anticipadas, debe quedar perfectamente reflejada en la historia clínica o documentos similares, y transmitida a su MAP. Idealmente deben plasmarse en los documentos oficiales de Consentimiento Informado para Elección de Tratamiento Renal Sustitutivo y en el Modelo de Voluntades Anticipadas que aparecen en los Anexos III y IV.

Las decisiones compartidas son una parte fundamental de este proceso, y las revisiones y adaptaciones del plan a cada caso individual deben hacerse en función de las necesidades y preferencias del paciente y su familia.


7.7.3. Misión

Mejorar la calidad de la atención ofrecida a aquellos pacientes con ERC avanzada (estadio 5) en los que, ya sea por decisión propia, de su familia o de su representante legal, se opta por no iniciar o por suspender el tratamiento renal sustitutivo.

En tales casos se desarrollarán directrices para llevar a cabo un plan de cuidados, dirigido a cubrir las necesidades físicas, psicológicas y espirituales del paciente, su familia y sus cuidadores, mediante:

Seguimiento y tratamiento comprensivo y proactivo por un equipo multidisciplinar, en el cumplimiento de objetivos claramente definidos.

Cuidado paliativo en los enfermos terminales, con riesgo inminente de muerte.


ERC estadio 5 (FGe < 15 ml/min) no susceptible de TRS.

ERC estadio 4 (FGe entre 30 y 15 ml/min) con morbilidad asociada elevada, que compromete su vida a corto plazo.

Pacientes en TRS (diálisis o trasplante) en los que, a lo largo de su evolución, se decide suspensión del mismo.

Sobre todo es una población con limitaciones de todo tipo, condicionadas por: pluripatología con comorbilidad severa, edad avanzada, dependencia para mantener actividades de la vida diaria y supervivencia baja a corto plazo.

7.7.5. Situación

El número de pacientes que rechazan el TRS, o bien lo abandonan en algún momento de su evolución, ha ido aumentando progresivamente, aunque no disponemos de datos fiables a nivel estatal ni de la CM.

Por otra parte, se desconoce cuántos Servicios de Nefrología de la CM tratan a estos pacientes utilizando un abordaje global y proactivo, centrado en la atención domiciliaria, con una estrategia de cuidados compartidos en coordinación con otros niveles asistenciales: Atención Primaria (AP), ESAD y Unidad de Cuidados Paliativos (UCP).

7.7.6. Objetivos

Principales

Tratamiento sintomático de complicaciones generales, dirigido a conseguir el confort físico y psicológico del paciente.


Prevención y tratamiento de las complicaciones clínicas asociadas a ERC: balance líquido; anemia; acidosis e hiperpotasemia; tensión arterial; metabolismo calcio-fosforo; nutrición. No son útiles las medidas encaminadas a prevenir repercusión clínica tardía (por ej. osteodistrofia, aterosclerosis, etc).

Mejora de la calidad de vida del paciente y su familia en su entorno, evitando el sufrimiento. Esto tiene connotaciones especiales en la fase terminal, en el proceso de morir.

Secundarios

Intervención para disminuir la progresión de le ERC, tarea que, según el tipo de nefropatía y el grado de función renal, no debe ser abandonada.

Mejora de la calidad asistencial.

Optimización de la coordinación entre niveles asistenciales, implementando una estrategia de cuidados compartidos.

Acercamiento a prácticas clínicas coste-efectivas.

Atención global en domicilio.

Facilitar atención espiritual, si es requerida por el enfermo.

7.7.7. Acciones

A. Abordaje individualizado tanto del manejo sintomático, como de los cuidados paliativos.

B. Seguimiento del enfermo:

Preferente: atención domiciliaria, con responsabilidad directa de MAP o ESAD, y tutelada por un nefrólogo referente.

Alternativa: atención en consulta hospitalaria a través de un familiar/cuidador que aporte datos clínicos y analíticos evolutivos, protocolizados, necesarios para un correcto manejo del paciente.

El desplazamiento del paciente a un centro de atención sanitaria (Centro de Salud u Hospital) debe limitarse a situaciones urgentes protocolizadas, ya que:

o Causa incomodidad, sobre todo en pacientes con pluripatología y necesidad de visitas múltiples.

o Tiene una repercusión negativa sobre el enfermo, su familia y el entorno sociosanitario (sobreutilización de recursos, gastos, permisos laborales…)


C. Pautas de tratamiento:

El Plan Estratégico de la ERC para el tratamiento conservador y paliativo debe recoger recomendaciones y referencias basadas en las Guías publicadas por la SEN: http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=revistas&d_op=ViewNum&idpublication=1&idedition=285

Las recomendaciones se adaptarán y estarán dirigidas a los médicos de Atención Primaria, los grupos ESAD y las Unidades de Cuidados Paliativos, y cubrirán los aspectos recogidos en los Anexos IX, X y XI.

D. Información, Educación y Apoyo a la familia/Cuidador

Es imprescindible. Se abordará antes incluso de la instalación del paciente en su domicilio. Debe garantizarse una continuidad de la misma a través de contacto fácil.

Responsables de la educación: Unidades ESAD o MAP.

Siempre debe haber un nefrólogo referente para solucionar las incidencias o dudas del paciente y/o familiar, así como las del MAP o de los equipos ESAD.

Aspectos formativos a transmitir:

o Conocimiento de la ERC, su evolución y pronóstico esperables.

o Papel asignado a los diferentes agentes de la atención en domicilio. Como acceder y contactar con ellos.

o Medidas higiénicas, actividad, dieta (estrategias asequibles para conseguir una dieta de ERC casera).

o Medicación: significado, dosis, forma de administración, efectos secundarios esperados e indeseables, más probables. Aprendizaje para la administración subcutánea de Eritropoyetina. Método para obtener medicación de dispensación hospitalaria.

o Implicación en la monitorización de parámetros: diuresis de 24h, valoración de disnea, peso, TA, etc.

o Actuación en crisis, sobre todo en el momento de la agonía.

o Criterios de llamada urgente y activación de derivación.


Personal Implicado

Sanitario

http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=revistas&d_op=ViewNum&idpublication=1&idedition=285



o Nefrólogo de referencia

o Geriatra

o Médico de atención primaria (MAP) con pacientes de este tipo a su cargo

o Equipo de soporte de atención domiciliaria: médico y ATS

o Cuidados paliativos: médico y ATS

o Otros especialistas según necesidades asociadas o que vayan surgiendo: dietista, farmacia, rehabilitación…

No sanitario

o Familiares

o Cuidadores externos a la familia

o Asistencia social

o Voluntarios adecuadamente entrenados y supervisados

Entorno físico de aplicación

Domicilio del paciente

Hospitales de crónicos o residencia asistida

Hospital de referencia

Consulta ERCA del Servicio de Nefrología del Hospital de Referencia


Hasta la fecha no existen indicadores de calidad asistencial consensuados aplicables al tratamiento conservador de la ERC estadio 5.

La figura 7 muestra un esquema del proceso de atención al paciente con ERC estadio 5 no susceptible de TRS que sirve de base para establecer los indicadores que permitan evaluar la consecución de los objetivos y requerimientos antes mencionados.

La implantación y exigencia de dichos indicadores debe ser progresiva, a lo largo de los tres primeros años de implantación del Plan Estratégico, e ir precedida de un análisis de la situación actual en las diferentes Unidades de Nefrología. La definición de los indicadores se encuentra en el Anexo IX.


Figura 7. ERC Estadio 5 no susceptible de tratamiento renal sustitutivo. Proceso de manejo del paciente

Consulta ERC AVANZADA

Estadios 4 y 5

CONTROL EN DOMICILIO

¿ Es posible ?

1.- Detección de problemas

2.- Plan de Cuidados

Resolución

Hospital de Referencia:

Ingreso en cama

Hospital de día

Técnica o prueba diagnóstica

Contacto con MAP y ESADPInforme de Nefrología y ESH

Nefrólogo Referente

VALORACION INTEGRAL

• Nefrológica

• Morbilidad cv

• Geriátrica

• Sociofamiliar

DP = Diálisis Peritoneal. ERCA = Enfermedad Renal Crónica Avanzada. ESADP = Equipo Soporte Atención Domiciliaria Paliativa. ESH = Equipo Soporte Hospitalario/Unidad Paliativos. HD = Hemodiálisis. MAP = Médico Atención Primaria. TRS = Tratamiento Renal Sustitutivo. Tx = Trasplante Renal

• Retirada TRS

• Deterioro general

SUBSIDIARIO TRS

SI NO

DP Tx

SI

• Nefrología

• Atención Primaria

• Urgencias

• Otras especialidades

INFORMACION

ALTERNATIVAS TRS

Formación del paciente y/o

cuidador principal

Seguimiento en domicilio

NO

HD

CONTROLES PERIODICOS

SI

NO

Hospital Crónicos o

Residencia Asistida

TRATAMIENTO CONSERVADOR

CUIDADOS PALIATIVOS

¿Requiere exploración o

tratamiento en Hospital?

Situación final de la vida


A. Objetivos Generales (CM)

1. Completar un análisis de la situación actual a nivel de todas las Unidades de Nefrología (UN) de la CM respecto al Tratamiento Conservador y Paliativo (TCyP).

2. Las UN deben disponer de un protocolo estructurado de información que incluya el TCyP, basado en lo descrito en este documento y en las Guías publicadas por la SEN: http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=revistas&d_op=ViewNum&idpublication=1&idedition=285

3. Las UN deben documentar e incluir en la Historia Clínica del paciente la elección del TCyP, utilizando para ello el documento consensuado de Consentimiento Informado para Elección de Técnicas de Diálisis (Anexo III), y, en su caso, el documento de Voluntades Anticipadas (Anexo IV).

4. Las UN deben estar coordinadas con un ESAD y/o UCP para atender a los pacientes nefrológicos que optan por tratamiento conservador.

Tabla 21. Indicadores de la CM. UN: Unidad de Nefrología. TCyP: Tratamiento. Conservador y Paliativo. CI: Consentimiento informado. ESAD: Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD). UCP: Unidad Cuidados Paliativos (UCP)


Porcentaje de UN que disponen de un protocolo estructurado de información que incluya el TCyP



100%

Porcentaje de UN que documentan en la HC del paciente la elección del TCyP. utilizando para ello el documento consensuado de CI para Elección de Técnicas de Diálisis

Difusión, implantación e

incorporación a la HC clínica

electrónica del documento de CI y


100%

Porcentaje de UN que están coordinadas con un ESAD y/o UCP


> 60% 100%


En las HC de los pacientes que han decidido TCyP debe figurar el CI para Elección de Técnicas de Diálisis en el que se documentará dicha decisión de forma explícita, así como las Voluntades Anticipadas (VA), en el caso de que estas se hayan producido.

Los pacientes en TCyP deben recibir asistencia a domicilio coordinada (ADC) por Atención Primaria-Nefrología o ESAD-Nefrología.




Tabla 22. Indicadores de las Unidades de Nefrología. HC: Historia Clínica; TCyP: Tratamiento Conservador y Paliativo; ADC: Asistencia a Domicilio Coordinada; ESAD Equipo de Soporte de Atención a Domicilio (ESAD)


Porcentaje de HC, del total de pacientes que ha decidido TCyP, que recoge explícitamente esa decisión en el CI para Elección de Técnicas de Diálisis


100%

Porcentaje de pacientes, del total de pacientes en TCyP, que recibe ADC por Atención Primaria-Nefrología o ESAD-Nefrología.


> 60% 100%

7.7.10. Resumen Ejecutivo

Todo Servicio de Nefrología debe asegurar una amplia información al paciente y su familia sobre las alternativas de tratamiento de la ERCA estadio 5 que incluya el tratamiento conservador, ya sea desde el inicio o a raíz del abandono del TRS.

En la toma de decisiones para una libre elección informada del tratamiento es fundamental el papel del propio enfermo, su familia, y el equipo médico. Se debe procurar que la decisión de NO incorporarse o de abandonar un programa de TRS sea tomada alejada de una situación de depresión.

La decisión de optar por el tratamiento conservador de la ERC estadio 5 y las últimas voluntades del paciente deben quedar específicamente documentadas en la historia clínica.

El tratamiento conservador y paliativo debe garantizar la mejor atención asistencial y calidad de vida posibles para el paciente.

La atención al paciente urémico terminal, que se realizará de preferencia en su domicilio, requiere la implicación de la familia, y especialmente de un cuidador primario que apoye el proceso, centralice los cuidados del paciente y se relacione con el equipo de asistencia.

El tratamiento conservador de la ERC debe mantenerse hasta fases evolutivas avanzadas.

La base del tratamiento es el control de síntomas derivados de la ERC o asociados.

En el final de la vida, debe ofrecerse tratamiento paliativo a todos los pacientes con ERC en fase avanzada o con comorbilidad elevada.

Es recomendable que tanto el MAP como la Unidad de Cuidados Paliativos o el ESAD puedan contar con un nefrólogo de referencia.


CRITERIOS DE CALIDAD


8. CRITERIOS DE CALIDAD EN NEFROLOGÍA

8.1. Objetivos

Definir los criterios de calidad en el diagnóstico y tratamiento de las nefropatías y el tratamiento de la ERC, cualquiera que sea el centro de tratamiento (público o privado) de la CM. La definición de estándares y recomendaciones tiene como propósito el poner a disposición de las administraciones públicas sanitarias, gestores -públicos y privados- y profesionales, criterios para la organización y gestión de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su práctica, en las múltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestación de los servicios, así como para su diseño y equipamiento.

Uno de los objetivos primordiales de la actividad médica es dar una asistencia sanitaria de calidad. Sin embargo la calidad no puede ser únicamente un deseo al que aspirar, sino que debe basarse en unos sistemas objetivos. Para ello, es básico conocer de forma clara la actividad que se está realizando y poder compararla de manera válida con un estándar definido. Así podremos saber, por un lado que partes de nuestra actividad cumplen criterios adecuados de calidad y debemos al menos mantenerlas, y por otro lado que partes no alcanzan estos criterios y son susceptibles de mejora. Con ello podremos realizar planes de mejora de la calidad basados en datos reales. Dentro de este documento de plan estratégico, nos ha parecido fundamental el crear un apartado dedicado a la calidad de la asistencia a pacientes con enfermedad renal crónica.

Para alcanzar el objetivo de mejora de la calidad en la organización, gestión y actividad asistencial de la unidad se pueden utilizar múltiples instrumentos, entre ellos las normas y las habilitaciones o acreditaciones obligatorias o voluntarias, o guías, que, sin tener carácter obligatorio, suministran información hacia aquellas prácticas más recomendables en el momento de la elaboración. Éstos son los instrumentos que se deben elegir para elaborar el documento de estándares y recomendaciones.

Los enfoques para la mejora de la calidad, en el ámbito asistencial, son múltiples y complementarios, destacando como más relevantes los sistemas de monitorización mediante indicadores, la gestión por procesos, la acreditación, la certificación ISO y el modelo europeo de excelencia en la gestión (EFQM). Una forma de conocer la realidad de la actividad que estamos realizando es la elaboración de indicadores. Un indicador no es una medida directa de la calidad sino más bien una señal que identifica o llama la atención sobre los puntos de actuación, dentro de una actividad sanitaria, que deberían ser objeto de una revisión más intensa. Su utilización requiere la previa elaboración de las condiciones (criterio y estándar) que deben cumplir los aspectos relevantes de la actividad que estamos desarrollando. Estos criterios deben ser fruto del consenso entre profesionales y basarse en evidencias científicas (Guías de la


S.E.N.; Guías NFKDOQI; Guías KDIGO, etc).

Tanto el criterio como el estándar requieren revisión periódica para adaptarse a las nuevas evidencias.

8.2. Red asistencial para la atención integrada al paciente con enfermedad renal

El concepto de atención integrada al paciente con ERC forma debe formar parte de las estrategias de la gestión y de la práctica clínica. Por tanto, la integración de los dispositivos en una red de servicios debe constituir la base de la estructura sanitaria en Nefrología. Teniendo en cuenta la cronificación de los pacientes renales, es preciso el cambio del funcionamiento por episodios hacia la atención por procesos asistenciales, y concretamente en Nefrología en un entorno del paciente crónico y pluripatológico. Por ello, el paciente renal está incluido en la “Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad de Madrid” (https://ademadrid.files.wordpress.com/2014/03/estrategia-de-cronicos.pdf)

El cambio de episodio a proceso conlleva la revisión de aspectos relevantes de la organización y gestión de la asistencia sanitaria y de la forma en que se mide y evalúa su actividad. El cambio de una atención centrada en episodios a otra que garantice la continuidad asistencial implica la superación, por parte de los servicios clínicos hospitalarios, de los límites estrictos del hospital, para integrarse en una red articulada en torno al proceso asistencial, que garantice un continuo asistencial que abarca el autocuidado, el domicilio del paciente, los recursos sociales y sociosanitarios, el ámbito de la atención primaria de salud y, también, otros hospitales y unidades (de agudos o de convalecencia) de distinta complejidad.

De forma artificial y por claridad de exposición podemos clasificar en diferentes apartados interrelacionados entre si y que suponen la continuidad asistencial del paciente renal a lo largo de su enfermedad, siendo este el referente a lo largo de todo el proceso.

8.3. Diagnóstico y tratamiento de nefropatías

Múltiples evidencias señalan que la detección precoz y la remisión adecuada a Nefrología de los pacientes con ERC mejora la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes, mediante:

La identificación precoz de causas reversibles de insuficiencia renal.

La disminución de la velocidad de progresión de la enfermedad renal.

La mejora de la seguridad de los pacientes al administrarles fármacos y medios de contraste, al permitir el ajuste de dosis o medidas preventivas de su nefrotoxicidad.

https://ademadrid.files.wordpress.com/2014/03/estrategia-de-cronicos.pdf


La reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal.

La preparación del paciente de forma adecuada para el TRS, la educación en ERCA y la información/elección de la modalidad de tratamiento en ausencia de contraindicaciones.

La reducción de las estancias hospitalarias.

La disminución de los costes sanitarios asociados a la ERC.

Con el objetivo fundamental de conocer por un lado el grado de detección adecuada de ERC y albuminuria en los Centros de Atención Primaria y por otro analizar la adecuación de las derivaciones desde Atención Primaria a Nefrología y el tiempo de demora para la primera visita, nos parece que en este apartado sería fundamental la medición de los siguientes indicadores:

Adecuada detección de ERC.

Adecuada determinación de albuminuria.

Adecuada derivación desde Atención Primaria a Nefrología.

Demoras en la primera visita a Nefrología.

Estos podrían complementarse con otros indicadores desde Atención Primaria, como son:

Porcentaje de centros de Atención Primaria que utilizan el módulo de ERC del programa AP Madrid.

Porcentaje de laboratorios que informan de forma homogénea el Filtrado Glomerular mediante CKD-EPI

8.4. Criterios de calidad en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada

La consulta de ERCA debe tener un doble objetivo. Por un lado el tratamiento del paciente con ERCA enlenteciendo la progresión de la ERC, previendo y tratando las complicaciones de esta. Por otro debe ser la puerta de entrada al TRS al inicio de esta y debería serlo también para el paciente que vuelve a diálisis después del trasplante. Para ello se debe realizar el seguimiento de marcadores de calidad asistencial directos (indicadores bioquímicos de morbi-mortalidad, inicio programado de diálisis, etc.), de la calidad de vida y satisfacción del usuario. Los objetivos a perseguir con ellos serían:

Enlentecer la progresión de la ERCA.

Tratar de forma adecuada las complicaciones de esta.

Aumentar el porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de ERCA.


Potenciar las técnicas domiciliarias de TRS.

Inicio programado de TRS con AV definitivo funcionante, preferiblemente

FAV autóloga.

Potenciar el trasplante de donante vivo en pacientes incidentes

Los indicadores fundamentales a valorar en este periodo están recogidos en el Anexo VII:

Potenciar el trasplante de donante vivo en pacientes incidentes.

Porcentaje de unidades que disponen de una consulta ERCA con dotación de personal y espacios adecuados

Porcentaje de que disponen de un protocolo estructurado de información sobre el TRS

Porcentaje de que incluyen en la HC del paciente el documento de CI para la elección de Técnicas de Diálisis.

Porcentaje de pacientes incidentes que ha firmado el documento oficial de CI al inicio del TRS.

Porcentaje de pacientes que inician TRS procedentes de ERCA vs Inicio directo.

Porcentaje de pacientes incidentes en técnicas domiciliarias de TRS.

Porcentaje de pacientes incidentes en DP.

Porcentaje de pacientes incidentes en TRS que reciben un trasplante de vivo.

Porcentaje de pacientes incidentes con inicio programado que disponen de un AV definitivo funcionante (FAV autóloga o Prótesis).

Porcentaje de inclusión de pacientes en lista de espera de trasplante previo al inicio de la diálisis.

8.5. Gestión y Calidad del Proceso de diálisis

El proceso de diálisis comprende desde la información sobre todas las alternativas de diálisis ofrecida al paciente para su elección hasta la salida del programa de DP o de HD por fallecimiento, trasplante, cambio de modalidad de diálisis o recuperación de la función renal. Ambos procedimientos (HD y DP) tienen un comienzo y un fin similares, y una misma finalidad terapéutica, por lo que deberían ser agrupado en un solo proceso de diálisis crónicas con sus dos variantes principales.

En un centro de diálisis que aspire a trabajar con un sistema de calidad total, el primer paso que debería abordar es la gestión de sus procesos. Este enfoque consiste idealmente en la elaboración de un manual de calidad, identificando y


describiendo los procesos más relevantes del centro (protocolos y procedimientos), estableciendo indicadores para su monitorización y realizando ciclos de mejora para corregir las desviaciones. Posteriormente, se podrá avanzar en la implantación de un sistema de gestión de la calidad, mediante norma ISO 9001, para incluir las expectativas de los clientes e impulsar la mejora continua. Por último, si se quiere avanzar hacia la excelencia de la organización en su conjunto, se puede utilizar el modelo EFQM, que incluye aspectos de gestión más globales como la satisfacción de los trabajadores, la eficiencia, los resultados en la sociedad y las necesidades y expectativas de los grupos de interés.

La gestión de los procesos de los centros de diálisis se inicia con la elaboración del manual de gestión de calidad, que identifica y describe los procesos más relevantes del centro, los documenta (protocolos y procedimientos), y establece los indicadores para su monitorización. Posteriormente se realiza la puesta en marcha de la gestión de los procesos, evalúa los mismos y realiza ciclos de mejora para corregir las desviaciones que se identifiquen en la evaluación.

El grupo de trabajo de gestión de la calidad de la S.E.N. ha propuesto un conjunto de indicadores en diálisis. Algunos de ellos, denominados indicadores globales son términos de referencia que nos permiten conocer determinadas características de los pacientes y de los centros que pueden influir en los resultados. No precisan de la definición de estándares. Estos indicadores, y otros adicionales son aplicados en la CM, y recogidos en este documento.

Sería muy conveniente elaborar un registro en la CM del conjunto mínimo de indicadores de calidad en diálisis, donde podrán tener cabida todos los centros que voluntariamente quieran participar, independientemente del programa informático utilizado en la unidad. Este registro permitirá que el centro se compare consigo mismo y con los resultados medios del año anterior (feedback y benchmarking). La incorporación de los datos a un registro nacional (S.E.N.) nos daría información global de la calidad de asistencial que se está llevando a cabo en España.

8.5.1. Criterios mínimos de calidad en Diálisis Peritoneal

Existirían unos indicadores globales de las unidades de DP cuyo objetivo sería incrementar el uso de la DP en España. Esta labor debe comenzar ya en las consultas de ERCA. Los indicadores a monitorizar serían:

Porcentaje de UN que ofertan programa de DP ya sea en su centro o en asociación con otro.

Porcentaje de programas de DP que disponen de personal y medios adecuados.

Porcentaje de UN que cuentan con medidas concretas en contrato programa para promocionar DP.


Porcentaje de programas de DP que cuentan con un protocolo completo actualizado.

Porcentaje de programas de DP que cuentan con un Plan de Garantía de Calidad con indicadores.

Por otro lado, en todo programa de DP debe monitorizarse unos indicadores clínicos que están recogidos en el Plan de Calidad Científico Técnica y de Mejora Continua de Calidad en Diálisis Peritoneal de la S.E.N (Anexo VIII)

De forma resumida los indicadores más importantes serían:

Porcentaje de pacientes con ERCA que precisan TRS y eligen DP.

Tiempo medio en diálisis de la población prevalente.

Porcentaje de pacientes diabéticos.

Porcentaje de pacientes incidentes que proceden de HD.

Porcentaje de pacientes incidentes que proceden de Tx.

Porcentaje de pacientes prevalentes en DPA.

Índice de comorbilidad de Charlson (mediana de incidentes y prevalentes).

Número de ingresos hospitalarios.

Estancia media de ingresos hospitalarios.

Número de pacientes que abandonan DP.

Número de pacientes que abandonan DP por transferencia a HD.

Número de pacientes que abandonan DP por exitus.

Número de pacientes que abandonan DP por Tx.

Indicadores de Tx (Tasa de inclusión en lista de espera de Tx, tiempo hasta la inclusión en lista de espera, número de pacientes trasplantados, tiempo en DP hasta el Tx, tiempo hasta la retirada del catéter tras Tx).

Incidencia de peritonitis.

Ratio de peritonitis en DPA y DPCA.

Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo.

Porcentaje de peritonitis por Gram +.

Porcentaje de peritonitis por Gram -.

Porcentaje de peritonitis por hongos.

Porcentaje de peritonitis catéter dependiente.

Tasa de infección de orificio de salida.

Porcentaje de pacientes de Kt/V medido y en objetivo.


Porcentaje de pacientes no anúricos con medición de FRR.

Porcentaje de pacientes con TEP en los 3 primeros meses

Porcentaje de pacientes con TEP anual.

Indicadores de anemia (Porcentaje de pacientes con Hemoglobina en objetivo, ferritina > 100 ug/ml, Índice de resistencia a EPO < de 9 o a Darbepoyetina < 0.045).

Porcentaje de pacientes con albumina > 3.5 g/dl.

Indicadores de metabolismo fosfocálcico: Porcentaje de pacientes con fósforo, Ca y PTH en rango según guías.

Tasa bruta de mortalidad.

8.5.2. Criterios mínimos de calidad en Hemodiálisis

Al igual que en DP, definimos unos indicadores globales del proceso, cuyo objetivo es mejorar la oferta terapéutica. Serían fundamentalmente:

Porcentaje de unidades que ofertan programa de HD domiciliaria.

Porcentaje de pacientes en HD registrados en el REMER.

Porcentaje de programas de HD que cuentan con un protocolo completo Actualizado.

Porcentaje de programas de HD que cuentan con un Plan de Garantía de Calidad con indicadores.

Respecto a los indicadores clínicos, al igual que en DP, están recogidos en varios documentos, como son el Plan de Garantía de Calidad con indicadores basados en el documento: “Unidad de depuración extrarrenal: estándares y recomendaciones” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicado en el año 2011 y en la Guía de centros de hemodiálisis de la S.E.N. adaptadas a las nuevas recomendaciones de las guías (KDIGO, K/DOQI).

De forma resumida los indicadores más importantes serían:

Porcentaje de pacientes con ERCA que precisan TRS y eligen HD domiciliaria.

Porcentaje de pacientes con ERCA que precisan TRS y eligen HD hospitalaria.

Pacientes incidentes y prevalentes en HD.

Tasa bruta de mortalidad anual.

Índice de Comorbilidad de Charlson (mediana de incidentes y prevalentes).

Indicadores de anemia (Porcentaje de pacientes con Hemoglobina en




objetivo, ferritina > 100 ug/ml, dosis medias de agentes eritropoyéticos, Índice de resistencia a los agentes eritropoyéticos).

Porcentaje de pacientes de Kt/V medido y en objetivo.

Porcentaje de pacientes con albumina > 3.5 g/dl.

Indicadores relacionados con acceso vascular (porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular utilizable, incidentes y prevalentes con fistula autóloga, con catéter tunelizado, tasa de trombosis, tasa de infecciones).

Indicadores de metabolismo fosfocálcico (Porcentaje de pacientes con fósforo, Ca y PTH en rango según guías.

Indicadores de calidad del líquido de diálisis (conductividad del agua tratada, cultivos y endotoxinas del agua y del líquido de diálisis, análisis bioquímico)

Tasa de seroconversiones

Indicadores de trasplante (Tasa de inclusión en lista de espera de Tx, tiempo hasta la inclusión en lista de espera, número de pacientes trasplantados, tiempo en HD hasta el trasplante)

Porcentaje de pacientes que se dializan con técnicas de alta eficacia (HD alto flujo, HDF-On line).

Porcentaje de pacientes con duración de la sesión de HD > 4 horas.

8.5.3. Criterios mínimos de calidad en Trasplante Renal

Se han publicado los “Criterios de planificación de trasplantes (ONT) y el Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre”, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad.

Así mismo disponemos de documentos técnicos de consenso y guías clínicas como son:

Donación en asistolia en España: situación actual y recomendaciones.

Documento S.E.N.-ONT de recomendaciones sobre trasplante renal de donante vivo.

En el apartado 7.6 del presente Plan Estratégico se han descrito de manera pormenorizada estos aspectos.

http://www.senefro.org/modules/news/images/criteriosordenacion.pdf







8.6. Historia Clínica Electrónica

La monitorización de indicadores de calidad debe realizarse con una periodicidad adecuada que es distinta para cada indicador. Para la realización de esta labor de forma correcta es fundamental que los servicios de nefrología dispongan de una historia clínica electrónica y de los programas informáticos específicos de Nefrología en los que se incluya la monitorización de los indicadores. Esto nos permitirá conocer en cada momento la situación real de la unidad y poder poner en marcha de forma precoz los mecanismos necesarios para mantener una asistencia de calidad.

Sería ideal que todos los servicios de Nefrología de la Comunidad dispusieran del mismo sistema informático o, al menos, que dichos sistemas ofrecieran la posibilidad de compartir información entre los diferentes centros. Así, cuando un paciente precisara asistencia nefrológica en un centro distinto al suyo, dicho centro pudiera conocer la historia clínica del paciente.

Otro apartado que tiene una relación importante con la calidad de la asistencia es el reporte de los datos de los pacientes para su inclusión en el REMER. Esta conexión debería ser automática de forma que se transmitieran on-line los daros de los pacientes. Esta aplicación debería estar también incluida en cualquier sistema informatizado que se instale en los servicios de nefrología de la comunidad de Madrid.


RELACIONES CON OTRAS

ESPECIALIDADES


9. RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES

9.1. Relación Nefrología-Atención Primaria.

En el apartado 7.2. Enfermedad renal crónica. Estadíos iniciales (1-3). Detección, Prevención y Continuidad asistencial, y en el documento de consenso entre las sociedades científicas SOMANE, SoMaMFyC, SEMERGEN, SEMG Y SEQC avalado por la Consejería de Sanidad de la CM “Recomendaciones sobre la Detección, Seguimiento y Criterios de Derivación de la Enfermedad Renal Crónica en el ámbito de la Comunidad de Madrid” publicado en 2011 y actualizado en noviembre de 2014 (Anexo I), se detalla de manera pormenorizada la relación que debe ser establecida entre Nefrología y Atención Primaria, en materia de salud renal en cuanto a la prevención, diagnóstico, criterios de derivación y de seguimiento compartido.

Por otra parte Nefrología y Atención Primaria comparten criterios y actuaciones en la atención al paciente crónico según se refleja en Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad de Madrid https://ademadrid.files.wordpress.com/2014/03/estrategia-de-cronicos.pdf

En este momento las actuaciones que deberán ser establecidas son:

1. Incorporar los algoritmos correspondientes del nuevo documento de consenso actualizado en noviembre de 2014 en el programa de AP Madrid.

2. Hacer una estrategia de difusión en Atención Primaria y Especializada.

3. Diseño de indicadores y cronograma de análisis de los mismos.

4. Inclusión en la Cartera de Servicios de Atención Primaria.

9.2. Relaciones con Cardiología/Medicina Interna

Insuficiencia cardíaca

El principal punto de unión entre las especialidades de Nefrología y Cardiología es la insuficiencia cardíaca. Su prevalencia en la población adulta de los países desarrollados se sitúa en el 1-2%, la cual se incrementa con la edad de tal manera que entre un 5 y un 10 % de la población con una edad superior a los 65 años presenta insuficiencia cardíaca, siendo además la primera causa de ingreso hospitalario en nuestro país en este grupo de edad.

La insuficiencia cardíaca cursa de forma progresiva y ha sido clasificada por la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) en cuatro estadios evolutivos. El estadio A contempla factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardiaca, pero sin lesión cardíaca estructural y sin la presencia de síntomas o signos. El estadio B incluye la presencia de enfermedad cardíaca estructural pero sin signos o síntomas. El



estadio C incluye cardiopatía estructural, pero con la presencia de manifestaciones clínicas. El estadio D se caracteriza por la presencia de lesión estructural y manifestaciones clínicas en reposo con ausencia de respuesta al tratamiento óptimo, motivo por el que recibe el nombre de insuficiencia cardiaca refractaria.

La insuficiencia cardiaca constituye un síndrome con dos características importantes: su carácter evolutivo hacia grados más severos y su elevada tasa de hospitalización, incrementándose esta cuanto mayor es el grado evolutivo, alcanzando una tasa muy elevada en el estadio de insuficiencia cardíaca refractaria, presentando una característica importante que es que gran parte de estos ingresos son reingresos. Además, en una gran proporción de pacientes se asocian otras patologías como la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabetes mellitus.

La ausencia de respuesta en el estadio más avanzado justifica la búsqueda de nuevas terapias que mejoren la situación clínica de estos pacientes, su calidad de vida, y disminuya la frecuencia de ingresos hospitalarios.

En este contexto tanto la ultrafiltración extracorpórea como la diálisis peritoneal parecen ofrecer buenos resultados. La extracción de agua, sodio y de citoquinas proinflamatorias y la mejora de la respuesta a los diuréticos obtienen como resultado una mejoría de la situación hemodinámica del paciente y por lo tanto de su situación clínica, su calidad de vida y la disminución del número de ingresos.

La elevada prevalencia de la insuficiencia cardiaca y la irrupción de la ultrafiltración bien extracorpórea o mediante diálisis peritoneal como herramientas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria son suficientes motivos para la creación de unidades cardio-renales para el abordaje de esta patología.

Componentes de la Unidad Cardio-Renal

Nefrólogos.

Cardiólogos/ Internistas.

Objetivos de la Unidad Cardio-Renal

Establecer un área de trabajo que facilite la cooperación fluida entre los diferentes componentes de la unidad para el abordaje de la insuficiencia cardíaca fundamentalmente dirigida a los estadios C y D.


Herramientas para el desarrollo de la actividad de la Unidad Cardio-Renal

Desarrollo de protocolos basados en la mejor evidencia clínica que permitan establecer los criterios para un mejor abordaje diagnóstico y terapéutico.

Desarrollo de indicadores para la evaluación periódica de resultados que ayuden a mejorar la asistencia a los pacientes portadores de esta patología encaminada a mejorar la clase funcional, disminuir la tasa de hospitalización, prolongar la supervivencia e incrementar la calidad de vida.

Establecer la realización de consultas unificadas que eviten la duplicación de consultas médicas con la consiguiente disminución de traslados de los pacientes al hospital y la optimización de recursos.

9.3. Relaciones con Urología

9.3.1. Litiasis renal

La litiasis renal es una de las patologías más prevalentes en el mundo occidental alcanzando el 12 % en países como Estados Unidos y el 6-7 % en nuestro país. Además, es altamente recurrente desarrollándose la formación de un nuevo cálculo a los cinco años de su diagnóstico en el 30-50% de los pacientes, provocando una elevada morbilidad y un importante consumo de recursos.

La formación de un cálculo renal es la consecuencia de alteraciones en las características físico-químicas de la orina derivadas, en la mayoría de los casos, de una alteración del metabolismo mineral por lo que su estudio es una pieza clave en el abordaje de esta patología, facilitando el diagnóstico en el 90% de los casos, así como el descubrimiento de otras enfermedades sistémicas ocultas hasta ese momento, y las consecuencias derivadas de la alteración metabólica sobre otros órganos y sistemas.

La enfermedad litiásica renal ha sido objeto de estudio tanto por nefrólogos como por urólogos. La creación de unidades que integrasen a ambos con la participación de otros especialistas probablemente mejoren los resultados en el abordaje de esta patología.

Componentes de la unidad de litiasis renal

Nefrólogos.

Urólogos.

Bioquímicos.


Objetivos de la unidad de litiasis renal

Establecer un área de trabajo que facilite la cooperación entre los diferentes componentes de la unidad con los siguientes objetivos:

Prevención de la recurrencia de formación de nuevos cálculos y de las potenciales consecuencias de la alteración metabólica subyacente en otros órganos y sistemas.

Abordaje de pacientes portadores de cálculos.

Identificación de potenciales individuos formadores de cálculos en familias con historia de litiasis renal.

Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad de litiasis renal

Desarrollo de protocolos para el estudio metabólico mineral como herramienta esencial en el que los actores principales serán el nefrólogo en la interpretación de resultados para la prevención de la recurrencia, y el bioquímico en el apartado de recogida y procesamiento de las muestras.

Desarrollo de protocolos para el diagnóstico y tratamiento de portadores de cálculos en los que el actor principal será el urólogo.

9.3.2. Trasplante renal

El trasplante renal es la modalidad de tratamiento renal sustitutivo más prevalente en nuestro país, alcanzando el 52 % de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo según los datos del Registro Español de Enfermos renales del año 2013, siendo la modalidad con menor tasa de mortalidad y con mejor relación coste-beneficio, lo que hace de ella la modalidad de elección siempre que las condiciones clínicas del paciente lo hagan posible.

La existencia de unidades de trasplante multidisciplinares podría mejorar los resultados actuales.

Componentes de la unidad de trasplante renal

Nefrólogos.

Urólogos.

Objetivos de la unidad de trasplante renal

Evaluación del potencial candidato a inclusión en lista de espera de trasplante renal con el objetivo de detectar precozmente alteraciones corregibles y reducir el tiempo de pre-inclusión en la lista.


Seguimiento de la evolución en el período post-trasplante para la identificación precoz de complicaciones.

Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad de trasplante renal

Creación de herramientas comunicación lo suficientemente ágiles entre los diferentes componentes de la unidad para disminuir los tiempos de espera de inclusión en lista y evitar la repetición de pruebas complementarias necesarias para la inclusión.

Establecer sesiones clínicas conjuntas entre nefrología y urología tanto en el período pre-trasplante como post-trasplante para facilitar la toma de decisiones ante problemas complejos.

9.4. Relaciones con Cirugía vascular

Acceso vascular

Resulta obvio que la presencia de un acceso vascular es un elemento esencial para todo paciente que vaya a iniciar tratamiento con hemodiáisis. Por otro lado, la evidencia nos enseña que la fístula arterio-venosa (FAV) autóloga es el acceso vascular de elección por presentar mejores prestaciones y una menor tasa de complicaciones que las prótesis vasculares o los catéteres centrales tunelizados. No obstante, en ocasiones, debido a múltiples factores no es factible la realización de una FAV autóloga, siendo preciso recurrir a la implantación de otro tipo de acceso vascular.

Una adecuada planificación tanto en la realización del acceso vascular como en el abordaje de complicaciones disminuye la morbilidad y el consumo de recursos, para lo cual es necesario que la atención se realice de una manera integral por medio de unidades multidisciplinarias para el cuidado del acceso vascular.

Componentes de la unidad de acceso vascular

Nefrólogo.

Cirujano vascular.

Radiólogo.

Objetivos de la unidad de acceso vascular

Planificación del tipo de acceso y del momento de realización de éste dependiendo de las características clínicas del paciente priorizando la realización de FAV autóloga como primera opción alargar la vida del acceso.


Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad de acceso vascular

Desarrollo de protocolos que establezcan la valoración preoperatoria antes de la realización del acceso vascular.

Desarrollo de protocolos para la creación de programas educacionales para el paciente y sus familiares en el cuidado del acceso vascular.

Establecer planes de seguimiento postoperatorio tras la realización del acceso vascular concretamente en el caso de FAV autólogas y prótesis vasculares.

Desarrollar protocolos de actuación ante la presencia de complicaciones que establezcan de forma concisa los pasos seguir con el fin de conseguir el rescate de la FAV.

Establecer programas de formación entre el personal de la unidad con el fin de fomentar el aprendizaje para la utilización de herramientas diagnósticas para la detección precoz de complicaciones, así como el desarrollo de nuevas técnicas de punción de la FAV en las que la participación de la enfermera ocupa un destacado papel.

9.5. Relaciones con otras especialidades para la atención al paciente diabético.

La diabetes mellitus es una patología altamente prevalente en la que a lo largo de su evolución se afectan numerosos órganos y sistemas por lo que es necesario el concurso de varios especialistas para un correcto control de la enfermedad.

La integración de estos especialistas en una unidad multidisciplinaria para la atención del paciente diabético ofrecerá una atención integrada a través de una mejor y mayor comunicación entre los elementos integrantes de esta.

Componentes de la unidad para la atención del paciente diabético

Nefrólogo.

Endocrinólogo.

Cirujano vascular.

Oftalmólogo.

Rehabilitadores.

Objetivos de la unidad de atención al paciente diabético

Establecer mecanismos que faciliten una fluida comunicación entre los diferentes componentes de la unidad cuyos objetivos fundamentales son:


El abordaje de las complicaciones metadiabéticas.

El enlentecimiento de la progresión de la enfermedad.

Herramientas para el desarrollo de la actividad de la unidad para la atención al paciente diabético

Desarrollo de protocolos encaminados a establecer un mejor control metabólico en los que la educación del paciente en el aspecto nutricional y hábitos de vida debe ser esencial y en la que la participación de la enfermera sea una parte importante.

Desarrollo de protocolos basados en la mejor evidencia para el control de factores implicados en la progresión de la enfermedad como la hipertensión arterial, la proteinuria, y el buen control glucémico y lipídico en las que tanto endocrinólogos como nefrólogos son elementos esenciales.

Creación dentro de la unidad de unidades específicas como una unidad de retinopatía diabética y de pie diabético en las que el oftalmólogo y el cirujano vascular son elementos esenciales. En la segunda de ellas, además de la participación del cirujano, será de gran importancia la participación de otros elementos como enfermeras y rehabilitadores.


DOCENCIA, INVESTIGACIÓN

E INNOVACIÓN


10. DOCENCIA EN NEFROLOGÍA

10.1. Introducción

Durante muchos años la especialidad de Nefrología ha sido una de las primeras opciones para los residentes que optaban al sistema MIR, pero últimamente se ha convertido en una de las especialidades con menos atractivo y por tanto, es elegida por aquellos que obtienen un número más elevado en la puntuación MIR.

Es posible que las salidas profesionales, con sobresaturación de nefrólogos, hayan influido en este fenómeno, pero seguramente existen otros factores que deben hacernos reflexionar. En este sentido, y siguiendo la línea argumental de este documento, es necesario conocer la situación actual en cuanto al grado de satisfacción de nuestros residentes de manera objetiva, para establecer las acciones estratégicas pertinentes.

No obstante hay que resaltar que la promoción de la especialidad comienza con los estudios pregrado, y es por tanto en los estudiantes de medicina donde se deberían volcar inicialmente nuestros esfuerzos.

Objetivo 1. Conocer la situación de los residentes de Nefrología en la CM para establecer las correspondientes estrategias de mejora.

Medida 1. Realización de encuestas dirigida a residentes de la CM y a tutores de la CM a través de la SOMANE.

Objetivo 2. Mejorar la percepción de nuestra especialidad a los potenciales MIR.

Medida 1. Mejorar las herramientas docentes en pregrado ya desde la Patología General de 3º de Medicina en los Hospitales Universitarios tanto públicos como privados en la CM con (ejemplos):

Documento base de apoyo para impartir nefrología Seminarios.

Casos clínicos atractivos.

Talleres interhospitalarios para alumnos de medicina.

Implicación intensa del estudiante en las rotaciones de prácticas.

Captación de estudiantes para la realización del Proyecto Fin de Grado con temas nefrológicos.

Medida 2. La Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE) y la Fundación Madrileña de Nefrología han convocado Premios de Casos Clínicos sobre la especialidad de Nefrología para alumnos de 6º curso. Los casos premiados son incluidos en el Libro de Resúmenes de la Reunión Anual de la SOMANE que


se celebra en junio, siendo entregado el diploma acreditativo para el curriculum del alumno.

Medida 3. Crear una sección de información on line para alumnos de medicina en la web de la SOMANE.

Medida 4. Elaborar un folleto informativo atractivo sobre que la especialidad de Nefrología dirigido a alumnos de sexto curso.

Objetivo 3. Mejorar los aspectos docentes a los MIR de Nefrología.

Medida 1. Mejorar la formación consensuando planes formativos e itinerario individual de mínimos. En este sentido, y en el caso de que se estableciese el sistema de formación de TRONCALIDAD, incrementar el periodo de formación de residencia a cinco años para garantizar los mínimos exigidos para la correcta formación del MIR de Nefrología.

Medida 2. Mejorar y reforzar la situación de los tutores en tiempo disponible y consideración. Reforzar la relación a través del grupo de tutores de la CM.

Medida 3. Implicación activa de los residentes en los aspectos docentes, tanto en la participación como en la organización a modo de los “Jueves Nefrológico interhospitalarios” en la CM, con el apoyo de la SOMANE.

Medida 4. Apartado específico para y realizado por residentes en la Web de la SOMANE (buzón del residente).

Medida 5. Explorar la realización de un manual del residente como trabajo entre los diferentes hospitales de Madrid y colgarlo en la web.

Objetivo 4. Establecer métodos para asegurar desde la SOMANE la formación Continuada de los especialistas en Nefrología que ejercen en la CM

Medida 1. Consolidar reuniones temáticas y sesiones hospitalarias regulares, todas independientes.

Medida 2. Explorar el desarrollo mayor del área de la nefrología intervencionista y/o otras nuevas que aparezcan.

Objetivo 5. Desde la SOMANE, diseñar un programa de mínimos para asegurar la formación y el conocimiento en la materia de Nefrología de los MIR de otras especialidades.

Medida 1. Realizar reuniones temáticas y sesiones hospitalarias durante el periodo de rotación por las Unidades de Nefrología, con participación activa de los MIR de otras especialidades.

Medida 2. Entrenamiento activo para la identificación y detección de los problemas específicos relacionados con la especialidad de Nefrología.


Objetivo 6. Como parte activa y fundamental del cuidado del paciente nefrológico, establecer estrategias diseñadas para la formación de la enfermería en Nefrología.

Medida 1. Junto con las Sociedades Científicas de Enfermería Nefrológica y las Universidades, diseñar cursos teóricos y prácticos con contenidos específicos para la formación en Nefrología de los Diplomados/Graduados en Enfermería (Másters, Cursos de Experto en Nefrología para Enfermería, etc).

Medida 2. Como objetivo más ambicioso, proponer la creación de una Especialidad en Nefrología para los Diplomados/Graduados en Enfermería. El cuidado y trabajo con el paciente nefrológico, contiene numerosos aspectos teóricos, prácticos y técnicos diferenciadores que lo hacen candidato para una formación específico a los profesionales de la enfermería.

10.2. Resumen Ejecutivo

Las Unidades de Nefrología incluirán actividades de docencia con promoción de la especialidad dirigida a alumnos de medicina y residentes.

Se realizara una encuesta a residentes y tutores de Madrid a través de la SOMANE y sus resultados se discutirán con residentes y tutores para mejorar la formación (Anexo XII y XIII).

Se incluirá un programa docente de mínimos para los residentes de nefrología.

Se fomentarán reuniones periódicas entre distintos hospitales con interacción entre residentes de Madrid y tutores de Madrid como en los ya mencionados jueves nefrológicos.

Se creará un apartado específico para y elaborado por residentes en la web de la SOMANE. Implementar un Manual de residentes a colgar en la WEB.

Se mejorará la percepción de la especialidad en los potenciales MIR a través de la actuación sobre los estudiantes en los últimos cursos, información online en la web para estudiantes y folleto atractivo sobre nefrología.

Se garantizará la formación continuada de especialistas facilitando la participación en las diversa reuniones temáticas ya en marcha (HD, DP, HTA, AP etc..), y con la creación de otras nuevas según las necesidades que aparezcan como pudiera ser la Nefrología Intervencionista o la Aféresis Terapéutica.


11. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN EN NEFROLOGÍA

Objetivo 1. Mejora de la proyección y eficacia investigadoras en la CM

Medida 1. Creación de un grupo dinamizador, de 5 personas, que se responsabilicen, durante un periodo de tiempo determinado, de la implementación del resto de las medidas. En este grupo debe de haber, al menos, dos miembros vinculados a redes o grupos de trabajo nacionales. Podría ser el mismo que el responsable de la innovación.

Medida 2. Realización de un registro estandarizado de todos los grupos de nefrólogos que realizan investigación en la CM, y difusión de este registro mediante la página web de la SOMANE. Este registro debe de incluir los siguientes apartados:

Breve descripción y composición del grupo, y sus coordenadas de localización.

Líneas de investigación en curso.

Principales capacidades en el campo de la investigación.

Medida 3. Realizar un registro de las redes nacionales, madrileñas y grupos de trabajo existentes en el campo de la nefrología, concretando los grupos de Madrid participantes en estas redes, difundiendo esta información a través de la web de la SOMANE y creando enlaces con estos grupos, entre los que se encuentran:

Red de Investigación Renal.

Biobanco de Redinren.

Biobanco de Fracaso Renal Agudo.

Consorcio para la investigación del fracaso renal agudo (CIFRA).

Grupos de trabajo de la S.E.N.

Medida 4. Desarrollo de un programa que permita sacar el máximo partido a la información proporcionada en los apartados anteriores, y que permita mantenerlos actualizados. El programa sería organizado por el grupo dinamizador, y debería articularse de la siguiente manera:

Difusión generalizada y periódica (semestral), a todos los miembros de la SOMANE, de la información a la que hace referencia las medidas 2 y 3.

Difusión generalizada y periódica (trimestral), de posibles novedades relacionadas con la investigación nefrológica, y que tengan interés para los nefrólogos de Madrid.

Habilitar sistemáticamente en la reunión anual de la SOMANE y de MADIÁLISIS un espacio para la difusión de toda la información relevante en el campo de investigación, dando especial relevancia a la participación de grupo o redes nacionales.


Medida 5. Selección estratégica plurianual de una línea de trabajo coste-eficiente en la Nefrología de la CM. Se destinaría una parte significativa de los recursos económicos destinados a investigación de la SOMANE a un gran proyecto de 4 años de duración. Este debería ser elegido con sumo cuidado, ser de gran relevancia e incluir un amplio número de centros participantes. Parte de los fondos vinculados a ese mismo proyecto se podrían dedicar a co-financiar personal (1 ó 2 personas) en convocatorias públicas.

Objetivo 2. Mejorar la capacidad innovadora de la Nefrología Madrileña

Medida 1. Creación de un grupo dinamizador, de 5 personas, que se responsabilicen, durante un periodo de tiempo determinado, de la implementación del resto de las medidas. En este grupo debe de haber, al menos, dos miembros vinculados a redes o grupos de trabajo nacionales. Podría ser el mismo que el responsable de la investigación.

Medida 2. Creación de una sección de innovación en la página web de la SOMANE para la difusión de las noticias y actividades relacionadas con este tema (patentes o registros realizados por nefrólogos madrileños), con actualización constante de todos los aspectos relacionados con la innovación (patentes existentes, qué es patentable, dónde puede conseguirse determinada información).

Medida 3. Habilitar sistemáticamente en la reunión anual de la SOMANE y/o de MADIÁLISIS un espacio para la difusión de toda la información relevante en el campo de innovación, dando especial relevancia a la participación de grupos con experiencia en el campo (Manuel Desco, Lluis Blanch, personal del ISCIII implicado en estos procesos).

Medida 4. Patentar, cuando fuera posible, algún producto de la SOMANE, destinando fondos si fuera necesario.

En definitiva, lo fundamental en materia de investigación es estar bien formado e informado antes de comenzar un proyecto investigador. La misión de la SOMANE es hacer que sean accesibles a todos los nefrólogos madrileños las herramientas que hay disponibles para ello.


MEJORA DE LA

ORGANIZACIÓN. PUNTOS

ESTRATEGICOS CLAVE EN

NEFROLOGIA


12. MEJORA DE LA ORGANIZACIÓN. PUNTOS

ESTRATEGICOS CLAVE EN NEFROLOGIA

12.1. Estudio integral de racionalización de la actividad regional en Nefropatología

12.1.1. Situación actual

En las últimas décadas hemos observado un incremento en la incidencia y prevalencia de la población con enfermedad renal crónica. Este aumento, que es progresivo, tiene graves e importantes repercusiones socio-sanitarias ya que la insuficiencia renal crónica es un claro y evidente factor de riesgo para la morbi-mortalidad del paciente y por consiguiente de alto costo sanitario.

En la actualidad nos encontramos un cambio en el perfil del paciente con insuficiencia renal, es una población más envejecida, con una gran incidencia de diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedad cardiovascular, todos estos factores con un gran impacto en el mundo sanitario. Y por otro lado, la Nefrología actual cada vez juega un papel más importante y decisivo en otras situaciones patológicas. Por último, debemos mencionar otro dato epidemiológico interesante como es el auge y progresiva demanda de la actividad del trasplante renal en la población con insuficiencia renal.

Estos hechos exigen una planificación sanitaria adecuada donde debe existir una estrecha colaboración entre los servicios de Nefrología y Anatomía Patológica y concretamente la figura del patólogo familiarizado con este tipo de patología renal.

12.1.2. El papel de la biopsia renal en la Nefrología

La biopsia renal es uno de los procedimientos que más ha contribuido al conocimiento de las enfermedades renales. Es indispensable que para la realización de una biopsia renal se cumpla entre otros un requisito fundamental y consiste en asegurar que se puede hacer un estudio por un patólogo experto, con microscopio óptico, inmunofluorescencia y electrónico. En resumen, la biopsia renal debe servir para llegar a un diagnóstico de certeza, orientar el tratamiento e informar acerca del grado de actividad y cronicidad.

A pesar de no existir un consenso universal en las indicaciones de la biopsia renal, el estudio histopatológico utilizando las técnicas de inmunofluorescencia y el análisis ultraestructural son elementos fundamentales para el conocimiento, diagnóstico, clasificación y establecimiento de criterios objetivos de pronóstico de la patología renal. En determinadas entidades nefrológicas la biopsia renal no sólo ha


permitido descubrir la patología glomerular, vascular y túbulo-intersticial, sino también sus mecanismos etiopatogénicos, su progresión e índices pronósticos y lo que es más importante su estrategia terapéutica. Un elevado porcentaje de casos, la actividad terapéutica puede sufrir modificaciones en función del resultado de la biopsia renal.

En el mundo del trasplante renal la biopsia tiene un papel fundamental no sólo para el diagnóstico del rechazo agudo, sino para el conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos inmunológicos o no inmunológicos implicados en la disfunción del injerto, la correlación clínica y por lo tanto una actitud terapéutica inmunosupresora determinada que determina el pronóstico del paciente. La biopsia renal del injerto se ha convertido en un procedimiento imprescindible para conocer los parámetros histológicos implicados en el pronóstico y en la progresión de la disfunción crónica del injerto, sin olvidar la información que se aporta con respecto al riñón donante.

No debemos olvidar el valor añadido que debería tener en cualquier programa científico e incluso asistencial, el aprovechamiento de una muestra tisular de la biopsia renal, para el inicio de la investigación a nivel celular, molecular y genético con una finalidad de que el diagnóstico se continúe de forma protocolizada con la investigación de los factores de progresión de las enfermedades renales.

12.1.3. Necesidad de una nueva planificación

En la actualidad en nuestro país y sobre todo en nuestra Comunidad Autónoma existe un desequilibrio entre la demanda de la Nefrología y la oferta de Nefropatólogos para afrontar este reto asistencial y científico y responder a dicha demanda cada vez más cualificada.

Es necesario el estímulo, formación y potenciación de los patólogos con formación en Nefrología que suponga un reto científico establecer un diagnóstico fiable y preciso de los grandes síndromes nefrológicos, incluyendo todo el arsenal tecnológico que sea preciso para que el nefrólogo pero sobre todo el paciente puedan tener un estudio con profundidad de la biopsia renal para una correcta orientación diagnóstica y pronostica.

Hemos realizado una encuesta en los diferentes servicios de Nefrología de nuestra Comunidad Autónoma con respecto al número de biopsias realizadas al año, disponibilidad de patólogo para la visualización de las biopsias renales, el número de técnicas histopatológicas realizadas (óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica) y una pregunta orientada hacia la posibilidad de contar en la CM de centros de referencia para la Nefropatología (Anexo XIV).


De los datos recogidos podemos mencionar que sólo dos centros en la Comunidad de Madrid realizan un número de biopsias superiores a 100 al año. La mayoría de los centros disponen de patólogo para visualizar la biopsia renal (desconocemos si es nefropatólogo), pero sólo se disponen de inmunofluorescencia. Por último, la mayoría de los centros encuestados afirman la necesidad de disponer en Madrid de unos centros de referencia para el estudio de la biopsia renal.

12.1.4. Centralización de la Nefropatología

Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto dentro de cualquier planificación moderna de un servicio de Anatomía Patológica, es fundamental contar con la figura del Nefropatólogo, como elemento básico integrador dentro de un equipo multidisciplinario cuyo objetivo fundamental será el estudio de las enfermedades renales, a todos los niveles adecuados y propios de esta especialidad: histopatología, celular, genético y molecular.

Debemos saber que una buena tecnología es una exigencia para un estudio correcto de la biopsia renal, y esta tecnología debe incluir no sólo el desarrollo de la inmunofluorescencia sino también de estudios a nivel estructural y molecular.

Con el Apoyo de la Administración Sanitaria, deberíamos aunar esfuerzos la Sociedad Madrileña de Nefrología y la Sociedad Española de Anatomía Patológica para centralizar este tipo de patología e iniciar la solución de una situación en la que uno de los factores negativos es una excesiva dispersión en múltiples servicios de Anatomía Patológica, con escaso número de biopsias renales por año que dificulta el mantenimiento adecuado tanto de experiencia e interés del patólogo como en los requerimientos de infraestructura necesarios que impiden el desarrollo científico en este determinado campo de la patología.

Estos Centros de Nefropatología lógicamente deberán planificarse en Hospitales donde se desarrolle trasplante renal.

12.1.5. Posibles soluciones

Una vez analizados estos factores y con la planificación necesaria que exige una centralización de este tipo se deberá tener en cuenta los siguientes requisitos para la dotación de estas Unidades:

Un Nefropatólogo con dedicación especial por 100 biopsias y por año.

Un Técnico de Anatomía Patológica encargado del procesamiento especial y procesamiento para las secciones finas, inmunofluorescencia, inmunohistoquímica y de microscopio electrónico.


Necesidad de un equipo de microscopía electrónica incluyendo el equipamiento de procesado.

Un equipo o sistema de microscopio que incluya software y permita consultas, centralización de datos, exportación de imágenes.

Y por último y no menos importante sería fundamental iniciar un sistema de acreditación de esta área de conocimiento especial, la Nefropatología, ya sea por medio de cursos y/o estancias en centros acreditados.

Todos estos requisitos permitiría la creación de un programa para la formación de Nefropatólogos.

12.1.6. Conclusiones

En conclusión, necesitamos un esfuerzo encaminado al mejor conocimiento de los múltiples factores implicados en la génesis y progresión de la enfermedad renal. Dentro de esta organización multidisciplinar además del enfermo nefrológico y el Nefrólogo clínico, el Nefropatólogo debe ser una pieza fundamental en este equipo. Es fundamental la colaboración de las diferentes sociedades conjuntamente con la Administración para la búsqueda de soluciones que vayan encaminadas hacia la centralización de los recursos y el desarrollo profesional de la actividad de la Nefropatología.

12.2. Plan para la mejora de la organización y colaboración en materia de información y elección de técnicas de TRS


En la progresión de la ERC los estadios 4 y 5 requieren especial atención que debe ser enfocado por un equipo multidisciplinar liderado por el nefrólogo en consultas ó unidades de ERCA.

La referencia precoz al nefrólogo y más específicamente a una consulta de ERCA permite:

a) retrasar la progresión de la ERC,

b) prevenir las complicaciones de la uremia,

c) ofertar un proceso de información que garantice la libre elección de técnicas de TRS,

d) preparar al paciente para un inicio programado del TRS.

Para ello, debe disponer de tiempo suficiente y materiales adecuados para la información del paciente sobre los TRS disponibles en ese u otro centro (incluyendo la HD, la DP, la HD Domiciliaria, el Trasplante renal de donante cadáver o de vivo, y el tratamiento conservador). En el Anexo III figura el


Consentimiento Informado sobre TRS redactado por la SOMANE y distribuido y validado por la Consejería de Sanidad de la CM y por los Comités Éticos de todos los hospitales de la CM.

En el año 2012 la SOMANE realizó una encuesta sobre la situación de las consultas de ERCA en la CM (tabla 23).

Tabla 23. Situación actual de las Consultas ERCA en la CM

Encuesta de consulta ERCA contestada por 21/25 hospitales (84%)

81% dispone de consulta específica ERCA (86% con espacio específico)

71% MDRD< 30 ml/min para entrada en consulta ERCA

Pacientes valorados en la consulta

o 81% pacientes programados

o 55% pacientes NO programados

Tiempo dedicado:

o Días semanales

1 día/semana (43%)

2 días (19%)

3 días (14%)

5 días (14%)

o Horas semanales: 11.6 h (rango 3.5-25)

Dedicación específica a la consulta ERCA:

o nefrólogo: 1 (24%), 2 (59%), 3 (17%)

o enfermera 76%

o nutricionista 10%

o psicólogo 5%

Materiales empleados:

o 52% folletos+ DVD

o 86% visitas a las Unidades HD y DP

o 81% contacto con pacientes de las unidades

o 81% facilitan acceso a ALCER ESPAÑA


La población susceptible de ser atendida en estas unidades son los usuarios con ERC estadio 4 ó 5, con Filtrado Glomerular (FG) estimado


menor o igual a 30 ml/min/1,73 m2 de cualquier procedencia, incluidos los pacientes portadores de trasplante renal con rechazo crónico. Aquellos pacientes que, por su comorbilidad o por decisión propia (o de su representante), no sean subsidiarios de TRS serán remitidos para tratamiento conservador y/o paliativo, de acuerdo con la organización de cada servicio.

12.2.3. Objetivos generales

1. Prevenir la progresión de ERC con monitorización y tratamiento precoz.

2. Integrar un equipo multidisciplinar, que detecte precozmente y trate las comorbilidades asociadas.

3. Informar adecuadamente a los pacientes de las diferentes posibilidades de TRS y prepararlo para inicio programado en la modalidad elegida.

4. Remitir a los pacientes al área correspondiente en caso de tratamiento conservador y/o paliativo.

12.2.4. Objetivos específicos

1. Potenciar y concienciar de la necesidad de que todas las unidades de nefrología dispongan de una consulta de ERCA con una ubicación, personal y espacio adecuados

2. Conseguir una inclusión ágil en el programa de trasplante renal, potenciando la posibilidad de trasplante renal de donante vivo.

3. Potenciar programas de diálisis domiciliaria dentro de la libre elección.

4. Recuperar al paciente que inicia diálisis de forma no programada para que reciba información adecuada sobre las diferentes posibilidades de TRS.

5. Difundir los distintos medios disponibles para la información y la educación de los pacientes.

6. Conseguir que todos los pacientes inicien diálisis con un acceso vascular definitivo funcionante o un catéter de diálisis peritoneal, evitando en lo posible el uso de catéteres tunelizados permanentes.

7. Establecer una interrelación bidireccional con otros especialistas, principalmente cirujanos vasculares y/o cirujanos generales, nutricionistas, psicólogos y trabajadores sociales.

12.2.5. Acciones

1. Desarrollar e implantar en cada centro protocolos específicos para la atención integral al paciente en ERCA.

2. Potenciar sistemas de información dirigidos al paciente mediante el uso de tecnologías audiovisuales, sesiones conjuntas con familiares, visitas dirigidas a las unidades de diálisis y trasplante, y coordinación con las asociaciones de enfermos renales.


3. Facilitar la formación de los profesionales implicados en la educación y formación de los pacientes pendientes de iniciar TRS.

4. Crear sistemas de información interhospitalarios que faciliten la accesibilidad a la historia del paciente en su hospital de referencia.

5. Utilizar una Encuesta de Satisfacción para asegurar la calidad de la asistencia y la información recibidas.

6. Evaluar periódicamente la Calidad de Vida Relacionada con la Salud.

7. Establecer Indicadores que nos permitan evaluar la calidad asistencial.


A. Personal: Las consultas estarán formadas por nefrólogo y personal de enfermería instruido y con perfil adecuado para la labor requerida. Idealmente se integrarán en las consultas nutricionista, psicólogo y trabajador social.

B. Requerimientos materiales:

Disponer de un espacio físico adecuado con agenda propia.

Recursos de material inventariable (esfingomanómetro, BIA, Caliper,

PC+ software apropiado).

Material educativo dirigido al paciente.

Historia clínica común ACCESIBLE que facilite el seguimiento.

12.2.7. Tratamiento conservador

La decisión de no iniciar TRS, o suspenderlo una vez iniciado, se plantea en pacientes frágiles por elevada comorbilidad, sobre todo ancianos que en general presentan un importante deterioro cognitivo.

La libre elección informada del TRS contempla la posibilidad de que el paciente, plenamente consciente de su evolución, su familia o, en su caso, su representante legal, después de recibir la información adecuada por parte del nefrólogo, opte por el tratamiento conservador, sin diálisis, de su ERC estadio 5. Esta decisión puede ser revocada.

La decisión de no iniciar TRS, o de suspender su aplicación, así como cualquier decisión del enfermo o familia sobre voluntades anticipadas, debe quedar perfectamente reflejada en la historia clínica o documentos similares, y transmitida a su MAP. Idealmente deben plasmarse en los documentos oficiales de Consentimiento Informado para Elección de Tratamiento Renal Sustitutivo y en el Modelo de Voluntades Anticipadas.


En tales casos se desarrollarán directrices para llevar a cabo un plan de cuidados dirigido a cubrir las necesidades físicas, psicológicas y espirituales del paciente, su familia y sus cuidadores.

El plan de Cuidados para Tratamiento conservados de la ERC contempla:

A. Objetivos generales

Definir qué pacientes son candidatos a dicho tratamiento, teniendo en cuenta su voluntad (o la de su representante) y su comorbilidad.

Establecer la estrategia de abordaje multidisciplinar de estos pacientes.

Definir las atenciones tanto hospitalarias como domiciliarias dirigidas a la mejora de su calidad de vida.

Protocolizar la derivación de estos pacientes, llegado el momento, a Unidades de Cuidados Paliativos que garanticen dicha alternativa terapéutica, y miembros de ESAD.

B. Objetivos específicos

Tratamiento sintomático de complicaciones generales, dirigido a conseguir el confort físico y psicológico del paciente.

Prevención y tratamiento de las complicaciones clínicas asociadas a ERC.

Mejora de la calidad de vida del paciente y su familia en su entorno, evitando el sufrimiento.

Optimización de la coordinación entre niveles asistenciales, implementando una estrategia de cuidados compartidos.

Atención global en domicilio.

C. Acciones

Abordaje individualizado.

Seguimiento del enfermo tanto en ámbito hospitalario como domiciliario.

Información, educación y apoyo a la familia / cuidador.

Las recomendaciones se adaptarán y estarán dirigidas a los médicos de Atención Primaria, los grupos ESAD y las Unidades de Cuidados Paliativos


12.3. Criterios comunes de atención del Acceso Vascular en la CM

12.3.1. Análisis de la situación actual del acceso vascular para HD en la CM

El acceso vascular (AV) normo- funcionante es imprescindible para la consecución de una hemodiálisis adecuada. La fístula arteriovenosa interna nativa (FAV) es el acceso vascular de elección, por su eficacia, duración y escasa frecuencia de complicaciones. En orden de preferencias le siguen la prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) y por último los catéteres endovenosos centrales permanentes. Los catéteres centrales se asocian a un incremento de morbi-mortalidad de los pacientes en HD, un claro aumento de los costes, y una reducción de la calidad de vida. Sin embargo, en los últimos años ha habido un notable incremento de los pacientes portadores de catéteres centrales en hemodiálisis, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, como demuestran los datos de una encuesta reciente llevada a cabo por la Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE), encontrando que en pacientes prevalentes, el 59% de los pacientes se dializan por FAV, el 31% por catéter y el 10% por fístula protésica (figura 8), [email protected]

La misma encuesta mostró gran variabilidad entre centros de diálisis respecto la distribución del acceso vascular (Figuras 8 y 9).

Figura 8. Acceso vascular en pacientes prevalentes en HD de la CM. Marzo-2013 (n= 1843)

Tipo de Acceso Vascular

0

200

400

600

800

1000

1200

FAV Catéter Prótesis

FAV

Catéter

Prótesis

1091 (59%)

575 (31%)

174 (10%)

mailto:[email protected]


Figura 9. Prevalencia de catéter permanente por Centro de diálisis en la CM

Rango: 14-57%

Además el estudio refleja que la prevalencia de pacientes que se dializan con un catéter es significativamente mayor en los centros que no disponen de cirugía y radiología vascular: 327 de 896 (36%) respecto 248 de 947 (26%).

12.3.2. Criterios de organización por centros y centros de referencia

A la vista de estos resultados se puede concluir que existe gran variabilidad en cuanto a los resultados y necesidades asistenciales de atención al acceso vascular en la CM. Por lo que se hace necesario establecer unos estándares de calidad por centros y derivación a centros de referencia en la creación y mantenimiento del acceso vascular. Se pueden distinguir las siguientes situaciones:

A.- Centros con servicio de Cirugía Vascular y Radiología Vascular con atención programada y urgente

Estos centros deberán tener como objetivo los indicadores de calidad recomendados en la Guías de Acceso Vascular de la Sociedad Española de Nefrología, que se publicará a lo largo del año 2015. En líneas generales es recomendable la detección de procesos con posibilidad de mejora para cumplir los objetivos indicados en las guías, el registro de indicadores básicos y la creación de un equipo multidisciplinar con radiología y cirugía vascular.

B - Centros con servicio de Cirugía Vascular y Radiología Vascular sin atención urgente

Valorar la creación de centros de referencia para atender las complicaciones urgentes de aquellos centros que lo requieran.

0

10

20

30

40

50

60


C.- Centros sin servicio de Cirugía Vascular y/o Radiología Vascular

Estos centros requieren necesariamente derivar los enfermos a un centro de referencia. Se propone la creación de Unidades de referencia de acceso vascular para la realización, seguimiento y atención de complicaciones, mediante acuerdos de derivación. Se establecen unos requerimientos mínimos de actuación de estos centros de referencia.

12.3.3. Requerimientos y protocolo de actuación de los Centros de Referencia para la atención del Acceso Vascular para hemodiálisis en la CM

Requerimientos mínimos que han de cumplir los centros de referencia para la atención del acceso vascular (AV) de pacientes que necesitan tratamiento con diálisis, así como el protocolo de actuación y los sistemas de evaluación.

A.- Requerimientos de los Centros

Guardia quirúrgica específica para la atención urgente de acceso vascular, que puede ser por el sistema de alerta.

Guardia de Nefrología, que también puede ser por el sistema de alerta.

Anestesista con experiencia en pacientes complejos.

Disponibilidad para realizar hemodiálisis urgentes

Camas de UCI.

Radiología Vascular como apoyo a la Cirugía (Ej. Fistulografía y ATP post-trombectomía).

Además, los centros de Referencia establecerán que necesidades mínimas requieren para atender la lista de espera de otros centros.

B.- Protocolo de actuación

Incluye no sólo la creación del acceso vascular, sino también los procedimientos necesarios para el mantenimiento y rescate del mismo en tiempos óptimos.

Procedimientos y Tiempos máximos de actuación:

1. Valoración y rescate urgente si procede del 100% de las trombosis, tanto en FAV nativas como protésicas

2. Realización del acceso vascular en menos de tres meses desde la solicitud en pacientes que no han comenzado diálisis.


3. Realización del acceso vascular en menos de un mes desde la solicitud en pacientes que han comenzado diálisis con un catéter.

4. Reparación quirúrgica preferente (menos de 7 días) de la fístula disfuncionante.

C.- Sistema de evaluación

Los Centros de Referencia deben emitir anualmente un informe de actividad y resultados que permitan la evaluación por los centros que remiten pacientes.

Estos resultados permitirán valorar la continuidad u otras alternativas al centro de referencia.

12.4. Mejora organizativa del TRS en la CM


El modelo de gestión del TRS en la CM contempla la asistencia de los pacientes en un doble ámbito (sistema público hospitalario y sistema concertado extrahospitalario de asistencia), motivado por el elevado número de pacientes y la ineludible necesidad de optimizar la gestión de los recursos disponibles desde un punto de vista de eficiencia (coste efectividad). No obstante, es innegociable que los pacientes se vean amparados por una serie de principios universales en su tratamiento, principios regidos por los conceptos de:

Beneficencia: aceptar alternativas terapéuticas siempre y cuando el beneficio esperable sea mayor que el riesgo asumible.

Autonomía o respeto a la toma de decisiones del paciente: Teniendo en cuenta que el paciente no suele disponer de toda la información necesaria por sus circunstancias intelectuales, físicas o emocionales, el médico debe en la mayoría de los casos tomar las decisiones apropiadas en base a criterios subjetivos.

Justicia o equidad: todos los pacientes deben poder disponer de los medios óptimos para su tratamiento independientemente del ámbito en que éste se lleve a cabo, de forma igualitaria y sin que se vea influido por su lugar de residencia.

12.4.2. La independencia de los servicios públicos en la información y orientación sobre el TRS

En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrología hospitalarios han avanzado en su concepción y filosofía, pasando de unidades meramente terapéuticas a unidades de tratamiento global del paciente, lo que incluye procesos de diagnóstico, pronóstico, tratamiento e inclusión de pacientes en programas específicos (trasplante renal, realización de acceso


vascular). Este proceso precisa de una estructura compleja y dotada de medios muy especializados que contemplen desde el respeto, las diferencias culturales, los cambios tecnológicos y las mejoras en el proceso intrínseco del tratamiento.

Esta organización se gestiona mediante la interrelación directa entre centros, de forma coordinada y con igualdad de objetivos y medios para llegar a ellos.

Dada la continua mejora en las técnicas y medios disponibles, resulta exigible una continua readaptación y actualización de las prácticas de gestión, a fin de evitar la variabilidad en la toma de decisiones y el logro de una práctica clínica apropiada que garantice los mejores resultados en salud y un control permanente, compartido por todos los miembros de la organización, basado en valores éticos y de prevalencia de la calidad. Los servicios públicos aseguran con independencia la información del paciente y la orientación de la terapia renal sustitutiva más apropiada en cada caso. La Calidad se asegurará mediante el desarrollo de un marco teórico de principios generales que definan la organización, sus objetivos y el proceso a través del cual se mide y valora la calidad real: el Control de Calidad.

En el ámbito sanitario, el logro de la calidad se desarrolla a través de las normas ISO 9001:2000 teniendo en cuenta principios de práctica clínica apropiada, fundamentada en la evidencia disponible.

En la actualidad:

1. El modelo terapéutico de TRS actual en Madrid es eficaz y eficiente, pero no asegura la equidad interpersonal.

2. Los pacientes reciben información adecuada y suficiente acerca de las diversas opciones para que participen libremente en la elección terapéutica de acuerdo con sus condiciones psicológicas, sociales y clínicas, expresadas a través del Consentimiento Informado.

3. La mejora del Modelo Terapéutico se debe realizar mediante una metodología de Planificación Estratégica, sujeta a un Control de Calidad y basada en principios de práctica clínica apropiada.

4. Es preciso desarrollar estrategias, que pasen por:

Detección precoz de la ERC.

Remisión precoz a los servicios de nefrología.

5. Es preciso asegurar la libre elección terapéutica de forma objetiva, sin decantarse por una u otra opción y basándose exclusivamente en razones científicas.


12.4.3. La necesidad de igualdad entre públicos y privados concertados en materia de prestaciones

Los avances en las prestaciones de la terapia renal sustitutiva, como la HDF-OL, han demostrado las ventajas de determinadas técnicas depurativas en la supervivencia del paciente con ERC.

Estas técnicas, con un coste similar a la hemodiálisis convencional, se han implantado en determinadas comunidades en las que se suplementa económicamente su utilización. En la CM es una técnica utilizada de forma generalizada en los centros hospitalarios, pero con una mínima implantación en los extrahospitalarios. Éste hecho no respeta el principio de equidad en los tratamientos.

En determinados pacientes, estas técnicas aportan un valor añadido a su tratamiento. Los centros hospitalarios no pueden ser ajenos a esta decisión, ya que el paciente tarde o temprano deberá recurrir a los medios hospitalarios para capitalizar su tratamiento. Por ello, en nuestra opinión, los centros hospitalarios deben poseer capacidad de decisión sobre la técnica y material a utilizar en los pacientes de su área dializados en centros extrahospitalarios dependientes, sin que ello esté mediatizado por motivaciones extracientíficas.

El objetivo primordial de este documento es crear un instrumento que garantice la igualdad entre centros públicos y privados-concertados en las técnicas de hemodiálisis y tratamientos empleados, para preservar el principio de igualdad.

En el mismo sentido, todos los pacientes deberán poder acceder con igual agilidad a los medios diagnósticos y terapéuticos no nefrológicos y a su inclusión en lista de trasplante.

12.4.4. La conexión de los centros Privados- concertados con el hospital de referencia (Hª Clínica compartida)

Los centros Extra-hospitalarios, deberán mantener una relación funcional con el Servicio de Nefrología hospitalario del que dependen, sin que la titularidad del mismo la condicione. Relación que debe sustentarse en criterios clínicos y de evidencia científica.

De esta manera se salvaguarda la igualdad entre los pacientes independientemente del lugar en que reciban su tratamiento. Las diferencias en las indicaciones terapéuticas existentes en la actualidad hacen que aún se deba recorrer un gran camino en aras de la equidad.

El Servicio de Nefrología de referencia, de acuerdo a su estructura interna y medios, proporcionará vías de comunicación permanentes con los


centros extrahospitalarios. Mediante la interacción permanente entre ambos, que permita conocer los datos clínicos y terapéuticos necesarios para la elección del mejor tratamiento en cada momento.

Características básicas:

Historia clínica única, en soporte informático con acceso “online” y ajustada a la Ley de Protección de Datos de Carácter personal.

Protocolos comunes básicos sobre el tratamiento de la Insuficiencia Renal.

Terminal mediante depuración extra-renal y de sus complicaciones.

Objetivos comunes.

Relación permanente entre los facultativos de los centros extrahospitalarios y hospitalarios.

Criterios de calidad comunes, si es posible con certificación (Normas ISO 9000).

Asunción de procesos urgentes en el centro de referencia.

12.5. Mejora organizativa en materia de Trasplante Renal en la Comunidad de Madrid


El trasplante renal es el tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal terminal que más supervivencia ofrece a los pacientes en todos los rangos de edad. Afortunadamente, hoy día, la mayor incidencia de enfermedad renal terminal se produce en la población mayor de 60 y 70 años y va ligada a diabetes, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular.

En un escenario de escasez de órganos para trasplante con donantes fallecidos predominantemente jóvenes, la población mayor en diálisis puede ser excluida para que no compita con los potenciales receptores jóvenes donde, el trasplante en ellos de un riñón joven ofrece más rentabilidad por su mayor esperanza de vida. Pero en España, donde hay una mayoría de donantes fallecidos mayores, cuyos riñones han de ser utilizados en receptores mayores para que también ofrezcan su máxima rentabilidad, no está justificada la exclusión de lista de espera a ningún paciente por razones de edad, ni siquiera a aquellos que son ya octogenarios.

Por otra parte el trasplante renal de donante vivo ofrece la mejor opción terapéutica, sobre todo si se realiza como primer tratamiento de la insuficiencia renal terminal antes de entrar en diálisis. Este trasplante de


vivo tampoco debe reservarse para los pacientes jóvenes ya que los resultados en mayores son también excelentes.

Con el envejecimiento de los donantes y los receptores y la disponibilidad de pautas de inmunosupresión más potentes y seguras, la asignación de los órganos por compatibilidad HLA no está justificada e incluso, puede resultar contraproducente contribuyendo a peores resultados, debido la menor supervivencia de los injertos procedentes de donantes mayores y la menor expectativa de vida de los receptores mayores (un mayor trasplantado con un riñón joven morirá antes del tiempo previsto de funcionamiento del injerto perdiendo años de función que podrían haberse aprovechado en un joven).

En Madrid existen siete centros de trasplante renal para adultos y dos infantiles. Independientemente de que pueda pensarse que son demasiados recursos para el total de trasplantes que realiza nuestra comunidad y que podría abordarse una política de reagrupación, los cierto es que el número de trasplantes que cada centro realiza anualmente es muy dispar, sin que la población en prediálisis ni en diálisis a la que ofertan esta terapéutica difiera sustancialmente entre ellos.

La conclusión es que las oportunidades de trasplante no son iguales para todos los pacientes con insuficiencia renal en pre diálisis o en diálisis. Pero existe un matiz más en este sentido. La población en diálisis que cada grupo de trasplante renal tiene incluida en lista de espera de trasplante varía desde el 15 al 50%. Obviamente esto vuelve a ser un punto de desigualdad de oportunidades en el acceso al trasplante.

Por último hay enfermos que se eternizan en las listas de espera. Entre ellos hay que distinguir entre los que tienen problemas de sensibilización y otros problemas que les coloca en un status de complejidad técnica y los que simplemente esperan un donante adecuado a su grupo sanguíneo (generalmente O) y edad. Este último grupo se puede beneficiar de un trasplante vivo, incluso si es necesario dentro del programa nacional de trasplante cruzado o bien de las nuevas políticas de captación de donantes en asistolia tras la limitación del esfuerzo terapéutico. En última instancia podrían tener prioridad en otras listas de la comunidad de Madrid pasado un tiempo prudencial en la lista que le corresponde o que ha elegido libremente. Los pacientes sensibilizados hay que considerarlos conjuntamente y cuantos más donantes potenciales tengan, mayores posibilidades de trasplantes tendrán. Actualmente, se está implantando un plan nacional para trasplantes en hiperinmunizados basado en la posibilidad que nos da la tecnología Luminex de hacer una prueba cruzada virtual, en el que deberían estar todos los pacientes hiperinmunizados de la comunidad de Madrid.


Por tanto, con las premisas antes comentadas de que el trasplante renal puede estar indicado a cualquier edad , que hay una gran oferta de órganos de donantes fallecidos mayores para mayores, que el trasplante de vivo debe ser indicado en todos los pacientes en pre diálisis independientemente de la edad, que hay desigualdad al acceso al trasplante entre los centros trasplantadores de la comunidad de Madrid, que hay grupos de enfermos de especial complejidad para trasplante entre los que se encuentran los hiperimmunizados y los terceros y sucesivos trasplantes, y que hay enfermos que sin comorbilidad ni sensibilización esperan en exceso para trasplantarse solo por su grupo sanguíneo y edad, realizamos las siguientes propuestas para una mejor regulación del trasplante renal en Madrid que garantice la igualdad de oportunidades de los enfermos con insuficiencia renal terminal en el acceso a esta terapéutica.

12.5.2. Acciones

1. A todos los pacientes con insuficiencia renal en prediálisis, independientemente de su edad debe considerarse la posibilidad de un trasplante incluyendo en esta opción el trasplante de donante vivo antes de que se les realice el acceso vascular. Como control de esta ítem se propone registrar todos los trasplantes renales prediálisis y realizar una encuesta entre todos los enfermos que inician diálisis donde se les pregunte si su nefrólogo les propuso en trasplante de vivo y qué tipo de información recibió sobre ello. Con esto tendremos un indicador de calidad que nos llevará a proponer mejoras que aumente las posibilidades de trasplante prediálisis.

2. En el registro de enfermos en diálisis debe figurar con claridad la causa de su no inclusión en lista de espera: por ejemplo ateroesclerosis iliaca que imposibilitan las anastomosis vasculares, miocardiopatía dilatada con fracción de eyección inferior a 45%, decisión propia de no trasplantarse, Neoplasia maligna, etc. y entre las que no puede estar la edad como único criterio.

3. Consensuar criterios de inclusión y exclusión entre los centros que sean posibilistas y no maximalistas para garantizar la igualdad de oportunidades en el acceso al trasplante. Además facilitar las segundas opiniones.

4. Establecer el grupo sanguíneo y la edad similar entre donante y receptor como principal criterio de asignación de los riñones a los receptores, evitando el trasplante de riñones de donantes jóvenes a mayores y de mayores a jóvenes. La compatibilidad HLA la tendrá en cuenta cada grupo tras asegurarse que se cumple las dos primeras premisas enunciadas.

5. Lista común de todos los centro con pacientes que lleven más de tres años en lista de espera solo por razón de edad y grupo sanguíneo. Los


receptores que accedan a la Lista de Espera Compartida tendrán que cumplir los siguientes requisitos:

Llevar más de tres años en LE de TR.

Llevar más de tres años en tratamiento sustitutivo de la función renal.

Aceptar mediante consentimiento informado escrito la entrada en el programa de lista de espera compartida.

Estos criterios se aplicarán al receptor y son independientes del número de trasplantes que haya recibido con anterioridad.

Mientras se decide la mejor forma de implementar la LE compartida para pacientes con larga espera, se recurrirá a:

Los pacientes que lleven más de tres años en LE, excluyendo a los hiperinmunizados, podrán optar a pasar a otra LE en un Hospital donde la demora en ese grupo sanguíneo sea menor.

La Oficina Regional de Trasplante garantizara ese derecho de elección por parte de los pacientes.

La Oficina Regional de Trasplante se compromete en el plazo de un año en buscar el consenso necesario para la operatividad de este proceso

6. La lista común de hiperinmunizados incluida en el plan nacional actual basado en la prueba cruzada virtual para que tengan más oportunidades.

7. Potenciar en todos los hospitales de Madrid trasplantadores y no trasplantadores un plan para aumentar el número de donantes fallecidos a través del desarrollo de la donación tras la limitación del esfuerzo terapéutica.


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ANEXOS


ANEXO I

Recomendaciones sobre la detección, seguimiento y criterios de la derivación de la enfermedad renal crónica en la CM

RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID

– Actualización Noviembre 2014 -

El primer documento “RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID” fue difundido en Abril 2011. La presente actualización representa una modificación sustancial de muchas de las recomendaciones y se difunde en noviembre de 2014.

RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN

EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID

– Actualización Noviembre 2014 -

Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE)

Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC)

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC)

Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud


CONCEPTOS

1. DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) La ERC se define como la presencia durante al menos tres meses de un daño renal o de un Filtrado Glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2. Por tanto incluye:

o Daño renal diagnosticado por método directo (alteraciones histológicas en biopsia renal) o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen.

o Disminución del FG (menor de 60 ml/min/1.73 m2)

2. DETECCIÓN DE ERC.

o Mediante la estimación del filtrado glomerular (FG) en muestra simple de sangre mediante fórmulas basadas en la concentración de creatinina sérica.

o Mediante la determinación del cociente albumina/creatinina (CAC) en muestra simple de orina.

Las dos determinaciones son imprescindibles y complementarias para estadiar la enfermedad renal y el riesgo de progresión .

3. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

La clasificación de las KDIGO 2012 permite estimar el pronóstico en función del FG y de la albuminuria:

GRADO DE ALBUMINURIA (CAC en mg/g)

A1 A2 A3

< 30 30-299 > 300

Clasificación por Glomerular (FG Filtrado ml/min/1,73m

2

G1 >90 REFERENCIA BAJO MEDIO

G2 60-89 REFERENCIA BAJO MEDIO

G3a 45-59 BAJO MEDIO ALTO

G3b 30-44 MEDIO ALTO ALTO

G4 15-29 ALTO ALTO ALTO

G5 <15 ALTO ALTO ALTO

Se considera Insuficiencia Renal los estadios 3-5 (FG < 60 ml/min/1,73m2.


FUNDAMENTO

La ERC es un problema de salud pública por su prevalencia (10 % de la población adulta, > 20 % de las personas atendidas en atención primaria), su infradiagnóstico y su morbimortalidad vascular.

La detección precoz de los pacientes con ERC y su tratamiento disminuye la morbilidad cardiovascular y la velocidad de progresión de la enfermedad renal, disminuyendo los costes para el sistema sanitario.

OBJETIVO

Establecer unas recomendaciones sencillas, basadas en el consenso entre las sociedades científicas y la Administración, fácilmente asumibles en Atencion Primaria y Atención Especializada y que permitan optimizar la detección, tratamiento y la continuidad asistencial en la atención de los pacientes con ERC en el ámbito de la Comunidad de Madrid.

RECOMENDACIONES

Los grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC y a los que se debe efectuar cribado son: hipertensos, o diabéticos, o con enfermedad cardiovascular establecida, o con obesidad (IMC > 35) o familiares de pacientes con ERC. Otros grupos de riesgo se recogen en la Tabla 1

El cribado de ERC consiste en evaluar el filtrado glomerular (FG) mediante ecuaciones basadas en la creatinina sérica estandarizada (CKD-EPI o MDRD-IDMS) medida preferiblemente con métodos enzimáticos y el cociente albúmina/creatinina (CAC) en muestra simple de orina, preferentemente la primera orina de la mañana (valor normal < 30 mg/g), al menos una vez al año.

1. El diagnóstico de ERC no debe basarse en una única determinación de FG y/o CAC. Siempre debe confirmarse.

La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG obtenido a partir de las ecuaciones.

2. En los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina sérica debe acompañarse de una estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de una fórmula de estimación basada en la creatinina estandarizada (CKD-EPI, MDRDIDMS), medida preferiblemente con métodos enzimáticos. Estos informes deben ser homogéneos en toda la Comunidad de Madrid. También deben de establecerse los medios para disminuir la imprecisión y variabilidad de la determinación de albuminuria.

3. En varones mayores de 60 años con ERC de reciente diagnóstico debe descartarse mediante ecografía la presencia de patología obstructiva de la vía urinaria.

4. En el tratamiento del paciente con ERC debe intensificarse el control de los factores de riesgo vascular clásicos con los siguientes objetivos:


Objetivo de control de presión arterial:.

o < 140 / 90 mm Hg.

o ≤ 130/80 si albuminuria (CAC > 30 mg/g)

o En pacientes de edad avanzada debe individualizarse los objetivos terapéuticos, a fin de evitar hipotensiones, especialmente si la TA diastólica < 70 mm Hg

Objetivo de control de dislipemia:

o En prevención secundaria (enfermedad cardiovascular establecida): como en población general.

o En prevención primaria se recomienda tratar a los pacientes con ERC E3b-5 (no diálisis) con estatinas/ezetimiba, o estatinas como alternativa. En la ERC E1-3a la decisión de usar estatinas se hará tras la valoración individualizada del riesgo cardiovascular. Sin objetivos de reducción de LDL.

o El tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC debe basarse en cambios en el estilo de vida. No se recomiendan fibratos para disminir el riesgo cardiovascular o prevenir pancreatitis en adultos con ERC e hipertrigliceridemia.

Objetivo de control de diabetes:

o HbA1c (convencional) < 7% (equivalente a < 53 mmol/mol si el método de determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC).

o Objetivos menos estrictos en pacientes ancianos, o con esperanza de vida limitada, elevada comorbilidad, historia previa de hipoglucemias o en pacientes con DM tipo 2 de larga evolución.

Objetivo de control de la albuminuria:

o CAC < 300 mg/g, mediante la utilización de inhibidores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (IECAs, ARAII, IDR…)

Medidas higiénico-dietéticas: control del peso y suspensión de hábito tabáquico.

El paciente con insuficiencia renal (ERC 3-5) y muy especialmente el anciano y/o el diabético es muy susceptible a la yatrogenia. Debe prestarse especial atención a:

a. Evitar, siempre que sea posible, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

b. Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos. Especial precaución con la asociación de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride), a otros fármacos que retienen potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores de la renina, AINEs, betabloqueantes).


c. Utilizar con precaución la metformina y los antidiabéticos orales de eliminación renal. No administrar en ERC 4 y de forma individualizada en ERC 3B

d. Evitar, en la medida de lo posible la realización de pruebas con contrastes yodados.

e. Ajustar cualquier fármaco al filtrado glomerular de cada paciente.

5. La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de la ERC, la edad del paciente, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, el grado de control de la TA, y la presencia o aparición de signos de alarma. En líneas generales: (Figuras 1 y 2)

a. Estadios 1, 2 y 3A (FG > 45 ml/min/1,73m2) – Sólo remitir si:

i. Albuminuria creciente (CAC > 300 mg/g) o disminución progresiva del FG

ii. y/o HTA refractaria

iii. y/o signos de alarma*

b. Estadio 3B (FG 30-45 ml/min/1,73m2) – Sólo remitir si:

i. Edad < 70 años

ii. y/o albuminuria creciente (CAC > 300 mg/g) o disminución progresiva del FG

iii. y/o HTA refractaria

iv. y/o signos de alarma*

c. Estadios 4 y 5 (FG < 30 ml/min/1,73m2) – Remitir a nefrología en todos los casos, para una primera valoración. (En pacientes > 80 años, ver el punto 11)

6. En las personas mayores de 70 años, en ausencia de albuminuria significativa (CAC <300 mg/g) el riesgo de progresión de la ERC estadios 1-3 (FG > 30 ml/min/1,73m2) es muy bajo y no precisan seguimiento por nefrología en la mayoría de los casos.

7. En las personas mayores de 80 años, individualizar la idoneidad de la derivación, especialmente en pacientes con función renal estable, Hb > 10,5 g/dl, sin albuminuria importante (CAC > 300 mg/g) y/o HTA refractaria y/o signos de alarma *

* Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes

8. El seguimiento del paciente con ERC debe de protocolizarse entre los Centros de Salud y el Servicio de Nefrología de referencia con unos objetivos a cumplir en función del estadio de ERC. (ANEXO I). Deben de revisarse estos protocolos al menos cada 3 años.


9. Debe de potenciarse en el ámbito de la Comunidad de Madrid la utilización de sistemas electrónicos de ayuda a la toma de decisiones que, integrados en las estaciones clínicas informatizadas de atención primaria y especializada permitan:

a. Informar del FG estimado mediante una ecuación a partir de la concentración sérica de creatinina con un informe homogéneo en todos los laboratorios

b. Orientar sobre un plan de acción a seguir partiendo del FG estimado, albuminuria y edad del paciente

c. Establecer alertas ante la prescripción de fármacos cuya dosis debe ajustarse al filtrado glomerular.

d. Facilitar la continuidad asistencial y en determinados casos la inclusión de pacientes ERC en programas de seguimiento y atención domiciliaria.

10. Las Sociedades Científicas junto a las Asociaciones de Pacientes y la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid deben desarrollar los objetivos y las recomendaciones de la Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas de la Comunidad de Madrid, con el objetivo final de disminuir la prevalencia y la morbimortalidad derivada de la Enfermedad Renal Crónica.


Figura 1 - Árbol de decisión del paciente con enfermedad renal crónica


Figura 2: Remisión a nefrología en función del estadio de erc


ANEXO II

Modelo Plan de Actuación Atención Primaria - Nefrología

Una vez establecido el diagnóstico de ERC, el médico de atención primaria y el nefrólogo deben de establecer un plan de actuación y de revisiones periódicas destinado a:

Tratar la enfermedad de base si es susceptible de tratamiento. Habitualmente este apartado compete al nefrólogo, con la colaboración del médico de atención primaria.

Identificar y tratar los factores de riesgo vascular clásicos con los objetivos terapéuticos anteriormente definidos.

Identificar y tratar las complicaciones del paciente con ERC

Preparar al paciente, si fuera necesario, para el tratamiento renal sustitutivo.

Propuesta de Programación de revisiones del paciente con ERC, en Atención Primaria y en Nefrología Filtrado Glomerular estimado CKD-EPI ó MDRD (ml/min/1,73m2)

> 60 (ERC 1-2) 45-60 (ERC 3A) 30 – 44 (ERC 3B) < 30 (ERC 4-5)

Atención Primaria

6-12 meses 6 -12 meses 3-6 meses 1 – 3 meses

Nefrología 1 año o no revisión

1 año o no revisión

6 meses Individualizado*

*Seguimiento conjunto, especialmente en Nefrología, salvo en ERC avanzada no susceptible de inicio de

tratamiento sustitutivo renal (revisión cada 1 – 2 meses), o ante cualquier otro proceso intercurrente no nefrológico.

En todos los estadios individualizando a las características del paciente

En cada revisión en Atención Primaria se recomienda:

Controlar la PA y ajustar el tratamiento para conseguir el objetivo diana:< 140 / 90 mm Hg, en general. ≤ 130/80 si albuminuria (CAC > 30 mg/g). En pacientes de edad avanzada debe individualizarse los objetivos terapéuticos, a fin de evitar hipotensiones, especialmente si la TA diastólica < 70 mm Hg

En muchos casos se necesitarán más de 2 fármacos, incluida una adecuada terapia diurética, para conseguir este objetivo.

Vigilancia de anemia. Si ERC 3B-5 y Hb < 10,5 g/dl, descartada ferropenia estimar remisión o adelantar la revisión en Nefrología para valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis.


Revisar la medicación ajustando la dosis según el FG, con especial énfasis en ancianos y/o diabéticos. En ERC 3-5, evitar la utilización de AINEs, antidiabéticos orales de eliminación renal y contrastes yodados.

Revisar hábitos dietéticos, orientando al paciente sobre la necesidad de controlar el peso en todos los casos y sobre el tipo de dieta a seguir en función del FG:

ERC 1-3: Sólo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA y/o insuficiencia cardiaca.

ERC 4-5: Recomendaciones dietéticas sobre el sodio, fósforo, potasio y proteínas.

Analítica en cada revisión a partir de ERC E-3*: No es necesario el análisis de orina de 24 horas (en letra negrilla lo mínimo aconsejable)

Hemograma

Glucosa, HbA1c (si diabetes mellitus) creatinina y FG estimado, urea, sodio, potasio, calcio, fosfato, albúmina, colesterol de LDL, colesterol de HDL y triglicéridos

CAC en primera orina de la mañana

Sedimento de orina, si hay que monitorizar alteraciones previas (por ejemplo, hematuria).

* Se procuraran compaginar las extracciones para no repetirlas. Si las revisiones en Nefrología se hacen mensualmente no es necesario repetir análisis en las correspondientes en Atención Primaria.

En cada revisión, tanto en Nefrología como en Atención Primaria, se recomienda aportar información escrita en la que se detallen los informes analíticos, las modificaciones en el tratamiento realizadas o propuestas, así como sus justificaciones y, si procede, una valoración pronóstica.


¿QUÉ SE ESPERA DE CADA ESPECIALISTA EN CADA REVISIÓN?

ESTADIO ERC ATENCIÓN PRIMARIA NEFROLOGÍA

1, 2, 3a

(FG > 45 ml/min/1,73m2)

Identificación de Factores de Riesgo de ERC

Detectar progresión de ERC.

o Deterioro FG

o Aumento proteinuria

Controlar FRCV asociados

Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento específico:

o Glomerulonefritis primarias o secundarias

o Nefropatía isquémica

Detectar progresión de ERC

Valorar idoneidad de combinaciones de fármacos específicos y sugerir cambios en el tratamiento

3b

(FG 30-45 ml/min/1,73m

2)

Detectar progresión de ERC

Controlar FRCV asociados

Ajuste de fármacos al FG. Revisión de fármacos nefrotóxicos (p.ej. AINEs)

Consejos higiénico-dietético Estadío 3B:

o Vacunar frente a Neumococo, Influenza y VHB

o Detectar complicaciones de la ERC:

Anemia

Trastornos electrolíticos

Valorar enf. renales subsidiarias de tratamiento específico.

Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:

o Alteraciones del metabolismo óseo y mineral

o Anemia

o Trastornos electrolíticos Controlar FRCV asociados

4-5

(FG < 30 ml/min/1,73m2)

Consejos higiénico-dietético

Ajuste de fármacos al FG. Evitar nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados)

Detectar complicaciones de la ERC:

o Anemia

o Trastornos electrolíticos

Preparar para el tto renal sustitutivo si procede

Organizar tratamiento paliativo si no procede tto sustitutivo

Evaluar y tratar complicaciones de la ERC:

o Alteraciones del metabolismo óseo y mineral

o Anemia

o Acidosis

o Trastornos electrolíticos

Los cuidados son acumulativos (p. ej. En estadio 3 hay que hacer, además, lo aconsejado para estadios 1 y 2)


JUSTIFICACIÓN A LAS RECOMENDACIONES

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública importante. Según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) diseñado para conocer la prevalencia de la ERC en España y promovido por la Sociedad Española de Nefrología con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo (1), aproximadamente el 10 % de la población adulta sufre algún grado de ERC. El 6,8 % tienen insuficiencia renal (FG < 60 ml/min/1,73m2). Esta entidad se asocia a una importante morbi-mortalidad cardiovascular (2,3), así como costes muy significativos(4),.

Solo una pequeña proporción de enfermos con ERC evolucionarán hacia la insuficiencia renal terminal con sus complicaciones asociadas y necesidad de tratamiento renal sustitutivo (diálisis o trasplante). Esta evolución hacia la pérdida de función renal tiene un curso progresivo, en el que podemos influir mediante una actuación precoz sobre sus principales causas: hipertensión arterial y diabetes mellitus. El control de estas debe ser estricto y adecuado a las recomendaciones de las Guías en vigor no sólo para minimizar su progresión y tratar las complicaciones inherentes a la insuficiencia renal, sino también para reducir el riesgo vascular asociado a la ERC.

Por otra parte, un número importante de pacientes con ERC están sin diagnosticar (se estima que alrededor del 20% de la población con más de 60 años tienen insuficiencia renal, esto es ERC avanzada), bien porque no se efectúan controles de función renal, bien porque tienen una ERC oculta (tienen enfermedad renal a pesar de que la concentración de creatinina sérica está en el intervalo de referencia del laboratorio) En pacientes seguidos en Atención Primaria con enfermedades tan frecuentes como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus, la prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar cifras del 25-40% (5)

En este contexto, se han establecido guías y recomendaciones para optimizar la detección y tratamiento de la población con ERC. Entre ellas destacar las Guías KDIGO 2012 (6), y el Documento de Consenso para la detección y manejo de la Enfermedad Renal Crónica del año 2014 (7), sobre el que se basan las recomendaciones actuales, que pretenden, con el consenso de las sociedades científicas implicadas, adaptar el abordaje de esta patología crónica a la realidad socio-sanitaria en el ámbito de la Comunidad de Madrid.

El objetivo último de estas recomendaciones es dotar a los profesionales de la salud de una herramienta sencilla que permita:

Mejorar la detección de los pacientes con ERC, lo que se traducirá en la implantación precoz de medidas terapéuticas que permitan disminuir la progresión de la ERC y de la morbimortalidad vascular asociada


- Aumentar la seguridad del paciente con ERC al disminuir la yatrogenia secundaria a la utilización de fármacos contraindicados o utilizados a dosis inapropiadas al grado de insuficiencia renal.

Reducir el coste sociosanitario relacionado con esta enfermedad.

- Desarrollar los objetivos y recomendaciones de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en la Comunidad de Madrid

En el cribado de ERC y de acuerdo con las recomendaciones del Documento de Consenso de la S.E.N. y otras 9 sociedades científicas del 2012 y el PAPS 2012 (7,8) se definen unos grupos de riesgo a los que hay que hacer despistaje de ERC.

GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

HTA


Enfermedad cardiovascular establecida.


Obesidad IMC >35

Diabetes Mellitus tipo 1 con más de 5 años de evolución.

Enfermedades autoinmunes o sistémicas

Antecedentes de insuficiencia renal aguda

Neoplasias

Tratamiento prolongado con alguno de estos fármacos: carbonato de litio, mesalazina, ciclosporina, tacrolimus, AINEs.

Infecciones urinarias de repetición.

Enfermedades obstructivas del tracto urinario.

Bajo peso al nacer.

La forma de hacer el despistaje sería mediante la estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la concentración sérica de creatinina estandarizada y mediante el cociente albúmina/creatinina en la primera orina de la mañana. La justificación a estas dos determinaciones que no son excluyentes, sino complementarias, se recogen en dos documentos de consenso de las Sociedades Españolas de Nefrología y de Química Clínica y Patología Molecular (9,10)

La clasificación de la ERC propuesta como base de estas recomendaciones es la recogida en las guías KDIGO sobre ERC(6), y que incluye dos modificaciones respecto a la clasificación original de la National Kidney


Foundation del año 2002(11). La primera es la división del estadio 3 en dos subestadios 3A y 3B, definidos por un FG estimado de 45-59 ml/min/1,73m2 y 30-44 ml/min/1,73m2 respectivamente. Las razones de esta subdivisión radican en que la evidencia acumulada de estudios epidemiológicos sugiere que el riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares aumentan de forma considerable con FG inferiores a 30 ml/min/1,73m2 (2). La segunda es incluir la albuminuria debido a su reconocida importancia pronóstica tanto renal como cardiovascular. Se ha demostrado en diversos metanálisis el riesgo continuo asociado a la albuminuria. Su presencia a cualquier grado de filtrado glomerular aumenta notoriamente tanto el riesgo de morbimortalidad cardiovascular como de progresión a la enfermedad renal avanzada en tratamiento sustitutivo(3, 12-13).

Por otra parte, estudios poblacionales muestran como las personas de edad superior a 70 años con FG superiores a 45 ml/min/1,73m2, sin otra evidencia de daño renal (por ejemplo, ausencia de albuminuria), es muy improbable que presenten complicaciones asociadas a la ERC (14).

La uropatía obstructiva es una causa frecuente y tratable de ERC, especialmente en varones mayores de 60 años. Es por ello por lo que se recomienda la realización de una ecografía a todo varón mayor de 60 años con ERC. Otras indicaciones de ecografía en otros pacientes con ERC no están bien establecidas, si bien se recomienda su realización en (7,15):

Todo paciente con deterioro progresivo de la función renal

Presencia de macro o microhematuria

Historia familiar de enfermedad poliquística del adulto.

ERC estadios 4-5 si no se dispone de estudios previos.

Debería facilitarse la realización de ecografías en el ámbito de atención primaria en las circunstancias anteriores, ya que permitiría optimizar la derivación a nefrología en caso necesario.

De acuerdo con las principales guías de práctica clínica, los pacientes con ERC están incluidos en el grupo de mayor riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares, por lo que deben de establecerse objetivos terapéuticos estrictos para corregir aquellos factores de riesgo vascular modificables (16-23). Respecto a recomendaciones previas se han modificado los objetivos de control de la HTA, ya que la evidencia de los últimos años desaconseja objetivos globales de TA inferiores a 130/80 mm Hg. Las guías KDIGO sobre HTA(23) recomiendan un objetivo de TA < 140/90 en todo paciente con ERC y <130/80 en caso de albuminuria > 30 mg/g, y es el criterio seguido en este documento, si bien otras guías como las JNC 8(22) sólo recomiendan un objetivo de TA < 140/90 sin tener en consideración la albuminuria.


También se incluye en las recomendaciones la importancia de la TA diastólica, especialmente en pacientes con ERC de edad avanzada o con enfermedad cardiovascular arteriosclerótica grave, hasta el punto de que no se aconseja objetivos muy estrictos de control de la TA sistólica si son a expensas de disminuir de forma llamativa la TA diastólica (< 70 mm Hg) (24,25).

El control de los lípidos en la ERC ha cambiado mucho en los últimos años, fundamentalmente por los hallazgos del estudio SHARP(26). En este sentido las guías KDIGO sobre lípidos en la ERC(27) y las recomendaciones del Servicio Madrileño de Salud(28) desaconsejan, en prevención primaria, objetivos terapéuticos basados en el colesterol LDL, y sí una estrategia centrada en el estadio de ERC y, en el caso de las KDIGO, en la edad mayor o inferior a 50 años. Esto se traduce en la práctica clínica en que la mayoría de los pacientes con ERC tienen indicación de tratamiento hipolipemiante con estatinas o estatina/ezetimiba. No se aconseja la utilización de fibratos para disminuir la hipertrigliceridemia en la ERC(27, 28). Las recientes guías ACC/AHA, sin embargo, sí aconsjean fibratos en hipertrigliceridemia > 500 mg/dL si FG > 30 ml/min, limitando la dosis si FG 30-60 ml/min(29).

Los objetivos terapéuticos en la DM tipo 2 se individualizan en cada paciente, de acuerdo a las recomendaciones de la American Diabetes Association(30) y las del Documento de Consenso español sobre el tratamiento de la DM en la ERC(16). El objetivo general es una HbA1c < 7% (equivalente a < 53 mmol/mol si el método de determinación es el estandarizado de acuerdo al IFCC). En pacientes ancianos, o con esperanza de vida limitada, elevada comorbilidad, historia previa de hipoglucemias o en pacientes con DM tipo 2 de larga evolución, pueden plantearse objetivos menos estrictos (HbA1c < 8%)

La yatrogenia es una de las principales cuestiones a evitar en el paciente con ERC en estadios 35, especialmente en ancianos, habitualmente polimedicados(31). En este sentido las recomendaciones insisten en la necesidad de evitar la combinación de fármacos que retengan potasio, nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados), ajustar todo fármaco a la función renal, especialmente antibióticos y antidiabéticos orales, muchos de ellos contraindicados en la insuficiencia renal. En caso de que se prescriban estos fármacos o se hagan procedimientos potencialmente nefrotóxicos, será necesario monitorizar la evolución de la función renal.

La derivación a nefrología debe de protocolizarse entre atención primaria y el servicio de nefrología de referencia, con planes escritos de actuación y estrategias de comunicación ágil entre los dos niveles asistenciales. En líneas generales estas recomendaciones establecen una derivación a nefrología teniendo en cuenta el estadio de la ERC, la edad, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de proteinuria y la aparición o no de signos de alarma (hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dL en menos de 1 mes). En pacientes de edad superior a 70 años, y especialmente en los de edad > 80


años, el riesgo de mortalidad asociado a ERC estadio 1-3 no es tan consistente ni tan elevado como en el paciente de edad inferior a 70 años, por lo que no es necesaria la derivación, salvo proteinuria importante o aparición de los signos de alarma ya descritos (7,14-15).

La derivación a nefrología debe ajustarse a los marcos impuestos por la Libre Elección de Especialista de la Comunidad de Madrid, procurando la creación de circuitos generales en toda la Comunidad, que con independencia del profesional elegido por el paciente garanticen un tratamiento equitativo y eficiente, siendo por tanto imprescindible la emisión de informes clínicos con sugerencia de tratamiento y pauta de revisión, de forma preferente en formato electrónico o en un formato que permita su visualización por HORUS. Se recomienda trabajar en el desarrollo de herramientas informáticas que faciliten compartir la información, la continuidad asistencial y en su caso el seguimiento/apoyo del paciente en su domicilio. Estas acciones deben realizarse bajo la coordinación de la Consejería de Sanidad y dentro del marco del programa de atención a Crónicos de la Comunidad de Madrid.

Debe plantearse como objetivo a medio plazo el incorporar datos referentes a los estadios más avanzados de la ERC (ERC 4 y 5 no diálisis) al Registro Madrileño de Enfermos Renales (REMER) (32), lo que permitirá avanzar más en el conocimiento y en la planificación sanitaria de la atención a la ERC en la Comunidad de Madrid.

BIBLIOGRAFÍA

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32. Registro de Enfermos Renales de la Comunidad de Madrid 2008-2012. Accesible en www.somane.org Último acceso: 02/06/2014 (http://bit.ly/U6KdRO)

AUTORES

Este documento ha sido elaborado y consensuado por los profesionales designados por las distintas sociedades científicas que han participado en este proyecto:

Roberto Alcázar, Emilio González-Parra y José Antonio Herrero: Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE)

Lourdes Martínez-Berganza: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Luis Javier Morales: Comisión de Función renal de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y de Patología Molecular (SEQC)

Fátima Santolaya y Francisco José Saez, Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Isabel Egocheaga y José María Lobos y Javier Rosado, Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFYC.)

Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud

El primer documento “RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID” fue difundido en Abril 2011. La presente actualización representa una modificación sustancial de muchas de las recomendaciones y se difunde en junio 2014.

Autores del primer documento “RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN, SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL ÁMBITO DE LA COMUNIDAD DE MADRID” (Abril 2011).

Roberto Alcázar y José María Portolés: Sociedad Madrileña de Nefrología (SOMANE)

Isabel Egocheaga, José María Lobos, Javier Rosado y Francisco Jesús Arrieta: Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC)




Rafael Casquero: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Fátima Santolaya y Francisco José Sáez: Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Sonia Sanz y Luis Javier Morales: Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC).


ANEXO III

Definición de indicadores Enfermedad Renal Crónica

1. Porcentaje de centros de AP que utilizan el módulo de ERC del programa AP Madrid.

Fórmula: Nº centros de AP que utilizan el módulo de ERC x 100/ Nº total de centros de salud de la CM.

Estándar recomendable: 100%.

2. Porcentaje de laboratorios que informan de forma homogénea el Filtrado Glomerular (FG).

Fórmula: Nº de laboratorios que informan de forma homogénea el FG x 100 / Nº total de laboratorios de la CM.

Estándar recomendable: 100%

3. Adecuada detección de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en Atención Primaria.

Fórmula: Nº de pacientes diagnosticados de ERC mediante la evaluación del FG a través de ecuaciones basadas en la creatinina sérica estandarizada y el cociente albúmina/creatinina (ACR) en muestra simple de orina x 100 / nº total de pacientes diagnosticados de ERC.


4. Adecuada determinación de albuminuria en Atención Primaria.

Fórmula: Nª de pacientes con FG < 60 ml/min/1,73m2 (ERC 3-5) a los que se les ha realizado ACR x 100 / nº total de pacientes con ERC 3-5.


5. Adecuada derivación desde Atención Primaria a Nefrología.

Nº de pacientes con ERC y con criterios de derivación que han sido remitidos a Nefrología desde Atención Primaria x 100 / Nº total de pacientes con ERC derivados.


6. Demoras en la primera visita a Nefrología

Fórmula: Nº de pacientes que han sido citados como primera visita a Nefrología con demora inferior a 30 días x 100 / Nº total de pacientes remitidos a Nefrología

Estándar recomendable: 100%


ANEXO IV

Consentimiento Informado para Elección de Técnicas de Diálisis

Estimado/a paciente D/ Dña……………………………………………………………………

Su médico le ha diagnosticado una enfermedad llamada Insuficiencia Renal Crónica Terminal, esto significa que sus riñones no realizan su función eficazmente, de forma irreversible. Como consecuencia no se depura la sangre de sustancias peligrosas para la vida, ni se producen otras que son imprescindibles.

Como puede comprender no es posible vivir sin un órgano que desarrolla todas estas funciones tan importantes. Por este motivo su médico cree que Vd. debe iniciar un tratamiento que se conoce con el nombre de DIÁLISIS. La diálisis es una técnica que intenta suplir, aunque solo lo hace parcialmente, alguna de las funciones de sus riñones y, excepto el trasplante, no existe ninguna ALTERNATIVA para conseguir los mismos fines.

Aunque la diálisis no suple totalmente la función de sus riñones puede proporcionarle una calidad de vida aceptable. En nuestro medio se obtiene una supervivencia prolongada de los pacientes en diálisis, que depende en gran medida de la edad y de las enfermedades asociadas.

La diálisis es el tratamiento definitivo para los pacientes que en virtud de sus características personales no pueden recibir un trasplante de riñón, pero solo es un tratamiento “puente” en aquellos pacientes que pueden ser incluidos en la "Lista de Trasplante" de donante cadáver o tengan un riñón procedente de donante vivo (familiar, esposos, etc.)

Previamente a su inclusión en un programa de diálisis debemos informarle de las modalidades de este tratamiento, para que Vd. de forma consciente y debidamente informado decida el tipo de tratamiento en función de sus preferencias y de su forma de vida. En aquellos casos en que exista, por sus características personales, indicación precisa de una determinada modalidad de diálisis, su médico le indicará cual es la alternativa que estima más adecuada. Existen dos formas de Diálisis: Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis. Ambas técnicas se basan en el mismo principio y consiste en limpiar la sangre permitiendo el paso de agua y sustancias contenidas en la misma hacía un líquido llamado de diálisis.

Hemodiálisis se basa en el paso de la sangre a través de un filtro que actúa de colador sin dejar pasar células ni sustancias grandes. Esta técnica precisa hacer previamente una Fístula Arterio-Venosa en quirófano (unión de una arteria y una vena directamente o a través de una tubo por debajo de la piel en el antebrazo o en el codo). Si antes de disponer de una fístula arteriovenosa o


esta dejara de funcionar y precisara diálisis con urgencia puede ser necesaria la colocación de un catéter temporal en una vena central. Para pasar la sangre por el “filtro” hay que pinchar dos agujas en la vena, una de entrada y otra de salida. Normalmente la hemodiálisis precisa de 3-5 horas tres veces en semana y se hace en el Hospital o en un Centro de diálisis extrahospitalario. Existe la posibilidad de que Vd. se haga Hemodiálisis en su domicilio, para lo cual Vd. o la persona que le hiciera la diálisis tendría que hacer un aprendizaje previo. La Hemodiálisis suele ser bien tolerada aunque ocasionalmente pueden aparecer efectos secundarios: algunos frecuentes pero poco graves, como náuseas, vómitos, dolor de cabeza, hipotensión, calambres, hematomas o pequeñas pérdidas de sangre por los puntos de punción o por rotura del dializador. Y otros muy poco frecuentes pero más graves como rotura de glóbulos rojos de la sangre (hemólisis), reacciones alérgicas severas, infecciones bacterianas o víricas, alteraciones cardíacas como arritmias, angina de pecho, o accidentes cerebro-vasculares. Estas últimas podrían llegar a poner en peligro su vida de forma muy excepcional.

Diálisis Peritoneal: Para la depuración de la sangre se utilizan en este caso las propiedades del peritoneo (una membrana que está en el abdomen y que normalmente recubre los intestinos). Esta membrana hace la función de filtro. La técnica consiste en introducir un líquido especial en el abdomen que permanece durante un tiempo para que pasen de la sangre al líquido el exceso de agua y de sustancias indeseables. El líquido se renueva periódicamente, 3-4 veces/día en la forma manual (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria) y de forma automática durante la noche (Diálisis Peritoneal Automática con máquina). Para la entrada y salida del líquido hay que colocar previamente en la cavidad peritoneal un tubo flexible. La colocación se realiza habitualmente con anestesia local. La diálisis peritoneal es sencilla de realizar, puede aprenderla fácilmente en pocos días y la puede hacer Vd. mismo en su domicilio. Esta técnica tiene una buena tolerancia aunque puede haber también algunas complicaciones leves como son: digestiones pesadas, estreñimiento, dolor de espalda, dolor abdominal a la entrada o salida del líquido o hernias. Complicaciones menos frecuentes pero más grave de esta técnica son las infecciones: Infección del orificio del catéter y Peritonitis (infección de la cavidad peritoneal), aunque son controlables en la mayoría de los casos con tratamiento antibiótico y sin abandonar la técnica. Aunque en algún caso muy excepcional pudiera amenazar su vida. Algunas peritonitis excepcionalmente grave o el deterioro de la función del peritoneo pueden hacer necesaria la suspensión de la técnica y su inclusión en otro tratamiento alternativo como la hemodiálisis.


RIESGOS PERSONALIZADOS (opción para especificar riesgos particulares en algunas de las técnicas).

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Ambas técnicas son igualmente eficaces y no son excluyentes entre sí. Sea cual sea la modalidad que Vd. elija no será una elección definitiva. Se mantiene abierta la posibilidad de que Vd. cambie de modalidad de diálisis si cree que la elegida no le va bien o si su médico aprecia que no está recibiendo un tratamiento adecuado o suficiente.

Si tiene alguna duda sobre su enfermedad o sobre la elección del tratamiento de diálisis su médico y/o enfermero se la aclarará gustosamente.

Declaraciones y Firmas

PACIENTE

El médico Dr/Dra……………..me ha explicado satisfactoriamente los beneficios y riesgos del tratamiento propuesto. He sido informado así mismo de las alternativas de tratamiento con su eficacia y efectos secundarios, y de las posibles consecuencias que supone rechazarlo. Conozco la información contenida en este documento y se me ha permitido hacer las preguntas que he estimado oportunas. He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento para iniciar tratamiento con DIÁLISIS PERITONEAL/ HEMODIÁLISIS*. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y sin perjuicio de mi cuidado médico posterior.

El paciente (nombre y dos apellidos). ..........................................................DNI............

Firmado 2 copias Fecha…......................................


*Táchese lo que no proceda

TUTOR LEGAL O FAMILIAR

Sé que el paciente D.........................................................................................................

Delega su responsabilidad en mi

No es competente para decidir en este momento

Desea libremente, ante testigos, compartir conmigo su decisión, sin menoscabo de la confidencialidad que el caso requiera.

El médico Dr............................................... me ha explicado satisfactoriamente los beneficios y riesgos del tratamiento propuesto. He sido informado así mismo de las alternativas de tratamiento con su eficacia y efectos secundarios, y de las posibles consecuencias que supone rechazar este tratamiento. Conozco la información contenida en este documento y se me ha permitido hacer las preguntas que he estimado oportunas. He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento para iniciar tratamiento con DIALISIS PERITONEAL /HEMODIÁLISIS*. Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y sin perjuicio de mi cuidado médico posterior.

Tutor legal o familiar (nombre y dos apellidos) .........................................................

Firmado DNI....................... Fecha.....................................

*Táchese lo que no proceda

MÉDICO RESPONSABLE

Dr. ................................................................. He informado a este paciente y/o tutor legal o familiar del propósito y naturaleza del tratamiento con diálisis así como de sus beneficios, riesgos y alternativas.

Firmado: Fecha....................................

Si Vd. Reconoce haber recibido una información adecuada y acepta entrar en un programa de diálisis, pero rehúsa firmar este consentimiento, o quiere hacernos alguna indicación concreta, indique, por favor, los motivos de esta decisión................................................................................................................................ Nombre y firma del testigo................................................................................................. Nombre y firma del médico................................................................................................


ANEXO V

Modelo de Voluntades Anticipadas

Modelo de voluntades anticipadas (Ley 7/2002, del 12 de diciembre, de las voluntades anticipadas en el Ámbito de la Sanidad)

MODELO ORIENTATIVO DEL DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Antes de rellenar este documento es necesario hacer una lectura detenida de “las consideraciones sobre el documento de voluntades anticipadas” y buscar la ayuda y orientación de un profesional para valorar el alcance de sus decisiones. Respecto a los apartados I, II y III se entenderán como complementarios y sucesivos, ya que sin la especificación de los principios y las situaciones sanitarias a que se hace referencia en los apartados I y II, las instrucciones del apartado III no tienen sentido.

Yo………………. mayor de edad, sexo ......, estado civil .........., con DNI/NIE/PASAPORTE nº………….................., Tarjeta sanitaria nº ..............., CIP nº ......................., nacido en............... fecha de nacimiento .............., de nacionalidad .................., con domicilio en ……………............., calle…………………………número………. y teléfono............, con capacidad para tomar una decisión de manera libre y con información suficiente que me ha permitido reflexionar, expreso las voluntades anticipadas, que expresan MI VOLUNTAD ACTUAL, de acuerdo con lo que dispone la Ley 1/2006, de 3 de marzo de Voluntades Anticipadas, que quiero que se tengan en cuenta sobre mi atención sanitaria cuando me encuentre en una situación en que, por diferentes circunstancias derivadas de mi estado físico y/o psíquico, no pueda expresar mi voluntad:

I. CRITERIOS QUE DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA:

(Señale los que se correspondan con su proyecto vital)

Para mi proyecto vital, la calidad de vida es un aspecto muy importante y esta calidad de vida la relaciono con unos supuestos que, a modo de ejemplo, podrían ser los siguientes:

� La posibilidad de comunicarme de cualquier manera y relacionarme con otras personas.

� El hecho de no sufrir dolor importante ya sea físico o psíquico.

� La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente que me permita ser autónomo/a para las actividades propias de la vida diaria.


� Preferencia por no prolongar la vida por sí misma en situaciones clínicas irreversibles.

� Preferencia por permanecer en mi domicilio habitual los últimos días de mi vida.

� En caso de duda con la interpretación de este documento, deseo que se tenga en cuenta la opinión de mi representante.

� En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez, no deseo ser informado sobre mi diagnóstico fatal.

II. SITUACIONES CLÍNICAS QUE DESEO SE CONSIDEREN EN ESTE DOCUMENTO. (Señale las que quiera que se tengan en cuenta)

Deseo que se respeten de forma genérica los principios nombrados en el apartado anterior, así como en las situaciones médicas como las que se especifican a continuación, pero incluyendo otras.

� Enfermedad irreversible que ha de conducir inevitablemente en un breve plazo a mi muerte.

� Estado vegetativo crónico.

� Estado avanzado de la enfermedad de pronóstico fatal.

� Estado de demencia grave.

� Enfermedad incurable avanzada (enfermedad de curso progresivo, gradual, con diversos grados de afectación a la autonomía y la calidad de vida con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo)

� Enfermedad terminal (Enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible, con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de la autonomía, con muy poca o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida generalmente inferior a los seis meses, en un contexto de fragilidad progresiva).

� Situación de agonía (La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la cual existe deterioro físico intenso, debilidad externa, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida de días u horas).

III. INSTRUCCIONES SOBRE LAS ACTUACIONES SANITARIAS

Lo que se ha señalado anteriormente, de acuerdo con los criterios y las situaciones sanitarias específicas, implica tomar decisiones como las siguientes:


� Deseo finalizar mi vida sin la aplicación de técnicas de soporte vital, respiración asistida o cualquier otro medio extraordinario desproporcionado y fútil que tan solo esté dirigido a prolongar mi supervivencia artificialmente, que estas medidas se retiren si ya han comenzado a aplicarse.

� Que me suministren los fármacos necesarios para paliar al máximo el malestar, el sufrimiento psíquico y dolor físico que me ocasiona mi enfermedad.

� Que sin perjuicio de la decisión que tome, me garanticen la asistencia necesaria para procurarme una muerte digna.

� Rechazo recibir medicamentos o tratamientos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnósticos si en nada han de mejorar mi recuperación o mitigar mis síntomas.

� Si estuviera embarazada y correspondiera alguna de las situaciones descritas en el apartado II, quiero que la validez de este documento quede suspendido hasta después del parto, siempre que esto no afecte negativamente al feto.

� Deseo que se facilite a mis seres queridos y familiares el acompañarme en el tramo final de mi vida si ellos así lo han manifestado y dentro de las posibilidades del contexto asistencial.

IV. INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO (Señale los que desea)

� Deseo donar mis órganos para que sean transplantados a otra persona que lo necesite.

� Deseo donar mis órganos para la investigación.

� Deseo donar mis cuerpo para la investigación, incluida la autopsia, cuando fuera necesaria según criterio facultativo).

� Deseo donar mis órganos para la enseñanza universitaria.

� Deseo donar mi cuerpo para la enseñanza universitaria.

� Deseo ser incinerado.

� Deseo ser enterrado.

� Oficios funerarios religiosos

� Católicos.

� Otras religiones.

V. OTRAS INSTRUCCIONES que, dentro de este contexto, no sean contrarias al ordenamiento jurídico ni a la lex artis:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………


VI. DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE INTERLOCUTOR (opcional)

De acuerdo con los artículos 5 de la Ley 1/2006, de 3 de marzo, de Voluntades Anticipadas, designo como mi representante para que actúe como interlocutor válido y necesario con el médico o con el equipo sanitario que me atenderá

en el caso de encontrarme en una situación en que no pueda expresar mi voluntad, así como si hubiera duda en la interpretación de mi proyecto vital o de mis valores sobre la calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la opinión del mismo.

Por esto, designo como tal, al Sr/Sra.:…………….., con DNI/NIE/PASAPORTE nº…………….., con domicilio en la calle ………..................................., nº……..de………............... y teléfono……........

En consecuencia, autorizo a mi representante para que tome decisiones respeto a mi salud en el caso que yo no puede por mí mismo.

� Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que consten en este documento.

�Limitaciones específicas:……………………………..

……………………...…………………………………………

Fecha, ....................................

Firma

En caso de imposibilidad, defunción o renuncia de mi representante interlocutor, señalo como sustituto a:…………………………………………………

Representante alternativo o sustituto:………………………………………………...

Nombre y Apellidos……………………………………………………………………..

Dirección……………………..................................................................................Teléfono………………………………………………………………………………....Fecha, ……………………………

Firma


ANEXO VI

Encuesta sobre la calidad de la prestación sanitaria

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN SOBRE LA CALIDAD DE LA PRESTACIÓN SANITARIA RECIBIDA POR EL PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA AVANZADA (ERCA)

Estimado Sr/Sra

Como control de calidad de la Unidad de Enfermedad Renal Crónica Avanzada y para mejorar el cuidado de nuestros pacientes estamos interesados en conocer su opinión acerca de la calidad del servicio prestado por la Unidad de ERCA que le ha atendido. Por este motivo nos dirigimos a Vd. Para solicitar su colaboración, con la seguridad de que su opinión y ayuda será de gran utilidad para que podamos mejorar nuestros cuidados.

Su colaboración es totalmente voluntaria y completamente anónima. Todo lo que diga será tratado de forma completamente confidencial.

Una vez que haya contestado a todas las preguntas `puede introducir la encuesta en el sobre que le hemos facilitado y enviarla por correo. El sobre lleva puesta la dirección para su comodidad.

Le agradecemos muy sinceramente su colaboración, con la seguridad de que su opinión será tenida en cuenta y contribuirá a mejorar la asistencia prestada a otros pacientes.

Basándose en su experiencia señale si la calidad de la asistencia sanitaria que ha recibido en la Unidad ERCA del Hospital………………………………………………………………………… ha sido mejor o peor de lo que Vd. Esperaba. Si cree, por ejemplo, que ha sido “Mucho Peor de lo que esperaba” ponga una X en la casilla 1. Si ha sido “Mucho Mejor de lo que esperaba” pong ala X en la casilla 5, y así sucesivamente.

La calidad de la asistencia sanitaria ha sido

Mucho peor de lo que esperaba

Peor de lo que esperaba

Como me lo esperaba

Mejor de lo que esperaba

Mucho mejor de lo que esperaba

Respuesta 1 2 3 4 5


Satisfacción sobre la asistencia sanitaria

1 2 3 4 5

La facilidad para localizar la Unidad ERCA ha sido

El tiempo de espera para ser atendido ha sido

El estado de las instalaciones es

La estructura de la Unidad permite la confidencialidad

La apariencia, limpieza y uniformidad del personal ha sido

La información proporcionada sobre mi enfermedad ha sido

La confianza transmitida por el equipo de la Unidad ha sido

La amabilidad del personal de la Unidad ha sido

La disponibilidad del personal de la Unidad para ayudarle a solucionar problemas sanitarios ha sido

El trato ha sido personalizado

La comunicación con sus familiares ha sido

En caso de necesidad de la ayuda de un familiar para la realización del tratamiento. ¿Se contó con él y con su participación voluntaria?

La información obtenida ha contribuido a disminuir su grado de ansiedad

Satisfacción sobre la Información Recibida y la Libre Elección

SI NO

Se le informó sobre las diferentes técnicas de diálisis

Se le indicaron las diferencias entre las técnicas

Se le informo sobre las ventajas e inconvenientes de cada técnica

Pudo elegir el tratamiento de diálisis

Se le proporciono un consentimiento informado para la realización de diálisis

Se utilizó algún medio para la comprensión del tratamiento: folletos, libros, videos

Pudo ver la realización del tratamiento: Sesión de hemodiálisis o de diálisis peritoneal

Se le explico la necesidad de realizar un acceso vascular para hemodiálisis

Se le explico la necesidad de colocar un catéter peritoneal para diálisis peritoneal

Se le ofreció contactar con otros pacientes que tuvieran experiencias previas similares

Se ofreció información a sus familiares

Participaron sus familiares en su decisión


Se le informo sobre las diversas formas de trasplante y de donación

Se le informo sobre la posibilidad de trasplante de donante vivo prediálisis.

Han mejorado sus conocimientos sobre las pautas dietéticas tras su paso por la Unidad

Considera que su situación clínica ha mejorado desde que está siendo tratado en la Unidad

Datos Demográficos

Edad, años: …………..

Sexo: Hombre Mujer

Estado Civil: Casado/a Soltero/a Viudo/a Separado/a

Estudios: Sin estudios Primarios Bachiller Universitarios

Situación Laboral: Activa En paro Ama/o de casa Estudiante

Si desea hacer alguna sugerencia utilice este espacio

El instrumento de medida utilizado es una modificación del cuestionario SERVQHOS. El cuestionario SERVQHOS es una adaptación al ámbito hospitalario en España de la encuesta SERVQUAL (instrumento para evaluar la calidad percibida en empresas de servicios). El cuestionario resultante consta de tres partes diferenciadas. La primera relativa a la asistencia sanitaria, que analizan los diferentes atributos que determinan la satisfacción de la asistencia sanitaria. El paciente puntúa cada una de estas preguntas en una escala de Likert, que va desde el 1 (“la asistencia ha sido mucho peor de lo que esperaba”) al 5 (“mucho mejor de lo que esperaba”). En la segunda parte se pregunta al usuario por la satisfacción sobre la Información Recibida y Libre Elección. La tercera parte recoge características sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral, etc).


ANEXO VII

Cuestionario de evaluación de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (EuroQol-5D).

CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA (EuroQoL)

Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado de salud en el día de HOY

1. Movilidad:

No tengo problemas para caminar

Tengo algunos problemas para caminar

Tengo que estar en la cama

2. Cuidado personal:

No tengo problemas con el cuidado personal

Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme

Soy incapaz de lavarme o vestirme

3. Actividades cotidianas (ej.: Trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades durante el tiempo libre):

No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas

Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas

Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

4. Dolor / malestar:

No tengo dolor

Tengo moderado dolor o malestar

Tengo mucho dolor o malestar

5. Ansiedad / depresión:

No estoy ansioso ni deprimido

Estoy moderadamente ansioso o deprimido

Estoy muy ansioso o deprimido

6. Comparado con mi estado general de salud durante los últimos 12 meses, mi estado de salud hoy es:

Mejor

Igual

Peor


ANEXO VII

Definición de los Indicadores de la Consulta ERCA

Porcentaje de UN que disponen de una consulta ERCA con dotación de personal y espacios adecuados

o Fórmula: Nº UN con consulta de ERCA adecuada x 100/ Nº total de UN de CM

o Estándar Recomendable: 100%

Porcentaje de UN que disponen de un protocolo estructurado de información sobre el TRS

o Fórmula: Nº UN con protocolo de información sobre TRS x 100 / Nº total de UN de CM


Porcentaje de UN que incluyen en la HC del paciente el documento oficial de CI para la Elección de Técnicas de Diálisis

o Fórmula: Nº UN que documentan en la HC el CI oficial x 100/ Nº total de UN de CM


o Nota: El C.I. debe estar documentado en la Hª Clínica oficial y ser auditable.

Porcentaje de pacientes incidentes que ha firmado el documento oficial de Consentimiento informado al inicio del TRS

o Fórmula: Nº de pacientes que inician TRS con C.I. firmado / Nº total de pacientes que inician TRS en el mismo periodo.


Porcentaje de pacientes incidentes que inicia TRS tras paso por la Consulta de ERCA.

o Fórmula: Nº de pacientes que inician TRS tras pasar por ERCA más de tres meses x 100/ Nº total de pacientes que inician TRS en el mismo periodo.


Porcentaje de pacientes incidentes en técnicas domiciliarias de TRS (DP o HD domiciliaria)

o Fórmula: Nº de pacientes que inician técnicas domiciliarias de TRS x 100 / Nº total de pacientes que inician TRS tras pasar por ERCA más de tres meses en el mismo periodo de tiempo.



Porcentaje de pacientes incidentes que disponen de un AV definitivo funcionante (FAV/Goretex)

o Fórmula: Nº de pacientes que inician HD a través de un AV definitivo x 100 / Nº total de pacientes que inician HD tras pasar por ERCA más de tres meses en el mismo periodo de tiempo.


Porcentaje de pacientes incidentes en TRS que reciben un Tx de vivo

o Fórmula: Nº de pacientes incidentes que reciben un Tx de vivo tras pasar por ERCA más de tres meses x 100 / Nº total de pacientes que reciben un TX en el mismo periodo de tiempo.

o Estándar Recomendable: no disponible


ANEXO VIII

Definición de los Indicadores de Diálisis Peritoneal.

INDICADORES DE DIÁLISIS PERITONEAL DE LA CM

Porcentaje de UN que ofertan programa de DP ya sea en su centro o en asociación con otro

o Definición: Nº de UN que ofertan programa de DP x 100 / Nº total de UN de la CM.

o Calculo anual.

o Estándar 100%

Porcentaje de programas de DP que disponen de personal y medios adecuados

o Definición: Nº de programas de DP que disponen de personal y medios adecuados X 100 / Nº total de programas de DP.

o Calculo anual.

o Estándar 100%

Porcentaje de UN que cuentan con medidas concretas en contrato programa para promocionar DP

o Definición: Nº de UN que cuentan con medidas concretas para promocionar DP X 100 / Nº total de UN de la CM.

o Calculo anual.

o Estándar 100%

Porcentaje de programas de DP que cuentan con un protocolo completo actualizado

o Definición: Nº de programas de DP que cuentan con un protocolo completo actualizado X 100 / Nº total de programas de DP.

o Calculo anual.

o Estándar 100%

Porcentaje de programas de DP que cuentan con un Plan de Garantía de Calidad con indicadores

o Definición: Nº de programas de DP que cuentan con Plan de Garantía de Calidad con indicadores X 100 / Nº total de programas de DP.

o Calculo anual.

o Estándar 100%


INDICADORES DE DIÁLISIS PERITONEAL EN LAS UNIDADES NEFROLOGÍA

Porcentaje de pacientes incidentes en diálisis que comienzan con DP.

o Definición: Nº de pacientes que comienzan TRS con DP en un año tras pasar por ERCA/ Total de pacientes que comienzan TRS tras pasar por ERCA en ese año.

o Calculo anual.

o Estándar 30%

Porcentaje de pacientes prevalentes en diálisis que están en DP

o Definición: Nº de pacientes que reciben DP a final del año/ Nº Pacientes en diálisis al final del año

o Cálculo anual.

o Estándar: No determinado.


ANEXO IX

Indicadores de Tratamiento conservador

DEFINICIÓN DE LOS INDICADORES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR Y PALIATIVO

Porcentaje de UN que disponen de un protocolo estructurado de información que incluya el TCyP.

o Fórmula: Nº UN con protocolo de información que incluye el TCyP x 100 / Nº total de UN de CM

Porcentaje de UN que documentan en la HC del paciente la elección del TCyP.

o Fórmula: Nº UN que documentan en la HC el TCyP x 100/ Nº total de UN de CM

Porcentaje de UN que están coordinadas con un ESAD y/o UCP

o Fórmula: Nº UN coordinadas con un ESAD y/o UCP x 100/ Nº total de UN de CM

Porcentaje de HC, del total de pacientes que ha decidido TCyP, que recoge explícitamente el CI aceptando esta decisión, y las Voluntades Anticipadas (VA), en el caso de que estas se haya producido

o Fórmula: Nº HC con CI explícito firmado x 100 / Nº total pacientes en TC

Porcentaje de pacientes, del total de pacientes en TCyP, que recibe asistencia a domicilio coordinada (ADC) por Atención Primaria-Nefrología o ESAD-Nefrología

o Fórmula: Nº pacientes con ADC x 100 / Nº total pacientes en TC


ANEXO X

Tratamiento conservador y paliativo.

1.- PAUTAS GENERALES

Enfocado a mejorar calidad de vida más que a prolongar la supervivencia.

Evitar polifarmacia. Retirar fármacos innecesarios.

Mantener tratamiento sintomático o preventivo de complicaciones más frecuentes.

Evitar fármacos potencialmente nefrotóxicos:

o AINE´s – pautas cortas en caso imprescindible

o Nefrotóxicos (antibióticos, contraste yodado...)

o Diuréticos ahorradores de potasio

o Bloqueo dual SRAA

Ajuste de dosis según función renal residual.

2.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Debe priorizar el control de:

Complicaciones

o Sobrecarga volumen

o Anemia

o Hipertensión arterial

o Diabetes mellitus

o Hiperpotasemia y acidosis

Síntomas

o Prurito

o Náuseas y/o vómitos

o Dolor

o Piernas inquietas

o Epigastralgia

o Estreñimiento

o Insomnio / ansiedad

o Depresión

o Anorexia

o Sedación en fase pre-muerte


3.- RECOMENDACIONES PARA LA DIETA

Libre según preferencia. Aspectos a tener en cuenta:

Sal – en general es recomendable sea sosa, pero puede ser libre si la tensión arterial está controlada y no hay datos de sobrecarga de volumen (edemas, disnea…)

Líquidos – ingesta máxima regulada por sensación de sed o, si se pudiera medir, por diuresis periódica. Si acceso limitado por deterioro cognitivo o gran dependencia, asegurar un aporte de 2 litros/día de líquidos (caldos y sopas, incluidos)

Potasio – limitar ingesta según analítica

Alimentos peligrosos por su alto contenido en potasio:

o Chocolates, cacao, leche en polvo o condensada.

o No utilizar levaduras.

o Bebidas carbonatadas y para deportistas.

o Puré o zumo de tomate, concentrado de tomate, tomate natural.

o Legumbres secas (alubias, lentejas, garbanzos, habas).

o Cereales integrales (incluido el pan integral), muesli, salvado, soja y avena.

o Patatas fritas, asadas o de bolsa.

o Frutos secos, aceitunas y algunas frutas secas (dátil, higo, uvas, ciruelas, pasas, coco, orejones).

o Platos preparados de comercio, concentrados de carnes y pescados.

o Sopa de sobre, purés instantáneos, caldos vegetales caseros.

o Setas, champiñones frescos, espinacas frescas, cardo, hinojo, perejil, trufa, borraja, endivias, calabacín crudo, zanahoria cruda, escarola.

o Aguacate, plátano, kiwi, uva, melón, fresa, maracuyá, guayaba, mango, higos, nísperos, cerezas, albaricoque, granada, coco.

o Zumos concentrados, almíbar de las frutas en conserva.

Recomendaciones para reducir el potasio de los alimentos:

o Remojo: cortar las verduras, frutas o patatas muy finas. Dejar los alimentos metidos en agua un mínimo de 8 horas. Cambiar el agua 2-3 veces.

o Hervido: cocer con abundante agua las legumbres, patatas, verduras, hortalizas. Tirar el agua en la mitad de la cocción y cambiarla por otra nueva, terminar la cocción. No aprovechar el agua de la cocción para salsas o sopas.


o Dejar la verdura de ensalada (lechuga, tomate…) en remojo con mucho agua.

o No aprovechar: el almíbar ni el agua de las frutas en conserva.

o Congelado: tiene menos potasio, lo pierden al descongelar los alimentos a temperatura ambiente, al hervirlos no olvidar realizar doble cocción

o Enlatados o en compotas: las frutas y verduras es preferible tomarlas así, pero SIN LÍQUIDO, pues éste tiene todo el potasio.

o Se desaconseja los métodos al vapor, horno o microondas, ya que en su proceso al no tener contacto con agua los alimentos no pierden potasio.

4.- PARÁMETROS A MONITORIZAR EN DOMICILIO

Periodicidad en función del grado de inestabilidad del paciente, siendo recomendable una visita en domicilio cada 7-15 días.

Clínicos: evaluación general de la situación clínica del paciente que incluya:

o Estado cognitivo y nivel de conciencia

o Estado de nutrición e hidratación

o Diuresis

o Edema en extremidades inferiores. Idealmente también peso.

o Tensión arterial

o Auscultación pulmonar

Analíticos

o Hemograma

o Creatinina y urea en suero

o Ionograma sérico

o En fases “tempranas” del tratamiento conservador, o cuando se prevea una evolución más lenta, con supervivencia aceptable a largo plazo, completar con analítica similar a la indicada en ERC estadio 4.

Calidad de Vida Relacionada con la Salud (Anexo IX) y Evaluación Geriátrica Breve (Anexo XI)

o Sociofamiliares, encaminados sobre todo a asegurar la mejor calidad de vida posible del paciente y su entorno.


5.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Centro Hospitalario, si el enfermo aún no está en fase terminal:

Urgencias

o Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) grado IV (ortopnea, DPN)

o Sospecha de hiperpotasemia tóxica (debilidad muscular, bradicardia)

o Intolerancia digestiva (vómitos, diarrea) con repercusión hemodinámica

Consulta Nefrología - ERCA – Hospital de Día

o Edema importante o ICC grado III que no responde a tratamiento diurético

o Anemia severa que precisa transfusión, o no responde a agentes estimuladores de la eritropoyesis por vía subcutánea.

o Administración de hierro iv

o A petición del enfermo o MAP / ESAD

Cuidados Paliativos, en pacientes con supervivencia comprometida a corto plazo (semanas) y que puedan ser susceptibles de tratamiento de su fase terminal en domicilio


ANEXO XI

Cuestionario breve de Evaluación Geriátrica

HOJA DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA

Nombre

Edad Sexo (M/F) Peso (kg) Talla (m) IMC (kg/m2)

Fecha Evaluador Departamento

Número de fármacos (en uso actual; deben tomarse de forma continua al menos 2 semanas; laxantes y analgésicos sólo si toma más de 3 veces por semana)

Velocidad de marcha Tiempo en caminar 4 metros a paso normal (ver instrucciones abajo)

seg

Abellan van Kan G. J Nutr Health Aging. 2009;13:881-9.

Estado de ánimo ¿En la última semana se ha sentido deprimido? (Seleccionar sólo una)

Raramente o alguna vez Ocasionalmente o la mayor parte del tiempo

St John PD. Can Fam Physician. 2009;55:e1-5.

AVD Tiene alguna dificultad para… (S/N)

Comprar objetos personales (p. ej. objetos de aseo o medicinas)

Manejar dinero (p.ej. llevar las cuentas o pagar facturas)

Caminar por su casa

El uso de bastón o andador está permitido

Realizar trabajo doméstico ligero (p. ej. fregar, ordenar, o hacer una limpieza ligera de la casa)

Bañarse o ducharse

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Items de VES-13: Saliba D. J Am Geriatr Soc 2001;49:1691-9.

Estado de salud subjetivo En general, comparando con otras personas de su edad, diría de su salud que es… (seleccionar sólo uno)

Excelente Muy buena Buena Regular Mala

Version de VES-13: Saliba D. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1691-9.

Nutrición (seleccionar una de cada tres opciones)

¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses?

¿Ha comido menos de lo habitual en los últimos 3 meses debido a pérdida de apetito, problemas digestivos, o dificultad para masticar o tragar?

¿Ha tenido estrés psicológico o alguna enfermedad aguda en los últimos 3 meses?

Más de 3 kg Mucho menos Enfermedad crónica descompensada

Entre 1 y 3 kg Algo menos Enfermedad aguda grave

No No No


Basado en MNA-SF: Rubenstein J. Geront 2001;56A: M366-377. Las otras tres preguntas aparecen en otros apartados

Estado mental

Realizar las preguntas y recoger la respuesta sin ayuda de calendarios, diarios, documentos personales u otra ayuda a la memoria.

Correcto/incorrecto

1. ¿Cuál es la fecha de hoy?

2. ¿Qué día de la semana es?

3. ¿Cómo se llama este lugar?

4. ¿Cuál es su número de teléfono?

5. ¿Qué edad tiene?

6. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

7. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno?

8. ¿Y cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno?

9. ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?

10. Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0.

SPMQ: Pfeiffer E. J Am Geriatr Soc 1975;23:433-441.


Instrucciones de Utilización

1. Este cuestionario puede ser realizado por cualquier profesional sanitario tras un mínimo entrenamiento. Se recomienda seguir estas instrucciones: Pasar el cuestionario sin interrupciones en un entorno relajado sin estímulos o ruidos que distraigan al paciente y alteren los resultados.

2. Hacer las preguntas directamente al paciente. Se permite ayuda del familiar o cuidador si el paciente no es capaz de recordar o responder él mismo. No se permite ayuda en el test de estado mental.

3. Peso: kg, con un decimal. Talla: m, con dos decimales. BMI: peso/talla2, con dos decimales.

4. Velocidad de marcha: Se realiza en un suelo llano y seguro. Marcar dos líneas en el suelo separadas 4 m, con suficiente espacio a ambos lados como para que el paciente las cruce sin interferencias. El paciente se coloca tras la primera línea; se le pide que camine a velocidad normal y que cruce la línea contraria sin parar. Se pone en marcha el cronómetro cuando el primer pie del paciente cruza la línea inicial y se detiene cuando el pie posterior cruza la línea de llegada. El paciente puede usar bastones o ayudas si las utiliza normalmente. Se recomienda que el explorador camine al lado y detrás del paciente para garantizar su seguridad. Repetir el test dos veces (ida y vuelta) y dividir la media de los dos tiempos por 4 para tener el resultado en m/s.

5. Ánimo: Cualquier respuesta que no sea “bien” o equivalente se valorará como anormal.

6. AVD: Registrar sólo las actividades que el sujeto ha realizado de hecho en el último mes. La capacidad teórica de realizar las actividades no permite considerar que las hace.

7. Estado de salud subjetivo: Leer las cinco respuestas al sujeto y pedirle que elija una de ellas solamente.

8. Nutricion: Considerar sólo la pérdida no intencionada de peso. No se tendrá en cuenta tampoco la reducción voluntaria de la ingesta de alimentos. La enfermedad aguda debe ser lo suficientemente grave como para precisar asistencia médica, cambios en el tratamiento, o causar limitaciones adicionales. No se consideran los síndromes menores (catarro, ITU no complicada…)

9. Estado mental: Hacer estas preguntas leyéndolas estrictamente del cuestionario como están, sin cambiar las palabras ni ayudar al paciente con pistas. Anotar solo las respuestas totalmente correctas. La fecha de nacimiento incluirá necesariamente día, mes y año. El apellido del presidente es suficiente para dar como válida la pregunta. Las series de restas deben completarse hasta el final. Si el paciente rehúsa contestar a una pregunta se registrará como incorrecta.


ANEXO XII

Encuesta del grado de satisfacción de la formación docente del residente en Nefrología.


ANEXO XIII

Encuesta a tutores de residentes de Servicios de Nefrología


ANEXO XIV

Encuesta realizada en los servicios de Nefrología.

Encuesta realizada en los servicios de Nefrología de la CM, sobre Nefropatología

Número de centros que han contestado a la encuesta realizada.

Centros participantes

• H. Infanta Leonor.

• H. Severo Ochoa.

• H. Ruber.

• H. Puerta Hierro.

• H. Principe de Asturias.

• H. La Princesa.

• H. La Paz.

• H. Getafe.

• H. Henares.

• H. Alcorcón.

• H. Infanta Cristina.

• Fundación Jiménez Díaz.

• H. Clínico San Carlos.

• H. Ramón y Cajal.

• H. 12 de Octubre.

60

%

Pa

rtic

ipa

nte

s


Pregunta 1

• ¿Quién realiza las biopsias renales en tu

centro?

• a) Nefrólogo

• b) Urólogo

• c) Radiólogo

• d) Otros (especificar)

Pregunta 1

• ¿Quién realiza las biopsias renales en tu

centro?

• a) Nefrólogo

• b) Urólogo

• c) Radiólogo

• d) Otros (especificar)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nefrólogo

Urólogo

Radiólogo


0

1

2

3

4

5

6

7

<10 10_30 30-50 >50

<10

10_30

30-50

>50

Riñones nativos

Pregunta 2

Número de biopsias realizadas en tu centro durante un año.

Riñones nativos.

a) <10

b) 10-30

c) 30-50

d) >50

Riñones trasplantados.

a) <10

b) 10-30

c) 30-50

d) >50

0

1

2

3

4

5

6

0 <10 10_30 30-50 >50

0

<10

10_30

30-50

>50

Injertos renales


Pregunta 3

• ¿Dispone de un servicio de Anatomía

Patológica con un especialista en

histopatología renal (Nefropatólogo)?.

a) Si

b) No

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nefropatologo


Pregunta 4

• Si la pregunta anterior ha contestado que si, ¿dispone de las tres técnicas para la biopsia renal (m.óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica)?.

a) M. óptica.

b) Inmunofluorescencia.

c) M. electrónica.

d) Tres técnicas.

0

2

4

6

8

10

12

14

2 3


Pregunta 5

• ¿Estaría dispuesto a que se creara en

la CAM diversos centros de referencia

de Nefropatología para homogeneizar

los datos histopatológicos?

a) Si

b) No

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

C.Referencia

Si

plan estratégico 2011-2015 nefrología en el entorno de la ... · plan estratégico nefrología...

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