plan espaÑol de control das resistencias a … xxviii-5.pdf · principais ameazas para a saúde...

Boletín Epidemiolóxico de Galicia

1

Dirección xeral de saúde pública – DXSP

novembro de 2016 volume XXVIII, número 5

PLAN ESPAÑOL DE CONTROL DAS RESISTENCIAS A ANTIMICROBIANOS .......................................... páxina 1

INDICADORES DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA NO PRAM.................................... páxina 4

APROXIMACIÓN AO USO AMBULATORIO DE ANTIBIÓTICOS EN GALICIA DURANTE 2015.................. páxina 7

USO AMBULATORIO DE ANTIBIÓTICOS EN GALICIA DE 2007 A 2015..................................................... páxina 18

PLAN ESPAÑOL DE CONTROL DAS RESISTENCIAS A ANTIMICROBIANOS

Introdución. Non hai dúbida de que a resistencia aos antimicrobianos (RAM) é hoxe en día unha das

principais ameazas para a saúde humana. En verbas da OMS: “A RAM ameaza a esencia mesma da

medicina moderna e a sustentabilidade dunha resposta de saúde pública eficaz e global á ameaza

permanente das enfermidades infecciosas. Os fármacos antimicrobianos eficaces son requisitos previos

tanto para as medidas preventivas como as curativas, para protexer aos pacientes de enfermidades

potencialmente mortais e para asegurar que os procedementos complexos, como a cirurxía e a

quimioterapia, se podan desenvolver con baixo risco de complicacións. Con todo, o mal uso sistemático e o

uso excesivo destes medicamentos en saúde humana e na produción de alimentos puxeron a todas as

nacións en risco. Poucos son os substitutos que hai en perspectiva. Sen unha acción harmonizada e

inmediata a escala global, o mundo diríxese cara a unha era post-antibiótico na que as infeccións comúns

poderían matar de novo”.1

Esta acción harmonizada estase a concretar en plans como o da propia OMS, do que proveñen as verbas

anteriores, ou o dos EEUU2. Pola súa banda, as institucións europeas e as súas Axencias (EMA, ECDC,

HMA, EFSA) tamén entenderon que era necesario establecer unha estratexia común europea para valorar e

afrontar o problema do desenvolvemento de resistencia aos antibióticos, que se concretou na Comunicación

da Comisión Europea do 17 de novembro de 2011, que estableceu un Plan de Acción sobre Resistencia

aos Antibióticos.

Despois, nas Conclusións do Consello da Unión Europea do 29 de maio de 2012, sobre o impacto da

resistencia aos antibióticos e como se debe abordar conxuntamente desde a saúde humana e veterinaria,

sinálanse 12 accións que se cualifican como vitais para a loita contra as resistencias nos Estados membros,

e que deben ser abordadas nun período de 5 anos (2011-2015), e mais exhórtase aos Estados membros a

que desenvolvan e executen estratexias ou plans de acción propios para conter o desenvolvemento da

resistencia aos antibióticos, manifestando a necesidade dunha perspectiva conxunta humana e veterinaria

se se quere que realmente estas estratexias sexan efectivas.

Nesta liña, o 8 de marzo de 2012, nunha reunión sobre este tema convocada polo Ministerio de Sanidade,

Servizos Sociais e Igualdade (MSSSI) concretouse a necesidade de crear un grupo de traballo con todas as

partes interesadas neste tema, que permitise sentar as bases para o desenvolvemento dunha acción

intersectorial sobre a RAM a nivel estatal, e o 6 de xullo de 2012 a Axencia Española do Medicamento e

Produtos Sanitarios (AEMPS) convocou unha primeira reunión, co obxectivo de constituír o denominado

grupo coordinador para a elaboración do Plan estratéxico e de acción para reducir o risco de selección e

diseminación da resistencia aos antibióticos, que finalmente o grupo aprobou o 5 de marzo de 20143.

2 BEG 2016; vol. XXVIII, nº 5

PROGRAMA DE ELIMINACIÓN DO SARAMPELO

son de declaración obrigatoria urxente ao SAEG todos os casos de enfermidade con:

Febre > 38º C, exantema máculo-papular e: tose ou rinite ou conxuntivite.

Áreas prioritarias do PRAM. O obxectivo do PRAM é desenvolver unha serie de liñas estratéxicas e

accións necesarias para reducir o risco de selección e diseminación de RAM e, consecuentemente, reducir

o seu impacto sobre a saúde dos animais e das persoas, preservando de maneira sustentable o arsenal

terapéutico existente. As liñas estratéxicas e as accións que se propón desenvolver articúlanse sobre

diferentes aspectos que vertebran o plan no seu conxunto.

En primeiro lugar, deseñáronse considerando o feito de que a selección e diseminación de RAM son un

problema complexo e multifactorial con múltiples afectados. Debido a esta complexidade, a implantación de

medidas illadas ou mal coordinadas non é eficaz, sendo imprescindible a instauración de programas a

escala nacional e supranacional, con respostas multisectoriais ben coordinadas, para poder afrontar con

probabilidades de éxito o control do risco derivado da aparición de resistencias.

En segundo lugar, e como consecuencia do primeiro, o Plan ten un enfoque conxunto dende a sanidade

humana e animal. Iso obrigou a encaixar dentro dunha mesma liña estratéxica, diferentes accións de saúde

humana ou animal nitidamente diferenciadas e con diferentes graos de desenvolvemento en ambos os dous

ámbitos. Con todo, xulgouse preferible facer aínda máis visible esta perspectiva conxunta xa que está

demostrado que cada vez son menos as barreiras para a transferencia de xenes de resistencia entre

microorganismos, para a transferencia de microorganismos dos animais ao home ou do home aos animais,

así como para a transferencia de microorganismos entre individuos. Todos estamos englobados nun gran

ecosistema e calquera medida en política de antibióticos que se adopte terá algunha repercusión no

devandito ecosistema. Por iso, débese realizar un esforzo conxunto por parte de veterinarios, médicos,

farmacéuticos, autoridades sanitarias e industria farmacéutica para abordar este problema dunha maneira

integral, e adoptar as medidas adecuadas que permitan controlar, no posible, o problema da RAM, que

pode comprometer o tratamento dos procesos infecciosos de orixe bacteriana tanto en persoas como en

animais.

En terceiro lugar, o Plan é necesario pola magnitude que alcanzou o problema da RAM. Sen dúbida

converteuse nunha das principais ameazas para a saúde pública, causando gran impacto clínico,

epidemiolóxico e microbiolóxico en todo o mundo. Existe un certo número de microorganismos que lograron

adquirir unha gran variedade de mecanismos de resistencia a múltiples antibacterianos que lle permiten na

actualidade evadir practicamente a maioría de opcións terapéuticas dispoñibles. Para facer fronte a esta

ameaza é necesario que todos os sectores involucrados se mobilicen ao redor dun obxectivo común que

concilie aspectos individuais con aspectos colectivos para preservar un ben valioso e dificilmente renovable

como son os antibióticos.

En cuarto lugar, a insuficiente capacidade que demostrou o sistema sanitario para dotarse de solucións de

forma espontánea. Desde o 2008, autorizáronse só dous novos antibacterianos en Europa (ceftarolina e

fidaxomicina). En 2014 había unicamente sete medicamentos parenterais en desenvolvemento clínico para

o tratamento de infeccións causadas por bacterias multirresistentes (MDR). O número de novos

antibacterianos en fase II ou III de desenvolvemento é alarmantemente baixo. O máis preocupante é a

ausencia case total de candidatos a converterse en medicamentos potencialmente activos contra bacterias

gram negativas que producen carbapenemasas.

Finalmente, o Plan tomou en consideración as accións que xa están en marcha tanto no terreo da sanidade

veterinaria como humana. Entre outras, a estreita colaboración entre a AEMPS e o Ministerio de Agricultura,

Alimentación e Medio Ambiente na Rede de Vixilancia Veterinaria de Resistencias a Antibióticos (VAV), ou

as accións do Ministerio de Sanidade, Servizos Sociais e Igualdade e as comunidades autónomas nos

programas de lavado de mans e os programa bacteriemia, pneumonía e resistencia “zero”, por exemplo.

O plan resultante estrutúrase ao redor de seis áreas prioritarias que se compoñen dun número variable de

medidas e de accións asociadas con cada medida: vixilancia (4 medidas, 10 accións), control (4 medidas,

15 accións), prevención (4 medidas, 10 accións), investigación (2 medidas, 12 accións), formación (4

medidas, 13 accións) e comunicación (2 medidas, 10 accións).

O período de vixencia do PRAM é de cinco anos (2014-2018), o que outorga o marco temporal abondo para

obxectivar e priorizar as necesidades, así como levar a cabo as actuacións previstas. Conta cun informe de





avaliación ao final de cada período anual4, polo que, en virtude da análise dos resultados obtidos, poderán

verse modificadas e priorizadas unhas ou outras actividades. Neste senso, a flexibilidade do Plan abre a

posibilidade de que o esquema de actuacións sexa revisado en función dos resultados dos informes anuais

de avaliación, así como das actualizacións derivadas das modificacións que se produzan nos ámbitos

sanitario, científico, xurídico ou organizativo.

Resistencias priorizadas polo PRAM. Entre as accións desenvolvidas xa polo PRAM figuran entre outras,

a selección de indicadores de uso de antibióticos en atención primaria (cuantitativos e cualitativos)5 e

hospitais (cuantitativos), ou o establecemento duns criterios para seleccionar aquelas resistencias que terán

carácter prioritario para o PRAM6.

Os criterios de priorización son os seguintes:

xerar limitacións graves nas opcións terapéuticas dispoñibles ou afectar a antibióticos considerados

de última liña,

demostrar unha alta capacidade de diseminación, e

requirir intervencións urxentes de saúde pública.

Ao aplicar estes criterios, na primeira metade de 2016, o PRAM estableceu unha orde de prioridade que

reflicte a urxencia da execución de medidas de control específicas:

Prioridade 1. Aquelas que cumpren os tres criterios establecidos.

a) Resistencia a carbapenemes debido á produción de carbapenemasas en enterobacterias.

Prioridade 2. Aquelas que cumpren un ou dous dos criterios establecidos.

b) Resistencia a carbapenemes debido á produción de carbapenemasas en A. baumannii.

c) Resistencia a carbapenemes debido á produción de carbapenemasas en P. aeruginosa.

d) Resistencia a meticilina en Staphylococcus aureus.

e) Resistencia á vancomicina en Enterococcus faecium e mais en Enterococcus faecalis.

Polo demais, dada a rápida e cambiante dinámica evolutiva que a RAM mostrou nos últimos anos, cabe

esperar a aparición de novos mecanismos de resistencia e clons bacterianos con multirresistencia (MDR),

resistencia extensa (XDR) ou panresistencia (PDR) debido á selección de mutacións ou á transferencia de

xenes. En consecuencia, o alcance desta acción debe estar sometido a unha avaliación continua que

permita a súa adaptación á aparición de novos mecanismos de resistencia ou de clons de alto risco

emerxentes.

REFERENCIAS

1 WHO.Global action plan on antimicrobial resistance.May 2015. [Ligazón]

2 The Withe House.National action plan for combating antibiotic-resistant bacteria. May 2015. [Ligazón]

3 MSSSI. Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos. 2ª Ed.

Setembro de 2015. [Ligazón].

4 Elaboráronse xa os dous primeiros informes anuais, o primeiro abrangue dende a aprobación do PRAM ata xuño de 2015 (Informe

anual 2014-15), o segundo de xullo de 2015 a xuño de 2016 (Informe anual 2015-16).

5 Vid. o informe que segue neste mesmo úmero do BEG.

6 PRAM. Medida II-1 Controlar la difusión de resistencias. Priorización de los mecanismos de resistencia a antibióticos de especial

impacto clínico y de Salud Pública que deben estar sujetos a su caracterización molecular así como a la de las cepas que los

portan. Maio 2016.

http://www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf

https://www.whitehouse.gov/sites/default/files/docs/national_action_plan_for_combating_antibotic-resistant_bacteria.pdf

https://www.aemps.gob.es/publicaciones/publica/plan-estrategico-antibioticos/v2/docs/plan-estrategico-antimicrobianos-AEMPS.pdf





INDICADORES DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Introdución. O Plan estratéxico e de acción para reducir o risco de selección e diseminación da resistencia

aos antibióticos (PRAM)1 seleccionou unha serie de indicadores de uso de antibióticos en atención primaria

que teñen como obxectivo “medir o uso de antibióticos [en atención primaria], permitindo analizar a calidade

(ou selección axeitada) de determinados grupos antibióticos, as taxas de consumo ou a exposición

individual aos antibióticos”2.

Ademais destes, o PRAM seleccionou outro conxunto de indicadores que non son obxecto deste informe, os

que se coñecen como “indicadores cualitativos”, cos que se pretende “medir a adecuación das prescricións

aos procesos infecciosos e ás características dos doentes”.

En conxunto trátase de 17 indicadores de uso, que se deben calcular cada ano e coa maior desagregación

xeográfica posible. Nove dos indicadores fan referencia ben ao conxunto da poboación ben ao subconxunto

dela que ten dereito á farmacia ambulatoria financiada polo Sistema Nacional de Saúde (SNS), dividida en

catro grupos de idade (0 a 14, 15 a 64, 67 a 74 e 75 e máis anos); e os oito restantes fan referencia á

poboación en idade pediátrica, dividida en tres grupos de idade (0 a 4, 5 a 9 e 10 a 14 anos).

Como unidade de medida uns indicadores empregan a dose diaria definida (DDD), outros o número de

envases ou a poboación que consume antibióticos. A DDD é a media asumida da dose diaria de

mantemento para a súa indicación principal en adultos. A clasificación ATC/DDD, que ten os antibióticos

sistémicos agrupados na rúbrica J01, actualiza anualmente a DDD para cada presentación farmacéutica

dos distintos antibióticos, que é un valor fixo para cada unha delas establecido por expertos3.

Indicadores para a poboación adulta. Deseguido indícase como se calculan os diferentes indicadores

para o conxunto da poboación e a táboa 1 amosa o comportamento “desexado” dos indicadores. Na

descrición de embaixo, “tarxetas” fai referencia ao número de persoas que teñen dereito á farmacia

ambulatoria financiada polo SNS no territorio de referencia, e “habitantes” ao número de persoas que

residen nel.

1. Taxa de consumo de antibióticos de uso sistémico (en doses tarxetas día, DTD):

DDD (J01) x 1.000 / tarxetas x días

2. Taxa de consumo de antibióticos de uso sistémico (en doses habitante día, DHD):

DDD (J01) x 1.000 / habitantes x días

3. Prevalencia de uso de antibióticos ou porcentaxe da poboación que os consume nun ano (%):

Nº pacientes que consumiron antibióticos (J01) / tarxetas

4. Consumo relativo de antibióticos de espectro reducido (penicilinas de espectro ampliado, penicilinas sensibles a betalactamasas, penicilinas resistentes a betalactamasas, fosfomicina) a respecto do total (en %):

DDD (J01CA+J01CE+J01CF+J01XX01) / DDD (J01)

5. Consumo de amoxicilina sen clavulánico a respecto das formulacións que teñen amoxicilina (en %):

Envases (J01CA04) / [Envases(J01CA04) + Envases(J01CR02)]

6. Consumo de penicilinas sensibles a betalactamasas (penicilinas V e G) a respecto do total (en %):

DDD (J01CE) / DDD (J01)

7. Consumo de macrólidos a respecto do total (en %): DDD (J01FA) / DDD (J01)

8. Consumo de fluoroquinolonas a respecto do total (en %):DDD (J01MA) / DDD (J01)

9. Consumo de cefalosporinas de 3ª xeración a respecto do total (en %): DDD (J01DD) / DDD (J01)





Indicadores para a poboación pediátrica. Deseguido indícase como se calculan os diferentes indicadores

para o conxunto da poboación en idade pediátrica (é dicir, os menores de 15 anos) e a táboa 1 amosa o

comportamento desexado dos indicadores. Na descrición de embaixo, “tarxetas” e “habitantes” teñen o

mesmo significados que antes.

1. Taxa de consumo de antibióticos de uso sistémico (en doses tarxetas día, DTD):

DDD (J01) x 1.000 / tarxetas x días

2. Prevalencia de uso de antibióticos ou porcentaxe da poboación que os consume nun ano (%):

Nº pacientes que consumiron antibióticos (J01) / tarxetas

3. Consumo de penicilinas sensibles a betalactamasas (penicilinas V e G) a respecto do total (en %):

Envases (J01CE) / Envases (J01)

4. Consumo de amoxicilina a respecto do total (%): Envases (J01CA04) / Envases (J01)

5. Consumo de amoxicilina/clavulánico a respecto do total (%): Envases (J01CR2) / Envases (J01)

6. Consumo de amoxicilina sen clavulánico a respecto das formulacións que teñen amoxicilina (en %):

Envases (J01CA04) / Envases (J01CA04 + J01CR02)

7. Consumo de macrólidos a respecto do total (en %): Envases (J01FA) / Envases (J01)

8. Consumo de cefalosporinas de 3ª xeración a respecto do total (en %):

Envases (J01DD) / Envases (J01)

Por outra banda, como as unidades de medida “tradicionais” (DDD, envases) presentan limitacións para

medir o uso en idade pediátrica, o PRAM propón que se analice a validez do indicador “DOT” (days of

therapy, días de tratamento/1.000 persoas e día) en Atención Primaria, e no seu caso, no futuro engadilo á

batería de indicadores.

Xustificación dos indicadores.

Taxa de consumo e prevalencia de uso de antibióticos de uso sistémico. A medida do volume de

antibióticos prescritos é unha medida da presión antibiótica no medio. Existe unha relación lineal entre o uso

de antimicrobianos e o aumento de microorganismos resistentes a estes. Esta relación non é simple, xa que

existen moitos factores que poden influír. O uso do dato poboacional pode incorporar nesgos, xa que non

todos os habitantes dunha zona son atendidos polo SNS. Como alternativa ao dato poboacional pódese

utilizar o número de usuarios deste.

Consumo relativo de antibióticos de espectro reducido. Os antibióticos de amplo espectro deben ser

evitados na medida do posible e reservarse para situacións nas que aqueles de espectro reducido non son

eficaces. Os antimicrobianos de primeiro nivel dependen das recomendacións baseadas na evidencia e dos

datos de resistencias aos antimicrobianos da área de estudo. Este indicador monitora o uso relativo dos

antibióticos de espectro reducido, que están indicados nunha alta porcentaxe das infeccións respiratorias,

urinarias e de pel e partes brandas que se tratan en Atención Primaria. Ademais, permiten tratar infeccións

causadas por bacterias sensibles cun menor impacto sobre o resto da flora, polo que diminúen a selección

de cepas resistentes.

Porcentaxe de consumo de amoxicilina sen clavulánico. Unha elevada porcentaxe de infeccións en Atención

Primaria son producidas por microorganismos non produtores de betalactamasas (como pneumococo ou S.

pyogenes). Nos procesos nos que a etioloxía máis probable sexa un destes microorganismos, non se

precisa a adición dun inhibidor de betalactamasas á amoxicilina. Amoxicilina/clavulánico é un antibiótico de

amplo espectro con actividade contra bacterias que producen betalactamasas como S. aureus, E. coli ou H.

influenzae. O seu uso está asociado a un aumento do risco de infección por C. difficile, que aumenta coa

duración do tratamento e en pacientes de alto risco, por exemplo en persoas maiores de 65 anos. Ademais,





o dano hepático e colestático é máis frecuente que con outros antibióticos. Amoxicilina/clavulánico só debe

utilizarse cando o axente etiolóxico probable sexa un produtor de betalactamasas.

Consumo de fluoroquinolonas. O espectro ampliado das fluoroquinolonas permite o seu uso fronte a

patóxenos respiratorios e urinarios. Con todo, non constitúen a primeira liña no tratamento neste tipo de

infeccións en Atención Primaria. Dado os altos niveis de resistencias de microorganismos como E. coli a

estes antibióticos, deberían restrinxirse a indicacións ben definidas, a pacientes con determinadas

características e como tratamentos de segunda liña tras o fallo terapéutico con outros antibióticos de menor

espectro. O seu uso está asociado a un aumento do risco de infección por C. difficile.

Consumo de macrólidos. En xeral, excepto en casos moi concretos (por exemplo, persoas con alerxia

anafiláctica a betalactámicos, en infección respiratoria por xermes atípicos ou infección por B. pertussis),

non se trata de antibióticos de primeira liña en Atención Primaria. Dado os altos niveis de resistencias de

microorganismos como S. pneumoniae a estes antibióticos, deben ser reservados á segunda liña de

tratamento.

Consumo de cefalosporinas de 3ª xeración. Non se trata de antibióticos de primeira liña en Atención

Primaria. As cefalosporinas de 3ª son considerados antibióticos de ámbito hospitalario dado o seu gran

espectro de acción. Deben ser reservadas para usos moi xustificados no medio ambulatorio posto que se

asocia a un incremento das resistencias. O seu uso está asociado, ademais, a un aumento do risco de

infección por C. difficile.

Periodicidade e desagregación xeográfica. O PRAM propón que os indicadores se calculen anualmente

coa máxima desagregación xeográfica posible.

Avaliación. Ademais dun criterio para avaliar a tendencia, o PRAM propón como estándar para comparar o

valor do indicador e media de España e, cando coincide o indicador, a media dos países que envían datos a

ESAC-Net4.

Táboa 1. Comportamento desexado dos diferentes indicadores co paso do tempo (tendencia).

Referencia do indicador Comportamento desexado

DTD, DHD e prevalencia de uso Diminución

Antibióticos de espectro reducido, amoxicilina sen clavulánico e penicilinas sensibles a betalactamasas

Aumento do uso relativo

Macrólidos, fluoroquinolonas e cefalosporinas de 3ª xeración Diminución do uso relativo

Bibliografía

1 MSSSI. Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos. 2ª Ed.

Setembro de 2015. [Ligazón].

2 PRAM. Programas de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA). Indicadores de uso de antibióticos en Atención primaria. Maio

de 2016.

3 Lázaro Bengoa E et al. Uso de antibióticos en España y marco regulador para su desarrollo clínico en la Unión Europea. Enferm

Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (Supl 4): 10-6.

4 Pódese acceder á base de datos de ESAC-Net nesta ligazón.


http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial-consumption/esac-net-database/Pages/database.aspx





APROXIMACIÓN AO USO AMBULATORIO DE ANTIBIÓTICOS EN GALICIA

DURANTE 2015

Introdución. Para estudar o uso de antibióticos, a OMS recomenda empregar os "antibacterianos para uso

sistémico", e expresalo en dose habitante día (DHD), que se define como dose diaria definida (DDD) por

1.000 habitantes e día. A DDD é a media asumida da dose diaria de mantemento para a súa indicación

principal en adultos. A clasificación ATC/DDD, que ten os antibióticos sistémicos agrupados na rúbrica J01,

proporciona a DDD para cada presentación farmacéutica dos distintos antibióticos, que é un valor fixo para

cada unha delas establecido por expertos. A DHD calcúlase coa DDD e o número de envases de cada

presentación, referidos a unha poboación e período de tempo determinados.

De todos os xeitos, como a DHD infraestima o uso cando a duración do tratamento é curta e sobreestimao

cando é longa, ten interese tamén expresar o uso como número de envases prescritos por poboación e

tempo; por exemplo, en envases por mil habitantes ao mes (EHM)1. Un exemplo do primeiro caso é a

azitromicina, que durante 2014 en Galicia supuxo o 6% das DHD e o 16% dos envases; e, do segundo, a

amoxicilina-clavulánico, que supuxo o 46% das DHD e o 26% dos envases2.

Así pois, para analizar o uso ambulatorio de antibióticos en Galicia calculouse o número de DHD, e nalgún

caso de EHM, do grupo J01 ATC/DDD durante o ano 2015, tomando a poboación do Padrón municipal de

habitantes deste ano3. Os datos de uso proceden exclusivamente das receitas facturadas con cargo ao

Sistema Nacional de Saúde (SNS), e proporcionounos a Subdirección Xeral de Farmacia.

Para resumir o uso empregáronse os indicadores do Plan estratéxico e de acción para reducir o risco de

selección e diseminación da resistencia aos antibióticos (PRAM)4, que se comentan noutro informe deste

número do BEG. Como algún destes indicadores ven expresado en dose tarxeta día (DTD), que é

conceptualmente semellante á DHD pero coa poboación que ten a farmacia financiada polo SNS como

referente, pedíronse o datos de 2015 desa poboación á subdirección xeral de Planificación e Aseguramento.

Non obstante, entre esta poboación e a do Padrón apenas hai unha diferenza do 3%.

Para rematar, compre salientar que os datos deste informe fan referencia a antibióticos dispensados en

Galicia, en non aos prescritos nin aos consumidos, de aí que se fale de aproximación ao uso.

Tratamento dos datos ausentes. Dende que se vén analizando o uso de antibióticos en Galicia, para certo

número de dispensacións, e polo tanto de DDD, faltan os datos da idade e o sexo da persoa á que se lle

receitaron e da área sanitaria na que residen. No primeiro ano analizado, 2007, en nos dous anos seguintes

os datos ausentes supuñan entre un 9’4 e un 11’8% das DDD, mais a partir de 2010 esta porcentaxe foi

diminuíndo ata que se estabilizou en preto do 1’4% a partir de 2013.

Este descenso coincidiu, ademais, cunha progresiva acentuación da estacionalidade: como se mira na

Figura 1, a proporción que supuñan as DDD con datos ausentes do total de DDD dispensadas en cadanseu

mes, medrou sempre nos meses de verán, pero este predominio é moito máis nítido no último trienio; en

concreto, o coeficiente de variación desta distribución mensual variou do 24% no trienio 2007-09, ao 30% no

2010-12 ao 95% no 2013-2015.

Mirados xuntos, estes dous comportamentos suxiren que a ausencia de datos ten polo menos dúas orixes

distintas, unha que foi perdendo impacto co paso do tempo e outra que permanece e explica a

estacionalidade. Como xa se suxeriu no anterior informe sobre uso de antibióticos en Galicia2, a distribución

mensual dos datos ausentes coincide coa que se esperaría se estivese asociada ao turismo, é dicir, serían

antibióticos dispensados a persoas con dereito a farmacia financiada polo SNS que residen fóra de Galicia.

Como cos datos de que se dispón non se pode examinar esta hipótese, ao servizo de Normalización e

Integración da Información do Sergas pedíuselle o número de citas en atención primaria e asistencias nos

PAC durante 2015, tanto totais como as de residentes noutra comunidade autónoma, e comprobouse que a

proporción que estas supoñan sobre o total en cadanseu mes tiña unha distribución moi semellante á da





distribución da proporción das DDD ausentes sobre o total de DDD (Figura 2). Polo tanto, neste informe

asúmese que as DDD con datos ausentes son de antibióticos dispensados a persoas que residen fóra de

Galicia, e distínguese entre antibióticos dispensados en Galicia, cando se empregan todas as DDD e

antibióticos dispensados a residentes en Galicia, cando se exclúen as DDD con datos ausentes.

Figuras 1 e 2. Figura 1 (esquerda): Distribución mensual da proporción (%) que supoñen as DDD con datos

ausentes (ver o texto) das DDD totais dispensadas en Galicia de 2007 a 2015, por trienios. Figura 2

(dereita): Distribución mensual da proporción (%) que supoñen as DDD con datos ausentes das DDD totais

e distribución mensual da proporción (%) que supoñen as consultas en atención primaria (ver o texto) a

persoas do SNS que residen fóra de Galicia a respecto do total de consultas, en Galicia durante 2015.

Resultados. Ao longo de 2015 en Galicia dispensáronse 23’54 DHD de antibióticos do grupo J01 a cargo

do SNS, das que 23’20 fórono a residentes en Galicia. En termos de envases, dispensáronse 63’6 e 62’7

EHM, respectivamente. Por outra banda, dos residentes en Galicia con dereito a farmacia financiada polo

SNS, ao 29% dispensóuselle polo menos un antibiótico durante 2015.

Resultados por idade e sexo. Polo problema dos datos ausentes antes comentado, disponse só da idade e

sexo dos residentes en Galicia, que supoñen o 98’6% das DDD totais. Os valores da DHD por idade, para

2015 amósanse na Figura 3, na que se observa como a DHD primeiro descende ata o seu valor mínimo nos

de 10-14 anos para despois medrar continuamente ata acadar o máximo nos de 75 e máis anos de idade.

Figura 3. DHD dispensadas a residentes en Galicia durante 2015 a cargo do SNS, por idade (esquerda) e

por idade e sexo (dereita).

0-4 anos 5-9 anos10-14anos

15-44anos

45-64anos

65-74anos

75 anose mais

Todos

2015 26,78 19,03 14,15 19,79 21,27 28,58 35,53 23,20

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

0-4 anos

5-9 anos

10-14 anos

15-44 anos

45-64 anos

65-74 anos

75 anos e mais

Todos

Mulleres

Homes

Ao longo de 2015 dispensáronse máis antibióticos ás mulleres (24’9 DHD) que aos homes (21’3 DHD), mais

preto do 25% desta diferenza pódese atribuír á diferente estrutura etárea (as DHD axustadas á poboación

de Galicia son, respectivamente, 24’6 e 21’9 DHDax). Ora ben, como se mira na Figura 3, non en todas as

idades é maior o uso nas mulleres, xa que é maior nos homes de 0 a 4 e de 65 e máis anos.

En envases, mulleres e homes usaron, respectivamente, 71’0 e 53’9 EHM ao longo de 2015.

0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

C

O

N

S

U

L

T

A

S

D

D

D

mes

dispensacións

consultas

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

2

0

1

0

-

1

5

2

0

0

7

-

0

9

mes

2007-09

2010-12

2013-15





Polo demais, en 2015 dispensóuselle polo menos un antibiótico ao 40% das mulleres e ao 30% dos homes

residentes en Galicia con dereito a farmacia financiada polo SNS. Esta diferenza débese, en maior medida,

ás persoas de entre 15 e 64 anos (37 versus 25%), xa que a diferenza redúcese a cinco puntos porcentuais

nos de 65 a 74 anos (43 versus 39%) e a un punto nos de 75 e mais (47 versus 46%). Nos menores de 15

anos non hai diferenza (40%).

Como se desprende do parágrafo anterior, a menor porcentaxe de persoas galegas con dereito a farmacia

do SNS ás que se lles dispensou polo menos un antibiótico en 2015 atópase no grupo de 15 a 64 anos

(31%), e a maior nos de 75 e máis anos (47%), cos de menos de 14 e os de 65 a 74 en valores intermedios

(40 e 41%, respectivamente).

Comportamento estacional. A dispensación de antibióticos en Galicia (como DDD) amosa unha lixeira

compoñente estacional, con valores menores durante os meses de verán e maiores nos meses fríos, que se

pode resumir nun coeficiente de variación intermensual (CV) do 17%. Non hai diferenza no comportamento

estacional entre homes (CV=16%) e mulleres (CV=18%), pero si teñen unha estacionalidade máis marcada

as dispensacións destinadas aos máis novos, cun CV do 35, 28 e 25% nos de 0 a 4, 5 a 9 e 10 a 14 anos,

respectivamente; e téñena tamén certos grupos antibióticos como o de macrólidos, lincosamidas e

estreptograminas (MALIES), cun CV do 27%, ou o grupo de outros betalactámicos cun CV do 24%. Pola

contra, hai grupos que apenas teñen variación estacional como o de sulfonamidas e trimetoprim (CV=4%) e

mais o de outros antibióticos (CV=6%).

Empregar envases en lugar de DDD da lugar a resultados semellantes.

Resultados por Estrutura Organizativa de Xestión Integrada (EOXI). Polo problema dos datos ausentes

antes comentado, nos informes previos sobre uso de antibióticos en Galicia non se trataba a distribución

territorial das dispensacións, mais a partir deste informe proporcionarase esta información deixando claro

que os datos fan referencia á residencia do doente ao que se lle receitou o antibiótico, e non ao lugar no

que foi prescrito nin dispensado, polo que non se poden interpretar en termos destes últimos, xa que o

desaxuste entre lugar de residencia, de prescrición e de dispensación pode variar entre territorios. Polo

demais, como territorio empréganse a EOXI.

Figura 4. DHD e EHM, brutas e axustadas, dispensadas en Galicia a residentes nas distintas EOXI durante

2015 a cargo do SNS.

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

SI

AC

LU

PO

FE

OU

VI

DHD

SI AC LU PO FE OU VI

Axustada 21,5 22,1 22,3 22,7 22,9 25,3 25,6

Bruta 21,4 21,9 22,9 22,3 23,0 26,0 25,0

Axustada

Bruta

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0

AC

SI

LU

PO

FE

VI

OU

EHM

AC SI LU PO FE VI OU

Axustada 58,5 59,0 59,7 60,0 63,2 68,4 72,0

Bruta 58,0 58,7 61,2 59,0 63,5 66,9 73,6

Axustada

Bruta

Ao longo de 2015 en Galicia a maior dispensación de antibióticos foi para os residentes na EOXI de

Ourense (DHD=26’0), que é a única EOXI, xunto á de Vigo que supera a media de Galicia. Pola contra, a de

Santiago é a de menor dispensación (DHD=21’4). Ora ben, por estar a dispensación tan asociada á idade, e

haber a diferenza que hai na demografía das diferentes EOIX, compre axustar os datos e, ao facelo pola

poboación de Galicia, obsérvase que a maior dispensación foi para os residentes de VIGO (DHDax=25’6),

mentres que a menor segue a ser a de Santiago (DHDax= 21’5). Na figura 4 mirase, ademais dos valores

da dispensación por EOXI, que non hai moita diferenza cualitativa entre estimalos como DHD ou EHM.





Resultados por antibiótico. Como se observa na táboa 1, os antibióticos de uso sistémico con maior

dispensación en Galicia durante 2015 foron os do grupo terapéutico das penicilinas, que supuxeron o 59%

das DHD totais. O mesmo acontece cando se restrinxe a análise aos antibióticos dispensados aos

residentes en Galicia. Nestes o grupo de idade onde o seu uso é proporcionalmente maior, os menores de 0

a 4 anos, supuxeron o 85% das DHD, mentres no grupo onde é proporcionalmente menor, o de 75 anos e

máis, supuxeron o 44% (ver a figura 5).

Ás penicilinas séguenlle, tanto na análise de todos os datos como na restrinxida aos residentes en Galicia,

as quinolonas, que supuxeron o 13% das DHD (o 24% nos de 75 e máis anos de idade, ver a Figura 5), e

as cefalosporinas e os MALIES, que supuxeron un 10% cada un. Estes catro grupos dan conta do 92% das

DHD, unha porcentaxe que por idade varía do 99% nos de menos de 10 anos e o 91% nos de 65 e máis.

Todos os grupos terapéuticos, agás o de sulfonamidas e trimetoprim dispensáronse máis a mulleres que a

homes, e os que máis colaboran ao exceso de 3’60 DHD observada nas mulleres son o grupo de outros

betalactámicos (cefalosporinas) e o de penicilinas, que son responsables, respectivamente, de 0’99 e 0’94

das DHD en exceso.

Na páxina web da DXIXSP hai un Documento anexo con datos ampliados (DADA) que contén as DDD por

grupo terapéutico e mes dispensadas en Galicia durante 2015.

Figura 5. Frecuencia

relativa (%) das DDD dos

catro grupos terapéuticos

máis dispensados en

Galicia durante 2015, por

grupo de idade.

Só a residentes en

Galicia e só

receitas do SNS.

Nota: MALIES:

macrólidos,

lincosamidas e

estreptograminas

Táboa 1. DHD por grupo terapéutico e principio activo dispensadas en Galicia, en total (T) e a residentes en

Galicia (G) durante 2015 con receitas do SNS.

Grupo terapéutico T G Principio activo T G

Penicilinas (beta-lactámicos) 14’0 13’7 Amoxicilina e inhibidor 10’5 10’3

Quinolonas 2’9 2’9 Amoxicilina 3’3 3’2

Macrólidos, lincosamidas e estreptograminas 2’5 2’4 Azitromicina 1’7 1’7

Outros beta-lactámicos. Cefalosporinas 2’3 2’3 Cefuroxima 1’7 1’6

Tetraciclinas 0’9 0’8 Levofloxacino 1’3 1’3

Outros 0’5 0’5 Ciprofloxacino 0’9 0’9

Sulfonamidas e trimetoprim 0’5 0’5 Doxiciclina 0’7 0’7

Aminoglucósidos 0’0 0’0 Claritromicina 0’5 0’5

Todos 22’9 23’5 Sulfadimetoxina 0’5 0’5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0-4 anos 5-9 anos 10-14 anos 15-44 anos 45-64 anos 65-74 anos 75 anos emais

Penicilinas Quinolonas Outros Betalactámicos MA-LI-ES





No que atinxe aos grupos clínicos máis relevantes para avaliar a calidade do uso, en 2015 a dispensación

de penicilinas sensibles a betalactamasas (0’05 DHD) supuxo o 0’2% das DHD dispensadas en Galicia, a

de cefalosporinas de 3ª xeración (0’63 DHD) o 2’7% e a de fluoroquinolonas (2’9 DHD) o 12%.

Como tamén se observa na táboa 1, o principio activo máis dispensado foi, a unha gran distancia do resto, a

amoxicilina-clavulánico, que en 2015 supuxo o 44% das DHD totais, mentres o seguinte, a amoxicilina,

supuxo só un 14%. Os nove principios activos que se mostran na táboa son responsables do 90% das DHD

de 2015, e dos que non están incluídos ningún acada o 2% das DHD do ano. Na páxina web da DXIXSP hai

un DADA coas DDD por principio activo e mes dispensadas en Galicia durante 2015.

Estas consideracións son esencialmente as mesmas ao restrinxir a análise aos antibióticos dispensados a

residentes en Galicia, mais non ocorre o mesmo cando en lugar de DHD o uso analízase con EHM. Por

exemplo, malia que segue a ser o antibiótico máis usado, a amoxicilina con clavulánico da conta só do 25%

dos envases dispensados en Galicia en 2015, e a azitromicina pasa a ser o segundo máis dispensado co

17% dos EHM, mentres en DHD supón só o 7%.

Na figura 6 pódense mirar as diferenzas na contribución de distintos antibióticos a respecto do total de

antibióticos dispensados e como, aínda que en menor magnitude, coa amoxicilina ocorre o mesmo que coa

amoxicilina-clavulánico, mentres que ás quinolonas ocórrelles o mesmo que á azitromicina. Un caso

rechamante é o da fosfomicina, que ten unha contribución relativa moito máis importante cando o uso se

mide como EHM. De feito, cando se fai deste xeito a fosfomicina é o antibiótico que máis contribuíu (7’2

EHM) ao exceso de 17’1 EHM observado nas mulleres, a respecto dos homes, que residen en Galicia. Pola

contra, con DHD ocupa o cuarto lugar (con 0’47 das 3’60 DHD), mentres o primeiro ocúpao a cefuroxima

(con 0’82 DHD), que con EHM ocupa o terceiro lugar (con 1’87 EHM).

Figura 6. Contribución relativa a

respecto do total de antibióticos

dispensados en Galicia (%), en

DHD e mais en EHM, dos 19

antibióticos máis dispensados

(en DHD) en Galicia durante

2015.

Só a residentes en

Galicia e só receitas do

SNS.

Resultados para amoxicilina-clavulánico e amoxicilina. Como se vén de comentar, a amoxicilina con ácido

clavulánico é o antibiótico máis dispensado en Galicia, tanto –e especialmente- en DHD como en EHM, e

lévao sendo dende 2007, como se pode ver no informe sobre a evolución do uso de antibióticos en Galicia

neste mesmo número do BEG. Ao restrinxir a análise aos residentes en Galicia, obsérvase que en 2015

dispensouse máis a mulleres (10’4 versus 10’2 DHD, 15’7 versus 15’2 EHM), aínda que a súa contribución

relativa foi maior nos homes (48 versus 42% con DHD, 28 versus 22% con EHM).

Por idade (ver a Figura 7), con DHD dispensouse máis aos grupos que fican nos extremos da vida (12’4 nos

de 0 a 4 anos e 12’6 nos de 75 e máis), mentres que con EHM a dispensación foi notablemente maior nos

de menos de 10 anos (40’7 nos de 0 a 4 e 25’2 no de 5 a 9). Tanto con unha como coa outra medida, o

menor uso deuse nos de 10 a 14 anos (6’0 DHD, 12’3 EHM). A contribución relativa de amoxicilina-

clavulánico no uso de antibióticos en cadanseu grupo de idade pódese consultar na táboa 2.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Am

oxi

-cla

vulá

nic

o

Am

oxi

cilin

a

Azi

tro

mic

ina

Cef

uro

xim

a

Levo

flo

xaci

no

Cir

po

flo

xaci

no

Do

xici

clin

a

Cla

ritr

om

icin

a

Sulf

adim

eto

xin

a

Mo

xifl

oxa

cin

o

Cef

dit

oré

n

Fosf

om

icin

a

Cef

ixim

e

No

rflo

xaci

no

Ura

nto

ina

Clo

xaci

lina

Min

oci

clin

a

Erit

rom

icin

a

Clin

dam

icin

a

DHD

EHM





A amoxicilina soa foi o segundo (DHD) ou o terceiro (EHM) antibiótico máis dispensado en Galicia durante

2015. Tamén se lle dispensou máis ás mulleres que aos homes (3’6 versus 2’9 DHD, 7’7 versus 6’9 EHM), e

a súa contribución relativa tamén foi maior nos homes (14 versus 13% con DHD, 13 versus 11% con EHM),

mentres que por idade (Figura 7) a dispensación, tanto en DHD como en EHM, foi minguando dende o

máximo no grupo de 0 a 4 anos (10’2 DHD, 53’7 EHM) ata o de 10 a 14 (4’3 DHD, 10’2 DHM), para despois

manterse ao longo de toda a vida adulta en valores inferiores. A contribución relativa de amoxicilina soa no

uso de antibióticos en cadanseu grupo de idade pódese consultar na táboa 2.

Figura 7. Amoxicilina-clavulánico e amoxicilina soa dispensadas en Galicia a residentes e Galicia durante

2015 a cargo do SNS, xunto á porcentaxe que supón a amoxicilina- clavulánico a respecto das formulacións

que conteñen amoxicilina, en DHD (esquerda) e EHM (dereita).

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0

5

10

15

20

25

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 75 + Todos

D

H

D

idade

Amoxicilina con inhibidor Amoxicilina % con inhibidor

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 75 + Todos

E

H

M

idade

Amoxicilina con inhibidor Amoxicilina % con inhibidor

Destes dous parágrafos despréndese que a proporción que supón amoxicilina con clavulánico entre as

formulacións que conteñen amoxicilina variou coa idade; en concreto, con DHD na idade pediátrica fica

entre o 55 e o 60%, mentres na idade adulta faino na contorna do 80%, e con EHM, inicialmente medra

dende o 43% do grupo de 0 a 4 anos, ata o 55% do de 10 a 14 e o 76% do de 15 a 44, para despois

manterse en valores próximos a esta (Figura7).

Para rematar, as formulacións que conteñen amoxicilina supuxeron en conxunto, 13’2 DHD e 22’8 EHM,

que representan, respectivamente, o 58 e o 35% dos antibióticos dispensados en Galicia durante 2015.

Como non pode ser doutro xeito, dispensóuselle máis ás mulleres que aos homes (14’0 versus 10’2 DHD,

23’4 versus 22’2 EHM), e a súa contribución relativa foi maior nos homes (61 versus 56% con DHD, 41

versus 33% con EHM), mentres que por idade a dispensación foi máxima no grupo de 0 a 4 anos (22’6

DHD, 94’3 EHM) e despois diminúe con intensidades diferentes segundo se mida o uso en DHD ou en EHM

(Figura 7).

Indicadores de uso. Na táboa 3 amósanse os valores dos indicadores de uso de antibióticos propostos polo

PRAM para o conxunto da poboación, referidos aos tres últimos anos, 2013 a 2015. Non se calcularon os

indicadores para anos anteriores porque, como xa se comentou, non hai unha interpretación fiable dos

Táboa 2. Contribución relativa de amoxicilina con e sen clavulánico a respecto do total de antibióticos dispensados en Galicia a residentes en Galicia durante 2015, en DHD e mais EHM, por grupo de idade (en anos).

Medida Amoxicilina 0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 75 +

DHD

Con clavulánico 46% 48% 42% 51% 46% 39% 36%

Sen clavulánico 38% 35% 30% 14% 12% 11% 8%

Ambas 84% 83% 73% 65% 57% 50% 43%

EHM

Con clavulánico 31% 33% 31% 30% 25% 20% 17%

Sen clavulánico 41% 38% 26% 9% 7% 6% 4%

Ambos 71% 70% 57% 39% 32% 26% 21%





datos ausentes. Pola súa banda, na táboa 4 amósanse os valores dos indicadores en idade pediátrica para

o ano 2015, que non conta cos valores dos grupos de idade para 2103 e 1014 porque os datos de uso

deses anos tiñan unha distribución etárea diferente.

Comentario. Diante de todo compre lembrar que neste informe uso de antibióticos equivale a antibióticos

dispensados con receitas do SNS en farmacias da comunidade, polo que non se inclúen nin os dispensados

en farmacia hospitalaria (que non é obxecto do informe), nin os dispensados sen receita médica nin os

dispensados con receitas do sector privado, polo que os resultados que se presentan necesariamente

infraestiman o uso ambulatorio. Descoñécese o alcance que poida ter a dispensación sen receita, que está

legalmente prohibida, mais o das receitas privadas poderíase aproximar a través da fracción que supoñen

as consultas no sector privado do total de consultas de atención primaria.

Neste senso, ao longo de 2015 o Sistema de Información sobre Consultas de Risco para a saúde (SICRI)5

preguntou, a unha mostra de 7.900 persoas residentes en Galicia de 16 ou máis anos de idade, se nas

catro semanas previas á entrevista consultaran cun médico de atención primaria por algún problema e, de

facelo, en que sanidade foi. Só o 5% (IC95%: 4-6%) dos entrevistados contestaron que consultaran na

sanidade privada, sen diferenza entre homes e mulleres e cunha lixeira diferenza etárea, que vai o 2% (1-

3%) nos de 65 e máis anos ata o 9% (IC95%: 7-12%) nos de 25 a 44. Con todo, quedan excluídas as receitas

prescritas en odontoloxía.

Por outra banda, por primeira vez dende que se fan os informes sobre uso ambulatorio de antibióticos en

Galicia, non se corrixiron as dispensacións das que non se dispón de datos demográficos (sexo, grupo de

idade, concello residencia) do doente, xa que, polas súas magnitude e estacionalidade, asimiláronse a

beneficiarios do SNS que non residían en Galicia, dando lugar a dúas estimacións diferentes: unha referida

á totalidade de antibióticos dispensados en Galicia, a outra restrinxida aos dispensados a residentes en

Galicia, e só destes proporciónanse as distribucións por sexo, idade e, tamén por vez primeira, por lugar

(EOXI) de residencia, así como a prevalencia de uso.

Ao longo de 2015, en Galicia dispensáronse 23’5 DHD ou 63’6 EHM de antibióticos de uso sistémico, o 99%

a residentes en Galicia (23’2 DHD e 62’7 EHM). Estes valores supoñen a respecto de 2014 un aumento do

3 e do 5%, respectivamente2, e, como se pode mirar no informe sobre a evolución do uso de antibióticos en

Galicia neste mesmo numero do BEG, dende que principiou a vixilancia en 2007 a DHD de 2015 é a máis

elevada e as EHM supoñen a quebra da tendencia ao descenso. Polo demais, tanto en DHD como en EHM

o aumento de 2015 foi maior en mulleres e a medida que aumenta a idade.

En 2015 observouse, a respecto de 2014, un aumento na DHD de todos os grupos terapéuticos e nos EHM

tamén, agás no de tetraciclinas e o de aminoglucósidos. De todos xeitos, o grupo máis consumido foi, de

novo, o de penicilinas, que supuxeron o 59% das DHD e o 38% dos EHM do ano 2015.

Os principios activos como maior DHD en 2015 son practicamente os mesmos que nos últimos anos. A

respecto de 2015 medrou a DHD de todos agás a de amoxicilina-clavulánico, que se mantivo estable, e a de

ciprofloxacino, que diminuíu. O de maior DHD segue a ser a amoxicilina con clavulánico, que supuxo o 45%

das DHD (o 25% do EHM) e o 76% das DHD (o 68% dos EHM) de formulacións que conteñen amoxicilina.

Esta última porcentaxe é menor, e mellor, en doentes de idade pediátrica.

Con todo, tendo en conta que as recomendacións coas que remataron os informes dos últimos anos2,(6-8):

“urxe especialmente un uso ambulatorio máis coidadoso de:

combinacións de penicilinas, en concreto de amoxicilina con inhibidor,

fluoroquinolonas, e

cefalosporinas de terceira e cuarta xeración”.

... compre salientar que, a respecto de 2014, a dispensación de amoxicilina-clavulánico non medrou (10’5

DHD), e mesmo diminuíu un punto porcentual a súa contribución ao uso de antibióticos. Non ocorre o

mesmo coas fluoroquinolonas e cefalosporinas de terceira xeración que, aínda que pouco, foron

dispensadas en maior cantidade (0’15 e 0’09 DHD).





Táboa 3. Indicadores do PRAM para o conxunto da poboación, ademais dos envases usados (EHM). Os datos fan referencia a antibióticos dispensados con receitas do SNS a residentes en Galicia durante 2013-15, tanto en conxunto (“Residentes”) como por grupos de idade. Para as DHD e os EHM engádense ademais a referencia ao total de antibióticos dispensados en Galicia durante 2013-15 con receitas do SNS (“Dispensados”).

Idade 2013 2014 2015 2013 2014 2015

Taxa de uso (en DHD) Envases usados (en EHM)

< 15 anos 19’2 19’7 19’9 85’1 81’2 82’4

15 a 64 anos 18’6 20’3 20’4 48’7 47’3 48’6

65-74 anos 26’2 27’1 28’6 74’5 70’8 76’4

75 anos e mais 31’8 33’9 35’5 97’7 96’9 103’6

Residentes 21’1 22’7 23’2 61’9 60’3 62’7

Dispensados 21’4 22’9 23’5 62’7 60’7 63’6

Taxa de uso (en DTD) Prevalencia de uso

< 15 anos 20’0 20’6 20’9

40%

15 a 64 anos 18’9 20’6 21’0

31%

65-74 anos 26’8 28’7 29’8

41%

75 anos e mais 31’9 34’1 35’9

47%

Residentes 21’5 23’2 23’9

35%

Antibióticos de espectro reducido Amoxicilina sen clavulánico

< 15 anos 31% 34% 36% 51% 54% 54%

15 a 64 anos 15% 15% 15% 21% 23% 24%

65-74 anos 13% 13% 13% 22% 24% 24%

75 anos e mais 11% 11% 10% 18% 19% 19%

Residentes 15% 16% 16% 29% 31% 32%

Penicilinas sensibles a b-lactamasas Macrólidos

< 15 anos 0’6% 0’6% 0’5% 12% 12% 12%

15 a 64 anos 0’3% 0’2% 0’2% 10% 10% 11%

65-74 anos 0’1% 0’1% 0’0% 9% 9% 10%

75 anos e mais 0’0% 0’0% 0’0% 7% 7% 8%

Residentes 0’2% 0’2% 0’2% 10% 9% 10%

Fluoroquinolonas Cefalosporinas de 3ª xeración

< 15 anos 0% 0% 0% 1’9% 0’9% 0’8%

15 a 64 anos 10% 9% 9% 2’0% 1’8% 2’0%

65-74 anos 20% 18% 18% 3’3% 3’1% 3’6%

75 anos e mais 25% 24% 24% 4’6% 4’4% 5’1%

Residentes 13% 12% 12% 2’7% 2’4% 2’7%

Nota: Todas as porcentaxes nas que se expresa o uso dos diferentes antibióticos están referidas ao total de antibióticos en DDD, agás “Amoxicilina sen clavulánico” que o está, en envases, ao uso total de amoxicilina.





Táboa 4. Indicadores do PRAM para a idade pediátrica. Os datos fan referencia a antibióticos dispensados con receitas do SNS a residentes en Galicia menores de menos de 15 anos durante 2015, por grupos de idade, e ao conxunto de menores de 15 anos durante 2013 e 2014.

Idade 2013 2014 2015 2013 2014 2015

Taxa de uso (en DTD) Prevalencia de uso

0 a 4 anos 28’8 58%

5 a 9 anos 19’8 37%

10 a 14 anos 14’7 26%

Idade pediátrica 20’0 20’7 20’9 41%

Amoxicilina Amoxicilina-clavulánico

0 a 4 anos 41% 31%

5 a 9 anos 38% 33%

10 a 14 anos 26% 31%

Idade pediátrica 32% 35% 37% 31% 30% 31%

Amoxicilina sen clavulánico Penicilinas sensibles a b-lactamasas

0 a 4 anos 57% 0’6%

5 a 9 anos 54% 1’7%

10 a 14 anos 45% 2’1%

Idade pediátrica 51% 54% 54% 1’2% 1’2% 1’2%

Macrólidos Cefalosporinas de 3ª xeración

0 a 4 anos 22% 1’6%

5 a 9 anos 21% 1’1%

10 a 14 anos 28% 0’9%

Idade pediátrica 20% 21% 23% 3’2% 1’4% 1’3%

Nota: Todas as porcentaxes nas que se expresa o uso dos diferentes antibióticos están referidas ao total de antibióticos en EHM, agás “Amoxicilina sen clavulánico” que o está ao uso total de formulacións con amoxicilina.

Indicadores. Outra nova deste informe é a substitución dos indicadores cos que se mide a calidade do uso,

xa que se empregan os do PRAM e non os de ESAC-Net como se viña facendo ata agora2, 6-9. Con estes

novos indicadores a calidade xúlgase de dous xeitos, como tendencia e a respecto de valores de referencia.

No que atinxe á tendencia, o PRAM indica cara a onde ir (táboa 1 do informe sobre indicadores neste

número do BEG), mais non como cualificar, en termos de cumprimento da expectativa, os valores dun ano

determinado. Por iso, neste informe, para cualificar a tendencia empregáronse os dous anos previos (táboas

3 e 4) e o criterio seguinte: se a secuencia de valores indica unha tendencia monótona contraria á

expectativa de mellora, dirase que o indicador “empeora”; se o fai na liña esperada, dirase que o indicador

“mellora”; e se a secuencia non é monótona, dirase que o indicador permanece “estable”.

O resultado de aplicar este criterio aos valores dos indicadores pódese ver na táboa 5. En xeral, predomina

a estabilidade, aínda que empeoran os indicadores globais, e no conxunto da poboación obsérvase unha

mellora no uso relativo de amoxicilina sen clavulánico a respecto das formulacións que conteñen amoxicilina

e, na idade pediátrica, unha mellora do uso relativo de amoxicilina a respecto do conxunto dos antibióticos.

Compre comentar que a tendencia dos indicadores referidos ao uso de cefalosporinas de 3ª xeración e de

fluoroquinolonas cualificouse como estable malia o aumento observado en 2015 debido a que dende 2013 o

aumento non foi continuo.





Táboa 5. Indicadores do PRAM para 2015 cualificados co criterio que se indica no texto. A cualificación fai referencia a antibióticos dispensados con receitas do SNS a residentes en Galicia durante 2015, sen considerar grupos de idade.

Indicador Cualificación Indicador Cualificación

CONXUNTO DA POBOACIÓN

Taxa de uso (en DHD) EMPEORA Envases usados (en EHM) EMPEORA

Taxa de uso (en DTD) EMPEORA Prevalencia de uso non cualificable

% Antibióticos de espectro reducido estable % Amoxicilina sen clavulánico MELLORA

% Penicilinas sensibles a β-lactamasas estable % Macrólidos estable

% Fluoroquinolonas estable % Cefalosporinas de 3ª xeración estable

POBOACIÓN E IDADE PEDÍATRICA

Taxa de uso (en DTD) EMPEORA Prevalencia de uso non cualificable

% Amoxicilina MELLORA % Amoxicilina-clavulánico estable

% Amoxicilina sen clavulánico estable % Penicilinas sensibles a b-lactamasas estable

% Macrólidos estable % Cefalosporinas de 3ª xeración estable

Nota: Todas as porcentaxes nas que se expresa o uso dos diferentes antibióticos están referidas ao total de antibióticos en DDD, agás “Amoxicilina sen clavulánico” que o está, en envases, ao uso total de amoxicilina.

Figura 8. Posición relativa do valor dos indicadores da calidade do uso en Galicia durante 2015 e Holanda

durante 2014 a respecto dos valores de mellor (0) e menor (1) calidade nos países europeos que enviaron

datos de 2014 á ESAC-Net, xunto aos cuartís desta distribución, que ten os valores estandarizados. Na

esquerda danse os valores de uso en DHD e na dereita os valores de cadanseu grupo a respecto do total

de antibióticos. PEN: penicilinas; CEF: cefalosporinas; MLE: MALIES; QUI: quinolonas; PSB: Penicilinas

sensibles a betalactamasas, CE3, cefalosporinas de 3ª xeración; e, FQU, flouroquinolonas.

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

Todos PEN CEF MLE QUI

ESAC 2014

Cuartís

Galicia 2015

Holanda 2014

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

A+C PSB CE3 FQU

ESAC 2014

Cuartís

Galicia 2015

Holanda 2014

De todos xeitos, a tendencia non cualifica de seu a calidade do uso (cuantitativo) dos antibióticos, porque a

mellora pode non ser abondo (como ocorre cas observadas nos indicadores de Galicia en 2015) e o

empeoramento non acadar valores problemáticos. É dicir, a tendencia débese completar cun estándar de

uso, mais ao non haber ningún de carácter normativo (nin desiderativo), o PRAM propuxo como estándar o

valor do conxunto de España e, cando o indicador coincide co de ESAC-Net, tamén o valor medio dos

países que lle envían datos.

Como non están publicados os datos dos indicadores para España e si os de ESAC-Net de 201410, para

avaliar mellor o uso en Galicia durante 2015 empréganse o subconxunto destes indicadores que se amosa

na figura 8. Nela, os valores dos indicadores están estandarizados coa metodoloxía que se describe nun

informe previo2 (0’5 indica o valor medio), co engadido dos tres cuartís de cadansúa distribución, para





minimizar o problema dos valores extremos que se poden dar nalgún indicador 2. Ademais, engadíronse os

valores de Holanda, que fan referencia a venda en farmacia (ie, non infraestiman a dispensación) e teñen a

menor DHD total de Europa, para indicar ata que punto usos diferentes son posibles.

Ao mirar a Figura 8 obsérvase que un ano máis que como DHD hai un consumo elevado de quinolonas e de

penicilinas, que fican no cuarto cuartil (o que suxire peor calidade) de cadansúa distribución e, en

consonancia con isto, obsérvase tamén que é excesiva a contribución relativa de amoxicilina-clavulánico e

demasiado elevada a de fluoroquinolonas. Polo contra, a contribución relativa das penicilinas sensibles a

betalactamasas é manifestamente deficiente (este indicador é o único no que a calidade está asociada a un

maior uso, neste caso relativo, e para representalo graficamente procedeuse de xeito contrario ao resto2 e

así manter a súa interpretación na figura como a do resto de indicadores).

En resumo, en Galicia urxe especialmente unha redución no uso ambulatorio de amoxicilina-clavulánico e

un aumento do uso de penicilinas sensibles a betalactamasas, mais urxe tamén que se reduza o uso

ambulatorio de fluoroquinolonas e cefalosporinas de terceira xeración.

Bibliografía

1 Lázaro Bengoa E et al. Uso de antibióticos en España y marco regulador para su desarrollo clínico en la Unión Europea. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (Supl 4): 10-6.

2 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia durante 2014. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2015; vol. XXVII, nº 5.

3 Instituto galego de Estatística. [Ligazón]

4 PRAM: ligazón á páxina web.

5 DXSP. Sistema de información sobre condutas de risco para a saúde (SICRI): O SICRI 5015. [Ligazón]

6 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2011. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2012; v. XXIV, nº 3.

7 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2012. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2013; v. XXV, nº 3.

8 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2013. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2014; v. XXVI, nº 3.

9 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2009 e 2010. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2012; vol. XXIV, nº 1.


http://www.ige.eu/

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/esac-net-database/Pages/database.aspx

ttp://www.sergas.es/Saude-publica/SICRI-2015






USO AMBULATORIO DE ANTIBIÓTICOS EN GALICIA DE 2007 A 2015

Introdución. No ano 2010 publicouse o primeiro informe do sistema de vixilancia do uso ambulatorio de

antibióticos en Galicia1 con datos dos anos 2007 e 2008, e en 2012 publicouse o segundo2, con datos dos

anos 2009 e 2010. De entón a agora, publicáronse cinco informes máis3-6, incluído o de 2015 deste mesmo

número do BEG, en novembro do ano seguinte ao que facían referencia os datos, para coincidir co día

europeo do uso prudente dos antibióricos7.

Os informes teñen unha metodoloxía común. Os datos, que proporciona a subdirección xeral de Farmacia,

son de antibióticos dispensados en farmacias de Galicia con receitas a cargo do Sistema Nacional Saúde

(SNS), polo que, en propiedade, o uso do que falan os informes equivale a dispensación e non se pode

interpretar en termos nin de prescrición nin de consumo.

Ademais, o uso mediuse con dose por mil habitantes e día (DHD) dos “antibacterianos para uso sistémico"

(rúbrica J01 da clasificación ATC/DDD)8, malia os problemas que esta medida ten asociados á duración do

tratamento (infraestima o uso nos tratamentos de curta duración e o sobreestima nos de longa)9 e dos

propios da dose diaria definida (DDD) que se emprega no cálculo da DHD.

En efecto, A DDD é a media asumida da dose diaria de mantemento para a súa indicación principal en

adultos. A clasificación ATC/DDD proporciona a DDD para cada presentación farmacéutica dos distintos

antibióticos, que é un valor fixo para cada unha delas establecido por expertos. A DHD calcúlase coa DDD e

o número de envases de cada presentación, referidos a unha poboación e período tempo determinados.

Por estes problemas, nalgúns casos os informes proporcionan datos do uso expresado en envases por mil

habitantes ao mes (EHM). Polo demais, para o cálculo destas dúas medidas empregouse sempre a

poboación do Padrón continuo de habitantes (IGE)10 a 1 de xaneiro do ano ao que fan referencia os datos.

Por outra banda, polo problema dos datos ausentes, que se comenta máis polo miúdo no informe deste

mesmo número do BEG adicado ao uso en 2015, ata o informe sobre o uso en 2014 os datos de uso por

idade e sexo son resultado dunha corrección a partir da distribución coñecida de idade, sexo e tipo de

receita (en xeral, pensionista ou activo), corrección que non se considerou válida abondo para proporcionar

datos con ningunha desagregación xeográfica.

Cando se publicaban os informes, da páxina web da DXSP

pendurábase tamén un Documento Anexo con Datos

Ampliados (DADA), no que constaban as DDD dispensadas

por mes en Galicia en cadanseu ano, agrupadas por grupos

terapéuticos (terceiro nivel taxonómico da ATC), grupos

clínicos (cuarto nivel) e principios activos (quinto nivel). No

cadro 1 consta a listaxe de grupos terapéuticos.

Para rematar, a partir do segundo informe incorporáronse os

indicadores de calidade do uso que en 2007 propuxera a

European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network

(ESAC-Net)11, cos valores para Galicia calculados dende

2007. Estes indicares mantivéronse ata o informe de 2015,

nos que foron substituídos polos que propón o Plan

estratéxico e de acción para reducir o risco de selección e diseminación da resistencia aos antibióticos en

España (PRAM) 12.

O cambio no tratamento dos datos ausentes e, sobre todo, a aprobación do PRAM cos novos indicadores

de uso, sinalan un punto de quebra que case obriga a botar unha ollada conxunta aos primeiros nove anos

de vixilancia do uso ambulatorio de antibióticos en Galicia, que é o que se fai deseguido, co engadido dos

datos que proporciona ESAC-Net13, que son para o conxunto da poboación e non chegan a principio activo,

CADRO 1: GRUPOS TERAPÉUITICOS

JO1A: Tetraciclinas

JO1C: Penicilinas

JO1D: Outros betalactámicos

J01E: Sulfonamidas e trimetoprim

J01F: MALIES (ver o texto)

J01G: Aminoglucósidos

J01M: Quinolonas

J01R: Combinacións de antibióticos

J01X: Outros antibióticos





do uso en Portugal e no conxunto de España, por proximidade, e dos Países Baixos, para amosar que outro

uso é posible.

Os datos do conxunto de España proceden, como os de Galicia, de antibióticos dispensados con receitas

do SNS, os de Portugal e os Países baixos, de venda en farmacias. Todos fan referencia a uso ambulatorio

e abranguen de 1997 a 2014, mentres os de Galicia fano de 2007 a 2015. Ademais, para este informe

calculáronse os indicadores de ESAC-Net do ano 2015 para Galicia.

Resultados. Nos primeiros anos de vixilancia, o uso ambulatorio de antibióticos en Galicia mellorou ano tras

ano ata 2012, cando acadou o valor mínimo do período estudado (20'18 DHD), que supuña unha redución

do 9% a respecto de 2007, para despois medrar ano a ano ata acadar, en 2015, o valor máis elevado do

período (23'54 DHD), que supuxo un aumento do 3% a respecto de 2007 e do 13% a respecto de 2012

(Figura 1).

Ao comezo do seguimento, o uso en Galicia era moi semellante ao de Portugal e lixeiramente maior que o

do conxunto de España, mais co descenso observado despois aproximouse e este, como tamén ocorreu co

de Portugal. Con todo, os valores foron sempre moi superiores aos dos Países Baixos (Figura 1).

Figura 1. Esquerda: Uso (DHD) de antibióticos (J01) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e no conxunto

de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano. Dereita: Uso de antibióticos

(J01) en Galicia en DHD e EHM de 2007 a 2015, por ano.

Por outra banda, o uso ten un comportamento diferente cando se mide en EHM. Neste caso, a mellora do

uso continuou ata 2014, ata acadar unha redución do 19% a respecto de 2007, mais en 2015 o uso medrou,

de tal xeito que a redución ao final do período quedou nun 15% (Figura 1).

Resultados por sexo e idade. O uso comportouse de xeito foi moi semellante en homes e mulleres, coa

particularidade de que sempre foi maior nestas; en concreto, a diferenza, que minguou non anos de menor

uso, variou entre 3'1 e 3'7 DHD (Figura 2). Ambos os dous sexos remataron o período de seguimento cun

uso un 3% máis elevado que ao inicio.

Figura 2. Uso (DHD) de antibióticos (J01) en

Galicia de 2007 a 2015 por sexo e ano, xunto

á diferencia de uso entre mulleres e homes en

cadanseu ano.

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

DHD 22,84 22,81 22,65 21,80 21,31 20,88 21,39 22,91 23,54

EHM 75,2 72,7 71,0 67,9 64,6 63,6 62,3 60,8 63,6

0

5

10

15

20

25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

D

H

D

E

H

M

DHD EHM

0

5

10

15

20

25

30

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

M 24,58 24,59 24,40 23,40 22,80 22,4 22,9 24,5 25,29

H 20,97 20,91 20,77 20,07 19,72 19,30 19,82 21,19 21,64

d 3,6 3,7 3,6 3,3 3,1 3,1 3,0 3,3 3,7

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

15

17

19

21

23

25

27

29D

I

F

E

R

E

N

Z

A

u

s

o

M H d





Por idade, o maior uso (en DHD) observouse sempre nos de 75 e máis anos de idade, seguido polo dos de

65 a 74 amos; ao longo do período estes consumos foron, en media, un 54% e un 28% superiores ao do

conxunto da poboación, respectivamente. Nos outros grupos de idade o consumo estivo sempre por baixo

do consumo medio da poboación: un 7, un 17 e un 9% nos de 45 a 64, 15 a 44 e 0 a 14 anos,

respectivamente. Compre salientar o comportamento deste último grupo de idade, que nos primeiros anos

do período tiña un uso semellante ao do grupo de 45 a 64 anos, mais nos últimos foise aproximando ao de

15 a 44, que, pola súa banda, se aproximou ao de 45 a 64 (Táboa 1 e Figura 3).

Na Figura 3 mírase como o descenso e posterior ascenso que caracteriza ao uso durante o período de

estudo foi diferente segundo o grupo de idade. No de 15 a 44 o descenso foi de menor intensidade que o

resto de grupos e o ascenso posterior maior, de tal xeito que rematou o período con valores de uso un 9%

por riba dos que tiña cando comezou. O comportamento contrario obsérvase no grupo de 0 a 14 anos, co

descenso de maior intensidade e o ascenso de menor, para rematar o seguimento con valores de uso un

11% mellores. Os outros tres grupos de idade teñen comportamentos moi parellos, e compre salientar que

todos eles remataron o período de seguimento con valores algo inferiores aos que tiñan en 2007. Que

aumentase o uso no conxunto da poboación débese ao tamaño do grupo de 15 a 44 anos, que en 2015

supuxo o 36% da poboación.

Figura 3. Esquerda: Uso (DHD) de antibióticos (J01) en Galicia por grupos de idade (en anos) de 2007 a

2015, por anos. Dereita: Risco relativo do uso (DHD en cadanseu ano a respecto do uso en 2007, en Galicia

de 2007 a 2015, por grupos de idade (en anos) e ano.

10

15

20

25

30

35

40

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0 a 14 15 a 44 45 a 64 65 a 74 75 +

0,70

0,80

0,90

1,00

1,10

1,20

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0-14 15-44 45-64 65-74 75+

Resultados por grupo terapéutico. Ao longo do período os antibióticos máis usados foron sempre as

penicilinas, con 12'9 DHD anuais de media, e ademais foron medrando na súa contribución relativa dun

55% en 2007 a un 59% en 2015. A gran distancia, 3'0 DHD anuais de media, fican as quinolonas, que

sempre foi o segundo grupo terapéutico máis usado, e os outros betalactámicos (cefalosporinas) e os

MALIES (macrólidos, lincosamidas e estreptograminas), con 2'3 DHD de media. Ningún dos outros grupos

terapéuticos acadou en ningún dos anos de seguimento 1 DHD (Táboa 2).

Táboa 1. Uso (DHD de antibióticos (J01) en Galicia de 2007 a 2015 por grupo de idade e por anos

Idade (anos) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0-14 anos 22’6 20’7 21’8 20’5 19’3 18’6 19’4 19’9 20’2

15-44 anos 18’5 18’6 18’4 18’2 17’8 17’3 18’3 19’9 20’1

45-64 anos 21’5 21’8 21’4 20’3 19’7 19’1 19’5 20’9 21’6

65-74 anos 29’7 30’1 29’3 28’1 27’3 26’8 26’5 28’4 29’0

75 anos + 36’0 35’9 35’8 33’2 32’8 33’1 32’1 34’1 36’0

Todos 22’8 22’8 22’6 21’8 21’3 20’9 21’4 22’9 23’5





Cando o uso se mide como EHM, as penicilinas seguen a ser os antibióticos máis usados, con 27'4 EHM de

media, mais a súa contribución relativa, que comezou no 41%, foi medrando ata 2010 e despois comezou a

diminuír para rematar no 38%. Os grupos terapéuticos que seguen ás penicilinas como os máis usados son

os mesmos que con DHD, mais cunha orde diferente. Os segundos foron os MALIES (11'8 EHM ao ano de

media), cuxa contribución foi medrando do 17 ao 21%, seguidos das quinolonas (11'3 EHM ao ano) e dos

outros betalactámicos (8'2 EHM ao ano), cuxa contribución relativa foi minguando do 15 ao 10%. Na Figura

4 míranse as diferenzas nas contribucións relativas que xorden segundo o uso se exprese en DHD ou EHM.

Figura 4. Contribución relativa (%) dos

distintos grupos terapéuticos (ver o

Cadro 1) en DHD (esquerda) e mais en

EHM (dereita), en Galicia de 2007 a

2015, por ano.

Ao longo do período o uso dos distintos

grupos terapéuticos amosou, en DHD,

comportamentos diferentes (Figura 5).

O das tetraciclinas medrou sempre,

como aconteceu tamén cos grupos

terapéuticos de outros antibióticos e de

sulfonamidas e trimetoprim, mentres o

de penicilinas mantívose máis ou menos estable nos sete primeiros anos do período para, nos dous últimos,

cambiar a un nivel de maior uso. O uso do resto de grupos mantívose sempre por debaixo do valor de 2007

e, en xeral, despois de que diminuíse nos primeiros anos, nos últimos comezou unha recuperación (máis

intensa cos MALIES) que non se observou nin no grupo dos aminoglucósidos nin no de combinacións de

antibióticos, que, por outra banda, a mediados de 2014 deixaron de ser financiados polo SNS6.

A evolución foi relativamente máis homoxénea cando o uso se mide en EHM. Medrou de xeito continuo só o

dos grupos de outros antibióticos e de sulfonamidas e trimetoprim, como con DHD e, no resto, xa en 2008

comezou un descenso continuo, máis intenso nos grupos de outros betalactámicos, aminoglucósidos e o de

combinacións de antibióticos, que se mantivo ata o final do período de seguimento agás o de MALIES e o

de quinolonas, nos que se observou unha recuperación nos últimos anos, ata uns valores que son só un 5 e

un 8% inferiores aos de 2007.

Táboa 2: Uso (DHD) dos diferentes grupos terapéuticos (ver o cadro 1) en Galicia de 2007 a 2015, por ano.

GT 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Media

J01A 0’67 0’69 0’69 0’72 0’72 0’72 0’78 0’91 0’85 0’75

J01C 12’66 12’94 13’01 12’70 12’34 12’14 12’62 13’84 13’96 12’91

J01D 2’80 2’69 2’47 2’23 2’13 2’07 2’09 2’18 2’33 2’33

J01E 0’37 0’40 0’42 0’41 0’42 0’41 0’45 0’47 0’48 0’42

J01F 2’59 2’41 2’32 2’15 2’13 2’03 2’09 2’18 2’46 2’26

J01G 0’01 0’00 0’00 0’00 0’00 0’00 0’00 0’00 0’00 0’00

J01M 3’21 3’10 3’06 2’99 3’00 2’95 2’77 2’79 2’94 2’98

J01R 0’21 0’20 0’19 0’17 0’15 0’14 0’13 0’06 non 0’16

J01X 0’32 0’36 0’39 0’42 0’41 0’42 0’45 0’49 0’51 0’42

todos 22’84 22’81 22’55 21’80 21’81 20’88 21’39 22’91 23’54 22’28

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2

0

0

7

2

0

0

8

2

0

0

9

2

0

1

0

2

0

1

1

2

0

1

2

2

0

1

3

2

0

1

4

2

0

1

5

G-R

X

E

A

M

F

D

C

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2

0

0

7

2

0

0

8

2

0

0

9

2

0

1

0

2

0

1

1

2

0

1

2

2

0

1

3

2

0

1

4

2

0

1

5

G-R

X

E

A

M

F

D

C





Figura 5. Risco relativo do uso (DHD) en cadanseu ano a respecto do uso en 2007 dos distintos grupos

terapéuticos (ver o Cadro 1) en Galicia de 2007 a 2015, por ano.

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

J01A J01C J01E J01X

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

J01G J01F J01M J01D J01R

Por outra banda, na figura 6 pódese mirar que o perfil de uso, con grupos

terapéuticos en DHD, nos Países Baixos é considerablemente diferente

ao de Portugal, Galicia e o conxunto de España, e que esta diferenza,

debida fundamentalmente a maior uso de tetraciclinas e penicilinas, e

menor de cefalosporinas, mantívose co paso do tempo.

Figura 6. Contribución relativa (%) dos distintos grupos

terapéuticos (ver o Cadro 1) en DHD nos Países Baixos (PB),

Portugal (PT, no conxunto de España (ES) en 2007 (esquerda) e

2014 (dereita).

Resultados para as penicilinas. Como xa se comentou, as penicilinas foron de lonxe os antibióticos máis

usados durante todo o período considerado e, ademais, en DHD a súa contribución relativa medrou, debido

ao descenso de outros grupos, posto que o uso das penicilinas permaneceu máis ou menos estable.

Na figura 7 mírase que en DHD o uso de penicilinas é moi semellante en Galicia, no conxunto de España e

mais en Portugal, e notablemente superior ao dos Países Baixos (o de Galicia, entre 12 e 14 veces,

segundo o ano). Mais na Figura 7 mírase tamén que esta diferenza non afecta só á cantidade de penicilinas

usada, se non que afecta tamén ao tipo de penicilinas que se usan. Nos Países Baixos as máis usadas son

as penicilinas de espectro ampliado (ex, amoxicilina), seguidas das que conteñen un inhibidor das

betalactamasas (ex. amoxicilina-clavulánico), e, cunha aportación relevante, das penicilinas sensibles ás

betalactamasas (ex, penicilinas G ou V) e das resistentes a betalactamasas (ex, cloxacilina), mentres que

en Portugal e, aínda máis, en Galicia e no conxunto de España, a presenza destes dous últimos grupos

clínicos é decididamente minoritaria, acompañada dun maior ou menor predominio das penicilinas con

inhibidor. Na táboa 3 amósase as DHD por grupo clínico.

Deste xeito, dicir uso de penicilinas equivale, en Galicia, a dicir uso de amoxicilina, con ou sen clavulánico,

xa que supuxo máis do 98% das DHD das penicilinas en cada un dos anos considerados; en concreto,

amoxicilina clavulánico supuxo, en media, o 77% e amoxicilina soa o 21%, coa particularidade de que o uso

da primeira foi diminuíndo a modo a súa contribución relativa, do 79 ao 75% entre 2007 e 2015, mentes a

da segunda medrou do 19 ao 23% neses mesmos anos, polo que a proporción que supuxo amoxicilina-

clavulánico sobre as formulacións que conteñen amoxicilina diminuíu do 80 ao 76%.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

P

B

P

T

E

S

G

A

P

B

P

T

E

S

G

A

O

E

A

M

F

D

C





Figura 7. Esquerda: Uso (DHD) de penicilinas (J01C) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e no conxunto

de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano. Dereita: Perfil de uso dos catro

grupos clínicos de penicilinas (ver a táboa 3) máis usados durante 2014 nos Países Baixos (PB), Portugal

(PT), no conxunto de España e mais en Galicia.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

PB PT ES GA

CR CF CE CA

Ora ben, este mellor uso relativo agacha o feito de que, ao final do período de seguimento o uso de

amoxicilina-clavulánico era maior que ao inicio (10'5 versus 10'0 DHD), xa que despois de diminuír nos

primeiros anos (3'3 DHD en 2012) volveu a medrar. Pola contra, o uso de amoxicilina soa mantívose estable

nos primeiros anos (2'5 DHD en 2007, 2'6 DHD en 2012), para despois medrar notablemente (3'3 DHD en

2015).

Táboa 3. Uso (DHD) das catro grupos clínicos de penicilinas (J01C) máis usados, en Galicia de 2007 a 2015, por ano.

Grupo clínico 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Penicilinas de espectro ampliado (J01CA) 2’46 2’54 2’59 2’54 2’52 2’62 2’80 3’15 3’28

Penicilinas sensibles ás betalactamasas (J01CE) 0’05 0’06 0’06 0’05 0’06 0’06 0’05 0’05 0’05

Penicilinas resistentes ás betalactamasas (J01CF) 0’16 0’16 0’16 0’16 0’16 0’16 0’16 0’17 0’15

Penicilinas cun inhibidor das betalactamasas (J01CR) 9’99 10’19 10’26 9’95 9’60 9’30 9’61 10’48 10’48

Nesta liña, na Figura 8 mírase que o uso de amoxicilina-clavulánico en Galicia é superior ao que ten

Portugal e o conxunto de España, e moi superior ao dos Países Baixos (entre 5 e 7 veces maior, segundo o

ano); e mírase, ademais, que tamén o é a porcentaxe que supón no conxunto de formulacións que conteñen

amoxicilina, neste caso con valores semellantes aos de Portugal.

Figura 8. Esquerda: Uso (DHD) de penicilinas con inhibidor das betalactamasas (J01CR) nos Países Baixos

(PB), Portugal (PT) e no conxunto de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por

ano. Dereita: Proporción que supón o uso de penicilinas con inhibidor das betalactamasas (J01CR) a

respecto do uso conxunto de penicilinas con inhibidor das betalactamasas (J01CR) e mais de penicilinas de

espectro ampliado (J01CA), nos mesmos lugares e tempos.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0

2

4

6

8

10

12

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA





Pola súa banda, o uso de penicilinas de espectro ampliado (ex, amoxicilina) en Galicia é menor que no

conxunto de España, fica moi próximo ao de Portugal e lixeiramente por riba do dos Países Baixos (pasou

de ser 1'3 veces maior en 2007 a selo 1'6 veces en 2014, polo aumento do uso en Galicia.

Ora ben, como a DHD sobreestima o uso cando a duración do tratamento é longa, como ocorre coa

amoxicilina9, convén estudar tamén a evolución do seu uso en EHM, malia que ESAC-Net só proporciona

datos de uso en termos de DHD, polo que non se poderán facer as comparacións con outros lugares que se

están a facer.

En EHM, o uso de amoxicilina-clavulánico en Galicia descendeu de xeito continuado dende 2007 (21'7

EHM) ata 2014 (15'5 EHM), para en 2015 medrar só 0'2 EHM, o que deixou un descenso do 27%, superior

ao observado no conxunto de antibióticos (15%). No mesmo período, o uso de amoxicilina soa medrou de

6'4 a 7'4 EHM, de tal xeito que a proporción que supuxo amoxicilina-clavulánico nas formulacións con

amoxicilina pasou do 77 ao 68%.

A respecto dos EHM da totalidade de antibióticos, amoxicilina-clavulánico pasou de contribuír o 29 a

contribuír o 25%, mentres que a amoxicilina soa medrou do 9 ao 12% e ambos os dous xuntos apenas

variaron (do 37 ao 36%).

No que atinxe aos outros grupos clínicos das penicilinas, como ilustra a Figura 7, o uso das penicilinas

resistentes a betalactamasas e o das sensibles a elas é, en Galicia, case testemuñal, xa que ao longo do

período estudado as primeiras supuxeron, segundo o ano de que se trate, entre o 1'1 e o 1'3% das DHD

das penicilinas, e as segundas entre o 0'3 e o 01'5%. Na táboa 3, mírase que o uso en DHD de ambas as

dúas mantívose estable e que, dende 2013, as segundas fican nun nivel lixeiramente inferior.

Polo demais, o uso de penicilinas sensibles a betalactamasas é moi semellante na península Ibérica, e

unhas 7 veces menor que nos Países Baixos, onde esta a minguar amodo mentres medra o uso de

penicilinas resistentes a betalactamasas, un aumento que fai que o seu uso pasase de ser (de 2007 a 2014)

2'0 a 2'7 veces maior que en Galicia ou no conxunto de España, e semellante en 2014 ao de Portugal, onde

o uso viña minguando ano a ano.

Resultados para as quinolonas. Xa se comentou que, en DHD, despois das penicilinas as quinolonas foron

os antibióticos máis usados en Galicia ao longo do período considerado, e que o seu uso foi minguando a

medida que pasaron os anos, mais en 2015 as DHD foron só un 8% menores que en 2007, por unha lixeira

recuperación que se observa dende 2013.

Na Figura 9 mírase como o uso de quinolonas en Galicia mantívose sempre por riba do uso no conxunto de

España, e nos últimos tamén por riba do de Portugal, onde experimentou unha interesante diminución a

partir de 2010. Por suposto, o uso en Galicia foi moi superior ao dos Países Baixos, unhas tres veces maior.

Figura 9. Esquerda: Uso (DHD) de quinolonas (J01M) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e no conxunto

de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano. Dereita: Uso (DHD) das catro

quinolonas mais usadas en Galicia, de 2007 a 2015, por ano.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

ciprofloxacino levofloxacino moxifloxacino norfloxacino

Practicamente todas as quinolonas usadas son fluoroquinolonas, e este predominio aumentou co tempo,

tanto en Galicia (supuxeron preto do 99% das DHD en todo o período) como no conxunto de España e nos





países Baixos nos últimos anos (en 1997 supuñan o 88 e o 93% respectivamente, e en 2014 o 99 e o

100%), mentres en Portugal supuxeron case o 100% dende que ESAC-Net dispón de datos, 1997.

As dúas fluoroquinolonas máis usadas en Galicia durante o período estudado foron ciprofloxacino e

levofloxacino, e a súa contribución conxunta foi medrando de 2007 a 2015 do 64 ao 78% das DHD das

quinolonas. Mais un e outro tiveron comportamentos contrarios, mentres o uso de ciprofloxacino diminuíu

(de 1'4 a 0'9 DHD) o de levofloxacino medrou (de 0'7 a 1'3 DHD), e xa é o predominante dende 2013. O uso

das outras dúas quinolonas con maior presenza durante o período, norfloxacino e moxifloxacino, foi

minguando co paso dos anos (Figura 9).

Resultados para as MALIES. Deste grupo os macrólidos son os máis usados con diferenza, tanto en Galicia

(supoñen o 97%) como no conxunto de España (o 95%) e Portugal (o 99%). Tamén son os máis usados

nos Países Baixos (87% en 2014), mais a modo as lincosamidas veñen gañando espazo (o 13% en 2014),

algo que tamén podería estar a principiar en Galicia e no conxunto de España.

Por isto, o que antes se dixo para o uso dos MALIES en Galicia vale para os macrólidos: dende 2007

diminuíu para despois volver a medrar e rematar o seguimento en valores próximos os do comezo. O

descenso achegou os valores de uso en Galicia aos do conxunto de España, e que son máis baixos que os

de Portugal, onde está a diminuír dende 2005, e superiores aos dos Países Baixos (Figura 10).

En Galicia o macrólido máis usado durante todo o período foi a azitromicina, que ademais aumentou a súa

contribución relativa (pasou do 52% das DHD en 2007 ao 70% en 2015), e rematou o seguimento en

valores superiores aos do comezo (pasou de 1'4 a 1'7 DHD). Pola contra, o segundo máis usado, a

claritromicina, minguou en presenza (pasou do 35 ao 22%), e diminuíu en uso (pasou de 0'9 a 0'5 DHD).

Como xa se adiantou, o uso de lincosamidas ven medrando nos Países Baixos dende 1997, e en 2014 foi

2'8 veces maior que en Galicia, que o ten lixeiramente menor que o conxunto de España e lixeiramente

maior que Portugal (Figura 10). Ao longo de todo o período, a lincosamida máis usada en Galicia (por riba

do 98%) foi a clindamicina, que medrou de 0'05 DHD en 2007 a 0'06 DHD en 2015.

Figura 10. Esquerda: Uso (DHD) de macrólidos (J01FA) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e no

conxunto de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano. Dereita: Uso (DHD)

de lincosamidas (J01FF) nos mesmos lugares e tempos.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

0,18

0,20

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

Resultados para os outros betalactámicos (cefalosporinas). A efectos do uso ambulatorio, son as

cefalosporinas os subgrupos relevantes. De feito, nos últimos anos en Galicia e no conxunto de España, as

de 2ª e 3ª xeración dan conta de practicamente a totalidade das DHD do grupo, e nos Países Baixos e

Portugal acadan o 80%.

Na Figura 11 mírase que o uso de outros betalactámicos en Galicia é maior que en Portugal, onde nos

últimos anos fica nun nivel moi inferior ao de anos previos, e que no conxunto de España, onde está a

diminuír amodo, e moito maior que nos Países Baixos (Figura 11). O uso é preferentemente de

cefalosporinas de 2ª xeración que, a respecto do uso das de 3ª xeración, ven medrando e ao final do

seguimento era tres veces maior, unha razón semellante á do conxunto de España pero aínda inferior á de

Portugal e á dos Países Baixos, agás nos últimos dous anos (Figura 11).





O comportamento en Galicia débese a que o descenso a partir de 2007 foi máis intenso e a recuperación

posterior menor no uso de cefalosporinas de 2ª xeración que no das de 3ª xeración. Con todo, o uso das de

3ª xeración en Galicia fica moi por riba do que hai no conxunto de España e mesmo en Portugal e, moito

máis rechamante, que nos Países Baixos (Figura 12): de 2007 a 2012 o uso de cefalosporinas de 3ª

xeración en Galicia foi, agás en 2011, máis de 100 veces maior, e en 2014 era aínda 68 veces maior.

Pero tamén o uso de cefalosporinas de 2ª xeración en Galicia supera ao que se ten no conxunto de España

e en Portugal, e fica nuns niveis próximos aos que nel había en 2006. A diferenza cos Países Baixos segue

a ser abismal e empeora: pasou de ser 60 veces maior en 2007 a selo 81 veces en 2014.

Figura 11. Esquerda: Uso (DHD) de outros betalactámicos (J01D) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e

no conxunto de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano. Dereita: Uso

(DHD) de cefalosporinas de 2ª xeración (J01DC) a respecto do uso das de 3ª xeración (J01DD) nos

mesmos lugares e tempos.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

Figura 12. Esquerda: Uso (DHD) de cefalosporinas de 2ª xeración (J01DC) nos Países Baixos (PB),

Portugal (PT) e no conxunto de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano.

Dereita: Uso (DHD) de cefalosporinas de 3ª xeración (J01DD) nos mesmos lugares e tempos.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

A cefalosporina de 2ª xeración máis usada en Galicia durante o período estudado foi a cefuroxima, e foino

cada vez máis, xa que pasou de supor o 92% en 2007 ao 98% en 2015, sen que mudase o seu uso, que en

ambos os dous anos foi de 1'7 DHD.

A máis usada das da 3ª xeración foi o cefditorén, que medrou en contribución relativa (do 55% en 2007 ao

62% en 2015), malia que descendese o seu uso (de 0'55 a 0'39 DHD). A segunda máis usada foi a cefixima,

que tamén diminuíu en uso (de 0'34 a 0'24 DHD), e xuntas dan conta de practicamente todo o uso das

cefalosporinas de 3ª xeración (99%).

Resultados para as tetraciclinas. Díxose xa que o uso de tetraciclinas medrou en Galicia durante o período

estudado, como ocorreu no conxunto de España, con valores semellantes, que son entre 2'5 e 3'8 veces

menores que os dos Países baixos, malia que nestes diminuíu lixeiramente no último ano (Figura 13).





O Aumento do uso de tetraciclinas en Galicia debeuse ao de doxiciclina, que pasou de 0'41 a 0'71 DHD de

2007 a 2015. A doxiciclina aumentou tamén a súa contribución relativa (pasou do 62 ao 84%), mentres que

a segunda tetraciclina máis usada, a minociclina, perdeu presenza e pasou de 0'21 a 0'13 DHD. Entre as

dúas dan conta do 95% das DHD das tetraciclinas en 2007 e de máis do 99% en 2015.

Resultados para as sulfonamidas e trimetoprim. Tamén medrou en Galicia o uso dos antibióticos deste

grupo terapéutico, ata superar o uso nos Países Baixos, onde tenden a diminuír, como ocorre no conxunto

de España, aínda que con valores de uso menores (Figura 13). En Portugal, Galicia e o conxunto de

España practicamente o 100% das DHD deste grupo usáronse como combinacións de sulfonamidas e

trimetoprim, mentres que nos Países Baixos estas supoñen dous terzos das DHD (do resto da conta o

trimetoprim e os seus derivados). En Galicia a única combinación usada durante o seguimento foi

trimetoprim-sulfametoxazol.

Figura 13. Esquerda: Uso (DHD) de tetraciclinas (J01A) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e no


de sulfonamidas e trimetoprim (J01DE) nos mesmos lugares e tempos.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

Resultados para os aminoglucósidos. En Galicia o uso de aminoglucósidos está a diminuír, e fica en niveis

semellantes aos de Portugal, que son inferiores aos do conxunto de España e, de novo, moi inferiores, aos

dos Países Baixos (Figura 14), que en 2007 tiñan un uso 2'7 veces maior que en Galicia e, en 2015, 4'0

veces maior.

Durante todos os anos de seguimento, o aminoglucósido máis usado en Galicia foi sempre a xentamicina,

que ademais foi aumentando a súa presenza relativa (48% en 2007, 53% en 23015), malia que o seu uso

diminuíse (de 0'003 a 0'001 DHD). Séguelle a tobramicina, que tamén aumentou a súa presenza (do 33 ao

39%), a costa da estreptomicina (18 a 6%), e tamén diminuíu en uso (Figura 14).

Figura 14. Esquerda: Uso (DHD) de aminoglucósidos (J01G) nos Países Baixos (PB), Portugal (PT) e no


de xentamicina e mais de tobramicina en Galicia, de 2007 a 2015, por ano.

0

0,005

0,01

0,015

0,02

0,025

0,03

0,035

0,04

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,000

0,001

0,001

0,002

0,002

0,003

0,003

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

xentamicina tobramicina

Resultados para o grupo de outros antibióticos. Este grupo terapéutico contén, entre outros, o grupo clínico

da nitrofurantoína e os seus derivados, e o grupo de (outra vez) outros antibióticos, que acolle principios





activos como fosfomicina e mais espiramicina. Xuntos dan conta das DHD de todo o grupo terapéutico, mais

se en Galicia e no conxunto de España o grupo clínico de outros antibióticos supuxeron o 65 e o 70%,

respectivamente, das DHD , en Portugal supuxeron só o 15% e nos Países Baixos o 3%.

O uso de nitrofurantoína e derivados medrou durante o seguimento, como ocorreu no conxunto de España

con valores semellantes, que son moi inferiores aos observados en Portugal nos últimos anos e, aínda

máis, aos dos Países Baixos, en ambos os dous con tendencia ao aumento (Figura 15).

O uso do grupo clínico de outros antibióticos tamén medrou en Galicia durante o seguimento, como ocorreu

no conxunto de España con valores semellantes, que son bastante superiores aos de Portugal e moi

superiores aos dos Países Baixos (Figura 15).

Figura 15. Esquerda: Uso (DHD) de nitrofurantoína e derivados (J01XE) nos Países Baixos (PB), Portugal

(PT) e no conxunto de España (ES) de 1997 a 2014, e mais en Galicia de 2007 a 2015, por ano. Dereita:

Uso (DHD) de antibióticos do grupo clínico outros antibióticos (J01XX) nos mesmo lugares e tempos.

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

20

14

20

15

PB PT ES GA

En Galicia o uso de nitrofurantoína medrou de 0'10 DHD en 2007 a 0'18 en 2015, e o de fosfomicina de 0'21

a 0'33 DHD. O uso de fosfomicina foi sempre moi reducido.

Resultados para o grupo de combinacións de antibióticos. Non se usaron as combinacións nin en Portugal

nin nos Países Baixos, mentres en Galicia o uso pasou de 0'21 DHD en 2007 a 0'13 DHD en 2013, último

ano completo do que se dispón de datos porque a mediados de 2014 o SNS deixou de financialas6. O

mesmo ocorre cos datos de uso no conxunto de España, que amosaba valores semellantes aos de Galicia

(0'25 DHD en 2007 e 0'21 DHD en 2013). A única combinación usada en Galicia foi espiramicina-

metronidazol.

Indicadores de calidade do uso. En 2007, ESAC-Net publicou unha listaxe de 12 indicadores (ver o Anexo)

co obxectivo de aproximar a calidade do uso ambulatorio de antibióticos en Europa. Esta listaxe permite

avaliar a calidade do uso en función da posición que se ocupa a respecto dos outros países. Como

referencia propón a distribución dos valores de cada un dos indicadores en 2004, confeccionada cos datos

que proporcionaron 21 países europeos, entre os que se atopaba España14. Na táboa 4 amósase o cuartil

que ocuparon os valores dos dez primeiros indicadores para Galicia de 2007 a 2015 a respecto da

distribución de 2004 e tamén os de 2015 a respecto da distribución de 2014.

Esta clasificación en cuartís esta organizada de tal xeito que a medida que medran empeora a calidade de

uso: os antibióticos ao que fai referencia o indicador ou se usan, en DHD, máis que nos outros países de

Europa, ou a súa contribución relativa, en porcentaxe, é maior. Para o caso de Galicia nestes últimos anos,

na Táboa 4 mírase que agás un indicador, o uso de MALIES, que nos últimos anos ficou sempre nun cuartil

(o segundo) que suxire unha boa calidade, o resto ficaron en cuartís que suxiren unha calidade regular (o

terceiro), mala (o cuarto) ou meso pésima, que na táboa levan o asterisco que indica que os seus valores

exceden o valor máximo da distribución de referencia.

No cuartil calidade regular ficou nos primeiros anos o uso de MALIES, ficou sempre o uso de cefalosporinas

e nos anos intermedios do período de seguimento, o uso total de antibióticos. Ao principio e ao final do

período este uso total ficou no cuartil de mala calidade, no que ficaron sempre as contribución relativas das





penicilinas sensibles a betalactamasa e as cefalosporinas de 3ª xeración. Neste cuartil ficaron tamén o uso

de penicilinas, nos anos intermedios, e o de quinolonas, nos intermedios e os finais, así como a contribución

relativa das fluoroquinolonas nos anos finais; no resto de anos ficaron no cuartil “extra” de pésima calidade,

no que ficaron sempre as contribucións relativas de amoxicilina clavulánico e a razón dos usos de

antibióticos de espectro reducido e de espectro ampliado (ver o Anexo).

Táboa 4. Posición (cuartil) dos valores dos indicadores ESAC-Net para Galicia en cadanseu coa referencia ao estándar.

Estándar ESAC 2004 ESAC 2014

Indicador 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2015

J01 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4

J01C 4 * * 4 4 4 4 * * 4

J01D 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

J01F 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2

J01M * * * 4 4 4 4 4 4 4

% CE 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

% CR * * * * * * * * * *

% DD 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

% MA * * * * * * 4 4 4 4

AE / AR * * * * * * * * * 4

(*): Exceden o valor superior de cadansúa distribución de referencia.

Deste xeito, a posición nos indicadores propostos por ESAC-Net fala de que o uso ambulatorio de

antibióticos en Galicia ao longo dos anos considerados foi excesivo (DHD) e mal seleccionado (contribución

relativa), feito que non se pode atribuír ao tempo transcorrido dende 2004, posto que a panorama é moi

semellante cando como estándar se empregan os datos de uso dos países europeos en 201413.

Comentario. En 2008 comezou en Galicia a vixilancia do uso ambulatorio de antibióticos, e a partir de 2010

emítense informes anuais sobre el. Trátase dunha vixilancia parcial do uso, xa que se limita ao antibióticos

dispensados en farmacia con receitas do SNS, polo que non toma en consideración os dispensados con

receitas da sanidade privada nin os dispensados sen receita.

Con todo, abrangue a meirande parte dos antibióticos dispensados en Galicia, posto que a maioría das

consultas de atención primaria realízanse no SNS; en concreto15, en 2015, o 90%, que está na liña do

achado en 2007, cando ademais dos antibióticos facturados a cargo do SNS tamén se analizaron as vendas

das distribuidoras farmacéuticas: o uso de antibióticos en Galicia “está subestimado en polo menos un 9%

cando só se usan receitas do SNS”16. Está previsto que en 2018 se realice un estudo como este cos datos

de 2017.

Por outra banda, os datos fan referencia a antibióticos dispensados, polo que só informan indirectamente

das prácticas de prescrición e consumo. En principio nada fai pensar que a dispensación non aproxime

axeitadamente a prescrición, mais non se pode dicir o mesmo do consumo; en especial, de que se complete

o tratamento (ie, que non se abandone antes do recomendado, porque, por exemplo, remitiu a

sintomatoloxía) e da automedicación con antibióticos que sobraron de cursos terapéuticos previos ou

prescritos a outra persoa. Na enquisa do SICRI de 2017 vaise engadir unha batería de preguntas para

poder caracterizar mellor o consumo de antibióticos en Galicia.

Nos primeiros anos de vixilancia observouse en alentador descenso no uso ambulatorio de antibióticos en

Galicia, mais a partir de 2012 foi medrando ata rematar en 2015 un 3% por riba do uso en 2007. Con todo, o

uso en Galicia é moi semellante ao do conxunto de España e ao de Portugal, e os tres son moito máis

elevados que o dos Países Baixos, feito que permite cualificar de excesivo o uso na península Ibérica.





O comportamento xeral observado nestes primeiros anos de vixilancia vale tanto para homes como para

mulleres, nas que o uso sempre foi maior, e para a meirande parte dos grupos de idade considerados.

Porén, o uso no grupo de 15 a 44 ano experimentou nos últimos anos de vixilancia un aumento importante,

que o deixou preto de un 10% por riba do que era en 2007, mentres que no de 0 a 15 anos rematou un 11%

por baixo.

Mais esta é a evolución cando o uso se mide en DHD, xa que ao medilo de EHM durante o período de

seguimento o uso diminuíu un 15%. Estes resultados aparentemente contraditorios obedecen, entre outras

causas, a un continuo aumento da razón DDD/Envase, que pasou de 9'23 en 2007 a 11'26 en 2015, un

aumento do 22%.

Por cuestións de espazo, no que atinxe aos antibióticos este comentario limítase ao comportamento dos

indicadores da ESAC cos que se avaliou o uso nos últimos anos. Entre eles rechama o comportamento da

contribución relativa das penicilinas con inhibidor das betalactamasas (%CR; en Galicia, amoxicilina con

ácido clavulánico), que intervén no pésimo comportamento da razón de antibióticos de amplo espectro e de

espectro reducido (AE/ER) e, indirectamente (ao competir como prescrición) do mal comportamento da

contribución relativa das penicilinas sensibles a betalactamasas (%CE). Urxe, pois un descenso no uso de

amoxicilina clavulánico e a súa substitución por outras penicilinas, como as de espectro ampliado (como

amoxicilina) ou, mellor, con penicilinas sensibles ás betalactamasas (penicilinas G ou V). Ora ben, esta

substitución debería restrinxirse a aquelas situacións nas que o consumo do antibiótico estea xustificado,

que tendo en conta o consumo total de penicilinas e tomando como referencia o uso nos Países Baixos

ocorre en numerosas ocasións.

Aínda que experimentou unha mellora co paso dos anos, segue a ser excesivo o uso de quinolonas

(J01M), en concreto das fluoroquinolonas (%MA), e tamén o uso relativo -e absoluto- de cefalosporinas de

3ª xeración (%DD), co que se completa a recomendación que se formulou en todos os informes de

vixilancia: ademais de diminuír o uso ambulatorio de amoxicilina-clavulánico e aumentar o de penicilinas

sensibles a betalactamasas, compre tamén reducir o uso de fluoroquinolonas e cefalosporinas de 3ª

xeración.

Para rematar compre salientar que ao falar de evolución ou comparar con outros lugares non se tiveron en

conta as características demográficas de Galicia, cun envellecemento progresivo e maior que no conxunto

de España, que en Portugal ou nos Países Baixos. Nas comparacións con estes dous últimos, calquera

impacto que poda ter a maior idade en Galicia queda relativizado porque neles os datos teñen en conta toda

a dispensación e non só unha parte dela. Isto non ocorre coa comparación co conxunto de España, xa que

os datos proceden exclusivamente das receitas do SNS, polo que a distribución idade pode ter algún

impacto nos valores que se comparan, mais tamén pode telo o peso do sector privado, que pode ser

diferente no conxunto de España e Galicia.

No que atinxe ao envellecemento, se as DHD por idade observadas en Galicia ocorresen nunha poboación

coa distribución por idade como a de Galicia en 2007, o uso total de antibióticos sería de 23'16 DHD e non

as 23'54 observadas; é dicir, das 0'70 DHD de diferenza entre o consumo de 2007 e 2015, máis da metade

(0'37 DHD) pódese atribuír ao envellecemento (ou, en termos relativos, do 3'05% de maior consumo en

2015, o 1'60%), quedando limitado o aumento propiamente dito a 0’33 DHD (ou, ao 1’45%). En resumo, ao

final do seguimento houbo un aumento de uso, mesmo tendo en conta o envellecemento da poboación

durante eses anos.





Bibliografía

1 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia durante 2007 e 2008. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2010; vol. XXIII, nº 1.

2 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2009 e 2010. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2012; vol. XXIV, nº 1.

3 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2011. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2012; v. XXIV, nº 3.

4 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2012. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2013; v. XXV, nº 3.

5 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia en 2013. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2014; v. XXVI, nº 3.

6 DXSP. Aproximación ao uso ambulatorio de antibióticos en Galicia durante 2014. Boletín Epidemiolóxico de Galicia 2015; vol. XXVII, nº 3.

7 ECDC. European antibiotic awareness day. [Ligazón]

8 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. [Ligazón]

9 Lázaro-Bengoa E et al. Uso de antibióticos en España y marco regulador para su desarrollo clínico en la Unión Europea. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (Supl 4): 10-6.

10 Instituto galego de Estatística. [Ligazón]

11 Coenen S et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): quality indicators for outpatient antibiotic use in Europe. Qual Saf Health Care 2007;16:440-445.

12 MSSSI. Plan estratégico y de acción para reducir el riesgo de selección y diseminación de la resistencia a los antibióticos. 2ª Ed. Setembro de 2015. [Ligazón].


14 Adriaenssens N et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): quality appraisal of antibiotic use in Europe. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 6: vi71–vi77.

15 Vid. o informe sobre o uso ambulatorio de antibióticos en Galicia durante 2015 neste mesmo número do BEG.

16 DXSP. Sistema de Información sobre condutas de risco para a saúde (SICRI). [Ligazón]

.

http://ecdc.europa.eu/en/EAAD/Pages/Home.aspx

http://www.whocc.no/

http://www.ige.eu/



http://www.sergas.es/Saude-publica/SICRI-Sistema-Información-sobre-Condutas-de-Risco





ANEXO: Indicadores da calidade de uso ambulatorio de antibióticos propostos por ESAC-Net

Indicador Nome na Táboa 4

1. Consumo de antibacterianos de uso sistémico (J01) expresado en DHD J01

2. Consumo de penicilinas (J01C) expresado en DHD J01C

3. Consumo de cefalosporinas (J01D) expresado en DHD J01D

4. Consumo de MALIES (J01F) expresado en DHD J01F

5) Consumo de quinolonas (J01M) expresado en DHD J01M

6) Consumo de penicilinas sensibles a β-lactamasa (J01CE) como % [a] %CE

7) Consumo de combinacións de penicilinas (J01CR) como % [a] %CR

8) Consumo de cefalosporinas de 3ª e 4ª xeración (J01DD+DE) como % [a] %DD

9) Consumo de fluoroquinolonas (J01MA) como % [a] %MA

10) Consumo de PECEMA de amplo espectro / de espectro reducido [b] AE / ER

11) Variación estacional do consumo de antibacterianos sistémicos (J01) [c] excluídos da Táboa 4

12) Variación estacional do consumo de quinolonas (J01M) [c]

MALIES: Macrólidos, lincosamidas e estreptograminas.

PECEMA: Penicilinas, cefalosporinas e macrólidos.

[a] “%” fai referencia ao consumo total de antibióticos de uso sistémico (J01) en DHD.

[b] Cociente entre (J01[CR+DC+DD+(F-FA01)]) e [J01(CE+DB+FA01)], onde CR: penicilinas con inhibidor da

betalactamasa; DC: cefalosporinas da 2ª xeración; DD: cefalosporinas da 3ª xeración; F-FA01: MALIES

excepto a eritromicina; CE: penicilinas sensibles ás betalactamasas; DB: cefalosporinas da 1ª xeración; e,

FA01: eritromicina.

[c] A variación estacional calcúlase como o cociente entre os trimestres fríos (outubro a decembro e xaneiro a

marzo) e de máis calor (xullo a setembro e abril a xuño), dun período de 1 ano que comeza en xullo e

remata no mes de xuño do ano seguinte: [DDD(fríos)/DDD(quentes)-1]*100.

plan espaÑol de control das resistencias a … xxviii-5.pdf · principais ameazas para a saúde...

Documents