Plan de Atención al Paciente Crónico

Plan de Crónicos. Nivel III

CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS

• Categoría A: Insuficiencia cardiaca, cardiopatía Isquémica.

• Categoría B: Enfermedad crónica osteoarticular con limitación

funcional, Vasculitis y conectivopatías, Insuficiencia renal

crónica.

• Categoría C: Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o

hiperventilación alveolar con limitación funcional, Cor pulmonale

crónico.

• Categoría D: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal,

Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.

• Categoría E: Enfermedad neurológica con déficit motor o

cognitivo que genere discapacidad.

• Categoria F: Arteriopatía periférica sintomática, Diabetes mellitus

con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica.

• Categoría G: Enfermedad hematológica sintomática y no

subsidiaria de tratamiento especializado, Enfermedad oncológica

activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo.

• Categoría H: Enfermedad osteoarticular crónica.

Se considerará paciente crónico de nivel

3, aquel paciente que tenga alguna de las

enfermedades crónicas identificadas y:

•Que cumpla alguno de estos criterios:

o Hiperfrecuentador (más de 6

ingresos o de 12 urgencias)

o Barthel < 60

o Estadio final enfermedad crónica

o

•Que cumpla al menos 2 de estos

criterios:

o Mayor de 75 años

o Polimedicado (más de 10

fármacos)

o Pluripatológico

Plan de Crónicos. Nivel III

¿Quién puede identificar a los pacientes de nivel 3?

TODO EL PERSONAL MÉDICO Y DE ENFERMERÍA

¿Quién puede incluir a los pacientes en el Plan de Crónicos de nivel 3?

LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA, UHD y MEDICINA INTERNA

¿Qué deben hacer los profesionales (salvo AP y MIN) en caso de identificación de un paciente susceptible de ser incluido como nivel 3?

INTERCONSULTA A EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA

o

INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA

Plan de Crónicos. Nivel III

¿Qué valoraciones deben realizarse en todo caso para la inclusión de un

paciente como nivel 3?

• Valoración clínica: médico y de enfermería

• Valoración funcional: Escala de Barthel. Enfermería.

• Riesgo de Caídas. Escala Downton. Enfermería.

• Riesgo de UPP. Escala de Norton. Enfermería.

• Valoración de la sobrecarga del cuidador. Escala de Zarit. Enfermería-Trabajo Social.

• Valoración de la adherencia al tratamiento, REFAR. Enfermería.

• Valoración de calidad de vida: SF 12. Enfermería

¿Qué valoraciones deberán realizarse en función de las características del

paciente?

• Valoración social. Escala sociofamiliar de Gijón. Tabajo social. Para pacientes con problemas sociales o susceptibles de tener un problema social.

• Valoración cognitiva. Cuestionario mental de Pfeiffer. Enfermería.

• Valoración nutricional. Mini Nutritional Assessment. Médico-enfermería.

Plan de Crónicos. Nivel III

¿Qué valoraciones deben revisarse periódicamente?*

• Valoración clínica: Mensualmente

• Valoración funcional, Escala de Barthel: Cuatrimestralmente.

• Riesgo de Caídas, Escala Downton: Cuatrimestralmente.

• Riesgo de UPP, Escala de Norton: Cuatrimestralmente.

• Valoración de la sobrecarga del cuidador, Escala de Zarit: Cuatrimestralmente.

• Valoración de calidad de vida: Cuatrimestralmente.

• Valoración de la adherencia al tratamiento, REFAR: Cuatrimestralmente.

• Valoración de la satisfacción de pacientes y cuidadores: Cuatrimestralmente

En su caso:

• Valoración social. Escala sociofamiliar de Gijón. Cuatrimestralmente.

• Valoración cognitiva. Cuestionario mental de Pfeiffer. Cuatrimestralmente.

• Valoración nutricional. Mini Nutritional Assessment. Cuatrimestralmente.

Alta en el programa

Valoración Integral

Lista de trabajo