“nuevos caminos para la mejora de la atención integral ... · primaria comparten una misma...

APORTACION DE LOS PROGRAMAS DE COLABORACIÓN ENTRE MÉDICOS DE FAMILIA E

INTERNISTAS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

“Nuevos caminos para la mejora de la atención integral del paciente

pluripatológico y edad avanzada”

II REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y EDAD AVANZADAEl Rompido, Huelva. 29-30 de Junio, 2006

Mª Ángeles Ortíz Camúñez. Médico de Familia. Centro de Salud de Camas. Sevilla

GRUPO DE INVESTIGACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

MÉDICOS DE FAMILIA

Codina Lanaspta A.

De Paz Aguilar L

Ortíz Camúñez MA

Yerro Páez V.

* Bohorquez Colombo P.

* Cabrera Núñez A.

* Roca E.

* Ruiberriz I

INTERNISTAS

Bernabeu Wittel M.

Cuello Contreras JA.

García Morillo JS.

Martín Sánz V.

Ollero Baturone M.

Rincón Gómez M.

* Cassani M.

* Moreno Gaviño L.

* Ramirez Duque N.

ENFERMERAS

Álvarez Tello M.

Garrido Porras E.

Olías Jimenez C.

Rubio Gallardo G.

FARMACIA

Santos B.

* Nieto M

CENTROS DE SALUD: Amate, Camas, Candelaria, La Plata

SERVICIO M. INTERNA HOSPITAL GENERAL VIRGEN DEL ROCIO

HISTORIA DEL ACERCAMIENTO HISTORIA DEL ACERCAMIENTO MEDICINA INTERNA/MEDICINA DE FAMILIAMEDICINA INTERNA/MEDICINA DE FAMILIA

“El internista como generalista hospitalario y el médico de familia como generalista de la Atención Primaria comparten una misma mentalidad de asistencia integral. ¿Es posible, pues , un modelo de coordinación entre internistas y médicos de familia, que permita

mantener la continuidad asistencia dentro y fuera del

hospital?”

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

PRIM

AR

IA

INTERNISTA

HO

SPIT

AL

MÉDICO DE

FAMILIA

1998

• Internista de referencia• Comunicación personal.• Contacto telefónico.• Acceso a la hospitalización.• Demora diagnostica acordada. • Sesiones conjuntas.• Trabajo en equipo

PROGRAMAS DE COLABORACIÓN INTERNISTAS – MÉDICOS DE FAMILIA

C. S.de Camas-UCAMI (1999)

CentroCentro de Salud de Camasde Salud de CamasCaracterísticas del Centro y la poblaciónCaracterísticas del Centro y la población

Centro peri urbano Centro peri urbano docente con 5 docente con 5 consultorios.consultorios.24 médicos de familia y 24 médicos de familia y 5 Residentes de5 Residentes deMFyCMFyC/año./año.Población de influencia: Población de influencia: 45.000 habitantes45.000 habitantesEl 15% de la población El 15% de la población son mayores de 65 son mayores de 65 años.años.

Programa de colaboración Programa de colaboración médicos de familia médicos de familia –– internistasinternistas

Comunicación personal y telefónicaComunicación personal y telefónica

NUMERO DE CONSULTASNUMERO DE CONSULTASPrograma Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI

0

50

100

150

19992000

2001

Total consultas: 356

CLASIFICACIÓN DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA

Programa Camas - UCAMI(Clasificación CIAP)

2316 16 16 14

9 8 8 7 7 6 5 50

5

10

15

20

25

Anemia

Sde co

nsunti

voDisn

ea

Dolor a

bdom

inalFieb

reAlt.

Bio. H

epat.

Dolor t

orácic

olAna

sarca

Trombosi

s ven

osaM

asa pulm

onar

Alt tiro

ides

Lumbalg

iaM

ialgia

s

MOTIVOS DE DERIVACIONMOTIVOS DE DERIVACIONPrograma Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI

050

100150200

Valoración clí

nica

Ingreso

Gestión c

línica

Consu

ltas p

untua

les

N= 225 pacientes

POBLACION EDAD Y SEXO POBLACION EDAD Y SEXO Programa Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI

0

50

100

<20 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80

Edad media 55.62 añosMujeres 50.56%

NNº DE CONSULTAS POR MÉDICOº DE CONSULTAS POR MÉDICOPrograma Camas Programa Camas -- UCAMIUCAMI

0102030405060708090

A B C D E F G H I J K L M

Estudio descriptivo en base a cuestionario específico, anónimo y auto cumplimentado (año 2004).

Ámbito: 10 Centros de Salud del Área de referencia.

Participación: 89,85% de los médicos.

PARTICIPACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS PARTICIPACIÓN Y SATISFACCIÓN DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA EN LOS PROGRAMAS DE MÉDICOS DE FAMILIA EN LOS PROGRAMAS DE

COLABORACIÓN CON MEDICINA INTERNACOLABORACIÓN CON MEDICINA INTERNA

Edad: 46,8 + 6,8 años. Género: 61, 3% varones.

Tiempo trabajado en AP: 18 + 6,5 años.

Demanda clínica media diaria: 48 + 10 pacientes.

Formación MIR: 27,4%

Tutor de residente 25,8%,

Participación en algún curso o congreso en el último año: 85,5%

Presentación de comunicación o publicación en el último año: 31,1%.

Perfil profesionalPerfil profesional

ParticipaciParticipacióón en el programa de n en el programa de coordinacicoordinacióónn

0102030405060708090

%

FrecuentementeEsporadicamenteNunca

• El 100% de los encuestados conocían el programa.• Tiempo de participación: 2.93+/- 1.51 años.

Modalidad de participaciModalidad de participacióónn

76

78

80

82

84

86

88

90

%

Programación deingreso

Envio paraestudioambulatorioConsultaspuntuales

Modalidad de contactoModalidad de contacto

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Sesión clínica

Teléfono

Comunicaciónescrita sólo

Asistencia a Sesiones clAsistencia a Sesiones clíínicas nicas conjuntasconjuntas

84

86

88

90

92

94

96

98

100

%

Alguna vezCasi simpre

Promedio de sesiones en el último trimestre: 3.93+/-1.5

SatisfacciSatisfaccióón con el Programa de n con el Programa de coordinacicoordinacióónn

828486889092949698

100

%

Globalmente

Con los ingresosprogramadosCon los estudiosprogramadosCon las consultaspuntualesCon las sesionesclínicas

Accesibilidad del internistaAccesibilidad del internista

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

Muy accesibleAccesible

ContribuciContribucióón del Programa a los n del Programa a los ProcesosProcesos

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

puntuación

APPAnemiaInsuf. CardiacaDolor abdominalDolor torácicoC. paliativosCefaleaDemencia

Rango de puntuación de 1 a 5

ConclusionesConclusiones

1. Los médicos de familia adscritos a los programas de colaboración manifiestan un alto nivel de participación y satisfacción.

2. La relación presencial (sesiones clínicas) es el modelo de colaboración más utilizado y la consultoría clínica el más valorado.

3. El proceso Atención al Paciente Pluripatológico fue el más puntuado en lo que respecta a la contribución del programa de colaboración.

CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICAS DE LOS NICAS DE LOS PACIENTES PLURIPATOLPACIENTES PLURIPATOLÓÓGICOS GICOS

EN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

Amate

La Plata

Camas

Candelaria

CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICAS DE LOS NICAS DE LOS PACIENTES PLURIPATOLPACIENTES PLURIPATOLÓÓGICOS GICOS

EN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

Estudio transversal multicéntrico: 4 Centros de Salud (3 urbanos y 1 peri urbano).

Identificación activa de pacientes pluripatológicos desde historia informatizada.

Amate

La Plata

Camas

Candelaria

868 PACIENTES PLURIPATOL868 PACIENTES PLURIPATOLÓÓGICOS GICOS

48,62%51,38%

sexo paciente.

mujervaron

1920 1940 1960 1980

año de na cim iento

0

50

100

150

200

Frec

uenc

ia

M edia de edad

74,92 añosDesv iación

es tándar 10,79 años

VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALPerfil clínicoPerfil clínico

CATEGORCATEGORÍÍAS AS POR PACIENTEPOR PACIENTE

Media 2,47 Media 2,47 ±± 0,62 0,62

NNºº categorcategoríías...as... %%DOSDOS 5959’’11TRESTRES 3434’’66CUATROCUATRO 55’’55CINCOCINCO 00’’332 3 4 5

nºcategorías

0

100

200

300

400

500

600

Frec

uenc

ia


66,861,3

38,536,1

22,417,4

4,60

20

40

60

80

100

% C

ASO

S

CATEGORIAS

A-cardiopatiaF-diabetes/vasc.B-reuma/nefroC-respiratorioE-neurologíaG-onco/hemat.D-digestivo

CATEGORÍA A o F

89%


Categorías en cada centro

Sin diferencias significativas entre Centros

67,3

5040,133,3

22,8 215,6

0

20

40

60

80

100

% C

ASO

S

CATEGORIAS

CENTRO 1

AFCBEGD

74,662,1

37,5 33,124,3

16,55,1

0

20

40

60

80

100

% C

ASO

S

CATEGORIAS

CENTRO 2

AFBCEGD

66,3 63

39,6 36,7

21,917,53,3

0

20

40

60

80

100

% C

ASO

S

CATEGORIAS

CENTRO 3

FABCEGD

º

60,457,345,8

35,4

17,713,5 6,30

20

40

60

80

100

% C

ASO

S

CATEGORIAS

CENTRO 4

FABCEGD

º


Los pacientes pluripatolLos pacientes pluripatolóógicos constituyen una gicos constituyen una poblacipoblacióón de n de edad avanzadaedad avanzada, con un gran , con un gran protagonismo clprotagonismo clíínico de las nico de las enfermedades

cardiovasculares


VALORACIÓN INTEGRALValoración funcional

VariablesVariables p p

EdadEdad r=r=--0,24;0,24;p<0,0001p<0,0001

Sexo femenino (85vs95)Sexo femenino (85vs95) P<0,0001P<0,0001

Numero de categoríasNumero de categorías r=r=--0,17;0,17;p=0,001p=0,001

Categoría E (50vs95)Categoría E (50vs95) P<0,0001P<0,0001

Categoría B (70 vs95)Categoría B (70 vs95) P<0,0001P<0,0001

Deterioro cognitivo (Pfeiffer)Deterioro cognitivo (Pfeiffer) r=r=--0,25; 0,25; p<0,0001p<0,0001

Cuidador cónyuge vs otroCuidador cónyuge vs otro P<0,02P<0,02

Insuficiencia sociofamiliar Insuficiencia sociofamiliar (Gijón)(Gijón)

r=r=--0,22;0,22;p<0,0001p<0,0001

VariablesVariables p (OR[IC95%])p (OR[IC95%])

Insuficiencia sociofamiliarInsuficiencia sociofamiliar P<0,0001P<0,0001

Categoría ECategoría E P<0,0001P<0,0001

Análisis multivariante

DETERIORO FUNCIONAL POR ESCALA DE BARTHEL

Cohorte global 461 pacientes

020406080

100120140160180

< 20 21-60

61-90

91-95

100

INDICEBARTHEL

Barthel < 60: 24%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

A B C D E F G

MEDIA DE EB POR CATEGORIAS

Mediana 90


Categorías clínicas

Los PP con mayor deterioro funcional fueron los de mayor edad, con insuficiencia sociofamiliar, con mayor

numero de categorías clínicas y con enfermedades de la categoría E (enfermedades neurológicas).


VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración psicoafectivaValoración psicoafectiva

47%

28%

25%

LEVE(3-4)

MODERADO(5-7)

IMPORTANTE(8-10)

• Cohorte global: 461 pacientes

• 376 (81,5%) >65 años

• 53,7% eran mujeres

• Escala de Pfeifer

• 46.3% presentaron deterioro cognitivo medido con E. Pfeifer.

• Mediana de puntuación en E. de Pfeifer= 4 (3-10)

37,1 36,1

27

33,3 32

40,5

33,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

A B C D E F G

PORCENTAJE DE DETERIORO COGNITIVO POR CATEGORIAS


VariablesVariables PPPP--DCDC PPPP p (RR[IC95%])p (RR[IC95%])

mujeresmujeres 58%58% 45%45% P=0,006 (RR1,4 P=0,006 (RR1,4 [1,09[1,09--1,76])1,76])

EdadEdad 7777 7373 P=0,028P=0,028

Deterioro funcional (escala Deterioro funcional (escala de Barthel)de Barthel)

8080 9595 P<0,0001P<0,0001

Soporte sociofamiliarSoporte sociofamiliar(escala de Gijón)(escala de Gijón)

4,54,5 44 P=0,002P=0,002

Cuidador principalCuidador principal 76,5%76,5% 62,5%62,5% P=0,002 P=0,002 RR=1,97 [1,27RR=1,97 [1,27--3,05]3,05]

Numero de fármacosNumero de fármacos 7,9 ±2,77,9 ±2,7 8,4±2,88,4±2,8 P=0,015P=0,015

Atenciones domiciliarias Atenciones domiciliarias por enfermería en 3 últimos por enfermería en 3 últimos mesesmeses

1,91,9 0,70,7 P<0,0001P<0,0001

COMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DCCOMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DC

El PP con deterioro cognitivo presentó un perfil de especial fragilidad (etaria, funcional y sociofamiliar)


CARACTERISTICAS

• SEXO: : 80% mujeres

• EDAD: 62 ±15 años

• RELACIÓN CON PP:50% cónyuge38% hijo/a7,5% familiar 2º grado4% contratados

VALORACIÓN INTEGRALVALORACIÓN INTEGRALValoración sociofamiliarValoración sociofamiliar

EVALUACIÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL

EL IEC GLOBAL = 5.35 ±3.5EL IEC GLOBAL = 5.35 ±3.5

EL 64% de los PP tenían cuidador

Variables Nivel de significación

DETERIORO FUNCIONAL DETERIORO FUNCIONAL (escala de Barthel)

p <0.0001

DETERIORO COGNITIVO DETERIORO COGNITIVO (escala de Pfeiffer)CATEGORÍA ECATEGORÍA E

p <0.019

p <0.0001

VULNERABILIDADVULNERABILIDADCLINICACLINICA

p =0.019

EDAD DEL PACIENTEEDAD DEL PACIENTE P=0.03

Edad del cuidador No significativa

Nº especialistas que ven al PP

No significativa

Relación con PP ( hijo, esposa..)

No significativa

Nº visitas a urgencias No significativa

VARIABLES QUE PREDICEN DE FORMA INDEPENDIENTE EL IEC


0

1

2

3

4

5

6

7

8

Urbana AMATE

Urbana CANDELARIA

Periurbana CAMAS

IEC SEGÚN CENTRO

p< 0.037 y p< 0.001

Perfil del Cuidador Principal de los PP: 80% mujeres, edad media 62 años, el 90% familiares de primer grado.

La media de la Sobrecarga Sentida del cuidador principal no es elevada; pero para aquellos que cuidan de PP con Categoría E, el esfuerzo es significativamente mayor.

El deterioro funcional del PP es el factor más potente que predice de forma independiente el IEC además del deterioro cognitivo, la edad y la vulnerabilidad clínica.


• Cuestionario tipo SERVQUAL de 17 dimensiones valoradas en una escala de Likert de 5 puntos.

Rango de puntuaciones posibles: 17 – 85

• Puntuación global media: 62,52 (± 10,19)

Rango de puntuaciones obtenidas: 37 – 85

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

FACTORES QUE MUESTRAN CORRELACIÓN CON CALIDAD PERCIBIDA

R PEscala Gijón-situación familiar: -0,125 0,011 Escala Gijón-apoyo social: -0,156 0,001Empatía con Médico Familia: 0,375 0,001Empatía con Enfermero: 0,212 0,001Nºconsultas con Médico Familia: 0,107 0,009Situación funcional-Barthel: 0,127 0,027

ANÁLISIS MULTIVARIANTE:FACTORES PREDICTORES DE CALIDAD PERCIBIDA

Empatía con Médico Familia: p<0,001Identificación del Enfermero: p<0,04Situación funcional-Barthel: p<0,039

CALIDAD PERCIBIDA

EMPATIA

Empatía medida por la escala de Likert (1-5):

Médico de Familia: 4.39±0.98Enfermero de Familia: 4.49±0.87Internista de Referencia: 4.48±0.48

VariablesVariables p p

Accesibilidad Accesibilidad telefónica al médico telefónica al médico de familia.de familia.

P <0,0001P <0,0001

Accesibilidad Accesibilidad telefónica a la telefónica a la enfermeraenfermera

P<0,05P<0,05

Gijón globalGijón global P < o,031P < o,031

Gijón apoyosGijón apoyos P<0,002P<0,002

Gijón ingresosGijón ingresos P<0,0001P<0,0001

Sexo pacienteSexo paciente NSNS

CuidadorCuidador NSNS

Categorías clínicasCategorías clínicas NSNS

Análisis estadístico

CONSUMO DE RECURSOS

¿Y cuantos recursos asistenciales consumen los pacientes

pluripatológicos?

¿Más, menos o igual que otros pacientes crónicos?

CONSUMO DE RECURSOS

Pacientes pluripatológicos de dos cupos de medicina de familia (n=47) versus dos grupos controles, con muestra sistemática, de pacientes no pluripatológicos:

Grupo 1: Diabéticos (n1= 47)

Grupo 2: Diabéticos e hipertensos (n2= 47)

CONSUMO DE RECURSOS

Media de consultas/año

•

02468

1012141618

CM centro

CM domicilio

CE centroCE domicilioCA CSSE

PluripatológicosDiabéticosDiabéticos e hipertensos

Diferencias estadísticamente significativas (P< 0.05) para PP respecto a los dos grupos controles, con excepción de las CSSE

Los pacientes pluripatológicas consumen:

El doble de consultas clínicas médicas(tanto en el centro como en domicilio).

6 veces más consultas domiciliarias de

enfermería.

3 veces más consultas administrativas

CONSUMO DE RECURSOS

CONCLUSIONES

1. Los PP presentan una especial fragilidad clínica y funcional que, en muchos casos, motiva una considerable complejidad en su manejo clínico.

2. Generan un importante consumo de recursos sanitarios con alta probabilidad de intervención de variados profesionales y duplicidad de intervenciones.

CONCLUSIONES

3. Los programas de coordinación entre médicos de familia e internistas se muestran, en general, y para los PP en particular, como una alternativa de modelo organizativo que:

CONCLUSIONES

Mejoran la continuidad asistencial de los pacientes.

Aumentan la eficiencia de las actuaciones sanitarias.

Aumentan el nivel de satisfacción de pacientes y profesionales.

APORTACION DE LOS PROGRAMAS DE COLABORACIÓN ENTRE MÉDICOS DE FAMILIA E INTERNISTAS EN LA

ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

Mª Ángeles Ortíz Camúñez. Médico de Familia. Centro de Salud de Camas. Sevilla

([email protected])

Gracias y… ¡adelante!

II REUNIÓN PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Y EDAD AVANZADAEl Rompido, Huelva. 29-30 de Junio, 2006

“nuevos caminos para la mejora de la atención integral ... · primaria comparten una misma...

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