peu diabÈtic¨tic_ab.pdf · gammagrafia + per osteomilitis . peu diabÈtic infecció òssia...

PEU DIABÈTIC

XII Curs de Formació Continuada Risc Cardiovascular 2011 – 2012

Dra. Anna Badrenas 26/04/12

PEU DIABÈTIC

• Definicó OMS 1995: Síndrome resultant de la interacció de factors sistèmics (angiopatia,

neuropatia i infecció) i factors ambientals (estil de vida, higiene...) que en conjunt afavoreixen l’aparició, desenvolupament i perpetuació de

lesions del peu diabètic.

PEU DIABÈTIC

Engloba qualsevol lesió per sota dels maleols en un pacient diabètic.

PEU DIABÈTIC

• Les complicacions en els peus estan entre les més serioses i costoses econòmicament de la

diabetes.

• Un 15% de pacients amb Diabetis Mellitus desenvoluparan problemes en els seus peus al

llarg de la seva vida.

PEU DIABÈTIC

. Les úlceres són la causa d’entre un 6-20% dels ingressos hospitalaris dels pacients diabètics

. L’amputació de l’extremitat inferior o d’una part d’ella ve precedida usualment per una

ulcera en el peu.

PEU DIABÈTIC

• Els pacients amb DM tenen 10 vegades més possibilitats de patir una amputació no

traumàtica que la població homòloga no diabètica, la mortalitat perioperatòria és del 6% i la postoperatòria s’ha descrit fins a un

50% en un seguiment de tres anys.

PEU DIABÈTIC

PEU DIABÈTIC

Una estratègia que inclogui prevenció, formació del pacient i del personal sanitari, un tractament

multidisciplinari de les ulceres en el peu, i un control estret d’aquest pacients pot reduir la

tasa d'amputacions en un 49 – 85% (Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011)

PEU DIABÈTIC

• A part del problema mèdic, és un problema econòmic:

– La despesa sanitària directa pels més de 10 mil.lions de pacients diabètics a Europa és de 29.000 mil.lions d’euros.

PEU DIABÈTIC

• ETIOLOGIA

– L’aparició del peu diabètic és deguda a la suma de complicacions cròniques micro i macrovasculars.

PEU DIABÈTIC

• FISIOPATOLOGIA – En la fisiopatologia podem diferenciar tres factors de

risc: • Predisponents que porten al pacient a una situació de risc

de presentar una lesió. – factors primaris (neuropatia, vasculopatia) – factors secundaris (artropatia, nivell socio-econòmic).

• Desencadenants o precipitants que provoquen l’aparició de la úlcera – factors extrínsecs (traumatismes…) – factors intrínsecs (deformitats…)

• Agravants o perpetuants que retarden la cicatrització i condueixen a l’aparició de complicacions (infecció)

GG G Guia peu diabètic Althaia 2010

PEU DIABÈTIC Neuropatia

• En la majoria dels pacients el paper fonamental el juga la neuropatia perifèrica.

• Un 50% dels diabètics tipus II tenen neuropatia i per tant un peu de risc.

PEU DIABÈTIC Neuropatia

• La neuropatia comporta una pèrdua de sensibilitat i moltes vegades deformacions del peu. Això juntament amb una mobilitat limitada de les articulacions, comporta una càrrega biomecànica anòmala del peu

• El resultat són engruiximents de la pell (“callus”).

• Això provoca que la càrrega del peu encara sigui més anòmala, i hemorràgies subcutànies

• Un traumatisme menor pot provocar una ulcera crònica

Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 201on the management

and Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011 of the

diabetic foot 2011 management and prevention of the diabetic foot 2011

Diabetes/Metabolism Research and Reviews pages 225-231, 23 JAN 2012 DOI: 10.1002/dmrr.2253 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.2253/full#dmrr2253-fig-0001

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.2253/full






PEU DIABÈTIC Vasculopatia diabètica

Definició

• Aterosclerosi d’extremitats inferiors caracteritzada per importants calcificacions arterials i major afectació de troncs distals

respecte al sector femoro-popliti.

Sol ser de distribució multisegmentària i bilateral.

Calcinosi de Monckeberg: calcificació de la capa mitja arterial

PEU DIABÈTIC Vasculopatia diabètica

Conseqüències

• L’aterosclerosi dóna lloc a una disminució del flux sanguini amb necrosi tisular afavorint la ulceració, i a més dificulta l’arribada dels antibiòtics a la zona afectada.

PEU DIABÈTIC Infecció

– La hiperglucèmia mantinguda altera els mecanismes inmunitaris, sobretot la inmunitat cel.lular i facilita la infecció.

– Factor més important en el manteniment de la úlcera.

– La isquèmia compromet l’aport d’oxígen, nutrients i antibiòtics a la zona ulcerada perpetuant i agravant la lesió

– L’abscència de dolor (per la neuropatía) afavoreix el desenvolupament insidiós d’una cel.lulitis extensa o d’un abscés.


• Classificació

– Lleu: superficial amb mínima cel.lulitis

– Moderada: profunda o més extensa

– Greu: acompanyada de signes sistèmics o sepsis

PEU DIABÈTIC


– Si la infecció no es tracta de forma adequada i ràpida es pot extendre cap a teixits més profunds incloent l’os.

– En tots els pacient amb infecció en un peu diabètic cal descartar la presència d’osteomielitis

– Quan la ferida es profunda i es toca l’os amb unes pinces, l’osteomielitis es més que probable


– Intentar agafar cultius dels teixits profunds

– Evitar els cultius superficials

– La infecció superficial normalment es causada per cocs gram +, especialment Staphylococcus aureus

– Les infeccions cròniques solen ser polimicrobianes, amb Gram negatius i anerobis

PEU DIABÈTIC Ulcera

DIFERÈNCIA ENTRE ÚLCERA ARTERIAL I NEUROPÀTICA • En realitat gairebé no existeixen úlceres neuropàtiques

o vasculars pures, sinó que solen tenir característiques combinades.

• Podem classificar les úlceres en tres tipus: - Amb un marcat caràcter vascular i escassos signes

i símptomes de neuropatia. - Amb un marcat caràcter neuropàtic i escassos

signes i símptomes de vasculopatia. - Neuroisquèmiques, amb signes i símptomes

vasculars i neuropàtics molt equiparats

PEU DIABÈTIC Ulcera arterial

• Polsos distals -. ITB <0’80 • Factors de risc d’arteriosclerosi • Claudicació intermitent i/o dolor intens que augmenta en

decúbit o repòs i millora amb decliu • Localitzada a taló, espais interdigitals, a la punta dels dits, al

maleol extern, als laterals del peu • Evolució lenta i progressiva • Irregular, petites i profundes, sense teixit de granulació,

amb esfacels i/o plaques necròtiques. En ocasions múltiples

• Pell atròfica, fina, seca, sense pèl • Peu fred, pàl.lid o vermell (peu de llagosta) • Fragilitat ungueal

PEU DIABÈTIC Ulcera arterial

PEU DIABÈTIC Ulcera neuropàtica

• Pacients més joves • Polsos distals +. ITB > 1 (calcificacions vasculars) • Diabetes de llarga evolució, amb mal control metabòlic • Polineuropatia (Parestèsies, hipoestèsies, acorchament, cremor ) • Alteracions biomecàniques i Artropatía de Charcot • Pell seca, calent (n.autonòmica) • Indolora • Localitzada en zones de pressió, en especial a cara plantar de les

articulacions metatarsofalàngiques, cara lateral del pulpell del primer dit, dors dels dits. Frequèntment única

• Marges ben definits, neta , amb teixit de granulació i que sagna amb facilitat

• Presència d’hiperqueratosis

PEU DIABÈTIC Ulcera neuropàtica

PEU DIABÈTIC Infecció òssia

• Entre el 50 i 60% de les úlceres amb infeccions importants es compliquen amb osteomielitis, per tant en úlceres de llarga duració (>1 mes), grans (>2cm) i profundes (>3 mm) és important descartar la presència d’osteomielitis.

• La inspecció de la ferida i l’exploració amb una sonda o pinces permet realitzar el diagnòstic de presunció si es veu o es toca òs.


• Les proves a realitzar són: Rx simple, RMN, gammagrafia

• El diagnòstic definitiu requereix cultiu de la mostra i examen histopatològic (leucòcits i necrosis).

• La majoria de vegades la infecció és polimicrobiana


Rx simple

• Per al diagnòstic de osteomielitis.

• Poc sensible (22%), però molt específica (94%).

• La sensibilitat millora si es repeteix a les 2-4 setmanes


Ressonància magnètica

• Per el diagnòstic de la osteomielitis.

• Bona sensibilitat (85%) i especificitat (95%).

• Permet a més valorar les parts toves (col.leccions)

• Indicada si úlceres cròniques, sospita de osteomielitis o per valorar tractament quirúrgic


Gammagrafia òssia

• La gammagrafia òssia amb tecneci per el diagnòstic de la osteomielitis

• Sensibilitat i especificitat molt discretes (50%)

• La gammagrafia amb leucòcits marcats millora la especificitat fins a un 70%.

• Exploració de segona línia. Indicada si les exploracions anteriors no són concluents.


Gammagrafia + per osteomilitis


Microbiologia • Cal cursar cultius en totes les infeccions del peu

diabètic, amb excepció de les ferides agudes lleus/moderades sense tractament previ, i en les quals no es preveu infecció.

• Si el cultiu és molt superficial probablement acompanyarem l’agent causal de gèrmens que tan sols són colonitzadors.

• Per tant el diagnòstic ha de ser clínic i no basat únicament en la presència de bactèries al cultiu


Metodologia per obtenir una mostra de cultiu

• Rentar la lesió amb aigua i sabó

• Introduir un raspatllet estèril en el llit de la úlcera. Obtenció de porció de teixit o òs (sempre i quan estigui exposat) amb la tècnica “punch” (biòpsia)

• Remetre el material al laboratori en un recipient estèril amb aigua bidestil.lada o amb un caldo de cultiu que el laboratori faciliti.

PEU DIABÈTIC

CIRURGIA EN EL PEU SÈPTIC

• El pacient diabètic amb peu sèptic pot requerir cirurgia urgent en menys de 8-12 hores. Caldrà practicar amputacions obertes i desbridaments amplis amb extracció de teixit necròtic.

• Caldrà obrir tots els compartiments amb material purulent i ressecar tots els teixits desvitalitzats.

PEU DIABÈTIC

PEU DIABÈTIC

AVALUACIÓ NEUROPATIA

• La neuropatia es pot detectar utilitzant

– Exploració amb monofilament Semmes – Weinstein

– Diapasó

– Torunda de cotó

Exploració neuropatia

PEU DIABÈTIC

AVALUACIÓ VASCULAR

• Polsos

– Palpació de polsos femorals, poplitis, tibials posteriors i pedis.

– L’abscència cal fer sospitar la coexistència d’una isquèmia però per avaluar la gravetat podem fer una sèrie d’exploracions complementàries com doppler arterial, test d’esforç o claudicometria.

Exploració vascular

PEU DIABÈTIC

Doppler arterial

• Pressions maleolars inferiors a 50 mmHg i índex turmell/braç <0.4 determinen que les lesions no curaran sense revascularització.

• La calcificació de les artèries és el principal factor limitant ja que impedeix la correcta realització de les medicions.

PEU DIABÈTIC

Angio-RMN

• Alternativa no invasiva a l’arteriografia convencional.

• Ens dóna informació anatòmica, localitzant les lesions estenòtiques o obliterants.

• Té limitacions en l’estudi del sector arterial distal, que és on basicament tenen patologia els pacient diabètics.

PEU DIABÈTIC

PEU DIABÈTIC

Arteriografia

• Exploració amb major sensibilitat i especificitat.

• Prova invasiva, i per tant, es limitarà als pacients tributaris de cirurgia revascularitzadora.

• Utilitza contrast iodat (compte amb la IRC)

PEU DIABÈTIC

PEU DIABÈTIC Prevenció

• Hi ha 5 elements claus :

– Identificació del peu de risc

– Inspecció i exploració regular del peu de risc

– Educació del pacient, la família i els professionals sanitaris

– Calçat apropiat

– Tractament de la patologia del peu


• Identificació del peu de risc – En tots els pacients diabètics s’hauria d’examinar, al menys una

vegada a l’any els peus per detectar problemes potencials

– Els pacients amb factors de risc s’han d’examinar més sovint, cada mes, 2 – 3 – 6 mesos.

– L’absència de símptomes no significa que el peu sigui sa, pot haver-hi una neuropatia, una malaltia vascular perifèrica...

– Cal examinar el pacient estirat i també de peu, així com el calçat i els mitjons

PEU DIABÈTIC

PACIENTS DE RISC • En base als factors de risc detectats es practicarà

l’avaluació amb menor o major freqüència: - Risc baix (sense neuropatia ni arteriopatia):

exploració un cop a l’any - Risc mitjà (neuropatia o arteriopatia o altre factor

de risc): exploració cada 6 mesos. - Risc elevat (neuropatia o arteriopatia +

deformitat i/o úlcera prèvia i/o amputació): exploració cada tres mesos

PEU DIABÈTIC

Exploració el peu de risc - Forma i deformitat del peu, rigidesa articular i calçat. - Estat de la pell del peu (fragilitat, edema, callositat,

esquerdes o úlcera). - Polsos perifèrics i maleolars (preferible, si és possible

l’índex turmell-braç). - Sensibilitat tàctil, vibratòria i dolorosa. - Problemes al peu des de la darrera revisió. - Problemes visuals i de movilitat que impedeixin la

cura dels peus. - Coneixement sobre la cura del peu. - Educació per autocura.

Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011


Figure 2. Areas at risk








• Educació del pacient, la família i els professionals sanitaris – El pacient amb diabetes ha d’apendre a reconèixer els

problemes potencials en els seus peus, i els passos ha seguir per evitar-los

– El professional sanitari li ha d’ensenyar una sèrie d’habilitats, com per exemple a tallar-se les ungles de forma correcte.

– L'educació és millor fer-la en varies sessions

– El professional sanitari cal que es formi periodicàment

• Mesures que cal ensenyar als pacients: – Inspecció diària del peu, incloent les àrees entre els dits

– La necessitat que una altre persona examini el peu

– Higiene diària, amb especial atenció a que entre els dits quedi sec

– Temperatura de l’aigua < 37º

– No utilitzar bosses d’aigua calenta o calentadors sobre els peus

– Evitar caminar descalç, o amb sabates sense mitjons

– No utilitzar agents queratolítics per treure les callositats. Cal que ho faci un professional

– Diàriament inspecció i palpació de l’interior de les sabates

– No utilitzar sabates ajustades o amb els marges i costures aspres

– Utilitzar llet hidratant, excepte entre els dits

– Canvi diari de mitjons. Utilitzar mitjons sense costures

– Tallar les ungles rectes

– Assegurar-se que li examini els peus regularment un professional

– Notificar al professional qualsevol tall, ferida, erosió que tingui als peus



Figure 3. How to cut nails









Figure 4. Internal width of the shoe








• Tractament de la patologia no ulcera – En els pacients d’alt risc, les callositats, les ungles i la patologia

de la pell han de ser tractades regularment, preferiblement per professionals qualificats, podòlegs.

– Si és possible, les deformitats del peu han de ser tractades de forma no quirúrgica, amb ortesis....

PEU DIABÈTIC Tractament

Un tractament òptim de la úlcera, no compensa la isquèmia, la infecció, o el traumatisme repetit

del llit de la úlcera


- Descàrrega de la úlcera i protecció

- Restauració de la perfusió

- Tractament de la infecció

- Control metabòlic i tractament de la co-morbilitat

- Cura local de la ferida

- Educació del pacient i família

- Determinar la causa i prevenir la recurrència


• Descàrrega de la úlcera i protecció

– Paper importantíssim del podòleg per les descàrreges de la úlcera

– No càrrega de pes

• Limitació de caminar, d’estar dret...

• Crosses....


• Restauració de la perfusió

– La malaltia arterial perifèrica és el factor més important en el resultat de la curació o no

– Difícil que es curi quan tenim un índex turmell braç < 0’6, pressió absoluta en el dit < 50 mmHg

– En aquests casos cal considerar la revascularització, si és possible

– Èmfasis en reduir la resta de factors de risc cardiovasculars (deixar de fumar, tractament de la hipertensió i dislipèmia)

– Antiagregant


• Tractament de la infecció

– Superficial

• Neteja, desbridament de tot el teixit necròtic i de les callositats dels marges

• Iniciar empíricament antibiòtic oral actiu per staphylococcus aureus i streptococci


• Tractament de la infecció

– Profunda

• Avaluació urgent

• Drenatge quirúrgic, exèresis de teixits necròtics, os infectat, i drenatge d'abscessos

• Considerar la necessitat de revascularització arterial

• Iniciar tractament antibiòtic parenteral d’ampli espectre, actiu davant de Gram positius, Gram negatius i anaerobis


• Control metabòlic i comorbilitats

– Control òptim de la diabetis, si és necessari amb insulina

– Tractament de l’edema i la malnutrició


• Cura local de la ferida

– Cures freqüents

– Desbridaments freqüents (amb bisturí)

– Control de l'exsudat

– Considerar l'aplicació de teràpia de pressió negativa, sobretot en ferides post-quirúrgiques


• Educació del pacient i la família

– Instruccions per la seva auto-cura i com reconèixer els signes i símptomes d'empitjorament o infecció, o hiperglucèmies


• Determinar la causa i prevenir recurrències

– Moltes vegades així podem prevenir úlceres en el peu contra lateral

PEU DIABÈTIC

Criteris de derivació des de l’Assistència Primària • - Polineuropatia marcada (abscència de sensibilitat superficial i/o

profunda), encara que no existeixi úlcera. Ha de ser remès al podòleg per valoració del risc.

• - Presència d’úlcera, si es tracta d’una lesió superficial que no evoluciona correctament, úlceres profundes, presència de cel.lulitis o sospita d’abscés.

Si te polsos distals + derivar-la a podologia Si te polsos distals – derivar-la a cirurgia vascular Cel.lulitis o abscés: derivar a urgències • - Abscència de polsos perifèrics i clínica (claudicació intermitent o lesió)

Remetre a cirurgia vascular. És important el tractament precoç per evitar conseqüències majors.

Guia peu diabètic Althaia 2010

peu diabÈtic¨tic_ab.pdf · gammagrafia + per osteomilitis . peu diabÈtic infecció òssia...

Documents