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PEEP EN VENTILACIÓN NEONATAL

NOELIA GONZÁLEZ PACHECO

HGU GREGORIO MARAÑÓN, MADRID 14/02/2018

14/02/2018 Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 1

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Terapia antigua. Efecto beneficioso demostrado.

“PEEP” = presión durante la fase espiratoria de la ventilación, independientemente de la modalidad.

Minimiza el biotrauma.Naik AS et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3):494-8.

Mejora la función pulmonar (CRF) y mantiene activo el surfactante.

Michna J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):634-9.

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1. PEEP óptima en RNPT que precisan VMC por SDR o DBP.2. Estrategias efectivas para determinar la PEEP óptima.

Bamat N et al. Positive end expiratory pressure for preterm infants requiring CMV for respiratory distress syndrome or BPD. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD004500.

Un único ensayo clínico sobre PEEP óptima en neonatos con SDR: Ensayo clínico de diseño cruzado con 3 niveles de PEEP: 2,4 y 6 cm H2O, 30 min cada uno. Efectos del cambio de PEEP sobre C estática y DAaO2.

Aufricht C et al. Quasistatic volume-pressure curve to predict the effects of positive end-expiratory pressure on lungmechanics and gas exchange in neonates ventilated for respiratory distress syndrome. Am J Perinatol. 1995;12(1):67-72.

ENSAYOS CLÍNICOS

Hot Topics en Neonatología Madrid 2018 414/02/2018

Van Kaam et al. Ventilation practices in the Neonatal Intensive Care Unit: A Cross-Sectional Study. J Pediatr. 2010;157(5):767-71.

Todos los niños con soporte respiratorio recibieron PEEP. PEEP media 4.5 1.1 cm H2O,

raramente > 7 cm H2O. PEEP inferior en SDR (4.3 vs 4.6 cm

H2O; p<0.01)

Los neonatólogos hacen pocos esfuerzos por encontrar el nivel de PEEP óptimo en cada paciente.

Estudio transversal de 173 UCIN europeas (N 535)

PEEP EN UCIN


Gattinoni L et al. What has computed tomography taught usabout the acute respiratory distress syndrome?Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(9):1701-11.

PEEP > punto de inflexión inferior de la curva V/P mejora la C pulmonar y disminuye el daño pulmonar.

SDR: alveolos con distintas presiones de apertura.

Reclutamiento pulmonar a lo largo de la curva de V/P, por encima del punto de inflexión inferior.

Los alveolos que se mantienen abiertos con PEEP son sólo aquellos que habían sido previamente abiertos PEEP mantiene el reclutamiento pulmonar.

Muscedere JG et al. Tidal ventilation at low airwaypressures can augment lung injury. Am J Respir Crit CareMed. 1994;149(5):1327-34.


“PEEP ÓPTIMA”

El término “PEEP óptima” es un concepto, no un número.

Conociendo el comportamiento del pulmón frente a los cambios de presión es posible encontrar la “PEEP óptima”.

El reclutamiento pulmonar es “tiempo-dependiente”. Concepto de PEEP dinámica.

Dargaville PA et al. Regional tidal ventilation and compliance during stepwise vital capacity manoeuvre. Intensive Care Med.2010;36(11):1953-61.

Tendillo F, Santos M, Sánchez-Luna M.

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“PEEP ÓPTIMA” EN VAFO. ESTRATEGIA DE PULMÓN ABIERTO.

Tingay DG et al. The deflation limb of the pressure-volume relationship in infants during high-frequency ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(4):414-20.

Miedema M et al. Changes in lung volume and ventilation during lung recruitment in high-frequency ventilated preterm infantswith respiratory distress syndrome. J Pediatr. 2011;159(2):199-205.

Es posible definir la curva V/P durante el reclutamiento pulmonar en VAFO guiado por OXIGENACIÓN como marcador indirecto de volumen pulmonar individualizada en cada paciente.

SatO2: Buen marcador de SOBREDISTENSIÓN (CPT) y COLAPSO ALVEOLAR (P crítica de cierre)


PEEP DINÁMICA EN VENTILACIÓN NO INVASIVA

Bhatia R et al. Regional Volume Characteristics of the Preterm Infant Receiving First Intention Continuous Positive Airway Pressure. J Pediatr. 2017 Aug;187:80-88.

N:20. EG < 32 semanas, 12-18 hdv + SDR con CPAPn electiva y FiO2 < 0.4. Tomografía de impedancia eléctrica + P transesofágica. PEEP basal 5 8 10 8 basal/ 20 min para definir

la curva de V/P. FiO2 para Sat 88-92%.

2/3 respondedores (“pulmón reclutable”) se demuestra histéresis pulmonar.

Aumento transitorio de PEEP hasta 10 cm H2O bien tolerado, con mejoría de la aireación pulmonar.

No diferencias en marcadores clínicos (cociente SatO2/FiO2, Tc CO2)

PEEP dinámica: utilidad en reclutamiento pulmonar, para revertir atelectasias. Pulmón “POTENCIALMENTE RECLUTABLE”: baja complianza, atelectasias (SDR, SAM, neumonía…) Pulmón “NO RECLUTABLE”: resistencia +/- complianza (DBP, HTP 1aria, enfermedad vía aérea, HDC...)


TRANSICIÓN RESPIRATORIA

Hooper SB et al. Respiratory transition in the newborn: a three-phase process. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2016;101(3):F266-71

1ª fase: Líquido vía aérea (incapacidad intercambio gaseoso) INSUFLACIÓN SOSTENIDA: aireación pulmonar uniforme (inspiración)

2ª fase: Líquido intersticial PEEP: dificulta el retorno del líquido al alveolo (espiración)

3ª fase: Pulmón aireado VPPI: intercambio gaseoso.

↑R ↓C

Optimización soporte respiratorio en función de la fisiología respiratoria de cada fase.


“PEEP ÓPTIMA” AL NACIMIENTO

Tingay DG et al. Spatiotemporal Aeration and Lung Injury Patterns Are Influenced by the First Inflation Strategy at Birth. Am J RespirCell Mol Biol. 2016;54(2):263-72

Estudio experimental en corderos. 3 grupos:

Control: PPV + VG 7 cc/kg, PEEP 8 cm H2O.

IS 40 cm H2O, 30 segundos PPV + VG.

PEEP dinámica en PPV + VG 7 cc/kg, con PEEP inicial 6 cm H2O. Incrementos de 2 cm H2O/10 insuflaciones. PEEP máxima 20 cm H2O y descenso hasta PEEP inicial PPV + VG.

Aumento transitorio de PEEP bien tolerado hemodinámicamente.

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Mejor dinámica respiratoria (>Cdin, < PIP y delta P) (p<0.05)

PEEP dinámica

PEEP dinámica

Menor daño pulmonar (BAL) (p<0.01) o sin diferencias

Mejor reclutamiento pulmonar (CRF), más rápido y homogéneo.Mejor oxigenación (p<0.01)

PEEP dinámica


PEEP DINÁMICA FUNCIÓN DEL SURFACTANTE

Tingay DG et al. The interrelationship of recruitment maneuver at birth, antenatal steroids, and exogenous surfactant oncompliance and oxygenation in preterm lambs. Pediatr Res. 2016;79(6):916-21

Estudio experimental en corderos. Surfactante vs corticoides antenatales vs nada.

IS 40 cm H2O, 30 segundos PEEP dinámica.

PEEP dinámica vs IS: Mejoría de la C din tras administración de surfactante.

Papel potencial de una maniobra de reclutamiento pulmonar al nacimiento en la optimización de otras terapias respiratorias (surfactante)


PEEP DINÁMICA EN LA TRANSICIÓN RESPIRATORIA AL NACIMIENTO

Estrategia de reclutamiento pulmonar basada en aumentos transitorios de PEEP, con el objetivo de ventilar en la rama espiratoria de la curva V/P optimización de la complianza pulmonar y la oxigenación.

Ventajas en reanimación neonatal frente a la IS: mantenimiento de una PMA alta durante un periodo de tiempo más prolongado.

Positive End-expiratory Pressure Levels During Resuscitation of Preterm Infants at Birth (The POLAR Trial): RNPT 23-28 semanas que precisen soporte respiratorio al nacimiento (CPAP y/o VPP) 2 grupos:

• PEEP dinámica y elevada (8 10 8 cm H2O)• PEEP estática y convencional (5-6 cm H2O)

Objetivo: Reducción 20% de muerte o DBP a las 36 semanas de EPM.


CONCLUSIONES

El reclutamiento pulmonar es presión y tiempo dependiente.

La “PEEP óptima” no es un valor universal, sino una entidad dinámica y específica de cada paciente, que puede ser encontrada explorando la histéresis pulmonar.

PEEP dinámica permite alcanzar el reclutamiento pulmonar; PEEP estática mantiene el reclutamiento una vez alcanzado.

El nivel óptimo de PEEP viene definido por la patología y mecánica pulmonar.

ATELECTASIA

C ↓↓, R n

PEEP alta

PULMÓN SANORECLUTADO

C n, R n

PEEP intermedia

SOBREDISTENSIÓN

C n/↑/↓, R ↑↑

PEEP baja

PULMÓN HIPOPLÁSICO

C↓, R n/↑

PEEP baja

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