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Pedro Alarcón BlancoAulaMIR 2011
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¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE DIABETES?
Varón de 47 años sin otros factores de riesgoMujer de 32 años e IMC=26Hombre de 32 años, obeso y con padre diabéticoMujer de 28 años con obesidad y síndrome de ovario
poliquísticoHombre de 35 años con hipertensiónMujer de 40 años con hipercolesterolemiaMujer de 38 años con obesidad y antecedentes de un
feto macrosómicoHombre de 38 años con IMC: 32 y antecedentes de
un IAMMujer de 35 años, con IMV:27 y glucemia basal: 106.SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NONO
NO
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SCREENING>45 AÑOS.< 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS
SIGUIENTES FACTORES:
1.Inactividad física.2.Familiares de 1er grado con diabetes.3.Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o
diagnosticadas de diabetes gestacional4.HTA>140/90 (o terapia para la HTA).5.Sd de ovario poliquístico.6.HDL <35 o Triglicéridos > 2507.Situaciones de riego incrementado de diabetes8.Otras situaciones asociadas con
insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans…
9.Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.
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Caso 1 (caso central):Hombre de 52 años. IMC: 29.Analítica de empresa:
Glucemia basal: 160. ?Colesterol total: 220, LDL: 130, HDL: 39.Triglicéridos: 280.Resto normal.TA repetida: 155/85, 145/70, 160/85.
¿QUÉ HACER CON ESTE BUEN HOMBRE?
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Respecto a la glucemia…Se solicita otra glucemia basal (115) + HbA1C
(7.3%)
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Caso 1:
Dieta: - Evitar hidratos de carbono refinados(bollería, dulces, arroz blanco…). - Hde C. de absorción lenta (cereales integrales, legumbres…). 50-60% - Grasas de predominio poiinsaturadas (ricas en omega3…) y monoinsaturadasEjercicio: Mínimo 150 minutos / semana. PERDER PESO.
Farmacológico: METFORMINA
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Criterios diagnósticos ADA 2011
Categoría diagnósticaGlucemia
basalGlucemia al
azar
Glucemia tras 2h de sobrecarga
HbA1C
Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL < 5.7 %
Riesgo incrementado
de diabetes
Tolerancia alterada a la
glucosa
140 – 199 mg/dL
5.7 – 6.5 %Glucemia
basal alterada
100 – 126 mg/dL
Diabetes >126 mg/dL>200mg/dL con
síntomas de hiperglucemia
> 200mg/dL >6.5%
SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.
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El resto de recomendaciones:Estatina.IECA/ARA 2AAS: Si > 50 años con un factor de riesgo mayor
adicional (> 10% de riesgo a 10 años).
Realizar aparte:Cociente albúmina/creatinina (cada año mínimo).Hemoglobina glicosilada 2 veces/año mínimoFondo de ojo (cada año).Perímetro abdominal (<102 en hombre/88 en
mujer).Examen cardiovascular y control de TA.
Caso 1:
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Objetivos
Cociente albúmina/creatinina• Normal <30• Microalbuminuria 30 – 299• Macroalbuminuria > 300
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Tras 3 meses de tratamiento con metformina a dosis plenas HbA1C= 7.8%, glucemias preprandiales=
230.
Añadir tratamiento :¿Inhibidores del DPP 4? /¿sulfonilureas?/
¿meglitinidas? / ¿tiazolidinodionas? / ¿insulina?.
INCIDIR SOBRE EL ESTILO DE VIDA
Caso 1:
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Sulfonilureas
A favor En contraMuy baratos y larga
experienciaEstrategia recomendada
por la ADA
Posibilidad de hipoglucemias
Caso 1:
Inhibidores de DPP4 (---gliptina)A favor En contra
Cómodos en combinación con metformina
Pueden utilizarse en I.renalNo ganancia de peso
Coste y poca experiencia (según la ADA tras sulfonilurea y glitazonas)
Molestias gastrointestinalesEficacia escasa
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Tiazolidinodionas
A favor En contraInsulin sensibilizantes
(síndrome metabólico)
Efectos cardiovasculares adversos Coste Ganancia de peso y edemas Pérdida de masa ósea
Caso 1:
MeglitinidasA favor En contra
Pueden utilizarse en I.renalMenos hipoglucemias que
sulfonilureas
Coste en comparación con sulfonilureas
Posibilidad de hipoglucemias
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RESUMEN ADOSGrupo fármacos Acción Indicaciones Efectos 2ºosMetformina - Aumentan la utilización de
glucosa- Disminuyen insulin
resistencias
- 1ª línea actualmente- Especialmente en
obesos y sd metabólico
- Acidosis láctica- Contraindicados en
situaciones de acidosis- Molestias GI
Sulfonilureas - Secretagogos - Baratos- 2ª línea
- Hipoglucemias
Glitazonas - Disminuyen insulin resistencia
- 2ª línea- Especialmente si sd
metabólico
- En entredicho por efectos adversos cardiovasculares
Inh. glucosidasas - Reducen absorción - Como complemento si predomina hiperglucemia postprandial
- Flatulencia- Poco útiles
Meglitinidas - Secretagogos - Especialmente si hiperglucemia postprandial
- 2ª línea
- Buen perfil de tolerabilidad
- Breve hipoglucemia
Incretin miméticos - Secretagogos- Inhiben glucagón- Disminuyen tránsito
- 2ª línea- Pérdida de peso (GLP1)- Normalmente en
combinación
- Molestias GI- Buen perfil de
tolerabilidad
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A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)…HbA1C = 8.2%
SE INSTAURÓ TTO CON INSULINA
Caso 1:
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RESUMEN•Edad > 45 años•Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo
•Glucemia basal > 126mg/dl•Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones•HbA1C>6.5%•Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM
DIABETES MELLITUS
CONTROL:• Glucemias capilares• Hemoglobina glicosilada (<7%)
• Tensión arterial• Microalbuminuria/año• Fondo de ojo/año• Perímetro abdominal• Examen cardiovascular
TRATAMIENTO• Dieta + estilo de vida + METFORMINA• Añadir insulina/ADOs
• AAS si > 50/60 años y FRCV• Estatinas si FRCV• IECAs si nefropatía/FRCV
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Mujer de 17 años. Sin antecedentes personales.Traída al hospital con la siguiente
sintomatología:
CONFUSIÓNDOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS
37.5ºC, FC: 100 lpm, FR: 35 rpm, TA: 95/65, glucemia: 340.
Mal estado general, taquipneica, glasgow 15 pero con tendencia al sueño. No síntomas focales neurológicos ni signos meníngeos.
Dolor abdominal difuso a la palpación.Resto sin alteraciones.
Caso 2:
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¿Pruebas complementarias?1. Analítica urgente:
Glucemia: 350, urea: 65, creatinina: 1.56, sodio: 142, K; 4.1, resto sin interés.
2. GSA: pH: 6.9, pCO2: 28, pO2: 110, HCO3: 9, lac:
3.2 , Cl: 1023. Sedimento de orina:
Leucocitos 20-30 leucos/campo, nitritos +, cuerpos cetónicos +++, bacteriuria intensa.
4. ECG: normal5. Rx de tórax: normal6. Cultivo de orina
Caso 2:
ANIÓN GAP: (Na + K) – (Cl + HCO3)=
(142 + 4.1) – (102 + 9)= 35.1(GAP normal: 8-12 mEq/l)
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DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE + INFECIÓN DE ORINA
Despistaje siempre de infección como factor desencadenante!!
Caso 2:
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TRATAMIENTOCaso 2:
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Ya estabilizada y en planta: tto de base de diabetes tipo 1.
Insulinoterapia intensiva:En este caso:
40 UI de glargina antes de acostarse 8 – 10 – 8 UI de aspártica en desayuno, almuerzo y
cena.
Caso 2:
Cena CenaAlmuerzoDesayuno
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CLASES DE INSULINAINICIO PICO DURACIÓN
RÁPIDAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H
ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H
GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H
REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H
INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H.
LENTAS GLARGINA 1 – 4 HORAS ---------------------
24 H
DETEMIR 1 – 4 HORAS Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.
MIXTAS Muchas combinaciones.
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Otras cosillas:Anticuerpos anti GAD 65 y anti IA2 positivos. Autocontrol de la diabetes: determinación de
glucemia basal mínimo 4 veces al día.HbA1C cada 4 – 6 meses.Hábitos higienico dietéticos.Microalbuminuria, TA…
Caso 2:
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Caso 2
Varios años después. Descontrol glucémico tras probar varias pautas
de insulinoterapia.Además quiere ser mamá.
PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA
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Caso 3Hombre de 41 años con hermana
diagnosticada de tiroiditis linfocitaria.IMC < 25.Comienza con clínica de pérdida de peso y
poliuria.Glucemia: 260
¿PUEDE DIAGNOSTICARSE YA DE DIABETES?
Se instaura tratamiento dietético y metformina
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A los 2 meses comienza de nuevo con clínica y controles glucémicos elevados a pesar de añadir otro ADO
TEST DE RESERVA PANCREÁTICA TRAS ADMINISTRACIÓN DE GLUCAGÓN: pobre respuesta del péptido C
Anticuerpos antiICA y antiGAD positivo
DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA)
Caso 3
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Paciente de 76 años con AP de diabetes, HTA, y gonartrosis. Buena calidad de vida.
Es traído a la urgencia con deterioro del nivel de conciencia y fiebre.
Exploración física:TA: 120/77, FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, Tª: 38.3Mal estado general. Glasgow 11. No signos
meníngeos.TC rítmicos a 110 lpm. Crepitantes húmedos en
base derecha.Abdomen anodino.
Caso 4
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Pruebas complementariasAnalítica:
Leucocitos: 23000, PMN: 91%Glucemia: HIGHUrea: 150, creatinina: 2.5Na: 155, K: 6.6
GSVpH: 7.33, pCO2: 30, HCO3: 16, lac: 3.5,
Osmolaridad: 320 mOsm/kg
Sedimento de orina: normalECG: HVI. Marcadores cardíacos: normales.
Caso 4
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Caso 4
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NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN
Caso 4
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Actitud terapéuticaA. MEDIDAS GENERALES:
Oxigenoterapia Cama semiincorporada Sueroterapia (inicialmente agresiva con SSF):
Tratamiento de sepsis, situación hiperosmolar, i. renal prerrenal…Cuidado con no precipitar edema agudo de pulmón.
Protección gástrica con IBP
B. ANTIBIOTERAPIA PRECOZ: cefalosporinas de 3ªG (más clindamicina) o quinolonas o amoxicilina-clavulánico
(Pedir hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno de neumococo)
Caso 4
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Actitud terapéuticaC. DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR
Bolo inicial de insulina (15-20 UI) + perfusión iv.
Añadir S. glucosado 5% si DTT < 250. Reposición de sueroterapia (ver previamente). No candidato a potasio ni bicarbonato. Heparina de bajo peso molecular profiláctica.
Caso 4
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Evolución satisfactoria
Empeoramiento del estado general con sensación disneica + sudoración e hipertensión
48 horas después
Caso 4
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¿Olvidamos alguna prueba?
PICO DE TROPONINA: 23 TIMI SCORE: 5 PUNTOS
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NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO (buena evolución clínica)
SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN YA RESUELTA
SCASEST LATERAL (de alto riesgo)
Caso 4
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Actitud IAMSEST Nitratos sublinguales Morfina Betabloqueantes Estatinas AAS + clopidogrel + Heparina sódica PLANTEAR CATETERISMO EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS.
Caso 4
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Varón de 65 años. No ha ido nunca a su médico de cabecera.
Presenta un accidente isquémico transitorio y a raíz de esto: DIABETES. HbA1C= 10.3%
Caso 5
INICIA TRATAMIENTO CON METFORMINA + INSULINA + AASMODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA
1 AÑO DESPUÉS
COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA : 200 mg/dl
NEFROPATÍA DIABÉTICA IECA/ARA 2
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REVISIÓN OFTALMOLÓGICA:Caso 5
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Nuestro cabeza de turco…Presenta pérdida de sensibilidad progresiva
en ambos pies, con disestesias.Reflejos abolidos + pérdida de la sensibilidad
propioceptiva + pérdida de sensibilidad vibratoria
NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA
Caso 5
Control glucémico estrictoCuidado exquisito para evitar úlcerasSI DOLOR: amitriptilina, pregabalina, venlafaxina…