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PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa

Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DE COLUMNA Y PELVIS La radiología simple SÍ que importa Barredo Parra J., Carreras Aja, M., Castrillo Maortua A., Arrieta Artieda I., Labayen Azparren I., Simonetti Bochetti S. Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia.



OBJETIVOS

1. Establecer una metodología de lectura de la radiología simple en la patología traumática aguda de columna y pelvis. 2. Familiarizar al residente de

Radiodiagnóstico y a los radiólogos recién formados en la lectura y los

hallazgos en radiología simple de la patología traumática aguda de columna y pelvis. 3. Exposición de varios casos aplicando los hallazgos radiológicos descritos.

REVISIÓN DEL TEMA

Nuestra especialidad potencia la

enseñanza de técnicas de imagen como la TC y RM en detrimento de

la radiología convencional, cuya formación y aprendizaje cada vez es más escaso y deficiente. En muchas ocasiones el radiólogo es

el especialista de referencia cuando otros como traumatólogos, médicos de urgencias y /o pediatras tienen dudas. Por otro lado es frecuente que esta patología sea un motivo de

consulta habitual durante las guardias. Además en la patología traumática aguda de columna y pelvis la radiología simple es la primera técnica de imagen a realizar e incluso muchas veces la única.

COLUMNA CERVICAL

PROYECCIONES

BÁSICAS Varían dependiendo del centro hospitalario. Se suele realizar una evaluación inicial con dos, tres o cinco proyecciones. En nuestro hospital de rutina se realizan 2 proyecciones: LATERAL debe incluir

parte superior de D1 ANTEROPOSTERIOR

Si con estas proyecciones básicas no se demuestra la parte superior de

D1 realizar proyecciones

adicionales: con mayor penetración, descender los hombros tirando de los brazos, proyección del nadador u oblicuas (se adquieren sin movilizar la cabeza del paciente). TRAUMATISMOS

Aproximadamente un 70% de las alteraciones serán detectables en las proyecciones laterales Las lesiones más frecuentes se producen en la columna cervical inferior (C5-C7) y en la articulación C1-C2. LECTURA RADIOLÓGICA

SISTEMÁTICA PROYECCIÓN LATERAL: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES



1.- ALINEAMIENTO VERTEBRAL

Fig. 1. Líneas cervicales: azul: línea 1; rojo: línea 2; verde: línea 3; naranja: línea 4.

- Línea 1: partes blandas prevertebrales.

- Línea 2: a lo largo del borde anterior de los cuerpos vertebrales.

- Línea 3: a lo largo del borde posterior de los cuerpos vertebrales.

- Línea 4: línea espinolaminar (unión posterior de la lámina con las apófisis espinosas).

LÍNEA 1: PREVERTEBRAL

Espacio constituido por los tejidos blandos prevertebrales, entre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y la vertiente posterior de la vía aérea. Debemos valorar la anchura y el contorno del espacio prevertebral -C1-C4, espacio RETROFARÍNGEO normal: 4-5mm -C5-C7, espacio PRETRAQUEAL normal: 8-17mm Si aumenta o se ensancha de manera anómala este espacio debemos sospechar edema y/o hematoma

secundario a lesiones óseas y/o ligamentosas. LÍNEA 2 y 3: PRE Y POST-

CUERPO VERTEBRAL

Estas líneas deben ser LISAS,

CURVAS e ININTERRUMPIDAS

Cualquier interrupción puede ser indicativa de lesión severa. 2.- CUERPOS VERTEBRALES / ESPACIOS INTERDISCALES

Fig. 2. Proyección lateral. El cuadrado verde indica un cuerpo vertebral de morfología normal. Las líneas rojas señalan las alturas anteriores y posteriores normales. Las líneas negras señalan los espacios interdiscales normales.

C3-C7: forma cuadrada o

rectangular, uniforme. Similares en tamaño y morfología.

Las ALTURAS anterior y posterior deben ser IDÉNTICAS.

Los espacios interdiscales deben mostrar una ALTURA UNIFORME tras trauma

grave puede ampliarse.



Cambios degenerativos: el desarrollo de osteofitos y los efectos de degeneración discal pueden alterar el borde anterior/la forma de los cuerpos vertebrales.

Fig. 3. Cambios degenerativos en cuerpos vertebrales C5-C7 con alteración morfológica de los mismos (círculo negro).

3.- C2 Y APÓFISIS ODONTOIDES

Límites: Línea 2: borde anterior de la

apófisis Línea 3: borde posterior de la

apófisis Valorar la distancia entre el borde posterior del arco anterior de C1 y el borde anterior de la odontoides

< 5mm en niños y < 3mm en adultos

Cualquier separación mayor indica rotura del ligamento transverso C1-C2. Los niños pueden presentar un escalón mayor por laxitud ligamentosa (seudoluxación). La vertiente posterior de la apófisis debe formar una línea continua con

el borde posterior del cuerpo vertebral de C2. Anillo de Harris: es un anillo

radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2. Solo su parte inferior puede aparecer interrumpida, cualquier otra disrupción descartar fractura de la base de la odontoides.

Fig .4. Las flechas indican la distancia normal entre el arco anterior de C1 y el borde anterior de apófisis odontoides. La línea recta indica la línea 3, post-cuerpo vertebral que debe ser continua y lisa a lo largo del borde posterior del cuerpo vertebral.

Fig. 5. Anillo de Harris normal.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES



1.- VALORACIÓN DE LAS APÓFISIS ESPINOSAS Las apófisis espinosas se

disponen en LÍNEA RECTA

Esto no se cumple con las apófisis espinosas bífidas. Si no están alineadas descartar luxación unilateral de facetas articulares.

Si descubrimos una desalineación reevaluar minuciosamente la proyección lateral.

Las apófisis espinosas se proyectan sobre el cuerpo vertebral de al menos un nivel más inferior.

La DISTANCIA entre las apófisis espinosas debe ser aproximadamente IGUAL.

Ningún espacio debe ser un 50% mayor que el inmediatamente superior o inferior.

- Si el paciente tiene el cuello en flexión, por un espasmo muscular, esto no es aplicable Ensanchamiento anómalo puede indicar luxación cervical anterior.

Fig. 6. Proyección anteroposterior. Apófisis espinosas alineadas en línea recta. La distancia entre ellas es aproximadamente igual.

Fig. 7. Proyección anteroposterior de columna cervical centrada y magnificada en C3-C6 para ver apófisis espinosas bífidas. La línea recta entre las apófisis espinosas no se cumple si estas son bífidas.

CASOS PATOLÓGICOS Todos los casos corresponden a pacientes politraumatizados. CASO Nº1


Barredo J; Carreras M; Castrillo A; Arrieta I; Labayen I; Simonetti S. Fig. 8. Proyección lateral: Alteración del alineamiento vertebral: línea 1: aumento del espacio prevertebral (estrella), tanto del

espacio retrofaríngeo como del pretraqueal. Línea 2 y 3: luxación occipitoatloidea (línea roja). Línea de fractura en apófisis odontoides con desplazamiento craneal de la misma (flecha blanca).

Fig. 9. Proyección lateral centrada y magnificada en C1-C4. Disrupción del anillo de Harris. Pérdida de la alineación C2-C3.

CASO Nº2

Fig. 10 y 11. Proyección lateral y centrada en C5.Pérdida de la morfología cuadrada del cuerpo vertebral C5, con disminución de altura y aumento de espacio interdiscal C5-C6 (flecha azul). El resto de cuerpos

vertebrales tienen una morfología normal.

CASO Nº3

Fig. 12 y 13. Línea 1, aumento del espacio prevertebral (estrella verde). Alteración de línea 3 y 4 con subluxación de articulaciones interfacetarias C2 y C3 (flecha roja). Línea de fractura en arco posterior de C1 (flecha negra). Fractura de odontoides con disrupción del anillo de Harris (círculo naranja).



CASO Nº4

Fig. 16. Línea de fractura en arco posterior de C1 (flecha roja). Alteración de alineación

de cuerpos vertebrales de línea 2, 3 y 4. Línea de fractura entre cuerpo vertebral de C2 y elementos posteriores con anterolistesis C2-C3 (flecha azul). Pérdida de

la morfología cuadrada de C5 con fractura en ¨lágrima¨ anteroinferior (flecha verde).

COLUMNA TORACOLUMBAR

Se definen en tres columnas:

COLUMNA ANTERIOR

Ligamento longitudinal

anterior.

Parte anterior del anillo fibroso.

Dos tercios anteriores del cuerpo vertebral.

COLUMNA MEDIA

Ligamento longitudinal posterior.

Parte posterior del anillo fibroso.

Borde posterior del cuerpo vertebral.

COLUMNA POSTERIOR

Arco óseo posterior

Ligamentos posteriores Hay inestabilidad si existe interrupción de dos de cualesquiera de las tres columnas.

Fig. 17. Representación de columnas

toracolumbares. Cuadrado azul: columna anterior, cuadrado rojo: columna media, cuadrado verde: columna posterior.



LECTURA RADIOLÓGICA

SISTEMÁTICA PROYECCIÓN LATERAL: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES

El contorno de la columna forma una CURVA LISA, sin interrupciones.

Los cuerpos vertebrales tienen la MISMA ALTURA en vertiente anterior y posterior.

La vertiente posterior de cada cuerpo vertebral es CÓNCAVA.

Fig. 18. Proyección lateral de columna torácica normal.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR COLUMNA TORÁCICA: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES

Línea paraespinal izquierda: Es la línea formada por la interfase entre los tejidos blandos paravertebrale y el pulmón adyacente, paralela a la columna.

No hay línea paraespinal derecha, SALVO cuando la

pleura está desplazada por osteofitos laterales.

Fig.19. Línea paraespinal izquierda.

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR DE COLUMNA LUMBAR: HALLAZGOS RADIOLÓGICOS NORMALES

La distancia entre los pedículos debe ser gradualmente MAYOR a medida que se desciende desde L1 a L5.



Fig. 20. Proyección anteroposterior de columna lumbosacra normal.

FRACTURAS

Pueden no presentar clínica neurológica pese a la gravedad de la lesión ya que aparece tardíamente. El 70-90% de las alteraciones se detectan en la proyección LATERAL Tener en cuenta que si existe una fractura-acuñamiento pueden existir fragmentos óseos intraraquídeos. PROYECCIÓN LATERAL:

BUSCAR…

PÉRDIDA DE ALTURA /

ACUÑAMIENTO de un cuerpo vertebral.

Pérdida de la concavidad normal del borde posterior del cuerpo vertebral desplazamiento importante de la columna media.

FRAGMENTO(S)

AVULSIONADO(S) de la vertiente ANTERIOR de los cuerpos vertebrales.

Fig.21. Proyección lateral. Se objetiva una fractura-aplastamiento de cuerpo vertebral D12 (flecha azul,) la cual presenta una pérdida

de altura mayor del 50% con acuñamiento del cuerpo vertebral.

PROYECCIÓN

ANTEROPOSTERIOR : BUSCAR…

Desplazamiento o

ensanchamiento de la línea paraespinal sugiere hematoma y requiere descartar fractura de cuerpo vertebral.

Aumento anormal de la

distancia interpedicular. Fractura de apófisis

transversas, pueden ser

sutiles.



Fig. 22. Proyección anteroposterior. Escoliosis. Aumento de la distancia interpedicular D11-D12 y D12 –L1 (círculo azul).

Fig. 23. Proyección anteroposterior centrada en L4-sacro. Se identifica una sutil línea de fractura no desplazada en apófisis transversa izquierda de L5 (flecha azul).

VALORACIÓN DE LA

ESTABILIDAD Aplicar el concepto de las tres

columnas en la radiología simple.

Proporciona una indicación

precoz, cuando la clínica es mínima, de que existe una lesión potencialmente grave.

Lesión INESTABLE: si dos de las tres columnas se encuentran interrumpidas.

Lesión ESTABLE: fractura por compresión mínima /moderada con una columna posterior intacta.

PELVIS

ANATOMÍA DE LA PELVIS ÓSEA

Fig. 24. Reconstrucción volumen rendering (VR) de pelvis. CI: cresta ilíaca, EIAS: espina ilíaca anterosuperior, EIAI: espina ilíaca anteroinferior, ACT: acetábulo, RSP: rama superior del pubis, RIP: rama inferior del pubis, SCR: sacro, CC: cóccix, ASA: agujeros sacros anteriores, SF: sínfisis púbica, TP: tuberosidad púbica, CP: cuerpo del pubis, AO: agujero obturador y RI: rama del isquion.

La pelvis incluye tres anillos óseos: - Anillo pélvico principal - Dos anillos menores formados por pubis e isquion.

CI

EIAS

EIAI

SCR

ACT

SF

RIP

RSP

CP AO RI

ASA

TP CC



Fig. 25. Reconstrucción VR de pelvis. Círculos azules indican anillos pélvicos mayores y círculos verdes indican anillos pélvicos menores.

LECTURA RADIOLÓGICA SISTEMÁTICA PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR

Se debe valorar:

Anillo pélvico principal

Dos anillos menores

Articulaciones sacroilíacas

Sínfisis del pubis

Líneas arcuatas de los agujeros sacros

Región del acetábulo EL ANILLO PÉLVICO

PRINCIPAL y LOS DOS ANILLOS MENORES

Valorar las CORTICALES (interna y externa). No deben existir interrupciones ni decalajes.

Fig. 26: a) Reconstrucción VR y b) proyección anteroposterior de pelvis. Los círculos azules señalan el anillo pélvico mayor y los círculos verdes los anillos pélvicos menores.

ARTICULACIÓN

SACROILÍACAS

La ANCHURA debe ser SIMÉTRICA.

Fig. 27. a) Reconstrucción VR y b) Proyección anteroposterior centrada en región sacra.

SÍNFISIS DEL PÚBIS

Las superficies SUPERIORES del cuerpo de cada hueso

a

b

a

b



pubiano deben estar alineadas. La anchura máxima no debe ser superior a 5 mm.

Fig. 28: a) Reconstrucción VR y b) Proyección anteroposteror centrada en región púbica.

LÍNEAS ARCUATAS DE

LOS AGUJEROS SACROS

Son los bordes superiores de los forámenes anteriores sacros. Debemos compararlas con las del lado contralateral.

Fig. 29. a) Reconstrucción VR y b) Proyección anteroposterior centrada en región sacra. Líneas verdes señalan las líneas arcuatas anteriores.

REGIÓN DEL ACETÁBULO

Es una zona compleja. El acetábulo es una concavidad arqueada en forma de V invertida formada por dos columnas óseas, anterior y posterior.

Fig. 30. a) Reconstrucción VR y b) Proyección ateroposterior centrada en región acetabular.

Línea iliopectínea o

iliopúbica: es la línea que une la tuberosidad isquiática

a

b

a

b

b

a



con la tuberosidad púbica. Su interrupción indica fractura de la columna anterior.

Línea ilioisquiática: es la línea continua desde la tuberosidad isquiática hasta la cortical interna del isquion. Su interrupción indica fractura de la columna posterior.

Línea del muro acetabular

anterior: su interrupción indica fractura de columna o pared anterior.

Línea del muro acetabular

posterior: su interrupción indica fractura de columna o pared posterior. En la proyección anteroposterior está ligeramente lateral al labio anterior.

Techo acetabular: su interrupción indica fractura de la superficie articular.

Lágrima acetabular: es la parte inferior de la fosa acetabular. Está formada fundamentalmente por el isquion y la rama superior del pubis. Consta de dos partes, lateral: es la pared más medial del acetábulo y medial: situada en la parte anterior de la placa cuadrilátera.

Fig. 31. Línea roja: línea iliopectínea; azul: línea ilioisquiática; morada: muro acetabular anterior; verde: muro acetabular posterior.

Fig. 32: la línea granate señala el techo acetabular. El triangulo naranja indica la lágrima acetabular.

FRACTURAS

ANILLO ÓSEO PRINCIPAL

Puede NO haber LÍNEA DE

FRACTURA.

ENSANCHAMIENTO DE SÍNFISIS DE PUBIS.

DIÁSTASIS DE ARTICULACIONES SACROILÍACAS.

Cuando se observa una línea de fractura es frecuente que se asocie a otra fractura (interrupción) en otro punto.



Una segunda rotura puede ser: otra fractura, rotura ligamentosa en la sínfisis del pubis o en las articulaciones sacroilíacas. ROTURA DOBLE (en dos puntos) del anillo pélvico principal LESIÓN INESTABLE CASO Nº1

Fig. 33. a) Radiografía de pelvis anteroposterior , b) Magnificación en región de articulación sacroilíaca y c) Magnificación en región púbica. Diástasis de articulación sacroilíaca derecha (flecha azul). Diástasis de sínfisis púbica (flecha doble verde). No se identifican líneas de

fractura.

CASO Nº2

Fig. 34. Radiografía simple de pelvis en proyección anteroposterior. Fractura de ala sacra izquierda (flecha negra). Línea de fractura en pala ilíaca izquierda (flecha verde). Diástasis de articulación sacroilíaca ipsilateral (flecha naranja). Líneas de fractura no desplazadas en ambas ramas isquiopubianas. Líneas de fractura en ambas ramas iliopubianas con fragmentos óseos (círculo rojo).

FRACTURAS

ACETABULARES

Difíciles de valorar. Frecuentemente son

CONMINUTAS. CUIDADO con los

fragmentos óseos desplazados si son intraarticulares pueden condicionar cambios degenerativos prematuros.

a

b

c



CASO Nº1

Fig. 35. a) Proyección anteroposterior y b) Proyección anteroposterior magnificada. Fractura compleja de acetábulo derecho que atraviesa techo acetabular (punta de flecha granate). con disrupción de línea ilioisquiática (flecha azul), y del muro anterior y posterior acetabulares (flechas verdes). Fractura conminuta de ceja cotiloidea posteroinferior.

CASO Nº2

Fig. 36. a) Proyección anteroposterior y b) Magnificada. Disrupción de líneas iliopectínea e ilioisquiática (flecha verde),

muro anterior y posterior acetabulares (flecha azul). Asimismo se evidencian línea de fractura en techo acetabular (flecha amarilla).

a

b

a

b



CASO Nº3

Fig. 37: a) Proyección AP, b) Magnificación izquierda y c) Magnificación derecha. Disrupción de línea iliopectínea en porción distal (flecha azul) que se continua con fractura conminuta de ramas iliopubiana e isquiopubiana ipsilaterales (flecha roja).

Fracturas desplazadas de ramas iliopubianas e isquiopubianas derechas (círculo amarillo).

FRACTURAS SACRAS

Son fracturas difíciles de

detectar.

Hay que evaluar LÍNEAS CURVAS cuidadosamente, estas deben ser SUAVES, no anguladas.

Siempre debemos comparar con el lado CONTRALATERAL.

Fig. 38: Proyección centrada en región sacra. Interupción de línea arcuata anterior izquierda (flecha azul) sugestiva de fractura de agujeros sacros con discreta diástasis de articulación sacroilíaca ipsilateral (flecha roja).

FRACTURAS COCCÍGEAS

Los hallazgos radiológicos NO afectan al tratamiento. Las radiografías son INNECESARIAS.

CONCLUSIONES La radiología simple en el diagnóstico de la patología traumática aguda de columna y pelvis sigue siendo el método de

a

b

c



imagen inicial y a veces, el único que se realiza. Una lectura

sistemática nos ayuda a efectuar una valoración adecuada y a decidir la necesidad de exploraciones complementarias.

BIBLIOGRAFÍA - Raby N, Bergman L, Lacey G.

Radiología de urgencias y emergencias. Manual de supervivencia. 2005. Elservier.

- Helms. Radiología del esqueleto. 3º edición. Marban.

- Emergency radiology: The requisites. Soto J., Lacey B. Elservier.

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