Patología Ocupacional Respiratoria

Dr. José Luis ReggianiJefe de Laboratorio de Función Pulmonar Hospital F.J. Muñiz2014

FUNCION RESPIRATORIAFUNCION RESPIRATORIA

• El aparato respiratorio es básicamente un El aparato respiratorio es básicamente un intercambiador de O2 y CO2 entre la sangre y el intercambiador de O2 y CO2 entre la sangre y el medio externo. medio externo.

• La captación de O2 y el clearence de CO2 está, en La captación de O2 y el clearence de CO2 está, en condiciones de estado estable, en estrecho equilibrio condiciones de estado estable, en estrecho equilibrio con los requerimientos metabólicos del organismo. con los requerimientos metabólicos del organismo.

• El intercambio de estos gases se produce por un El intercambio de estos gases se produce por un gradiente de presión a ambos lados de la membrana gradiente de presión a ambos lados de la membrana alveolo-capilar. La ventilación y la circulación alveolo-capilar. La ventilación y la circulación pulmonar cubren este papel.pulmonar cubren este papel.

Sustancias inhaladas en el medio laboral

• • - Aerosol suspensión de partículas sólidas o líquidas• en un medio gaseoso• • . Polvo suspensión de partículas sólidas en el aire• pueden ser material orgánico o inorgánico• • - Humo aerosol de partículas sólidas originadas en • un proceso de combustión – tamaño < 0,1mc• • - Vapor forma gaseosa de una sustancia líquida o sólida• a mayor presión y menor temperatura• • - Gas fluido amorfo que tiende a ocupar el espacio que• lo contiene a temperatura y presión ambiente

FUNCION PULMONARFUNCION PULMONAR

• El estudio de la función pulmonar se El estudio de la función pulmonar se refiere al conjunto de técnicas que refiere al conjunto de técnicas que permiten estudiar diferentes permiten estudiar diferentes aspectos de la fisiología respiratoria.aspectos de la fisiología respiratoria.

• La elección de la prueba depende de La elección de la prueba depende de los objetivos planteados. los objetivos planteados.

FUNCION PULMONARFUNCION PULMONAR

• Función ventilatoriaFunción ventilatoria::

1. Espirometría forzada.1. Espirometría forzada.

2. Pruebas de estimulación bronquial2. Pruebas de estimulación bronquial..

3. Propiedades mecánicas del pulmón3. Propiedades mecánicas del pulmón    3.1. Volúmenes pulmonares estáticos.    3.1. Volúmenes pulmonares estáticos.    3.2. Resistencia de vías aéreas.    3.2. Resistencia de vías aéreas.    3.3. Compliance pulmonar estática.    3.3. Compliance pulmonar estática.

4. Distribución de la ventilación4. Distribución de la ventilación

5. Función de los músculos respiratorios.5. Función de los músculos respiratorios.    5.1. Presión inspiratoria/espiratoria máximas.    5.1. Presión inspiratoria/espiratoria máximas.    5.2. Presión transdiafragmática.    5.2. Presión transdiafragmática.    5.3. Presión de oclusión (P0.l)    5.3. Presión de oclusión (P0.l)

6. Respuesta ventilatoria ante estímulos químicos o mecánicos6. Respuesta ventilatoria ante estímulos químicos o mecánicos

FUNCION PULMONARFUNCION PULMONAR

• Intercambio pulmonar de gases:Intercambio pulmonar de gases:

1. Capacidad de transferencia de CO (DLco)1. Capacidad de transferencia de CO (DLco)

2. Gasometría arterial, saturación de O22. Gasometría arterial, saturación de O2

3. Técnica de eliminación de gases inertes múltiples.3. Técnica de eliminación de gases inertes múltiples.

MEDICINA LABORALMEDICINA LABORALOBJETIVO DEL ESTUDIO OBJETIVO DEL ESTUDIO FUNCIONAL RESPIRATORIOFUNCIONAL RESPIRATORIO

• Ayuda en el diagnóstico (asma, bisinosis, etc.)Ayuda en el diagnóstico (asma, bisinosis, etc.)

• Detección de factores de riesgo laboralDetección de factores de riesgo laboral

• Evaluación legal de las neumoconiosis, Evaluación legal de las neumoconiosis, disfunción/incapacidaddisfunción/incapacidad

• Exámenes previos en empresas de riesgo Exámenes previos en empresas de riesgo (TDI,PVC,etc.) y seguimiento de individuos que (TDI,PVC,etc.) y seguimiento de individuos que trabajan en ambientes con riesgo conocidotrabajan en ambientes con riesgo conocido

• Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx Es la prueba de función pulmonar que mejor complementa el Dx ClínicoClínico

• De gran utilidad para el seguimiento De gran utilidad para el seguimiento

• Aceptable y reproducible en > 5 años de edadAceptable y reproducible en > 5 años de edad

• Permite realizar diagnósticos diferenciales Permite realizar diagnósticos diferenciales

• El FEV1 es el patrón de oro El FEV1 es el patrón de oro

Importancia de la Importancia de la espirometríaespirometría

• Los Los defectos obstructivosdefectos obstructivos se se caracterizan por una elevación de caracterizan por una elevación de la capacidad pulmonar total (TLC), la capacidad pulmonar total (TLC), la FRC y el RV, con una la FRC y el RV, con una disminución de la FEV1 (<80%) y disminución de la FEV1 (<80%) y de la relación FEV1/FVCde la relación FEV1/FVC

• Los Los defectos restrictivosdefectos restrictivos se se caracterizan por una disminución caracterizan por una disminución proporcional en todos los proporcional en todos los volúmenes pulmonares, con una volúmenes pulmonares, con una relación FEV1/FVC normal o relación FEV1/FVC normal o aumentadaaumentada..

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

• La espirometría es la prueba más antigua y La espirometría es la prueba más antigua y básica de la función pulmonar.básica de la función pulmonar.

• Mide: capacidad vital forzada (: capacidad vital forzada (FVCFVC), ), volumen espirado forzado en el primer volumen espirado forzado en el primer segundo (segundo (FEV1FEV1), flujo espiratorio pico (), flujo espiratorio pico (PEFPEF), ), el flujo espiratorio forzado a diferentes el flujo espiratorio forzado a diferentes intervalos (intervalos (FEFFEF), la curva flujo-volumen y la ), la curva flujo-volumen y la ventilación voluntaria máxima (ventilación voluntaria máxima (MVVMVV).).

ESPIROMETRIA: IndicacionesESPIROMETRIA: Indicaciones

• Detección y cuantificación de las Detección y cuantificación de las alteraciones respiratorias: alteraciones respiratorias: obstructivas/restrictivasobstructivas/restrictivas

• Evaluación de los efectos de tratamientos Evaluación de los efectos de tratamientos médicos o quirúrgicos.médicos o quirúrgicos.

• Evaluación de los factores que pueden Evaluación de los factores que pueden alterar la vía aérea. alterar la vía aérea.

TIPOS de ESPIROMETROSTIPOS de ESPIROMETROS

Espirómetros húmedos o de agua Espirómetros húmedos o de agua

Espirómetros secos Espirómetros secos

Espirómetros electrónicos Espirómetros electrónicos (Neumotacógrafos) (Neumotacógrafos)

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Información para el paciente:Información para el paciente:

• No fumar (6hs)No fumar (6hs)

• No beber bebidas colas (6hs)No beber bebidas colas (6hs)

• No comer chocolate (6hs)No comer chocolate (6hs)

• No realizar ejercicio extremo (2hs)No realizar ejercicio extremo (2hs)

• Evitar exposición al fríoEvitar exposición al frío

• Disponer de 20-30 minutos para la pruebaDisponer de 20-30 minutos para la prueba

CRITERIOS de CRITERIOS de REPRODUCIBILIDADREPRODUCIBILIDAD

• Los valores de FEV1 y FVC mayores de Los valores de FEV1 y FVC mayores de dos trazadosdos trazados

• Deben tener una diferencia < 200 Deben tener una diferencia < 200 ml., o deben estar en 5% o 100 ml. de ml., o deben estar en 5% o 100 ml. de diferencia.diferencia.

• No existen criterios para el PEF.No existen criterios para el PEF.

PRUEBA de PRUEBA de BRONCODILATACIONBRONCODILATACION

• Suspender: beta agonistas, Suspender: beta agonistas, metilxantinas y anticolinérgicos.metilxantinas y anticolinérgicos.

• Utilizar preferentemente beta Utilizar preferentemente beta agonistas de acción rápida ( ej.: agonistas de acción rápida ( ej.: salbutamol).salbutamol).

Espirometría forzada: prueba Espirometría forzada: prueba de broncodilataciónde broncodilatación

PRE-Beta2 POST-Beta2 %

FVC 2.34 2.38 102

FEV1 1.87 2.20 117

FEV1 /FVC 79.9 89.9

FEF25-75 1.58 2.27

PEF 4.1 4.3

FEV1 post - FEV1 prev / FEV1 pre x 100 : 17.6 %

Valoración de la reversibilidad de la obstrucción bronquialRealización de una espirometría antes y después de la administración de un beta-agonistaFórmula:

Porcentaje ponderado:

Volumen absoluto mayor de 200 ml o incremento del FEV1 – FVC >12%

Post - Prex 100

Pre

Post - Pre  x 100

(Post + Pre) / 2

PATRONES de ALTERACION PATRONES de ALTERACION de la FUNCION PULMONARde la FUNCION PULMONAR

- - Alteración ventilatoria obstructivaAlteración ventilatoria obstructiva: disminución del FEV1 y : disminución del FEV1 y del del

cociente FEV1/FVC,%.cociente FEV1/FVC,%.

--Alteración ventilatoria restrictivaAlteración ventilatoria restrictiva: disminución de la FVC y : disminución de la FVC y aumento del cociente aumento del cociente

FEV1/FVC,%, la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad FEV1/FVC,%, la capacidad pulmonar total (TLC) y la capacidad vital (VC) están también disminuidas.vital (VC) están también disminuidas.

--Alteración ventilatoria mixtaAlteración ventilatoria mixta : disminución de los flujos: disminución de los flujos espiratorios máximos y de los espiratorios máximos y de los

volúmenes pulmonares estáticos (TLC y VC).volúmenes pulmonares estáticos (TLC y VC).

--Alteración del intercambio pulmonar de gasesAlteración del intercambio pulmonar de gases: disminución : disminución de de

la capacidad de transferencia de la capacidad de transferencia de CO (DLco, Kco) y/o alteración de la gasometría arterial.CO (DLco, Kco) y/o alteración de la gasometría arterial.

MONITOREO SERIADO PICO MONITOREO SERIADO PICO FLUJO ESPIRATORIOFLUJO ESPIRATORIO • REGISTRO SERIADOREGISTRO SERIADO

• SENSIBLE Y ESPECIFICOSENSIBLE Y ESPECIFICO

• INSTAURAR UN METODO: 4 veces/diaINSTAURAR UN METODO: 4 veces/dia

• EN JORNADA LABORALEN JORNADA LABORAL

• EN PERIODO LABORALEN PERIODO LABORAL

• SIN EXPOSICION LABORALSIN EXPOSICION LABORAL

Medición aislada del PEFMedición aislada del PEF

1. Elegir la mejor de tres determinaciones, desechando la primera.

PEF medido

PEF teóricoX 100

3. Se sospecha obstrucción si el valor obtenido está por debajo del 80 % del valor de referencia mediante la siguiente fórmula:

2. Comparar con los valores de referencia hasta que se conozca el verdadero valor normal del paciente.

Variabilidad del PEFVariabilidad del PEF

100

200

300

400

500

600

700

1-m

t

2-m

t

3-m

t

4-m

t

5-m

t

6-m

t

7-m

t

8-m

t

9-m

t10

-m

t

L/min

Variabilidad en el registro domiciliario Variabilidad en el registro domiciliario

1. Es la indicación del PEF más aceptada por todos los consensos para el diagnóstico (junto con la espirometría) y para el seguimiento del asma.

PEF mayor - PEF menor

PEF mayorX 100

2. Se realiza PEF por la mañana y por la noche durante 2 semanas, anotando las cifras y los síntomas y se aplica la siguiente fórmula:

3. Un resultado > 20 % en más de 3 días durante una semana en un registro de al menos 2 semanas es diagnóstico de Asma

Prueba terapéutica con corticoidesPrueba terapéutica con corticoides

1. Medimos el PEF basal (PEF-pre).

PEF post - PEF pre

PEF preX 100

3. A las 2 semanas volvemos a medir el FEM (FEM-post) y aplicamos la siguiente fórmula:

2. Administramos corticoides orales durante 2 semanas (0,5-1 mgrs/Kg/día de prednisona ó equivalentes.

4. Un resultado > 20 % es indicativo de asma. Un resultado menor no excluye el asma.

4. Un resultado > 20 % es indicativo de asma. Un resultado menor no excluye el asma.

Variabilidad del Flujo espiratorio máximo

ESTUDIOS de PROVOCACION ESTUDIOS de PROVOCACION BRONQUIALBRONQUIAL

Hiperreactividad Bronquial

Respuesta broncoconstrictora exagerada ante

diversos estímulos:

- Inespecíficos: afectan a la mayoría de los

asmáticos.

- Específicos: afectan sólo a sujetos sensibilizados

inmunológicamente.

Se detecta en la gran mayoría de los asmáticos.

Su intensidad suele correlacionarse con la

gravedad del asma.

Prueba de HRBPrueba de HRB

Prueba de metacolina o Prueba de metacolina o

histaminahistamina

• Inhalación del fármaco a dosis Inhalación del fármaco a dosis

crecientes. crecientes.

• PCPC2020-PD-PD2020: concentración o : concentración o

dosis que produce una caída dosis que produce una caída

del FEVdel FEV11 20%. 20%.

• Normal: PCNormal: PC2020 16 mg/ml. 16 mg/ml.

Punto de corte: 8 mg/ml.Punto de corte: 8 mg/ml.

60

70

80

90

100

110

0 0.125 0.25 0.50

CONCENTRACCIONES (mg/ml)

FE

V 1

Medición de la reactividad de la vía aérea

TEST DE MARCHATEST DE MARCHA

Permite establecer la tolerancia al ejercicio y Permite establecer la tolerancia al ejercicio y

evaluar el estado funcional del paciente para evaluar el estado funcional del paciente para realizar tareas de la vida diaria. realizar tareas de la vida diaria.

Consisten en cuantificar la distancia máxima Consisten en cuantificar la distancia máxima que el paciente es capaz de recorrer en un que el paciente es capaz de recorrer en un determinado lapso, incluyendo variables determinado lapso, incluyendo variables tales como: tales como: frecuencia cardíaca, Sat.O2, frecuencia cardíaca, Sat.O2, valoración subjetiva del nivel de valoración subjetiva del nivel de esfuerzo percibido por el pacienteesfuerzo percibido por el paciente durante el estudio.durante el estudio.

TEST de MARCHATEST de MARCHA

RecursosRecursos: :

• Espacio: trayecto recto, plano, Espacio: trayecto recto, plano, longitud aprox. 25 metroslongitud aprox. 25 metros

• Equipamiento: reloj, oxímetro de Equipamiento: reloj, oxímetro de pulso, escala de Borgpulso, escala de Borg

Prueba de ejercicioPrueba de ejercicio

Tests de esfuerzoTests de esfuerzo

• Esfuerzo vigoroso : carrera Esfuerzo vigoroso : carrera

libre - bicicleta ergométrica - libre - bicicleta ergométrica -

cinta rodante. Control Sat. 0cinta rodante. Control Sat. 02 2

y pulso.y pulso.

• Espirometrías: previa y a los Espirometrías: previa y a los

3-5-10-15-20 min.3-5-10-15-20 min.

• PositivoPositivo: caída 10-15% del : caída 10-15% del

FEVFEV11

1. Mide la hiperreactividad bronquial inespecífica

2. Los asmáticos suelen tolerar mal el ejercicio intenso y se

manifiesta por un descenso del FEM minutos después de

comenzar a realizarlo.

RESULTADO = FEM basal – FEM post

FEM basalx

100

Un descenso > 15 % en cualquiera de las mediciones se considera positivo

3. TECNICA: 1. FEM en reposo

2. Carrera intensa durante 6-8 minutos

3. Medir FEM al terminar y cada 5´ hasta 20-30´.

Test de ejercicio (“carrera libre”)

Test de ejercicio (“carrera libre”)

Valoran la limitación al flujo aéreo en:Valoran la limitación al flujo aéreo en:

SeveridadSeveridad

ReversibilidadReversibilidad

VariabilidadVariabilidad

PruebasPruebas de función pulmonarde función pulmonar