INTRODUCCIÓN

La criptorquidia constituye la anoma-lía congénita más frecuentemente encon-

trada al explorar los genitales externos delvarón, siendo motivo de inquietud familiarpor las repercusiones futuras que esta en-tidad puede conllevar. A pesar de su im-portancia y frecuencia, aún persisten mu-chos aspectos sin solucionar en lo querespecta a la etiología, diagnóstico y tra-tamiento.

Si bien desde un punto de vista eti-mológico, criptorquidia significa testículooculto (del griego kriptos [oculto] y orquis[testículo]), clásicamente el concepto de

criptorquidia ha sido equiparado con lafalta de testículo en bolsa escrotal, en-globándose dentro de esta terminologíasituaciones tan dispares, como: la ausenciade testículo, la ectopia testicular, los tes-tículos retráctiles y la criptorquidia pro-piamente dicha. Actualmente, se consi-dera más exacto hablar de maldescen-so testicular, de testículos no descendi-dos o de síndrome de escroto vacío paradefinir esta situación clínica, reserván-dose el término criptorquidia exclusiva- 617

Patología del descenso testicular. Criptorquidia

El maldescenso testicular o síndrome de escroto vacío podemos definirlo como la ausencia deltestículo en bolsa escrotal secundario a un fallo en su descenso desde su origen primario, zonarenal, hasta el escroto. Se engloban aquí: la criptorquidia, la ectopia testicular, el testículo nopalpable y el testículo retráctil, entidades que es preciso definir. Su etiología no está claramentedefinida; si bien, son aceptados factores hormonales, como los principales inductores de estapatología. Anatomopatológicamente, son testículos defectuosos, donde no está cuantificada lainfluencia de los factores congénitos y los adquiridos. La infertilidad y el peligro demalignización testicular futura son las consecuencias de esta patología que va a tener undiagnóstico eminentemente clínico; ya que, las técnicas de imágenes van a resultarescasamente rentables. No existe unanimidad en cuanto a la edad en la que debemos realizarel tratamiento, si bien se acepta la edad de dos años como el momento más idóneo. Eltratamiento hormonal no es utilizado de forma unánime por todos, siendo el tratamientoquirúrgico la técnica definitiva. Recientemente, la laparoscopia ha venido a solucionar losproblemas diagnósticos y terapéuticos planteados por el testículo no palpable.Maldescenso testicular (MT); Criptorquidia; Conducto Peritoneo Vaginal (CPV); Orquidopexia.

UNDESCENDED TESTES PATHOLOGY. CRYPTORCHIDISM Inadequate descent of the testes or empty scrotum can be defined as the absence of the testesin the scrotal sac secondary to failure to descend from the primary origin, the renal zone, to thescrotum. This includes cryptorchidism, testicular ectopia, nonpalpaple testes and retractiletestes, entities that must be defined. Its etiology has not been clearly defined, although hormonefactors have been accepted as the primary inductor of this pathology. In the anatomical andpathology examination, these are defective testicles, in which the influence of congenital andacquired factors are not quantified. Infertility and danger of future testes malignancy are aconsequence of this pathology that will have an basically clinical since the imaging techniquesare not very effective. There is no unanimity in regards to the age in which we should begintreatment, although the age of two years is accepted as the best time. Hormone treatment hasnot been used unanimously by everyone, surgical treatment being the definitive technique.Recently, laparoscopy has become the solution for the diagnostic and therapeutic problemsposed by the nonpalpable testes.Undescended testes (UT); Cryptorchidism; Peritoneal-vaginal duct (PVD); Orchidopexia.

F. Chaves Pecero

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2006;X(9):617-626.

Definimos el Maldescenso Testicu-lar como la ausencia del testículo en bol-sa escrotal secundario a un fallo en eldescenso desde su origen primario has-ta el escroto. Se engloban dentro de es-ta terminología: la criptorquidia, la ecto-pia testicular, el teste retráctil y el testí-culo no palpable.

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mente para aquellas situaciones en lasque el testículo se encuentra, de formapermanente, en el normal camino de des-censo desde su lugar de origen, polo in-ferior del riñón, hasta su ubicación defini-tiva en escroto. Y esta diferenciación sehace necesaria ya que, en la criptorqui-dia, siempre existe afectación histológicadel testículo mientras que en la ectopiatesticular y en el teste retráctil no.

Diferenciemos, pues, todas aquellassituaciones que conllevan la ausencia deltestículo en el interior de la bolsa escrotal(Tabla I).1. Testículos criptorquídicos: acep-

tando la definición anterior, se consi-dera criptorquídico el testículo no pal-pable en bolsa y que, estando en ca-nal inguinal, no conseguimos bajarloa bolsa o si conseguimos bajarlo, conmás o menos dificultad, asciende rá-pidamente al soltarlo.Dependiendo de la altura en la queencontremos el testículo: anillo ingui-nal externo, entre los dos anillos in-guinales o en el interior del abdomen,hablaremos de criptorquidia supra-escrotal (la más frecuente), canalicu-lar o intraabdominal, indistinguible clí-nicamente esta última, de la monor-quia o ausencia de testículo.

2. Testículos ectópicos: se consideranectópicos aquellos testículos que aban-donan el camino normal hacia el es-croto para situarse, de forma ectópi-ca, en la región crural, perineal o sub-peneana.Consideramos que el teste ectópicoes un testículo histológicamente nor-mal, mal situado, que ha sido guiadoerróneamente por el gubernáculum.El testículo criptorquídico es, en cam-bio, en mayor o menor grado, un tes-tículo disgenésico, con afectación in-cluso del teste contralateral. No de-bemos equiparar, por tanto, ambas

patologías, dado que tienen un pro-nóstico muy diferente.

3. Testículos no palpables: cuadro ca-racterizado porque, no estando el tes-tículo en el escroto, éste no se palpani en canal inguinal ni en situación ec-tópica. Habrá que considerar que es-tamos ante la ausencia del testículo oque éste se encuentra en el interior dela cavidad abdominal. La ausencia detestículo puede tener una causa con-génita, la agenesia, es decir, una au-sencia de desarrollo, o una causa ad-quirida intraútero, un accidente pro-ducido durante el desplazamiento (tor-sión testicular intraútero) que conlle-varía, a través de un fenómeno is-quémico, a la reabsorción del tejidotesticular.

4. Testículos retráctiles: podemos de-finirlos como testículos supraescrota-les que pueden ser descendidos fá-cilmente al escroto y permanecer sintensión hasta que provoquemos el re-flejo cremastérico. Son testículos quehan efectuado un descenso normalpero tienen tendencia a permaneceren posición anómala debido a un re-flejo cremastérico hiperactivo. Sueleexistir el antecedente de que los fa-miliares o su pediatra los han palpa-do en bolsa durante la lactancia. Apartir de la pubertad, estos testículosse quedan en escroto y presentan unaespermatogénesis normal. Son con-siderados como normales y no preci-san tratamiento médico ni quirúrgico,salvo que presenten tendencia a latorsión testicular, lo cual es más fre-cuente en esta situación.La intensidad del reflejo cremastéri-

co, que podemos encontrarlo entre los 6meses y los 11 años, suele ser máximaentre los 5 y los 6 años, disminuyendo has-ta desaparecer después de la pubertad.Es, por tanto, lógico pensar que los tes-tes retráctiles se presentarán fundamen-talmente en este período.

No obstante, hay que tener en cuen-ta que, en el devenir del tiempo, el testepuede ir quedando cada vez más alto yllegar a ser imposible su ubicación en bol-sa, encontrándonos con pacientes diag-nosticados por nosotros de testes retrác-tiles que, en consultas posteriores, no con-seguimos descenderlos a bolsa. Esta si-

tuación, conocida como criptorquidia ad-quirida, podríamos justificarla como se-cundaria a un fallo en la elongación delcordón espermático en relación con el cre-cimiento del niño, siendo más frecuentecuando el paciente tiene menos de sieteaños y/o el cordón es grueso o inelástico.En estos casos, hay que sospechar la pre-sencia del proceso vaginal permeable, elcual limitaría el alargamiento del cordón.

Podemos considerar, pues, que eldiagnóstico de teste retráctil es un diag-nóstico condicionado al crecimiento delniño, lo que obligará a una reevaluaciónanual del mismo hasta la pubertad o has-ta que el teste esté claramente descendi-do.

EPIDEMIOLOGÍA

Es, con mucho, la malformación con-génita más frecuente de los genitales ex-ternos del varón, considerándose que es-tá presente en el momento del nacimien-to en el 3-4% de nacidos a término y enmás del 30% de los prematuros; ya que, laúltima fase del descenso testicular se pro-duce en los dos últimos meses de gesta-ción. Se considera que el proceso de des-censo testicular se mantiene durante losprimeros seis meses de vida en los niñosnacidos a término y algo más en los pre-maturos, debido a que, tras el nacimiento,se produce un pico de LH y FSH que in-crementa la secreción androgénica. Pa-sados los seis primeros meses de vida, losniveles de testosterona bajan gradualmentea niveles basales. Por esta razón, al año devida, el 70-75% de los testículos criptor-quídicos habrán descendido, con lo que laprevalencia del maldescenso testicular aesta edad permanecerá entre el 0,8 y el2%. A partir de este momento, no es de es-perar nuevos descensos testiculares.

Este mayor índice de presentación enel pretérmino también se da en los reciénnacidos de bajo peso al nacer y en los par-tos gemelares.

En las dos terceras partes, son uni-laterales, asentando en el lado derecho

Testículo palpable– Criptorquidia– Ectopia testicular– Teste retráctil

Testículo no palpable– Ausencia de testículo– Testículo intraabdominal

TABLA I. Maldescenso

testicular.Clasificación y

terminología

Presente en el 3-4% de los recién na-cidos, es más frecuente en los pretér-mino, en los de bajo peso al nacer y enlos gemelares. Frecuentemente son uni-laterales y derechos y, en el 20% de loscasos, no serán palpables.

en el 70% de las ocasiones. La razón hayque buscarla, al igual que sucede con lashernias inguinales, en el hecho de queel testículo derecho desciende despuésdel izquierdo. Sin embargo, los testículosno palpables se presentan con más fre-cuencia en el lado izquierdo.

Se asocia con frecuencia con la her-nia inguinal, debido a que, en el 90% delas ocasiones, la criptorquidia presentaun proceso vaginal permeable. Con me-nos frecuencia, se acompaña de malfor-maciones renales.

En el 20% de las criptorquidias, el tes-tículo no será palpable y, cuando la crip-torquidia es bilateral, se asocia con fre-cuencia con síndromes genéticos (Kline-felter, Noonan, Prader Willi, Prune Belly,etc.).

LA MIGRACIÓN TESTICULAR

Los testículos se desarrollan a partirde la porción medial del reborde uroge-nital, que se extiende desde el diafragmahasta la pelvis y de forma pasiva va a des-plazarse, con el alargamiento del troncoembrionario, a la parte inferior del abdo-men, en las proximidades del anillo in-guinal interno. El esbozo del gubernácu-lum testis, extendiéndose desde el testí-culo y el epidídimo al escroto, periné y áre-as femoral y peneana, podemos verlo yaalrededor de la 8ª semana.

En este tiempo, es posible ver una eva-ginación peritoneal a cada lado de la lí-nea media, por delante del gubernáculuma la altura del anillo inguinal interno y quese denomina proceso vaginal o conduc-to peritoneovaginal. Este proceso vaginal,empujando las distintas capas de la pa-red abdominal en formación, se evaginadentro del pliegue escrotal, por delantedel gubernáculum, formando el conduc-to inguinal.

Vemos, pues, que a la 10ª semana deldesarrollo está plenamente constituido eltestículo, el gubernáculum testis y el con-ducto peritoneovaginal. Sin embargo, eltestículo permanece en los alrededores

del anillo inguinal interno hasta el séptimomes en que inicia el descenso testicular,penetrando por el anillo inguinal y des-plazándose hasta el fondo escrotal, sien-do su desplazamiento guiado por el gu-bernáculum testis, el cual ha crecido an-tes de iniciarse esta fase para ampliar ydilatar el canal inguinal y el escroto. Estafase de descenso, que se ve influenciadapor el aumento de las presiones abdo-minales fetal y materna, suele estar com-pletada en la semana 40 de gestación.

Se calcula que el paso del testículo através del canal inguinal se efectúa en va-rios días; si bien, va a precisar unas cua-tro semanas para pasar desde el anillo in-guinal externo al fondo del escroto.

Es curioso que el descenso de ambostestículos no sea coincidente en el tiem-po, dado que desciende primero el iz-quierdo y, una semana después, lo haceel derecho, lo que va a justificar la ma-yor incidencia de patologías en el canalinguinal derecho.

Una vez completado el descenso, elproceso vaginal se oblitera, evitándosecon ello la aparición de hernias inguina-les.

Se cree que la fase transabdominaldel descenso estaría regulada por la sus-tancia inhibidora de los conductos de Mü-ller, aunque podríamos considerarla co-mo un descenso pasivo por el crecimien-to diferencial del feto. La fase transingui-nal dependería de la secreción andro-génica del propio testículo y estaría favo-recida por los aumentos de presiones ab-dominales materna y fetal.

El origen del la criptorquidia habríaque buscarlo en alteraciones del eje hi-potálamo-hipófiso-gonadal, en fallos en eldesarrollo del epidídimo, del gubernácu-lum testis y del nervio genitofemoral, enalteraciones en el desarrollo anatómicodel canal inguinal, etc. La ectopia podríavenir determinada por un fallo en la fija-ción testicular por parte del gubernácu-lum.

No obstante, hemos de reconocer que,el mecanismo último del descenso testi-cular permanece oculto, existiendo dudasrespecto a si las lesiones testiculares en-contradas en el teste criptorquídico sonsecundarias a la anómala situación deltestículo o son lesiones primarias deter-minantes de la enfermedad.

ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Sabemos que la respuesta anatomo-patológica del testículo ante una agresióndel tipo que sea, isquémica, inflamatoria,tóxica, térmica, hipóxica, etc., va a venircentrada en la obliteración de los túbulosseminíferos, en la fibrosis de la membra-na basal y en la disminución del númerode las espermatogonias.

Está claro que la mayor o menor im-portancia de estas lesiones va a guardarrelación con la intensidad y el tiempo deactuación del elemento agresivo (recordarorquitis, torsión testicular, varicocele, etc.).En el caso de la criptorquidia, los hallaz-gos histopatológicos dependerán de laedad del paciente, de la ubicación del tes-tículo (altura) y de la unilateralidad o bila-teralidad de la afección. Pero, a todo es-to, debemos añadir el hecho de que, co-mo afirmó en su momento Hünter, todo tes-tículo criptorquídico es, en principio, untestículo disgenésico, es decir, un testículodefectuoso histológicamente (lesión con-génita), sobre el que actuarán elementoslesivos exteriores (lesión adquirida).

Encontraremos, pues, las lesiones másavanzadas en los testículos intraabdomi-nales, en los que están mucho tiempo fue-ra del escroto y en los bilaterales. 619

– Presente en el 3-4% de los reciénnacidos

– Más frecuente en pretérmino, de bajopeso al nacer y en gemelares

– La incidencia al año de vida es del0,8 al 2%

– El 70% asienta en el lado derecho– En el 20% de las criptorquidias, el

testículo no es palpable, asentandomás frecuentemente en el ladoizquierdo

– Se asocian con frecuencia conhernias inguinales

– Cuando es bilateral, no se palpan lostestículos o se asocia conhipospadias o micropene se asocia asíndromes genéticos

TABLA II. Epidemiología

Los testículos, desarrollados a par-tir del reborde urogenital, desciendenhasta el anillo inguinal interno donde per-manecen hasta el séptimo mes en quepenetran por el anillo inguinal y se des-plazan hasta el fondo del escroto.

El testículo criptorquídico presentalesiones macroscópicas y microscópi-cas secundarias a la acción de elemen-tos lesivos exteriores sobre un testículodefectuoso histológicamente, más evi-dentes en situación intraabdominal y encasos bilaterales. Los ectópicos no sondisplásicos.

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Desde el punto de vista macroscópi-co, el teste criptorquídico se muestra máspequeño, menos consistente y más alar-gado que el descendido, siendo esto tan-to más evidente cuanto mayor es el pa-ciente en el momento de la exploración.Asimismo, la disociación testículo-epidi-dimaria suele estar presente en un 30%de los testes criptorquídicos o, cuandomenos, existe con frecuencia una uniónlaxa del epidídimo al testículo (Fig. 1). Elproceso vaginal, donde se suele encon-trar el testículo criptorquídico, suele estarpresente en el 90% de los casos, lo cuales totalmente lógico dado que esta es-tructura no se cierra hasta que el testí-culo ha completado su descenso. El con-ducto deferente se encuentra alargado encomparación con los vasos espermáticos,los cuales van a estar siempre acortados,dado que éstos se desarrollan a tenor deldesplazamiento testicular. Si el teste que-da en el anillo inguinal interno, los vasossólo desarrollarán su longitud hasta el ani-llo inguinal interno.

Desde el punto de vista microscópi-co, encontraremos túbulos seminíferos demenor tamaño, con fibrosis intersticial, hia-linización, disminución significativa de es-permatogonias y células de Sertoli pro-minentes, pudiéndose afirmar que, seacual sea la edad del paciente, los testí-

culos retenidos no alcanzan un desarro-llo histológico superior al que puede al-canzar un testículo descendido normal alos diez años.

Estas lesiones pueden verse, aunqueen menor grado, en el teste contralateral.La explicación la tenemos en la acepta-ción del concepto de disgenesia gonadalcomo posible origen de la criptorquidiay en la existencia de una reacción antí-geno-anticuerpo como consecuencia dela permeabilización de la barrera hema-totesticular a células inmunocompetentespor efecto de la temperatura. Los anti-cuerpos creados actuarían contra el tes-tículo criptorquídico y contra el contrala-teral independientemente de su ubicación.Esta misma reacción antígeno-anticuerpoes la que explica la esterilidad en el vari-cocele y en la torsión unitesticular, cuan-do no extirpamos el testículo torsionado.Asimismo, desde un punto de vista técni-co, en base a este concepto se aconsejano puncionar la superficie testicular ni pa-ra la pexia del testículo ni para biopsiastesticulares gratuitas.

DIAGNÓSTICO

En el 95% de las ocasiones, el únicosíntoma diagnóstico del maldescenso tes-ticular es la ausencia de testículo en bol-sa escrotal en el momento de la explora-ción. El diagnóstico se hará en base a loshallazgos obtenidos en la exploración ge-neral que el pediatra realiza sistemática-mente cuando valora al niño.

No obstante, cuando el especialistase enfrenta al diagnóstico específico demaldescenso testicular suele recabar da-tos concretos al realizar la historia clínica:prematuridad, peso al nacer, tratamientohormonal materno, antecedentes fami-liares de criptorquidia, hipospadias, in-tersexo, etc. Buscará antecedentes trau-máticos o inflamatorios de escroto, crisisde dolor testicular, intervenciones qui-rúrgicas como hernias, hidroceles, etc.,dado que podemos estar ante una crip-torquidia adquirida o yatrógena. Valorará

la edad en que ha sido detectada la au-sencia del testículo en bolsa y el antece-dente de teste palpables en bolsa, anali-zando los datos recogidos en la cartillasanitaria del recién nacido. Si el niño tie-ne mas de 3-4 años y/o existe antecedentede teste palpable, podemos afirmar queestamos ante un teste retráctil. Esta últi-ma situación es muy frecuente en los re-conocimientos escolares donde se eti-quetan de criptorquídicos a niños con tes-tes retráctiles explorados en condicionesdesfavorables.

Podemos afirmar, por tanto, que eldiagnóstico va a ser fundamentalmenteclínico; ya que, no existe ninguna explo-ración complementaria que supere en be-neficios a una exploración física realiza-da por un explorador experimentado.

En ambiente cálido, evitando la frial-dad de manos y con el niño en decúbitosupino, con las piernas abiertas, sujetán-dolas por las rodillas si es necesario, ini-ciamos la exploración valorando los ge-nitales del niño. Analizamos el pene pa-ra descartar hipospadias. La asimetría delescroto (Fig. 2), con menor desarrollo deuna mitad, con disminución de sus rugo-sidades, la encontramos en el 87% de lostestículos que no han descendido a bol-sa (Fig. 3).

Si bien la exploración la comenzamoscon el niño en decúbito supino, la com-plementamos con el niño en pie y en cu-clillas ya que, con esta posición se dis-minuye el reflejo cremastérico. En los ca-sos de maldescenso unilateral, lo más fre-cuente, exploramos primero el lado con-tralateral para localizar el testículo nor-malmente descendido y anotar sus ca-racterísticas. Volvemos al lado afecto pa-ra localizar el testículo a lo largo del canalinguinal mediante palpación presiva conla mano plana. En caso de no encontrar-lo, exploraremos el periné, pliegue ingui-nal, base de pene, bolsa contralateral pa-ra localizar testículo ectópico (Fig. 4).

Localizado el testículo y valoradas suscaracterísticas (tamaño y consistencia),hemos de intentar descenderlo a bolsapara ver si allí se queda. Para ello, ar-queamos los dedos centrales de nuestramano derecha y con los pulpejos situadospor encima del testículo lo intentamos des-plazar hasta el escroto ayudándonos conla mano izquierda que mantiene fija la piel.

Es clínico, no aportando ventajas eluso de las técnicas de imágenes. A ve-ces, habrá que descartar síndromes cro-mosómicos o endocrinopatías. La la-paroscopia es imprescindible en el tes-tículo no palpable.

Lesiones macroscópicas– Menor tamaño y consistencia– Disociación testículo-epididimaria– Proceso vaginal permeable– Vasos espermáticos acortados

Lesiones microscópicas– Túbulos seminíferos de menor tamaño– Fibrosis intersticial– Hialinización– Disminución del numero de

espermatogonias– Células de Sertoli prominentes

TABLA III. Lesiones

anatomopato-lógicas

(solo entestículos

criptorquídicos)

FIGURA 1. Conducto

peritoneo-vaginalpermeable,disociación

testículoepididimaria,

quiste dermoidesde testículo en

criptorquidia

621

Si conseguimos llevar el teste a la bolsa,introducimos el pulgar por detrás del es-croto para formar una pinza con los tresdedos centrales y coger el testículo. Deesta manera, traccionamos del teste va-rias veces durante varios segundos y losoltamos, para valorar si el testículo sequeda o no se queda en el escroto.

Consideramos como criptorquídicosaquellos testículos que, estando en la di-rección del cordón inguinal, no conse-guimos llevarlos al escroto o asciendeninmediatamente al soltarlos. Si permane-cen en bolsa los consideraremos testícu-los retráctiles y, si están localizados fue-ra del trayecto normal de descenso, losconsideramos ectópicos.

En el caso de no encontrar el testí-culo ni en canal inguinal ni en situaciónectópica, valoramos comparativamentelas características de ambos cordones in-guinales con lo que podemos llegar a sos-pechar la presencia o ausencia de ele-mentos del cordón y con ello la presenciade resto de testículo atrófico. La palpa-ción del cordón inguinal en el lado del tes-tículo descendido no sirve de base paraexplorar el lado del testículo no palpable.

En caso de no palpar ninguno de losdos testículos, debemos confirmar la au-sencia o presencia de tejido testicular fun-cionante mediante el test de estimulacióncon gonadotropina coriónica humana(HCG): tras cuantificar la testosterona ba-sal en plasma, se administran 1.000 UI/kgde HCG y se cuantifica la testosterona alas 48/72 horas. Se considera una res-puesta normal para la presencia de tejidotesticular los valores de 100 a 150 ng/dLde testosterona. La no elevación de la tes-tosterona nos hablará de ausencia detejido testicular.

Cuando no se consigue palpar ningúntestículo, cuando la criptorquidia es bila-teral, cuando se asocia con hipospadiaso con micropene o cuando el pacientemuestra signos dismórficos, debe iniciar-se, tras la primera consulta, un estudio ge-nético y otro endocrinológico.

Los estudios complementarios apor-tan pocos beneficios en el diagnóstico delmaldescenso testicular. La ecografía notiene interés cuando los testículos son pal-pables. Podría tener alguna utilidad en pa-cientes obesos con dificultad para la ex-ploración, cuando queremos valorar el ta-

maño testicular y controlar su crecimien-to, para descartar malformaciones rena-les en el caso de criptorquidias bilatera-les y en los testículos no palpables porsi hemos fallado en la exploración. Cuan-do hemos conseguido palpar el testículo,los datos que obtenemos con la explora-ción física suelen ser siempre superioresa los que nos aporta la ecografía.

La TAC es irradiante, precisa contrastey no sirve en los intraabdominales por lagrasa de cavidad y la RNM con venogra-fía de gadolinio que impregna los vasosespermáticos, precisa sedación y tieneuna larga duración y un alto coste.

Otros métodos diagnósticos, como laherniografía, flebografía y arteriografía, nolas consideramos de utilidad, sobre todocon la incorporación de la laparoscopiaal arsenal diagnóstico y al terapéutico delos Servicios de Cirugía Pediátrica. De usoindiscutible en casos de testículos no pal-pables, permite, además, la solución qui-rúrgica de los testículos intraabdominalesnormales o atróficos.

CONSECUENCIAS DE LACRIPTORQUIDIA

Varias son las consecuencias que pue-den derivar de la presencia de una crip-torquidia, si bien dos de ellas son las másseñaladas y conocidas por los familiaresde nuestros pacientes: el riesgo de in-fertilidad y el riesgo del cáncer testicular.Su origen vendrá determinado por el gra-do de displasia del testículo criptorquídi-co y por la acción del incremento de tem-peratura a la que se ve sometido el testí-culo durante la permanencia extraescro-tal, presentándose con más frecuencia yde forma más avanzada en los testículosintraabdominales, en los que están mu-cho tiempo fuera del escroto y en los ca-sos bilaterales.

InfertilidadYa hemos señalado que, desde el pun-

to de vista microscópico, en los testículoscriptorquídicos encontraremos túbulos se-

miníferos de menor tamaño, con fibrosisperitubular, hialinización y disminución sig-nificativa del número de espermatogonias,lo que determinará un mayor índice de in-fertilidad futura.

El origen de estas alteraciones germi-nales hay que buscarlo en las lesiones con-génitas y adquiridas del testículo criptor-quídico. Las lesiones congénitas vendráncentradas en la displasia presente, tantoen el teste descendido, como en el crip-torquídico en los casos unilaterales y enlas alteraciones anatómicas, tales como:la disociación testículo-epididimaria o epi-dídimo-deferencial. Las lesiones adquiri-

La infertilidad (2%) y el incrementode la incidencia del cáncer (4-10 veces)son las consecuencias fundamentales,más evidentes en situación intraabdo-minal, en casos bilaterales y en los tra-tados tardíamente.

FIGURA 2. Hemiescrotoizquierdo pocodesarrollado

FIGURA 3. Escrotohipoplásico

FIGURA 4. Ectopiatesticular

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das, consecuencia de la ubicación extra-escrotal del testículo, vendrán determi-nadas por el incremento de la tempera-tura ambiente en uno o dos grados, lo quellevará a una detención de la espermato-génesis, como ha sido demostrado expe-rimentalmente. A todo esto, hay que aña-dir la existencia de factores hormonales,tales como la disregulación hormonal a ni-vel del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

Sea como fuere, la realidad es que lainfertilidad se presenta en el 2% de los pa-cientes criptorquídicos y, si bien se corri-ge parcialmente con la cirugía, la inci-dencia de esta complicación permane-ce elevada.

MalignizaciónEl riesgo de aparición de cáncer testi-

cular es mayor en los testículos criptorquí-dicos y, aunque no sabemos realmente laproporción, se acepta que este riesgo es4-10 veces mayor, riesgo muchísimo máselevado para la localización intraabdominaly para los tratados después de la pubertad,preconizándose en estos casos la or-quiectomía para prevenir el cáncer. La biop-sia del testículo criptorquídico realizada confines de investigación o para valorar la fu-tura fertilidad también incrementa (duplica)el riesgo de cancerificación.

El tumor más frecuentemente encon-trado es el seminoma en los casos no des-cendidos y no seminomatosos en los ca-sos intervenidos. Se presentan más fre-cuentemente en la tercera década de lavida y puede aparecer, incluso, en el tes-tículo contralateral.

Su causa hay que buscarla en el he-cho de que todo testículo criptorquídicoes un testículo disgenésico, situación és-ta presente, aunque en menor grado, in-cluso en el teste contralateral. La mayortemperatura que sufre el testículo al per-manecer fuera del escroto, es un factorañadido a tener en cuenta.

La orquidopexia parece que actúa co-mo un factor protector contra la posterior

malignización, fundamentalmente cuandose practica de forma precoz, permitiendoademás un diagnóstico más precoz en ca-so de degeneración tumoral. La orquido-pexia, por tanto, disminuye el riesgo, pe-ro no lo elimina, manteniéndose una mayorincidencia (3 veces más), lo que obligaráa una revisión periódica de los pacientescon antecedentes de criptorquidia.

Otras complicaciones• Hernias: la persistencia del conducto

peritoneo-vaginal en la criptorquidiamotiva que la hernia en estos pacien-tes sea muy frecuente. Su apariciónobliga a intervenir, aunque estemosante un lactante. La persistencia deeste conducto justifica la manifesta-ción tardía de algunas criptorquidias.

• Torsión testicular: su incidencia enel testículo criptorquídico es discre-tamente superior a la que se presen-ta en el normodescendido. No obs-tante, podemos afirmar que presen-tan un peor pronóstico debido al diag-nóstico tardío que impide conservarla viabilidad testicular. Suelen ser tor-siones intravaginales, ya que el testí-culo se encuentra dentro del conductovaginal y presenta con frecuencia ano-malías en la unión testículo-epididi-maria. Esta complicación es más fre-cuente también en los testes retrác-tiles.

• Traumatismos sobre el plano del pu-bis: suelen ser frecuentes las orqui-tis traumáticas en los testículos situa-dos a este nivel.

• Trastornos psicológicos: presentes apartir de los 6-7 años de edad, vienenmotivados por la presencia de bolsasescrotales vacías y determina com-plejos y disminución de la autoestima(Tabla IV).

TRATAMIENTO

El tratamiento del maldescenso testi-cular está indicado en base a lo expues-to en el apartado anterior, si bien no exis-te unanimidad en cuanto a la edad de laintervención y a la conveniencia o no deefectuar tratamiento hormonal previo ala intervención.

En lo que respecta a la edad de tra-tamiento, hemos de recordar lo que se-ñalábamos al inicio del presente artícu-lo: “Pasados los seis primeros meses devida, los niveles de testosterona bajan gra-dualmente a niveles basales”, lo que ha-rá que, transcurrido este tiempo, no seade esperar el descenso espontáneo delos testículos. La edad para la realizacióndel tratamiento estaría, en base a esto,centrada en el año de vida o incluso an-tes si bien, para muchos autores, el pe-queño calibre de los vasos espermáticospuede aconsejar su aplazamiento hastalos dos años, para evitar atrofias testicu-lares postquirúrgicas en relación con ex-cesivo estiramiento del pedículo vascularen la orquidopexia. Se considera que, apartir del año de vida y, sobre todo, a par-tir del segundo año, se inicia el deteriorotesticular que llevará a la esterilidad. Po-demos centrar, pues, la edad de trata-miento entre el primero y el segundo añode vida. Si bien la Asociación Españolade Pediatría aconseja remitir al cirujanopediátrico los pacientes con maldescen-so testicular a partir de los 18 meses, cre-emos que esta edad debe ser adelanta-da.

Tratamiento médicoLa terapia hormonal como tratamien-

to del maldescenso testicular sigue sien-do un tema debatido. Frente a los defen-sores a ultranza, con claras cifras de res-puestas positivas, nos encontramos a losdetractores empedernidos que señalan lainutilidad del tratamiento e incluso el po-sible daño de la función germinal del tes-tículo, amén de los efectos secundariosde las hormonas. Tampoco existe acuer-do en cuanto a edad de tratamiento, fár-maco, dosis, vía de administración y du-ración del mismo.

El tratamiento médico está basado enel estímulo que la administración hormo-nal provoca sobre las células de Leydig.La consecuente producción de testoste-rona va a determinar un aumento del vo-

– Esterilidad– Malignización– Hernias inguinales– Torsiones testiculares– Traumatismos testiculares– Trastornos psicológicos

TABLA IV. Consecuencias

de lacriptorquidia

Indicado a los dos años de edad,puede iniciarse mediante administraciónhormonal para pasar inmediatamente altratamiento quirúrgico en caso de fra-caso. La laparoscopia está indicada enlos casos de testículos no palpables, yaque permite efectuar un diagnóstico máspreciso y una actuación quirúrgica enbase a los hallazgos laparoscópicos.

lumen testicular, un aumento de la longi-tud del deferente y del cordón espermá-tico, una menor respuesta contráctil delcremáster y un acortamiento del guber-náculum, factores éstos que facilitaranel descenso testicular.

El uso de hormona (gonadotropina co-riónica) en el tratamiento del maldescen-so testicular puede ser justificado en ba-se a tres argumentaciones: los excelen-tes resultados obtenidos tras el tratamientohormonal de la criptorquidia que pode-mos recoger en la revisión de la literaturareciente, la inocuidad del tratamiento hor-monal cuando se realiza a dosis y edadadecuadas y el incremento de la vascu-larización testicular por el efecto hipere-miante del tratamiento. A esto tendríamosque añadir los descensos de testículos di-fíciles de ser catalogados como retrácti-les, descensos parciales de testículos al-tos e, incluso, la posibilidad de exteriori-zación de los testículos intraabdominales.

Consideramos, sin embargo, que eltratamiento hormonal debe ser realizadosiempre por el cirujano pediátrico para,en caso de fracaso, plantear la orquido-pexia en el curso del mes siguiente a la fi-nalización del tratamiento para aprove-char el efecto hiperemiante. En caso derespuesta positiva, el paciente debe se-guir siendo controlado hasta la pubertadpor el cirujano o el pediatra dado que confrecuencia esta respuesta positiva se daen testes retráctiles y, como señalábamosal principio, no es de extrañar que estostestes descendidos vuelvan a ascender ymanifestarse como criptorquídicos en eda-des prepuberales debido a la persisten-cia del conducto vaginal.

La dosis de HCG a emplear guarda-rá relación con la edad y peso del pacienteen el momento de la indicación quirúrgi-ca, recomendándose que no se sobre-pasen las 8-10.000 UI de tratamiento. Es-ta cantidad debe ser administrada en do-sis de 1.000-1.500 UI dos veces por se-mana.

Tratamiento quirúrgicoLa técnica quirúrgica a seguir, la or-

quidopexia, mantiene los mismos princi-pios dictados por Bevan en 1899: movili-zación del testículo y del pedículo es-permático, liberación, ligadura y seccióndel conducto peritoneovaginal, permea-

ble en la mayoría de los casos, y fijacióndel testículo a músculo dartos, una vez re-permeabilizado el camino de descenso alescroto. Si con estas maniobras no con-seguimos ubicar cómodamente el testí-culo en la bolsa escrotal, será preciso li-berar el pedículo espermático hasta la pro-fundidad del retroperitoneo a través delanillo inguinal interno y pasar el testículopor detrás de los vasos epigástricos in-tentando con ello acortar el camino delpedículo vascular. En casos de bilaterali-dad, realizaremos el descenso en dos tiem-pos.

En el caso de testículos no palpables,la laparoscopia nos permite valorar la exis-tencia de un teste viable en cavidad y pro-ceder a su orquidopexia (cosa que suce-de en el 50% de las ocasiones aproxima-damente), la extirpación de los restos tes-ticulares cuando se consideren atróficosy la confirmación de la ausencia de tes-tículos, bien por no desarrollo (monorquia),en cuyo caso no se visualizarán los vasosespermáticos, bien por desaparición trastorsión testicular intraútero en el último tri-mestre (testículo evanescente), en cuyocaso los vasos espermáticos terminaránjunto al deferente en fondo ciego antes dellegar al anillo inguinal interno cerrado. Encaso de que los vasos espermáticos y eldeferente penetren a través del anillo in-guinal interno (Fig. 5), será preciso abrirel canal inguinal para buscar en su inte-rior o en la bolsa escrotal el testículo nor-mal (no palpado por error o por obesidad)o atrófico y actuar en consecuencia. Lapresencia de un anillo inguinal abiertose suele acompañar de un testículo crip-torquídico en canal.

La gran ventaja añadida que tiene lalaparoscopia es que, además del diag-nóstico, nos permite practicar el trata-miento: la exéresis de restos testiculareso la práctica de la orquidopexia. Cuan-do el testículo está muy alto (más de doscentímetros del anillo inguinal interno) yno es posible su descenso por la corte-dad del pedículo espermático, estaría in-dicada la sección de dicho pedículo vas-cular. Pasados seis meses, una vez hi-pertrofiados el pedículo vascular defe-rencial y el cremastérico, volvemos a in-tervenir y procedemos a la orquidopexiadefinitiva. Esta técnica, conocida con elnombre de Fowler-Stephens, permite la

exteriorización de testículos con muy ba-jo índice de atrofia, testículos que, antesde la utilización de la laparoscopia, o noeran descubiertos o eran extirpados demanera casi sistemática.

En los casos en que se confirma la au-sencia de testículo (anorquia o teste eva-nescente) o sea preciso extirpar los res-tos testiculares, estaría indicada la colo-cación de una prótesis testicular pero, da-do que su función es simplemente psico-lógica o estética y será preciso su cam-bio a partir de los 14 años, esta decisióntendrá que ser tratada previamente conlos padres o tutores del paciente.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.** Alonso FJ, Amador BV, Fragas R, ArfesY, Carballo L. Testículos no descendi-dos y cáncer. Arch Esp Urol 2005: 58(4): 365-72.

Los autores, sobre la base de una amplia revi-sión, consideran que la orquidopexia no evitala degeneración neoplásica y ejerce un po-bre efecto sobre la espermiogénesis, sobre to-do cuando se efectúa después de los dos años.Consideran que el riesgo de degeneración esmayor en los casos biopsiados.

2.*** De Mingo L, Vila JJ, Garrido M, Broto J,Beltrá R. El testículo no palpable y sutratamiento por laparoscopia. Revisiónconjunta del Grupo Español de Endoci-rugía Pediátrica (GEEP). Cir Pidiatr 2003;16 (3): 139-41.

Analizan la experiencia obtenida con el uso dela laparoscopia en el diagnóstico y tratamien-to del testículo no palpable y observan que, enel 46% de las ocasiones, no encuentran testí-culo y en el resto consiguen efectuar la orqui-dopexia por diferentes métodos, obteniendoun éxito en el 84% de las ocasiones en que re-alizaron la técnica de Fowler-Stephens. Valo-ran la actitud quirúrgica seguida en relacióncon los hallazgos laparoscópicos.

3.*** Castejón J, Jiménez C, Alamitos M, Va-lladares JC, Fernández R. Metaanáli-sis cáncer-criptorquidia. Cir Pediatr 2000;13 (3): 92-6.

Encuentran una relación significativa entre laaparición del cáncer y la posición abdominal 623

FIGURA 5. Vasosespermáticoshipoplásicos ydeferentesentrando enanillo inguinalcerrado

del testículo así como la intervención en edadposterior a los diez años. Asimismo, encuen-tran que la biopsia testicular elevaba significa-tivamente la potencial malignización del testí-culo criptorquídico.

4.** Merino Moina M. Cribado de la criptor-quidia. http://www.aepap.org/previnfin-dad/pdf/criptorquidia.pdf.

Acepta el tratamiento hormonal, si bien señalaque sólo se obtendrá éxito en el 20% de los ca-sos y, de éstos, la cuarta parte reascenderánal cabo de un tiempo. Analiza el motivo de lainfertilidad y la malignización testicular en es-tos pacientes, defendiendo la exploración fí-sica bien realizada como el mejor método diag-nostico en la criptorquidia.

5.* Chavarria O. Criptorquidia. Arch PediatrUrurg 2002; 72 (4): 286-7.

Tras analizar los conceptos de criptorquidia,testículo retráctil y testículo criptorquídico, des-cribe los hallazgos en la exploración física y va-lora las razones para descender el testículo an-tes de los dos años.

6.** Garnelo Suárez L, Caarmaño Santos B.Criptorquidia. Guías Clínicas 2005; 5(26): 1-3.

Diferencian la criptorquidia de la ectopia tes-ticular en base a la normalidad histológica deésta frente a la patológica de aquella y defien-den la exploración física como el mejor méto-do diagnóstico de la criptorquidia. Analizan lasrecomendaciones de la Academia Americanade Pediatría, del Comité de Endocrinologíade la Sociedad Argentina de Pediatría, de laAsociación Europea de Urología, de la Socie-dad Europea de Urología Pediátrica y de la Aso-ciación Española de Pediatría, resumiendo quela edad de intervención está entre el año y losdos años de edad, y aceptan la prueba de tra-tamiento con gonadotrofina, si bien se consi-gue sólo de un 20 a un 30% de éxitos.

7.* Shah A, Shah An. Impalpables testis. IsImaging Really Bhelpful? Indian Pedia-trics 2006; 43 (17): 720-2.

Tras analizar a 40 pacientes recibidos en unServicio de Cirugía Pediátrica con el diagnós-tico de testículos no palpables, consideran quesólo la laparoscopia aporta un resultado fiable,dado que la ecografía y la RNM no alcanzan niel 50% de positividades.

8.*** Hutson JM, Hasthorpe S. Testicular des-cent and crypotorchidism: the state orthe art in 2004. J Pediatr Surg 2005; 40:297-302.

De gran interés para los interesados en el co-nocimiento del descenso testicular. Analiza lasdistintas hipótesis válidas y valora los detallesdel tratamiento con gonadotrofina.

9.* Comité Nacional de Endocrinología: re-comendaciones para el diagnóstico ytratamiento de la criptorquidia. Arch Ar-gent Pediatr 2001; 99 (4): 372-4.

Tras definir la criptorquidia, valora los factoresetiológicos y hace recomendaciones para laexploración física, analizando los resultadosobtenidos con las técnicas de imagen y de-fendiendo la laparoscopia para los testículosno palpables. Da pautas para el tratamientohormonal y dicta directrices para el quirúrgico.Termina comentando las complicaciones: in-fertilidad y malignización.

10.*** Hadziselimovic F. Early successful or-chidopexy does nor prevent from deve-loping azoospermia. Int Braz J Urol 2006;32: 570-3.

De un grupo de 231 paciente intervenidos decriptorquidia en la infancia con éxito, estu-dian a 20 que son portadores de azoospermiay demuestran que la orquidopexia precoz nopreviene la azoospermia en los pacientes concriptorquidia. Considera que la azoospermiaes secundaria, bien a una alteración genética

de las espermatogonias, bien a la falta de res-puesta de las mismas a la HCG en la edad pre-puberal.

11.** Bonet B, Recaman M, Ferreira de Sou-sa JA, Carvalho F, Enes C, Cidade-Ro-drigues JA. Testículos no palpables: ex-periencia del Hospital Central Especia-lizado de Crianças Maria Pia. Cir Pediatr2006; 19: 144-6.

Analizan los hallazgos obtenidos en 89 niñosportadores de testículos no palpables a losque se les practica laparoscopia. En el 56%,tienen que explorar el canal inguinal porqueel deferente y los vasos espermáticos pene-tran por el anillo inguinal. Encuentran un 27,5%de testículos intraabdominales, consiguien-do descender los normales a escroto y ex-tirpar los patológicos. En el 16,5%, existía am-putación retroperitoneal del deferente y losvasos espermáticos. En base a la frecuenteexploración quirúrgica del canal inguinal,en estos pacientes, se cuestiona si es mejorpracticar primero la laparoscopia y, poste-riormente, abrir el canal inguinal, o a la in-versa.

12.*** Averus M, López C. La cryptorchidie: lepoint de vue de l´urologue pédiatre. Gy-necologie Obstetrique and Fertilité 2004;32 (9): 813-7.

Efectúan una puesta al día de la criptorqui-dia, diferenciando las distintas anomalías de lamigración testicular, defendiendo el diagnósti-co clínico y desechando los exámenes com-plementarios. Estudian en profundidad las con-secuencias de la criptorquidia, cuestionan eltratamiento hormonal y exponen su criterio enel tratamiento del testículo palpable y en el nopalpable. Aconsejan los dos años como la edadideal de tratamiento, aunque afirman que el tra-tamiento precoz de la criptorquidia no mejorani la fertilidad ni disminuye el riesgo del cán-cer.

624

625

Varón de 4 años de edad remitido alServicio de Cirugía Pediátrica para es-tudio del testículo izquierdo no palpable.Sin antecedentes familiares de criptor-quidia. No existen antecedentes trau-máticos, quirúrgicos ni inflamatorios enregión escrotal. Los datos recogidos enla cartilla sanitaria del niño señalan la au-

sencia del testículo izquierdo en la ex-ploración realizada tras el nacimiento.La exploración general efectuada al pa-ciente es absolutamente normal. La ex-ploración de genitales externos muestrapene bien desarrollado, sin hipospadias,con hemiescroto izquierdo poco desa-rrollado en comparación con el derecho.El testículo derecho se encuentra en ca-nal inguinal, consiguiéndose su descensoa la bolsa escrotal donde permanece có-

modamente durante el resto de la ex-ploración, ascendiendo al provocar el re-flejo cremastérico. La palpación de la re-gión inguinal izquierda no consigue po-ner de manifiesto la existencia de testí-culo ni en canal inguinal ni en zonas ec-tópicas: periné, pliegue inguinal, basedel pene, etc. Tampoco se palpan res-tos testiculares ni en canal ni en la bol-sa escrotal. La exploración se repite endos ocasiones con hallazgos similares.

Caso clínico

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ALGORITMO:CRIPTORQUIDIA

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