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Patología vascular en fosa posterior.
Poster no.: S-1409
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: J. J. gomez muga, M. Isusi Fontán, A. López Medina, M. PerezBea, J. Cardenal Urdampilleta, D. Grande Icaran; Bilbao/ES
Palabras clave: Malformaciones arteriovenosas, Isquemia / Infarto, Aneurismas,Variantes normales, Localización, TC, RM-Difusión/Perfusión, RM-Angiografía, Vascular, Neurorradiología cerebro
DOI: 10.1594/seram2012/S-1409
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Objetivo docente
Revisar la patología vascular de la fosa posterior mediante técnicas de imagen noinvasivas (TC y RM).
Familiarizarnos con su anatomía y variantes más frecuentes.
Conocer la distribución de los infartos y hemorragias, así como sus posibles causas.
Repasar los hallazgos de las malformaciones vasculares cerebrales y sus peculiaridadesen la fosa posterior.
Revisión del tema
RECUERDO ANATÓMICO.
Las estructuras de la fosa posterior reciben su irrigación del sistema vertebrobasilar.
Las arterias vertebrales penetran en el cráneo a través del foramen magno y asciendenhasta la unión bulbo-protuberancial, para fusionarse y dar lugar a la arteria basilar. Dedicho sistema vertebrobasilar nacen 3 pares de arterias cerebelosas, normalmente unaa cada lado. Fig. 1 on page 6
La arteria cerebelosa posteroinferior (ACPI). También llamada comúnmente PICA desus siglas en ingles.
La arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI).
La arteria cerebelosa superior (ACS).
La primera de ellas, la ACPI, es rama de la arteria veretebral, las otras dos nacen dela arteria basilar.
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La irrigación del tronco del encefalo proviene de pequeñas ramas perforantes, noidentificables en los estudios de imagen convencionales, que se originan de la arteriabasilar, las arterias vertebrales y de la porción proximal de las arterias cerebelosas.
VARIANTES ANATÓMICAS.
La variabilidad interindividual del sistema vertebrobasilar es muy importante.
Una de las arterias vertebrales puede ser hipoplásica hasta en el 40% de los casos,siendo la de mayor tamaño la izquierda en el 75% de los sujetos.
La arteria vertebral izquierda puede terminar en la ACPI sin llegar a fusionarse con laarteria vertebral contralateral. Puede existir también un tronco común ACPI-ACAI.
Las ACS son las ramas más constantes de las arterias cerebelosas, originándose justoantes de la bifuración de la arteria basilar en arterias cerebrales posteriores.
ANASTOMOSIS CAROTIDO-BASILAR PERSISTENTE.
Pueden persistir en la edad adulta arterias embrionarias que comunican el sistemavertebrobasilar con el carotídeo. La más frecuente (85%) es la arteria trigeminalpersistente (ATP), que aparece en el 0,1-0,6% de las angiografías cerebrales.
Dicha arteria conecta la porción cavernosa de la ACI, y sigue un trayecto posteromedialhasta unirse a la arteria basilar distal. Fig. 2 on page 7
Prácticamente siempre es un hallazgo incidental sin importancia clínica, si bienla incidencia de aneurismas intracraneales Fig. 3 on page 8, así como demalformaciones vasculares está aumentada en sujetos con ATP. También existenpublicaciones que la relacionan con neuropatías craneales, siendo la compresiónneurovascular, la hipótesis más aceptada.
DOLICOECTASIA
Con el término de dolicoectasia vertebrobasilar se hace referencia a la elongación,dilatación y tortuosidad de las arterias de la circulación cerebral posterior, principalmentela arteria basilar.
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Las presentaciones clínicas incluyen:
1) Pacientes asintomáticos.
2) Cuadros compresivos sobre pares craneales, tronco del encefalo o tercer ventrículo.
3) Isquémia del territorio vertebrobasilar.
4) Cuadros catastróficos por rotura vascular o disección arterial.
Las alteraciones de la pared arterial en esta anomalía probablemente predisponentambién a la disección arterial. Fig. 4 on page 9
INFARTOS DE LA CIRCULACIÓN POSTERIOR
El 20% de los infartos isquémicos afectan a la circulación posterior
Las causas más frecuentes de infarto isquémico son:1.Embolia. De origen cardiaco o arterio-arterial.2. Arterioesclerosis. Oclusión o estenosis de ramas arteriales.3. Lipohialinosis. Causante de infartos lacunares.
En el tronco del encefalo el territorio más comúnmente afectado es la protuberancia. Lacausa más frecuente es la aterotrombótica por oclusión de las ramas perforantes de laarteria basilar. Fig. 5 on page 10
Los infartos del bulbo raquídeo normalmente son resultado de la hipoperfusiónsecundaria a estenosis de la arteria vertebral intracraneal o disección arterial, siendo elresto de causas menos frecuentes. Fig. 7 on page 12
En los infartos más distales que afectan al mesencefalo y al territorio de la arteriascerebrales posteriores la causa embólico es la más frecuente.
Las tres superficies anatómicas del cerebelo se correlacionan con los tres territorios deirrigación por parte de las arterias cerebelosas.
Superficie tentorial o superior. Irrigada por la ACS.
Superficie petrosa o anterior. Irrigada por la ACAI.
Superficie occipital o inferior. Irrigada por la ACPI.
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La sustancia blanca profunda del cerebelo constituye el área limítrofe entre dichosterritorios.
El infarto cerebeloso más frecuente es el que afecta al territorio de la ACPI (40%) Fig. 8on page 13, seguido de la ACS (35%) Fig. 9 on page 14. El infarto en el territoriode la ACAI (15%) es el menos frecuente, normalmente aparece en combinación con elde la ACPI.
La trombosis de la arteria basilar Fig. 10 on page 15 da lugar a típicas lesionesmultifocales, parcheadas, bilaterales afectando al territorio de la circulación posterior.
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA.
El 5% a 10% de las hemorragias intracraneales no traumáticas ocurren en lafosa posterior. Pueden ser primarias cuando son atribuibles a hipertensión arterial,anticoagulación o no se identifica su origen o secundarias cuando se identifican lesionesestructurales subyacentes. Fig. 11 on page 16
Los hematomas cerebelosos muchas veces requieren evacuación quirúrgica. Fig. 12 onpage 17
No existe una guía universalmente aceptada, pero los hallazgos por imagen juegan unpapel fundamental a la hora de valorar la indicación quirúrgica. Es importante reflejar enel informe radiológico el tamaño del hematoma, el grado de colapso del IV ventrículo ylas cisternas cuadrigéminas, así como la presencia o no de hidrocefalia.
Las hemorragias del tronco del encefalo presentan también una alta mortalidad, nosiendo susceptibles normalmente de tratamiento quirúrgico. Fig. 13 on page 18
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
La hemorragia subaracnoidea perimesencefálica constituye un patrón de sangrado noaneurismático que afecta característicamente a las cisternas que rodean al tronco delencefalo. Se ha postulado un origen venoso, dado su menor cuantía y su evoluciónbenigna. Sin embargo, siempre hay que descartar la presencia de aneurismas comocausa subyacente. Fig. 14 on page 19
MALFORMACIONES VASCULARES.
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La telangiectasia capilar es la malformación vascular más frecuente de la protuberancia.Normalmente se manifiesta como un hallazgo casual en los estudios de RM. Fig. 15 onpage 20
Los angiomas cavernosos o cavernomas en la fosa posterior también muestranpredilección por el tronco encefalo Fig. 16 on page 21, aunque pueden aparecer encerebelo.
El angioma venoso o anomalía del desarrollo venoso es un hallazgo relativamentefrecuente en los estudios con contraste de TC y sobre todo de RM Fig. 17 on page22. La inmensa mayoría de estas lesiones son asintomáticas , aunque se asocian acavernomas Fig. 18 on page 23 , siendo la hipotesis más aceptada para justificar estaasociación, el aumento de la presión en el drenaje venoso de la región.
Las malformaciones arteriovenosas son poco frecuentes en la fosa posterior,constituyendo sólo el 7-15% de las MAV intracraneales. Se asocian con mayorfrecuencia a hemorragia que las infratentoriales, siendo su forma de presentación hastaen el 85% de los pacientes. Fig. 19 on page 24
Por último, las fístulas durales se pueden manifiestar en angioTC o RM como múltiplesestructuras venosas dilatadas periféricas en la superifice cerebelosa, sin evidencia denidus intraparenquimatoso. La confirmación diagnóstica se realiza con arteriografía. Fig.20 on page 25
Images for this section:
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Fig. 1: SISTEMA VERTEBROBASILAR
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Fig. 2: Arteria trigeminal persistente en el lado izquierdo con basilar normal y origen fetalde la arteria cerebral posterior izquierda.
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Fig. 3: Arteria trigeminal persistente en el lado izquierdo con hipoplasia de arteria basilarproximal. Aneurisma paraselar parcialmente trombosado.
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Fig. 4: Dolicoectasia de la basilar con aneurisma fusiforme proximal, que presenta untrombo en diferentes estadios de evolución en la pared medial del vaso, en probablerelación con disección asociada.
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Fig. 5: Infarto protuberancial medial en el lado derecho de características agudas.
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Fig. 6: RM con lesión lacunar hiperintensa en el lado izquierdo de la protuberancia conrestricción en difusión compatible con infarto agudo en dicha localización.
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Fig. 7: Hiperintensidad que afecta a la región lateral del bulbo en el lado izquierdo,con restricción en imágenes potenciadas en difusión compatibles con infarto agudo. Elestudio de angioTC mostraba estenosis crítica en arteria vertebral izquierda.
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Fig. 8: Infarto agudo en el territorio de la PICA en el lado izquierdo. En el estudio deangioRM se demuestra una oclusión de la arteria vertebral desde su origen.
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Fig. 9: Infarto agudo en el territorio de la arteria cerebelosa superior derecha.
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Fig. 10: Paciente intervenido de neurinoma del acústico que desarrolla un cuadro decoma en el postopoeratorio. Imágenes hipodensas en TC basal en territorio de lacirculación posterior. Arteria basilar hiperdensa con ausencia de opacificación en elestudio de angioTC.
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Fig. 11: TC. Imagen hiperdensa en ángulo pontocerebeloso derecho compatible consangrado agudo. RM. Masa en ángulo pontocerebeloso con áreas de sangrado, queocupa el CAI. La anatomía patologica confirmo la presencia de un neurinoma del VIII par.
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Fig. 12: Hematoma en la región superior del vermis y del hemisferio cerebeloso derechocon colapso parcial IV ventrículo y cisterna cuadrigémina, que requirió evacuaciónquirúrgica.
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Fig. 13: Hematoma bulbar derecho.
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Fig. 14: Hemorragia subaracnoidea en cisternas pontocerebelosas y prepontina. Elestudio de angioTC demuestra pequeño aneurisma en la punta de la basilar, confirmadomediante de angiografía.
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Fig. 15: Mínima alteración de la señal en la región central de la protuberancia en TSE-T2.No hay alteración de la señal en el eco de gradiente. El estudio con contraste muestraun realce mal definido de la lesión. Hallazgos sugestivos de telangiectasia capilar endicha localización.
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Fig. 16: Lesión hiperintensa con halo hipointenso en TSE-T2, importante caída de señalen eco de gradiente y pequeñas áreas de realce puntiforme asociado tras contrastecompatible con cavernoma en el mesencéfalo derecho.
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Fig. 17: Estructura tubular con vacío de señal en T2 en hemisferio cerebeloso derecho.En el estudio con contraste imagen en "cabeza de medusa" compatible con angiomavenoso oanomlía del desarrollo venoso.
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Fig. 18: Pequeño cavernoma en hemisferio crebeloso izquierdo asociado a angiomavenoso
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Fig. 19: Hemorragia cerebelosa en TC. El estudio de angioTC muestra estructurasvasculares anómalas en la región superior del vermis. La angiografía confirma lapresencia de una malformación arteriovenosa a dicho nivel.
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Fig. 20: Estructuras vasculares prominentes en cisterna del ángulo pontocerebeloso yen la superficie del hemisferio cerebeloso izquierdo en paciente con neuralgia del V paripsilateral. La angiografía confirma la presencia de una fístula arteriovenosa dural tipoIII y aneurisma paraoftálmico.
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Conclusiones
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