En el marco de la lenta respuesta al metronidazol o la terapia de recada despus de la aspiracin teraputica, el drenaje percutneo, y / o un curso prolongado de metronidazol puede ser garantizado.

La ruptura de un absceso heptico en el pulmn puede conducir a la consolidacin y formacin de un absceso o una fstula hepatobronchial.

Si una fstula hepatobronchial desarrolla, el paciente puede expectorar material necrtico que puede incluir contenidos de abscesos hepticos; tal material puede tener un color marrn rojizo o apariencia de "salsa de anchoas".

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

manifestaciones extraintestinales de la Entamoeba histolytica incluyen absceso heptico amebiano y manifestaciones ms raras como el pulmonar, cardiaco, y la participacin del cerebro. Amebas establecer la infeccin heptica ascendiendo el sistema venoso portal. (Consulte "Introduccin" arriba.) En los pases desarrollados, la amebiasis es visto generalmente en los migrantes procedentes y viajeros a zonas endmicas. El absceso heptico amebiano (y otras enfermedades extraintestinales) es ms comn entre los hombres adultos que otros grupos demogrficos. (Ver 'Epidemiologa' arriba.) Los pacientes con absceso heptico amebiano tpicamente se presentan con una o dos semanas de dolor en hipocondrio derecho y fiebre. Diarrea concurrente est presente en menos de un tercio de los pacientes, aunque algunos pacientes refieren la historia de la disentera en los ltimos meses. La exploracin fsica suele revelar hepatomegalia y el punto de sensibilidad en el hgado. (Ver "Las manifestaciones clnicas" arriba.) En el mbito de la epidemiologa relevante y sntomas que sugieren el diagnstico de absceso heptico amebiano se establece generalmente por imgenes radiogrficas y se confirma con pruebas serolgicas o antignico, tal vez complementada con la microscopa de heces o prueba antignica de las heces, con o sin evaluacin del parsito en lquido del absceso heptico. (Vase "Diagnstico" arriba.) Aspiracin con aguja en el absceso heptico amebiano no se requiere de manera rutinaria, pero puede estar justificada si el quiste parece estar en riesgo inminente de ruptura (en particular para las lesiones en el lbulo izquierdo), si hay deterioro clnico o la falta de respuesta a la terapia emprica, o Si es necesaria la exclusin de otros diagnsticos. (Ver "La aspiracin" arriba.) En general, el tratamiento de la enfermedad amebiana extraintestinal se gestiona con un agente de tejido y un agente luminal (para eliminar quistes intraluminales). Sugerimos el tratamiento del absceso heptico amebiano o con metronidazol o tinidazol (Grado 2B). Sugerimos el posterior tratamiento con paromomicina para eliminar quistes intraluminales (Grado 2C). La dosificacin se describe anteriormente. (Ver "Tratamiento" arriba.) espacio pleural participacin de E. histolytica puede ocurrir en el contexto de la ruptura del absceso heptico en el espacio pleural, lo que resulta en un empiema amebiana. Ruptura en el pulmn puede conducir a la consolidacin, formacin de abscesos y / o fstula hepatobronchial. Las manifestaciones clnicas incluyen dolor, tos, hemoptisis y disnea. La tos puede ser productiva de material necrtico que puede incluir contenidos de abscesos hepticos. (Ver "infeccin pleuropulmonar 'arriba y' Las manifestaciones clnicas 'arriba.) El tratamiento de los derrames pleurales amebic debe consistir en la aspiracin y la terapia antimicrobiana. Sugerimos el tratamiento de la infeccin pulmonar con metronidazol o tinidazol (Grado 2C). Sugerimos el posterior tratamiento con paromomicina para eliminar quistes intraluminales (Grado 2C). (Ver "Tratamiento" arriba.)El uso de Dia est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.REFERENCIASLi E, SL Stanley Jr. protozoos. La amebiasis. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25:471.Haque R, Huston de CD, Hughes M, et al. La amebiasis. N Engl J Med 2003; 348:1565.Aikat BK, Bhusnurmath SR, Pal AK, et al. La patologa y la patognesis de la amibiasis heptica fatal - Un estudio basado en 79 casos de autopsia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979; 73:188.Maltz G, Knauer CM. Absceso heptico amebiano: una experiencia de 15 aos. Am J Gastroenterol 1991; 86:704.Acua-Soto R, Maguire JH, Wirth DF. La distribucin por sexos en la amibiasis asintomtica e invasivo. Am J Gastroenterol 2000; 95:1277.Stanley SL Jr. amibiasis. Lancet 2003; 361:1025.Nattakom S, P Serrato, Bright T, et al. Abscesos hepticos amebianos enmascarado como abscesos pyemic. Clin Infect Dis 2001; 33: E145.Salles JM, Salles MJ, Moraes LA, Silva MC. Amibiasis invasora: una actualizacin sobre diagTraductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market FinderDesactivar traduccin instantneaAcerca del Traductor de GoogleMvilPrivacidadAyudaDanos tu opinin

Diagnstico y tratamiento de las lesiones qusticas del hgado

INTRODUCCIN Las lesiones qusticas del hgado representan un grupo heterogneo de trastornos, los cuales difieren en etiologa, prevalencia y manifestaciones clnicas.La mayora de los quistes hepticos se encuentran incidentalmente en estudios de imagen y tienden a tener un curso benigno.Una minora puede causar sntomas, y rara vez puede estar asociada con una morbilidad grave y mortalidad.Los quistes ms grandes son ms propensos a ser complicarse con hemorragia espontnea, ruptura en la cavidad peritoneal o conducto biliar, infeccin, compresin del rbol biliar.Los tipos especficos de quistes pueden tener complicaciones nicas, tales como la transformacin maligna en el caso de una neoplasia mucinosa qustica (cistoadenoma), o choque anafilctico debido a un quiste hidatdico.

Quiste simpleQuiste simple del hgado son formaciones qusticas que contienen lquido transparente que no se comunican con el rbol biliar intraheptico.Se encuentran en aproximadamente el 1 por ciento de las autopsias.Muy pocos llegan a ser grandes, y menos an a causar sntomas.Su tamao vara desde unos pocos milmetros a lesiones masivas que ocupan un gran volumen de la parte superior del abdomen.El mayor quiste reportado contena 17 litros de lquido.

Los quistes simples tienden a ocurrir con mayor frecuencia en el lbulo derecho.Son ms frecuentes en las mujeres. Proporcin de mujeres a hombres es de aproximadamente 1,5:1 entre las personas con quistes simples asintomticos si bien es 09:01 en aquellos con quistes simples sintomticos o complicados.Grandes quistes se encuentran casi exclusivamente en las mujeres mayores de 50 aos.

Los pacientes sintomticos pueden presentar molestias abdominales, dolor, o nusea. Como regla general, los quistes en pacientes sintomticos son ms grandes que aquellos en los asintomticos. Pueden producir atrofia del tejido heptico adyacente, incluso atrofia completa de un lbulo heptico con hipertrofia compensatoria del otro lbulo. Las complicaciones (tales como hemorragia espontnea, infeccin bacteriana, la torsin de quiste pediculado, ruptura u obstruccin biliar) son ms comunes en los quistes grandes.

DiagnsticoLa distincin entre un quiste simple, una neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo), quiste echinococcal, y otros tumores primarios o metastsicos raros puede ser difcil.Sin embargo, la distincin es de suma importancia ya que estas lesiones tienen diferente significado clnico.

Los estudios de imagenLa ecografa es probablemente la prueba inicial ms til, ya que por lo general se puede diferenciar un quiste simple de otras lesiones qusticas.Debe utilizarse para los estudios de seguimiento.

Los quistes simples aparecen como un fluido unilocular anecoico llena el espacio con paredes imperceptibles, y con refuerzo acstico posterior.

En una tomografa computarizada un quiste simple se define como una lesin bien delimitada que no mejora tras la administracin de contraste intravenoso.Casi nunca estn septados. Sin embargo, la hemorragia en un quiste simple puede dar lugar a confusin en la diferenciacin ecogrfica entre un quiste simple y una neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo).

La hemorragia se asocia con la aparicin de septos quistes simples ( 4 cm).La hemorragia es mucho menos frecuente en quistes ms pequeos.

La resonancia magntica (RM) muestra una lesin atenuacin agua bien definido que no mejora tras la administracin de gadolinio intravenoso. En las imgenes potenciadas en T1 del quiste muestra una seal de baja, mientras que una seal de muy alta intensidad se muestra en las imgenes potenciadas en T2

Diagnstico diferencial:Neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo).Absceso heptico.Tumor maligno necrtico.Hemangioma.Hamartoma. Como se mencion anteriormente, la distincin se puede hacer generalmente basado en el entorno clnico y hallazgos radiolgicos.

Histologa y aspiracin con aguja:El examen histolgico es raramente necesaria para establecer el diagnstico. Sin embargo, cuando la histologa est disponible, los siguientes criterios pueden utilizarse para un diagnstico definitivo:

Una capa exterior de un tejido fibroso denso delgada Un revestimiento epitelial interna que consiste en una sola capa de epitelio cuboidal o columnar; esta capa se encuentra en la mayora pero no en todos los quistes simples La falta de estroma mesenquimal o atipia celular La aspiracin por lo general no se requiere para el diagnstico de los quistes que tienen una apariencia tpica ecogrfica. Cuando se lleva a cabo, el lquido aspirado siempre es estril y citolgico negativo. Puede variar de claro color paja a caf. Los altos niveles de antgeno carcinoembrionario (CEA) en el lquido del quiste se han reportado en los tumores qusticos mucinosos con carcinoma invasivo asociado, pero la precisin diagnstica de este hallazgo no se ha establecido.

Tratamiento:La mayora de los quistes simples no requieren tratamiento.Puede ser prudente monitorear grandes quistes ( 4 cm de dimetro) peridicamente con la ecografa para asegurar que se mantienen estables.Un seguimiento inicial de tres meses despus del diagnstico y luego en 6 a 12 meses.El control suele ser innecesario si el quiste se mantiene sin cambios durante dos o tres aos.

La presencia de sntomas relacionados con el quiste o el aumento de tamao debe suscitar la preocupacin de que la lesin podra ser una neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo) u otra neoplasia qustica poco frecuente, ya que los quistes simples tienden a permanecer estables en tamao.

Aspiracin percutnea se ha defendido como una prueba de diagnstico para el alivio de los sntomas. Sin embargo, esta prueba no est exenta de riesgos, y no ha sido ampliamente aceptada.

La aspiracin con aguja percutnea se asocia a una alta tasa de fracaso y rpida recurrencia.

La aspiracin percutnea con aguja con la inyeccin de agentes esclerosantes es generalmente segura, eficaz y relativamente no invasiva; sin embargo, en ocasiones puede tener complicaciones graves. El desteche del quiste se ha asociado con una incidencia relativamente baja de recurrencia del quiste o complicaciones.

El desteche laparoscpico tiene tasas de recurrencia que varan de 0 a 14,3 por ciento y las tasas de morbilidad de 0 a 15 por ciento.

Complicaciones del desteche incluyen la infeccin de la herida, prdida biliar, hematoma subfrnico, y el drenaje postoperatorio prolongado a travs del drenaje abdominal (> 3 das).

NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA NO INVASIVA (cistadenoma) - neoplasias qusticas hepticas mucinosas.Son raros los tumores qusticos que se producen en el parnquima del hgado o, con menor frecuencia, en las vas biliares extrahepticas.Ocurren en los adultos, con mayor frecuencia en las mujeres. Mas frecuentemente en el lbulo derecho que en el izquierdo.

Manifestaciones clnicas - Los sntomas de presentacin ms frecuentes fueron la sensacin de una masa abdominal superior, malestar o dolor abdominal y anorexia. Estos sntomas han estado presentes durante varios aos antes del diagnstico en varios pacientes.Muchos pacientes asintomticos, y las lesiones se encontraron casualmente en los estudios de imagen abdominales.

Diagnstico:Se requiere un examen histolgico para el diagnstico definitivo, aunque la lesin se puede sospechar en los estudios de imagen.

El diagnstico diferencial incluye: CistadenocarcinomaQuiste echinococcalQuiste simple. Los quistes simples por lo general se pueden distinguir debido a la ausencia de tabiques y proyecciones papilares y la presencia de lquido qustico seroso. Quistes echinococcal se asocian frecuentemente con calcificaciones y los pacientes tendrn serologa positiva.

Los estudios de imagen - La aparicin de un MCN en la ecografa por lo general puede diferenciarlo de un quiste simple (imagen 1). En la ecografa, el MCN aparece tpicamente como una lesin hipoecoica con engrosadas, paredes irregulares y ecos internos ocasionales que representan los desechos y la pared nodularidad. Estos hallazgos son generalmente indicativos de un quiste complicado, que puede representar un quiste simple con sangrado previo, un quiste neoplsica tal como un MCN (con o sin carcinoma invasivo), o rara vez una metstasis.

En un CT scan una MCN aparece como una masa de baja atenuacin, que puede ser uni o multilocular, o puede tener septos (imagen 1). La pared del quiste es generalmente ms gruesa y / o irregular. Esto es en contraste con un quiste simple, que es tpicamente desprovisto de septos y tiene paredes imperceptibles.

Histopatologa - Un MCN es generalmente una lesin qustica multilocular con una superficie exterior lisa, y una pared fina con suave revestimiento interno [43,44]. El quiste suele contener sangre o material de color chocolate. Histologa es esencial para el diagnstico y por lo general se obtiene durante o despus de la reseccin de un quiste sospechoso. Microscpicamente, MCNs se alinean por tipo biliar secretora de mucosa cbico o epitelio columnar, apoyado por una densa celular (mesenquimales) estroma fibroso parecido tejido ovrico (cuadro 1). El revestimiento est rodeado por una capa celular suelta y menos de colgeno. Se ha sugerido que ONCs puede estar compuesto de dos grupos distintos que difieren en la presencia o ausencia de un estroma mesenquimal que rodea el revestimiento epitelial del quiste [44].

Tratamiento - El tratamiento recomendado es la reseccin no invasiva MCNs, que debe realizarse siempre que sea posible ya que la transformacin maligna del revestimiento del quiste se ha descrito hasta en un 15 por ciento de los pacientes [46]. La eliminacin del quiste se puede lograr por enucleacin desde el hgado circundante. Escisin parcial se asocia invariablemente con la recidiva y con un peor pronstico en comparacin con la reseccin completa [25,28,34]. La aspiracin tambin se asocia con recurrencia rpida de fluido y los sntomas [15]. La reseccin heptica se debe considerar siempre que se sospeche una lesin qustica de contener carcinoma invasivo ya que la diferenciacin fiable entre invasivo MCNs y MCNs con carcinoma invasivo asociado no siempre es posible [47].

CISTADENOCARCINOMA:Se encuentran generalmente en las personas mayores, a pesar de que se han reportado en los pacientes en de 30 aos.

Diagnstico:Son generalmente multiloculares.Cambios malignos generalmente se encuentran en el epitelio de revestimiento interior.Tienen una pared gruesa que pueden mostrar grandes masas de tejido que sobresale de la mucosa interna del quiste.Niveles elevados de CEA.

Tratamiento:Consiste en reseccin heptica .No se recomienda la enucleacin, ya que puede estar asociada con un mayor riesgo de recurrencia.La lesin es potencialmente curable con reseccin completa. Se desconoce el efecto de la terapia no quirrgica (por ejemplo, la radiacin o la quimioterapia).

QUISTE HIDATIDICO.Causados por la forma larval de Echinococcus granulosus, que por lo general se adquiere a partir de perros infectados. Son estructuras llenas de lquido limitado por una membrana del parsito derivado, que contiene epitelio germinal.

Los pacientes suelen ser asintomticos. Cuando se presentan los sntomas, generalmente se deben al efecto de masa de un quiste de aumento o complicaciones como la fuga intraperitoneal, infeccin u obstruccin biliar. Los quistes de E. granulosus pueden romperse en el rbol biliar y producir un clico biliar, ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis.

Presin o efectos masivos en los conductos biliares, el sistema porta, las venas hepticas, o en la vena cava inferior puede resultar en la colestasis, hipertensin portal, obstruccin venosa, o el sndrome de Budd-Chiari.Quistes del hgado tambin pueden romperse en el peritoneo causando peritonitis, o transdiapragmaticamente en el rbol bronquial causando hidatidosis pulmonar o una fstula bronquial. La infeccin bacteriana secundaria de los quistes puede dar lugar a abscesos hepticos.

OTROS lesiones qusticas del hgado - Una variedad de otras lesiones qusticas del hgado se han descrito la importancia clnica de los cuales son variables.

QUISTE CILIADO DE INTESTINO ANTERIOR:Es un quiste solitario, benigno que consiste en epitelio columnar ciliado pseudoestratificado, tejido conectivo subepitelial, una capa de msculo liso, y una cpsula fibrosa externa.

No se han reportado casos de transformacin maligna. La importancia clnica de su diagnstico radica en la distincin de otras lesiones hepticas potencialmente malignas.

CARCINOMA PRIMARIO DE CELULAS ESCAMOSAS:Hay varios informes de carcinoma primario de clulas escamosas que surgen en los quistes hepticos alineadas predominantemente por epitelio escamoso estratificado. Estas lesiones parecen tener un mal pronstico, a pesar de la informacin en la bibliografa es escasa [52-54].

METASTASIS HEPATICAS: En raras ocasiones, ciertas metstasis hepticas pueden aparecer como lesiones qusticas, por lo general debido a la ocurrencia de necrosis central. Estos incluyen metstasis de carcinoma de ovario, pncreas, colon, rin, y tumores neuroendocrinos.

ENFERMEDAD HEPATICA POLIQUISTICA.Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal poliqustica. La incidencia de quistes hepticos en poliqusticos. Los quistes parecen derivarse de epitelio biliar, se observan con mayor frecuencia en los pacientes con enfermedad renal avanzada.

QUISTES BILIARES:Son dilataciones qusticas, que pueden ocurrir por separado o en mltiplos travs de los conductos biliares. Ellos fueron llamados originalmente quistes de coldoco (que implican las vas biliares extrahepticas) pero la clasificacin clnica se revis en 1977 para incluir quistes intrahepticos. Los nios con quistes biliares suelen presentar hiperbilirrubinemia conjugada (80 por ciento), retraso del crecimiento, o una masa abdominal (30 a 60 por ciento). La trada de dolor, ictericia y masa abdominal se encuentra en el 11 a 63 por ciento. Por el contrario, el dolor abdominal crnico e intermitente parece ser el sntoma de presentacin ms frecuente (50 a 96 por ciento) en los pacientes mayores de dos

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Las lesiones qusticas del hgado pueden plantear un dilema diagnstico y teraputico. Los quistes simples son, con mucho, las lesiones ms comunes que se encuentran. Caractersticas clnicas combinadas con los hallazgos ecogrficos tpicos suelen ser suficientes para distinguir los quistes simples de otras lesiones qusticas (tabla 1). La aspiracin con aguja por lo general no se requiere para el diagnstico. Por otro lado, ciertas caractersticas clnicas y radiolgicas deben plantear la sospecha de un diagnstico alternativo, como neoplasia qustica mucinosa (con o sin carcinoma invasivo) o quiste hidatdico (tabla 2). Grande asintomtica, no complicadas quistes simples deben ser controlados por ecografa peridica durante los primeros dos o tres aos despus del diagnstico. El crecimiento significativo, sntomas progresivos, o cualquier sospecha de una intervencin quirrgica mandato quiste neoplsica. En pacientes sintomticos, la posibilidad de la patologa coexistente debe ser excluida. (Ver "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la equinococosis".) Cuando los sntomas son la nica indicacin para la ciruga, la seleccin de los pacientes con quistes verdaderamente sintomticos es crucial antes de considerar cualquier intervencin. El procedimiento de eleccin de los quistes simples sintomticos es amplia unroofing laparoscpica. Aspiracin percutnea es ineficaz y debe ser evitado. Antes de la ciruga, quistes equinoccicos deben descartar. Al abrir el techo del quiste, una inspeccin del interior de los componentes neoplsicos es extremadamente importante. Cualquier sospecha respecto malignidad subyacente (por ejemplo, la pared del quiste slido o engrosada, ndulos, etc) obliga a una biopsia para la seccin de histopatologa congelado. Unroofing laparoscpica suele ser curativa para los quistes simples. La enucleacin puede ser suficiente para las neoplasias qusticas mucinosos invasivos, mientras que la reseccin heptica formal est indicada para las neoplasias qusticas mucinosos con carcinoma invasivo asociado. El uso de Dia est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia. REFERENCIAS Benhamou JP, Men Y. enfermedades qusticas no parasitarias del hgado y va biliar intraheptica. En: Ciruga del tracto biliar y el hgado, 2 ed, Blumgart LH (Ed), Churchill Livingstone Inc, Nueva York 1994 p.1197..