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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 1

Participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas del

sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación

Cardiovascular de Colombia - Instituto Cardiovascular 2017

Claudia Patricia Alvarado Vélez

Liz Carolina Peña Marín

Universidad de Santander UDES

Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables

Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud

Bucaramanga

2017


Participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas del

sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación

Cardiovascular de Colombia - Instituto Cardiovascular 2017

Claudia Patricia Alvarado Vélez - 17751047

Liz Carolina Peña Marín -17751045

Proyecto de Grado para optar por el título de: Especialista en Gerencia de la Calidad y

Auditoria en Servicios de Salud

Director:

Luz Amanda Bueno Balaguer

Universidad de Santander UDES

Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables

Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud

Bucaramanga

2017


ACTA DE APROBACIÓN


Dedicatoria

El esfuerzo y empeño consagrado en el desarrollo de esta etapa

profesional, lo dedicamos a Dios, facultador de habilidades y provisor de

triunfos.

A nuestros padres, hermanos, hijos y compañeros de vida quienes fueron

testigos y cómplices del proceso

A nuestros docentes quienes generaron la semilla en pro del crecimiento

profesional.


Agradecimientos

Culminado el presente proyecto que de marca el inicio de una nueva etapa profesional,

agradecemos al padre celestial por habernos dado los medios para el logro de los objetivos

propuestos. Agradecemos a nuestra familia en quienes encontramos el apoyo incondicional, al

grupo de docentes y directivos de la universidad de quienes adquirimos las bases de conocimiento

necesarias para el crecimiento profesional, al equipo de auditores internos de la FCV-IC y a nuestra

coordinadora de área quien durante este tiempo fue nuestra mentora y guía.


Contenido

Pág.

Introducción .................................................................................................................................. 15

1. Planteamiento del problema ...................................................................................................... 17

1.1 Pregunta Problema: ............................................................................................................. 18

2. Justificación .............................................................................................................................. 19

3. Objetivos ................................................................................................................................... 22

3.1 Objetivo General ................................................................................................................. 22

3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................................... 22

4. Marco Referencial ..................................................................................................................... 23

4.1 Marco Contextual ................................................................................................................ 23

4.2 Marco Teórico ..................................................................................................................... 28

4.3 Marco Conceptual ............................................................................................................... 31

4.4 Marco Legal ........................................................................................................................ 36

4.4.1 Normatividad nacional .................................................................................................. 36

5. Metodología .............................................................................................................................. 40

5.1 Tipo de estudio .................................................................................................................... 40

5.2 Población y muestra ............................................................................................................ 40

5.2.1 Universo ........................................................................................................................ 40

5.2.2 Muestra ......................................................................................................................... 40

5.2.3 Criterios de selección .................................................................................................... 41


5.2.3.1 Criterios de inclusión .............................................................................................. 41

5.2.3.2 Criterios de exclusión ............................................................................................. 41

5.3 Procedimiento ...................................................................................................................... 42

5.3.1 Evaluadores ................................................................................................................... 42

5.3.2 Instrumento ................................................................................................................... 42

5.3.3 Trabajo de campo .......................................................................................................... 42

5.4 Consideraciones éticas ........................................................................................................ 44

5.5 Plan de análisis .................................................................................................................... 45

6. Resultados ................................................................................................................................. 46

6.1 Programa de auditoría ......................................................................................................... 47

6.2 Plan de auditoria .................................................................................................................. 47

6.3 Revisión documental ........................................................................................................... 47

6.4 Lista de verificación ............................................................................................................ 49

6.5 Ejecución de auditoria ......................................................................................................... 50

6.6 Informe ................................................................................................................................ 66

7. Discusión................................................................................................................................... 69

8. Conclusiones ............................................................................................................................. 71

Referencias Bibliográficas ............................................................................................................ 72

Apéndices ...................................................................................................................................... 75


Lista de Figuras

Pág.

Figura 1. Esquema de Mapa de Procesos FCV ............................................................................ 41

Figura 2. Esquema de desarrollo del proyecto ............................................................................. 43

Figura 3. Aspectos relevantes para la mejora ............................................................................... 67

Figura 4. Concepto de competencias............................................................................................ 70


Lista de Tablas

Pág.

Tabla 1. Normograma .................................................................................................................. 36

Tabla 2. Procedimiento de auditoría interna de calidad (ISO 19011) ......................................... 46

Tabla 3. Consolidado del informe de auditoria ........................................................................... 50


Lista de Apéndices

Pág.

Apéndice A. Programa de Auditoria FCV-IC............................................................................... 75

Apéndice B. Plan de Auditoria proceso de Hospitalización ......................................................... 78

Apéndice C. Plan de Auditoria Proceso de Hemodinamia ........................................................... 79

Apéndice D. Plan de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica

Cardiovascular .............................................................................................................................. 80

Apéndice E. Plan de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente ............................................... 82

Apéndice F. Lista de verificación proceso de hospitalización ...................................................... 84

Apéndice G. Lista de Verificación Proceso de Hemodinamia ..................................................... 88

Apéndice H. Lista de Verificación Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular

pediátrica ....................................................................................................................................... 94

Apéndice I. Lista de Verificación Proceso Experiencia del Paciente ......................................... 110

Apéndice J. Informe de Auditoria Proceso de Hospitalización .................................................. 119

Apéndice K. Informe de Auditoria Proceso de Hemodinamia ................................................... 121

Apéndice L. Informe de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular

Pediátrica..................................................................................................................................... 125

Apéndice M. Informe de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente ...................................... 134

Apéndice N. Cronograma ........................................................................................................... 138

Apéndice O. Presupuesto ............................................................................................................ 139


Resumen

Título: Participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas del

sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de

Colombia - Instituto Cardiovascular 2017.

Autores: Alvarado Vélez Claudia Patricia, Peña Marín Liz Carolina

Palabras Clave: Auditoría interna, Auditor en formación.

Descripción

En el proceso de formación del auditor, el aspecto teórico es de gran relevancia, sin embargo, tener

la oportunidad de participar activamente del proceso genera un valor agregado, que contribuye en

el crecimiento profesional y personal conllevando al aporte en la calidad de las empresas. Por

tanto, el presente proyecto tiene el objetivo de participar en el desarrollo de la auditoría interna del

sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de

Colombia - Instituto Cardiovascular 2017.

Para ello, se realizó un tipo de estudio descriptivo observacional, con caracterización de hechos en

los que fueron identificados el problema de investigación y el desarrollo de los procesos de

Hospitalización, Hemodinámia, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica y


experiencia del paciente, procesos de la Fundación Cardiovascular de Colombia – Instituto

Cardiovascular Floridablanca Santander, Colombia. Con respecto a resultados, se obtuvo que los

cuatros procesos auditados tienen en común fortalezas, que evidencian el nivel de calidad de la

institución, sin embargo, también se encontraron aspectos por mejorar y no conformidades en las

que se sugirió intervenir prioritariamente, pues generan un mayor impacto en la calidad de la

atención y seguridad del paciente. Adicional se obtuvo un resultado en el crecimiento profesional

como auditor en formación, fortaleciendo el liderazgo, la capacidad de observación, la objetividad

y el enriquecimiento de conocimientos sobre normativas en salud y técnicas de la auditoria. Todo

ello en pro de la mejora contínua, a fin de favorecer la atención del paciente, disminuyendo el

riesgo de errores y promoviendo la calidad por ambas partes tanto como prestador del servicio,

como evaluador del mismo.


Abstract

Title: Participation of the auditor trainee in the development of the internal audits of the quality

management system of four priority processes of the Fundación Cardiovascular de Colombia -

Instituto Cardiovascular 2017.

Authors: Alvarado Vélez Claudia Patricia, Peña Marín Liz Carolina

Keywords: Internal audit, Auditor trainee

Description

In the process of auditor trainee, the theoretical aspect is of great relevance, having the opportunity

to participate actively in the process generates an added value, which contributes not only

professional and personal growth but also to enhance the quality processes in the companies.

Therefore, this project has the objective of participating in the development of the internal audit of

the quality management system of four priority processes of the Cardiovascular Foundation of

Colombia - Cardiovascular Institute 2017.

For this, a type of descriptive observational study was carried out, with characterization of the facts

in which the research problem and the development of the Hospitalization, Hemodynamics,

Pediatric Cardiovascular Intensive Care Unit and patient experience processes were identified.

Fundación Cardiovascular de Colombia – Instituto Cardiovascular. With respect to results, it was

obtained that the four audited processes have in common strengths, which show the level of quality


of the institution, however, aspects were also found to improve and non-conformities in which it

was suggested to intervene as a priority, as they generate a greater impact on the quality of patient

care and safety. In addition, a result was obtained in professional growth as auditor in training,

strengthening leadership, observing capacity, objectivity and enriching knowledge about health

regulations and auditing techniques. All this in favor of continuous improvement, in order to favor

patient care, reducing the risk of errors and promoting quality by both parties as a service provider,

as an evaluator of the same.


Introducción

Un aspecto primordial del que dependen en gran medida el éxito de una auditoría interna son

las competencias y habilidades de sus auditores, esta figura ha venido con el paso del tiempo

fortaleciéndose hasta llegar hacer un pilar en las empresas encaminadas a la calidad, dado que las

mismas buscan especialistas capaces de desarrollar planes y programas que contribuyan al

mejoramiento continuo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y permitan optimizar el

uso de los recursos destinados a la atención en salud, la seguridad y a la satisfacción del usuario.

En el proceso de formación del auditor, el aspecto teórico es de gran relevancia, sin embargo,

tener la oportunidad de participar activamente del proceso genera un valor agregado, que

contribuye en el crecimiento profesional y personal conllevando al aporte en la calidad de las

empresas.

La fundación cardiovascular de Colombia ha sido facilitadora de dicho proceso en pro de la

formación, permitiendo integrarse en el programa de auditoría de cuatro de sus procesos

(hospitalización, hemodinámia, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica,

experiencia del paciente) recibiendo el aporte que desde el enfoque académico se puede generar y

así mismo propiciando el campo de trabajo para adquisición de habilidades y experiencia como

auditor.


Año tras año las compañías definen sus objetivos estratégicos, en busca de desarrollar

procesos con calidad acorde con la globalización y avances tecnológicos, que les permita tener

aspectos diferenciadores que fidelicen a sus clientes. Así entonces, surge la necesidad de mantener

la continua evaluación de dichos procesos a través de un conjunto de actividades independientes

y objetivas de supervisión y consultoría que agreguen valor y mejoren las operaciones de una

organización; para ello el auditor debe tener una formación integral, donde se conjuguen los

conocimientos teóricos con la experiencia favoreciendo en la evolución a la par de su empresa

pasando de ser un inspector a un asesor de confianza.


1. Planteamiento del problema

Actualmente, se ha generado un mayor interés por parte de las instituciones de salud, en

brindar una atención enfocada en la calidad, obteniendo mayores beneficios con menores riesgos

para el usuario en función de los recursos disponibles y de los valores sociales imperantes. Para

ello es clave la interacción entre la atención técnica, que es la aplicación de la ciencia y tecnología

para la resolución de un problema de salud y la relación interpersonal, haciendo referencia a la

interacción social, cultural y económica entre el profesional de la salud y el paciente.

Es así cómo se determinan diferentes estrategias para mejorar la calidad de los servicios de

salud, las cuales deben estar centradas en el ser humano, priorizando la salud sin dejar de lado la

cobertura. En pro de garantizar que dichos servicios sean brindados acorde a la calidad, han surgido

a lo largo de los años, mecanismos de evaluación que regulan el cumplimiento de criterios

necesarios para brindar un servicio de salud con calidad. Uno de estos es la a auditoría en salud

que tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la atención en salud. (Cifuentes, 2015)

Ante esto, es fundamental dar continuidad al proceso evaluativo en las instituciones de salud,

por lo que formarse como especialista en gerencia de la calidad y auditoria en salud, favorece en

los profesionales el desarrollo del espíritu crítico e investigativo y el conocimiento científico y

técnico para asumir responsabilidades en la dirección, gestión y control de los procesos para el

mejoramiento continuo de los servicios de salud, los cuales cada vez son más competitivos y de

mayor exigencia llevándolos a la autoevaluación.


La Fundación Cardiovascular de Colombia- Instituto del corazón FCV-IC es una entidad sin

ánimo de lucro que nace en el de 1986 y desde entonces recorre el camino del servicio de la

calidad con un alto nivel social, muestra de esto es el haber sido la primera institución acreditada

en salud en el país, la primera entidad hospitalaria en obtener la certificación ISO 9001 para todos

sus servicios del instituto cardiovascular e internacionalmente con los estándares de la Joint

commission (FCV, 2017). Por ello, se requiere la realización de auditorías periódicas, que

permitan evaluar el cumplimiento de los criterios establecidos por la normatividad vigente, y la

mejora continua mediante planes de acción que permitan estar a la vanguardia de los mejores

centros hospitalarios de Latinoamérica.

Para la FCV-IC es de gran importancia la mejora continua, por ello aplica auditorías internas,

ya que ésta puede mejorar la visualización de los riesgos que interfieren en la calidad de la

prestación servicio (Borges, Diel, & Fernandes, 2015), además de permitir identificar hallazgos

favorables, debilidades y no conformidades dentro de los procesos, permitiendo la participación

de auditores en formación académica con el fin de afianzar sus conocimientos teóricos generando

propuestas de mejora al sistema de gestión de la calidad.

1.1 Pregunta Problema:

¿Cómo se desarrolla la auditoria interna del sistema de gestión de calidad con la participación

del auditor en formación?


2. Justificación

Con el paso de los años y de acuerdo a los cambios que ha generado la globalización, las

instituciones prestadoras de servicios de salud, se han enfrentado a la demanda del consumidor

que exige la mejora continua de los productos, servicios y bienes que ofrece. Colombia no es la

excepción, contando actualmente con 37 instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas

por el instituto colombiano de normas técnicas y certificación ICONTEC (MINSALUD, 2017),

revela el resultado de un trabajo arduo y en equipo de una institución, implicando un gran esfuerzo

en estructura física, actualización tecnológica, cultura organizacional, seguridad clínica,

humanización de la atención y crecimiento de talento humano, demostrando así, el interés de

generar productos y servicios de calidad estando a la vanguardia internacional. Lo que asume un

reto en pro de la mejora continua, por lo que se debe estar en permanente evaluación para garantizar

la calidad de los mismos. Así entonces, es conveniente desarrollar un proyecto que muestre la

participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas, determinando el

beneficio que se obtiene y el aporte que dicha participación genera.

Los auditores son defensores de los intereses sociales, en tanto buscan un equilibrio entre la

actuación y proyección de la organización para con el exterior; por tal motivo es necesario

reconocer todos los aspectos que repercuten en sus aportes al mejoramiento de la calidad de vida

incluyendo la calidad y diferenciación de los bienes y servicios, la auditoría se proyecta como un

campo de estudio que es asimilado por todas las disciplinas científicas y técnicas, en la actualidad

la preocupación por la calidad y la optimización de procesos en aras del mejoramiento continuo


hace que la sociedad y las organizaciones requieran de la verificación y garantía respecto a diversos

objetos de estudio, cada vez más especializados y detallados (Montilla Galvis, 2006). Aspectos

que al darse o entenderse tempranamente generan mayor valor a los auditores en formación y al

proceso de auditoría.

Con el fin de mantener la transparencia en el proceso de auditoría y dar veredictos confiables,

en las instituciones surgen diferentes empresas y normativas que establecen estándares basados en

la satisfacción y seguridad del usuario, requiriendo de expertos en el tema, que manejen una visión

clara y real de los procesos; Los auditores deben aplicar el conocimiento, aptitudes y experiencia

necesarios al desempeñar los servicios de auditoría, (Cifuentes, 2015) ejecutándolos conscientes

de la responsabilidad y el compromiso ético y moral que implica, manteniendo un criterio

analítico, creativo, una buena observación y sensatez al momento de generar juicios, con valores

frente a la dignidad humana, la solidaridad y el sentido de pertenencia, como también el de

conciencia social. Es así cómo se genera la experticia en los mismos, al tiempo que contribuyen a

mantener o encontrar oportunidades de mejoras que permitan un servicio de calidad.

Una de las instituciones pioneras en desarrollar estrategias basadas en altos estándares de

calidad y servicio social, es la Fundación Cardiovascular de Colombia, quien promueve la mejora

continua, adhiriéndose a los criterios exigidos por las organizaciones evaluadoras de calidad tanto

nacional como internacional, cumpliendo con el reto de este milenio en la atención de pacientes,

quienes acuden informados, empoderados y demandando una solución que restituya su salud. La

FCV ha logrado mantenerse en los últimos años entre las 10 primeras instituciones de salud a nivel

de Latinoamérica (América Economia, 2017). Dado a esto, el contexto que maneja esta institución


de tan alto nivel es el indicado para agregar y afianzar los conocimientos teóricos adquiridos en el

proceso de formación como especialista de la gestión de calidad y auditoria en salud, haciendo

parte activa del sistema evaluador de auditorías, programadas para un periodo determinado y

dirigidas hacia un propósito específico de dicha institución, conllevar a la búsqueda de

oportunidades de mejoras que permitan enfocar la calidad de la atención hacia la excelencia,

fomentando el crecimiento empresarial y la satisfacción y fidelización del usuario.

De acuerdo a lo anterior, es relevante indicar que la participación de auditores en formación

en el desarrollo de las auditorías internas de una institución con altos estándares de calidad como

la FCV instituto cardiovascular (IC), puede influenciar positivamente en la experticia de los

mismos y contribuir con un aporte productivo para la empresa, al aportar en el mejoramiento

continuo de cuatro de los procesos prioritarios en la institución: Hospitalización, experiencia del

usuario, hemodinámia y la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica,

incentivando al desarrollo de oportunidades de mejora que favorezcan la satisfacción del cliente.

Para aplicar adecuadamente los conocimientos adquiridos es importante contar con la

oportunidad de ponerlos en práctica, pues permite aumentar el nivel del auditor, pues la

academia ha de influir siempre positivamente en el desarrollo de la sociedad y las universidades

juegan un papel fundamental como instituciones dinamizadoras de la gestión del conocimiento en

el nivel territorial, a través de múltiples actividades de índole académico, investigativo, laboral y

social. (López & Cabrera, 2015) Pero es el que hacer el que logra consolidar lo anterior, además

de abrir la puerta en futuras investigaciones sobre el rol del auditor en formación.


3. Objetivos

3.1 Objetivo General

Participar en el desarrollo de la auditoría interna del sistema de gestión de calidad de cuatro

procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de Colombia - Instituto Cardiovascular 2017.

3.2 Objetivos Específicos

Determinar el cumplimiento de los criterios de calidad en los cuatro procesos a auditar, en

busca de oportunidades de mejora.

Identificar el aporte profesional para el auditor en formación en la participación en

programas de auditorías internas de gestión de calidad.


4. Marco Referencial

4.1 Marco Contextual

La Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV)- Instituto Cardiovascular (IC), donde se

desarrolla el presente proyecto, es una institución de salud de cuarto nivel de atención, creada en

1986 en Bucaramanga, Colombia, que trabaja con criterios de excelencia, innovación tecnológica

y un alto sentido social, cuyo enfoque es darles a los usuarios la mejor atención y una garantía de

calidad en la prestación de los servicios de salud.

Es de resaltar que la FCV fue la primera institución con Acreditación en Salud en Colombia,

en ese entonces llamada Instituto del Corazón y actualmente se encuentra catalogado como uno de

los cinco mejores hospitales del país, en un nivel de excelencia. También fue la primera entidad

hospitalaria en obtener, en enero de 2001, la certificación ISO 9001 para todos sus servicios, se

encuentra certificada como ‘Hospital Sin Dolor’ por parte de la Asociación Colombiana para el

Alivio del Dolor y primera clínica con acreditación internacional del país otorgada por the Joint

Commission International. (FCV, 2017)

Dichos reconocimientos, se deben a las cualidades propias de la FCV, manejando altos

estándares de seguridad del paciente, oportunidad en la atención, destacados indicadores de

calidad, moderna infraestructura, trato humanizado y personal idóneo en el manejo de técnicas


avanzadas, que le permiten estar a la vanguardia de los mejores centros hospitalarios de Latino-

América.

La FCV cuenta con un amplio portafolio de servicios ambulatorios y hospitalarios centrados

en la persona, con atención médica especializada e integral, manejando equipos calificados y

transdisciplinarios con amplia trayectoria y experiencia. Además de servicios de apoyo diagnóstico

y terapéutico las 24 horas del día, en pro de generar la mejor experiencia de atención en cada

paciente y su familia tanto a nivel nacional como internacional.

Para mantener la calidad del servicio en estas unidades, la FCV cuenta con un Sistema de

Gestión de la Calidad, el cual contribuye al mejoramiento continuo de los procesos, promoviendo

la cultura de calidad orientada hacia la mejora, gestión del conocimiento y la gestión del riesgo;

contribuyendo con la gestión documental que apoya al cumplimiento de los objetivos estratégicos

con el fin de garantizar la satisfacción de los Grupos Estratégicos de Negocios, Líneas Estratégicas

de Negocio, Direcciones Corporativas y las partes interesadas como clientes, proveedores,

usuarios, contratistas e inversionistas.

Así entonces, el sistema de Gestión de la Calidad de la FCV anualmente genera una auditoría

interna a cada servicio, dentro de los cuales son relevantes cuatro unidades definidas como base

del presente proyecto: experiencia del paciente, hospitalización, hemodinámia y la Unidad de

Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica.


EXPERIENCIA DEL PACIENTE

Es un equipo humano con el que la FCV cuenta para brindar al paciente y su familia

información que permita un proceso de atención seguro y de calidad, identificando las necesidades

y expectativas, con el fin de generar un programa de mejoramiento continuo que incremente la

satisfacción conllevando a la fidelización de los mismos.

Este equipo, identifica las necesidades de los pacientes y sus familiares a través de encuestas

de satisfacción, con el fin de realizar una gestión integral de las mismas, para ello se desarrollan

programas de apoyo, que generan bienestar durante el proceso de atención. Todo ello para lograr

la mejor experiencia mediante el acompañamiento permanente, la atención de las necesidades e

inquietudes y la divulgación de sus derechos y deberes, entre otros temas de carácter institucional.

El equipo de experiencia del paciente, también ofrece apoyo psicológico y psiquiátrico y

cuenta con herramientas para facilitar la comunicación con todo tipo de pacientes, incluyendo

personal de la clínica que domina el idioma inglés, material escrito en Braile, vídeos en lengua de

señas y un directorio que brinda orientación de contactos en EPS, comunidades indígenas,

intérpretes en lengua de señas, guías religiosos, apoyo de autoridades, consulados y embajadas.

Así mismo, es el equipo encargado del acompañamiento y asesoría de trámites ante el

fallecimiento de un paciente, de igual modo en la gestión del Registro Civil de Nacimiento que

permite agilizar la afiliación al sistema de salud.


Entre otras funciones, gestionan la posibilidad de alojamiento y alimentación gratuita para

pacientes procedentes de otras ciudades a través de la Fundación Montañas Azules, permiten la

escolarización de pacientes pediátricos, a través del trabajo pedagógico en el Aula Hospitalaria y

los espacios de educación y entretenimiento para padres y familiares de los pacientes, mediante

sesiones semanales con diversas temáticas de interés general. (FCV, Descripción del proceso de

Experiencia del paciente, 2017)

HOSPITALIZACIÓN

Es un servicio destinado a la atención de pacientes para diagnóstico, recuperación y/o

tratamiento y sus ambientes anexos para trabajo de enfermería. Se relacionan fundamentalmente

con los servicios de apoyo, complementación, diagnóstico y tratamiento, servicios quirúrgicos,

servicios de alimentación y de lavandería.

Este servicio presta atención integral de salud especializada las 24 horas del día con personal

multidisciplinario altamente calificado, eficaz y eficiente para atender pacientes estables para la

continuidad o realización de su tratamiento y bienestar seguro, considerando al paciente como un

ser único en sus necesidades bio-psico-social, con el fin de lograr su recuperación y reintegración

al medio familiar en el menor tiempo posible, utilizando los recursos humanos y materiales en

forma racional. (FCV, Descripción del proceso de Hospitalización, 2017)


HEMODINAMIA

Consiste en una unidad cuyo enfoque es generar un diagnóstico clínico y definición de

conducta y procedimientos intervencionistas mediante una técnica mínimamente invasiva que a

través de catéteres guiados por fluoroscopia y con adquisición de imágenes permanentes, permite

estudiar las patologías congénitas o adquiridas del corazón y del árbol vascular para tratarlas

adecuadamente, en pacientes con patologías cardiovasculares, arritmias, dolor crónico y hepáticas

disminuyendo la morbimortalidad y mejorando su calidad de vida a través de una atención

oportuna con criterios de accesibilidad, calidad, eficiencia y pertinencia. Cuenta con un equipo

humano formado por médico hemodinamista, neurointervencionista, médico electrofisiólogo,

hepatólogo y especialista en dolor, dentro de su infraestructura hay salas de procedimientos, sala

de recuperación y una dotación de equipos por especialidad. (FCV, Descripción del proceso de

Hemodinamia, 2017)

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR PEDIATRICA

Es un servicio especializado, destinado a la hospitalización de pacientes con cardiopatías

congénitas, cardiopatías adquiridas, postoperatorio de cirugía cardiovascular, postoperatorio de

cirugía general, pero con cardiopatía congénita de base, paciente con soporte ECMO respiratorio,

con alteraciones multisistémicas causadas por otras patologías, que se encuentren en estado crítico

que exigen monitoreo invasivo y no invasivo.


La asistencia médica y de enfermería en esta unidad es permanente y cuentan con la ayuda de

equipos especializados, para brindar una atención oportuna, eficiente y eficaz acorde a las

necesidades específicas del paciente, mediante la implementación de un modelo de atención

integral que permite disminuir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria, asegurando un

reintegro rápido a su entorno social. Esta unidad cuenta con un Jefe Médico, Médicos pediatras,

médicos intensivistas pediatras, cardiólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería con

entrenamiento en cuidado crítico cardiovascular pediátrico, enfermeras con entrenamiento en

manejo de paciente sometidos a ECMO, terapeutas respiratorio, nutricionistas, secretarias, inter-

consultante: terapeutas física, ocupacional y de lenguaje, neumólogo, cirujano general y demás

médicos especialistas requeridos para suplir necesidades del paciente. (FCV, Descripción del

proceso de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica, 2017)

4.2 Marco Teórico

La auditoría interna ha tenido una larga historia a través de los tiempos, tal como lo indicó el

padre de la auditoria interna Lawrence Saywe, quien mencionó que los inicios de la auditoria datan

en la antigua Roma, donde en la “audición de cuentas” un oficial comparaba los registros

conjuntamente con otro oficial, la verificación oral dio origen a la expresión “audit” que procede

de la palabra latina “auditus”- audición. (Maldonado, 2014)

El origen de la auditoría surge con el advenimiento de la actividad comercial y por la

incapacidad de intervenir en los procesos tanto productivos como comerciales de una empresa. Por

estas razones surge la necesidad de buscar personas capacitadas, de preferencia externas


(imparciales), para que se desarrollen mecanismos de supervisión, vigilancia y control de los

empleados que integran y desempeñan las funciones relativas a la actividad operacional de la

empresa. Con el transcurso del tiempo, las relaciones comerciales y operaciones de negocios

empezaron a crecer rápidamente, sobre todo a partir de la Revolución Industrial, en ese momento

el comerciante tuvo la necesidad de crear un nuevo sistema de supervisión mediante el cual el

dueño, o en su caso, el administrador extendiera su control y vigilancia. Este tipo de servicios era

provisto por una o más personas de la misma organización a quienes se les otorgaba la facultad de

revisión en relación a los procedimientos establecidos, el enfoque que se le daba a este tipo de

auditorías en su inicio era de carácter contable, debido a que se basaba principalmente en el

resguardo de los activos, la finalidad era verificar que los ingresos se administraban correctamente

por los responsables en cuestión. Las primeras auditorías se enfocaban básicamente en la

verificación de registros contables, protección de activos y, por tanto, en el descubrimiento y

prevención de fraudes. El auditor era considerado como un “Revisor de Cuentas”. A principios del

siglo XV, los parlamentos de algunos países europeos comenzaron a crear el denominado Tribunal

Mayor de Cuentas, cuya función específica era la de revisar las cuentas que presentaban los reyes

o monarquías gobernantes. Con el paso del tiempo se extendió esta revisión a aspectos tales como:

revisión de la eficiencia de los empleados, procedimientos administrativos, actualización de

políticas, este es el origen de la auditoria interna. (Morales, 2012)

Es así como en el siglo XIX, los propietarios de empresas delegan la gestión a terceros,

requiriendo de una evaluación independiente del funcionamiento de la organización, pues existían

mayores riesgos de cometer errores o fraude.


Posteriormente ha evolucionado, generando la necesidad de implementar auditorías internas,

con un enfoque más allá de lo contable, acaparando todos los procesos de una organización,

fundamentándose como un proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

evidencias y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen

los criterios de auditoría.

Las auditorías internas, denominadas en algunos casos como auditorías de primera parte, se

realizan por o en nombre de, la propia organización para fines internos y puede constituir la base

para auto declaración de conformidad de una organización. Las auditorías externas incluyen lo que

se denomina generalmente "auditorías de segunda o tercera parte". Las auditorías de segunda parte

se llevan a cabo por partes que tienen un interés en la organización, tal como los clientes, o por

otras personas en su nombre. Teorías que sustentan la base conceptual de la propuesta. Todo el

proceso de auditoría interna.

La Normas Internacionales ISO 9000 ponen énfasis en la importancia de las auditorías como

una herramienta de gestión para el seguimiento y la verificación de la implementación eficaz de

una política de organización para la gestión de la calidad. Las auditorías son también una parte

esencial de las actividades de evaluación de la conformidad, tal como la certificación/registro, y

de la evaluación y vigilancia de la cadena de suministro. Las auditorías internas, denominadas en

algunos casos como auditorías de primera parte, se realizan por, o en nombre de, la propia

organización, para la revisión por la dirección y con otros fines internos, y pueden constituir la

base para auto declaración de conformidad de una organización. (ISO, 2011)


El auditor es una persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría (ISO, 2011),

dichos atributos personales y aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades se van

desarrollando continuamente en el entorno académico y práctico, para generar el perfil del auditor

en formación. Es de resaltar que el desarrollo profesional continuo está relacionado con el

mantenimiento y la mejora de los conocimientos, habilidades y atributos personales. Esto puede

lograrse a través de varios medios tales como experiencia laboral adicional, formación, estudios

particulares, entrenamiento asistido, asistencia a reuniones, seminarios y conferencias u otras

actividades pertinentes.

4.3 Marco Conceptual

Los siguientes conceptos fueron tomados textualmente en su mayoría de la NTC ISO 19011

de 2011. (ISO, 2011)

Acreditación: Es el cumplimiento de estándares superiores de calidad.

Alcance de la Auditoría: Extensión y límite de una auditoría, tales como ubicación, unidades,

procesos y actividades de la organización que van a ser auditados, así como el período de tiempo

cubierto por la auditoría.

Auditoría: La auditoría es el examen crítico y sistemático que realiza una persona o grupo de

personas independientes del sistema auditado, que puede ser una persona, organización, sistema,

proyecto o producto, con el objeto de emitir una opinión independiente y competente.


Auditado: Organización o proceso que es objeto de la auditoría.

Auditor Interno: Auditor que participa en la ejecución de la auditoría Auditor

Líder: Auditor encargado del control, seguimiento y ejecución del programa de auditorías.

Auditor Observador: Auditor que realiza actividades de observación durante la ejecución de

la auditoría.

Auditorías Externas: Incluyen lo que se denomina generalmente auditorías de segunda o

tercera parte.

Auditorías Internas: Denominadas en algunos casos como auditorías de primera parte, se

realizan por, o en nombre de la propia organización, para fines internos y puede constituir la base

para la auto - declaración de no conformidad en una organización.

Calidad de la atención de salud. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los

usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional

óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr

la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. (Colombia, Ministerio de Protección Social, 2006)

Competencia: Capacidad para aplicar conocimientos y habilidades para alcanzar los

resultados pretendidos.


Conclusiones de la Auditoría: Resultado de una auditoria, que proporciona el equipo auditor

tras considerar los objetivos de la misma y todos los hallazgos de esta.

Conformidad: Cumplimiento de un requisito

No conformidad: Incumplimiento parcial o total de un requisito

Acción preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial

u otra situación potencialmente no deseable.

Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u

otra situación no deseable.

Capacidad técnico científico: Dentro de este se encuentran los estándares básicos y de

procesos que deben cumplir los prestadores del servicio de salud y son los requeridos para reducir

los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios dentro del marco de

prestación de los servicios. Estos son:

● Recurso humano

● Infraestructura, instalaciones físicas, mantenimiento

● Dotación, mantenimiento

● Medicamentos y dispositivos médicos para uso humano y su gestión

● Procesos prioritarios asistenciales


● Historia clínica y registros asistenciales

● Interdependencia de servicios

● Referencia de pacientes

● Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios de salud

Criterios de Auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos, normas, leyes, reglamentos,

requisitos contractuales o requisitos del sistema de gestión utilizados como referencia para

verificar la evidencia de su cumplimiento.

Enfoque basado en evidencia: Método racional para alcanzar conclusiones de la auditoría

fiable y reproducible en un proceso de auditoría sistemática la cual debería ser verificable.

Equipo Auditor: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría, con el apoyo, si es

necesario, de expertos técnicos.

Estándares de Calidad: Es la norma técnica que se utilizará como parámetro de evaluación

de la calidad.

Evidencia de la Auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información

que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables.

Experto Técnico: persona que aporta conocimientos o experiencia específicos (relacionados

con la organización, el proceso o la actividad a auditar) al equipo auditor.


Gestión de la Calidad: Son herramientas que le permite a cualquier organización planear,

ejecutar y controlar las actividades necesarias para el desarrollo de la misión, a través de la

prestación de servicios con altos estándares de calidad.

Hallazgos de la Auditoria: resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría

recopilada frente a los criterios de auditoría (ISO, 2011).

Joint Commission International (JCI): Es un ente internacional que identifica, medidas, y

comparte las mejores prácticas en la calidad y seguridad del paciente con el mundo.

Mejora Continua: Es una filosofía que intenta optimizar y aumentar la calidad de un

producto, proceso o servicio continuamente.

Objetivo de Auditoría: Define cuál es el propósito de la evaluación.

PHVA: Es una herramienta de la mejora continua, presentada por Deming en el año 1950, la

cual se basa en un ciclo de 4 pasos: Planificar (Plan), Hacer (Do), Verificar (Check) y Actuar (Do).

(Moreno, 2017)

Plan de Auditoría: Descripción de las actividades a ejecutar en la auditoría.

Programa de Auditoría: Conjunto de una o más auditorias planificadas para un período de

tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico.


Sistema de Gestión de la Calidad: Sistema de conjuntos mutuamente relacionados que

interactúan para establecer la política y los objetivos, necesarios para dirigir y controlar la

organización con respecto a la calidad (ISO, 2015).

4.4 Marco Legal

4.4.1 Normatividad nacional

El presente normograma está referenciado por el Ministerio de Salud y Protección Social de

Colombia.

Tabla 1.

Normograma

Norma Fecha Descripción

Constitución

Política de

Colombia

1991

En el artículo 49 se establece que Colombia es un Estado Social

de Derecho, fundada en el respeto a la dignidad humana y

señala la atención de la salud como un servicio público a cargo

del Estado el cual establece las políticas para la prestación de

servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia

y control. (Colombia. Congreso de la Republica, 1991)

LEY 100 1993

Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se

dictan otras disposiciones. En el artículo 227 se establece que:

Es facultad del gobierno nacional expedir normas relativas al

sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud,

incluyendo la auditoria médica; con el fin de garantizar



adecuada calidad en la prestación de los servicios de salud.

(Colombia. Congreso de la República , 1993)

LEY 715 2001

En su artículo 42, numeral 10, establece: definir en el primer

año de vigencia de la presente ley el Sistema Único de

Habilitación, el Sistema de Garantía de la Calidad y el Sistema

Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Salud,

Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones que

manejan recursos del Sistema General de Seguridad Social en

Salud. (Colombia. Congreso de la República, 2001)

LEY 1438 2011

Art. 53 prohíbe cualquier limitación de acceso al servicio de

salud, o cualquier restricción en la continuidad, oportunidad,

calidad en la atención de los usuarios. Artículo 107, por el cual

se definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento

de calidad orientado a la obtención de resultados y el artículo

108 que hace referencia a los indicadores de salud. Con el fin

de que los usuarios tengan información y la garantía a la libre

elección del prestador del servicio. (Colombia. Congreso de la

República, 2011)

LEY 1122 2007

Por la cual define el aseguramiento en salud, en cuanto a la

gestión del riesgo y la garantía de la calidad en la prestación de

los servicios de salud; a través de la creación del Sistema de

Inspección Vigilancia y Control (IVC); por medio de la

Superintendencia Nacional de Salud. (Colombia. Congreso de

la República, 2007)



DECRETO

1011 2006

Por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de

calidad de la atención de salud del Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SOGC). Definiendo como

componentes SOGCS.

En su Artículo 2, muestra la relevancia de la auditoría para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud como el

mecanismo sistemático y continuo de evaluación y

mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad

esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

(Colombia, Ministerio de Protección Social, 2006)

RESOLUCIÓN

1445 2006

Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora

y se adoptan otras disposiciones. (Colombia. Ministerio de

Protección Social, 2006)

RESOLUCIÓN

1446 2006

Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad

y se adoptan los indicadores de monitoria del sistema

obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud.

En el Artículo 2 se definen los niveles de operación del sistema

de información para la calidad: monitoria del sistema,

monitoria externa y monitoria interna. (Ministerio de la


RESOLUCIÓN

2003 2014

Por la cual, se definen los procedimientos y condiciones de

inscripción de los prestadores de servicios de salud y de

habilitación de servicios de salud. Dentro de las condiciones de

capacidad tecnológica y científica se exige el diseño e

implementación del PAMEC por parte de las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). (Ministerio de Salud y




ISO 19011 2012

Establece las directrices para la auditoría del sistema de gestión,

introduciendo el concepto del riesgo. Dada la directriz en la

planeación, competencias, objetivo, amplitud y responsabilidad

del mejoramiento de programas de auditorías. (ISO, 2012).

ISO 9001 2015

Determina los requisitos para un Sistema de Gestión de la

Calidad, que pueden utilizarse para su aplicación interna por

las organizaciones, sin tener relevancia si el producto o servicio

lo brinda una organización pública o empresa privada y el

tamaño de las mismas. Manejando un enfoque basado en

riesgos en los Sistemas de Gestión de la Calidad y de la gestión

del riesgo. (ISO, 2015)

https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_de_Gesti%C3%B3n_de_la_Calidad




5. Metodología

5.1 Tipo de estudio

El presente proyecto fue un estudio de tipo descriptivo observacional, con caracterización de

hechos en los que fueron identificados el problema de investigación y el desarrollo de los procesos

de Hospitalización, Hemodinámia, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica y

experiencia del paciente.

5.2 Población y muestra

5.2.1 Universo

Fundación Cardiovascular de Colombia – Instituto Cardiovascular Floridablanca Santander,

Colombia.

5.2.2 Muestra

Los servicios de hospitalización, hemodinámica, la Unidad de Cuidados Intensivos

Cardiovascular Pediátrica y experiencia del usuario de la Fundación Cardiovascular de Colombia

– Instituto cardiovascular.


Figura 1. Esquema de Mapa de Procesos FCV

Fuente: Sistema de Gestión de Calidad FCV

5.2.3 Criterios de selección

5.2.3.1 Criterios de inclusión

Que sea un proceso prioritario de la FCV-IC.

Procesos auditables cuyas fechas planteadas por la oficina de calidad de la FCV coincidan

con el cronograma diseñado para desarrollo del presente proyecto.

5.2.3.2 Criterios de exclusión

No aplica.


5.3 Procedimiento

5.3.1 Evaluadores

Claudia Patricia Alvarado Vélez. Profesional en Enfermería con 4 años 10 meses de

experiencia. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, Instituto Cardiovascular, Fundación

Cardiovascular de Colombia.

Liz Carolina Peña Marín. Profesional en Enfermería. Con 6 años de experiencia. Unidad de

Cuidado Intensivo Neonatal, Instituto Cardiovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia.

5.3.2 Instrumento

La FCV-IC cuenta con formatos propios de auditoría, los cuales se adaptan a cada proceso a

ser evaluado y fueron revisados por el líder de auditoría.

5.3.3 Trabajo de campo

Posterior a la elección de los procesos que cumplieron con los criterios de inclusión, fue

realizada la revisión documental necesaria (186 documentos propios de la institución y estándares

de auditoria) estableciendo la pertinencia para la ejecución de las auditorías, se adaptó y estableció

el plan de auditoría y preparada la lista de chequeo basada en los criterios de acreditación

internacional de hospitales de la Joint Commission International, manual único de acreditación


hospitalario y ambulatorio, Resolución 2003 Sistema Único de Habilitación, Norma Técnica

Colombiana ISO 9001:2015. Cada instrumento adaptado fue supervisado por el líder del proceso

de auditoría designado por la jefe de calidad de la institución responsable de los instrumentos.

La lista de chequeo de hospitalización fue construida con 37 ítems, la de hemodinámica con

38 ítems, la de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica con 42 ítems y la de

experiencia del paciente con 29 ítems.

Durante la búsqueda de información fueron obtenidos los hallazgos favorables, debilidades y

no conformidades, consolidados en el informe de auditoría.

Figura 2. Esquema de desarrollo del proyecto

Fuente: Creación propia


5.4 Consideraciones éticas

De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de la AMM que

establece los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos (Asamblea

Médica Mundial, Helsinki., 2013), se considera resaltar el principio de comprender las causas,

evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y

terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos) en las investigaciones con seres humanos.

Incluso, las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la

investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad. Así mismo al

generar nuevos conocimientos, nunca debe tener primacía sobre los derechos y los intereses de la

persona que participa en la investigación.

Durante el desarrollo del proyecto también se tuvo en cuenta la ley 14581 de 2012, por la cual

se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales (Colombia, Congreso de

la República, 2012), a resaltar los principios de legalidad en materia de Tratamiento de datos, el

principio de finalidad, el principio de libertad, de veracidad o calidad, el Principio de transparencia y el de

confidencialidad, favoreciendo que todas las personas que intervengan en el tratamiento de datos

personales que no tengan la naturaleza de públicos están obligadas a garantizar la reserva de la

información, inclusive después de finalizada su relación con alguna de las labores que comprende el

Tratamiento, pudiendo sólo realizar suministro o comunicación de datos personales cuando ello

corresponda al desarrollo de las actividades autorizadas en la presente ley y en los términos de la misma.


5.5 Plan de análisis

Para el desarrollo del presente proyecto se realizó la revisión documental de cuatro procesos

prioritarios de la FCV-IC , estableciendo sus planes de auditoría según fechas del cronograma

interno del programa de mejora continua de la institución, durante la aplicación de las auditorías

establecidas se obtuvo la información de fuentes primarias mediante la observación, la entrevista

y la verificación de documentos a fin de obtener las evidencias de hallazgos, para la elaboración

del informe de auditoría. Posteriormente, fueron priorizados los hallazgos relevantes permitiendo

a los auditores en formación realizar un proceso sistemático y organizado que contribuyó con la

consolidación de los conocimientos adquiridos durante su proceso académico, todo lo anterior en

un tiempo comprendido entre Julio de 2017 y octubre de 2017. Durante el desarrollo del proyecto

se tuvo interacción con los colaboradores de la institución, incluidos desde personal

administrativos hasta médicos especialistas, sin dejar de lado los usuarios que son la razón de ser

una institución de salud, la cual vela por la calidad y seguridad de y para los mismos.


6. Resultados

El desarrollo del presente proyecto se basó en la participación de las auditorías internas a

cuatro procesos prioritarios de la FCV IC favoreciendo la mejora continua y el aporte profesional,

para lo que se aplicó el ciclo PHVA durante la misma. Para ello se adaptaron los instrumentos

propios de la institución.

Tabla 2.

Procedimiento de auditoría interna de calidad (ISO 19011)

Fuente: Documento memorias- auditoría interna de calidad de los servicios de salud


6.1 Programa de auditoría

Inicialmente, fue revisado el programa de auditoría del presente año generado por la FCV IC,

para desarrollar en un periodo de tiempo específico, seleccionando los procesos a auditar que

cumplieran con los criterios de inclusión. (Ver anexo 1)

Se seleccionaron entonces los siguientes procesos:

Hospitalización, proceso misional

Hemodinámica, proceso misional

Unidad de cuidado intensivo pediátrico cardiovascular proceso misional

Experiencia del paciente, proceso estratégico

6.2 Plan de auditoria

Bajo dirección del líder de auditoria se desarrolló un plan de auditoria para cada proceso,

definiendo los objetivos específicos de la auditoria, el alcance, los criterios de calidad, el equipo

auditor, la documentación analizada y las actividades a desarrollar como son reunión de apertura,

recolección de evidencias y reunión de cierre. (Ver anexos 2, 3, 4 y 5)

6.3 Revisión documental

Se hizo la revisión documental de los documentos institucionales de cada proceso (guías,

protocolos y registros) en total 184 documentos divididos así: 45 documentos de hospitalización,


45 documentos de hemodinamia, 44 documentos de la unidad cardiovascular pediátrica y 52

documentos de experiencia del paciente. Además, se hizo la revisión del manual de acreditación

internacional de hospitales de la Joint Commission International, manual único de acreditación

hospitalario y ambulatorio, Resolución 2003 Sistema Único de Habilitación, Norma Técnica

Colombiana ISO 9001:2015 encontrando los siguientes aspectos:

Dudas de la revisión documental:

Con respecto al proceso de hospitalización, durante la revisión surgieron dudas con respecto

a algunas de las actividades realizadas en dicho proceso tal como la prueba de pañin en protocolo

de baño pre-quirúrgico y el programa del alta temprana. Estas dudas fueron llevadas a la

coordinadora del programa para su resolución.

En el proceso de hemodinamia las dudas se enfocaron en los insumos y equipos usados para

el desarrollo del proceso tales como dosímetro, inyector, implantes. Las dudas fueron resueltas por

coordinadora del servicio lo que favoreció el desarrollo de la auditoria.

En el proceso de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica Cardiovascular se generaron

dudas frente a la integración de los padres en la planeación del cuidado, esta duda fue expuesta a

la líder del proceso quien favoreció la fluidez en la entrevista a los padres.

En el caso del proceso de experiencia del paciente, por ser un proceso de carácter estratégico

y transversal, surgió una duda con respecto a la forma en que éste integra los servicios de gestión


contact center, gestión social del paciente y su familia, la voz del cliente, gestión del servicio y

servicios especiales buscando la mejor experiencia para el usuario en los diferentes grupos atareos.

Aspectos positivos de la revisión documental

Como aspecto positivo es de resaltar que los documentos revisados se encontraban

actualizados con vigencia menor a dos años, de fácil acceso a los colaboradores de la institución y

organizados en la plataforma de sistema de gestión de la calidad.

Aspectos negativos de la revisión documental

En la revisión documental no se encontraron aspectos negativos.

6.4 Lista de verificación

Basándose en los estándares seleccionados en la revisión documental, se generaron cuatro

listas de verificación una para cada proceso a fin evaluar el grado de cumplimiento que tiene cada

uno de ellos. (Ver anexo 6, 7, 8 y 9)


6.5 Ejecución de auditoria

Las listas fueron aplicadas según las fechas concretadas entre la auditora líder y los líderes del

proceso, generando una serie de hallazgos, los cuales son descritos a continuación.

Tabla 3.

Consolidado del informe de auditoria

Resultados de auditoria

Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo

Hospitalización

Fortaleza

Se identifica en la historia clínica la evaluación

inicial del paciente realizada a través de la

valoración de enfermería y valoración médica del

estado fisiológico.

En entrevista a pacientes se la presencia de

brazalete de identificación, así como la aplicación

de manillas de identificación de riesgos

Orientado hacia el trato humanizado, los

pacientes manifiestan que se les brinda atención

al llamado del timbre de los pacientes, horarios de

visita 24 horas y niveles bajo de ruido en la noche

que permiten el descanso nocturno

Se indica que la valoración de dolor se solicita a

través de interconsultas, diariamente se hace

ronda médica y de enfermería.

Se evidencia control mensual sobre el control de

entrega de pacientes entre servicios

Aspecto por

mejorar

Se revisa la historia clínica del paciente YN de

fecha de ingreso 26 jun/17, el cual no se evidencia




la aplicación de escala de riesgos el día 11 de

julio.

Se evidencia tarjeta de medicamentos

diligenciados a lápiz.

No se indica en la historia clínica que el día 8 de

julio 4 pm no se administró medicamento.

Se revisa la historia clínica del paciente KG fecha

de ingreso 22 jun/17, paciente con escala de caída

sin riesgo, pero se evidencia en el paciente el uso

del brazalete verde de riesgo de caídas.

No se evidencia examen físico el día 10 julio por

parte médica por el Dr. OFR – Medico Servicios

Internacionales.

Se revisa la historia clínica del paciente MMM de

fecha de ingreso 20 jun/17 evidenciando, no

corresponde la identificación de aislamiento en la

historia clínica a los señalizados, en la puerta de

la habitación del paciente, falta actualizar

aislamiento de contacto en la historia clínica y

retirar el aislamiento de respiratorio en la historia

clínica.

No se evidencia examen físico el día 8, 9,10 julio

por parte médica por la Dra MFN. En revisión de

administración de medicamentos se evidencia

Eritopoyetina x 2000 UI ampolla subcutánea, se

debería hacer observación en historia clínica que

es subcutánea y no intravenosa

No Conformidad No se generaron




HEMODINAMIA fortaleza

El Proceso de Métodos Diagnósticos Invasivos

tiene identificados 10 Riesgos inherentes 1 Alto 1

Moderado 3 Bajos y 5 Muy Bajos los cuales

después de controles para calcular el riesgo

residual

Los documentos del sistema de gestión de calidad

del servicio se encuentran en su gran mayoría

actualizados y los demás están en proceso.

Se realiza entrevista a 2 pacientes encontrando

Manilla de identificación con nombres, apellidos

y número de identificación.

Adecuada información y educación sobre el

procedimiento y los cuidados post operatorios.

Satisfacción en el trato y cuidados a la salud.

El proceso de lavado y esterilización del material

se realiza conforme al procedimiento Lavado de

dispositivos e instrumental quirúrgico I-DCS205-

03, De igual manera se realiza de forma adecuada

el Almacenamiento y manejo de instrumental

quirúrgico y elementos estériles de conformidad

al Instructivo P-MA610-19, posteriormente el

material se selecciona y se registra en la Solicitud

de Esterilización R-MA610-97y se lleva a la

central de esterilización por la persona encargada

de transporte.




Se observa adecuado manejo de los residuos

hospitalarios y ruta de recolección, se tiene

establecida la ruta de recolección desde las salas

de procedimiento al cuarto temporal de residuos

del piso con una sola dirección de recolección

para impedir la contaminación.

Se evidencia organización en el lugar destinado

para el almacenamiento de insumos, los cuales

están adecuadamente marcados, y en condiciones

ambientales óptimas para conservación, además

cuentan con sticker rojo los que tienen fecha de

vencimiento menor de un mes, con el fin de

identificar los primeros en ser utilizados

Se evidenció adecuado diligenciamiento del

registro de temperatura R-MA610-110, y registro

de control de temperatura de las salas de

procedimientos. Los insumos que llegan a la

fecha de vencimiento sin ser utilizados se envían

nuevamente a esterilización.

Se maneja adecuado control de ruido, contando

con suaves señales auditivas que indican desde

una emergencia hasta la terminación del

procedimiento.

Los insumos que llegan a la fecha de vencimiento

sin ser utilizados se envían nuevamente a

esterilización.

El personal conoce el software de seguridad del

paciente y reporta los incidentes y eventos, se




pregunta a un colaborador sobre cómo realizar

estos reportes y se realiza el proceso

adecuadamente.

Se observa la doble verificación y la aplicación de

la lista de programación y tablero contra los datos

del usuario.

Todo el personal asistencial dispone y utiliza

adecuadamente los dosímetros y protectores

radiológicos según de acuerdo a los Cuidados y

Protección de los Rayos X - I- MA610 - 103.

Se evidencia un adecuado proceso de transición

del servicio anteriormente tercerizado y

actualmente prestado directamente por la FCV,

llevando a cabo el acople progresivo con respecto

a los lineamientos, protocolos y políticas internas.

Aspecto por

mejorar

Se observa retraso en la revisión por turno de los

medicamentos del carro de anestesia en una de las

salas de procedimientos.

Se observa falencia en la adherencia al 4 y 5

momento de la higienización de manos por parte

del equipo de salud. ( hemodinamista al 5

momento y auxiliar al 4 momento).

La sala de recuperación no se encuentra ubicada

contigua a la sala de procedimiento

El servicio no cuenta con un área exclusiva de

vestier que sirva de filtro para el personal.

No conformidad Se evidencia registro de carro de paro de la sala

de recuperación de pacientes con fecha del 15 de




septiembre del 2016 con diligenciamiento del

turno de la noche siendo las 11:00 am, así como

registro de carro abierto durante dos días

contiguos.

Se identifica inadecuado manejo del cuarto

temporal de residuos, las cuales permanecen

abiertas, se encuentran deterioradas afectando el

cierre completo por lo que se solicita arreglo de

las mismas e implementar medidas para

garantizar que permanezcan cerrada

UCI Cardiovascular

Pediátrica Fortaleza

Es de resaltar que el personal de la unidad

pediátrica cardiovascular, es cordial y amable, a

pesar de la complejidad del ambiente donde se

desenvuelven siempre tienen una sonrisa para con

ellos mismos, los familiares y demás visitantes.

Cuenta con un variado equipo interdisciplinario

(Médico general, Médico especialista, enfermera,

auxiliar de enfermería, auxiliar administrativa, y

terapeuta respiratoria). y una red de

interconsultantes (Terapia física, fonoaudiología,

infectología,) interconsulta oftalmología solo

para valoración. Ambulatorios (Dermatología,

Endocrinología, Oftalmología,

Gastroenterología, Otorrinolaringología).

El personal identifica los principales criterios de

admisión establecidos en el documento interno I-

MA306-07.

El personal de enfermería tiene claridad de las




estrategias aplicadas en la unidad para

identificación y valoración del riesgo.

El personal conoce e implementa las estrategias

para mantener una comunicación efectiva en el

servicio.

La utilización de la matriz de riesgo y su

respectivo mapa de calor, para la planeación, los

cuales está dividido en las tres etapas al ingreso

hay 9 riesgos, durante hay 14 y al egreso 11, todos

controlados según mapa en azul bajo.

Evidenciando seguimiento en marzo del presente

año.

Se evidencia plan de mejora con respecto a la

auditoría realizada en 2016, cuya no conformidad

fue la desactualización de las guías, se encuentran

en el momento actualizadas al igual que el

procedimiento.

El personal de la unidad identifica las estrategias

adoptadas por la institución para contribuir en la

política de calidad desde sus roles.

El servicio conoce y adopta el programa de

seguridad del paciente y un software, el cual es

coordinado por una enfermera profesional,

capacitada e idónea.

Mantienen un reglamento interno según normas

de control de IAS el cual se evidencia: I-MA-611-

31.

Los documentos solicitados del proceso y las




guías se encuentran actualizados.

El proceso de entrenamiento dura 4 semanas, 48

hr semanales en el servicio, el entrenamiento

semanal, incluye lecturas y actividades a realizar,

el cual se desarrolla a cabalidad, las lecturas se

ponen en práctica y se asigna un par como tutor y

ejemplo a seguir, aplican el acompañamiento

continuo, primero la observación y

posteriormente la práctica bajo supervisión.

Se genera un diagnóstico de necesidades de

capacitación cada año; El del presente año se

encuentra dividido en dos secciones: capacitación

técnica y del ser, las cuales se han cumplido hasta

el momento.

El servicio cuenta con los insumos para un

adecuado lavado e higienización de manos

permitiendo el fácil acceso a ellos por parte del

personal.

Se observan pasillos organizados, limpios y

despejados, y adecuado diligenciamiento del

formato de medición de condiciones ambientales

(R-MA606-12).

Familiares entrevistados refieren que el trato en la

unidad ha sido muy bueno y refieren sentirse

satisfechos con el servicio brindado.

Aspecto por

mejorar

La matriz de riesgo no es conocida claramente por

los colaboradores, se sugiere socializar en

reunión formal del equipo y a través de medios de




comunicación institucionales.

Se evidencia que desde el entrenamiento, todo el

personal conoce la documentación, sin embargo,

en el momento dicha documentación se encuentra

en transición de la página calidad y el personal no

tiene usuarios para el ingreso y desconoce su

funcionamiento, por lo que se recomienda

solicitar al departamento de calidad al correo

establecido de [email protected],

que genere el usuario de los nuevos

colaboradores; así como la información del paso

a paso del acceso a la nueva página para que

puedan consultar los documentos mientras se da

cumplimiento al curso virtual que existe en el

momento para entrenamiento de la página por

parte de todo el personal.

Se recomienda en los entrenamientos dejar escrito

en las observaciones lo que el colaborador debe

reforzar, esto facilita el seguimiento.

El personal médico entrevistado no tiene claridad

sobre las estrategias para valoración e

identificación del riesgo, se recomienda reforzar

sobre dichas estrategias.

Se recomienda reforzar al personal los tiempos de

transfusión para cada hemoderivado, ya que una

de las profesionales de enfermería entrevistada

desconoce el tiempo de transfusiones de los

diferentes hemoderivados.




Se evidenció que no todo el personal conoce los

indicadores mensuales por lo que se recomienda

generar una estrategia mediante la cual el

personal tenga claridad con respecto al resultado

de los mismos.

Se observa ingreso de paciente con aislamiento de

contacto y gotas, donde el equipo acude a

recibirle sin el uso completo de las normas

básicas universales. (Bata, guantes) y el adecuado

lavado o higienización de manos, rompiendo las

normas universales de bioseguridad. Se

recomienda generar una estrategia de

sensibilización que agrupó el uso de normas de

bioseguridad y prevención de IAAS.

Se evidencian en el registro del mes actual

ausencia de dos momentos del formato de

impresión de tira del desfibrilador, se sugiere

generar mejoras en dicho hallazgo.

Durante el recorrido de la auditoría, se encontró a

la paciente ASSR manilla de identificación, se

recomienda reforzar al personal la importancia de

la identificación del paciente como medida para

reducir riesgos en la prestación del servicio.

Se evidenció en varias ocasiones al personal se

refiriéndose a los pacientes por número de cama

y no por sus nombres, se recomienda reforzar en

el personal que a los pacientes hay que referirse

por su nombre y apellidos y no por su número de




cama.

La unidad identifica a los pacientes que requieren

aislamiento con una señal visual en el cubículo y

una alerta en la historia clínica electrónica. Al

realizar la auditoría se encontraron seis pacientes

en aislamiento de los cuales dos pacientes no se

presentan relación estas señales de aislamiento.

Se sugiere realizar un chequeo diario con el apoyo

de la auxiliar observadora de la unidad.

Se recomienda hacer un mejor aprovechamiento

del software de seguridad del paciente para sacar

una estadística más fiable y oportuna, pues se

evidencia que la prevalencia de los eventos es

registrada en un cuaderno. existiendo una base de

datos que puede facilitar la consulta y disminuir

tiempos requeridos para tal ejercicio.

Familiares entrevistados refieren

desconocimiento de sus derechos y deberes por lo

que se recomienda mejorar los procesos

educativos con respecto a los mismos, a través del

apoyo de la oficina de experiencia del paciente.

En la entrevista con las madres de dos pacientes,

una de ellas refiere no haber recibido educación

por parte del personal, por otro lado, la segunda

madre indica que ha recibido información sobre

las manillas de identificación del riesgo y

educación general con respeto a las necesidades

de su hija. Se recomienda generar mayor énfasis




en la educación de familiares de acuerdo a las

necesidades del paciente y entorno sociocultural.

No Conformidad

En la unidad los medicamentos de bajo y alto

riesgo correspondientes a cada paciente se

almacenan en muebles ubicados en sus cubículos

bajo llave, sin embargo, no hay garantía de esta

custodia, ya que las llaves son ubicadas sobre el

mueble siendo de fácil acceso para familiares o

personal externo, así mismo se encuentra una

tarjeta de medicamentos con datos incompletos,

correspondiente a un fármaco que el paciente ya

no recibe, según lo referido por la enfermera a

cargo. Estos hallazgos se consideran no

conformidad, de acuerdo al estándar Intención

IPSG.3 Seguridad de medicamentos del alto

riesgo de la JOINT COMMISSION

INTERNATIONAL y Estándar 33 del manual de

acreditación en salud de Colombia.

Se realizó observación del lavado de manos a 7

colaboradores (un médico, tres enfermeras y tres

auxiliares de enfermería), identificando que, de

dicho personal, el 14,2% correspondiente a 1

persona (médico) cumple con el correcto lavado

de manos de acuerdo a los pasos basado en la

evidencia según la OMS y el estándar IPSG.5 de

la JOINT COMMISSION INTERNATIONAL,

5TA EDICIÓN y el estándar 39. del manual de

acreditación en salud de Colombia. Se




recomienda generar u en pro de minimizar riesgo

de infecciones.

Experiencia del

paciente Fortaleza

Existe un tiempo de inducción definido (4

semanas), organizado y evaluable aplicado al

nuevo colaborador, el cual se evidencia en el

formato A-EP401-02. Dicho periodo comprende

la primera semana para observación general del

proceso y atención y lecturas, la segunda semana

por la rotación de los diferentes servicios, la

tercera semana el proceso evaluativo y asignación

del tutor, la última semana es la práctica.

Es de resaltar que el personal de experiencia del

paciente vivencia la política de humanización

aplicando la estrategia implementada por la

organización que consiste en los 5 vitales:

saludar, generar empatía, gestionar y

promover(comprometerse), agradecer y sonreír,

los cuales desarrollan entre el equipo y con los

usuarios.

Se cuenta con una organización y sincronización

de las diferentes funciones que desempeña el

personal en pro de generar la satisfacción de los

usuarios.

La organización cuenta con servicios

complementarios que se encuentra integrados en

el proceso de experiencia del paciente y que

favorecen al usuario generando un trato más

humanizado, dentro de estos servicios se




encuentran el cuidado de las pertenencias del

paciente y familiar, el aula hospitalaria que

permite la continuidad educativa de niños

hospitalizados y educación a padres, el apoyo

espiritual a través de líderes religiosos, el

acompañamiento en los diferentes trámites

requeridos por el usuario.

El personal conoce el proceso de atención del

servicio y lo describe adecuadamente.

Los agentes de experiencia tienen claridad de las

estrategias aplicadas en la unidad para

identificación y valoración del riesgo y

generación de oportunidades.

Están definidas consideraciones especiales de

acompañamiento al paciente moribundo y apoyo

para el bien morir, además de contar con apoyo a

su familia durante este proceso, facilitando los

trámites que conllevan; como evidencia se

diligencia el formato I-EP401-04.

Se cuenta con personal encargado de gestión

social para el apoyo de comunidades vulnerables

y el abordaje respetuoso de sus tradiciones,

creencias y valores.

Se encuentran definidos los horarios de visita y se

informan a los usuarios de forma clara mediante

volantes entregados en la recepción.

Se tiene estandarizada la asignación de citas y

autorización de las mismas a los usuarios que




requieran.

Se cuenta con una estrategia definida para

realización de recordatorios de citas (mensaje de

texto, o correo electrónico un día antes del

cumplimiento), evitando así inasistencias.

Se cuenta con un proceso estandarizado que

monitoriza sistemática y periódicamente los

comentarios de los usuarios manifestados como

sugerencias, solicitudes personales,

felicitaciones, quejas y reclamos evidenciado por

los formatos P-EP301-01 Quejas, sugerencias y

felicitaciones. A-EP301-01 Queremos conocer tu

experiencia.

Se cuenta con un horario diario establecido para

la apertura de los buzones el cual se realiza en

acompañamiento de un externo, cumpliendo así

con lo establecido; Cuenta con el programa del

CRM donde ingresan las QSF para darle

respuesta al cliente en 5 días hábiles, ya sea por

correo electrónico o por teléfono dependiendo los

datos registrados por el usuario.

El personal aplica el programa SOL (Seleccionar,

organizar y limpiar), en sus diferentes puestos de

trabajo.

Los documentos solicitados del proceso se

encuentran actualizadas.

Aspecto por

mejorar

En el momento la documentación de los perfiles

de cargo se encuentra en transición de la página




calidad por lo que no se pueden evidenciar, se

sugiere la respectiva gestión de éste trámite.

El personal de experiencia del paciente no tiene

acceso a la página de calidad institucional donde

se encuentran los documentos del proceso, se

recomienda gestionar la creación de dichos

usuarios para favorecer el acceso y posterior

entrenamiento en la navegación de la misma,

garantizando el conocimiento del personal en la

fácil búsqueda de la documentación de su

proceso.

Se evidenció que no todos los agentes de

experiencia que realizan las encuestas de

satisfacción en los servicios designados, conocen

los resultados mensuales de las mismas, por ello

se recomienda generar una estrategia mediante la

cual el personal tenga claridad con respecto a

dichos indicadores.

Se realizaron tres llamadas aleatorias al contact

center, evidenciando que el 33% no se identificó

adecuadamente, por lo que se sugiere

retroalimentar a dicho personal, sobre la

importancia de continuar con el saludo

establecido por la institución favoreciendo la

empatía con el usuario.

Se observa que el espacio para la custodia de

pertenencias de familiares (servicio del maletero)

es estrecho, por lo que se sugiere organizarlo con




rótulos que contribuya al mantenimiento del

orden.

Se observa que los agentes de experiencia que

tienen directa comunicación con pacientes,

realizan el lavado e higienización de manos

previo al ingreso a la unidad de forma incorrecta

con respecto a lo establecido por la institución,

por ello se recomienda capacitar al personal con

respecto al correcto lavado e higienización de

manos.

Se evidenció que no todos los agentes de

experiencia tienen claridad de ruta de salida en

caso de evacuación. Se recomienda reforzar

códigos de emergencia y sus estrategias.

Se encuentra de la alianza de usuarios actas y

registros de asistencia incompletas, se sugiere

generar mejoras en dicho hallazgo.

No Conformidad No se generaron no conformidades.


6.6 Informe

A partir de los hallazgos obtenidos en la auditoria, se generó un informe para cada proceso en

los cuales se determinó una conclusión que inclina a la institución a generar un plan de mejora

donde se establezcan acciones preventivas, correctivas y de mejora. (Ver anexos 10, 11, 12 y 13)


Al agrupar los hallazgos por colecciones de interés para la institución se obtienen 6 grupos

relevantes, en los que se asocian la mayoría de oportunidades: Ambiente Físico, Gestión de la

tecnología (registros, documentos actualizados), Seguridad del paciente, Evaluación de las

necesidades del riesgo, Evaluación de la atención (satisfacción del cliente), Personal capacitado

(entrenamiento, comunicación efectiva, emergencias).

Figura 3. Aspectos relevantes para la mejora


Tal como lo muestra la figura 3 aspectos relevantes para la mejora, los cuatros procesos

prioritarios auditados tienen en común fortalezas y aspectos por mejorar. Entre sus fortalezas más

relevantes están las del grupo de gestión de la tecnología con ocho hallazgos que muestran el

correcto diligenciamiento de la información y la actualización de los documentos propios del


proceso. Seguido de la evaluación de la gestión con siete fortalezas en lo que respecta a satisfacción

del cliente.

En lo que atañe a aspectos por mejorar encontramos el grupo de seguridad del paciente, que,

aunque cuenta con aspectos firmemente establecidos, se evidencio falencias en el correcto lavado

de manos, fallas en la custodia de medicamentos de alto riesgo, registro de los mismos, el no porte

de brazaletes de seguridad en algunos pacientes y falencia por parte de algunos colaboradores en

la ruta de reporte de eventos adversos en el software de seguridad.

Los aspectos antes mencionados son los que se sugiere intervenir prioritariamente, pues

generan un mayor impacto en la calidad de la atención y seguridad del paciente fortaleciendo las

barreras que disminuyen la posibilidad de la presencia de errores o eventos prevenibles en la

atención y por ende aumentando la calidad de la misma.


7. Discusión

Una auditoría interna debe ser un aliado eficaz que contribuya a la calidad de una compañía,

para lo cual es vital que tanto la alta dirección como los departamentos de calidad tengan las

mismas prioridades, una forma de conseguir la consecución de estas, es permitir la participación

de auditores en formación, los cuales pueden aportar actualidad a las auditorías al tiempo que la

compañía prepara sus futuros colaboradores o asesores de confianza dando como resultado

auditorias de valor; Tal como lo señala Nagesh Pinge, Responsable de Auditoría Interna, TATA

Motors Limited, India. Ya no existe la tradicional separación entre “vosotros” y “nosotros”.

Auditoría Interna asume una importante responsabilidad como coach del negocio, impulsando

iniciativas que mejoran nuestros resultados y solucionando carencias en el ámbito de control

interno” han identificado oportunidades de mejora en diversas áreas, entre las que se incluyen la

capacidad de esta función para aportar el nivel de talento adecuado a la organización

(PricewaterhouseCoopers S.L., 2014).

Así mismo, la NTC ISO 19011 considera que los auditores desarrollan, mantienen y mejoran

su competencia a través del continuo desarrollo profesional y de la participación regular en

auditorías, lo que asume que el desarrollo profesional continuo está relacionado con el

mantenimiento y la mejora de los conocimientos, habilidades y atributos personales (Figura 4.

Concepto de competencias). (ISO, 2011)


El presente proyecto proporciona una importante contribución a la literatura desde el enfoque

de auditoria en formación, contribuyendo en disminuir así laguna existente.

Figura 4. Concepto de competencias

Fuente: Norma Técnica Colombiana NTC-ISO 19011


8. Conclusiones

La participación en el desarrollo de la auditoría interna del sistema de gestión de calidad de

cuatro procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de Colombia - Instituto

Cardiovascular 2017, permitió conocer a cabalidad el proceso de auditoria desde el enfoque

práctico, lo que impulsa a mejorar continuamente la formación como auditor, buscando convertirse

en un asesor para el mejoramiento continuo de la calidad.

Los procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de Colombia auditados

(Hospitalización, hemodinámia, Unidad de cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica y

experiencia del paciente) tienen un adecuado cumplimiento de los criterios de calidad basados en

acreditación internacional de hospitales de la Joint Commission International, manual único de

acreditación hospitalario y ambulatorio, Resolución 2003 Sistema Único de Habilitación, Norma

Técnica Colombiana ISO 9001:2015, generando oportunidades de mejora continua.

El aporte profesional para el auditor en formación como partícipe en programas de auditorías

internas de gestión de calidad, es de gran relevancia, evidenciándose durante el desarrollo de las

auditorias el crecimiento en habilidades como el liderazgo, la capacidad de observación, la

objetividad y el enriquecimiento de conocimientos sobre normativas en salud y técnicas de la

auditoria. Todo ello en pro de la mejora contínua, gracias a la experiencia en auditoria, la cual

sienta las bases para brindar una atención al paciente, con reducción del riesgo y promoción de la

calidad por ambas partes tanto como prestador del servicio, como evaluador del mismo.


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Apéndices

Apéndice A. Programa de Auditoria FCV-IC


Fuente: Sistema Gestión de Calidad. FCV


Apéndice B. Plan de Auditoria proceso de Hospitalización



Apéndice C. Plan de Auditoria Proceso de Hemodinamia



Apéndice D. Plan de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica Cardiovascular


Apéndice E. Plan de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente


Apéndice F. Lista de verificación proceso de hospitalización


Apéndice G. Lista de Verificación Proceso de Hemodinamia


Apéndice H. Lista de Verificación Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos

Cardiovascular pediátrica


Apéndice I. Lista de Verificación Proceso Experiencia del Paciente


Apéndice J. Informe de Auditoria Proceso de Hospitalización


Apéndice K. Informe de Auditoria Proceso de Hemodinamia


Apéndice L. Informe de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos

Cardiovascular Pediátrica


Apéndice M. Informe de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente


Apéndice N. Cronograma


Apéndice O. Presupuesto

RUBROS TOTAL

Recurso humano 2000000

Equipos y software 20000

Transporte 50000

Materiales e insumos 100000