DOCENTE : T.M.L. DAVID G. QUISPE ARANDADOCENTE : T.M.L. DAVID G. QUISPE ARANDA

Giardia lambliaGiardia lamblia

E s un protoz oa rio fla g e la do

pa tóg e no , que pa ra s ita e l tra c to

d ig e s tivo de h um a nos y otros

m a m ífe ros , produc ie ndo una

pa to log ía de nom ina da g ia rd ios is ,

g ia rd ia s is o la m b lia s is .

S e Alime nta n por

fa g oc itos is y

pinoc itos is de l

conte nido inte s tina l a

tra vé s de la

s upe rfic ie dors a l.

QUISTEQUISTEForma infectante .

Oval, de paredes grues as

2 - 4 núcleos (in/maduro).

9 – 12 um de diametro

Axos tilo

Res tos de flagelos

P re s e nta un ta ma ño e n torno a 15 m de μlong itud y 10 m de a ncho con una μ

morfolog ía ova la da . P os e e 4 núc le os que s ie mpre a pa re ce n dis pue s tos e n

a lg uno de los polos . No pre s e nta fla g e los a unque s e pue de n a pre c ia r

los a xone ma s fla g e la re s (re s tos de los fla g e los ) y los cue rpos me dia le s

duplica dos con re s pe c to a l trofoz oito. La pa re d e s tra ns pa re nte y muy

re s is te nte ta nto a fa c tore s fís icos como químicos . E l quis te e s la forma

ve g e ta tiva infe c ta nte y de re s is te nc ia .

TROFOZOITOTROFOZOITO Simetría bilateral.

Dis co ventral.

4 pares de flage los .

Piriforme

12 – 20 um de largo

6 – 15 um de ancho

1 axos tilo

P re s e nta un ta m a ño e n torno a 20 m de μ

long itud y 15 m de a nc h o c on una μ

m orfo log ía p iriform e y una s ime tría

b ila te ra l. P roye c ta da e n un p la no s e

a s e m e ja a una pe ra . P os e e 8 fla g e los , 2

a nte riore s , 2 pos te riore s , 2 ve ntra le s y 2

c a uda le s , c uya func ión e s la m otilida d

c e lu la r. E n la c a ra ve ntra l pre s e nta una

e s truc tura c on form a de d is c o b ilob u la do,

c uya func ión e s pe rm itir la fija c ión de l

pa rá s ito a la s upe rfic ie de l e p ite lio

in te s tina l.

E n la ca ra dors a l y coinc idie ndo e n pos ic ión con e l dis co b ilobula do s e s itúa n dos núc le os ova la dos con g ra nde s e ndos oma s . A lo

la rg o de la s upe rfic ie ve ntra l s e dis pone n unos e le me ntos

de nomina dos cue rpos me dia le s , cuya func ión a ún pe rma ne ce

de s conoc ida . E l trofoz oito e s la forma ve g e ta tiva que s e a lime nta

y s e re produce .

FORMA DE FORMA DE

RAQUETARAQUETA

FORMA DE FORMA DE

COMA O VIRGULACOMA O VIRGULA

Reproducc ion Reproducc ion

R e producc ión por divis ión

b ina ria long itudina l. S e

produce ta n rá pido que

e n poco tie mpo pue de n

forma rs e millone s de

pa rá s itos . No pre s e nta n

re producc ión s e xua l

Trofozoito emergiendo de un quis te Trofozoito emergiendo de un quis te

CICLO BIOLOGICOCICLO BIOLOGICO

•Ing e s tion de l qu is te

•De s e nq uis ta m ie nto e n duode no

•Trofoz o itos e n duode no y ye yuno

•Adh e s ion de los q u is te s a la

m uc os a

•F is ion b ina ria long itudina l

•Da ño e n la m uc os a

•E nq uis ta m ie nto

•S a lida e n h e c e s de s de h ue s pe d

in fe c ta do

•F e c a lis m o a m b ie nta l

•Ing e s tion de l qu is te por pa rte de

un h ue s pe d s us c e ptib le

Giardia lamblia vive e n form a de trofoz o ito e n la

luz de l in te s tino de lg a do (princ ipa lm e nte e n

e l duode no) a dh e rido a la s ve llos ida de s

inte s tina le s por m e dio de los d is c os

b ilobula dos . S e a lim e nta y s e re produc e

h a s ta que e l conte nido inte s tina l inic ia e l

proc e s o de de s h idra ta c ión, m om e nto e n e l

que c om ie nz a e l e nquis ta m ie nto de l

trofoz oito. P ie rde los fla g e los , a dquie re una

m orfolog ía ova la da , s e rode a de una pa re d

quís tic a y fina lm e nte s e produc e una

c a rioc ine s is de los dos núc le os que pa s a n a

s e r 4 y le c onfie re n a l qu is te e l e s ta do de

m a dure z .

Los quis te s e xpuls a dos junto a la s he ce s ya s on infe c ta nte s . Cua ndo

dichos quis te s s on ing e ridos por un nue vo hos pe da dor, lle g a n a l

duode no, donde s e dis ue lve la pa re d quís tic a , da ndo a s í lug a r a un

individuo te tra nuc le a do que s e divide inme dia ta me nte e n dos trofoz oitos b inuc le a dos que s e

a nc la n a l e pite lio inte s tina l, ce rra ndo a s í s u c ic lo vita l.

GIARDIASISGIARDIASIS

*Agente Etio log ico : Giardia lamblia

*Es tado infectante : Quis te

*Habitat : Intes tino de lgado

*Trans mis ión : fecal-oral.

*Res ervorio : Hombre

*Dis tribuc ión : mundial

•Prevalenc ia : mayor en c limas

cálidos y templados

•Grupos de ries go: prees colares ,

lactantes , inmunodeprimidos

•Factores de ries go : mal

s aneamiento ambiental hábitos

hig iénicos inadecuados

PATOGENIAPATOGENIA• Duode no – ile on

• Adhe re nc ia a la pa re d inte s tina l

• Irrita c ion c a ta rra l

• Va cuoliz a c ion de ce lula s e pite lia le s – ne cros is

• R e ca mbio de ce lula s de s upe rfic ie , que da ndo e n la

s upe rfic ie cé lula s inma dura

• Dificulta d de a bs orc ion - diarreadiarrea

La pa to log ía orig ina da por

Giardia lamblia s e de be

princ ipa lm e nte a los

e fe c tos que c a us a n la

a c c ión m e c á n ic a de

a dh e rirs e y fija rs e a l

e p ite lio in te s tina l

Dichos e fe c tos produce n una a lte ra c ión de la s

mic rove llos ida de s , que dis minuye n s u s upe rfic ie de

e xpos ic ión a l s e r e ng ros a da s , y e s to conlle va la a pa ric ión de

dive rs a s a lte ra c ione s fis iológ ic a s má s o me nos g ra ve s , s e g ún e l ma yor o

me nor de te rioro de l proce s o de a bs orc ión

INMUNIDADINMUNIDADLa inmunorre s pue s ta de l hué s pe d jue g a un

importa nte pa pe l e n la e limina c ión de l pa rá s ito y e n la prote cc ión contra la

e nfe rme da d, pa rtic ipa ndo e n la producc ión de la e nfe rme da d ta nto la

inmunida d humora l, con nive le s e le va dos de Ig M e Ig G a ntig ia rdia e n e l

s ue ro y a nticue rpos Ig A e n la luz inte s tina l, como la inmunida d ce lula r,

con la e limina c ión de l pa rá s ito

ACCION DEL PARASITO CONTRA LA INMUNIDADACCION DEL PARASITO CONTRA LA INMUNIDAD

Giardia lamblia c ons um e a rg in ina e n la luz in te s tina l, e s te a m inoá c ido e s un pre c urs or funda me nta l e n la s ín te s is de óxido n ítric o

(NO), e le me nto c la ve e n la luc h a de l h ué s pe d fre nte a l pa rá s ito . Aunque no a fe c ta a la

via b ilida d de l pa rá s ito , e l NO inh ibe ta nto la form a c ión c omo la e c los ión de los qu is te s de

G ia rd ia .

La ma yoría curs a n de forma a s intomá tic a y a c túa n como

porta dore s de l pa rá s ito.

Los c a s os s intomá ticos pre s e nta n dia rre a a g uda o c rónica ,

continua o inte rmite nte , a lte rna ndo con fa s e s de

e s tre ñimie nto. La s de pos ic ione s s on a cuos a s , con moco

y e n ra ra s oca s ione s con s a ng re , que pue de n

prolong a rs e dura nte s e ma na s o a ños , con un pe ríodo de

incuba c ión de 5 a 15 día s . E n la infa nc ia pue de

a compa ña rs e de e s te a torre a .

CLINICACLINICA

Ta mbié n pue de n curs a r con cólicos a bdomina le s ,

fla tule nc ia , vómitos y ná us e a s , a s te nia y a nore xia ,

pé rdida s de pe s o y ma nife s ta c ione s ne rvios a s

ine s pe c ífic a s . E n inmunode primidos la e nfe rme da d e s

s ie mpre s intomá tica y má s g ra ve con dia rre a s

prolong a da s y s índrome s de ma la bs orc ión. E n los ca s os

tra ns mitidos por conta c tos s e xua le s a pa re ce n ca la mbre s

y fla tule nc ia s pe ro s in dia rre a s .

La Ma la bs orc ión de líp idos ,

g lúc idos y prote ína s . E s tá

ca ra c te riz a da por la

a pa ric ión de e s te a torre a

(he ce s g ra s a s y copios a s )

y, pos te riorme nte , de

de fic ie nc ia s prote ica s y

vita mínica s (s obre todo

vita mina s lipos oluble s ).

S INTOMAS

• Anore xia

• Dolor a bdomina l le ve e incons ta nte

• F a lla e n c re c imie nto

S IGNOS

• F e tide z fe ca l

• Dia rre a con re s tos de a lime ntos ( lie nte ric a ) y con g ra s a s (

e s te a torre a )

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO * E xa me n de de pos ic ione s : copropa ra s itológ ico

**e xa me n dire c to a l fre s co

**e xa me n s e ria do ( Te le ma n) una o va ria s mue s tra s

*E LIS A Ag e n de pos ic ione s

*P CR Giardia lamblia (a lto cos to)

*E xá me ne s má s inva s ivos , ta m b ié n s e le s pue de e nc ontra r

c on e l e s tud io m ic ros c óp ic o de líqu ido duode na l e n fre s c o.

E LIS A

TerapiaTerapia• metronidazolmetronidazol

• tin ida z o l

• s e c n ida z o l

• fura z o lidona

• a lbe nda z o l

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Dis tribuc ion : mundia l

• P re va le nc ia : ma yor e n c lima s c a lidos y te mpla dos

• Grupos de rie s g o : pre e s cola re s , la c ta nte s e

inmunode primidos

• F a c tore s de rie s g o: ma l s a ne a mie nto y ha b itos h ig ie nicos

ina de cua dos

CONTROLCONTROLMe dida s pre ve ntiva s :

*e duca c ión

*a g ua s : filtra c ión, he rvir a g ua s i no e s ta filtra da

*de pos ic ione s : e limina c ión de he ce s e n forma s a nita ria

*no e s ta indica do la te ra pia fa milia r como me dida

prima ria

Chilomastix mesniliChilomastix mesnili E s un pa ra s ito de dis tribuc ión

cos mopolita ,a unque s e e ncue ntra con má s con

fre cue nc ia e n c lima s c a lie nte s . No pa tóg e no a unque e l

trofoz oito s e ha a s oc ia do a proce s os dia rre icos . É s te e s e l

fla g e la do má s g ra nde e ncontra do e n hombre con una

inc ide nc ia de 1-10% e n e l inte s tino g rue s o.

Quis teQuis te• s on de 6-9 um• tie ne n un s o lo núc le o g ra nde c on un

c a rios om e g ra nde . • tie ne n una pe rilla la te ra l prom ine nte q ue

le da n una form a c a ra c te rís tic a de l lim ón.

• e l c itos tome e s e vide nte c on una fib rilla c urva da .

• tie ne un fila me nto c a ra c te rís tic o e nro lla do ( a xone m a s in tra c itopla s m á tic os )

QUISTE

LIMONLIMON

TrofozoitoTrofozoito• Tie ne n forma de pe ra y m ide n los 6-20 um e n

long itud.

• Tie ne n 1 núc le o g ra nde c on un c a rios om e

pe que ño y 3 fla g e los que s e e xtie nde n de s de e l

núc le o e n e l e xtre mo a nte rior de l pa rá s ito.

• P os e e 4 fla g e los , uno de e llos , m á s c orto,

a s oc ia do a l c itos toma , z ona e s pe c ia liz a da a

tra vé s de la c ua l ob tie ne e l a lim e nto, y los otros

3, e n la z ona a nte rior, a s oc ia dos a una func ión

de motilida d.

• S e mue ve de una ma ne ra d ire c c iona l

Patogenic idad Patogenic idad C. mesnilis e s tá cons ide ra do como un

pa rá s ito a pa tóg e no, ya que no

ca us a ning ún tipo de dole nc ia , a

e xce pc ión de c ie rta s dia rre a s

de bida s a la irrita c ión de la

mucos a inte s tina l cua ndo

a ume nta n de forma cons ide ra b le

los nive le s de pa ra s ite mia

TrichomonasTrichomonas

Trichomona vaginalis Trichomona hominisTrichomona tenax

Trichomona vaginalisTrichomona vaginalisEs un protoz oo pa tóg e no

fla g e la do pe rte ne c ie nte a l

orde n Trichomona dida que

pa ra s ita e l tra c to urog e nita l

ta nto de hombre s como de

muje re s , pe ro única me nte

e n huma nos . P roduce una

pa tolog ía de nomina da

tricomonia s is urog e nita l

Ca re ce de mitocondria s y pos e e e n s u lug a r unos org á nulos de nomina dos cue rpos pa ra cos ta le s y pa ra xos tila re s que s on

h idrog e nos oma s , cuya func ión e s produc ir e ne rg ía (ATP ) e n condic ione s

a na e róbica s .

P os e e un a pa ra to de G olg i de nomina do cue rpo pa ra ba s a l.

Única me nte tie ne un hos pe da dor (monoxe no), e s cos mopolita y tie ne una única forma de vida e n s u c ic lo vita l, e l

trofoz oito, ya que no forma quis te s .

TrofozoitoTrofozoitoTa m a ño 10-20 m de long itud y una μ

m orfolog ía p iriform e . P os e e e ntre 4 y 6

fla g e los , todos a nte riore s e xc e pto uno, q ue

s e e nc ue ntra a s oc ia do a la s upe rfic ie

c e lu la r form a ndo una m e m bra na ondula nte

la c ua l no lle g a a la pa rte pos te rior de l

c ue rpo. P a ra le lo a d ic h a m e m bra na s e

d is pone , e n e l in te rior de la c é lu la , un h a z

de m ic rotúb ulos de nom ina do c os ta .

Atra ve s a ndo e l c itopla s m a c om o un e je y

s obre s a lie ndo por e l e xtre m o pos te rior.

P re s e nta una e s truc tura

forma da por microtúbulos

de nomina da a xos tilo. Tie ne un

único núc le o con e ndos oma que

s e dis pone e n la z ona a nte rior,

ce rca de l punto de ins e rc ión de

los fla g e los . E l trofoz oito e s la

forma ve g e ta tiva que s e

a lime nta , s e re produce e infe c ta .

Los quis te s no e xis te n. Los

trofoz oitos , a l s a lir pre s e nta n un

a s pe c to e s fé rico y g e lific a do por

lo que s e de nomina n

ps e udoquis te s .

Cic lo vital e infecc ión Cic lo vital e infecc ión Vive e xc lus iva me nte e n e l tra c to urog e nita l

de los s e re s huma nos . E n la s muje re s pue de e ncontra rs e e n la va g ina y e n la

ure tra , mie ntra s que e n los hombre s pue de ha lla rs e e n la ure tra , la prós ta ta y e l e pidídimo. No s e pue de e ncontra r e n

ning ún otro órg a no o me dio, a e xce pc ión de un cultivo de la bora torio. T. vaginalis

ne ce s ita pa ra s u de s a rrollo óptimo un pH de 5,5, por lo que no va a s e r c a pa z de s obre vivir e n una va g ina s a na , cuyo pH

s e rá de 4-4,5).

S in e mba rg o, una ve z que pros pe ra la infe cc ión e l propio pa rá s ito produc irá un a ume nto de la a lc a linida d de l me dio pa ra

fa vore ce r s u c re c imie nto. De s de e s te mome nto, los trofoz oitos de

dividirá n incre me nta ndo s u núme ro. E n e l mome nto e n e l que

s e produz ca un conta c to s e xua l los trofoz oitos e s ta rá n e n dis pos ic ión de infe c ta r a l nue vo hos pe da dor

PatologíaPatología En la mujer P re s e nta un pe ríodo de incuba c ión de 5

a 25 día s que de s e mboca e n una vulvova g initis con le ucorre a , prurito vulva r y a rdor va g ina l. Apa re ce n pe te quia s y s e produce n s e cre c ione s a ma rille nta s e n la fa s e a g uda y b la nque c ina s e n la fa s e c rónica , donde a bunda n trofoz oitos , g lóbulos b la ncos y cé lula s mue rta s de la s mucos a s . S i la infe cc ión a lc a nz a la ure tra podrá produc irs e una ure tritis .

En el varón E n e s te c a s o, e l pa rá s ito no e ncue ntra

una s condic ione s óptima s pa ra s u de s a rrollo por lo que la infe cc ión curs a e n e l hombre ca s i s ie mpre de forma a s intomá tic a , por lo que e s cons ide ra do un me ro porta dor. E n los e xce pc iona le s c a s os que pre s e nta n s íntoma s , e s tos s on produc idos por una ure tritis , una pros ta titis o una e pididimitis , que curs a n con a rdor a l micc iona r, s e c re c ione s ure tra le s y e de ma pre puc ia l.

Diagnós ticoDiagnós ticoE l d ia g nós tic o pue de s e r c lín ic o, ba s á ndos e e n los s íntom a s , o

e tio lóg ic o, e s de c ir, la b ús q ue da de l pa rá s ito e n la s e c c ión ure tra l o va g ina l. E s te ú ltim o pue de s e r de tre s m a ne ra s :

a )       E n vivo, ob s e rva ndo a l m ic ros c opio una g ota de m ue s tra e n una

g ota de s o luc ión s a lina .

b )       P re via tinc ión, q ue pue de s e r c on G IE MS A o MAY-

G R ÜNWALD-G IE MS A.

c )       Cultivo e n m e dio de SORELSOREL, q ue s e e m ple a c ua ndo la s dos

a nte riore s h a n s a lido ne g a tivos

TratamientoTratamiento

Como s us ta nc ia s pa ra e l tra ta m ie nto e s tá n:

-          ME TR ONIDAZOL (F LAG YL)

-          TINIDAZOL (TR ICOLAM)

-          ATE B R INA, C LOR OQUINA y

AC E TAR S ONA.

EpidemiologíaEpidemiologíaS e cons ide ra que e l va rón e s e n la ma yoría

de los c a s os e s un porta dor a s intomá tico

ca us a nte de la propa g a c ión de la

infe cc ión. La pre va le nc ia de la

tricomonia s is va ría mucho de una s

re g ione s a otra s de pe ndie ndo de fa c tore s

como la e da d, e l e s ta do de s a lud, la

promis cuida d s e xua l, la h ig ie ne y la s

condic ione s s oc ioe conómica s .

E n c ua lqu ie r c a s o, la ma yor pre va le nc ia la

pre s e nta n la s m uje re s de e da de s

c om pre ndida s e ntre los 16 y lo s 35 a ños y

e s pe c ia lm e nte a q ue lla s de d ic a da s a la

pros tituc ión . Aunque la tra ns m is ión e s

e xc lus iva me nte ve né re a , h a h a b ido c a s os

de m uje re s in fe c ta da s por e l u s o de

e s pon ja s o toa lla s h úm e da s in fe c ta da s , s o lo

e xp lic a b le s por la c a pa c ida d de T. vaginalis de

s obre vivir a lg una s h ora s e n a m b ie nte s

c á lidos e h idra ta dos .

Trichomonas hominisTrichomonas hominisE s te fla g e la do e s pa ra s ito de dis tribuc ión

cos mopolita . E s no pa tóg e no a unque

s e ha a s oc ia do a los proble ma s

dia rre icos . E s comúnme nte e ncontra do

a l la do de la G ia rdia la mblia y de la

Die nta moe ba fra g ilis . E ncontra do e n

una g a ma a ncha de prima te s no

huma nos : g a tos , pe rros y va rios

roe dore s .

TrofozoitosTrofozoitos No tie ne n una e ta pa e nqu is ta da . Los

trofoz oitos m ide n de 5-15 um e n long itud

por 7-10 um de a nc h o. la form a e s p iriform e

y tie ne un a xos tilo que s e e xtie nde de l

nuc le o h a s ta e l e xtre mo de l c ue rpo. P os e e n

una m e m b ra na ondula da que a m plía la

long itud e nte ra de l c ue rpo y s e ob s e rva

c om o un fla g e lo lib re (e s ta c a ra c te rís tic a lo

d is ting ue de o tros tric h om ona s ). E l núm e ro

c a ra c te rís tic o de fla g e los e s c inc o. Tie ne un

s o lo núc le o e n e l e xtre m o a nte rior.

S e tra ns mite por los a lime ntos y a g ua s de be bida . S e duda s i e s pa tóg e no, pe ro e n

oca s ione s s e ha e ncontra do e n he ce s dia rré ica s y pa re ce que e n los niños a ce ntúa los cua dros infla ma torios .

E l dia g nós tico e s e tiológ ico (bús que da de trofoz oitos e n he ce s ), y e l tra ta mie nto

pue de s e r con a rs e nica le s tipo CAR B AS ONA o ACE TAR S ONA. Ta mbié n

con YATR E N y ME TR ONIDAZOL (F LAGYL).

En un montaje fres co los

trofozoitos s e mueven

muy rápidamente de

una manera des igual,

no directiva. El axos tilo

y la membrana

ondulada s on de

diagnós tico.         

Diagnos tico de LaboratorioDiagnos tico de Laboratorio

Trichomonas tenaxTrichomonas tenaxE s un protoz oo fla g e la do pe rte ne c ie nte a l orde n

Tric h om ona d ida que pa ra s ita e xc lus iva m e nte

la c a vida d b uc a l de los s e re s h um a nos

Ca re c e de mitoc ondria s .

P os e e un a pa ra to de G olg i de nom ina do c ue rpo

pa ra ba s a l.

Únic a me nte tie ne un h os pe da dor (m onoxe no),

e s c os mopolita y tie ne una ún ic a form a de

vida e n s u c ic lo v ita l, e l tro foz o ito , ya q ue no

form a q u is te s .

P re s e nta un ta m a ño de unos 15 m de μ

long itud y una m orfo log ía p iriforme . P os e e 5 fla g e los , todos a nte riore s e xc e pto uno, q ue

s e e nc ue ntra a s oc ia do a la s upe rfic ie c e lu la r form a ndo una m e m b ra na ondula nte . P a ra le lo a d ic h a m e m bra na s e d is pone , e n

e l in te rior de la c é lu la , un h a z de mic rotúb ulos de nom ina do c os ta , pre s e nta una e s truc tura forma da por m ic rotúb ulos

de nomina da a xos tilo . Tie ne un ún ic o núc le o c on e ndos om a ( g ra n ve s ic u la ) que s e

d is pone e n la z ona a nte rior, c e rc a de l punto de in s e rc ión de lo s fla g e los .

TrofozoitoTrofozoito

Cic lo vital e infecc ión

T. tenax v ive e xc lus iva m e nte e n la c a vida d

buc a l de los s e re s h um a nos , d is pe rs o

e ntre los d ie nte s , la s e nc ía s , la le ng ua y

la s a liva de l h os pe da dor. La v ía de

tra ns m is ión e s la s a liva y la infe c c ión

pue de produc irs e de form a d ire c ta , a

tra vé s de un be s o, o de form a indire c ta , a

tra vé s de l c onta c to c on un va s o, c ub ie rto

o c ua lquie r c os a que pue da te ne r re s tos

de s a liva infe c ta da .

Patología

T. tenax e s c ons ide ra do c om o un pa rá s ito a pa tóg e no e ino fe ns ivo, ya

q ue no produc e n ing ún s ín tom a a pa re nte y de s a pa re c e fá c ilm e nte

de la b oc a s i s e m a ntie ne una c orre c ta h ig ie ne b uc a l. E s c a pa z de

v iv ir h a s ta 48 h ora s e n la s a liva y a lim e ntos .

Epidemiología

T. tenax s o lo a fe c ta a h um a nos y s e e s tima q ue pue de h a be r e ntre un

10 y un 50% de in fe c ta dos e n todo e l mundo, de pe nd ie ndo de la

h ig ie ne buc a l q ue m a nte ng a n .