Parálisis flácida aguda

Luis Alberto Irigoyen Contreras

Pascual Olivas Olivas

Introducción

La parálisis flácida es un tipo de parálisis en la cual el músculo se torna laxo y blando, no resistiendo a un estiramiento pasivo, lo que da lugar a una debilidad extrema y la pérdida completa de los reflejos tendinosos y cutáneos.

Se estima que la PFA afecta a 1/100.000 niños menores de 15 años

Etología

Frecuencia

Fisiopatología

Motoneurona(2da neurona)Asta anterior

POLIOMIELITIS

Raíces nerviosas y nervios periféricos

Placa mioneural

MIASTENIA GRAVISBOTULISMO

Motoneurona(2da neurona)Asta posterior

MusculoMIOPATIAS

Epidemiologia

Clasificación de casos Parálisis flácida aguda

Sospechoso Probable

Confirmado

Asociado a vacuna

Descartado

Síndrome de Guillain-Barré

• Enfermedad autoinmune.

• Desencadenada por una infección viral o bacteriana.

• Es la causa más frecuente de parálisis neuromuscular aguda, con incidencia de 2 por 100,000.

• Su mortalidad alcanza el 15%.

84% de las notificaciones de PFA en México

30-50 años

Factores de riesgo

• 2/3 de los casos han padecido una infección del tracto respiratorio o gastrointestinal 1-3 semanas antes.

• Campylobacter jejuni (26-41% de los casos).

• Citomegalovirus ( 10-22 % ), particularmente frecuente en niños.

• Virus de Epstein-Barr (10%).

• Haemophylus influenzae (2-13%).

• Vacunación

Clínica Rasgos clínicos

Debilidad progresiva en

más de un miembro.

Arreflexia osteotendinosa universal.

Síntomas y signos

sensitivos leves.

Afectación simétrica.

Progresión de la debilidad. Recuperación.

Afectación de nervios

craneales.

Disfunción autonómica.

Ausencia de fiebre al

comienzo.

Criterios de LCR y electromiograficos

1. Proteínas aumentadas tras la 1ª semana.

2. 10 células/mm o menos (leucócitos mononucleares).

En 80% de los pacientes se observa disminución de la velocidad de conducción.

Las latencias distales están aumentadas.

Pero un 20% pueden tener normal la VC, y es frecuente que pueda tardar en disminuir.

VARIANTES CLÍNICAS

• 1. Síndrome G-B agudo desmielinizante (lo son más del 85-90% de los casos).

• 2. Síndrome G-B agudo axonal. Se han descrito dos tipos:

• a) Motor y sensitivo, de peor evolución que la forma desmielinizante.

• b) Motor (sin afectación de los nervios sensitivos).

• 3. Síndrome de Miller-Fisher. Se caracteriza por la presencia de la triada oftalmoplejia, ataxia y arreflexia.

ESCALA FUNCIONAL DE GRAVEDAD CLINICA

0. Sano, normal.

1. Síntomas y signos leves, pero que le permiten las actividades

diarias

2. No saltar o realizar

actividadespara su cuidado

personal.

3. Puede caminar más de 5 metros

pero conayuda o apoyo.

4. Está confinado en cama.

5. Con ventilación asistida a tiempo

total oparcial.

6. Muerte

Tratamiento

• Todo paciente debe ser ingresado para vigilar estrechamente en un centro con UCI.

• La plasmaféresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG) han demostrado eficacia.

• Puesto que ambas son igualmente caras y efectivas, la elección de una u otra se hará por la experiencia o facilidad de disposición de plasmaféresis.

Inmunoglobulina intravenosa

La pauta más común es 0,4 gr/Kg de peso/día durante 2 días.

Se observan recaídas en un 5% de los casos, que se tratan con una nueva dosis de 0,4 gr/K en un día.

Plasmaféresis

• Debe realizarse cuanto antes, preferiblemente en la primera semana, aunque puede llegar a ser útil incluso en el primer mes.

• Se ha observado que el número mínimo eficaz es de dos sesiones.

• Los casos moderados (estadio 4) evolucionan mejor con 4 sesiones que con dos.

• Los casos graves (estadio 5) requieren cuatro recambios, y su evolución no mejora aumentando a seis.

POLIOMELITIS

• La poliomielitis es una enfermedad muy contagiosa causada por un virus que invade el sistema nervioso y puede causar parálisis en cuestión de horas.

• Parálisis 1/200 (5-10% fallecen)• Fiebre• Cansancio• Cefalea• Vomitos• Rigidez de

cuello• Dolor en los

miembros

• La poliomielitis afecta sobre todo a >5

• La poliomielitis no tiene cura, pero es prevenible. Cuando se administra varias veces, la vacuna antipoliomielítica puede conferir una protección de por vida.

• La inexistencia de poliomielitis se certificó en la Región de las Américas de la OMS en 1994, en la Región del Pacífico Occidental en 2000, y en la Región de Europa en junio de 2002.

• Más de 10 millones de personas que hoy caminan de otro modo habrían quedado paralíticos.

• Desde 1965, año que inicia el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, México incluye a la poliomielitis entre los padecimientos bajo Vigilancia Epidemiológica estricta.

• En México el último caso de poliomielitis salvaje se presentó en Tomatlán, Jalisco, el 18 de octubre de 1990. A nivel continental, el último caso confirmado ocurrió en Perú en septiembre de 1991. En 1994 se entregó el certificado de erradicación a nivel continental.

• En todo el mundo, se emplean dos tipos de vacuna contra la poliomielitis.

• Salk

• Sabin

• Por medio del uso de las dos vacunas se ha logrado la erradicación de la poliomielitis en la mayor parte del mundo y se ha reducido la incidencia mundial de casos de 350.000 casos estimados en 1988 a menos de 233 casos en el año 2012.

• La vacuna Salk se basa en tres variedades de referencia que son Mahoney (poliovirus tipo 1), MEF-1 (poliovirus tipo 2) y Saukett (poliovirus tipo 3).

• La vacuna Salk inyectada confiere inmunidad mediada por IgG en el torrente sanguíneo

• La vacuna Sabin es una vacuna de virus vivos atenuados.

• La vacuna Sabin de virus atenuados se replica de forma eficiente en el intestino, la puerta de entrada al organismo, pero no puede replicarse de forma eficiente en el tejido del sistema nervioso.

• La vacuna Sabin es superior en cuanto a la facilidad de administración y produce inmunidad a mayor plazo que la vacuna Salk. (La que logro erradicarla casi por completo)

COMPARACIÓN

• Una dosis única de vacuna Sabin produce inmunidad contra los tres serotipos de poliovirus en el 50% de los individuos. Tres dosis llevan a la generación de anticuerpos protectores contra los tres serotipos en más del 95% de los individuos.

• La inmunidad generada por la OPV y duración de la inmunidad generada por la IPV

• La ventaja que presenta la vacuna Sabin es principalmente en relación a su vía de administración, ya que al vacunar a los individuos por vía oral se emula la infección natural por poliovirus salvajes.

IPV probable infección intestinal

Sabin da inmunidad intestinal

QUE VACUNA EMPLEAR?

• En regiones en donde todavía existe poliovirus salvaje en el medio ambiente, se prefiere la vacuna oral debido a que genera una mejor respuesta inmunológica contra el poliovirus salvaje y a la facilidad de administración de forma masiva en campañas de vacunación.

Sabin: 2 gotas por vía oral.

Salk: dosis de 0,5 ml, es la vacuna de indicación en los pacientes que conviven con pacientes con déficit en sus inmunidad.

• Países en donde la poliomielitis está erradicada, se prefiere la vacuna de virus inactivados.

POLIO IATROGENICA

• La complicación más importante que presenta la Sabin es que los virus atenuados pueden revertir su estado y volverse virulentos. La enfermedad clínica causada por el poliovirus derivado de la vacuna es indistinguible de la provocada por poliovirus salvajes.

• Se presenta en un caso por cada 750.000 individuos que reciben la vacuna. Mayor riesgo en niños inmunocomprometidos.

• La Organización Mundial de la Salud considera que los beneficios de la vacunación en contra de la poliomielitis sobrepasan por mucho los riesgos.

• La poliomielitis iatrogénica no se presenta en la vacunación con IPV debido a que estos virus están muertos y no vivos pero atenuados.

MÉXICO

• Se aplica la vacuna contra la poliomielitis a los 2, 4 y 6 meses con un refuerzo a los 12 a 18 meses y otro entre los 4 a 6 años.

• El esquema de vacunación en México fue modificado a principios del 2007.

• GSK y Aventis

• La OMS empezó su campaña para la erradicación de la poliomielitis en 1988• 2006 erradicadas en Egipto y Níger• Se redoblaran esfuerzos para erradicarla en

aquellos países donde sigue siendo endémica.• Si se consigue será la segunda enfermedad

erradicada de la faz de la tierra.

• Programa de vigilancia epidemiológica de poliomielitis y parálisis flácida disponible en: http://salud.edomex.gob.mx/html/progepid/polioypf.pdf• OMS disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/es/• Parálisis flácida en la infancia Arch Pediatr Urug

2006; 77(3): 308-312• Parálisis flácida aguda REV NEUROL 2002; 34 (2):

131-133