para la detección oportuna del cÁncer de mama … · el ultrasonido mamario es el método idóneo...

56 ciencia • julio-septiembre 2008

I n t r o d u c c i ó n

a frecuencia con que se presenta en el mundo el cáncer de glándula ma-maria, ya de por sí alta, continúa incrementándose, lo que convierte a estemal en un grave problema de salud pública. Su causa es desconocida y ocurre principalmente en la mujer, aunque también puede presentarse en

el hombre.En Estados Unidos, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cán-

cer en la mujer, con más de 175 mil cánceres invasivos diagnosticados cada año, ylo padecen una de cada siete mujeres; se presenta más frecuentemente entre los 50y 60 años de edad, con una mortalidad anual de 40 mil pacientes. En México, esla segunda causa de muerte por cáncer en la mujer, después del cáncer cérvico-ute-rino; las mujeres que lo padecen son en promedio diez años más jóvenes que laspacientes estadounidenses. Se estima que en México mueren diariamente nuevemujeres por cáncer de mama; es decir, una cada dos horas y media, aproximada-mente.

A pesar de todos los esfuerzos para desarrollar diversos tratamientos contra estamortal enfermedad, no se ha logrado alterar su curso, excepto cuando se detectaen etapas tempranas.

La detección (o tamizaje) se lleva a cabo a través de la mastografía, método deimagen que ha logrado reducir la mortalidad en 30 por ciento, cuando se efectúa

La mastograf ía y e l u l trasonido deben efectuarse anualmente y en

forma genera l izada a part i r de los 40 años , o más tempranamente

en mujeres de a l to r iesgo . La detecc ión temprana de cáncer de mama

es la mejor v ía para reducir la morta l idad femenina por esta causa .

Mar ía de l Carmen Lara Tamburr ino ,

Gabr ie la Hernández de l a Rosa ,

Kar ina H . V igueras F lores

y Laura Y . Qu i roz Ro jas

L

Imágenespara la detección oportuna

de l CÁNCER DE MAMA

Imágenespara la detección oportuna

de l CÁNCER DE MAMA

Los programas de detección

incluyen la enseñanza para

que las mujeres puedan

realizarse la autoexploración,

la exploración por

un médico experto,

y la mastografía anual

en mujeres de más

de 40 años

en forma rutinaria anual, y hasta en un 50 por cientocuando se realiza en forma generalizada en la pobla-ción, como se demostró en Suecia.

La Figura 1 muestra un estudio de tamizaje en elque fue posible detectar un cáncer mamario en etapatemprana en una paciente de 48 años, sin síntomas.

Los programas de detección incluyen la enseñanzapara que las mujeres puedan realizarse la autoexplora-ción, la exploración por un médico experto, y la mas-tografía anual en mujeres de más de 40 años.

Cuando se detecta tempranamente un tumor me-nor de 1.5 centímetros, generalmente no palpable, sepuede lograr una sobrevida de 10 años en 94 por cien-to de los casos, si se trata en forma adecuada. Estopermite, además, una disminución en los altos costosdel tratamiento. El caso contrario en etapas clínicasavanzadas, a causa de un diagnóstico tardío, comúnen México y en países subdesarrollados, se ilustra enla Figura 3.

M é t o d o s d e i m a g e n

La mastografía es un método de imagen que con-siste en efectuar radiografías de las glándulas ma-marias con un mastógrafo (equipo de rayos X dise-

ñado para estos fines), el cual obtiene informaciónanatómica, no funcional. El estudio consta de imáge-nes estáticas en por lo menos dos proyecciones, con locual es posible integrar, a partir de esta informaciónbiplanar, la situación espacial tridimensional.

Existen dos sistemas para realizar la mastografía. Elequipo tradicional es analógico, y utiliza una pantallaintensificadora y película radiográfica de alto contras-te. Con este método es necesario procesar las placasradiográficas en un equipo de revelado, idealmente deuso exclusivo para estos estudios (a veces también seprocesan ahí las películas empleadas en los estudios de ultrasonido). Esto representa un difícil, laborioso y costoso control de calidad, ya que diariamente esnecesario realizar estudios de sensitometría y densito-metría para verificar que el equipo esté bien calibra-do, medir la temperatura de los reactivos químicos yasegurar la limpieza de las pantallas radiográficas, ade-más de una labor semestral de mantenimiento mayordel equipo.

58 ciencia • julio-septiembre 2008

Imagenología

FF iigguurraa 11 .. M a s t o g r a f í a d e t a m i z a j e q u e m u e s t r a u n t u m o r m a m a r i o

d e r e c h o ( f l e c h a ) .

FF iigguurraa 22 .. a) p i e z a q u i r ú r g i c a ; y b ) , c o r t e h i s t o l ó g i c o . D i a g n ó s t i c o :

c á n c e r m a m a r i o d e 5 m i l í m e t r o s .

aa))

bb))

La mastografía digital utiliza, en vez del sistemapantalla-película, detectores digitales que adquierenlas imágenes después de una preexposición que deter-mina las propiedades de atenuación de los tejidos, y así elige automáticamente la técnica indicada encada caso. El tecnólogo se cerciora en el monitor deuna computadora de la correcta colocación y posi-ción de la mama, para que posteriormente las imágenessean desplegadas en un monitor de alta resolución enla estación de trabajo del médico radiólogo. La etapade visualización permite, en su caso, modular las imá-genes para ser impresas en una radiografía que se ob-tiene en una cámara en seco, lo cual evita el procesa-miento de la película, así como los múltiples artificiosque pueden generarse en los equipos analógicos. Elsistema digital permite almacenar en el disco duro dela computadora las imágenes obtenidas, para enviarlasa los médicos tratantes o para consulta con otros ex-pertos (telemedicina).

Ambos métodos requieren compresión mamaria;esto permite disminuir la dosis de radiación y obtenerimágenes de alta calidad.

Existen dos tipos de indicación para la mastografía(sea ésta analógica o digital): cuando se trata de realizarestudios de tamizaje (detección), o cuando se hacen es-tudios con fines diagnósticos, una vez que ya se detec-tó una patología mamaria. La mastografía de tamizajese realiza anualmente a partir de los 40 años de edaden mujeres sin ningún síntoma o signo de enferme-dad mamaria, con el fin de buscar cáncer en etapastempranas. Estas lesiones son generalmente no palpa-bles. Este estudio incluye dos radiografías de cada lado.

La mastografía utiliza rayos X, una forma de radia-ción ionizante. Las dosis de radiación impartidas a laglándula mamaria en un estudio se consideran bajas(son comparables con la radiación de fondo recibidaen un año de vida). Sin embargo, como la mayoría dela población expuesta no presentará la enfermedad, esespecialmente necesario que la dosis recibida sea lamínima requerida para obtener una imagen de altacalidad. Para esto se requiere que el funcionamientodel equipo (y del servicio) corresponda con lo impues-to por la normatividad nacional.

La mastografía diagnóstica se realiza cuando la pa-ciente presenta dolor no relacionado con el ciclo mens-

julio-septiembre 2008 • ciencia 59

Imágenes para l a detecc ión oportuna de l cáncer de mama

FF iigguurraa 33 .. a) M a s t o g r a f í a d i a g n ó s t i c a e n u n a m u j e r d e 5 2 a ñ o s c o n

u n a t u m o r a c i ó n p a l p a b l e ( f l e c h a p u n t e a d a ) , q u e p r o d u c e r e t r a c -

c i ó n d e l a p i e l y d e l p e z ó n ( f l e c h a l a r g a ) . G a n g l i o s e n l a a x i l a ( f l e -

c h a c o r t a ) . b ) A c e r c a m i e n t o r a d i o g r á f i c o d e l t u m o r .

a)

b)

En la Figura 5 se muestran mamas con tejido denso (el cual seaprecia blanco en la radiografía) con una tumoración redondaen el lado derecho, que mediante el ultrasonido (Figura 6) seidentificó como un quiste. Otras indicaciones de la mastografíadiagnóstica son secreción espontánea de cualquier tipo a travésdel pezón, hundimiento o retracción del mismo, así como cam-bios en la coloración de la piel.

El estudio diagnóstico incluye, además de las radiografías ha-bituales, las que el médico radiólogo considere necesarias paracada paciente y, en la mayoría de los casos, ultrasonido. Éste esun método en que se obtienen imágenes bidimensionales me-diante ondas de sonido, lo cual evita el riesgo a la salud queconllevan los rayos X. Por su baja resolución espacial, el estudiode ultrasonido se considera complementario, ya que no sustitu-ye a la mastografía en el estudio de la mama. Las indicacionespara el ultrasonido son similares a las mencionadas en la mas-tografía diagnóstica; el ultrasonido permite, además, determi-nar la naturaleza de una masa o tumor, pues permite distinguirsi contiene líquido (quiste), como se mostró en la Figura 6, o sies sólido, gracias a la forma distinta en que se transmiten lasondas sónicas en cada caso. Conviene aclarar que las masas só-lidas pueden ser de tipo benigno o maligno, como ya se ejem-plificó en las Figuras 4a y 4b.

Este método es útil para efectuar biopsias no quirúrgicas(obtener, con una aguja gruesa de corte, fragmentos de unatumoración o lesión para su diagnóstico) a través de una pe-queña herida en la piel, previa anestesia local. También se uti-liza para localizar y señalar un tumor, si no es palpable, median-te la colocación de un alambre a través de la piel, previamentea la biopsia efectuada en el quirófano; para confirmar un diag-nóstico de benignidad o malignidad, para aspirar el líquido deun quiste, para el drenaje de abscesos, etcétera.

El marcaje mamario o la biopsia se pueden realizar tam-bién a través de mastografía si el tumor no es visible en elultrasonido, o cuando existen microcalcificaciones sospecho-sas de malignidad, dadas sus características. Las calcificacio-nes son imágenes radio-opacas pequeñas (se ven blancas enla imagen), que representan cúmulos anormales de sales(oxalatos o fosfatos) de calcio. La Figura 7 es la radiogra-fía de un marcaje mamario donde se aprecia un alambre(arpón) que atraviesa una tumoración maligna conmicrocalcificaciones en su interior (círculo rojo).

En pacientes con implantes mamarios que fueronaplicados con fines cosméticos o reconstructivos,la mastografía incluye un mayor número de radio-

trual, tumoración palpable o visible en la mas-tografía de tamizaje, como se muestra en laFigura 4a, en la que se encontró una tumora-ción en forma de estrella en el acercamientomastográfico. Para determinar la naturalezade la tumoración fue necesario realizar un es-tudio complementario de ultrasonido, dondese aprecia una tumoración sólida de contor-nos irregulares.

También se efectúa un estudio de ultraso-nido cuando hay asimetría del tejido mamarioo cuando éste es muy abundante, en mayorproporción que el tejido graso (mama densa).

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Imagenología

FF iigguurraa 44 .. a) M a s t o g r a f í a c o n t u m o r a c i ó n e n f o r m a d e

e s t r e l l a . b ) U l t r a s o n i d o q u e m u e s t r a u n a t u m o r a c i ó n

d e f o r m a i r r e g u l a r . D i a g n ó s t i c o : c á n c e r m a m a r i o d e 1 0

m i l í m e t r o s .

aa))

bb))

mama, en la cual la vascularidad es normal.Dentro de las circunstancias en que está indi-cado el uso de este método está la sospecha deuna tu-moración maligna en la mastografía y en elultrasonido, y cuando se requiere planear untratamiento quirúrgico que conserve la glán-dula mamaria (ya que el cirujano debe saber sise trata de una sola tumoración o existen va-rias, lo cual contraindicaría un procedimientoconservador). También sirve para valorar si en la otra mama no existe otra tumoraciónmaligna, o si están involucrados en la enfer-

grafías, ya que se efectúan con mínima compresión para valo-rar si el implante está íntegro o si tiene signos de ruptu-ra. También se incluyen radiografías desplazando las prótesispara poder evaluar el tejido mamario (la frecuencia de la pato-logía benigna y maligna es la misma que en una paciente sinimplantes), ya que de lo contrario pueden ocultarse lesiones enun alto porcentaje. En esas pacientes se incluye siempre ultra-sonido, que ayuda a valorar la integridad de los implantes.

El ultrasonido mamario es el método idóneo en la pacientemenor de 40 años de edad, cuando presenta algún hallazgo clí-nico o síntoma de patología mamaria, ya que el cáncer en estasedades es poco frecuente y sólo en algunos casos de duda sedebe efectuar mastografía. En mujeres durante el embarazo ylactancia, el ultrasonido es el estudio indicado inicialmente, yaque no utiliza radiación ionizante.

La mastografía digital, además de su excelente imagen (tieneun amplio rango dinámico que permite la visualización desde lapiel hasta el espacio retromamario en un solo plano, sin elimi-nar el contorno cutáneo, como ocurre en el sistema analógico),garantiza un control de calidad constante con similitud de lasimágenes obtenidas en estudios seriados y mejor contraste delos tejidos. Por estas razones, la mastografía digital es de mayorutilidad que el sistema analógico para estudiar la mama densa,así como en la búsqueda de microcalcificaciones agrupadas quepueden representar un signo temprano de malignidad, como semuestra en la Figura 8 en un acercamiento mastográfico.

El sistema digital ha demostrado mayor rapidez en la obten-ción de las imágenes, con menor número de repeticiones e igual

o menor dosis de radiación ionizante. La técnica digital per-mite amplificaciones de áreas sospechosas hasta ocho vecessu tamaño, para la evaluación de microcalcificaciones quehacen que valga la pena invertir la imagen en positivo; es

posible ennegrecerla o aumentar su brillo; efectuar medicio-nes de un tumor, utilizar un lente de aumento, etcétera.

En los últimos años se ha desarrollado otro método de ob-tención de imágenes complementario a la mastografía que noutiliza radiación ionizante, sino un campo magnético: la reso-

nancia magnética. Este método permite una valoración delas características de un tumor (estudio morfológico), de su

ubicación tridimensional y de su comportamiento pos-terior a la inyección de una sustancia endovenosa (es-

tudio funcional), ya que las tumoraciones malignaspresentan gran cantidad de vasos sanguíneos(como se señala con una flecha en la Figura 9),que permiten distinguirlos al comparar con la otra



FF iigguurraa 55 .. M a s t o g r a f í a d e m a m a s c o n t e j i d o d e n s o , q u e

m u e s t r a u n a t u m o r a c i ó n r e d o n d a .

FF iigguurraa 66 .. E s t u d i o d e u l t r a s o n i d o d e l a m i s m a p a c i e n t e ,

q u e r e v e l ó q u e l a t u m o r a c i ó n e n c o n t r a d a e s u n q u i s t e .


Imagenología

FF iigguurraa 77 .. M a r c a j e m a m a r i o q u e m u e s t r a u n a r p ó n q u e

a t r a v i e s a u n a t u m o r a c i ó n m a l i g n a c o n m i c r o c a l c i f i c a -

c i o n e s ( c í r c u l o r o j o ) .

FF iigguurraa 88 .. A c e r c a m i e n t o d e m a s t o g r a f í a d i g i t a l q u e

m u e s t r a m ú l t i p l e s g r u p o s d e m i c r o c a l c i f i c a c i o n e s c u y o

d i a g n ó s t i c o f u e c á n c e r i n s i t u ( f l e c h a s ) .

Arpón

Se estima que en México mueren diariamente

nueve mujeres por cáncer de mama; es decir,

una cada dos horas y media, aproximadamente.

medad los ganglios de la axila (metástasis), asícomo el estado de los planos vecinos para po-der clasificarla (etapificación del tumor).

Otras indicaciones son la existencia de gan-glios sospechosos de metástasis, como se mues-tra en la Figura 10 (flecha), sin tumor mamariovisible en la mastografía (ya que existen cán-ceres que no se pueden observar porque tienenla misma densidad del tejido mamario), sobretodo cuando se trata de mama densa, donde lasfallas diagnósticas mastográficas pueden ser dehasta 30 por ciento.

La resonancia magnética es de ayuda paravalorar la integridad de los implantes mama-rios, los cuales es sabido que tienen una vidamedia de aproximadamente 10 años y puedenromperse, así como para valorar otras compli-caciones de los mismos. La resonancia magné-tica tiene particular indicación en pacientescon alto riesgo de padecer cáncer de mama, yasea por antecedentes familiares, o por predis-posición genética.

El radiólogo encargado de la interpretaciónde las imágenes de un estudio mastográfico de-be concluir el estudio mediante un sistema de reporte de origen estadounidense, estanda-rizado mundialmente, e incluido en la NormaOficial Mexicana desde 2002, conocido como



FF ii gg uu rr aa 99 .. R e s o n a n c i a m a g n é t i c a c o n t r a s t a d a c o n

i n y e c c i ó n d e g a d o l i n e o q u e m u e s t r a e l g r a n a u m e n t o

d e l a v a s c u l a r i d a d d e l t u m o r e n l a m a m a d e r e c h a

( f l e c h a ) .


Imagenología

FFiigguurraa 1100.. Mastograf ía dig ita l que muestra gangl ios de

aspecto mal igno en la ax i la derecha, s in evidencia de tumor

primario en dicha mama.

BIRADS (Breast Imaging Reporting And Data System). El BIRADS

es una clasificación de los hallazgos obtenidos en la mastografía,ultrasonido y resonancia magnética, me-diante un lenguaje claro y conciso que permite una adecuadacomunicación entre el grupo multidisciplinario de manejo de laspacientes con cáncer de mama, para evitar retrasos en el diag-nóstico y el tratamiento.

Una de las más novedosas y recientes modalidades de ob-tención de imágenes para el estudio de la patología mamaria esla tomografía por emisión de positrones (PET) combinada con latomografía computada (CT). Es una tecnología basada en unequipo híbrido llamado PET/CT, compuesto de un tomógrafo deemisión de positrones y un tomógrafo computado, en que seaplican los dos métodos, fusionando así la información funcio-nal de la tomografía por emisión de positrones con la informa-ción morfológica de la tomografía computada, lo cual permitetambién la localización espacial (tridimensional) de las lesiones.

Para realizar este estudio se inyecta un radiofármaco incor-porado a una molécula similar a la glucosa, que permite detec-tar los sitios donde ésta se consume en mayor cantidad, comoson las células malignas. Se utiliza para la planeación del trata-miento, tal como se muestra en la Figura 11.

El método PET/CT también está indicado para detectar la re-currencia tumoral (reaparición de tumores), valoración de la res-puesta a tratamiento y la evaluación de masas indeterminadas.

C o n c l u s i o n e s

La detección temprana es la estrategia más importante parareducir la mortalidad por cáncer mamario. La mastografía y

el ultrasonido siguen siendo los métodos a elegir en la de-tección y diagnóstico del cáncer mamario. La mastografía ana-lógica, tanto como la digital, permiten llegar a diagnósticos de certeza en la mayoría de los casos de patología mamaria.Aunque estadísticamente no se ha demostrado mayor capa-cidad del método digital sobre el tradicional analógico para detectar el cáncer mamario, el estudio digital representa unavance tecnológico que ofrece ventajas para definir algunas delas anomalías encontradas, como las microcalcificaciones en lamama densa. El estudio analógico tradicional debe realizarsesiempre con un óptimo control de calidad.

La mastografía anual, analógica o digital, debe ser efectuadaen forma generalizada a partir de los cuarenta años de edad, omás tempranamente en mujeres de alto riesgo (historia fami-liar de la enfermedad, tendencia genética o cáncer mamario



FF iigguurraa 1111 .. E s t u d i o P E T / C T d o n d e s e o b s e r v a t u m o r a c i ó n m a m a r i a m a l i g n a i z q u i e r d a c o n r e t r a c c i ó n d e l p e z ó n ( f l e c h a c u r v a )

e n l a t o m o g r a f í a c o m p u t a d a , y e n l a t o m o g r a f í a p o r e m i s i ó n d e p o s i t r o n e s , d o n d e s e r e a l z a e l t u m o r p o r l a c a p t a c i ó n d e l

r a d i o f á r m a c o ( f l e c h a c o r t a ) , y c o n m e t á s t a s i s a u n g a n g l i o d e l a a x i l a ( f l e c h a p u n t e a d a ) .

FF iigguurraa 1122 .. P a c i e n t e f e m e n i n a d e 5 5 a ñ o s d e e d a d c o n c á n c e r m a m a r i o e n a m b a s

m a m a s ( f l e c h a s ) y d o l o r ó s e o . E n e l P E T s e d i a g n o s t i c a n m e t á s t a s i s e n h í g a d o ( f l e c h a s

b l a n c a s ) r e a l z a d a s p o r l a c a p t a c i ó n d e l r a d i o f á r m a c o , a s í c o m o e n c o l u m n a y c a d e r a

d e r e c h a ( f l e c h a s p u n t e a d a s ) .

Fusión PET-CTTC


Imagenología

Gabriela Hernández de la Rosa es médica radióloga con subespecia-

lidad en mastografía, certificada por el Colegio Mexicano de Radiología. Es

miembro de la Sociedad Mexicana de Imagen. Labora en el Centro Radio-

lógico CT Scanner del Sur como médico adscrito.

[email protected]

Karina H. Vigueras Flores es radióloga con subespecialidad en masto-

grafía. Es miembro de la Sociedad Mexicana de Radiología y de la Sociedad

Norteamericana de Radiología, y está certificada por el Colegio Mexicano de

Radiología. Labora en el Centro Radiológico CT Scanner del Sur como médi-

co de base.

[email protected]

Laura Quiroz Rojas es médico general, con especialidad en radiología e

imagen y subespecialidad en resonancia magnética. Está certificada por el

Colegio Mexicano de Radiología y es miembro activo de la Sociedad

Norteamericana de Radiología. Ha impartido diversas pláticas y es autora y

coautora de trabajos ganadores en congresos nacionales de radiología e

imagen. Es jefa del Departamento de Resonancia Magnética del Centro

Radiológico CT Scanner del Sur.

[email protected]

personal previo).La resonancia magnética es un método com-

plementario que no sustituye a la mastografía;tiene indicaciones precisas y ayuda a detectarcánceres mastográfica y ultrasonográficamenteocultos.

La principal indicación actual del modernoestudio de tomografía por emisión de positro-nes con tomografía computada (PET/CT) es laevaluación de metástasis a distancia y la reeta-pificación de un tumor ya conocido. El medi-co radiólogo nunca debe olvidarse de cotejarla historia clínica de cada paciente y la pal-pación con las imágenes obtenidas por los di-versos métodos aquí analizados, para lograr unaadecuada integración diagnóstica.

Las recomendaciones para el cuidado de lasalud mamaria en la mujer son la práctica delautoexamen mamario a partir de los veinteaños de edad, la exploración clínica por un mé-dico experto cada tres años –entre los veinte ycuarenta años de edad. A partir de esta edad, lamastografía debe realizarse anualmente.

María del Carmen Lara Tamburrino estudió la

licenciatura en medicina en la Universidad Nacional

Autónoma de México (UNAM), e hizo su posgrado y resi-

dencia en radiología e imagen en la misma UNAM y en el

Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE.

Es jefa de la Unidad de Imagen Mamaria en CT

Scanner del Sur. Es autora y coautora de capítulos en

libros y de diversos artículos en revistas especializadas,

nacionales y extranjeras.

[email protected]

B i b l i o g r a f í aEn Ciencia, vol. 53, núm. 2 (2002), se describen los principios en

que se basan las principales técnicas de imagenología médicamoderna.

Feig, Stephen A. (editor, 2005), RSNA 2005 Syllabus: Breast ImagingCategorical Course in Diagnostic Radiology.

Generalitat Valenciana (2005), Oncoguía de cáncer de mama,Dirección General de Salud Pública de Valencia.

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Rodríguez Cuevas, S., C. G. Macías, D. Franceschi y S. Labastida(2001), “Breast carcinoma presents a decade earlier in Mexi-can women than in women in the US or European countries”,Cancer, vol. 91, pp. 863-8

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