manejo de tejido mamario
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Sesión Médica 10 de Agosto 2011.Manejo de tejido mamario en cáncer de mama.Dra. Alejandra Zarate.TRANSCRIPT
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BIOPSIA DE MAMA
• Investigar la posibilidad de carcinoma.
• Tratar un carcinoma ya conocido
• Evaluación de masas palpables
• Lesiones mamográficas no palpables
• Secreción del pezón
• Tratamiento de lesiones inflamatorias
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TIPOS DE BIOPSIAS MAMARIAS
• Biopsia por aspiración con aguja fina– Fijación en alcohol
(etílico, 96º)
• Biopsias por aguja de corte (larga y delgada)– Fijación en formol (10%,
neutro amortiguado)
• Biopsias incisionales
• Biopsias excisionales
• Re-biopsias– Transoperatorias
– Estudio definitivo
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BIOPSIAS CON AGUJA DE CORTE (TRU-CUT)
• Masas palpables, con o sin guía radiológica
• Guía USG para masas palpables
• Estereotáxica
• Descripción del número de cilindros
• Alinearlos en paralelo y planos
• Cortar tres niveles histológicos
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
DIAGNOSTICO
• In situ o invasor
• Factores pronósticos
– Tamaño
– Bordes quirúrgicos
– Receptores hormonales y c-erbB-
2
– Ganglios linfáticos
– Otros (perfiles génicos, Paget,
etc)
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CARCINOMAINTRADUCTAL
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
DIAGNOSTICO
• Preanalítica
– Imagenología y clínica
• Analítica
– Intraoperatoria y diferida (imágenes, clínica y quirúrgica)
• Post-analítica
– Estudio histopatológico
– Estudio de inmunohistoquímica
– Estudios moleculares
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
DIAGNOSTICO
• Obtención de la muestra
• Identificación y orientación de la muestra
• Fijación de la muestra
• Envío a estudio anatomopatológico (intraoperatorio y
definitivo)
• Emisión del informe histopatológico
• Archivo de informe y del material estudiado
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PATOLOGO
OBJETIVOS GENERALES
• Proveer de un diagnóstico
correcto (origen, tipo biológico,
grado de diferenciación,
extensión local, diseminación a
distancia, variables pronósticas
y respuesta a tratamiento)
• Control microscópico de
respuesta al tratamiento
(bordes)
• Diagnóstico de complicaciones
(naturales y iatrogénicas)
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CIRUJANO
OBJETIVOS
• CIRUJANO
• Obtención de la
muestra
• Orientación precisa
de la muestra
• Orientación
topográfica exacta de
los bordes de sección
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
PATOLOGO
• Manejo del espécimen con toda la información proporcionada
• Orientación topográfica con identificación precisa de los bordes
• Hacer los cortes en correlación con los estudios
imagenológicos de la misma
• Emplear un sistema de análisis anatomopatólogico de la misma
(in situ y extraída)
• Proveer el tejido en condiciones óptimas para todos los tipos de
análisis que se requieran
• Emplear todos los tipos de análisis anatomopatológicos
disponibles para emitir un informe adecuado (histología, IHQ,
biologia molecular, etc)
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PATOLOGO
INDICACIONES ESPECIALES
• Mastectomías totales y parciales con lesiones neoplásicas
• Orientación de la muestra e identificación precisa de los bordes
de sección quirúrgica
• Mapeo seriado de la muestra
• Estudio completo, seriado y sistemático de la muestra
• Emisión de un informe anatomopatológico con referencias
topográficas
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
PATOLOGO
• Mama izquierda
• Fragmento de
6.3x5.0x2.3 cm.
• Bordes quirúrgicos
identificados
• Guía metálica
introducida
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
PATOLOGO
• Marcaciones de
bordes y estudio
completo
seriado y
sistemático de
la pieza
operatoria
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
PATOLOGO
• Mama izquierda
• Pieza de 18.5x20.0
cm., con piel de 7.0
cm., pezón y
areola.
• Bordes quirúrgicos
identificados y
marcados
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
PATOLOGO
• Mama izquierda
• Estudio con cortes
seriados y sistemáticos
de todas las muestras:
en los cuadrantes
laterales y en relación a
la porción profunda de
la muestra con cavidad
cruenta irregular de
2.0x7.0x3.0 cm.
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CARCINOMA DE LA GLANDULA MAMARIA
PATOLOGO
• Estudio completo,
seriados y sistemático
de la muestra con
orientación topográfica
precisa
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• Tipo de espécimen
• Muestreo del ganglio linfático
• Tamaño del espécimen
• Lateralidad
• Invasor:
– Tamaño en milímetros
– Excluir componente intraductal
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS
DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS
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• Intraductal:– Dimensión más grande, suma de varios focos
– Calcular volumen
• Tipo histológico– Ductal (NOS),
– Tipo específico
– Carcinoma intraductal con microinvasión (< 1 mm)
• Carcinoma invasor único o múltiple– Tamaño agregado
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS
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• Grado Histológico– Calificación histológica de Nottingham
(túbulos,pleomorfismo nuclear, mitosis)– Graduar todos los subtipos histológicos– Necrosis– Carcinoma intraductal: grado nuclear, necrosis
• Extensión de la invasión• Ganglios linfáticos regionales
– Tamaño de la metástasis más grande– Invasión extraganglionar
• Metástasis distantes
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS
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• Márgenes• Invasión venosa/linfática• Invasión perineural• Microcalcificaciones• Cavidad de la biopsia (relación a tumor residual)• Estudios especiales• Tratamiento previo
– Respuesta completa– Respuesta parcial– Mínima respuesta o ausente– Tejido mamario no neoplásico
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DIAGNOSTICAS/PRONOSTICAS
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PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN CON FORMOL
• La mayoría de los laboratorios usa formol al 10%
que contiene 4% de formaldehído
• Cambios moleculares inducidos por el formol:
– Ocurren después de 24-48 hrs de fijación
– Menos tiempo: interrumpe el proceso de fijación
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RETRASO EN LA FIJACIÓN DEL TEJIDO
• Incremento en ladegradaciónproteolítica:Inmunotinción débil oausente
• Protéolisis confrecuencia ocasionaasociaciones noespecíficas conmoléculas norelacionadas
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RETRASO EN LA FIJACIÓN
Solución:
• La fijación debe iniciar tan pronto como el espécimense reseca (<30 min)
• Órganos y tumores sólidos deben cortarse paraasegurar su pronta fijación
• Situaciones particulares:•Tomar un fragmento del espécimen, refrigerar lapieza
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FIJACIÓN DE ESPECÍMENES DE BIOPSIA
• Penetración del
formol rápida
• Después de 100
minutos: se ha
alcanzado una
fijación de la
mitad del
espécimen
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10: 1
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![Page 32: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/33.jpg)
FIJACIÓN DE < 24 HORAS
• Inicia en la periferia deltejido, su interrupción:
– Centro “crudo”
• Solución:
– Cortes delgados de3mm y fijación almenos por toda unanoche
![Page 34: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/34.jpg)
FIJACIÓN DE < 24 HORAS
![Page 35: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/35.jpg)
FIJACIÓN PROLONGADA
• Inmunotinción débil o ausente
• Daño irreversible de las epítopes
• Solución:
– Especímenes post-fijados:
– Procesar 3 láminas duplicando el tiempo de exposición a las proteasas
– Mayores concentraciones del anticuerpo
– Mayor tiempo de incubación pueden ser de ayuda
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ARTIFICIOS POR MALA FIJACIÓN
• Reactividad leve o ausente
• Reactividad cruzada
• Soluciones utilizadas en el proceso de los tejidos:
– Deben cambiarse cada semana (o antes)
– Material de calidad
– El calor de la parafina durante el proceso debloqueo tisular no debe ser tan alta (<56º) paraevitar pérdida de epítopes
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FIJACIÓN DEL TEJIDO
• El tipo de fijador, el retraso y la duración de la fijación:
– Impacto en la detección de ciertos antígenos
• Retraso en la fijación:
– Pérdida de la inmunoreactividad (receptores de
estrógenos)
• Sobrefijación: menos efecto en la expresión de RE
• ASCO/CAP HER2 (lineamientos):
– No menos de 6 hrs y no más de 48 hrs
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FIJACIÓN DEL TEJIDO
• Lo antes posible y en la primera hora después de laobtención de la muestra
• Formol al 10% (idóneo)
• Cantidad: 4 veces el volumen de la pieza
• No utilizar fijadores basados en alcoholes (2-5/Pen-Fix): falsos positivos en IH e HIS
• Resección: 24-48 hrs
• Biopsia: 6-8 hrs
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FIJACIÓN DEL TEJIDO
• Defectos en la fijación son más críticos que lasobrefijación
• Muestras pequeñas con fijación de <6 horas no útilpara IH o HIS
• Piezas fijadas <24-48 horas:
– Falsos negativos
• No utilizar cortes almacenados por >6 semanas paraIH o por >6 meses para HIS
• Guardar los tejidos incluidos en parafina (bloques)
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R.E.
R.P.
![Page 41: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/41.jpg)
c-erbB-2
![Page 42: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/42.jpg)
c-erbB-2
![Page 43: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/44.jpg)
CISH c-erbB-2
![Page 45: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/45.jpg)
APLICACIONES DIAGNOSTICAS DE LA
IHQ EN CA MAMA
La aplicación de IHQ cada vez más importante
Aumento notable en el número de anticuerpos
Notable mejoría en las técnicas de recuperación
antigénica
Mejor conocimiento de la biología de las
lesiones.
Yeh LT, Mies C. Application of immunohistochemistry to breast lesions
Arch Pathol and Lab Med 2008;132:349-358
![Page 46: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/47.jpg)
APLICACIONES DIAGNOSTICAS
1.- Lesiones proliferativas
- Hiperplasia ductal usual vs. atípica
- Lesiones papilares
2.- Evaluación de invasión
- Pseudoinvasión
- Microinvasión
3.- Lesión lobular vs. ductal
4.- Identificación de diferentes tipos histológicos
- Carcinoma micropapilar invasor
- Carcinoma de células basales
- Carcinoma metaplásico
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APLICACIONES DIAGNOSTICAS
1.- Lesiones proliferativas
- Hiperplasia ductal usual vs. atípica
- Lesiones papilares
2.- Evaluación de invasión
- Pseudoinvasión
- Microinvasión
3.- Lesión lobular vs. ductal
4.- Identificación de diferentes tipos histológicos
- Carcinoma micropapilar invasor
- Carcinoma de células basales
- Carcinoma metaplásico
Enfermedad de Paget
Predecir la posibilidad de respuesta a bloqueadores estrogénicos u otros
medicamentos
Estadificación del ganglio centinela
Carcinoma de mama metastásico
![Page 49: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/49.jpg)
CASO CLINICO
Mujer de 50 años con microcalcificaciones en la
mamografía.
Se hizo una biopsia por aguja y se diagnosticó como
carcinoma ductal in situ
Posteriormente se realizó una biopsia excisional
Areas de la biopsia excisional
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Carcinoma ductal in situ en adenosis vsCarcinoma ductal infiltrante
![Page 51: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/51.jpg)
EVALUACION DE INVASION
MARCADORES DE CELULAS
MIOEPITELIALES
- PROTEINA p63
- ACTINA DE MUSCULO LISO
- MIOSINA DE MUSCULO LISO DE
CADENAS PESADAS
- PROTEINA S-100
- CALPONINA
- CK 5, 14, 17, CD10
![Page 52: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/52.jpg)
EVALUACION DE CELULAS
MIOEPITELIALES
MARCADOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Proteína S-100 Buena Baja
Actina de ML Buena Pobre
MMLCP Buena Excelente
Calponina Excelente Muy buena
CKs alto peso
molecular
Muy buena Pobre
![Page 53: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/53.jpg)
PROTEINA p63 EN MAMA NORMAL
DUCTO LOBULILLO
![Page 54: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/54.jpg)
MMLCP p63
![Page 55: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/55.jpg)
MMLCP
![Page 56: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/56.jpg)
MMLCP
![Page 57: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/57.jpg)
MMLCP
![Page 58: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/58.jpg)
CONCLUSIONES
• La inmunotinción para marcadores de CME es muy útil en la distinción lesiones invasoras de lesiones benignas e intraductales en casos problemáticos
• Los anticuerpos varían en sensibilidad y especificidad y los resultados se deben de interpretar de acuerdo a estas variables
• Si los recursos son limitados, utilizar únicamente MMLCP y proteína p63
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![Page 60: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/60.jpg)
DIAGNOSTICO
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
![Page 61: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/61.jpg)
IHQ EN LESIONES PAPILARES
• BENIGNAS– Papiloma intraductal solitario
– Papiloma intraductal múltiple
– Hiperplasia atípica con papiloma intraductal
• MALIGNAS– Carcinoma in situ en papiloma
– Carcinoma in situ papilar
– Carcinoma papilar intraquístico
– Carcinoma papilar invasor
– Carcinoma papilar sólido
– Carcinoma invasor en carcinoma papilar intraquístico
![Page 62: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/62.jpg)
LESIONES PAPILARES
MARCADORES DE CELULAS
MIOEPITELIALES
-PROTEINA p63
-ACTINA DE MUSCULO LISO
-MIOSINA DE MUSCULO LISO DE
CADENAS PESADAS
- PROTEINA S-100
Adv Anat Pathol 2007;14:108-119
![Page 63: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/63.jpg)
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LESIONES PROLIFERATIVAS BENIGNAS
• Hiperplasia ductal usual– Heterogeneidad celular
– Patrón arquitectural
– Mezcla de tipos celulares (luminal CKs, basal, mioepitelial
– 34BETAe12 y Citoqueratina 5/6 (células basales y mioepiteliales) 100% positivas
• Hiperplasia ductal atípica o carcinoma intraductal de bajo grado– Apariencia monomorfa
– Expresión de un solo tipo de CKs
– Marcadores de un solo tipo (10% fenotipo de células basales)
![Page 65: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/65.jpg)
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TINCION
IHQ
PAPILOMA
INTRADUCTAL
HDA/CDIS in
PAPILOMA ID
CDIS PAPILAR CA. PAPILAR
INTRAQUISTICO
Receptores
Estrógenos
Minoría variable
de células
epiteliales
positivas
Población
neoplásica
difusamente
positiva
Usualmente
difusamente
positivas
Usualmente
difusamente
positivas
CK 5/6 y
34betaE12
CK 14
La mayoría de
las células
epiteliales
positivas
Población
neoplásica
negativa
Células
neoplásicas
negativas
Células neoplásicas
negativas
MML-CP
Proteína p63
Positivas dentro
de las papilas
Positivas en
áreas no
neoplásicas
Negativas dentro
del espacio
ductal
Negativas dentro
del espacio ductal
MARCADORES DE IHQ Y SU INTERPRETACIONEN LAS LESIONES PAPILARES
Mulligan AM, O´Malley FP. Papillary Lesions of the Breast Adv Anat Pathol 2007; 14:108-119
![Page 68: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/68.jpg)
CÉLULAS MIOEPITELIALES
PRESENTES EN LAS LESIONES
PAPILARES
SI
NO; células ME ausentes
Una sola población de células epiteliales neoplásicas
Carcinoma papilar intraquístico (encapsulado)
Tallos fibrovasculares revestidos por CME en toda la lesión
PAPILOMA INTRADUCTAL
BENIGNO
CME AUSENTES EN ÁREAS DE PROLIFERACIÓN EPITELIAL
Atipia arquitectural o atipia citológica de bajo grado en la proliferación epitelial
NO
Papiloma intraductal benigno con HDU
Atipia citológica de alto grado
SI
< 3 mm. > 3 mm.
HDA en un papiloma
CDIS en un papiloma
![Page 69: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/70.jpg)
IDENTIFICACION DE TIPOS
TUMORALES
- CA. DUCTAL vs. LOBULILLAR: E-CADERINA Y P120
- CA. DE CELULAS BASALES: CK 5/6, EGFR , TRIPLE
NEGATIVO
- CA. MICROPAPILAR INVASOR: EMA
- CA. METAPLASICO: PROTEINA P63
![Page 71: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/71.jpg)
DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y
LOBULILLAR
• Ambos inician en la unidad ducto-lobulillar
• Ductal in situ: precursor directo de carcinoma invasor– Erradicación obligada
• Lobular in situ: no hay evidencia
• Patrón de presentación y diseminación son diferentes– Ductal: unifocal, metástasis a pulmón y cerebro
– Lobulillar: multifocal, metástasis a serosas, hueso, médula ósea , tracto G-I y genital
• Casos con morfología intermedia o ambigua
![Page 72: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/72.jpg)
DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y
LOBULILLAR
• E-caderina
• Molécula de adhesión célula a célula q16:22
• Diferenciar entre ca. ductal y lobulillar
• Tinción de membrana citoplásmica
• Expresión de CK de alto peso molecular (CK 903, CK1, 5, 10 y 14)
– Lobulillar: difuso
– Ductal: focal
![Page 73: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/73.jpg)
E-caderin
![Page 74: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/74.jpg)
E-CADERINA
![Page 75: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/76.jpg)
DIFERENCIACION ENTRE DUCTAL Y
LOBULILLAR
• 15% de los casos interpretación muy difícil
• p-120 catenina (patron de expresion inverso
a la e-caderina)
• Ca. ductal: patrón de membrana citoplásmica
• Ca. lobulillar: patrón de citoplasma
![Page 77: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/77.jpg)
E-caderina
p120
![Page 78: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/78.jpg)
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CARCINOMA MICROPAPILAR INVASOR
• No tallos fibrovasculares
• Estructura tubular en el centro
• No desmoplasia
• EMA
• Altamente predictivo de metástasis a
ganglios linfáticos (95%)
• Planificación de la cirugía
![Page 80: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/80.jpg)
EMA
![Page 81: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/81.jpg)
EMA
![Page 82: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/82.jpg)
CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS
BASALES
• Alto grado histológico (Nottingham 9)
• Necrosis geográfica
• Infiltrado linfoide y márgenes empujantes
• Sugerencia del tipo medular atípico
• Disminuye la expresión de e-caderina
• Aumenta la p120 membranosa
![Page 83: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/83.jpg)
CARCINOMA SIMILAR A LAS CELULAS
BASALES
• TRIPLE NEGATIVO (R.E.-, R.P.- c-erbB-2 -)
• CK 5/6, EGFR, proteína p63, CD117 (inmunofenotipo de células mioepiteliales)
• Aumenta la expresión de VEGF
• Componente in situ con este inmunofenotipo:– Pronóstico pobre
– Mujeres pre-y post-menopáusicas
– Jóvenes: síndrome de cáncer ovárico-mamario hereditario
– Relacionado a BRCA-1
Cancer Res 66:4636-4644, 2006
Breast Cancer Res 9: , 2007
Am J Clin Pathol 125:512-528, 2006
![Page 84: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/85.jpg)
CK 5/6
p63
EGFR
![Page 86: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/87.jpg)
EGFR
CK 5/6
p63
![Page 88: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/88.jpg)
INTERPRETACION DE RECEPTORES DE
ESTROGENOS Y PROGESTERONA
• Interpretar solamente el porcentaje– Bajo (1 al 9%)
– Alto (> 10%)
– Negativo (0)
• ALLRED SCORE (% e intensidad)
• Ca ductal in situ: sí se deben de estudiar
• Tratamiento bloqueador de estrógenos– < 10% + : Respuesta evidente
– 1-9% + : respuesta incompleta
– 0 (-) : sin respuesta
![Page 89: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/89.jpg)
ENFERMEDAD DE PAGET
• Primario de la mama
• Melanoma maligno
• Carcinoma in situ de células escamosas
(enfermedad de Bowen)
• CK 7 y HER-2/neu (80-90%)
![Page 90: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/90.jpg)
ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA
MARCADORES DE MAMA
-CITOQUERATINA 7
-HER-2/neu
CK 7C-erbB-2
![Page 91: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/92.jpg)
METASTASIS DE PRIMARIO MAMARIO
DESCONOCIDO
• CK 7
• CK 20
• GCDFP-15
• Mamoglobina (A y B)
• Receptores de estrógenos
• Receptores de progesterona
• Sitio: pulmón (TTF-1), colon (CDX-2)
![Page 93: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/93.jpg)
![Page 94: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/94.jpg)
CK 7
GCDFP-15 MAMOGLOBINA
![Page 95: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/95.jpg)
• Primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de un sitio específico
• Identificado por un colorante azul o radiomarcado con detector de partículas gamma
• El colorante azul o agente radioactivo es inyectado en la mama previo a la cirugia
GANGLIO CENTINELA
![Page 96: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/96.jpg)
• Mama: usualmente en axila inferior– axila superior, pared toracica lateral, cadena mamaria interna o ganglios
supraclaviculares
• Uno a tres ganglios• Morbilidad menor a la de la disección axilar completa• Proporciona información pronóstica y de estadificación
similar a la disección• Frecuencia de falsos negativos• Frecuencia de recurrencia axilar similar a la de la
disección• Ha aumentado la frecuencia de detección de
micrometástasis
GANGLIO CENTINELA
![Page 97: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/97.jpg)
• Individuales, marcados adecuadamente, disecados• Ocasionalmente, se envían varios en un paquete de tejido
adiposo• Se cortan en rebanadas delgadas (0.2 cm) e incluyen en su
totalidad• Uso de IHQ detecta micrometástasis (grupos aislados)• IHQ detecta micrometástasis de 0.2 a 2 mm: significado
clínico controvertido• Documentación cuidadosa y extensión de la enfermedad es
obligatoria, sobretodo si se usa IHQ
GANGLIO LINFATICO CENTINELA
![Page 98: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/98.jpg)
GANGLIO CENTINELA
GANGLIO CENTINELA
PANCITOQUERATINAS
![Page 99: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/99.jpg)
![Page 100: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/100.jpg)
GANGLIO CENTINELA
• Pancitoqueratinas AE1/AE3
• Solo AE1 o CK 8 no es recomendable
• Positividad a CK: no todos son metástasis
• Células neoplásicas aisladas < 2 mm
– (N0) (i+)
– Disección axilar
» Yeh IT, Arch Pathol Lab Med. 2008; 132:349-358
![Page 101: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/101.jpg)
![Page 102: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/102.jpg)
MARCADORES BIOLOGICOS DE PRONOSTICO
EN CANCER DE MAMA
Marcadores morfológicos de pronóstico
Estado de los receptores hormonales
Oncoproteínas (c-erbB-2 y proteína p53)
Indice de proliferación celular
Angiogénesis
Yeh TI, Mies C. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:349-358
![Page 103: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/103.jpg)
CARACTERISTICAS PATOLOGICAS DE
VALOR PRONOSTICO
Tamaño del tumor
Estado de los ganglios linfáticos
Tipo histológico del tumor
Grado nuclear
Actividad mitósica
![Page 104: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/104.jpg)
INMUNOHISTOQUIMICA
PERFIL MAMARIO
RECEPTORES HORMONALES Estrogenos, Progesterona
c-erB-2 (HER-2/neu)
Ki-67
PROTEINA p53
CD34 o CD31
FACTOR DE CRECIMIENTO ENDOTELIAL VASCULAR
![Page 105: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/105.jpg)
Estrógenos y progesterona
Factores de transcripción
Enlazan y median los efectos celulares de
hormonas circulantes
Localizacion: núcleo
Acinos mamarios normales
Intensidad y distribucion heterogénea, en tejido
normal
Santeusanio G. y cols., AIMM 8:275-284, 2000
Ferrero PM. Y cols. AIIMM 9:267-275, 2001
RECEPTORES HORMONALES
![Page 106: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/106.jpg)
Marcador pronóstico: factor independiente de pronóstico en la evolución clínica
Marcador predictivo: predice independiente la respuesta a una terapia particular
RE y RP: marcadores pronósticos débiles de evolución clínica
FUERTES MARCADORES PREDICTIVOS de respuesta basado en tamoxifen
Resistencia endócrina y progresión
Diversidad clínica y biológica
Santeusanio G. y cols., AIMM 8:275-284, 2000
Ferrero PM. Y cols. AIIMM 9:267-275, 2001
MARCADORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS
![Page 107: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/107.jpg)
LOS RECEPTORES DE ESTROGENOS INDUCEN Y
REGULAN A LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA
RECEPTORES HORMONALES
EXPRESION COORDINADADE AMBAS HORMONAS
FIDELIDAD DEL EJE RE / RP
![Page 108: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/108.jpg)
FACTORES PREANALITICOS Fijación
Tiempo mínimo necesario para resultados consistentes
6 a 8 horas
Recuperación
Tipo de espécimen (trucut, resección)
Es recomendable hacerlo en la biopsia por trucut (más casos positivos 0-38%)
Gown A, USCAP 2008
Am J Clin Pathol 2003; 120:86-90
J Clin Pathol 2007;60:299-302
INMUNOHISTOQUIMICARECEPTORES DE ESTROGENOS
![Page 109: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/109.jpg)
CALIFICACION, UMBRALES Y CUANTIFICACION
Solamente positivos o negativos (cuál es el límite para
llamarlos “ positivos” ?)
Cuantitativo (variable continua)
Gown A, USCAP 2008
INMUNOHISTOQUIMICARECEPTORES DE ESTROGENOS
![Page 110: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/111.jpg)
SOLAMENTE POSITIVO O NEGATIVO (cuál es el
límite para llamarlo “positivo”?)
Cuantitativo (variable continua)
Gown A, USCAP 2008
Am J Clin Pathol 2005;123:16-20
INTERPRETACION DE LOS RECEPTORES HORMONALES
![Page 112: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/113.jpg)
CLARAMENTE POSITIVOS
TODAVIA CLARAMENTE POSITIVOS
TODAVIA POSITIVOS?
![Page 114: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/115.jpg)
![Page 116: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/116.jpg)
![Page 117: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/117.jpg)
Heterogeneidad en intensidad y distribución
Cualquier tinción nuclear se considera
positivo (aún 1%, consenso del NIH en el
2000)
Resultados falsos negativos: especímenes
de resección, trucut y baaf
Valor predictivo a terapia hormonal
RECEPTORES HORMONALES
PUNTOS DIAGNOSTICOS CLAVE
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RECEPTORES HORMONALES NEGATIVOS
SIGNIFICADO CLINICO
Comportamiento clínico agresivo
Sin respuesta a terapia hormonal
Repetir el análisis en tumores subsecuentes
Ferrero PM y cols. AIMM 9:267-275, 2001Pertschuk LP. Cancer 66: 1663-1670, 1990
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EVALUACION DEL HER-2/neu
POR INMUNOHISTOQUIMICA
185-Kd, miembro de la familia del receptor de la tirosina cinasa
Involucrado en varias vías regulatorias (proliferación, supervivencia, invasión y
movilidad celular)
50% de homología molecular con el receptor del factor de crecimiento epidérmico
(HER-1)
Producto del gen c-erbB-2 (cromosoma 17)
Amplificación en varios adenocarcinomas
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EVALUACION DEL HER-2/neu
POR INMUNOHISTOQUIMICA
Predictor de pronóstico (marcador independiente de evolución clínica adversa)
Ganglios linfáticos metastásicos positivos: supervivencia libre de enfermedad más
corta
Predictor de respuesta negativa a la quimioterapia (CMF)=
Predictor de respuesta pósitiva a la quimioterapia (antraciclinas)
Predictor de resistencia al tamoxifen
Predictor de respuesta al trastuzumab (Herceptin)
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Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
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LO NUEVO EN LOS
LINEAMIENTOS
Definición de los resultados positivos, negativos y
equívocos
Requisitos de validación de la prueba
Requisitos de fijación del tejido
Criterios de rechazo
Participación en pruebas de control de calidad
externos
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Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
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ONCOPROTEINA HER-2/neu INTERPRETACION DAKO HERCEPTEST
NEGATIVO 0: no células positivas NEGATIVO 1+: menos del 10% de las células con anillo delgado POSITIVO 2+: 10% o más de las células con anillo delgado POSITIVO 3+: 30% o más con anillo grueso
ASCO-CAPArch Pathol Lab Med 2007
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SISTEMA DE SCORING DEL HER-2 POR FISH
SISTEMA HER-2/CROMOSOMA 17
< 1.8: no amplificado
> 2.2: amplificado
Entre 1.8 y 2.2: equívoco
2.2 a 5: baja amplificación
> 5: alta amplificación
Arch Pathol Lab Med 2007;131:1843
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LINEAMIENTOS DE LA ASCO-CAP
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AMPLIFICACION DEL GEN c-erbB-2
10 a 34% de los ca. mamarios (10-52%)
Ganglios linfáticos metastásicos
Tamaño mayor de 2 cm.
Grado histológico y nuclear altos
Receptores hormonales negativos
Positivos: ca intraductal de alto gradop (comedocarcinoma), grado III,
apócrino
Negativos: mucinoso, lobulillar, papilar, grado I
Rosenthal SI. AIMM 10:40-46, 2002
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01+
2+ 3+
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3+
2+
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ONCOPROTEINA c-erbB-2
METODOS DE VALORACION
INMUNOHISTOQUIMICA: DAKO HERCEPTEST
MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU FLUORESCENTE (FISH)MOLECULAR: HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA
CASOS PROBLEMA: POSITIVO 2+
Acs G y cols. 11:222-229, 2003Anderson J y cols. AIMM 12:14-20, 2004
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ONCOPROTEINA HER-2/neuIHQ vs. FISH O CISH
FISH DETECTA AMPLIFICACION DE GENES (METODO MOLECULAR)
IHQ DETECTA SOBREEXPRESION DEL PRODUCTO DEL GEN FISH E IHQ: CORTES HISTOLOGICOS EN PARAFINA Y ASPIRADOS CONTROVERSIA EN PORCENTAJE DE FALSOS POSITIVOS POR IHQ
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HIBRIDACION IN SITU CROMOGENICA vs.
FLUORESCENTE
FLUORESCENTE
• Aprobado por la FDA
• Muy costoso
• Mayor tiempo, 3 a 4 dias
• Lectura inmediata, tarda de 2 a 3 dias
• CROMOGENICA
• Aun no aprobado por la FDA
• Mucho mas barato
• Tiempo: 1 a 2 dias
• Lectura no inmediata, tarda el mismo tiempo que la IHQ
Mod Pathol 18:1015-1021, 2005
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INTERPRETACION DE LA HIBRIDACION IN
SITU CROMOGENICA PARA HER-2
POSITIVO AMPLIFICACION ALTA: más de 10 señales intranucleares por
núcleo en más del 50% de las células.
AMPLIFICACION BAJA: más de 5 a 10 señales intranucleares
por núcleo en más del 50% de las células.
NEGATIVO POLISOMIA DEL CROMOSOMA 17: 3 a 5 señales
intranucleares en más del 50% de los núcleos
DIPLOIDE: 1 a 2 señales en más del 50% de los núcleos
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CISH POSITIVO A AMPLIFICACION
ALTA DEL GEN
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POLISOMIA DEL CROMOSOMA 17
CISH NEGATIVO A AMPLIFICACION DEL GEN
![Page 147: Manejo de tejido mamario](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081720/557e6c14d8b42a7b5c8b4716/html5/thumbnails/147.jpg)
IHQ HIS FLUORESCENTE HIS CROMOGENICA
Formol-congelado
Alcohol
Igual
Requiere
entrenamiento
especializado para
realización e
interpretación
Igual
No caro Muy caro
Susceptible de
automatización
No caro
Microscopio óptico Microscopio
fluorescente
Microscopio óptico
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MUCHAS GRACIAS POR
SU ATENCION