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para Nuevos Alumnos

Paquete de Inscripción

Rev. 4/24/2018

Distrito Escolar del Área de Norristown Paquete de Inscripción del Estudiante e Instrucciones

Las inscripciones serán hechas por cita y serán llevadas a cabo en el Edificio de Administración del Distrito Escolar del Área

de Norristown localizado en 401 N. Whitehall Road, Norristown, PA 19401.

Los siguientes documentos son REQUERIDOS ser presentados por los padres o tutores legales al momento de la inscripción:

NOTA: Si usted no presenta todos los documentos requeridos al momento de la inscripción su cita deberá ser programada

nuevamente.

1. Paquete de Inscripción del Estudiante debidamente completado.

2. Certificado de nacimiento del estudiante (certificado de bautismo o pasaporte puede ser utilizado de ser necesario)

3. Registro de vacunas actualizado del estudiante.

4. Último reporte de calificaciones del estudiante y/o registro académico de la escuela previa

5. Identificación legal con foto del padre o tutor: licencia de conducir, identificación con foto emitida por el estado,

identificación con foto emitida por el gobierno, pasaporte.

6. Tres (3) comprobantes de su domicilio. Los comprobantes de la dirección en que reside DEBEN ser actuales y con fecha

dentro de los 30 días de la inscripción. Vea en la parte de abajo la guía de comprobante del domicilio.

7. Hoja de Verificación del Propietario de la Propiedad (si usted no es dueño de su residencia)

Los siguientes documentos necesitan ser presentados si es aplicable a su hijo:

1. Documentos de educación especial

2. Documentos legales pertinentes a la custodia legal, cuidado de crianza, adopción, etc.

COMPROBANTE DE DOMICILIO Y (1) Uno de cualquiera de los siguientes: (2) dos de cualquiera de los siguientes:

a. Contrato actual de renta (y la Verificación del

Propietario completada) a. Seguro de propiedad o renta

b. Declaración actual de hipoteca b. Facturas de servicios: electricidad/agua/alcantarilla/gas/aceite

c. Escritura c. Factura de servicio de cable/internet, recibo de salario

d. Hoja de liquidación HUD d. Factura del teléfono celular o de casa

REGISTRO DE VACUNAS

De conformidad con la Ley del Estado de Pennsylvania, es requerido que todos los niños que asistan a las escuelas del estado de

Pennsylvania sean protegidos contra enfermedades contagiosas y vacunados de acuerdo a lo siguiente:

Difteria-Tétanos (por sus siglas en inglés DT, TD, Dtap) - cuatro (4) o más dosis debidamente espaciadas. La dosis #4 debe ser

administrada DURANTE o DESPUÉS del cumpleaños #4

Polio – tres (3) o más dosis debidamente espaciadas

Sarampión, Rubeolas, Paperas, (por sus siglas en inglés MMR) – dos (2) dosis. La dosis #1 debe ser administrada DURANTE O

DESPUÉS del cumpleaños #1

Hepatitis B – tres (3) dosis debidamente espaciadas. La dosis #2 debe ser administrada 28 días DESPUÉS de la dosis #1 y la dosis #3

debe ser administrada 8 semanas después de la dosis #2 (no más temprano de los 6 meses de edad)

Prueba de Tuberculina – como es indicado en la prueba de detección o cuestionario de la tuberculosis el cual puede ser encontrado en

el paquete de inscripción

Varicela – dos (2) dosis. La dosis #1 debe ser administrada DURANTE O DESPUÉS del cumpleaños #1. El reporte que indica que se

ha obtenido la vacuna o que el estudiante ha tenido la enfermedad debe ser proporcionado por un proveedor de salud.

***PARA LOS ESTUDIANTES QUE INGRESAN AL 7o GRADO***

Vacuna contra el Tétanos, Difteria y

Tosferina (Por sus siglas en inglés Tdap)

Una (1) dosis Si han transcurrido 5 años desde la última

dosis de Tétanos

Vacuna Antimeningococica Conjugada

(por sus siglas en inglés MCV)

Una (1) dosis Si no ha sido administrada previamente

Estas vacunas pueden ser completadas por su proveedor de salud de familia o el Departamento de Salud del Condado de Montgomery

(610-278-5145). (Servicio en Español: 1-800-344-7432). (TTY-Acceso a personas sordas: 1-800-243-7889). El Departamento de

Salud del Condado de Montgomery no cobra por estas vacunas, usted deberá hacer una cita y llevar la tarjeta de vacunas el día

de su cita. La única excepción a esta norma es para los estudiantes que comprueben que por razones religiosas o médicas no pueden ser

vacunados. De conformidad con esta ley, las vacunas requeridas deben ser completadas previo al ingreso a la escuela. Los niños no

serán inscritos en la escuela si no se presenta prueba que han sido debidamente vacunados.

Las citas pueden hacerse visitando cualquiera de las escuelas del Distrito Escolar del Área de Norristown o visitando la página

www.nasd.k12.pa.us/registration.

http://www.nasd.k12.pa.us/registration

Verificación de Residencia/ Responsabilidad de Pago de Colegiatura

El Distrito Escolar del Área de Norristown se enorgullece en ofrecer una educación de alta

calidad a los estudiantes de nuestra área residencial. Como distrito escolar contamos con un

programa de verificación de residencia el cual es utilizado para proteger los recursos de nuestra

comunidad. El programa incluye la verificación de documentos, la investigación independiente

por parte de nuestros oficiales escolares así como la investigación por los encargados de hacer

cumplir la ley y otros.

El Distrito Escolar del Área de Norristown ejercerá las acciones judiciales correspondientes con

la ley, contra cualquier persona que proporcione falsa información en el formulario de

inscripción con el propósito de inscribir un estudiante que no sea residente de nuestro distrito.

Si es encontrado que el estudiante no es residente de nuestro distrito, la persona que realice la

inscripción será responsable de todos los costos que genere la colegiatura del estudiante.

Dependiendo del programa de educación del estudiante, el rango del costo de colegiatura puede

oscilar entre los $13,500 a $57,000 anual. La persona que haya inscrito al estudiante será

responsable del pago de dicha colegiatura.

*****************************************************************************

Certifico haber entendido y leído el aviso anterior. Además, estoy de acuerdo en pagar al Distrito Escolar

del Área de Norristown el costo por la colegiatura si el estudiante inscrito fuere no residente del distrito.

Comprendo que el Distrito Escolar del Área de Norristown puede contactar cualquiera de todas las

siguientes agencias para tratar asuntos relacionados con la asistencia/residencia del estudiante con el

Distrito Escolar del Área de Norristown.

Administración del Seguro Social

Servicio de Impuestos Internos

Departamento de Bienestar Público

Autoridad de Vivienda del Condado de Montgomery

Departamento de Niños y Jóvenes del Condado de Montgomery

Oficina de Zonificación del Condado de Montgomery

Recaudadores de Impuestos del Municipio

_____________________________________ ______________

Firma del Padre/Tutor Fecha

Jurado y suscrito ante mí a los ________ días del mes de ___________________, 20____,

Comunidad de ________________________ Condado de ___________________.

_____________________________

Firma del Notario Público

VERIFICATION DEL PROPIETARIO (DEBE completarse si usted no es dueño de su residencia)

Dirección de la Propiedad: Titular(es) del Arrendamiento/Hipoteca/Escritura:

_________________________ _____________________________________

_________________________ _____________________________________

_________________________ Fecha de Vencimiento del Contrato de

Arrendamiento: _______________

(si es aplicable)

Propietario/Gerente: ___________________________

Nº de Teléfono del Propietario.___________________________

*********************************************************

Yo, ___________________________________, Por la presente certifico lo siguiente:

(Propietario/Gerente)

1. Yo soy el Propietario/Gerente de la propiedad arriba mencionada.

2. Mi número de teléfono es _______________________

3. Mi dirección de correo es ____________________________________________

4. Además del arrendatario/hipotecario/poseedor de la escritura, las siguientes personas

también están viviendo en la propiedad mencionada anteriormente:

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

________________________________ ________________________________

5. En el caso de que el/los niño(s) y/o padre/tutor legal ya no resida en la dirección arriba

indicada, notificaré inmediatamente a la Oficina Central de Registro del Distrito

Escolar de Norristown.

6. Por la presente certifico que las declaraciones anteriores hechas por mí son

verdaderas. Estoy consciente de que si alguna de las declaraciones anteriores hechas

por mí son intencionalmente falsas, estoy sujeto a enjuiciamiento.

_______________________________ ________________ (Firma del Propietario /Gerente de la Propiedad) (Fecha)

_____________________________________ (Nombre impreso del Propietario /Gerente de la Propiedad)

Formulario R-2

HSV/1-13

DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN

DECLARACIÓN JURADA DE LOS PADRES AL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÓN

Nombre del Estudiante: _________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________ Grado: __________________________

Nombre del Padre/Tutor: ________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Número de Teléfono: _________________ Número de Teléfono del Trabajo: _____________________

El Código Escolar del Estado de Pensilvania en su Art §13-1304- Establece: “previo a la admisión a una

entidad escolar, el padre, tutor u otra persona que esté bajo la custodia del estudiante, debe al momento de

la inscripción, proveer una declaración jurada o promesa estableciendo si el estudiante ha sido o no

previamente o en la actualidad suspendido o expulsado de cualquier entidad pública o privada de esta

comunidad o de cualquier otro Estado por una acción u ofensa en la que se haya involucrado un arma,

drogas ,alcohol, o haber deliberadamente lesionado a otra persona por cualquier acto de violencia cometido

en la propiedad escolar.”

Por favor complete lo siguiente:

Por medio de la presente juro o afirmo que mi hijo ha sido __________ no ha sido __________

previamente suspendido o expulsado, o se encuentra __________ o no se encuentra __________ al

presente suspendido o expulsado de alguna entidad escolar pública o privada de esta comunidad o de

cualquier otro Estado, por una acción u ofensa que implique el uso de un arma, alcohol, drogas, o haber

deliberadamente lesionado a otra persona por cualquier acto de violencia cometido en la propiedad escolar.

Hago esta declaración sujeto a las sanciones establecidas en los Arts.24 P.S. §13-1304-A (b) y 18 Pa C.S.A.

§4904, relativas a la falsificación de declaraciones juradas ante las autoridades, y doy fe de que la

información contenida en este documento es cierta.

Si es estudiante ha sido o se encuentra actualmente suspendido o expulsado de otra institución escolar,

por favor complete lo siguiente:

Nombre de la(s) escuela(s) de la(s) cual(es) ha sido suspendido o expulsado:

Fechas de la Suspensión(es) o expulsión(es):

Razón de la suspensión/expulsión (opcional):

(Firma del Padre o Tutor) Fecha

Declarado y suscrito ante mí, a los __________ días del mes de ____________________ 20___

Comunidad de ___________________________ del Condado de ______________________________

(Firma del Notario Público o Juez de Paz)

DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN401 N. Whitehall Rd

Norristown, PA 19403

I N F O R M A C I Ó N D E C E N S O

Con el objeto de completar el censo requerido por la ley estatal (Sección 1351 del Código de las Escuelas Públicas)y notificar a los asesores de impuestos de su residencia entre los límites del Distrito Escolar Del Área deNorristown (Sección 680b del Código de las Escuelas Públicas), le solicitamos completar la información requeridaa continuación. Agradecemos su cooperación al respecto, de esta forma no habrá necesidad para que un agente decensos visite el lugar de su residencia.

Dirección Actual Dirección PreviaNombre de la calle: _____________________________ Nombre de la calle:___________________________Apartamento #:__________ Código Postal:__________ Apartamento #:________ Código Postal:___________

( )Ciudad de Norristown ( )Municipio de West Norriton Ciudad o Municipio______________________

( )Municipio de East Norriton

Número de Teléfono: ( ) _______________

TODOS LOS ADULTOS que viven actualmente en su lugar de residencia.

Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:_________ Raza: _______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela/Empleador:




TODOS LOS NIÑOS que viven actualmente en su lugar de residencia.

Nombre: _________________________________Fecha de Nacimiento:___________ Raza: ______Sexo: ( )Masculino ( )Femenino( )Estado Civil: ( )Soltero ( )CasadoEscuela:






Norristown Area School District Records Request Form Central Registration

401 North Whitehall Road


Phone: 610-630-5016

Student Name_________________________ Birthdate ___________ Grade _________

Previous District: _____________________________________ Phone # _____________

Previous School: ______________________________________ Fax # ______________

This student has enrolled in the Norristown Area School District. Please forward the following records:

Academic Records-Progress Report

Medical Records

Discipline Records

_______ ESL Testing / Reports

_______ PSAT/SAT Scores

Paul Fly Elementary

2920 Potshop Road


Phone: 610-630-0380

Whitehall Elementary

399 North Whitehall Rd


Phone: 610-630-6000

Cole Manor Elementary

2350 Springview Rd.


Phone: 610-275-5525

Gotwals Elementary

1 E. Oak St.


Phone: 610-275-1077

Hancock Elementary

Arch St & Summit St


Phone: 610-275-5522

Marshall Street Elementary

1525 W. Marshall St.


Phone: 610-630-8550

Stewart Middle School

1315 W. Marshall St.


Phone: 610-275-6870

East Norriton Middle School

330 Roland Dr.


Phone: 610-275-6520

Eisenhower Science and

Technology Leadership Academy

1601 Markley St.


Phone: 610-277-8720

Norristown Area High School

1900 Eagle Dr.


Phone: 610-630-5090

Roosevelt Campus of the NAHS

1161 Markley St.


Phone: 610-275-9720

Ray S. Musselman

Learning Center

1020 Sandy Hill Road


Phone: 484-270-2140

PARENTAL AUTHORIZATION FOR RELEASE OF RECORDS

I hereby authorize the release of all school records for the above named child. This information

is to be sent to the school listed above.

Date: __________

_____________________________ _____________________________

Parent/Guardian Signature Registrar

ENCUESTA DE LENGUAGE EN EL HOGAR

TODOS los nuevos estudiantes inscritos independiente de su edad, nacionalidad, o idioma de origen

DEBEN completar este formulario. La Ley Federal requiere que todas las Agencias de Educación Local

(LEA por sus siglas en inglés) utilicen un procedimiento para identificar a estudiantes que sean potencialmente

aprendices de inglés (ELs) con el objeto de proveer programas de instrucción académica adecuados y

servicios. Dada esta responsabilidad, LEA se reserva el derecho de preguntar acerca de la información

contenida en este formulario y otros asociados con la identificación del proceso.

Información del Estudiante (El Padre/Tutor debe completar esta sección):

Nombre del niño:

Apellido del niño:

Fecha de Nacimiento:

(Mes/Día/Año)

Preguntas para Los Padres/Tutores:

1. ¿Se habla en el hogar del niño un idioma que no sea inglés? No Si (idioma)

2. ¿Se comunica su niño en un idioma que no sea inglés? No Si (idioma)

3. ¿Cuál es el primer idioma que su niño aprendió hablar?

Firma del Padre/Tudor: ______________________________ Fetcha: _______________

Fue asistido por un interprete ____ No ____ Si

Revised December 2018

dcrist

h

4 de agosto, 2017

Estimado Padre o Tutor:

Estamos complacidos de informarle que todas las escuelas del Distrito Escolar del Área de Norristown

continuará ofreciendo las proviciones conocida como Provisión de Elegibilidad a la Comunidad (CEP) durante

el año escolar 2017-2018. Este programa esta disponible para todas las escuelas/distritos participantes de los

Programas Nacionales de Almuerzos y Desayunos Escolares.

Todos los estudiantes inscritos en el Distrito Escolar del Área de Norristown son elegibles para recibir un

desayuno y almuerzo nutritivo cada día en la escuela sin costo alguno para hogar.

Ninguna acción de su parte es requerida. Su hijo(s) podrá(n) participar en este programa de comidas sin tener

que pagar alguna cuota o enviar alguna aplicación.

Si necesita alguna asistencia, por favor comuniquese al Departamento de Servicios de Comidas al 610-630-

5023.

Atentamente,

Deborah N. Martin

Directora de Servicios de Comidas

______________________________________________________________________________

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del

Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus

organismos, oficinas y empleados, y las instituciones que participan o administran los programas del USDA

tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, origen étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar

represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en cualquier programa o actividad

llevada a cabo o financiado por el USDA.

Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del

programa (por ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana de signos, etc.) deben ponerse

en contacto con el organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con

problemas de audición o deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal

Relay Service (servicio federal de transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información

del programa en otros idiomas además del inglés.

Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por

discriminación contra el programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027)

disponible en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA,

o escriba una carta dirigida al USDA con toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una

copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe el formulario rellenado o carta al USDA por:

correo: U.S. Department of Agriculture

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

1400 Independence Avenue, SW

Washington, D.C. 20250-9410

fax: (202) 690-7442; o correo electrónico: [email protected].

Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.

mailto:[email protected]

Distrito Escolar del Área de Norristown

Encuesta de Información del Hogar

Año Escolar 2018-19

Nombre de los padres:

Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Nombre Legal los Estudiantes

(Como aparece en el Certificado de Nacimiento)

ID del

Estudiante

Fecha de

Nacimiento Nombre de la

Escuela

Grado

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mire a la tabla debajo y encuentre el tamaño de su hogar (número de personas viviendo en su casa).

Tamaño del Hogar Ganancia Anual

1 $21,775

2 $29,471

3 $37,167

4 $44,863

5 $52,559

6 $60,255

7 $67,951

8 $75,647

Cada miembro

adicional

+$7,696

¿Es la ganancia total anual de su hogar*,

Menor o igual que la cantidad listada para el

tamaño de su hogar en la tabla? (favor marque uno)

*Ganancia total anual de su hogar incluye los siguientes recursos de ganancias para todas las personas en su

hogar: ganancias del trabajo, asistencia pública (asistencia en efectivo, SSI o SSDI), soporte infantil, cheque de

alimentos, pensiones, retiro y otras ganancias.

SI NO

Formulario M-3

Distrito Escolar del Área de Norristown

PRUEBA DE LA TUBERCULOSIS

_____________________________________________ Fecha de Nacimiento ___/___/____ Edad_____ Apellido Nombre Inicial del Segundo Nombre

País de nacimiento: _____________________ ¿Cuando llegó a los Estados Unidos?

Mes_____ Año_____

Ha viajado fuera de los Estados Unidos? ☐ Si ☐ No

Si su respuesta es afirmativa:

¿Dónde? ____________ ¿Cuándo? ___________ ¿Cuánto Tiempo? _________

Por favor responda las siguientes preguntas sobre su hijo

Marque una opción – Sí o No

1. ¿Ha recibido su hijo una prueba de piel para la Tuberculosis? ☐ Si ☐ No

Si su respuesta es afirmativa: Fecha en que fue administrada ___/___/_____ Resultado: __________

2. ¿Ha recibido su hijo medicina para tratamiento de la tuberculosis o para una prueba de piel

positiva? ☐ Si ☐ No

Si su respuesta es afirmativa: Fecha ___/___/_____

3. ¿Ha tenido su hijo contacto con alguna persona con Tuberculosis? ☐ Si ☐ No

4. ¿Ha recibido su hijo una prueba de sangre para detención del virus de SIDA?

☐ Si ☐ No

Si su respuesta es afirmativa: Fecha en que fue administrada___/___/_____ Resultado: __________

5. ¿Ha estado su hijo en prisión, centro de detención, albergue o refugio? ☐ Si ☐ No

Si su respuesta es afirmativa: Fecha ___/___/_____

Revisado por la Enfermera Escolar: ___________________________ Fecha: _____________________

Formulario M-7

SPSN-6 2/13

DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN

SERVICIOS DE SALUD

SERVICIOS DE SALUD DE LA ESCUELA Y EXPEDIENTES DE SALUD

Declaración de Comprensión de los Padres

Nombre del alumno: _____________________________________Fecha de Nacimiento: ____________

Apellido Nombre Inicial

Comprendo que el personal de los servicios de salud del Distrito Escolar de Norristown trabajara con mi

hijo y conmigo para asegurar su salud y buenos hábitos de higiene.

Comprendo que el Distrito Escolar de Norristown provee servicios escolares de salud requeridos por el

Código Escolar y las Reglas del Departamento de Salud. Incluyen:

Revisión de la Visión (K-12) Revisión de Oídos (K-3 7 y 11 Educación Esp.

Cuando es necesario)

Altura y Peso (K-12) Mantenimiento de Expedientes de salud

Escoliosis (6-7) Revisión de expedientes de vacunas

Exámenes Físicos (al entrar a la escuela (K o 1, y 6, y 11))

Revisión Dental por la Higienista Dental (K, 2, 5, 8 y Educación Especial)

Educación de Salud Dental (K-8)

Programa semanal de Enjuague con Floride (3 y 4)

Comprendo que si yo informo a la enfermera de la escuela que no puedo proveer un examen físico

privado para mi hijo/a, que el examen médico requerido por el Acto de Salud Escolar le será administrado

por el doctor de la escuela.

Comprendo que se me notificara si hay recomendaciones para evaluaciones futuras como resultado de la

revisión.

Comprendo que la información que le doy a la enfermera de la escuela es importante para que el

personal de la escuela comprenda la salud y educación de mi hijo.

Comprendo que esta información se mantendrá confidencial por el personal de Salud Escolar y puede ser

compartida con otras personas profesionales en la escuela solamente cuando se requiere como parte de

una evaluación comprensiva y por el mejor interés y educación del niño.

____________________________________________ ______________________________

Firma del Padre o Guardián Fecha

____________________________________________ ______________________________

Ferma de la Enfermera Fecha

¡NO ESPERE PARA VACUNAR A SUS HIJOS!

Estimado Padre/Tutor:

Todos los estudiantes que entran al Kínder deben tener todas las

siguientes vacunas para el primer día de clases:

Cuatro (4) dosis de DTaP (difteria, tétanos, tos ferina) –

**debe ser aplicada en o después de su 4º cumpleaños

Tres (3) dosis de Polio– apropiadamente espaciadas

Tres (3) dosis of Hepatitis B –apropiadamente espaciadas

Dos (2) dosis of MMR(sarampión, paperas, rubéola) -

apropiadamente espaciadas

Dos (2) dosis of Varicela- apropiadamente espaciadas; o

evidencia de vacunación

Montgomery County Health Department: 610-278-5145

Regional Health Center: 610-278-7787

¡INMUNIZAR!el 2017, Es la Regla para Regresar a la

La Ley de Pensilvania exige que cada alumno de K-12sea inmunizado en el 1er día escolar.

Requisitos de Vacunación

Vacunas Kínder &Grados 1-6

Grados7-11

Grado12

Tétano, difteria, y tosferina acelular

(Usualmente dado como DTaP,DTP, DT, o Td)

(1 dosis en o después de su 4to

cumpleaños)

4 doses 4 doses 4 doses

Polio(4ta dosis en o despues de su 4to

cumpleaños y por lo menos 6meses después de la previa

dosis)

4 dosis(Una 4ta dosis no es necesaria sila 3ra dosis fue administrada a

la edad de 4 años o mayor y porlo menos 6 meses después de

la previa dosis)

4 dosis(Una 4ta dosis no es necesaria sila 3ra dosis fue administrada ala edad de 4 años o mayor y

por lo menos 6 meses despuésde la previa dosis)

4 dosis(Una 4ta dosis no es necesaria sila 3ra dosis fue administrada a

la edad de 4 años o mayor y porlo menos 6 meses después de

la previa dosis)

Sarampión, Paperas, &Rubeola

(Usualmente dado comoMMR)

2 dosis 2 dosis 2 dosis

Hepatitis B 3 dosis 3 dosis 3 dosis

Varicela 2 dosisO evidencia de inmunidad

2 dosisO evidencia de inmunidad

2 dosisO evidencia de inmunidad

Tétano, difteria, y tosferina acelular

(Tdap)

No es aplicable 1 dosis 1 dosis

MeningocócicaConjugada (MenACWY)

No es aplicable 1 dosis(Primera dosis se da entre 11-15 años de edad; una segundadosis es requerida a la edad de

16 o entrando a 12º grado)

1 o 2 dosis(si 1ra dosis de MenACWY se dioa los 16 años de edad o mayor,esa contará como la dosis de

12º grado)

Para más información sobre las vacunas que su hijo/a necesita para asistir a la escuela, hable con suprofesional médico, enfermera de la escuela o visite www.montcopa.org/schoolvaccinelaw

DISTRITO ESCOLAR DEL ÁREA DE NORRISTOWN HISTORIAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: __________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:________________ DIRECCION:____________________________________________________________________________________ Número Calle Ciudad Código Postal Número de teléfono madre: ____________________ Número de teléfono padre:___________________________ El estudiante vive con ______________________________ Número de teléfono casa:_______________________ Seguro de Salud ______________________________ Seguro Dental ___________________________ CONDICIONES DE SALUD: (Por favor coloque un ✓ en las condiciones médicas que su hijo padezca o haya padecido): Alergias: _____de la estación ____ a picaduras de abeja _____ medicamento _____ alimentos _____ látex Mi hijo es alérgico a _____________________________. Por favor describa lo que sucede a su hijo cuando tiene una reacción alérgica. Condiciones médicas que deben ser reportadas inmediatamente a la enfermera escolar: _____ Asma _____ usa un inhalador _____ Problemas emocionales o de conducta (describa) ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____Cáncer(describa) ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Diabetes (año que fue diagnosticado) ______________________ Tratamiento ________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Problemas del corazón (cardiacos) (describa) ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Limitaciones físicas (describa) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____ Convulsiones (medicamento) ________________________________________________________________ (Fecha de la última convulsión)______________________ (tipo de convulsión) _________________________ _____ Problemas para ir al baño (describa) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Otras condiciones de salud: _____ Autismo _____ Anemia _____ Envenenamiento por plomo _____ Ansiedad _____ Músculos/huesos/articulaciones _____ Artritis _____ Problemas de la piel/eczema _____ Déficit de Atención y Desorden de Hiperactividad (ADHD) _____ Desorden de sueño _____ Dental _____ Se cansa fácilmente _____ Resfriados frecuentes/Dolores de garganta _____ Infecciones urinarias _____ Hepatitis _____ Problemas de riñón _____ Problemas de la vista (usa lentes) _____ Presión arterial alta _____ Problemas auditivos (usa un aparato para sordera) _______ usa un sistema FM ______ Explique sobre las condiciones señaladas anteriormente: Describa cualquier enfermedad seria, accidentes u operaciones que su hijo haya tenido:

ESTUDIANTE: __________________________________________ GRADO: ______________ Enumere cualquier limitación(es) o restricción(es): ¿Toma su hijo medicamento? Favor de enumerar el nombre del(los) medicamento(s), dosis, frecuencia y razón por la cual es tomada.

Embarazo de la Madre del Estudiante Sí No Comentarios

Enfermedad de la madre durante el embarazo

Parto y/o alumbramiento extremadamente corto

Parto y/o alumbramiento extremadamente largo

Fuertemente sedada durante el parto y/o alumbramiento

El bebé nació prematuro

Tuvo problemas para alimentarlo

Tuvo problemas para ir al baño

Peso al nacer ____________ lbs. _____________ oz.

Crecimiento y Desarrollo Normal Retrasado Comentarios

El niño se sentó sin apoyo

El niño caminó solo

El niño habló pocas palabras

El niño habló pocas frases

El niño aprendió a ir al baño (heces)

El niño aprendió a ir al baño (orina)

El niño usa Su mano derecha

Su mano izquierda

Historial Familiar: Existen antecedentes médicos de:

Sí Relación Familiar

Alergias

Asma

Cáncer

Diabetes

Sordera

Problemas cardíacos

Presión arterial alta

Problemas de riñón

Convulsiones

Tuberculosis

Problemas de la vista

¿Existe algún otro problema médico o información que debería conocer nuestro personal escolar? Nombre del médico o proveedor de servicio de salud:_____________________________________________________ Número de teléfono_____________________ Nombre de la última escuela que su hijo asistiera: _______________________________________________ Dirección:________________________________________________________________________________ __________________________________ _______________________ __________________ Firma del Padre/Tutor Relación con el estudiante Fecha SN 5A/2/17

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