plan de cafetería 125 paquete de inscripción

de 1 - Welfare-511 (12/2012)

8523 S Redwood Rd, West Jordan, UT 84088 ● (801) 532-4000, (800) 274-0503 ● Fax (801) 355-0928 ● www.NBSbenefits.com

Plan de Cafetería 125

Paquete de Inscripción

La información siguiente se encuentra en este paquete de inscripción:

Formulario de Inscripción: Para inscribirse, complete este formulario.

Hoja de Cálculo de Gastos de Cuidado de la Salud: Una hoja de cálculos puede usarse en la

estimación de los gastos de cuidado de salud anual.

Tarjeta de Débito (Tarjeta de Servicios de Beneficio Nacional):Información en la tarjeta de débito

NBS que le permite cargar sus gastos médicos calificados y cuándo puede usarlos.

Acceso en Internet a la Cuenta del Participante: Explicación del sistema de cuenta del participante en

línea. Provee información de inscripción para los usuarios por primera vez y un ejemplo de la

información disponible en línea.

Formulario de Reclamo: Este formulario puede usarse para presentar reclamos para reembolso.

Aviso de Privacidad de HIPAA: Este aviso describe las prácticas de información médica de National

Benefit Services, LLC en la administración de reclamos médicos.

La siguiente información puede encontrarse en nuestro sitio en Internet bajo los Formularios en:

www.NBSbenefits.com

Hoja de Cálculo de Gastos de Ortodoncia/Formulario de Reembolso Continuo: Este formulario lo

ayudará a determinar los gastos de ortodoncia y los programas de servicio que califican para el gasto

del Plan de Cafetería y ofrece información sobre el Reembolso Continuo.

Información sobre las Cuentas de Gasto Flexible: Publicaciones IRS y resumen de información del

plan

Cambio de Formulario de Estado: Para aviso del empleador de un cambio en estado y beneficio.

Formulario de Reclamo: Para presentar los reclamos de cuidado de dependiente y médicos elegibles

para reembolso.

Solicitud de Depósito Directo: Envíe sus reembolsos directamente a su cuenta corriente.

http://www.nbsbenefits.com/

de 1 - Welfare-512 (03/2013)


Formulario de Inscripción en el Plan de

Cafetería 125 Complete este formulario y devuélvalo a su Departamento de Recursos Humanos

1 Información Personal

Nombre Empleado (Nombre, Apellido) Nombre de la

Compañía

Dirección postal Ciudad Estado Código Postal Número de Seguro Social (obligatorio)

Número de teléfono Fecha de nacimiento (obligatoria) Fecha de contratación (obligatoria) Dirección de correo electrónico

(obligatorio)

2Elección de beneficio

Solicitud Inicial Solicitud Nuevo Año Participación de renuncia

Si forma parte del plan de seguro de salud de una compañía, sus primas se pagarán en forma automática antes de impuestos mediante deducción de

nómina de pago. También puede elegir cualquiera de los beneficios siguientes para agregar a su deducción antes de impuestos:

Número de períodos de pago por

año:

Gastos de Atención Médica: $ Elección Anual y

No debe exceder $2,500/año según las regulaciones IRS $ Según Elección de Período de pago

Gastos de Atención de Dependiente: $ Elección Anual y

La máxima elección anual permitida es de $5,000 por año O

$2,500 por año si está casado y presenta los impuestos en forma separada $ Según Elección de Período de pago

3Tarjeta de Débito (Solo Gastos de Atención de Salud)

Tengo una tarjeta de débtito –

renovar Tenía una tarjeta – reemitar una nueva No tengo una tarjeta – emitir Cancele la opción de

tarjeta Recibirá 2 tarjetas de débito en el nombre del participante, una para usted y una para su cónyuge o dependiente.

Quizá exista un arancel asociado con el uso de la tarjeta de débito. Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos para obtener más

información.

4Firma Empleado Por la presente autorizo las reducciones de nómina de pago adecuadas como mi contribución o mis contribucinoes al Plan de Cafetería hasta que sea cambiado por mí por

escrito. Reconozco que dichas reducciones de la nómina de pago se ajustarán en forma automática en caso de un cambio en las primas de seguro de los beneficios seleccionados.

Solo usaré la Cuenta de Gastos Flexibles (incluso el uso de una Tarjeta de Débito) para los gastos elegibles bajo el plan y comprendo que seré responsable del pago de cualquier

transacción no permitida por el plan. Además, autorizo la divulgación de información de cuenta y médica a mi cónyuge (si corresponde).

Firma Empleado Fecha

5Solicitud de Depósito Directo Cuenta Corriente

Caja de Ahorros Su Institución Financiera

Dirección de Institución Financiera

Número de cuenta: Número ABA

¡IMPORTANTE! Adjunte un cheque nulo con este formulario (no una boleta de depósito). Solo se acepta una boleta de depósito

para la caja de ahorro. Si tiene información de depósito directo archivada se transfiere, a menos que sea corregida o rescindida por

escrito por usted. Yo (nosotros) autorizo/autorizamos a National Benefit Services, LLC a iniciar asientos de créditos y, si es necesario, asientos de ajuste y débito para todos

los asientos de créditos y ajustes hechos por error a mi (nuestra) cuenta indicada anteriormente y la institución financiera nombrada anteriormente.


de 1 - Welfare-522 (12/2012)


Hoja de Cálculo de Gastos de Cuidado de la

Salud

Instrucciones Esta hoja de trabajo es para estimar solo los gastos de atención de la salud anual. Para registrarse, complete un Formulario de Inscripción. Nota: El monto

de elección anual no debe superar $2,500/año según las reglamentaciones IRS.

1. Ingrese su costo anual para cada opción de atención de salud que utilice

2. Agregue el Gasto de Atención de Salud Total Anual

3. Determine su número anual de períodos de pago = semanal/52, quincenal/26, bimensual/24, mensual/12

4. Divida el Gasto Anual Total por el número de períodos de pago para calcular el monto necesario a ser retenido cada período de pago

1 Atención Médica

Deducibles de Seguro $

Copagos $

Exámenes de Rutina $

Recetas $

Gastos de Laboratorio $

Equipo médico $

Visitas al Quiropráctico $

Terapia física $

Otros $

Gastos de Atención Médica Anual Total $

2 Atención de la Visión

Exámenes oculares $

Anteojos $

Anteojos de sol con receta $

Lentes de Contacto $

Soluciones para lentes de contacto $

Deducibles/Copagos de seguro $

Gastos de Atención de la Visión Anual

Total $

3 Cuidado Dental

Limpiezas $

Radiografías $

Coronas $

Otros $

Gastos de Atención Dental Anual Total $

4 Atención de Ortodoncia

Ortodoncia $

Retenedores $

Total Gastos de Atención de Ortodoncia

Anual $

4Firma Empleado Yo, el que suscribe, declaro a mi leal saber y entender que estas declaraciones son completas y verdaderas. Autorizo la presentación de toda información médica a mi cónyuge.

Certifico que estos gastos son para servicios válidos proporcionados en las fechas indicadas y no serán reembolsados ni reclamados en virtud de ningún otro Plan ni reclamados

como una deducción impositiva.


de 1 - Welfare-566 (03/2013)


Cuenta de Gastos de Cuidado de la

Salud - Gastos de Muestra

Gastos Médicos Gastos Dentales Gastos de Visión Acupuntura

Programas de adicción

Adopción (gastos médicos por nacimiento

de bebés)

Gastos alternativos de sanador

Ambulancia

Explorador corporal

Extractores de leche

Cuidado para los discapacitados psíquicos Quiropráctico

Copagos

Muletas

Diabetes (es decir, insulina, monitor de

glucosa)

Parches para ojos

Tratamiento de fertilidad

Primeros Auxilios (es decir, vendas, gazas)

Audífonos y baterías

Hipnosis (para tratamiento de la

enfermedad)

Productos para la Incontinencia (es decir,

Depends, Serene)

Calcetería y vendas para soporte o alivio de

las articulaciones

Tarifas de Laboratorio

Dispositivo de Control (presión arterial,

colesterol)

Exámenes físicos

Pruebas de embarazo

Medicamentos recetados

Psiquiatra/Psicólogo (para enfermedad

mental)

Terapia Física

Terapia del Habla

Vacunas

Vaporizadores o humidificadores

Aranceles del programa de adelgazamiento

(si es recetado por un médico)

Silla de ruedas

Dientes postizos

Copagos

Deducible

Trabajo Dental

Dentaduras

Gastos de Ortodoncia

Cuidado preventivo en el consultorio del

dentista

Coronas, puentes, etc.

Braille. Libros y revistas

Lentes de Contacto

Soluciones para lentes de contacto

Exámenes oculares

Anteojos

Cirugía láser

Honorarios de visita a consultorio

Perro lazarillo y su conservación, otra

asistencia animal

Los asuntos indicaos a continuación no califican para reembolso

Higiene Personal (es decir: desodorante, jabón, polvo

corporal, crema de afeitar, productos sanitarios)

Productos de Adicción

Alivio para alergias (medicamentos orales, rociador

nasal)

Antiácidos y alivio para la acidez estomacal

Anti picazón y cremas de hidrocortisona

Tratamiento para el pie de atleta

Cremas para el alivio del dolor de artritis

Medicamentos para el resfrío (es decir: jarabes, gotas,

comprimidas)

Cirugía Cosmética

Cosmética (es decir: maquillaje, lápiz de labios,

bastoncillos de algodón, lanas de algodón, aceite para

bebé)

Asesoramiento (es decir: matrimonio/asesoramiento

familiar)

Cuidado dental. Rutina (es decir: pasta dentífrica,

cepillos dentales, hilo dental, enjuagues bucales

antibacterial, enjuagues de fluoruro, cintas de aliento,

blanqueamiento de dientes y blanqueador, etc.)

Equipo de ejercicio

Reductores de dolor y fiebre (es decir: Aspirina, Tylenol

o paracetamol)

Cuidado del cabello (es decir: color de cabello, champú,

acondicionador, cepillos, productos para la caída del

cabello)

Honorarios del Programa de Aptitud o club de salud

Complementos homeopáticos o hierbas

Ayuda doméstica o grupo familiar

Eliminación láser del cabello

Laxantes

Masoterapia

Medicamento para la sensación de náusea o mareo

Complementos nutritivos y dietarios (es decir, barras,

batidos, bebidas energizantes, Pedialyte)

Cuidado de la piel (es decir, protector solar, loción

humectante, bálsamo labial)

Asistencias para el sueño (es decir, medicamentos

orales, tiras para roncopatía)

Alivio para abandono del cigarrillo (es decir, parches,

gomas)

Alivios digestivos y estomacal (por ejemplo, Pepto-

Bismol, Imodium)

Alivio del dolor de dientes y boca (Orajel, Anbesol)

Vitaminas

Medicamento para la eliminación de verrugas

Ayudas para la reducción de peso (es decir, Slimfast,

inhibidores del apetito

Estos gastos pueden ser elegibles si están recetados por un médico (si son médicamente necesarios para un estado específico)

Para más información, visite www.nbsbenefits.com

de 1 - Welfare-526 (12/2012)


Acceso en Internet a la Cuenta del

Participante

1 Información

National Benefit Services, LLC provee un sitio en Internet para que los participantes puedan acceder a la información de la cuenta. Este

sitio ofrece:

Acceso al Historial de Reclamos detallado

Reembolso de salud e información de cuenta de cuidado de dependiente

Acceso a formularios descargables, como Formularios de Reclamo y Cambio de Estados

Una lista de lo que es elegible de reembolso

Acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana

2 Instrucciones

1. Para iniciar sesión en su cuenta de Internet personal, visite: www.NBSbenefits.com

2. Haga clic en el enlace “Access my Account” en la parte superior derecha – a continuación, haga clic en “Flexible Benefit Plans”.

3. Introduzca sus datos de acceso o seguir las instrucciones para “First Time Users” or “Un Usuario por Primera Vez”.


de 1 - Welfare-528 (12/2012)


Tarjeta Visa NBS Prepaga La manera inteligente de pagar para las cosas que necesita

1 La Tarjeta NBS® Visa® prepaga

Como parte de su programa de cafetería, puede recibir su propia tarjeta NBS que hace que el uso de sus dólares flexibles

sea más simple que nunca. Siempre que el comerciante o proveedor de servicios acepte las tarjetas de crédito Visa, no hay

necesidad de pagar efectivo por anticipado y luego esperar el reembolso.

2Aquí le mostramos cómo funciona

1. Inscríbase en el programa de beneficios de cafetería y seleccione una suma de contribución anual.

2. Los fondos antes de impuestos se cargan en su cuenta mediante una deducción en la nómina de pagos.

3. Usted recibe su tarjeta NBS por correo y puede usarla de inmediato para gastos calificados. Los fondos se deducen

directamente de su cuenta flexible. Las compras que superen los fondos disponibles se rechazan y deberá usar otra

forma de pago y presentar un reclamo para reembolso.

4. La tarjeta NBS es una tarjeta de débito, pero es similar a una tarjeta de crédito pues siempre selecciona “Crédito” y

firma por las compras. Su tarjeta no tiene un número de PIN y no puede retirar efectivo. Si el comerciante o

proveedor de servicios no acepta las tarjetas de crédito Visa, necesitará utilizar otra forma de pago y presentar un

reclamo para reembolso.

5. Use su tarjeta en los consultorios de médicos, hospitales, consultorios de dentista, centros ópticos, farmacias y otros

proveedores de salud. Las compras hechas en estas tiendas se adjudicarán en forma automática. Solo deslice su

tarjeta para pagar los artículos elegibles y luego provea otra licitación para las compras no elegibles.

3Tiendas aprobadas

Consulte

http://sig-is.org/card-holders/store-locator

para obtener una lista completa de las tiendas que aceptan la tarjeta.

4 Observe que Las tarjetas de débito se solicitarán después de recibir toda la configuración del plan y los materiales de inscripción por

NBS. Debe guardar todos los recibos por las compras. Quizá deba presentar recibos por la adjudicación en las transacciones

realizadas en la tarjeta. Todo uso de la tarjeta para compras inelegibles exigirá que reembolse dinero al plan.

Firme hoy por un programa de gasto flexible,

y guarde todos esos dólares ganados con sudor en su billetera.

Comuníquese con su Departamento de Recursos Humanos

para obtener más información.

http://sig-is.org/card-holders/store-locator

de 1 - Welfare-533 (12/2012)


Formulario de Solicitud de Depósito Directo

Complete este formulario y devuélvalo a National Benefit Services, LLC


Nombre Empleado (Nombre, Apellido) Nombre de la Compañía

No Sí

Dirección postal, Ciudad, Estado, Código Postal ¿Cambio de domicilio?

Fecha actual Número de Seguro Social

Dirección de correo electrónico (para la notificación de pago de reclamo)

2 Solicitud de Depósito Directo

Cuenta Corriente Caja de Ahorros Su Institución Financiera Tipo de cuenta

Dirección de Institución Financiera

Número ABA Número de cuenta:

3 Firma Empleado Yo (nosotros) autorizo/autorizamos a National Benefit Services, LLC a iniciar asientos de créditos y, si es necesario, asientos de ajuste y débito para todos

los asientos de créditos y ajustes hechos por error a mi (nuestra) cuenta indicada anteriormente y la institución financiera nombrada anteriormente.


4 Cheque nulo Adjunte aquí un cheque nulo en blanco.

¡IMPORTANTE! Adjunte un cheque nulo con este formulario (no una boleta de depósito). Solo se acepta una boleta de depósito

para la caja de ahorro. Si tiene información de depósito directo archivada se transfiere, a menos que sea corregida o rescindida por

escrito por usted.

Devuelva a National Benefit Services, LLC

de 1 - Welfare-508(10/2012)

Envíe su formulario de reclamo y sus recibos por fax, correo postal o correo electrónico a la siguiente dirección postal:

Correo Postal: National Benefit Services, LLC, P.O. Box 6980, West Jordan, UT 84084

Fax: Fax del Área de Salt Lake: (801) 355-0928 ● Fax gratuito: (800) 478-1528

Correo electrónico: [email protected] (solo archivos PDF, TIFF o JPG)

Cuenta de Gasto Flexible (FSA)

Formulario de Reclamo

Instrucciones para procesamiento de reclamo rápido: Complete y firme por completo este formulario de reclamo

Adjunte copias de EOB de soporte, recibos, comprobantes, facturas,

etc.

Todos los recibos deben detallar cada uno de los artículos resumidos

a continuación

Indique un gasto por línea

Imprima en tinta azul oscuro o negra cuando use este formulario

Reembolso Mínimo Total = $25

Tenga en cuenta que puede demorar 2 días hábiles para el

procesamiento de los reclamos

Para saldo de la cuenta:

Visite www.NBSbenefits.com

o llame al (801) 838-7324 o (888) 353-9125

**Aviso**

Todos los reclamos de medicamentos de venta libre (OTC) deben estar

acompañados por una receta elegible de acuerdo con las nuevas

reglamentaciones federales


Nombre del Empleado Nombre de la Compañía

No Sí Dirección postal, Ciudad, Estado, Código Postal ¿Cambio de domicilio?

Número de teléfono Número de Seguro Social

2Gastos de Atención de Dependiente Fecha de Servicio N.° de ID o Identificación o N.°

de Seguro Social del Proveedor

de Servicios

Nombre del Dependiente

Edad

Importe

MM DD AA

1

2

3

Total Gastos de Atención del Dependiente

3Gastos de Atención de Salud

Fecha de

Servicio Visita al

consultorio Receta Dental Visión

Medicamento no

farmacológico y

de venta libre

Ortodoncia

Otros servicios

Especifique

Persona que

recibe el Servicio

Importe

MM/DD/AA

1

2

3

4

5

6

7

Total Gastos de Atención de Salud

4Firma del Empleado Yo, el que suscribe, declaro a mi leal saber y entender que estas declaraciones son completas y verdaderas. Autorizo la presentación de toda información médica a mi cónyuge.

Certifico que estos gastos son para servicios válidos proporcionados en las fechas indicadas y no serán reembolsados ni reclamados en virtud de ningún otro Plan ni reclamados

como una deducción impositiva.



de 1 - Welfare-524 (12/2012)


Formulario de Reembolso Continuo

Trimestral Nota: La tarjeta de débito no puede usarse con Reembolso continuo


Nombre de la Compañía Dirección de correo electrónico del empleado

Nombre del Empleado Número de Seguro Social del Empleado

(obligatorio)

Dirección postal Ciudad, Estado, Código Postal del Empleado

Instrucciones 1. Determine su elección de período de pago para gastos

a. Ingrese el gasto anual total

b. Determine su número anual de períodos de pago = semanal/52, quincenal/26, bimensual/24, mensual/12

c. Divida el Gasto Anual Total por el número de períodos de pago para calcular su Deducción de Período de Pago

2. Para reembolso continuo, complete las secciones de Proveedor de Servicio y Reembolso Continuo

3. Envíe el formulario completo a National Benefit Services, LLC

4. Al final de cada trimestre vuelva a presentar este formulario con recibos trimestrales anteriores para continuar con el reembolso

2 Elección de Período de Pago

$ ÷ = $ Gasto Anual Total

Número de Períodos de Pago Deducción de Período de Pago

3 Reembolso Continuo

Los gastos no pueden reembolsarse bajo el plan antes del momento de prestación de los servicios. No obstante, puede ser reembolsado bajo el plan

después de que los servicios son ofrecidos y antes de que el pago se vence si aquellos gastos forman parte de una solicitud de reembolso continuo.

Puede usar este formulario para solicitar reembolso continuo. No se pagará ningún reembolso en virtud del programa de reembolso continuo para

ningúnmes en que los servicios no son prestados. Es su responsabilidad asesor al administrador del plan acerca de la finalización o interrupción de dichos

servicios. Su reembolso se pagará en cada período de la nómina de pagos. Los recibos deben ser presentados por NBS de forma trimestral.

¡SÍ! Inscríbame para reembolso continuo Su reembolso se le enviará automáticamente después de cada período de la nómina de pago.

4Firma del Empleado He revisado la información en estes formulario de solicitud y verifique que la información indicada anteriormente y adjunta es verdadera y correcta.

Comprendo que si existen cambios referentes al pago continuo, NBS debe ser notificado de inmediato. En caso de incumplimiento , podrían derivarse

impuestos adicionales aplicables para los cuales sería responsable. Asimismo, comprendo que las copias de los recibos para pago de gastos deben

enviarse a NBS en forma trimestral o el reembolso continuo finalizará.


5Proveedor de Servicio

De: Para:

Nombre Proveedor

Fecha del rango de servicio (Máximo 1

año)

Dirección postal Ciudad, Estado, Código Postal del Proveedor de Servicios

6 Recibo trimestral y Extensión de Reembolso Contiuo

Recibos Trimestrales 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestre

Cada trimestre vuelva a presentar este formulario con los recibos trimestrales anteriores para el reembolso continuo

Servicio ofrecido

$ De: Para: Recibos Totales

Continúe mi reembolso continuo

plan de cafetería 125 paquete de inscripción

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