papel de la enfermerÍa en la detecciÓn de factores de

PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN

DE FACTORES DE RIESGO EN EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS CON

CONTRASTE: TC-RM

TESIS DOCTORAL

AÑO DEFENSA 2020

Presentada por D. José Javier González Cervantes

Director Dr. D. Estanislao Arana Fernández de Moya

“Todos los triunfos nacen cuando nos atrevemos a comenzar”

Eugene Ware

Motivación

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMMotivación

Este trabajo nace de la práctica asistencial en el Servicio de diagnóstico por la imagen de la Fun-dación Instituto Valenciano de Oncología (FIVO), donde desarrollo desde hace catorce años, mi labor como supervisor y treinta como enfermero. Se trata de un servicio que atiende a un elevado número de pacientes oncológicos diarios para someterse a estudios con contraste como la Tomografía Computari-zada (TC) y la Resonancia Magnética (RM).

Dichos estudios de TC y RM son técnicas de diagnóstico habituales en mi servicio que en la mayoría de casos requieren la administración de contraste para su estudio.

Esto se añade a los numerosos tratamientos, con quimioterapia. Por tanto, es necesario por parte de enfermería, conocer los antecedentes del paciente en cuanto alergias medicamentosas y/o contrastes, así como los factores de riesgo a la hora de utilizar estas técnicas de diagnóstico.

Clásicamente se asume que todos los implicados debemos conocer, y especialmente enfermería, los factores de riesgo ante estos estudios, así como la tasa estimada de filtración glomerular (IFGe), para evitar la nefrotoxicidad inducida por el iodo (I) y/o gadolinio (Gd). Además debe insistir a los pacientes sometidos a estas pruebas lo importante que es la hidratación antes y después del estudio para facilitar la eliminación del mismo evitando los efectos nefrotóxicos, aunque siempre no es fácil dedicarles el tiempo necesario debido a la presión asistencial en estas unidades.

La idea de este estudio empieza a gestarse en el año 2017 mientras administraba corticoides y an-tihistamínicos a un paciente que se realizó un TC con contraste y presento urticaria generalizada con prurito intenso que tuvo que ser remitido al servicio de urgencias.

Estas consideraciones fueron echando raíces en mi cabeza y con el ánimo del Dr. Arana y mi profe-sión como supervisor compaginándola con la docencia me hizo investigar y empezar la tesis que expon-go a continuación.

Abreviaturas

y Acrónimos

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMAbreviaturas y Acrónimos

ACR American College of Radiology

AEMPS Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario

AINES Antinflamatorios no esteroideos

AMACING A MAastricht Contrast-Induced Nephropathy Guideline

AKIN Acute Kidney Injury Network

CEIC Comité Ético de Investigación Clínica

CGA Comprehensive Geriatric Assessment

CI Contraste Iodado

CINART Contrast-Induced Nephropathy After theReduction of the prophylaxis Threshold

CIV Contraste Intravenoso

CKD-EPI ecuación de Chronic Kidney Disease Epidemiolgy Collaboration

DE Desviación Estándar

DM Diabetes Mellitus

ER Enfermedad Renal

ERC Enfermedad Renal Crónica

ESUR Sociedad Europea de Radiología Urogenital

FDA Food and Drug Administration

FIVO Fundación Instituto Valenciano de Oncología

FR Función Renal

FSN Fibrosis Sistémica Nefrógenica

HTA Hipertensión Arterial.

GD Gadolinio

GM Gammapatía Monoclonal

I Iodo

ICC Insuficiencia Cardiaca Congestiva

IMC Inyección Medios de Contraste

IFGe Estimación Índice de Filtración Glomerular

IR Insuficiencia Renal

IRA Insuficiencia Renal Aguda

IRMA Renal Insufficiency and Cancer Medications study

IV Intravenoso

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

LRA Lesión Renal Aguda

MC Medios de Contraste

MCI Medios de Contraste Intravenso

MCBG Medios de Contraste basados en Gadolinio

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

MM Mieloma Múltiple

NIC Nefropatía Inducida por Contraste

NICE Instituto Nacional de Salud del Reino Unido y Care Excellence

OR Odds ratio

PRESERVE Prevention of Serious Adverse Outcomes Following Angiography

RA Reaccion adversa

RI Rango Intercuartílico (25% - 75%)

RM Resonancia Magnética

SCr Creatinina sérica

SEN Sociedad Española de Nefrología.

TAP Torácico-Abdominal-pélvico

TC Tomografía Computarizada

Resumen

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMResumen

INTRODUCCIÓN

La administración de los medios de contrastes (MC) para el diagnóstico y control oncológico es ruti-naria, utilizándose como técnicas de diagnóstico la TC vs RM.Este contraste se ha asociado a aumento de morbilidad y mortalidad, por lo que es fundamental identificar factores de riesgo previo al TC y/o RM con cuestionarios administrados por enfermería a pacientes oncológicos, valorando el daño renal a través del filtrado glomerular y el desenlace del paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

El comité de Ética de investigación aprobó el estudio. Estudio prospectivo observacional de ámbito hospitalario. Incluye 507 pacientes que se realiza TC vs RM entre marzo y mayo del 2017. Todos rellena-ron el cuestionario de la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) modificado y tenían un Filtra-do Glomerular estimado (IFGe) >30 ml/min./1,73 m2, el día de la exploración. Fueron seguidos durante un período de cuatro a 24 meses registrando toda su información clínica. Se realizó el estudio estadísti-co univariante y de regresión logística. Se dicotomizó el FG en dos grupos: estable-mejora vs empeora.

RESULTADOS

En la regresión logística, las únicas variables estadísticamente asociadas al deterioro de IFGe son edad, (OR=1,091; p< 0,001), sexo femenino, (OR=0,021) e hipertensión arterial (HTA), (OR=3,68, p=0,002).Para el evento exitus solo el grupo de empeora su FG se mostró más cercano a la significación estadísti-ca con predictor (OR=2,69, P=0,024)

CONCLUSIONES

La administración de contrastes iodados y/o de gadolinio en pacientes oncológicos, no está asociada a un incremento de daño renal en el seguimiento de 24 meses. Son factores de riesgo asociado a un deterioro del IFGe, no clínicamente significativo tras contraste, edad, sexo masculino e HTA. El deterioro del IFGe posterior a la administración contraste, se produce en aquellos pacientes con valores basales IFGe>60 ml/min/1.73m2. La baja prevalencia de RA, indican la seguridad de los MCI y MCBG en pacientes oncológicos. Los cuestionarios administrados por enfermería pueden detectar factores de riesgo inde-pendientes de su neoplasia. El equipo mutidisciplinar, debe de ser consciente de los escasos efectos secundarios del contraste iodado y/o de gadolinio, y considerar estrategias de reducción de los mismos.

PALABRAS CLAVE

Tomografía computarizada, contraste iodado, nefropatía inducida por el contraste, pacientes oncológi-cos, daño renal, gadolinio, resonancia magnética.

INTRODUCTION

The administration of contrast media (MC) for oncological diagnosis and control is routinely per-formed by CT and MR imaging as diagnostic techniques. This contrast media has been associated with increased morbidity and mortality, so it is essential to identify risk factors prior to CT and / or MR with questionnaires administered by nursing to cancer patients, assessing kidney damage through glomeru-lar filtration and patient’s outcome.

MATERIAL AND METHODS

The study was approved by the Institutional Research Ethics Committee. This is a prospective ob-servational study in a hospital setting and includes 507 patients who underwent a CECT scan versus MR between March and May 2017. All patients completed the modified European Society of Urogenital Ra-diology (ESUR) questionnaire and had an estimated glomerular filtration rate (eGFR) > 30 ml / min / 1,73 m2 on the day of the examination. Patients were followed for a period of four to 24 months and their outcomes recorded. The follow-up eGFR was dichotomized into: worse vs stable-improved. Univariate and logistic regression statistical analyses were carried out.

RESULTS

In the logistic regression analysis, the only variables statistically associated with deterioration in the eGFR were age, (odds ratio (OR) = 1.091, p = 0.003), female sex, (OR 0.22, p = 0.020) and arterial hyper-tension (AHT), (OR = 3.57, p = 0.019). Regarding exitus, only the group with a worse eGFR was close to statistical significance (OR = 2.48, p = 0.09).

CONCLUSIONS

The administration of iodinated and / or gadolinium contrasts in cancer patients is not associated to kidney damage increase in the 24-month follow-up. Age, male sex and HTN are risk factors associated with deterioration of eGFR, not clinically significant. The deterioration of the eGFR after contrast ad-ministration occurs in those patients with baseline eGFR> 60 ml / min / 1,73m2. The low prevalence of adverse reactions (AR) indicates the safety of iodinated-contrast media (ICM) and gadolinium- contrast media (GCM) in cancer patients. Nurse-administered questionnaires can detect independent risk factors from tumor. The multidisciplinary team must be aware of the few side effects of iodine and / or gadoli-nium contrast, and consider strategies to reduce them.

KEYWORDS

Computed tomography, iodinated contrast, contrast-induced nephropathy, cancer patients, kidney injury, gadolinium, magnetic resonance.

Índice

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMÍndice

1. Introducción 32

2. Marco Teórico 38

2.1. Medios de contraste: Historia, definición y clasificación. 38

2.2. Medios contrastes en técnicas diagnósticas. 38

2.2.1. Resonancia Magnética (RM) 38

2.2.2. Medios de contrates en RM 39

2.2.3. MC basados en Gadolinio (Gd). 40

2.2.4. Tomografía Computarizada (TC). 41

2.2.4.1. Medios de contrastes iodados. 41

2.3. Reacciones adversas a los medios de contraste. 42

2.3.1. Factores de riesgo para las reacciones adversas de los medios de contraste intravenosos. Consideraciones. 42

2.4. Nefropatía inducida por contraste (NIC). 43

2.4.1. Definición 43

2.4.2. Diversidad de criterios 43

2.4.3. Fisiopatología 44

2.4.4. Incidencia 44

2.4.5. Nefroprotección 45

2.4.6. Identificación de los factores de riesgo 45

2.4.7. Resultados clínicos 45

2.5. Factores de riesgo asociados a los contrastes. 46

2.5.1. Propios del paciente. 46

2.5.2. Propios del contraste. 46

2.6. Compatibilidad de los medios de contraste en TC y RM en el paciente oncológico. 47

2.6.1. El paciente oncológico y la lesión renal aguda postcontraste. 47

3. Hipótesis 50

4. Objetivos 54

4.1. Objetivo general. 54

4.2. Objetivos específicos. 54

5. Material y Métodos 58

5.1. Tipo de diseño. 58

5.2. Ámbito de estudio. 58

5.3. Cronograma de recogida de datos. 58

5.4. Variables incluidas en el estudio. 58

5.5. Análisis estadístico de los datos 59

5.5.1. Estadística descriptiva. 59

5.5.2. Estadística analítica. 59

5.6. Población y muestra. 60

5.6.1. Población diana 60

5.6.2. Población de estudio. 60

5.6.3. Muestra. 60


5.6.4. Tamaño de la muestra. 61

5.7. Material 62

5.8. Método de recogida de datos. 62

5.9. Aspectos éticos. 63

5.10. Memoria económica 63

5.11. Conflicto de intereses. 63

6. Resultados 66

6.1. Características sociodemográficas de los pacientes estudiados. 66

6.2. Estudio de las variables de todos los pacientes. 66

6.3. Análisis de las variables estudiadas en los pacientes sometidos a TC. 75

6.4. Análisis de las variables de los pacientes estudiados por RM. 81

6.5. Estudio comparativo de variables entre las técnicas de imagen: TC/RM. 88

7. Discusión 92

7.1. Ventajas y limitaciones del estudio. 95

7.1.1. Ventajas 95

7.1.2. Limitaciones. 95

8. Conclusiones 98

9. Bibliografía 102

10. Contribuciones Científicas 112

11. Anexos 116

11.1. ANEXO I. Hoja de información al paciente. 116

11.2. ANEXO II. Consentimiento informado 118

11.3. ANEXO III. Hoja de recogida de datos TC / RM 119

11.4. ANEXO IV. Dictamen del Comité Ético de investigación Clínica. 120

11.5. ANEXO V. Resolución de clasificación del estudio clínico epidemiológico (AEMPS) 121

11.6. Anexo VI:variables del estudio. 124

11.7. Anexo VII:estudio descriptivo de las variables asociadas a la técnica TC. 126

11.8. Anexo VIII: estudio descriptivo de las variables asociadas a la técnica RM. 128


Índice Figuras

Fig. 1. Clasificación de las reacciones alérgicas 33

Fig. 2. RM General Electric.1.5T 34

Fig. 3. CT General Electric Discovery 34

Fig. 4. RM General Electric 1.5T. Sala Técnica. 39

Fig. 5. Clasificación MC basados en Gadolinio 39

Fig. 6. Clasificación de los contrastes iodados. 41

Fig. 7. Primer tomógrafo 1973. 41

Fig. 8. TC con CIV con nefrotoxicidad renal 43

Fig. 9. Complejo Hospitalario Instituto Valenciano de Oncología. 58

Fig. 10. Diagrama de flujos de los pacientes incluidos y excluidos en el estudio. 61

Fig. 11. Factores de riesgo identificados a través del cuestionario de detección (TC/RM) 66

Fig. 12. Variación del IFG (empeoran, mantienen, mejoran). 69

Fig. 13. Factores de riesgo más prevalentes identificados a través del cuestionario de detección. (TC) 75

Fig. 14. Variacion del IFG (empeoran, mantienen, mejoran). 76

Fig. 15. Factores de riesgo más prevalente identificados a través del cuestionario de detección en RM. 81

Fig. 16. Variación del IFG (empeoran, mantienen, mejoran). 82

Índice Tablas

Tabla 1. Equipos de diagnóstico por la de imagen utilizados para el estudio. 62

Tabla 2. Variables de estudio TC/RM. 67

Tabla 3. Diferencias de IFGe respecto a todas las covariables en toda la población. 70

Tabla 4. Principales factores de riesgo según el IFGe basal respeto a toda la población. 72

Tabla5. Regresión logística binaria con resultado de empeorar respecto a toda la población. 73

Tabla 6. Estudio univariado de regresión logística: evento exitus respecto a toda la población. 74

Tabla 7. Diferencias de IFGe respecto a todas las covariables en TC. 77

Tabla 8. Principales factores de riesgo según el IFGe basal en TC. 79

Tabla 9. Regresion logística binaria con resultado de empeorar en TC. 79

Tabla 10. Estudio univariado de regresión logística: evento exitus en TC. 80

Tabla 11. Diferencias de IFGe respecto a todas las covariables en RM. 83

Tabla12. Principales factores de riesgo según el IFGe basal en RM 85

Tabla 13. Regresion logística binaria con el resultado de empeorar en RM. 86

Tabla 14. Estudio variado de regresión logística para exitus en RM. 87

Tabla 15. Estudio comparativo entre la RM y TC. 88

Introducción

32

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMIntroducción

1. Introducción

En el siglo pasado, con el descubrimiento de los rayos X y el incipiente desarrollo de la Radiología, surgió la necesidad de crear sustancias capaces de resaltar determinadas estructuras anatómicas y algunas patologías, con el fin de tener una mayor precisión diagnóstica. Así, aparecieron, desde los comienzos de la especialidad, los medios de contraste (MC). Estos constituyen para el especialista una herramienta fundamental en la detección y diagnóstico de las diferentes patologías, el seguimiento de los tratamientos instaurados y la realización de prácticas intervencionistas. Sin embargo, dichas sustan-cias no son totalmente inocuas: producen esporádicamente reacciones adversas (RA), que van de leves a graves, pudiendo en algunos casos ser letales.

La administración de los MC para el diagnóstico y control oncológico es rutinaria, por lo que es nece-sario conocer sus indicaciones, mecanismos de acción, contraindicaciones, efectos adversos, posología y su relación con los antecedentes de cada paciente. Además, es fundamental extender la información al médico solicitante (a fin de hacer solicitudes adecuadas) y notificar al paciente para evitar muchos de los contratiempos que derivan del desconocimiento.(1)

El objetivo de los MC radiológicos es conseguir el cambio de la atenuación de los tejidos o de inten-sidad de señal en la RM, por lo que cualquier manifestación sobre el paciente que no sea esta puede considerarse como efecto adverso. Se han clasificado clásicamente en inmediatas (< una hora) y tardías entre una hora y siete días.(2)

A su vez, se subclasifican en moderadas, graves incluso mortales. Casi todas las reacciones que ame-nazan la vida son inmediatas.(3) Conocer los distintos efectos adversos es fundamental, ya que nos guia-rá en la elección del tratamiento. Consecuentemente, identificar a los pacientes con riesgo de padecer AR contribuirá a reducir su incidencia y tratarlos adecuadamente.(3)

Las inmediatas son una entidad infrecuente oscilan entre 0,004 al 0,7%.(3), también llamadas alérgi-cas. Dado que se administran diariamente millones de dosis de contraste, es previsible que haya fre-cuentes reacciones graves en una población determinada.(4)

Tanto los MC yodados como los basados en Gd están asociados a una tasa muy baja de efectos ad-versos; la mayoría de estos son leves (disgeusia, distermia) y pueden ser controlados por el Servicio de Radiología, sin necesidad de instaurar un tratamiento ni trasladar al paciente a un Servicio de Urgencias.

33

ANAFILACTOIDES FISIOLÓGICAS

LEVES

Urticaria / Prurito Limitado Náuseas / Vómitos limitados

Edema cutáneo limitado Enrojecimiento facial transitorio / Calor / Escalofríos

Picor de garganta Limitado Dolor de cabeza / mareos / ansiedad / alteración del gusto

Congestión Nasal Hipertensión Leve

Rinorrea / Conjuntivitis Reacción vasovagal que se resuelve de manera espontánea

MODERADAS

Urticaria / Prurito difuso Náuseas / Vómitos prolongados

Eritema difusos son signos vitales estables Urgencia hipertensiva

Edema facial sin disnea Dolor en el pecho aislado

Opresión de la garganta o ronquera sin disnea

Reacción vasovagal que se necesita y es sensible al tratamiento

Sibilancias / Broncoespasmo leve o sin hipoxia

Dolor postpunción por flebitis química

GRAVES

Edema difuso / Edema facial con disnea

Reacción vasovagal resistente al tratamiento

Edema difuso con hipotensión Arritmia

Edema laríngeo con estridor y/o hipoxia Convulsiones

Sibilancias / Broncoespasmo con hipoxia Emergencia hipertensiva

Shock anafiláctico(hipertensión + taquicardia)

Insuficiencia renal aguda

Fig.1. Clasificación de las reacciones alérgicas

Reproducido de Sociedad Española de Radiología Médica.2014 (5)

34

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMIntroducción

Entre las tardías, la más relevante es la NIC (Nefropatía Inducida por Contraste) considerada una causa relativamente común de insuficiencia renal aguda (IRA) en el medio intrahospitalario y menos frecuente, extrahospitalario. Se le asocia con aumento de morbilidad y la mortalidad.(6) Así, como en la duración de la estancia hospitalaria. Su etiología es multifactorial y todavía de compresión incompleta(7). Por lo tanto, todavía hay una carencia de agentes profilácticos específicos y efectivos.(6) Existe necesidad de evitar la nefrotoxicidad, aunque sin acuerdo en su definición.(8)

La mayoría de los pacientes oncológicos que se someten a estudios radiológicos, TC (Figura 2) y/o RM (Figura 3) donde se les administra contraste de forma repetida. Es fundamental, por tanto, identificar factores de riesgo previo a las exploraciones. Entre los múltiples métodos, destacan por su simplicidad los cuestionarios administrados por enfermería y comprobar IFGe.

La incidencia de fallo renal en pacientes oncológicos en tratamiento es debatida con definiciones y seguimientos variables.(9) Así, se ha comprobado que la quimioterapia hace que aumente del 11% al 25% la NIC.(10) Esta incidencia es más frecuente cuando se realiza un TC en los 45 días posteriores a la qui-mioterapia.(10) El 85% de los ensayos farmacológicos para las cinco neoplasias malignas más comunes, publicadas en revistas de factores de alto impacto excluyeron a la mayoría de los pacientes con ER.(11)

Aún más, el estudio IRMA (Renal Insufficiency and Cancer Medications study, en sus siglas en francés) encontró que se usaron fármacos potencialmente nefrotóxicos en el 80,1% de las sesiones de quimiote-rapia.(12) Sin embargo, reveló que el origen del tumor no tiene ningún efecto sobre el desarrollo de la NIC, a menos que exista un trastorno obstructivo o metabólico; por lo que concluyó como factor de riesgo asociado a NIC, la quimioterapia.(10)

La mortalidad en pacientes con cáncer en los países occidentales ha disminuido constantemente en los últimos años.(13) Sin embargo, se han identificado diferencias en la supervivencia entre los países europeos(14) multifactoriales. Las relacionadas con la asistencia sanitaria comprenden diferencias en la etapa de diagnóstico, tratamiento y acceso al mismo.

Fig.3 CT General Electric Discovery

Elaboración Propia

Fig.2 RM General Electric.1.5T

Elaboración Propia

Marco Teórico

38

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMMarco Teórico

2. Marco Teórico

2.1. Medios de contraste: Historia, definición y clasificación.

A lo largo de la Historia, la medicina ha ido progresando. En este campo las soluciones de sodio pri-migenias como MC, se sustituyeron por otros tipos de MC, según las diferentes técnicas diagnósticas.(15)

Los MC alteran la respuesta de los tejidos a la energía electromagnética o de ultrasonidos mediante diferentes mecanismos. Además, se pueden clasificar atendiendo a diferentes aspectos: características químicas, vías de administración, imagen que generan, método por imágenes que se utilice, entre otros.(1)(16)

1. Características químicas: según su osmolaridad (mOsm/kg), ionicidad y viscosidad, los medios se clasifican en: iónicos monoméricos, iónicos diméricos, no iónicos monoméricos, y no iónicos diméricos.

2. Vías de administración: las principales vías son: orales, rectales, vaginales, endovenosos, intraarte-riales, intraarticulares.

3. Imagen que generan:

• Positivos: son los que atenúan los rayos X más que los tejidos blandos, por lo que se observan radiopacos (blancos). Estos, a su vez, pueden dividirse en hidrosolubles y no hidrosolubles. Entre ellos, los más utilizados son el bario, el yodo y el gadolinio, siendo este último el que se emplea en la RM, por intensificar la señal de RM.

• Negativos: son los que atenúan los rayos X menos que los tejidos blandos, por lo que se obser-van radiolúcidos (negros). Entre ellos destacan el aire y el dióxido de carbono.

• Neutros: son los que se utilizan para distender y rellenar el sistema digestivo. Entre ellos desta-can el agua, la metilcelulosa, el polietilenglicol y manitol.

4. Método por imágenes que se utilice: los MC utilizados en la RM son basados, mayoritariamente en gadolinio (Gd), y en la TC en yodo (I).

Hipotéticamente, el medio ideal para contrastar sería aquel que consiguiera alcanzar una concen-tración muy alta en los tejidos, pero sin producir efecto adverso alguno en los pacientes. Desafortuna-damente, aún no ha sido posible conseguirlo, y todos los que se utilizan en medicina producen efectos adversos, los cuales serán diferentes dependiendo del medio utilizado, las características del paciente y la técnica empleada.(16)

2.2. Medios contrastes en técnicas diagnósticas.

2.2.1. Resonancia Magnética (RM)

La RM (Figura 3), es una técnica que produce imágenes tomográficas y señales en distintas dimen-siones. Utiliza campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia, y permite analizar características de los tejidos, incluyéndose la densidad del protón hidrógeno, los tiempos de relajación y el flujo sanguíneo en el interior de los tejidos.(17)En la actualidad, debido a las características no invasivas y de alta resolución espacial, la RM es una de las herramientas más poderosas y disponibles en el ámbito de las imágenes diagnósticas y se usa ampliamente en la práctica clínica, especialmente en oncología.(18) Los recientes avances necesitan MC con capacidad de detectar biomarcadores a través de las imágenes moleculares.(19)

39

2.2.2. Medios de contrates en RM

Los MC que se utilizan en la RM son, de manera específica, aquellos que contienen iones paramagné-ticos o superparamagnéticos, los cuales fueron aprobados por la FDA (“Food and Drug Administration”-de EE.UU) en 1988.(20) Debido a los citados iones metálicos, las propiedades magnéticas de los tejidos que se encuentran alrededor de la señal se ven afectadas. Además de la mejora en el contraste tisular, permite caracterizar las lesiones y evaluar la perfusión, así como aportar información funcional y mor-fológica.

De manera específica, en la RM los medios que se pueden utilizar son los siguientes(1)(16):

• Quelatos de Gd (MCBG, medios de contraste basados en gadolinio): en cualquiera de sus cuatro variantes (gadoteridol, gadopentetato de dimeglumina, gadodiamida o gadoterato de meglumi-na).

• Mangafodipir trisódico: es un quelato de manganeso.

• Óxido de hierro superparamagnético: es una partícula de hierro.

Fig.4. RM General Electric 1.5T. Sala Técnica.

Elaboración Propia

Fig. 5 Clasificación MC basados en Gadolinio

Reproducido de Nuevas técnicas de imagen en cardio-RM. (21)

QUELATO GADOLINIO PRINCIPIONOMBRE

COMERCIALOSMORALIDAD(mOms/kg H2O)

No iónico Lineal Gd-DTPA-BMA Gadodiamina OMNISCAM® 780

No iónicoMacrocíclido

Gd-DO3A Gadoteridol PROHANCE® 630

Iónico Lineal Gd-DPTAGadopentetato de

DimegluminaMAGNEVIST®

MAGNOGRAF®1.940T

IónicoMacrocíclido

GD-DOTAGadoterato de dimeglumina

DOTAREM® 1.350

40


La AEMPS (Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario) clasifica estos contrastes en dos grupos: lineales (clase I) que son: ácido gadobénico, gadodiamida, ácido gadopentético, gadoversetami-da y ácido gadoxético) y macrocíclicos (clase II): gadobutrol, ácido gadotérico y gadoteridol, recomen-dando la utilización de los MCBG de clase II.(22) Para estudios hepáticos se utiliza un contraste específico y seguro (ácido gadoxético) para evaluación de lesión focal.(23)

2.2.3. MC basados en Gadolinio (Gd).

Los MCBG han sido considerados seguros para la salud, con observación de RA de características leves.(24) Sin embargo, a partir del año 2006, se han publicado advertencias científicas advirtiendo de los posibles efectos adversos derivados del uso de los MCBG.(25) Es notorio el depósito de esta sustancia en el cuerpo, así como en relación a la detección de pacientes sufriendo síntomas agudos y crónicos secun-darios tras la exposición a MCBG.(26)

El Gd en estado libre es muy tóxico, por lo que es necesario quelarlo mediante ligantes orgánicos, obteniendo los quelatos mencionados previamente. Aunque, el ión tiene tendencia a separarse del li-gante en un proceso llamado “bloqueo de la quelación”, el cual puede continuar a transmetalación. Este último puede causar fallo en la función renal (FR) debido al acúmulo de fibrocitos circulantes y que, final-mente, provocarán una reacción de fibrosis que determinará la aparición de la FSN (Fibrosis Sistémica Nefrogénica).(27,28)

Los dos factores determinantes en la aparición y gravedad de los efectos adversos son, tanto la can-tidad y dosis de las administraciones de MCBG como la nefropatía previa de los pacientes.(29) Un estudio retrospectivo de cohorte con ERC valoró la incidencia de alteraciones renales por Gd. Determinó que la incidencia de IRA tras la administración del MCBG fue de 14,7% de 412 pacientes. Se asoció de manera significativa con un incremento de las tasas de diálisis y mortalidad.(30)

Aunque se consideran seguros, la notificación de esta RA, potencialmente grave, supuso un punto de inflexión en las pautas de administración de estos MC. La estrecha farmacovigilancia y el rigor en la observación de las normativas actuales, con especial atención al valor del IFGe, han reducido los casos publicados relacionados con los MCBG.(27)

En nuestro servicio utilizamos contrastes seguros macrocíclicos (clase II) para evitar la FSN. No obs-tante estudios realizados sobre el riesgo de FSN en pacientes con ERC en estadios IV-V que reciben contrastes de clase II, indican que el riesgo es probablemente menor al 0,07% por lo que la FSN, estaría sobreestimada a nivel mundial.(31,32)

41

2.2.4. Tomografía Computarizada (TC).

La TC era, en el momento de su introducción clínica en 1971, una modalidad de rayos X que permitía obtener únicamente imágenes axiales cerebrales de interés en neurorradiología. Con el paso del tiempo se ha convertido en una técnica de imagen versátil, con la que se obtienen imágenes tridimensionales de cualquier área anatómica. La TC se utiliza en el diagnóstico, se-guimiento de tratamientos de pacientes, en la planificación de tratamientos de radioterapia, e incluso para el cribado de sub-poblaciones asintomáticas con factores de riesgo específicos.(33)

2.2.4.1. Medios de contrastes iodados.

En la evolución farmacológica, la estructura básica pasó a ser un anillo bencénico con tres átomos de iodo, lo cual hizo mejorar la propiedad de realzar y opacificar las estructuras anatómicas requeridas.(34)

Los MC yodados se clasifican en iónicos y no iónicos (Figura 6). Los nuevos MC no iónicos, a su vez se dividen en; monomé-ricos: hipoosmolares, tales como iohexol, iopamidol, iopromida, ioversol, iomeprol, iobitridol e ioxilan, y finalmente isoosmolares diméricos, como el iodixanol.(35)

Fig. 6. Primer tomógrafo 1973.

Elaboración Propia

Fig. 7. Clasificación de los contrastes iodados.

Reproducido de Agentes diagnósticos en radiología y Medicina Nuclear.(36)

42


Se comercializan en forma de soluciones acuosas transparentes cuya concentración se expresa en mg de yodo/ml (mgl/ml). Cuanto más yodo tenga el MC, mayor será su absorción de Rayos X y mayor será el grado de intensificación de los tejidos. En el momento actual en nuestro país, casi la totalidad de los MC que se emplean pertenecen al grupo no iónicos. Éstos difieren de los iónicos en que no se disocian en el agua, su efecto diurético es inapreciable y su concentración es mayor en el sistema colec-tor renal, lo que supone un ahorro en la dosis.(37) Las mejoras fármaco-químicas logradas últimamente aumentan notablemente su perfil seguridad y eficacia, pero no siempre son inocuos. Estos efectos, van a estar determinados por las características fisicoquímicas de los MC (hiperosmolaridad, viscosidad e hidrosolubilidad), así como las condiciones clínicas del paciente.(38)

2.3. Reacciones adversas a los medios de contraste.

Se estima que la prevalencia de las RA en los MC es de 0,05%-0,1% en pacientes sometidos a estu-dios radiológicos, generalmente mayor para MC iónicos (0,16% -12,66 %).(39) En el pasado, los MC de alta osmolaridad se asociaban con una alta incidencia de reacciones inmediatas.(40) La prevalencia de reac-ciones no inmediatas, sin embargo, ha aumentado en las últimas décadas, en la medida, que ahora son más comunes que las inmediatas.(41) Esta observación es causa de preocupación, porque, a diferencia de las reacciones inmediatas, las reacciones no inmediatas no pueden controlarse bien con un tratamiento previo.(42)

2.3.1. Factores de riesgo para las reacciones adversas de los medios de contraste intravenosos. Consideraciones.

• Antecedentes alérgicos. Los pacientes que han tenido una RA previa o una reacción de mani-festación desconocida al MC, tienen un riesgo cinco veces mayor a desarrollar una alergia en el futuro, si se le administra un MC de nuevo.(20)

• Asma. Los pacientes con historia de asma, aumenta la probabilidad de una RA, siendo más pro-pensos a desarrollar un broncoespasmo.(20) En un estudio en China realizado con 120.822 pacien-tes, el factor de riesgo asma superaba a los pacientes con ICC. El 2,04% de los pacientes con asma presentaron RA frente al 1,10% de ICC.(43)

• ICC. Los pacientes con ICC tienen riesgo de presentar un evento cardiaco no alérgico. Estos inclu-yen pacientes sintomáticos (isquemias, estenosis aorta severa, hipertensión pulmonar).(20)

• Ansiedad. Existe evidencia en que las RA sean más comunes en pacientes con este diagnóstico.(20)

• Otros factores.

• Edad y Sexo. Los ancianos tienen tasas de RA más bajas que los pacientes de mediana edad. El sexo masculino presenta tasas de RA más bajas que el femenino.(20)

• Antihipertensivos. (Betabloqueantes). Pueden reducir el umbral de reacción al MC, aumentan-do las reacciones y disminuir la respuesta al tratamiento con epinefrina. Como aspecto práctico los pacientes en tratamiento con betabloqueantes no necesitan interrumpir su tratamiento.(20)

• Feocromocitoma. No hay evidencia que la administración de MCI o MCBG, por vía IV, aumente el riesgo de crisis hipertensiva en pacientes con feocromocitoma.(20)

• Miastenia Gravis. No es una contraindicación para la administración de los MC, es cuestionable la exacerbación de los síntomas miasténicos tras la administración IV de los MCI y los MCBG.(44)

• Hipertiroidismo. Los pacientes con hipertiroidismo pueden desarrollar una tirotoxicosis des-pués de la administración de un MCI, pero esta complicación es infrecuente.(20) Por lo que no se recomienda restringir el uso del MC.(45)

• Enfermedad de células falciformes. La administración de MC a pacientes con esta enfermedad o anemia falciforme podría aumentar el riesgo de crisis depranocítica aguda.(46)

43

2.4. Nefropatía inducida por contraste (NIC).

2.4.1. Definición

La nefropatía inducida por contrate (NIC), se entiende como aumento de la creatinina sérica (Crs) absoluto (≥ 0,5mg/dl) o relativo (≥ 25%) en comparación con la creatinina basal en las 24-48h o incluso hasta 72h tras la administración de un MC en ausencia de otra causa alternativa.(47)

Con el uso generalizado de los MC, la NIC se ha estimado como la tercera causa prevalente de todos los fallos renales adquiridas en el hospital, lo que representa un 10%.(48,49) Un ejemplo en imagen se muestra en la Figura 8.

2.4.2. Diversidad de criterios

Se han propuesto varios criterios de nefrotoxicidad en la bibliografía, sin existir acuerdo.(51)

Uno de ellos, acorde a las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), es la definición propuesta recientemente como un aumento ≥ 50% de Crs o ≥ 0,3 mg/dl que usualmente se presenta a las 48 horas(52), no obstante estas guías son escasamente usadas en la práctica clínica.

El criterio más utilizado es el que utiliza la Organización de Daño Renal Agudo (Acute Kidney Injury Network) AKIN.(53) Definen NIC cuando una de las siguientes situaciones sucede en las primeras 48 horas después de la aplicación del MC.

• Aumento absoluto de la creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL (>26,4 mmol/L).

• Aumento de la creatinina sérica ≥ 50% (1,5 veces mayor a la creatinina basal).

• Disminución de la producción de orina ≤ 0,5 mL/Kg/hora durante al menos seis horas.

Dada la gran cantidad de definiciones, resulta difícil establecer una sola aceptada por todos; sin em-bargo, el criterio de elevación de Cr > 0,5 mg/dl es el más usado.(54)

El papel de los MC en la nefropatía puede haberse sobreestimado.(51) En esta línea, un gran estudio retrospectivo discrepa de los criterios AKIN. (55) Menciona a la NIC como fenómeno casual o coincidente, argumentando que los MCI, administrados por vía IV pueden no ser el agente causal en el descenso de la FR tras la administración del MC.

Fig. 8. TC con CIV con nefrotoxicidad renal

Mujer de 65 años a la que se realizó cirugía intraabdominal, complicada con sepsis, con dos estudios previos de TC con contraste intravenoso, sin referencia de la función renal y de los valores de creatinina, y que en el tercer estudio de TC para evaluación postoperatoria y de colecciones intraabdominales residuales se demos-traron cambios por nefrotoxicidad renal con diferenciación cortico- médular anormal con hipoatenuación cortical bilateral, con valor de creatinina sérica previo al estudio de 1.7 mg/dL y de 2.2 mg/dL un día posterior al estudio.(50)

44


Recientemente, otro estudio transversal estudió la definición de AKIN en pacientes oncológicos pu-blicado en China.(9) Se analizó datos en 44 hospitales en pacientes con alto riesgo de Insuficiencia Renal Aguda (IRA).Concluyeron que la incidencia, la gravedad y factores de riesgo de IRA relacionada con on-cología no están claros.(9)

Todo esto implica la necesidad de una definición uniforme de AKIN que pueda aplicarse, tanto la práctica clínica como investigación, y que permita el reconocimiento y tratamiento homogéneo en todos los sistemas de salud. La definición podría tener estas características(56):

• Complejidad limitada. Por ejemplo, la clasificación de la New York Heart Association del estado funcional en la ICC permite una buena utilización precisamente por su simplicidad.(57)

• Debe existir correlación entre las etapas y el resultado.

• Alta sensibilidad y especificidad para detectar una enfermedad como AKIN con alta precisión diagnóstica.

• Costo bajo a moderado para operar la definición en tiempo real.

El Instituto Nacional de Salud del Reino Unido y Excelencia en la Asistencia (NICE), concluye que exis-ten muchos problemas por su debatido significado.(58) Por tanto, son necesarios estudios observaciona-les y multidisciplinares en la práctica clínica, incluyendo a enfermería.(59,60)

Estos, deberían incorporar datos como medidas de resultados (seguimiento), informadas por el pa-ciente en la asistencia rutinaria oncológica (PROMs, en su abreviatura inglesa).(61)

A pesar de las controversias citadas, las directrices internacionales aún recomiendan la detección y la estratificación del riesgo de los pacientes antes de la administración de contraste intravascular.(20) Sin embargo, la historia clínica limitada disponible para radiología, los volúmenes de actividad y los flujos de trabajo complejos complican una evaluación previa a la exploración. El IFGe es la técnica de evalua-ción de riesgos más común.(62–64) Es importante destacar que los centros hospitalarios que requieren un análisis de sangre previo al TC, un paciente que se presenta sin un resultado actual de IFGe, es posible que se vuelva a citar. Si no se le inyecta contraste, estos estudios son menos precisos y, lo que es más importante, introduce un retraso adicional para el diagnóstico y el tratamiento.

2.4.3. Fisiopatología

El mecanismo fisiopatológico preciso de la NIC es desconocido. Las hipótesis más aceptadas en su patogenia son toxicidad de los MC en las células epiteliales tubulares debido a la apoptosis, alteraciones en la hemodinámica intrarrenal e hipoxia medular.(65,66)

2.4.4. Incidencia

Con los contrastes iodados actuales la incidencia de NIC, se estima que es inferior al 1% en la po-blación de bajo riesgo; pero puede incrementarse hasta el 37% con factores de riesgo específicos(67), aunque existen escasos estudios en oncología.(68,69) Recordemos que los pacientes oncológicos padecen con frecuencia ERC, entre el 12-53% en el momento del diagnóstico del cáncer.(70)

En uno de los pocos estudios realizados en España(71), se analizó a 594 pacientes oncológicos hospita-lizados, encontrando que un 18,2% de los pacientes presentaban un IFGe por MDRD (ecuación de Chro-nic Kidney Disease Epidemiolgy Collaboration) < 60 ml/min/1,73m2.(71) En cualquier caso, es evidente que precisamos de estudios epidemiológicos con mayor número de pacientes para conocer la verdadera prevalencia de ERC en pacientes oncológicos.

45

2.4.5. Nefroprotección

Para minimizar el riesgo de nefrotoxicidad se recomienda administrar la menor cantidad posible de contraste y asegurar una adecuada expansión de volumen mediante la infusión de solución salina 0,9%.(67) Recientes estudios muestran la escasa efectividad de estas medidas respecto a los efectos adversos, incluida la sobrecarga de volumen administrado en pacientes con ICC.(72,73) Según el experto en MC, Dr. Steven Weisbord(74), los protocolos de nefroprotección son de escasa efectividad, como el bicarbonato de sodio y la acetilcisteína por vía oral . Un reciente ensayo prospectivo aleatorizado, fase III, controlado, abierto, de no inferioridad, AMACING (A MAastricht Contrast-Induced Nephropathy Guideline), compa-ró a pacientes a los que se les administro fluidos IV y a los que no se les administro. Se observó que el aumento de la nefropatía era similar en pacientes hidratados y no hidratados (2,7% frente a 2,6%) en aquellos con IV de MC. Concluyeron que la nefroprotección sólo era efectiva en los MC por vía arterial (estudios angiográficos, cateterismos) y no por vía IV.(74)

2.4.6. Identificación de los factores de riesgo

La ESUR recomienda examinar a los pacientes con FR desconocida que se someten a una TC o RM con el uso de un cuestionario.(75) Las preguntas recomendadas y su formulación no están estandariza-das(76), así como tampoco los medios de cribado de la FR.(77)

En 1998, Choyke et al.(78) mostró que las mediciones de la creatinina en suero antes de la TC puede limitarse a pacientes con enfermedad renal preexistente, proteinuria, cirugía renal, HTA, gota y/o diabe-tes, ya que el cuestionario identificó a todos los pacientes (99%). En aras de la eficiencia se debe utilizar el menor número de preguntas posibles y las más eficaces en su valor predictivo actualizada con nuevas evidencias. El uso de MC debe realizarse en función del balance riesgo/beneficio de todos los factores afectos, y no sólo del cuestionario.(79)

2.4.7. Resultados clínicos

Es complejo medir los desenlaces clínicos de la administración de los MC. Se han publicado estudios sobre la IRA tras la administración del CIV, pero pocos incluyen un grupo control de pacientes no expues-tos al contraste.(80) Históricamente, los ensayos clínicos aleatorios, diseñados para evaluar la verdadera incidencia de la NIC, se consideraban poco éticos al presumirse que el contraste era una causa directa de daño renal.(81) Por lo tanto, los estudios realizados son observacionales y las conclusiones se han visto limitadas por sesgos de selección asociados con la decisión clínica de administrar o no el contraste. Un ejemplo son los estudios de TC con contraste en urgencias; donde la incidencia de NIC puede alcanzar el 14% en pacientes en estado crítico.(82) También se ha descrito una mayor incidencia de NIC en los pacientes sometidos a técnicas urgentes cuando se compara con los realizados de manera electiva.(83)

Recientes trabajos, como los de Newhouse et al.(51) y de Bruce et al.(84) demuestran, retrospectiva-mente, que la tasa de IRA tras la realización de TC era similar en pacientes a los que se administraba CIV y en aquellos a los que no. Actualmente se cuestiona que los contrastes sean los responsables exclusi-vos del daño renal, por la etiología multifactorial.(12) Weisbord et al.(74), afirman que la lesión renal grave es relativamente rara y concluyen: “la vigilancia continua y la atención preventiva basada en la evidencia en los pacientes mayor riesgo son esenciales”.

46


2.5. Factores de riesgo asociados a los contrastes.

Ante una fisiopatología desconocida del NIC y una definición valida universalmente, se recomienda seguir considerando la NIC como un fenómeno real que ocurre al menos en una población limitada.(10)

2.5.1. Propios del paciente.

La incidencia de NIC dependerá si los pacientes presentaban o no factores de riesgo como enferme-dad renal preexistente.(85) Los factores de riesgo relacionados son:

• Edad. Los pacientes con más de 60 años se consideran un riesgo para la administración de MC.(20) En este tipo de pacientes, clásicamente se ha intentado disminuir el riesgo, aplicando protocolos de hidratación y nefroprotecccion(20),aunque no hay pruebas recientes de su eficacia.(86)

• Función Renal. El principal factor de riesgo antes del procedimiento para desarrollar NIC es la ERC previa, con una tasa de (IFGe) < 30 ml/min/1,73 m2.(87)

• Hipertensión Arterial. La HTA es un factor de riesgo asociada a la administración del contraste, ya que puede alterar el IFGe.(50) Recientemente la HTA fue corroborada como variable asociada a NIC en pacientes oncológicos hospitalizados.(10)

• Diabetes Mellitus (DM-Tipo II). El riesgo de NIC en pacientes diabéticos (DM-II) tratados con me-tformina, sin IR, a los que se administra CI es mínimo. Por tanto, las recomendaciones de retirar la metformina serían como sigue: es decir, en pacientes de IFGe>45ml/min/1,73m2, no se suspende-rá la metformina, en caso de IFGe<45ml/min/1,73m2,se suspenderá 48 antes de la administración del MC e iniciar la toma 48 horas después, si la FR no se ha deteriorado.(88)

• Mieloma/Gammapatia Monoclonal. El Mieloma Maligno (MM) y la Gammapatia Monoclonal (GM) no se asocian a un mayor riesgo de NIC, después de estudios realizados, en pacientes con FR normal.(89)

• Fármacos nefrotóxicos. No hay evidencias concluyentes para suspender estos fármacos.(67)

• Cáncer. En pacientes oncológicos, el estadio tumoral es un factor pronóstico para la ERC.(90,91)

2.5.2. Propios del contraste.

Los MC son excretados principalmente por el riñón, tienen una vida media de dos horas, a las cuatro horas el 75% se ha eliminado y el 100% a las 24 horas.(92) Los principales factores de riesgo en la utiliza-ción de los MC yodados es la osmolaridad alta, además del volumen total utilizado; su viscosidad, inyec-ción intraarterial y múltiples inyecciones en < 72h después de la administración de la inyección del CIV.(6)

En cuanto al volumen inyectado por vía intrarterial, el riesgo de NIC aumenta, determinándose que por cada 20 ml de MC que se administra por encima de 4ml/Kg se dobla el riesgo de NIC.(85)

Resumiendo, los profesionales implicados, debemos conocer cuáles son los pacientes con factores de riesgo y aplicar tratamientos preventivos efectivos.(92) Estos son: fundamentalmente IR y ERC; secun-dariamente edad mayor de 60 años, HTA, DM II, MM y pacientes oncológicos. Menos relevantes como factores de riesgo potenciales estarían: deshidratación, anemia, volumen y tipo de MC administrado, así como administración concomitante con fármacos nefrotóxicos.(92-94)

47

2.6. Compatibilidad de los medios de contraste en TC y RM en el paciente oncológico.

El cáncer es la segunda causa de muerte y morbilidad en Europa (3,7 millones de nuevos casos cada año). Generalmente se presenta en edades avanzadas con una mediana al diagnóstico de 65 años.(95)

Cronológicamente, el paciente oncológico asocia alteraciones renales frecuentes.

Aunque está claro que ciertos pacientes tienen un mayor riesgo de experimentar RA relacionadas con los MC, en los pacientes oncológicos sólo el 0,1% de RA son graves.(96) También se debe considerar que todos los principales agentes sistémicos utilizados en el tratamiento del cáncer en la actualidad están asociados con posibles reacciones de hipersensibilidad.(97) Como se ha indicado previamente, la combinación del CI con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos, aumenta el riesgo de daño renal.(98) Sendur et al. encontraron que en pacientes con exposición a MC una semana antes de la administra-ción de cisplatino, el riesgo de IRA fue significativamente mayor que en pacientes sin dicha exposición.(99)

2.6.1. El paciente oncológico y la lesión renal aguda post-contraste.

La ERC y el cáncer están conectados en una doble dirección. El cáncer puede afectar al riñón bien a través de las llamadas nefropatías paraneoplásicas, como las lesiones glomerulares fundamentalmente.(100) También como consecuencia de los efectos tóxicos de la medicación o radiación, o tras la reducción del parénquima renal tras nefrectomía.

La estadificación y el seguimiento de los tratamientos oncológicos requieren múltiples estudios con MC. En la mayoría de los tumores se recomienda TC con contraste entre tres y seis meses en los tres pri-meros años e incluso con mayor frecuencia, si el paciente es incluido en un ensayo clínico, y anualmente hasta los cinco o incluso hasta los 10 primeros años.(101,102)

Por consiguiente, la Nefrología debe estudiar con precisión el daño renal, tanto funcional como es-tructural, en pacientes oncológicos sometidos a toxicidad farmacológica y repetidas exploraciones con CI, de hecho uno de los objetivos de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) es ocuparse de la IRA tras la administración del CI en estos pacientes y la influencia de exploraciones repetidas (103,104), como las guías KDIGO contempla.(105) Consideramos que el paciente oncológico debe ser incluido como grupo de riesgo alto ante la posibilidad de IRA. Debemos tener en cuenta en el paciente oncológico que el valor de IFGe < 30 ml/min/1,73 m2, es muy límite e impreciso, ya que el 20-30% de los IFGe estimados tienen un error del valor de IFGe medido.(106) Algunos autores opinan que se debería aplicar una vigilancia especial en pacientes oncológicos con IFGe < 45 ml/min/1,73 m2.(107)

Por tanto, enfermería tiene un papel muy importante en el seguimiento del tratamiento y detección de los factores de riesgo en pacientes con cáncer tratados con quimioterapia.(108)

Hipótesis

50

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMHipótesis

3. Hipótesis

Partiendo de las premisas iniciales expuestas en la introducción y marco teórico, se establece la siguiente hipótesis:

El uso de contraste intravenoso en las exploraciones de TC y RM en pacientes oncológicos no ocasio-na daños significativos.(109)

Objetivos

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Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMObjetivos

4. Objetivos

4.1. Objetivo general.

1. Analizar la incidencia de las reacciones adversas en exploraciones radiológicas, especialmente renales, con contraste en TC y RM.

4.2. Objetivos específicos.

2. Comprobar si las variables sociodemográficas y los factores de riesgo pueden predecir las com-plicaciones inducidas por los contrastes intravenosos para TC y/o RM.

3. Analizar si se pueden predecir las NIC o complicaciones relacionadas tras la administración de contraste intravenoso.

4. Describir si el pronóstico a largo plazo está influenciado por los factores de riesgo identificados y/o la administración de contraste.

Material y Métodos

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Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMMaterial y Métodos

5. Material y Métodos

5.1. Tipo de diseño.

Se trata de un estudio prospectivo observacional en pacientes que acuden a la realización del TC o RM procedentes de urgencias, hospitalización y ambulatorios con IFGe previo al TC o RM con control posterior del mismo.

5.2. Ámbito de estudio.

Servicio de diagnóstico por la imagen de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (FIVO), hos-pital privado sin ánimo de lucro, dedicado a la lucha contra el cáncer en todas sus vertientes como son la prevención, diagnóstico, tratamiento, investigación y docencia.

5.3. Cronograma de recogida de datos.

La recogida de datos fue realizada por enfermería a través de cuestionario (Anexo III) comprende desde 1 marzo del 2017 al 1 de junio del 2017. Se realizó a los pacientes sometidos a TC y/o RM.

5.4. Variables incluidas en el estudio.

Los resultados fueron correlacionados con una serie de características clínicas obtenidas de las co-rrespondientes historias clínicas de los pacientes y con los datos obtenidos del cuestionario. Posterior-mente estos datos fueron categorizados para su procesamiento estadístico. Los datos provenían del cuestionario del ESUR(75), añadiendo edad, sexo, procedencia, historia de administración de contraste antes de esta prueba, tipo de contraste, quimioterapia, tipo de tumor, metástasis, excepto proteinuria (Anexo III) y de la historia clínica. Las variables provenientes del cuestionario (hoja de recogida de datos de los pacientes para los estudios TC o RM): edad, sexo, procedencia, alergias medicamentos, alergias contraste, contraste antes de la prueba, diabetes mellitus, asma, problemas tiroides, HTA, IR, enferme-dad cardiaca, problemas vasculares, tipo de tumor, metástasis, gammapatía o mieloma y quimioterapia. Las variables de la historia clínica fueron: asistencia por eventos relacionados con el contraste y exitus. La recogida de datos se realizó a través de las historias clínicas integradas en el sistema informático.

Las variables del estudio (tipo, codificación y definición) están reflejadas en el Anexo VI, así como su clasificación en independientes y dependientes. Las variables (tipo de exploración, exitus e IFGe previo) han sido empleadas como dependientes e independientes. La variable IFGe posterior a la exploración fue exclusivamente dependiente.

Fig.9 Complejo Hospitalario Instituto Valenciano de Oncología.

Fuente: https://www.ivo.es/

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El IFGe fue obtenido del laboratorio clínico de la institución y estimado según CKD-EPI.(110) El labo-ratorio mostró los valores en: a) IFGe>60ml/min/1,73m2 y b) IFGe<60 ml/min/1,73 m2. Para el análisis bivariante, su variación posterior se clasificó en tres grupos: los que empeoran, mantienen y mejoran respecto a su estudio basal. Para la regresión logística se dicotomizaron: los que empeoran y aquellos que mantiene y/o mejoran.

5.5. Análisis estadístico de los datos

Para el análisis estadístico de los datos se diseñó una base de datos en formato Microsoft Excel Redmond (EE.UU). Posteriormente se codificaron los datos según el punto anterior y se analizaron utili-zando el software R v3.4.0.(111), mediante el entorno de desarrollo integrado Rstudio.(112) En la aplicación de modelos estadísticos se validaron sus condiciones de aplicabilidad. Las pruebas estadísticas se rea-lizaron con un nivel de significación del 5% y las estimaciones con un intervalo de confianza del 95%.

5.5.1. Estadística descriptiva.

En la descripción de las variables continuas se incluyeron los cálculos de los estadísticos centraliza-ción y dispersión (media, mediana, desviación típica) mediante las fórmulas habituales. En la descripción de variables discretas se calculó la frecuencia absoluta y relativa de los sucesos.

5.5.2. Estadística analítica.

En cuanto a las variables continuas, las diferencias se compararon mediante la prueba t de Student cuando la normalidad fue aceptada, en caso contrario las muestras se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Para las comparaciones en variables categóricas se utilizó la prueba chi-cuadrado.

Se plantearon modelos de ANOVA para observar diferencias entre variables con más de dos catego-rías. Se validaron sus condiciones de aplicabilidad.

Los modelos de regresión logística fueron utilizados para estudiar la relación entre distintas covaria-bles y como objetivo una variable discreta. Se obtuvieron conclusiones mediante los cocientes de posi-bilidades. Se plantearon modelos univariados y multivariados, buscando el mejor modelo para explicar nuestros datos. Se validaron las condiciones de aplicabilidad de los modelos planteados.

60


5.6. Población y muestra.

5.6.1. Población diana

El estudio se llevó a cabo en pacientes sometidos a tratamientos con quimioterapia controlados con TC o RM.

5.6.2. Población de estudio.

Criterios de inclusión

• Ser mayor de 18 años.

• Estar diagnosticado de algún tipo de cáncer previamente o actualmente.

• Ser atendido en la FIVO.

• Pacientes que sean procedentes de urgencias, hospitalización y ambulatorios.

• Tener un IFG>30 ml/min./1,73m2 y control del IFGe en un periodo menor de cuatro meses.

• No presentar alteración cognitiva que permita comprender y complementar el cuestionario del estudio.

• Aceptar participar en el estudio.

• No se excluyó a los pacientes diabéticos tratados con metformina, según las guías clínicas actua-les,(20) si el IFG>30 ml/min./1,73m2.

Se incluyeron pacientes en tratamiento en la FIVO y fueron informados de las características del estudio para posteriormente, si aceptaban ser incluidos en el mismo, cumplimentar el consentimiento informado pertinente. (Anexo I).

Criterios de exclusión.

• Pacientes no tumorales con sospecha de neoplasia.

• Pacientes con alteraciones cognitivas.

• No firmar el consentimiento informado.

• Sin la administración de contraste por cualquier motivo.

5.6.3. Muestra.

Durante un periodo de estudio de tres meses, se les administro aleatoriamente los cuestionarios, con seguimiento de cuatro a 24 meses o hasta el exitus. Se exploraron 1.860 pacientes oncológicos me-diante TC, de los cuales a 1.693 se les administró contraste iodado (90%). El intervalo entre IFGe anterior al TC y/o RM y posterior fue de 3,77± 4,03 meses. En cuanto a los estudios de RM en el mismo periodo se realizarón un total de 1.000 RM a pacientes oncológicos, administrando Gd al 80% de los mismos. Finalmente se incluyeron 507 pacientes, de los cuales 289 fueron sometidos a TC y 218 a RM.

De ellos se excluyeron 25 pacientes. Los motivos de exclusión fueron dos pacientes por duplicidad en el cuestionario (0,38%), un paciente derivado de otro centro (0,19%), dos pacientes por exitus antes del TC (0,38%), 16 pacientes no fueron concluyentes para este estudio por problemas en el seguimiento (3.01%) y cuatro pacientes resultaron ser no tumorales (0,75%). La Figura 10 muestra el diagrama de flujo de los pacientes incluidos y excluidos en el estudio.

61

5.6.4. Tamaño de la muestra.

El cálculo del tamaño de la muestra se basó en publicaciones previas.(113) Realizamos un contraste de hipótesis del porcentaje en pacientes que empeoran su IFGe con la realización de un TC o RM. Teniendo en cuenta que el número de pacientes estudiados por TC es mucho mayor, supusimos que un 15% de pacientes empeoran.(10) Se asume como un problema de diferencia respecto a una constante. Se planteó como un problema de dos colas, tomamos un α de 0,05, una potencia de 0,9, un tamaño del efecto de 0,055 (se observaron diferencias de al menos de un 5%) como constante de proporción 0,15, con esto, al menos 503 pacientes fueron necesarios.

Fig.10. Diagrama de flujos de los pacientes incluidos y excluidos en el estudio.

Exclusiones N(%):

1. Duplicado 2 (0,38%).

2. Derivado de otro centro 1 (0,19%).

3. Exitus antes del TC 2 (0,38%).

4. No concluyente 16 (3,01% por problemas en el seguimiento).

5. Paciente no tumoral 4 (0,75%).

Muestra Inicial:532

Muestra Final:507 (95,3%)

62


5.7. Material

• Equipos: TC y RM. Están reflejados en la Tabla 1.

• Material sanitario requerido.

• Contraste administrado:

Se utilizó contrastes yodados para estudios de TC de baja osmolaridad, iopromida (38,86%) e iome-prol (18,15%) ambos con una concentración de 300 mgI/cc con volumen administrado en función del peso del paciente en un rango de 80-140 ml. Todos ingirieron un mínimo de 1000 ml de agua antes dela exploración y después de la determinación del IFGe.

Para la técnica de RM los MCBG fueron: gadoxelato de disodio (0,99%), gadobutrol (37,87%), gadote-ridol (3,35%), gadobenato de dimeglumina (0,79%), con volumen administrado en función del peso del paciente. (0,1 - 0,2 ml/kg de peso).

Cuestionarios a los pacientes. (Anexo III)

Para la realización del estudio se utilizaron los siguientes equipos:

5.8. Método de recogida de datos.

Con el fin de minimizar los sesgos en los resultados, se encargaron los mismos enfermeros de cada equipo de la recogida de datos. Una vez seleccionado el paciente sometido al estudio de TC y/o RM, que cumpliese los criterios de inclusión y aceptase su participación, el enfermo realizaba el cuestionario. Se explicó al paciente las características y objetivos del estudio mediante la hoja informativa con un lengua-je entendible, como rellenar el cuestionario (Anexo I), se recabó la firma del consentimiento informado

MARCA MODELO

CT General Electric Dicovery CT 750 H

CT Siemens Somaton Sensation

MR General Electric MR 450 WW GEM XP1.5T

MR Siemens Magneton Symphony 1.5T

Tabla 1.Equipos de diagnóstico por la de imagen utilizados para el estudio.

Elaboración propia

63

(Anexo II) y se resolvieron las dudas en caso de haberlas. La hoja de recogida de datos (Anexos III) se rellenó in situ. El resto de datos se complementaron consultando la historia clínica posteriormente.

5.9. Aspectos éticos.

Tal como se diseñó el estudio, este no implicó pruebas adicionales en la práctica clínica. Se realizó una encuesta con las mismas variables pero diferenciando el tipo de exploración: TC o RM.

Este trabajo contempla Ley 15/1999, 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal que se desarrolla a partir del artículo 18.4 de la Constitución Española.(114)

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) de la FIVO y cumple los requisitos de declaración de Helsinki. Los datos complementarios provinieron de la historia clínica del paciente, sujeto a la firma de cláusulas de confidencialidad para consulta de datos y variables extraídos de las historias con fines de investigación anteriormente propuestos. Se aplicó el Principio ético de autonomía del paciente.(115) (Ley 41/2002).

5.10. Memoria económica

Este tipo de estudio no supuso ningún gasto para la institución.

5.11. Conflicto de intereses.

El autor y director de esta tesis doctoral declaran que no existe ningún conflicto de interés relacio-nado con el estudio.

Resultados

66

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMResultados

6. Resultados

6.1. Características sociodemográficas de los pacientes estu-diados.

Finalmente, se incluyeron 507 pacientes durante un periodo de 18 meses seguidos con rango de cuatro a 24 meses o hasta el exitus.

La media de edad de los pacientes a estudio fue de 64,31 ± 12,67 años para TC de los cuales el 48,10% corresponde a hombres y el 51,90% a mujeres. En cuanto a los pacientes sometidos a RM, la media de edad fue de 63,11 ± 11,99 años, siendo un 45,41% hombres y 54,59% mujeres. La distribución por eda-des mostró una mayor población entre los 54 y 71 años, para ambos estudios.

6.2. Estudio de las variables de todos los pacientes.

El número de pacientes a estudio por técnicas de imagen fue 507 pacientes. (289 sometidos a TC y 218 a RM) cuyas variables de interés se muestran en la Tabla 2. Sólo hubo seis pacientes asistidos en urgencias por RA, ninguna grave, tras las administración de CI. No hubo acidosis láctica (Tabla 2). La superposición de los factores de riesgo más prevalentes (únicos y múltiples) identificados a través del cuestionario que se muestra en Figura 11.

Fig. 11. Factores de riesgo identificados a través del cuestionario de detección (TC/RM)

67

Variable Total RM TC P

507 (100%) 218 (43 %) 289 (57%)

Edad 0.260

Media (DE) 62.10 (12.39) 61.39 (11.99) 62.63 (12.67)

Mediana (RI) 63.92 (54.04-71.07) 63.11 (53.91-69.96) 64.31 (54.17-71.79)

Contraste antes de la prueba 0.007

No 101 ( 19.90% ) 56 ( 25.69% ) 45 ( 15.57% )

Si 406 ( 80.10% ) 162 ( 74.31% ) 244 ( 84.43% )

Procedencia 0.197

Hospitalización 57 ( 11.20% ) 19 ( 8.72% ) 38 ( 13.15% )

Consultas externas 449 ( 88.60% ) 199 ( 91.28% ) 250 ( 86.51% )

Urgencias 1 ( 0.20% ) 0 ( 0.00% ) 1 ( 0.35% )

Sexo 0.61

Hombre 238 ( 46.90% ) 99 ( 45.41% ) 139 ( 48.10% )

Mujer 269 ( 53.10% ) 119 ( 54.59% ) 150 ( 51.90% )

Alergias contraste 0.082

No 471 ( 92.90% ) 208 ( 95.41% ) 263 ( 91.00% )

Si 36 ( 7.10% ) 10 ( 4.59% ) 26 ( 9.00% )

Alergias medicamentos 0.205

No 385 ( 75.90% ) 159 ( 72.94% ) 226 ( 78.20% )

Si 122 ( 24.10% ) 59 ( 27.06% ) 63 ( 21.80% )

Asma 0.924

No 490 ( 96.60% ) 210 ( 96.33% ) 280 ( 96.89% )

Si 17 ( 3.40% ) 8 ( 3.67% ) 9 ( 3.11% )

Tiroides 0.684

No 451 ( 89.00% ) 192 ( 88.07% ) 259 ( 89.62% )

Si 56 ( 11.00% ) 26 ( 11.93% ) 30 ( 10.38% )

Enfermedad corazón 0.225

No 462 ( 91.10% ) 203 ( 93.12% ) 259 ( 89.62% )

Si 45 ( 8.90% ) 15 ( 6.88% ) 30 ( 10.38% )

Diabetes 0.349

No 437 ( 86.20% ) 192 ( 88.07% ) 245 ( 84.78% )

Si 70 ( 13.80% ) 26 ( 11.93% ) 44 ( 15.22% )

Insuficiencia renal 0.004

No 464 ( 91.50% ) 209 ( 95.87% ) 255 ( 88.24% )

Si 43 ( 8.50% ) 9 ( 4.13% ) 34 ( 11.76% )

Problemas TA 0.273

No 359 ( 70.90% ) 160 ( 73.73% ) 199 ( 68.86% )

Si 147 ( 29.10% ) 57 ( 26.27% ) 90 ( 31.14% )

No Disponible 1 1 0

Valor filtrado previo 0.015

<60 ml/min/1,73m2 64 ( 12.60% ) 18 ( 8.26% ) 46 ( 15.92% )

>60 ml/min/1,73m2 443 ( 87.40% ) 200 ( 91.74% ) 243 ( 84.08% )

Tiempo entre filtrados <0.001

Media (DE) 3.77 (4.03) 4.50 (4.84) 3.21 (3.19)

Mediana (Ri) 2.30 (0.70-5.83) 2.78 (0.87-6.70) 2.10 (0.70-4.93)

Tabla 2.Variables de estudio TC/RM.

68


Tipo de tumor <0.001

Ca Mama 82 ( 16.20% ) 45 ( 20.64% ) 37 ( 12.80% )

Ca Pulmón 47 ( 9.30% ) 7 ( 3.21% ) 40 ( 13.84% )

Ca Próstata 61 ( 12.00% ) 36 ( 16.51% ) 25 ( 8.65% )

Ca Ginecológicos 36 ( 7.10% ) 9 ( 4.13% ) 27 ( 9.34% )

Ca digestivos 52 ( 10.30% ) 17 ( 7.80% ) 35 ( 12.11% )

Resto 229 ( 45.20% ) 104 ( 47.71% ) 125 ( 43.25% )

Gammapatia Mieloma 1

No 499 ( 98.40% ) 215 ( 98.62% ) 284 ( 98.27% )

Si 8 ( 1.60% ) 3 ( 1.38% ) 5 ( 1.73% )

Tipos de Quimioterapia

Quimioterapia 0.362

QT Oral 20 ( 3.90% ) 6 ( 2.75% ) 14 ( 4.84% )

QT IV 104 ( 20.50% ) 40 ( 18.35% ) 64 ( 22.15% )

QT combinada 16 ( 3.20% ) 6 ( 2.75% ) 10 ( 3.46% )

Quimioterapia 0.122

No 367 ( 72.40% ) 166 ( 76.15% ) 201 ( 69.55% )

Si 140 ( 27.60% ) 52 ( 23.85% ) 88 ( 30.45% )

Problemas vasculares 0.489

No 471 ( 92.90% ) 205 ( 94.04% ) 266 ( 92.04% )

Si 36 ( 7.10% ) 13 ( 5.96% ) 23 ( 7.96% )

Metástasis 0.634

No 446 ( 88.00% ) 194 ( 88.99% ) 252 ( 87.20% )

Si 61 ( 12.00% ) 24 ( 11.01% ) 37 ( 12.80% )

Exitus 0.061

No 410 ( 80.90% ) 185 ( 84.86% ) 225 ( 77.85% )

Si 97 ( 19.10% ) 33 ( 15.14% ) 64 ( 22.15% )

Asistencia a urgencias 0.37

No 501 ( 98.80% ) 217 ( 99.54% ) 284 ( 98.27% )

Si 6 ( 1.20% ) 1 ( 0.46% ) 5 ( 1.73% )

69

Respecto a la FR tras el contraste (Figura 12), aquellos que presentaban un IFGe>60ml/min/1,73m2 ba-sal, el 5,4% empeoraron y 94,6% mantienen. Los que basalmente presentaban un IFGe<60 ml/min/1,73 m2, posteriormente el 34,4% mejoran y el 65,6% mantienen.

Fig.12. Variación del IFG (empeoran, mantienen, mejoran).

70


En el análisis univariante, las únicas variables relacionadas de forma estadísticamente significativa con los grupos de IFGe, fueron edad, sexo, IR, problemas de TA, valor filtrado previo, tipo de tumor y metástasis. (Tabla 3). Paradójicamente, el deterioro del IFGe posterior se presenta en aquellos con valo-res basales IFGe>60 ml/min/1,73m2. En los pacientes sin metástasis hubo más deterioro de la FR que en aquellos metastásicos (Tabla 3). No hubo asistencia por eventos del contraste (asistencia a urgencias y alergias) (Tabla 3) ni repercusión sobre la FR de forma estadísticamente significativa.

Tabla 3.Diferencias de IFGe respecto a todas las covariables en toda la población.

Variable Total Empeora Mantiene Mejora P

507 (100%) 24 (4.73 %) 461 (90.93%) 22 (4.34%)

Edad <0.001

Media (DE) 62.10 (12.39) 71.74 (6.65) 61.42 (12.39) 65.74 (12.49)

Mediana (RI) 63.92 (54.04-71.07) 71.05 (66.62-75.73) 63.01 (53.72-70.05) 68.98 (57.35-71.92)

Exploración 0.118

RM 218 ( 43.00% ) 9 ( 37.50% ) 204 ( 44.25% ) 5 ( 22.73% )

TAC 289 ( 57.00% ) 15 ( 62.50% ) 257 ( 55.75% ) 17 ( 77.27% )

Contraste 0.834

Primovist 5 ( 1.00% ) 0 ( 0.00% ) 5 ( 1.08% ) 0 ( 0.00% )

Gadovist 192 ( 37.90% ) 8 ( 33.33% ) 180 ( 39.05% ) 4 ( 18.18% )

Prohance 17 ( 3.40% ) 1 ( 4.17% ) 15 ( 3.25% ) 1 ( 4.55% )

Multihance 4 ( 0.80% ) 0 ( 0.00% ) 4 ( 0.87% ) 0 ( 0.00% )

Ultravist 300 197 ( 38.90% ) 11 ( 45.83% ) 175 ( 37.96% ) 11 ( 50.00% )

Iomeron 300 92 ( 18.10% ) 4 ( 16.67% ) 82 ( 17.79% ) 6 ( 27.27% )


No 101 ( 19.90% ) 3 ( 12.50% ) 97 ( 21.04% ) 1 ( 4.55% )

Si 406 ( 80.10% ) 21 ( 87.50% ) 364 ( 78.96% ) 21 ( 95.45% )

Procedencia 0.922

Hospitalización 57 ( 11.20% ) 4 ( 16.67% ) 51 ( 11.06% ) 2 ( 9.09% )

Consultasexternas

449 ( 88.60% ) 20 ( 83.33% ) 409 ( 88.72% ) 20 ( 90.91% )

Urgencias 1 ( 0.20% ) 0 ( 0.00% ) 1 ( 0.22% ) 0 ( 0.00% )

Sexo 0.056

Hombre 238 ( 46.90% ) 17 ( 70.83% ) 211 ( 45.77% ) 10 ( 45.45% )

Mujer 269 ( 53.10% ) 7 ( 29.17% ) 250 ( 54.23% ) 12 ( 54.55% )


No 471 ( 92.90% ) 21 ( 87.50% ) 429 ( 93.06% ) 21 ( 95.45% )

Si 36 ( 7.10% ) 3 ( 12.50% ) 32 ( 6.94% ) 1 ( 4.55% )


No 385 ( 75.90% ) 17 ( 70.83% ) 355 ( 77.01% ) 13 ( 59.09% )

Si 122 ( 24.10% ) 7 ( 29.17% ) 106 ( 22.99% ) 9 ( 40.91% )

Asma 0.66

No 490 ( 96.60% ) 23 ( 95.83% ) 445 ( 96.53% ) 22 (100.00% )

Si 17 ( 3.40% ) 1 ( 4.17% ) 16 ( 3.47% ) 0 ( 0.00% )

Tiroides 0.315

No 451 ( 89.00% ) 23 ( 95.83% ) 407 ( 88.29% ) 21 ( 95.45% )

Si 56 ( 11.00% ) 1 ( 4.17% ) 54 ( 11.71% ) 1 ( 4.55% )

Enfermedadcorazón

0.266

71

No 462 ( 91.10% ) 20 ( 83.33% ) 423 ( 91.76% ) 19 ( 86.36% )

Si 45 ( 8.90% ) 4 ( 16.67% ) 38 ( 8.24% ) 3 ( 13.64% )

Diabetes 0.015

No 437 ( 86.20% ) 16 ( 66.67% ) 401 ( 86.98% ) 20 ( 90.91% )

Si 70 ( 13.80% ) 8 ( 33.33% ) 60 ( 13.02% ) 2 ( 9.09% )

Insuficiencia renal <0.001

No 464 ( 91.50% ) 23 ( 95.83% ) 426 ( 92.41% ) 15 ( 68.18% )

Si 43 ( 8.50% ) 1 ( 4.17% ) 35 ( 7.59% ) 7 ( 31.82% )

Problemas TA 0.005

No 360 ( 71.00% ) 10 ( 41.67% ) 334 ( 72.45% ) 16 ( 72.73% )

Si 147 ( 29.00% ) 14 ( 58.33% ) 127 ( 27.55% ) 6 ( 27.27% )

Valor filtrado previo <0.001

<60 ml/min/1,73m2 64 ( 12.60% ) 0 ( 0.00% ) 42 ( 9.11% ) 22 (100.00% )

>60 ml/min/1,73m2 443 ( 87.40% ) 24 (100.00% ) 419 ( 90.89% ) 0 ( 0.00% )

Tiempo entre filtrados 0.836

Media (SD) 3.77 (4.03) 3.33 (3.27) 3.81 (4.10) 3.24 (3.41)

Mediana (IR) 2.30 (0.70-5.83) 2.30 (0.66-6.24) 2.33 (0.70-5.73) 2.08 (0.71-5.40)

Tipo de tumor 0.006

Ca Mama 82 ( 16.20% ) 1 ( 4.17% ) 79 ( 17.14% ) 2 ( 9.09% )

Ca Pulmón 47 ( 9.30% ) 4 ( 16.67% ) 42 ( 9.11% ) 1 ( 4.55% )

Ca Próstata 61 ( 12.00% ) 1 ( 4.17% ) 59 ( 12.80% ) 1 ( 4.55% )

Ca Ginecológicos 36 ( 7.10% ) 0 ( 0.00% ) 30 ( 6.51% ) 6 ( 27.27% )

Ca digestivos 52 ( 10.30% ) 3 ( 12.50% ) 48 ( 10.41% ) 1 ( 4.55% )

Resto 229 ( 45.20% ) 15 ( 62.50% ) 203 ( 44.03% ) 11 ( 50.00% )

Gammapatia Mieloma 0.667

No 499 ( 98.40% ) 24 (100.00% ) 453 ( 98.26% ) 22 (100.00% )

Si 8 ( 1.60% ) 0 ( 0.00% ) 8 ( 1.74% ) 0 ( 0.00% )

Tipos deQuimioterapia

0.89

QT Oral 20 ( 3.90% ) 2 ( 8.33% ) 17 ( 3.69% ) 1 ( 4.55% )

QT IV 104 ( 20.50% ) 5 ( 20.83% ) 95 ( 20.61% ) 4 ( 18.18% )

QT combinada 16 ( 3.20% ) 1 ( 4.17% ) 15 ( 3.25% ) 0 ( 0.00% )

Quimioterapia 0.72

No 367 ( 72.40% ) 16 ( 66.67% ) 334 ( 72.45% ) 17 ( 77.27% )

Si 140 ( 27.60% ) 8 ( 33.33% ) 127 ( 27.55% ) 5 ( 22.73% )

Problemas vascu-lares 0.799

No 471 ( 92.90% ) 23 ( 95.83% ) 428 ( 92.84% ) 20 ( 90.91% )

Si 36 ( 7.10% ) 1 ( 4.17% ) 33 ( 7.16% ) 2 ( 9.09% )

Metástasis 0.008

No 446 ( 88.00% ) 23 ( 95.83% ) 408 ( 88.50% ) 15 ( 68.18% )

Si 61 ( 12.00% ) 1 ( 4.17% ) 53 ( 11.50% ) 7 ( 31.82% )

Exitus 0.055

No 410 ( 80.90% ) 15 ( 62.50% ) 378 ( 82.00% ) 17 ( 77.27% )

Si 97 ( 19.10% ) 9 ( 37.50% ) 83 ( 18.00% ) 5 ( 22.73% )

Asistencia a urgencias

0.739

No 501 ( 98.80% ) 24 (100.00% ) 455 ( 98.70% ) 22 (100.00% )

Si 6 ( 1.20% ) 0 ( 0.00% ) 6 ( 1.30% ) 0 ( 0.00% )

Porcentaje por grupos de toda la población

72


La relación de los principales factores de riesgo con el IFGe basal se expone en la Tabla 4. Sólo la edad y la IR se relacionaron con IFGe<60ml/min/1,73m2 de forma estadísticamente significativa.

Variable Total <60 >60 P

507 (100%) 64 (12.62 %) 443 (87.38%)

Edad <0.001

Media (DE) 62.10 (12.39) 69.04 (11.29) 61.10 (12.23)

Mediana (RI) 63.92 (54.04-71.07) 70.53 (62.38-77.12) 63.01 (53.32-69.72)


No 462 ( 91.10% ) 53 ( 82.81% ) 409 ( 92.33% )

Si 45 ( 8.90% ) 11 ( 17.19% ) 34 ( 7.67% )

Diabetes 0.519

No 437 ( 86.20% ) 53 ( 82.81% ) 384 ( 86.68% )

Si 70 ( 13.80% ) 11 ( 17.19% ) 59 ( 13.32% )


No 464 ( 91.50% ) 39 ( 60.94% ) 425 ( 95.94% )

Si 43 ( 8.50% ) 25 ( 39.06% ) 18 ( 4.06% )

Problemas TA 0.08

No 360 ( 71.00% ) 39 ( 60.94% ) 321 ( 72.46% )

Si 147 ( 29.00% ) 25 ( 39.06% ) 122 ( 27.54% )

Tabla 4. Principales factores de riesgo según el IFGe basal respeto a toda la población.

73

En el análisis de regresión logística asociado al deterioro del IFGe, las variables asociadas fueron: edad, sexo e HTA (Tabla 5). Ésta última fue la más relevante con un OR de 3,68, (p=0,002). La edad y la HTA se mostraron como factor de riesgo, mientras el sexo femenino tuvo un efecto protector (OR=0,35).

Tabla5. Regresión logística binaria con resultado de empeorar respecto a toda la población.

Variable Total No empeora Si empeora OR IC 95% P

507 (100%) 483 (95.27 %) 24 (4.73%)

Exploración 0.575

RM 218 ( 43.00% ) 209 ( 95.87% ) 9 ( 4.13% ) (línea base)

TC 289 ( 57.00% ) 274 ( 94.81% ) 15 ( 5.19% ) 1.27 0.60 3.08 0.578

Edad 1.091 1.045 1.144 <0.001

Media (DE) 62.10 (12.39) 61.62 (12.41) 71.74 (6.65)

Mediana (RI) 63.92 (54.04-71.07)

63.33 (53.75-70.58)

71.05 (66.62-75.73)

Sexo 0.015

Hombre 238 ( 46.90% ) 221 ( 92.86% ) 17 ( 7.14% ) (línea base)

Mujer 269 ( 53.10% ) 262 ( 97.40% ) 7 ( 2.60% ) 0.35 0.10 0.82 0.021

Diabetes 0.012

No 437 ( 86.20% ) 421 ( 96.34% ) 16 ( 3.66% ) (línea base)

Si 70 ( 13.80% ) 62 ( 88.57% ) 8 ( 11.43% ) 3.40 1.30 8.06 0.007


No 464 ( 91.50% ) 441 ( 95.04% ) 23 ( 4.96% ) (línea base)

Si 43 ( 8.50% ) 42 ( 97.67% ) 1 ( 2.33% ) 0.46 0.00 2.25 0.448

Problemas TA 0.002

No 360 ( 71.00% ) 350 ( 97.22% ) 10 ( 2.78% ) (línea base)

Si 147 ( 29.00% ) 133 ( 90.48% ) 14 ( 9.52% ) 3.68 1.60 8.74 0.002

Metástasis 0.17

No 446 ( 88.00% ) 423 ( 94.84% ) 23 ( 5.16% ) (línea base)

Si 61 ( 12.00% ) 60 ( 98.36% ) 1 ( 1.64% ) 0.31 0.00 1.50 0.251

74


Tabla 6. Estudio univariado de regresión logística: evento exitus respecto a toda la población.

Variable Total No Si OR IC 95% P

507 (100%) 410 (80.87 %) 97 (19.13%)

Exploración 0.045

RM 218 ( 43.00% ) 185 ( 84.86% ) 33 ( 15.14% ) (línea base)

TC 289 ( 57.00% ) 225 ( 77.85% ) 64 ( 22.15% ) 1.59 1.00 2.56 0.048

Edad 1.002 0.985 1.021 0.799

Media (DE) 62.10 (12.39) 62.03 (12.34) 62.39 (12.65)

Mediana (RI) 63.92 (54.04-71.07)

63.93 (53.97-70.94)

63.21 (54.87-71.77)

Sexo 0.904


Mujer 269 ( 53.10% ) 217 ( 80.67% ) 52 ( 19.33% ) 1.03 0.70 1.61 0.904

Diabetes 0.603

No 437 ( 86.20% ) 355 ( 81.24% ) 82 ( 18.76% ) (línea base)

Si 70 ( 13.80% ) 55 ( 78.57% ) 15 ( 21.43% ) 1.18 0.60 2.15 0.599


No 464 ( 91.50% ) 377 ( 81.25% ) 87 ( 18.75% ) (línea base)

Si 43 ( 8.50% ) 33 ( 76.74% ) 10 ( 23.26% ) 1.31 0.60 2.68 0.474

Problemas TA 0.779

No 360 ( 71.00% ) 290 ( 80.56% ) 70 ( 19.44% ) (línea base)

Si 147 ( 29.00% ) 120 ( 81.63% ) 27 ( 18.37% ) 0.93 0.60 1.51 0.780

Metástasis 0.016

No 446 ( 88.00% ) 368 ( 82.51% ) 78 ( 17.49% ) (línea base)

Si 61 ( 12.00% ) 42 ( 68.85% ) 19 ( 31.15% ) 2.13 1.20 3.82 0.012

FG 0.031

No empeora 483 ( 95.30% ) 395 ( 81.78% ) 88 ( 18.22% ) (línea base)

Si empeora 24 ( 4.70% ) 15 ( 62.50% ) 9 ( 37.50% ) 2.69 1.10 6.25 0.024

Contraste antes de la

prueba0.211

No 101 ( 19.90% ) 86 ( 85.15% ) 15 ( 14.85% ) (línea base)

Si 406 ( 80.10% ) 324 ( 79.80% ) 82 ( 20.20% ) 1.45 0.80 2.73 0.224

Respecto a la regresión logística para el deselance exitus, ninguna variable se mostró estadística-mente significativa, siendo la más próxima el deterioro del IFGe con un OR 2,69; p=0,024 (Tabla 6).

75

6.3. Análisis de las variables estudiadas en los pacientes so-metidos a TC.

Los pacientes estudiados por técnica de imagen de TC fueron 289 pacientes, cuyos datos se mues-tran en Anexo VII. La media de edad de los pacientes fue de 64,31 ± 12,67 años, de los cuales 48,10% corresponde a hombres y el 51,90% a mujeres, sin diferencias estadísticamente significativas. La super-posición de los factores de riesgo más prevalentes (únicos y múltiples) identificados a través del cuestio-nario de detección se muestra en la Figura 13.

Fig.13.Factores de riesgo más prevalentes identificados a través del cuestionario de detección. (TC)

76


Respecto a la FR tras el contraste (Figura14), aquellos que presentaban un IFGe>60ml/min/1,73m2 basal, el 6,17% empeoraron y 93,8% mantienen. Los que basalmente presentaban un IFGe<60 ml/min/1,73 m2, posteriormente el 37% mejoran y el 63,0% mantienen.

Fig14.Variacion del IFG (empeoran, mantienen, mejoran).

77

En el análisis univariante, las únicas variables relacionadas de forma estadísticamente significativa con los grupos de IFGe, fueron edad, sexo, insuficiencia renal, problemas de TA, valor filtrado previo, tipo de tumor y metástasis (Tabla 7). Cabe destacar, que el deterioro del IFGe posterior se presenta en aquellos con valores basales IFGe>60 ml/min/1,73 m2. En los pacientes sin metástasis hubo más de-terioro de la FR que en aquellos metastásicos. (Tabla7). No hubo asistencia por eventos del contraste (asistencia a urgencias y alergias) de forma estadísticamente significativos. (Tabla 7).

Tabla 7.Diferencias de IFGe respecto a todas las covariables en TC.


289 (100%) 15 (5.19 %) 257 (88.93%) 17 (5.88%)

Edad 0.002

Media (DE) 62.63 (12.67) 72.46 (6.32) 61.85 (12.68) 65.80 (13.13)

Mediana (RI) 64.31 (54.17-71.79) 72.32 (67.45-76.51) 63.56 (53.78-71.07) 68.93(56.67-71.57)

Contraste 0.87

Ultravist 300 ( iopromida)

197 ( 68.20% ) 11 ( 73.33% ) 175 ( 68.09% ) 11 ( 64.71% )

Iomeron 300 (iomeprol)

92 ( 31.80% ) 4 ( 26.67% ) 82 ( 31.91% ) 6 ( 35.29% )

Contraste antes de la prueba

0.5

No 45 ( 15.60% ) 2 ( 13.33% ) 42 ( 16.34% ) 1 ( 5.88% )

Si 244 ( 84.40% ) 13 ( 86.67% ) 215 ( 83.66% ) 16 ( 94.12% )

Procedencia 0.8


Consultas externas

250 ( 86.50% ) 14 ( 93.33% ) 220 ( 85.60% ) 16 ( 94.12% )

Urgencias 1 ( 0.30% ) 0 ( 0.00% ) 1 ( 0.39% ) 0 ( 0.00% )

Sexo 0.036

Hombre 139 ( 48.10% ) 12 ( 80.00% ) 120 ( 46.69% ) 7 ( 41.18% )

Mujer 150 ( 51.90% ) 3 ( 20.00% ) 137 ( 53.31% ) 10 ( 58.82% )


No 263 ( 91.00% ) 12 ( 80.00% ) 235 ( 91.44% ) 16 ( 94.12% )

Si 26 ( 9.00% ) 3 ( 20.00% ) 22 ( 8.56% ) 1 ( 5.88% )

Alergias medicamentos

0.376

No 226 ( 78.20% ) 10 ( 66.67% ) 204 ( 79.38% ) 12 ( 70.59% )

Si 63 ( 21.80% ) 5 ( 33.33% ) 53 ( 20.62% ) 5 ( 29.41% )

Asma 0.561

No 280 ( 96.90% ) 15 (100.00% ) 248 ( 96.50% ) 17 (100.00% )

Si 9 ( 3.10% ) 0 ( 0.00% ) 9 ( 3.50% ) 0 ( 0.00% )

Tiroides 0.717

No 259 ( 89.60% ) 14 ( 93.33% ) 229 ( 89.11% ) 16 ( 94.12% )

Si 30 ( 10.40% ) 1 ( 6.67% ) 28 ( 10.89% ) 1 ( 5.88% )

Enfermedad corazón

0.877

No 259 ( 89.60% ) 14 ( 93.33% ) 230 ( 89.49% ) 15 ( 88.24% )

Si 30 ( 10.40% ) 1 ( 6.67% ) 27 ( 10.51% ) 2 ( 11.76% )

Diabetes 0.424

No 245 ( 84.80% ) 11 ( 73.33% ) 219 ( 85.21% ) 15 ( 88.24% )

Si 44 ( 15.20% ) 4 ( 26.67% ) 38 ( 14.79% ) 2 ( 11.76% )

78



No 255 ( 88.20% ) 14 ( 93.33% ) 231 ( 89.88% ) 10 ( 58.82% )

Si 34 ( 11.80% ) 1 ( 6.67% ) 26 ( 10.12% ) 7 ( 41.18% )

Problemas TA 0.046

No 199 ( 68.90% ) 6 ( 40.00% ) 181 ( 70.43% ) 12 ( 70.59% )

Si 90 ( 31.10% ) 9 ( 60.00% ) 76 ( 29.57% ) 5 ( 29.41% )

Valor filtrado previo

<0.001

<60 ml/min/1,73m2

46 ( 15.90% ) 0 ( 0.00% ) 29 ( 11.28% ) 17 (100.00% )

>60 ml/min/1,73m2

243 ( 84.10% ) 15 (100.00% ) 228 ( 88.72% ) 0 ( 0.00% )

Tiempo entre filtrados

0.585

Media (DE) 3.21 (3.19) 2.82 (3.21) 3.19 (3.17) 3.92 (3.60)

Mediana (RI) 2.10 (0.70-4.93) 1.20 (0.83-2.93) 2.10 (0.70-4.90) 3.27 (0.97-6.03)

Tipo de tumor 0.029

Ca Mama 37 ( 12.80% ) 0 ( 0.00% ) 36 ( 14.01% ) 1 ( 5.88% )

Ca Pulmón 40 ( 13.80% ) 3 ( 20.00% ) 36 ( 14.01% ) 1 ( 5.88% )

Ca Próstata 25 ( 8.70% ) 1 ( 6.67% ) 23 ( 8.95% ) 1 ( 5.88% )


Ca digestivos 35 ( 12.10% ) 3 ( 20.00% ) 31 ( 12.06% ) 1 ( 5.88% )

Resto 125 ( 43.30% ) 8 ( 53.33% ) 110 ( 42.80% ) 7 ( 41.18% )

Gammapatia Mieloma

0.729

No 284 ( 98.30% ) 15 (100.00% ) 252 ( 98.05% ) 17 (100.00% )

Si 5 ( 1.70% ) 0 ( 0.00% ) 5 ( 1.95% ) 0 ( 0.00% )


0.555

QT Oral 14 ( 4.80% ) 2 ( 13.33% ) 12 ( 4.67% ) 0 ( 0.00% )

QT IV 64 ( 22.10% ) 3 ( 20.00% ) 58 ( 22.57% ) 3 ( 17.65% )

QT combinada 10 ( 3.50% ) 1 ( 6.67% ) 9 ( 3.50% ) 0 ( 0.00% )

Quimioterapia 0.373

No 201 ( 69.60% ) 9 ( 60.00% ) 178 ( 69.26% ) 14 ( 82.35% )

Si 88 ( 30.40% ) 6 ( 40.00% ) 79 ( 30.74% ) 3 ( 17.65% )

Problemas vascu-lares

0.928

No 266 ( 92.00% ) 14 ( 93.33% ) 236 ( 91.83% ) 16 ( 94.12% )

Si 23 ( 8.00% ) 1 ( 6.67% ) 21 ( 8.17% ) 1 ( 5.88% )

Metástasis 0.014

No 252 ( 87.20% ) 14 ( 93.33% ) 227 ( 88.33% ) 11 ( 64.71% )

Si 37 ( 12.80% ) 1 ( 6.67% ) 30 ( 11.67% ) 6 ( 35.29% )

Exitus 0.217

No 225 ( 77.90% ) 9 ( 60.00% ) 202 ( 78.60% ) 14 ( 82.35% )

Si 64 ( 22.10% ) 6 ( 40.00% ) 55 ( 21.40% ) 3 ( 17.65% )

Asistencia a ur-gencias

0.729

No 284 ( 98.30% ) 15 (100.00% ) 252 ( 98.05% ) 17 (100.00% )

Si 5 ( 1.70% ) 0 ( 0.00% ) 5 ( 1.95% ) 0 ( 0.00% )


79

La relación de los principales factores de riesgo con el IFGe basal se expone en la Tabla 8. Sólo la edad y la IR se relacionaron con IFGe<60ml/min/1,73m2 de forma estadísticamente significativa.

En el análisis de regresión logística asociado al deterioro del IFGe, las variables asociadas fueron: edad, sexo e HTA (Tabla 9). Ésta última fue la más relevante con un OR de 3,57, (p=0,019).

Tabla 8. Principales factores de riesgo según el IFGe basal en TC.


289 (100%) 46 (15.92 %) 243 (84.08%)

Edad 0.002

Media (DE) 62.63 (12.67) 68.24 (11.93) 61.57 (12.55)

Mediana (RI) 64.31 (54.17-71.79) 69.19 (61.16-77.08) 64.06 (53.52-70.53)


No 259 ( 89.60% ) 40 ( 86.96% ) 219 ( 90.12% )

Si 30 ( 10.40% ) 6 ( 13.04% ) 24 ( 9.88% )

Diabetes 0.503

No 245 ( 84.80% ) 37 ( 80.43% ) 208 ( 85.60% )

Si 44 ( 15.20% ) 9 ( 19.57% ) 35 ( 14.40% )


No 255 ( 88.20% ) 27 ( 58.70% ) 228 ( 93.83% )

Si 34 ( 11.80% ) 19 ( 41.30% ) 15 ( 6.17% )

Problemas TA 0.147

No 199 ( 68.90% ) 27 ( 58.70% ) 172 ( 70.78% )

Si 90 ( 31.10% ) 19 ( 41.30% ) 71 ( 29.22% )

Tabla 9.Regresion logística binaria con resultado de empeorar en TC.

Variable Total No Empeora Si Empeora OR IC 95% P

289 (100%) 274 (94.81 %) 15 (5.19%)

Edad 1.091 1.034 1.161 0.003

Media (DE) 62.63 (12.67) 62.10 (12.72) 72.46 (6.32)

Mediana (RI) 64.31 (54.17-71.79)

63.76 (53.82-71.15)

72.32 (67.45-76.51)

Sexo 0.009


Mujer 147 ( 53.65% ) 3 ( 20.00% ) 0.22 0.00 0.70 0.020

Insuficiencia renal

0.499

No 255 ( 88.20% ) 241 ( 87.96% ) 14 ( 93.33% ) (línea base)

Si 34 ( 11.80% ) 33 ( 12.04% ) 1 ( 6.67% ) 0.52 0.00 2.73 0.536

Problemas TA

0.018

No 199 ( 68.90% ) 193 ( 70.44% ) 6 ( 40.00% ) (línea base)

Si 90 ( 31.10% ) 81 ( 29.56% ) 9 ( 60.00% ) 3.57 1.20 10.97 0.019

Metástasis 0.429

No 252 ( 87.20% ) 238 ( 86.86% ) 14 ( 93.33% ) (línea base)

Si 37 ( 12.80% ) 36 ( 13.14% ) 1 ( 6.67% ) 0.47 0.00 2.46 0.475

80


Respecto a la regresión logística para el desenlace exitus, se mostró de mayor significación estadísti-ca, el deterioro del IFGe con un OR 2,48; p=0,097 (Tabla 10)

Variable Total No Empeora Si Empeora OR IC 95% P

289 (100%) 225 (77.85 %) 64 (22.15%)

Edad 1.002 0.980 1.024 0.877

Media (DE) 62.63 (12.67) 62.57 (12.71) 62.85 (12.64)

Mediana (RI) 64.31 (54.17-71.79)

64.56 (53.95-71.76)

64.28 (57.43-71.89)

Sexo 0.139


Mujer 150 ( 51.90% ) 122 ( 54.22% ) 28 ( 43.75% ) 0.66 0.40 1.15 0.140

Insuficiencia renal

0.292

No 255 ( 88.20% ) 201 ( 89.33% ) 54 ( 84.38% ) (línea base)

Si 34 ( 11.80% ) 24 ( 10.67% ) 10 ( 15.62% ) 1.55 0.70 3.36 0.280

Problemas TA

0.983

No 199 ( 68.90% ) 155 ( 68.89% ) 44 ( 68.75% ) (línea base)

Si 90 ( 31.10% ) 70 ( 31.11% ) 20 ( 31.25% ) 1.01 0.50 1.81 0.983

Metástasis 0.248

No 252 ( 87.20% ) 199 ( 88.44% ) 53 ( 82.81% ) (línea base)

Si 37 ( 12.80% ) 26 ( 11.56% ) 11 ( 17.19% ) 1.59 0.70 3.35 0.237

FG 0.11


Si empeora 15 ( 5.20% ) 9 ( 4.00% ) 6 ( 9.38% ) 2.48 0.80 7.17 0.097


prueba0.104

No 45 ( 15.60% ) 39 ( 17.33% ) 6 ( 9.38% ) (línea base)

Si 244 ( 84.40% ) 186 ( 82.67% ) 58 ( 90.62% ) 2.03 0.90 5.54 0.128

Tabla 10.Estudio univariado de regresión logística: evento exitus en TC.

81

6.4. Análisis de las variables de los pacientes estudiados por RM.

Los pacientes estudiados por la técnica de RM fueron 218 pacientes, cuyos datos se muestran en Anexo VIII. La media de edad de los pacientes fue de 61,39 ± 11.99 años, de los cuales 45,40% correspon-de a hombres y el 54,60% a mujeres, sin diferencias estadísticamente significativas. La superposición de los factores de riesgo más prevalentes (únicos y múltiples) identificados a través del cuestionario de detección se muestra en Figura 15.

Fig.15.Factores de riesgo más prevalente identificados a través del cuestionario de detección en RM.

82


Respecto a la FR tras el contraste (Figura16), aquellos que presentaban un IFGe>60ml/min/1,73m2 ba-sal, el 4,5% empeoraron y 95,5% mantienen. Los que basalmente presentaban un IFGe<60 ml/min/1,73 m2, posteriormente el 27,8% mejoran y el 72,2% mantienen.

Fig.16 Variación del IFG (empeoran, mantienen, mejoran).

83

En el análisis univariante, las únicas variables relacionadas de forma estadísticamente significativa, con los grupos de IFGe, fueron edad, sexo, IR, problemas de TA, filtrado glomerular basal, tipo de tumor y metástasis (Tabla 11). Nuevamente, es relevante, que el deterioro del IFGe posterior se presenta en aquellos con valores basales IFGe>60 ml/min/1,73 m2. En los pacientes sin metástasis hubo más dete-rioro de la FR que en aquellos metastásicos. (Tabla 11). No hubo asistencia por eventos del contraste (asistencia a urgencias y alergias). (Tabla 11).

Tabla 11. Diferencias de IFGe respecto a todas las covariables en RM.


218 (100%) 9 (4.13 %) 204 (93.58%) 5 (2.29%)

Edad 0.033

Media (DE) 61.39 (11.99) 70.55 (7.41) 60.88 (12.02) 65.57 (11.42)

Mediana (RI) 63.11 (53.91-69.96) 70.96 (65.54-72.12) 62.02 (53.32-69.64) 71.06 (66.32-72.03)

Exploración NA

RM 218 (100.00% ) 9 (100.00% ) 204 (100.00% ) 5 (100.00% )

Contraste 0.938

Primovist 5 ( 2.30% ) 0 ( 0.00% ) 5 ( 2.45% ) 0 ( 0.00% )

Gadovist 192 ( 88.10% ) 8 ( 88.89% ) 180 ( 88.24% ) 4 ( 80.00% )

Prohance 17 ( 7.80% ) 1 ( 11.11% ) 15 ( 7.35% ) 1 ( 20.00% )

Multihance 4 ( 1.80% ) 0 ( 0.00% ) 4 ( 1.96% ) 0 ( 0.00% )


0.234

No 56 ( 25.70% ) 1 ( 11.11% ) 55 ( 26.96% ) 0 ( 0.00% )

Si 162 ( 74.30% ) 8 ( 88.89% ) 149 ( 73.04% ) 5 (100.00% )

Procedencia 0.017


Consultas externas

199 ( 91.30% ) 6 ( 66.67% ) 189 ( 92.65% ) 4 ( 80.00% )

Sexo 0.652

Hombre 99 ( 45.40% ) 5 ( 55.56% ) 91 ( 44.61% ) 3 ( 60.00% )

Mujer 119 ( 54.60% ) 4 ( 44.44% ) 113 ( 55.39% ) 2 ( 40.00% )


No 208 ( 95.40% ) 9 (100.00% ) 194 ( 95.10% ) 5 (100.00% )

Si 10 ( 4.60% ) 0 ( 0.00% ) 10 ( 4.90% ) 0 ( 0.00% )


0.026

No 159 ( 72.90% ) 7 ( 77.78% ) 151 ( 74.02% ) 1 ( 20.00% )

Si 59 ( 27.10% ) 2 ( 22.22% ) 53 ( 25.98% ) 4 ( 80.00% )

Asma 0.442

No 210 ( 96.30% ) 8 ( 88.89% ) 197 ( 96.57% ) 5 (100.00% )

Si 8 ( 3.70% ) 1 ( 11.11% ) 7 ( 3.43% ) 0 ( 0.00% )

Tiroides 0.363

No 192 ( 88.10% ) 9 (100.00% ) 178 ( 87.25% ) 5 (100.00% )

Si 26 ( 11.90% ) 0 ( 0.00% ) 26 ( 12.75% ) 0 ( 0.00% )

Enfermedad corazón

0.003

No 203 ( 93.10% ) 6 ( 66.67% ) 193 ( 94.61% ) 4 ( 80.00% )

Si 15 ( 6.90% ) 3 ( 33.33% ) 11 ( 5.39% ) 1 ( 20.00% )

Diabetes 0.007

84


No 192 ( 88.10% ) 5 ( 55.56% ) 182 ( 89.22% ) 5 (100.00% )

Si 26 ( 11.90% ) 4 ( 44.44% ) 22 ( 10.78% ) 0 ( 0.00% )


No 209 ( 95.90% ) 9 (100.00% ) 195 ( 95.59% ) 5 (100.00% )

Si 9 ( 4.10% ) 0 ( 0.00% ) 9 ( 4.41% ) 0 ( 0.00% )

Problemas TA 0.118

No 161 ( 73.90% ) 4 ( 44.44% ) 153 ( 75.00% ) 4 ( 80.00% )

Si 57 ( 26.10% ) 5 ( 55.56% ) 51 ( 25.00% ) 1 ( 20.00% )


<0.001

<60 ml/min/1,73m2

18 ( 8.30% ) 0 ( 0.00% ) 13 ( 6.37% ) 5 (100.00% )

>60 ml/min/1,73m2

200 ( 91.70% ) 9 (100.00% ) 191 ( 93.63% ) 0 ( 0.00% )


0.106

Media (DE) 4.50 (4.84) 4.17 (3.38) 4.60 (4.93) 0.95 (0.82)

Mediana (RI) 2.78 (0.87-6.70) 3.53 (0.67-6.57) 2.82 (0.98-6.78) 0.73 (0.53-1.03)

Tipo de tumor 0.475

Ca Mama 45 ( 20.60% ) 1 ( 11.11% ) 43 ( 21.08% ) 1 ( 20.00% )

Ca Pulmón 7 ( 3.20% ) 1 ( 11.11% ) 6 ( 2.94% ) 0 ( 0.00% )

Ca Próstata 36 ( 16.50% ) 0 ( 0.00% ) 36 ( 17.65% ) 0 ( 0.00% )


Ca digestivos 17 ( 7.80% ) 0 ( 0.00% ) 17 ( 8.33% ) 0 ( 0.00% )

Resto 104 ( 47.70% ) 7 ( 77.78% ) 93 ( 45.59% ) 4 ( 80.00% )

Gammapatia Mieloma

0.901

No 215 ( 98.60% ) 9 (100.00% ) 201 ( 98.53% ) 5 (100.00% )

Si 3 ( 1.40% ) 0 ( 0.00% ) 3 ( 1.47% ) 0 ( 0.00% )


0.381

QT Oral 6 ( 2.80% ) 0 ( 0.00% ) 5 ( 2.45% ) 1 ( 20.00% )

QT IV 40 ( 18.30% ) 2 ( 22.22% ) 37 ( 18.14% ) 1 ( 20.00% )

QT combinada 6 ( 2.80% ) 0 ( 0.00% ) 6 ( 2.94% ) 0 ( 0.00% )

Quimioterapia 0.69

No 166 ( 76.10% ) 7 ( 77.78% ) 156 ( 76.47% ) 3 ( 60.00% )

Si 52 ( 23.90% ) 2 ( 22.22% ) 48 ( 23.53% ) 2 ( 40.00% )

Problemas vasculares

0.312

No 205 ( 94.00% ) 9 (100.00% ) 192 ( 94.12% ) 4 ( 80.00% )

Si 13 ( 6.00% ) 0 ( 0.00% ) 12 ( 5.88% ) 1 ( 20.00% )

Metástasis 0.463

No 194 ( 89.00% ) 9 (100.00% ) 181 ( 88.73% ) 4 ( 80.00% )

Si 24 ( 11.00% ) 0 ( 0.00% ) 23 ( 11.27% ) 1 ( 20.00% )

Exitus 0.08

No 185 ( 84.90% ) 6 ( 66.67% ) 176 ( 86.27% ) 3 ( 60.00% )

Si 33 ( 15.10% ) 3 ( 33.33% ) 28 ( 13.73% ) 2 ( 40.00% )


0.966

No 217 ( 99.50% ) 9 (100.00% ) 203 ( 99.51% ) 5 (100.00% )

Si 1 ( 0.50% ) 0 ( 0.00% ) 1 ( 0.49% ) 0 ( 0.00% )


85

La relación de los principales factores de riesgo con el IFGe basal se expone en Tabla 12. Sólo edad, problemas de corazón y la IR se relacionan con IFGe<60ml/min/1,73m2 de forma estadísticamente sig-nificativa.

Tabla12.Principales factores de riesgo según el IFGe basal en RM


218 (100%) 18 (8.26 %) 200 (91.74%)

Edad <0.001

Media (DE) 61.39 (11.99) 71.09 (9.48) 60.52 (11.82)

Mediana (RI) 63.11 (53.91-69.96) 71.61 (69.64-77.08) 61.93 (53.16-68.72)


No 203 ( 93.10% ) 13 ( 72.22% ) 190 ( 95.00% )

Si 15 ( 6.90% ) 5 ( 27.78% ) 10 ( 5.00% )

Diabetes 1

No 192 ( 88.10% ) 16 ( 88.89% ) 176 ( 88.00% )

Si 26 ( 11.90% ) 2 ( 11.11% ) 24 ( 12.00% )


No 209 ( 95.90% ) 12 ( 66.67% ) 197 ( 98.50% )

Si 9 ( 4.10% ) 6 ( 33.33% ) 3 ( 1.50% )

Problemas TA 0.657

No 161 ( 73.90% ) 12 ( 66.67% ) 149 ( 74.50% )

Si 57 ( 26.10% ) 6 ( 33.33% ) 51 ( 25.50% )

86


En el análisis de regresión logística asociado al deterioro del IFGe, las variables asociadas fueron: edad, sexo e HTA (Tabla 13). Ésta última fue la más relevante con un OR de 3,77, (p=0,054).

Tabla 13.Regresion logística binaria con el resultado de empeorar en RM.

Variable Total No empeora Si empeora OR IC 95% P

218 (100%) 209 (95.87 %) 9 (4.13%)

Edad 1.088 1.018 1.179 0.023

Media (DE) 61.39 (11.99) 61.00 (12.00) 70.55 (7.41)

Mediana (RI) 63.11 (53.91-69.96)

62.12 (53.33-69.75)

70.96 (65.54-72.12)

Sexo 0.534


Mujer 119 ( 54.60% ) 115 ( 96.64% ) 4 ( 3.36% ) 0.65 0.20 2.54 0.535

Diabetes 0.012

No 192 ( 88.10% ) 187 ( 97.40% ) 5 ( 2.60% ) (línea base)

Si 26 ( 11.90% ) 22 ( 84.62% ) 4 ( 15.38% ) 6.80 1.60 27.60 0.007


No 209 ( 95.90% ) 200 ( 95.69% ) 9 ( 4.31% ) (línea base)

Si 9 ( 4.10% ) 9 (100.00% ) 0 ( 0.00% ) 0.00 NA 2.189639e+31 0.991

Problemas TA 0.056

No 161 ( 73.90% ) 157 ( 97.52% ) 4 ( 2.48% ) (línea base)

Si 57 ( 26.10% ) 52 ( 91.23% ) 5 ( 8.77% ) 3.77 1.00 15.75 0.054

Metástasis 0.143

No 194 ( 89.00% ) 185 ( 95.36% ) 9 ( 4.64% ) (línea base)

Si 24 ( 11.00% ) 24 (100.00% ) 0 ( 0.00% ) 0.00 NA 1.905867e+42 0.991

87

Respecto a la regresión logística para el desenlace exitus, ninguna variable se mostró estadística-mente significativa (Tabla 14).

Tabla 14.Estudio variado de regresión logística para exitus en RM.

Variable Total No Si OR IC 95% P

218 (100%) 185 (84.86 %) 33 (15.14%)

Edad 1.001 0.971 1.033 0.960

Media (DE) 61.39 (11.99) 61.37 (11.87) 61.49 (12.83)

Mediana (RI) 63.11 (53.91-69.96)

63.69 (54.06-69.72)

61.88 (50.04-71.14)

Sexo 0.02


Mujer 119 ( 54.60% ) 95 ( 79.83% ) 24 ( 20.17% ) 2.53 1.10 6.01 0.026

Diabetes 0.573

No 192 ( 88.10% ) 162 ( 84.38% ) 30 ( 15.62% ) (línea base)

Si 26 (11.90% ) 23 ( 88.46% ) 3 ( 11.54% ) 0.70 0.20 2.19 0.587


No 209 ( 95.90% ) 176 ( 84.21% ) 33 ( 15.79% ) (línea base)

Si 9 ( 4.10% ) 9 (100.00% ) 0 ( 0.00% ) 0.00 NA 1.454147e+39 0.990

Problemas TA 0.476

No 161 ( 73.90% ) 135 ( 83.85% ) 26 ( 16.15% ) (línea base)

Si 57 ( 26.10% ) 50 ( 87.72% ) 7 ( 12.28% ) 0.73 0.30 1.70 0.485

Metástasis 0.017

No 194 ( 89.00% ) 169 ( 87.11% ) 25 ( 12.89% ) (línea base)

Si 24 ( 11.00% ) 16 ( 66.67% ) 8 ( 33.33% ) 3.38 1.30 8.56 0.012

FG 0.163


Si empeora 9 ( 4.10% ) 6 ( 66.67% ) 3 ( 33.33% ) 2.98 0.60 11.97 0.137


prueba0.822

No 56 ( 25.70% ) 47 ( 83.93% ) 9 ( 16.07% ) (línea base)

Si 162 ( 74.30% ) 138 ( 85.19% ) 24 ( 14.81% ) 0.91 0.40 2.19 0.821

88


6.5. Estudio comparativo de variables entre las técnicas de imagen: TC/RM.

Realizamos un estudio comparativo entre las diferentes técnicas de imagen TC y RM, detectando diferencias en el intervalo de seguimiento para el IFGe, siendo la media en TC de 3,21 (3,19%) meses y en RM de 4,50 (4,84%) meses. Esto es así, porque los estudios de TC se realizan para la evaluación de los tratamientos, en intervalos más cortos de tiempo. (p<0,001).

Para los diferentes tipos de tumores en pacientes estudiados por TC, el cáncer de pulmón mostro mayor frecuencia relativa de 13,84% (p<0,001), compatible con la morbimortalidad de este tumor, sien-do estadísticamente significativo frente al resto de tumores.

Debido al estadio avanzado III-IV, que presentaron los pacientes diagnosticados de cáncer de pul-món, la única variable que sé quedó al borde de significación estadística fue el descenso de IFGe, p<0,001 (Tabla 15). La IR presentó mayor significación estadística a diferencia de los pacientes sometidos a RM con dicha patología, ya que la RM es una técnica de elección secundaria, en la estadificación del cáncer de pulmón.(116)

No se mostraron datos de significativos estadísticamente en el resto de variables para las distintas poblaciones.

Tabla 15. Estudio comparativo entre la RM y TC.

Variable Total RM TC P

507 (100%) 218 (43 %) 289 (57%)

Edad 0.260

Media (DE) 62.10 (12.39) 61.39 (11.99) 62.63 (12.67)

Mediana (RI) 63.92 (54.04-71.07) 63.11 (53.91-69.96) 64.31 (54.17-71.79)


No 101 ( 19.90% ) 56 ( 25.69% ) 45 ( 15.57% )

Si 406 ( 80.10% ) 162 ( 74.31% ) 244 ( 84.43% )

Procedencia 0.197

Hospitalización 57 ( 11.20% ) 19 ( 8.72% ) 38 ( 13.15% )

Consultas externas 449 ( 88.60% ) 199 ( 91.28% ) 250 ( 86.51% )

Urgencias 1 ( 0.20% ) 0 ( 0.00% ) 1 ( 0.35% )

Sexo 0.61

Hombre 238 ( 46.90% ) 99 ( 45.41% ) 139 ( 48.10% )

Mujer 269 ( 53.10% ) 119 ( 54.59% ) 150 ( 51.90% )


No 471 ( 92.90% ) 208 ( 95.41% ) 263 ( 91.00% )

Si 36 ( 7.10% ) 10 ( 4.59% ) 26 ( 9.00% )


No 385 ( 75.90% ) 159 ( 72.94% ) 226 ( 78.20% )

Si 122 ( 24.10% ) 59 ( 27.06% ) 63 ( 21.80% )

Asma 0.924

No 490 ( 96.60% ) 210 ( 96.33% ) 280 ( 96.89% )

Si 17 ( 3.40% ) 8 ( 3.67% ) 9 ( 3.11% )

Tiroides 0.684

No 451 ( 89.00% ) 192 ( 88.07% ) 259 ( 89.62% )

Si 56 ( 11.00% ) 26 ( 11.93% ) 30 ( 10.38% )


No 462 ( 91.10% ) 203 ( 93.12% ) 259 ( 89.62% )

89

Si 45 ( 8.90% ) 15 ( 6.88% ) 30 ( 10.38% )

Diabetes 0.349

No 437 ( 86.20% ) 192 ( 88.07% ) 245 ( 84.78% )

Si 70 ( 13.80% ) 26 ( 11.93% ) 44 ( 15.22% )


No 464 ( 91.50% ) 209 ( 95.87% ) 255 ( 88.24% )

Si 43 ( 8.50% ) 9 ( 4.13% ) 34 ( 11.76% )

Problemas TA 0.273

No 359 ( 70.90% ) 160 ( 73.73% ) 199 ( 68.86% )

Si 147 ( 29.10% ) 57 ( 26.27% ) 90 ( 31.14% )

Not available 1 1 0

Valor filtrado previo 0.015

<60 ml/min/1,73m2 64 ( 12.60% ) 18 ( 8.26% ) 46 ( 15.92% )

>60 ml/min/1,73m2 443 ( 87.40% ) 200 ( 91.74% ) 243 ( 84.08% )

Tiempo entre filtrados <0.001

Media (DE) 3.77 (4.03) 4.50 (4.84) 3.21 (3.19)

Mediana (RI) 2.30 (0.70-5.83) 2.78 (0.87-6.70) 2.10 (0.70-4.93)

Tipo de tumor <0.001

Ca Mama 82 ( 16.20% ) 45 ( 20.64% ) 37 ( 12.80% )

Ca Pulmón 47 ( 9.30% ) 7 ( 3.21% ) 40 ( 13.84% )

Ca Próstata 61 ( 12.00% ) 36 ( 16.51% ) 25 ( 8.65% )

Ca Ginecológicos 36 ( 7.10% ) 9 ( 4.13% ) 27 ( 9.34% )

Ca digestivos 52 ( 10.30% ) 17 ( 7.80% ) 35 ( 12.11% )

Resto 229 ( 45.20% ) 104 ( 47.71% ) 125 ( 43.25% )

Gammapatia Mieloma 1

No 499 ( 98.40% ) 215 ( 98.62% ) 284 ( 98.27% )

Si 8 ( 1.60% ) 3 ( 1.38% ) 5 ( 1.73% )


Quimioterapia 0.362

QT Oral 20 ( 3.90% ) 6 ( 2.75% ) 14 ( 4.84% )

QT IV 104 ( 20.50% ) 40 ( 18.35% ) 64 ( 22.15% )

QT combinada 16 ( 3.20% ) 6 ( 2.75% ) 10 ( 3.46% )

Quimioterapia 0.122

No 367 ( 72.40% ) 166 ( 76.15% ) 201 ( 69.55% )

Si 140 ( 27.60% ) 52 ( 23.85% ) 88 ( 30.45% )

Problemas vasculares 0.489

No 471 ( 92.90% ) 205 ( 94.04% ) 266 ( 92.04% )

Si 36 ( 7.10% ) 13 ( 5.96% ) 23 ( 7.96% )

Metástasis 0.634

No 446 ( 88.00% ) 194 ( 88.99% ) 252 ( 87.20% )

Si 61 ( 12.00% ) 24 ( 11.01% ) 37 ( 12.80% )

Exitus 0.061

No 410 ( 80.90% ) 185 ( 84.86% ) 225 ( 77.85% )

Si 97 ( 19.10% ) 33 ( 15.14% ) 64 ( 22.15% )

Asistencia a urgencias 0.37

No 501 ( 98.80% ) 217 ( 99.54% ) 284 ( 98.27% )

Si 6 ( 1.20% ) 1 ( 0.46% ) 5 ( 1.73% )

Discusión

92

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMDiscusión

7. Discusión

Esta investigación tuvo como objetivo general analizar la incidencia de las reacciones adversas en exploraciones radiológicas, especialmente renales, con contraste en TC y RM; y averiguar si los cues-tionarios autocumplimentados por enfermería, pueden predecir los factores de riesgo en pacientes oncológicos.

De los resultados obtenidos en esta investigación, se deduce que los pacientes oncológicos estu-diados por TC con contraste, no muestran deterioro de la FR con relevancia clínica en el periodo de seguimiento.

El deterioro del IFGe tras contraste (todos con IFGe>60 ml/min/1,73m2 basal), se asocia estadística-mente a tres variables, edad, sexo y, especialmente, HTA detectadas por el cuestionario. Paradójicamen-te, la IR relatada por el paciente no estuvo asociada a este deterioro, aunque sí asociada con el grupo de IFGe basal menor.(117). En nuestro trabajo no hay una utilidad real en la determinación sistemática del IFGe >30ml/min/1,73m2 en pacientes oncológicos, aunque actualmente se recomienda en la práctica clínica basada en la evidencia con grado de recomendación C.(118)

Estos hallazgos confirman la relativa validez del cuestionario para identificar enfermedades agudas y comorbilidades relacionadas con el riesgo de NIC. Así, la HTA fue corroborada previamente como la única variable asociada a NIC en pacientes oncológicos hospitalizados.(10)

Respecto a los cuestionarios de cribado, no existe acuerdo en las preguntas mínimas que deben figurar.(76) Scheruder et al.(119) , mostraron que un modelo con cuatro preguntas; DM, historia de enfer-medad urológica/nefrológica, edad > 75 años e ICC, presentaba una sensibilidad de 76% y detectaba to-dos los pacientes con IFGe <60 ml/min/1,73m2. Esta alta sensibilidad pero relativa baja especificidad, ha sido comprobada posteriormente.(120) Aunque el cribado identifica factores de riesgo, diversos autores indican que si no hay acceso a la bioquímica sanguínea, su utilidad es limitada.(117,120) En este sentido, el cuestionario ESUR incluye la pregunta proteinuria, que no está incluida en el nuestro ni en otros.(75,121) En nuestra experiencia la mayoría de los pacientes no la entienden, y su respuesta no sería fiable.

Acerca de la influencia de la quimioterapia (oral, intravenosa o combinada), ésta no muestra daño renal en pacientes oncológicos tras la administración del CI, aunque solo estaban en tratamiento el 30,4% de los mismos. La incidencia de fallo renal en pacientes oncológicos en tratamiento es debati-da con definiciones y seguimientos variables.(9) Su etiología es multifactorial y se ha informado que la quimioterapia hace que aumente del 11% al 25%, aunque sin diferencias estadísticas significativas.(10)

Esta incidencia de fallo renal aumenta en los que se someten a TC dentro de los 45 días posteriores a la última quimioterapia.(10)

De los hallazgos en este estudio, resaltamos que los pacientes con metástasis, no presentaron daño renal tras la administración del contraste. Aunque no ha sido referenciado previamente, podría relacio-narse la ausencia de asociación entre la diseminación metastásica y nefropatía en el estado actual de nuestros pacientes.

Respecto al pronóstico del exitus, la única variable que se acercó a la significación estadística fue el descenso del IFGe. Paradójicamente, los pacientes sin afectación metastásica, presentaron un dete-rioro significativo del IFGe. Esto demuestra la validez de la ERC, como variable pronóstica en pacientes oncológicos en edad avanzada.(122) Concuerda con grandes estudios de pronósticos en el cáncer, donde la ERC sobrepasa los factores pronósticos como el estadio tumoral.(90,91) Na S.Y et al.(91) mostraron que la ERC debe ser considerada factor de riesgo para la supervivencia en pacientes con cáncer. Estas varia-bles, como el IFGe deberían incorporarse a escalas pronósticas más amplias en oncología donde han demostrado su validez como el Comprehensive Geriatric Assessment (CGA).(122) Ya que son escasos los trabajos que han investigado el impacto de la ERC en oncología;(123) se necesitarían ulteriores estudios prospectivos para establecer su valor pronóstico. En consecuencia, enfermería tiene un nuevo papel en la detección de los factores de riesgo que debe ser investigado, porque supera al propio estadio de la enfermedad, en el pronóstico del cáncer.(124)

En los resultados obtenidos en los estudios por esta técnica, la incidencia de RA, mostró una tasa baja de cinco pacientes (1,73%) tras la administración de los CI isoosmolares. En ningún caso fueron RA

93

graves, hallazgos que coinciden con los reportados en la bibliografía, con tasas del (0,1%).(96-125) En gene-ral, las RA agudas aumentan (0,93%) en mayores de 65 años en pacientes oncológicos.(126) Globalmente, la administración del contraste por TC se considera segura.

A pesar de que la NIC es el riesgo de mayor relevancia en la administración del CI, un metaanálisis mostró con 55.963 pacientes incluidos, que no hay diferencia en el desarrollo de la NIC entre pacientes que reciben MC IV en comparación con los que no recibieron.(127) Además, no toda la variación de los niveles de IFGe es dependiente del contraste.(128) Recientemente varias publicaciones indican que la ca-sualidad entre el fallo renal agudo esta sobrestimada.(129,130) En el seguimiento durante 24 meses, no he-mos usado la definición de NIC para nuestros pacientes, ya que es escasamente aplicable en la práctica clínica.(131) La mayor limitación en su aplicación son las fluctuaciones fisiológicas en los niveles de creati-nina.(132) De hecho, la NIC se asocia fundamentalmente a pacientes sometidos a procedimientos angio-gráficos y cateterismos. En el ensayo PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Outcomes Following Angiography), realizado a 4.418 participantes, asocia un mayor riesgo de NIC en pacientes sometidos a procedimientos angiográficos tras la administración de contraste. Aun así, no existe riesgo significativo en estudios con contraste a largo plazo. Por tanto, cabe pensar que en un futuro, no sería necesario realizar mediciones de IFGe a todos los pacientes para estudios con contraste.(133)

Por otro lado, en cuanto a los estudios de RM, y de forma similar al TC, las variables estudiadas por esta técnica, mostraron que no existe deterioro de la FR con relevancia clínica en pacientes oncológicos a los que se les administra MCBG.

Igualmente, la IR relatada por el paciente no estuvo asociada paradójicamente, a este deterioro. Los pacientes con IFGe> 60 ml/min/1,73 m2 basal, lo mantenían o incluso lo mejoraban después de la admi-nistración de Gd. En este sentido, la ESUR propone no utilizar la medición del IFGe, si se utilizan MCBG de riesgo medio-bajo.(117)

Coincidiendo con los estudios de TC, en el análisis de regresión logística, el deterioro de la IFGe tras contraste en pacientes (todos con IFGe>60ml/min/1,73 m2 basal) en RM, se asoció estadísticamente a las mismas variables detectadas por el cuestionario. Tras la realización del cuestionario, y de la adminis-tración IV repetida de MCBG para el control de la enfermedad oncológica, no tenemos evidencia clínica de casos de FSN.

La FSN se trata de una enfermedad poco frecuente en la práctica clínica.(134) Se estima que su inciden-cia es del (0-18%) en población de riesgo (ERC, diálisis).(135) Sena et al.(136) , en un estudio retrospectivo de 1086 pacientes, determinaron la eficacia del uso del cuestionario Choyke.(77) Valoraron el riesgo poten-cial de FSN antes de la RM con Gd, a través de un doble cuestionario de cribado: primero, realizado por el médico solicitante y un segundo por el paciente. Estos cuestionarios de cribado para la ER mostraron una especificidad del 43,6%. Se detectaron a los pacientes con IFGe<30ml/min/1,73 m2, ofreciendo aho-rros potenciales de costos.

De la misma forma que no detectamos casos de FSN, tampoco observamos signos asociados a la formación de depósitos cerebrales por Gd(22) , a pesar de los intervalos cortos de tiempo en el segui-miento de los pacientes. Hoy en día, no se conocen los efectos de la acumulación cerebral de Gd, ya que los estudios retrospectivos no son concluyentes.(137,138) Recientemente un estudio publicado en Francia, Chazot el al.(139), afirman que la RM cerebral representa la mayoría de los depósitos cerebrales de Gd, relacionados con un aumento del consumo anual en los últimos ocho años. Es nuestra responsabilidad, optimizar el consumo de Gd para llegar a un mejor diagnóstico, teniendo en cuenta la contaminación ambiental y sus efectos en humanos.(140) Para lograr este objetivo, la alternativa actual seria, la RM sinté-tica disminuyendo la dosis de Gd.(141)

Para evitar posibles efectos neurotóxicos la AEMPS, recomienda la utilización de contrastes seguros (clase II)(22), y un uso estricto de los mismos.(142)

Con respecto a las RA, podemos afirmar que a pesar del seguimiento en un intervalo de tiempo cor-to durante el estudio por esta técnica, solo ha presentado una RA(27), (0,46%). Esto corrobora las bajas tasas de RA (0,07-2,4%) y la seguridad de los MCBG.(32) Después de realizar una búsqueda bibliografía de quimioterapia y Gd con distintos algoritmos y con alternancia de operadores boléanos, no se han

94

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMDiscusión

encontrados artículos con evidencia científica, que demuestre interacción entre ambos a fecha de hoy. Esto reafirma la mencionada seguridad de los MCBG.(143)

De este estudio se desprende que entre las distintas técnicas de imagen TC/RM, existe un aumento de pacientes estudiados por RM, para tumores de próstata y mama. Básicamente porque en el primero es la técnica de elección para el diagnóstico precoz, biopsia y evaluación de tratamientos. En la segunda tumoración, por el tratamiento neoadyuvante utilizado habitualmente. (144,145)

En la actualidad, en nuestro servicio, no establecemos normas de nefroproteccción, la experiencia nos dice que no hay variación del IFGe antes y después de aplicarlos. En los pacientes estudiados por TC, la mayoría son estudios torácico-abdominal-pélvico (TAP), estos acuden con una ingesta oral de 1000 ml de agua, utilizando la misma para dos objetivos: primero, para rellenar las asas intestinales y el segundo, para hidratación. En estudios de RM, excepto ayunas para estudios abdominales, no hay otras indicaciones.

Hoy en día la bibliografía indica que, los protocolos de nefroprotección existentes, son de escasa efectividad.(74), incluso en pacientes con IFGe entre 30-44ml/min/1,73m2.(146) Además otros autores con-firman que la hidratación salina como medida preventiva no es concluyente en la práctica clínica y la estrategia de prevención debe depender del riesgo inicial.(147) Otro estudio retrospectivo observacional, realizado en Maastricht, CINART (Contrast-Induced Nephropathy After the Reduction of the prophylaxis Threshold), con pacientes mayores de 18 años para tres grupos con diferentes valores de IFGe ( 30–44 ml/min/1,73 m2;45–59ml/ min/1,73 m2 en combinación con DM o más de un factor de riesgo predefinido y < 30 ml/ min/1,73m2), han demostrado que no se recomienda la hidratación, en la mayoría de pacien-tes.(148) Las guías holandesas actualizadas en 2020, no recomiendan profilaxis estándar.(73)

Según esta investigación, con los hallazgos anteriormente expuestos en relación a los cuestionarios previos a TC/RM y la realización del IFGe antes de ser sometidos a la administración MCI o MCBG, nos preguntamos: ¿Aporta datos suficientes los cuestionarios administrados a los pacientes previos a la ad-ministración de contraste o debemos seguir haciendo el IFGe a todos los pacientes?

La revisión de la bibliografía y los resultados obtenidos, indica que es insoluble actualmente. En primer lugar, por la falta de consenso mencionado respecto a las preguntas de los cuestionarios de cribado. Aun así, el cribado, puede predecir factores de riesgo. Moos el al.(149) , concluyen que utilizando modelos simplificados lograríamos una reducción de las mediciones del IFGe en 58% los de los pacien-tes. Segundo, se debería realizar el IFGe solo en pacientes con HTA preexistente según lo descrito con anterioridad, por la seguridad que presentan los contrastes en la actualidad. De hecho, la ESUR(117), indi-ca la no realización del IFGe en MCBG, utilizando los contrastes de medio-bajo riesgo.

Es necesario, que se continúe investigando sobre la realización del IFGe en la población general y on-cológica para la validación de estos hallazgos. Destacar que el riesgo por la pérdida de información que supone no realizar una exploración con CI, cuando está indicada, puede ser mayor, en muchos casos, que el riesgo de nefrotroxicidad por el contraste.(150)

95

7.1. Ventajas y limitaciones del estudio.

7.1.1. Ventajas

Nuestro estudio presento varias ventajas. Como hemos referido con anterioridad, está basado exclu-sivamente en pacientes oncológicos, mientras otros están basados en población general.(76,120) Además se incluyeron pacientes con IFGe entre 30 y 60 ml/min/1,73m2, mientras otros excluyen pacientes onco-lógicos con IFGe <50 ml/min/1,73m2.(10) También, han sido seguidos ampliamente para establecer des-enlaces clínicos más definidos que NIC.(128,129) Respecto a la hidratación, fue homogénea, mientras otros estudios solo lo aplican a aquellos con IFGe < 45 ml/min/1,73 m2.(69) , o menor a 60 ml/min/1,73m2.(77)

7.1.2. Limitaciones.

Nuestro estudio presento varias limitaciones que vamos a intentar analizar y justificar:

Como se ha comentado anteriormente, no hemos utilizado la definición de AKIN. Su definición esta debatida.(56) Apenas puede ser utilizada en un tercio de pacientes en la práctica(120)e incluso su duración no es usable clínicamente.(151) En segundo lugar, nuestro laboratorio no aporta valores continuos para el IFGe, sino que lo divide en grupos, por lo que no se puede comparar con pruebas paramétricas. No se realizó nefroprotección específica. Ésta solo se recomiendan en el grupo de IFGe<45ml/min/1,73m2 para la administración arterial.(118) Recordemos que el nivel de evidencia de esta recomendación es C, igual que la de no administrar contraste en IFGe <30ml/min/1,73m2.(130) Recientes estudios en población ge-neral han corroborado que este grupo (IFGe<30ml/min/1,73 m2) no presenta riesgo aumentado de NIC tras la administración IV en TC. (120) Finalmente, existen otros cofactores etiológicos, no estudiados en la tesis en pacientes oncológicos. Estos pueden afectar a la FR como detalle de los fármacos nefrotóxicos previos y/o concomitantes, otras patologías o diálisis.(100)

Conclusiones

98

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMConclusiones

8. Conclusiones

1. La administración de contrastes iodados y/o de gadolinio en pacientes oncológicos, no está aso-ciada a un incremento de daño renal en el seguimiento de 24 meses.

2. Son factores de riesgo asociado a un deterioro del IFGe no clínicamente significativo tras contras-te, edad, sexo masculino e HTA.

3. El deterioro del IFGe posterior a la administración contraste, se produce en aquellos pacientes con valores basales IFGe>60 ml/min/1,73m2.

4. En el plazo de seguimiento de esta tesis:

• La baja prevalencia de RA, indican la seguridad de los MCI y MCBG en pacientes oncológicos.

• Los cuestionarios administrados por enfermería pueden detectar factores de riesgo indepen-dientes de su neoplasia.

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Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMBibliografía

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Contribuciones Científicas

112

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMContribuciones Científicas

10. Contribuciones Científicas

Comunicación oral:

XIX Congreso Nacional de Enfermería Radiológica (Santiago de Compostela).24-25 Mayo 2019

González Cervantes JJ, Arana E. Nefropatía inducida por el contraste iodado en TC. Valoración de enfer-mería. CUIDARXE 2019; 2(2):57

Publicación científica:

González Cervantes J.J, Mascarós J, Arana E. Administration of iodinated contrast: What is the risk in can-cer patients?. European Journal of Cancer Care. 2020 DOI:10.111/ecc.13351

Anexos

116

Papel de la enfermería en la detección de los factores de riesgo en estudios radiológicos con contraste: TC-RMAnexos

11. Anexos

11.1. ANEXO I. Hoja de información al paciente.

Se le ofrece la posibilidad de participar en el estudio de investigación titulado “Papel de la enfer-mería en la detección de factores de riesgo en exploraciones radiológicas con contraste: TC-RM.” que está siendo realizado por D/José Javier González Cervantes, en la Fundación IVO y que ha sido ya evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología.

Antes de que decida participar en este estudio, es importante que comprenda por qué se realiza el estudio y qué se espera de usted, así como los beneficios e inconvenientes que puedan estar asociados con su participación en este estudio.

Antecedentes:

La mayoría de los pacientes oncológicos que se someten a estudios radiológicos Tomografía Compu-tarizada vs Resonancia Magnética se les administra contraste, por lo que es fundamental el seguimiento de los pacientes con el fin de detectar a tiempo los efectos de los mismos e intentar minimizarlos en la medida de lo posible.

¿Cuál es el objetivo de este estudio?

Los objetivos generales del estudio son los siguientes:

Analizar la incidencia de las reacciones adversas y la Nefropatía inducida en exploraciones radioló-gicas con contraste en Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética en la población oncológica.

¿Por qué se le ha pedido que participe?

Como paciente, la información que aporto proporcionará datos para saber cuáles son los pacientes con más riesgo de reacciones adversas a los contrastes. Esto permitirá tratarlos mejor

¿En qué consiste su participación?

Solo es permitir obtener resultados de los datos tomados en pacientes oncológicos para relaciona-dos con el contraste para poder realizar mi tesis doctoral.

La participación en el presente estudio tiene carácter voluntario y no supone ninguna alteración del tratamiento médico ni seguimiento que esté llevando en el hospital. Su participación en el estudio permitirá obtener los datos necesarios para conseguir el objetivo del estudio. Se le solicita permiso para poder acceder a sus datos clínicos y a utilizarlos con la finalidad investigadora que se aquí se le propone.

Se solicita permiso para poder acceder a sus datos clínicos y a utilizarlos con la finalidad investigado-ra que aquí se le propone (tesis doctoral).

En caso de acceder a su historia clínica, se consultaran en ella los datos relativos a: alergias medica-mentosas, antecedentes de enfermedad oncológica u otras enfermedades como asma, diabetes, pro-blemas vasculares, hipertensión arterial, insuficiencia renal, problemas tiroideos, problemas cardiacos.

• Fechas de estudios con contraste Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética.

• Esquema de quimioterapia, en caso de que este llevando tratamiento (fechas de tratamiento).

• Pruebas de laboratorio: Valor del índice de filtración Glomerular.

• Asistencia en urgencias por problemas relacionados con la inyección de contraste.

¿Cuáles son los riesgos generales de participar en este estudio?

No se prevé ningún riesgo adicional para usted por participar en el presente estudio.

¿Cuáles son los beneficios de la participación en este estudio?

117

Ni usted ni el investigador principal recibirán ninguna remuneración económica por la realización del presente estudio.

Usted no se beneficiará directamente de este estudio, pero su participación es muy importante ya que contribuirá a aumentar el conocimiento sobre los aspectos que influyen en la administración de contraste como factores de riesgo para usted.

Por las características de este tipo de estudios, no es esperable obtener resultados que supongan un cambio en las medidas profilácticas o terapéuticas que el equipo médico pueda ofrecerle. En caso de que la información analizada mostrara algún hallazgo importante para su salud, su médico sería infor-mado para que se lo comunicara.

¿Qué pasará si decido no participar en este estudio?

Su participación en este estudio es totalmente voluntaria. En caso de que decida no participar en el estudio, esto no modificará el trato y seguimiento que de su enfermedad realicen ni su médico ni el resto del personal sanitario que se ocupa de su enfermedad. Asimismo, podrá retirarse del estudio en cualquier momento, sin tener que dar explicaciones, y sin que esto repercuta en los cuidados médicos.

¿A quién puedo preguntar en caso de duda?

Es importante que comente el investigador principal del estudio los pormenores o dudas que surjan antes de firmar el consentimiento para su participación. Así mismo, podrá solicitar cualquier explicación que desee sobre cualquier aspecto del estudio y sus implicaciones a lo largo del mismo contactando con el Supervisor D. José Javier González Cervantes en el teléfono 961114261.

Confidencialidad:

De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, todos sus datos, así como toda la información médica relacionada con su enfermedad será tratada con absoluta confidencialidad por parte del personal encargado de la investigación. Asimismo, si los resultados del estudio fueran susceptibles de publicación en revistas científicas, en ningún momento se proporcionaran datos personales de los pacientes que han colaborado en esta investigación.

Tal y como contempla la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer su derecho a acceder, rectificar o cancelar sus datos contactando con el investigador principal de este estudio.

118


11.2. ANEXO II. Consentimiento informado

TÍTULO DEL ESTUDIO: “PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS CON CONTRASTE: TC-RM”.

Y cuya investigador principal es: José Javier González Cervantes, Supervisor del Servicio de diagnósti-co por la imagen de la Fundación IVO.

Yo, D. /Dª ______________________________________________ he sido informado personalmente por D ª. . . . . . . . . . . . . . , y declaro que:

• He leído la Hoja de Información que se me ha entregado

• He podido hacer preguntas sobre el estudio

• He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas

• He recibido suficiente información sobre el estudio

• Comprendo que mi participación es voluntaria

• Comprendo que todos mis datos serán tratados confidencialmente

• Comprendo que puedo retirarme del estudio:

• Cuando quiera

• Sin tener que dar explicaciones

• Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, todos sus datos, así como toda la información médica relacionada con su enfermedad será tratada con absoluta confidencialidad por parte del personal encargado de la investigación. Asimismo, si los resultados del estudio fueran susceptibles de publicación en revistas científicas, en ningún momen-to se proporcionaran datos personales de los pacientes que han colaborado en esta investigación. Se procederá a la codificación de la información obtenida de la base de datos relativos a su salud, desvin-culando la información que le identifica, mediante su sustitución por un código.

Todos sus datos, así como toda la información médica relacionada con su enfermedad serán trata-dos con absoluta confidencialidad por parte del personal encargado de la investigación. Asimismo, si los resultados del estudio fueran susceptibles de publicación en revistas científicas, en ningún momento se proporcionaran datos personales de los pacientes que han colaborado en esta investigación.

Tal y como contempla la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, podrá ejercer su derecho a acceder, rectificar o cancelar sus datos contactando con el investigador principal de este estudio.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio sobre “Papel de la enfermería en la detección de factores de riesgo en exploraciones radiológicas con contraste: “TC-RM” y consiento expre-samente a que el personal investigador pueda acceder a mis datos personales y de salud.

Fecha: Fecha:

Firma del paciente: Firma del Investigador:

119

11.3. ANEXO III. Hoja de recogida de datos TC / RM

EXPLORACIONES DE TC/RM

HISTORÍA CLINICA_______________

1.-PROCEDENCIA:

HOSPITALIZACIÓN_____CONSULTAS EXT_____URGENCIAS_____

2.- Fecha de Nacimiento_______________

3.- HOMBRE_____MUJER_____

4- ¿Es alérgico algún medicamento? ▫NO ▫SI __________

5.- ¿Es alérgico algún contraste? ▫NO ▫SI__________

6- ¿Se le administrado contraste anteriormente en esta prueba? ▫NO ▫SI

7.- ¿Tiene historia de diabetes?.▫NO ▫SI

En caso de que la tuviera, anote si se trata con insulina o con medicamentos __________

8.- ¿Tiene asma? ▫NO ▫SI

9.- ¿Tiene algún problema con el tiroides? ▫NO ▫SI__________

10.- ¿Sufre problemas de tensión arterial? ▫NO ▫SI__________

11.- ¿Tiene insuficiencia renal o problemas renales? ▫NO ▫SI__________

12.- ¿Ha tenido alguna enfermedad del corazón? ▫NO ▫SI__________

13.- ¿Ha sufrido problemas cerebrales, vasculares, ICTUS o hemorragias? ▫NO ▫SI__________

14.- ¿De qué tumor se está tratando?__________

15.- ¿Tiene o ha tenido gammapatia monoclonal o mieloma? ▫NO ▫SI__________

16- ¿Recibe quimioterapia? ORAL ▫NO ▫SI

INTRAVENOSA ▫NO ▫SI

17.- ¿Cuándo le han administrado por última vez la quimioterapia intravenosa?__________

120


11.4. ANEXO IV. Dictamen del Comité Ético de investigación Clínica.

121

11.5. ANEXO V. Resolución de clasificación del estudio clínico epidemiológico (AEMPS)

122


124


11.6. Anexo VI:variables del estudio.

Variable Tipo Codificación Utilizada

EdadVariable continua

Variable independiente

Fecha nacimiento Variable en formato fecha

ExploraciónVariable categórica

Variable independiente y dependiente0=RM 1=TC

ContrasteVariable categórica


0=Primovist 1=Gadovist 2=Prohance 3=Multihance 4=Ultravist 300 5=Iomeron 300

ExitusVariable categórica

Variable independiente y dependiente0=No1=Si

ProcedenciaVariable categórica


1=Hospitalización2=Consultas externas 3=Urgencias

SexoVariable categórica

Variable independiente0=Hombre1=Mujer

Alergias medicamentosVariable categórica

Variable independiente0=No1=Si

Alergias contrasteVariable categórica


Contraste antes de la pruebaVariable categórica


DiabetesVariable categórica


Tipo de tratamiento diabetesVariable categórica

Variable independiente1=Insulina2=Medicamento

AsmaVariable categórica


TiroidesVariable categórica


Problemas TAVariable categórica


Insuficiencia renalVariable categórica


Enfermedad corazónVariable categórica


Problema vascularVariable categórica


125

Ictus/hemorragiaVariable categórica


Tipo de tumorVariable categórica


1=Cáncer de mama2= Pulmón3=Melanomas4=Próstata5=Vejiga6=Hepatocarcinoma7=Tracto digestivo (esófago, estómago, ID)8=Páncreas9=Renal10=Ginecológicos (ovario, endometrio, cérvix)11=Otros tumores malignos12=Linfomas13= Recto-sigma14=Colon15=Testículo16=Tumores ORL (laringe, faringe, cuerda vocal, tiroides)17=Combinación de tumores

MetástasisVariable categórica


Gammapatia Mieloma

Variable categóricaVariable independiente

0=No1=Si

Quimioterapia oralVariable categórica


Quimioterapia IVVariable categórica


Fecha exploración previa Variable con formato fecha

Fecha última quimioterapia. Variable con formato fecha

Hidratación tras TC/RMVariable categórica


0=No1=Si2=Si y otra medicación

Asistencia a urgenciasVariable categórica


Fecha filtrado previo Variable con formato fecha

Valor filtrado previoVariable categórica

Variable independiente y dependiente0=<601=>60

Fecha filtrado posterior Variable con formato fecha

Valor filtrado posteriorVariable categórica

Variable dependiente0=<601=>60

Quimioterapia posterior Variable con formato fecha

Tipo quimioterapiaVariable categórica


0=Inmunoterapias 1=Hormonoterapias2=Otros esquemas 3=Combinadas

Alergias en HCVariable categórica


0=No 1=Medicamentos2=Medios de contraste3=Combinadas

Problema Campo texto

126


11.7. Anexo VII:estudio descriptivo de las variables asociadas a la técnica TC.

Variable Total

289 (100%)

Edad

Media (DE) 62.63 (12.67)

Mediana (RI) 64.31 (54.17-71.79)


No 45 ( 15.60% )

Si 244 ( 84.40% )

Procedencia

Hospitalización 38 ( 13.10% )

Consultas externas 250 ( 86.50% )

Urgencias 1 ( 0.30% )

Sexo

Hombre 139 ( 48.10% )

Mujer 150 ( 51.90% )

Alergias contraste

No 263 ( 91.00% )

Si 26 ( 9.00% )


No 226 ( 78.20% )

Si 63 ( 21.80% )

Asma

No 280 ( 96.90% )

Si 9 ( 3.10% )

Tiroides

No 259 ( 89.60% )

Si 30 ( 10.40% )

Enfermedad corazón

No 259 ( 89.60% )

Si 30 ( 10.40% )

Diabetes

No 245 ( 84.80% )

Si 44 ( 15.20% )

Insuficiencia renal

No 255 ( 88.20% )

Si 34 ( 11.80% )

Problemas TA

No 199 ( 68.90% )

Si 90 ( 31.10% )


<60 ml/min/1,73m2 46 ( 15.90% )

>60 ml/min/1,73m2 243 ( 84.10% )


Media (DE) 3.21 (3.19)

Mediana (RI) 2.10 (0.70-4.93)

Tipo de tumor

127

Ca Mama 37 ( 12.80% )

Ca Pulmón 40 ( 13.80% )

Ca Prostata 25 ( 8.70% )

Ca Ginecológicos 27 ( 9.30% )

Ca digestivos 35 ( 12.10% )

Resto 125 ( 43.30% )

Gammapatia Mieloma

No 284 ( 98.30% )

Si 5 ( 1.70% )

Quimioterapia


QT Oral 14 ( 4.80% )

QT IV 64 ( 22.10% )

QT combinada 10 ( 3.50% )

Quimioterapia

No 201 ( 69.60% )

Si 88 ( 30.40% )


No 266 ( 92.00% )

Si 23 ( 8.00% )

Metástasis

No 252 ( 87.20% )

Si 37 ( 12.80% )

Exitus

No 225 ( 77.90% )

Si 64 ( 22.10% )


No 284 ( 98.30% )

Si 5 ( 1.70% )

128


11.8. Anexo VIII: estudio descriptivo de las variables asociadas a la técnica RM.

Variable Total

218 (100%)

Edad

Media (DE) 61.39 (11.99)

Mediana (RI) 63.11 (53.91-69.96)


No 56 ( 25.70% )

Si 162 ( 74.30% )

Procedencia

Hospitalización 19 ( 8.70% )

Consultas externas 199 ( 91.30% )

Sexo

Hombre 99 ( 45.40% )

Mujer 119 ( 54.60% )

Alergias contraste

No 208 ( 95.40% )

Si 10 ( 4.60% )


No 159 ( 72.90% )

Si 59 ( 27.10% )

Asma

No 210 ( 96.30% )

Si 8 ( 3.70% )

Tiroides

No 192 ( 88.10% )

Si 26 ( 11.90% )

Enfermedad corazón

No 203 ( 93.10% )

Si 15 ( 6.90% )

Diabetes

No 192 ( 88.10% )

Si 26 ( 11.90% )

Insuficiencia renal

No 209 ( 95.90% )

Si 9 ( 4.10% )

Problemas TA

No 161 ( 73.90% )

Si 57 ( 26.10% )


<60 ml/min/1,73m2 18 ( 8.30% )

>60 ml/min/1,73m2 200 ( 91.70% )


Media (DE) 4.50 (4.84)

Mediana (RI) 2.78 (0.87-6.70)

Tipo de tumor

Ca Mama 45 ( 20.60% )

129

Ca Pulmón 7 ( 3.20% )

Ca Próstata 36 ( 16.50% )

Ca Ginecológicos 9 ( 4.10% )

Ca digestivos 17 ( 7.80% )

Resto 104 ( 47.70% )

Gammapatía Mieloma

No 215 ( 98.60% )

Si 3 ( 1.40% )


QT Oral 6 ( 2.80% )

QT IV 40 ( 18.30% )

QT combinada 6 ( 2.80% )

Quimioterapia

No 166 ( 76.10% )

Si 52 ( 23.90% )


No 205 ( 94.00% )

Si 13 ( 6.00% )

Metástasis

No 194 ( 89.00% )

Si 24 ( 11.00% )

Exitus

No 185 ( 84.90% )

Si 33 ( 15.10% )


No 217 ( 99.50% )

Si 1 ( 0.50% )

papel de la enfermerÍa en la detecciÓn de factores de

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