PANEL: SÍNDROME METABÓLICO

SÍNDROME METABÓLICO Y ENVEJECIMIENTO

Dr. en M. Gerardo Garza Sepúlveda

Facultad de Salud Pública y Nutrición

Universidad Autónoma de Nuevo León

Envejecimiento

El número de personas de 60 años de edad o mas es estimado en 629 millones en todo el mundo en 2002 y se proyecta un crecimiento a casi 2000 millones en 2050; en ese momento la población de adultos mayores será mayor que la de niños de 0 a 14 años por primera vez en la historia. Un gran parte de los adultos mayores residen en Asia (54%) y en Europa (24%).

En México, en el año 2000, la población era de 97;483,412 habitantes, de los cuales 48.82% eran hombres y 51.18% eran mujeres, con una edad promedio de 22 años. Los habitantes de 60 años y mas sumaban 6; 948, 457, o sea 7% (Italia era el país mas viejo con 24% y Nigeria el mas joven con 3%), de los cuales 46.8% eran hombres y 53.20% eran mujeres. (1)

Hoy, una de cada diez personas tiene 60 años o mas; para el año 2050, la ONU proyecta una de cada cinco, y para 2050 una de cada tres. En la actualidad el porcentaje mayor esta en los países desarrollados, pero el ritmo de crecimiento en los no desarrollados es más rápido y la transición de jóvenes a viejos se comprimirá con el tiempo. En México los adultos mayores representan 14% de la población de 60 años de edad o más. (1)

El envejecimiento es un proceso multifactorial que involucra mecanismos biológicos, psicológicos y sociales, de ahí que su presentación y evolución sea individualizada. En este sentido, los humanos envejecen de manera distinta y la edad cronológica no siempre es representativa de la edad biológica (2)

En la Unidad de Investigacion en Gerontología de la Facultad de Estudios Superiores ZARAGOZA, UNAM, definen al envejecimiento como un proceso gradual y adaptativo, caracterizado por una disminución relativa de la respuesta homeostática, debida a las modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas, propiciadas por los cambios inherentes a la edad y al desgaste acumulado ante los retos que enfrenta el organismo a lo largo de la historia del individuo en un ambiente determinado. (3)

Ciertas enfermedades, denominadas algunas veces síndromes geriátricos o enfermedades geriátricas, se presentan casi exclusivamente en adultos de edad avanzada. En cambio, otros trastornos afectan a los individuos de cualquier edad, aunque en la vejez sean más frecuentes o más graves, o pueden causar diferentes síntomas o complicaciones.

Las personas mayores padecen la enfermedad de una manera diferente de los adultos más jóvenes, e incluso pueden tener síntomas diferentes.

Situaciones tales como la alta comorbilidad y coexistencia de enfermedades crónico degenerativas es lo que hace al adulto mayor susceptible de presentar lo que a continuación nos lleva a mencionar como Síndrome Metabólico.

Síndrome metabólico

En 1988 Reaven describe la asociación de varios trastornos metabólicos (dislipidemia, hipertensión arterial, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa (prediabetes) a los que denomino síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina, y lo reconoció como un factor de riesgo múltiple para enfermedad cardiovascular. (4)

Aunque inicialmente no se incluyo la obesidad como componente de este síndrome, hoy esta perfectamente establecido que la obesidad, forma parte del síndrome de resistencia a la insulina (5,6)

Recientemente se ha acuñado también el termino de prediabetes (intolerancia a la glucosa) aceptado oficialmente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir el estado de una persona previo al diagnostico de diabetes tipo 2. (7), y en Estados Unidos la Health and Human Services (HHS) y la Asociación Americana de Diabetes han introducido este termino para definir la condición de presentar concentraciones de glucosa mas elevadas de lo normal, pero aun sin diabetes tipo 2. (8,9)

A pesar de que existen estudios clínicos en diferentes tipos de poblaciones, las diversas clasificaciones por criterios tiene limitaciones, ya sea por su baja correlación en su aplicabilidad, o bien porque se limitan a la descripción de los componentes del síndrome y no establecen una relación directa con el mecanismo fisiopatologico. En el año del 2003, la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) unifico y publico una serie de criterios para el diagnostico de síndrome metabólico, haciendo énfasis en la practica de la prueba de tolerancia a la glucosa (10)

Estos nuevos criterios se sumaron a los establecidos por la OMS y el ATP III y no son mas que una combinación de los dos (11).

Aplicando la definición de la OMS de síndrome metabólico, cerca del 10% de personas con tolerancia normal a la glucosa, 40% de las personas con intolerancia a la glucosa y 90% de pacientes con diabetes tipo 2 podrían tener el síndrome metabólico. En México se realizo un estudio en el cual se demostró que existe una elevada prevalencia del síndrome metabólico entre la población, (mas de 6 millones de

personas) si aplicamos los criterios propuestos por la OMS, y mas de 14 millones de mexicanos estarían afectados si se aplican otros criterios.

La Encuesta Nacional de Salud 2000 demostró una prevalencia de obesidad del 24%, en la población mexicana mayor de 20 años; la prevalencia de diabetes fue de 11% y la hipertensión arterial fue de 30% (12)

El estudio de Diabetes de la ciudad de México encontró que 16% de mujeres y 14.2% de hombres desarrollaron el síndrome metabólico en 6 años de seguimiento, y que de estos, 46% de las mujeres y 44% de los hombres desarrollaron diabetes (13).

Como se sabe en la actualidad mas personas alcanzan edades avanzadas, los que requieren mayor conocimiento de las necesidades no solo en salud sino también social, que este mismo grupo poblacional que envejece necesita.

El conocimiento de la demografía del envejecimiento, mas que ser números que cuantifiquen un solo aspecto de la vida del adulto mayor, nos brinda un amplio panorama de la problemática que enfrenta este grupo de personas: enfermedades crónico-degenerativas, discapacidades, problemática social, laboral y emocional, y nos permite planear para darle una adecuada atención y mejor calidad de vida.

En EUA, los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición indican una prevalencia no ajustada (para la edad) del síndrome metabólico de 21.8% en adultos de 20 años de edad o mas, y una prevalencia ajustada para la edad de 23.7%. La prevalencia resulto de 6.7% entre los participantes de 20 a 29 años, llego a su pico máximo de 43.5% en el grupo de personas de 60 a 69 años y resulto de 42% en individuos de 70 años de edad o mas. Como era de esperarse, se encontraron diferentes étnicas o raciales muy significativas. Entre los hombres la prevalencia ajustada para la edad fue de 24.8% en blancos, de 16.4% en afroamericanos y de 28.3% en mexicano americanos. Entre las mujeres, la prevalencia ajustada para la edad fue de 22.8% en blancas, de 25.7% en afroamericanas y de 35.6% en mexicano americanas. (14)

Tanto por la presentación en conjunto como por la fisiopatología explica al síndrome metabólico esto por medios de diversos mecanismos fisiopatológicos con la participación de factores genéticos y ambientales explican el desarrollo de resistencia a la insulina en un individuo. (15, 16)

La hiperinsulinemia compensatoria, resultante de la resistencia a la insulina es considerada como un posible factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia, obesidad, disfunción endotelial y aterosclerosis a través de mecanismos interrelacionados (Figura 2). (17)

El diagnóstico clínico evidente del síndrome metabólico se basará en los criterios propuestos por la OMS (Cuadro I) pero habrá que considerar también los diagnósticos de sospecha (Cuadro III) y de portador de dicho síndrome (Cuadro IV), ya que de acuerdo do a la evidencia, los individuos de estos dos últimos grupos tienen un alto riesgo de desarrollar a futuro diabetes y enfermedades cardiovasculares y por lo tanto no pueden quedar excluidos de un diagnóstico.

Conclusión

En la actualidad estamos trabajando en una investigación descriptiva con un grupo de adultos mayores en donde la casuistica de enfermedades crónico degenerativas que configuran al síndrome metabólico son altamente frecuentes en esta población vulnerable. La coexistencia de diabetes mellitus tipo II, obesidad, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, trastornos endocrinológicos de diferente índole resultan ser sumamente frecuentes en la población de adultos mayores.

Referencias

1.-Miera Camino A. Geriatría practica. Editorial Alfil. Primera edición. México 2009; 1:5

2. -Semsei I. On the nature of aging. Mech Ageing Dev 2000; 117:93-108.

3.-Sánchez Rodríguez MA, Mendoza Núñez VM. envejecimiento, enfermedades crónicas y antioxidantes, Facultad de estudios Superiores Zaragoza. Primera edición México 2003.5:12.

4. - Reaven GM. Banting Lectura. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37:1595-607.

5.- Valle M, Gascon F, Martos R, Ruz FJ, Bermudo F, Morales R, et al. Metabolic cardiovascular syndrome in obese prepubertal children: the role of high fasting insulin levels. Metabolism. 2002; 250:105-20.

6.- Lerman-Garber I, Aguilar-Salinas CA, Gómez-Pérez FJ, Reza-Albarrán A, Hernández-Jiménez S, Vázquez-Chávez C, et al. El síndrome metabólico. Posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, sobre la definición, fisiopatología y diagnostico. Características del síndrome metabólico en México. Rev Endocrinol Nutr. 2004; 12: 109-22.

7.-Segal P, Zimmet P. Congreso Internacional sobre prediabetes y síndrome metabólico. Diabetes Care. 2005; 50:1170-2.

8.-Short RJ, Sahebzamani FM, Brownie Jr HJ. Case study: screening and treatment of pre-diabetes in primary care. Clinical Diabetes.2004; 22:98-100.

9.- Bastarrachea RA, Laviada Molina H, Vázquez Chávez C. Análisis critico de los nuevos criterios que sustentan el diagnostico de pre-diabetes. Rev Endocrinol Nut. 2004;12:90-6.

10.- Ford, Giles, Dietz. Prevalence of the Metabolic Syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359).

11. - Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,3Reaven G. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different name, different concepts, and different goals. Endocrinol Metabolism Clin 2004; 33:2

12.- Velasquez-Monroy O, Rosas PM, Lara E, Pastelin HG, grupo ENSA 2000, Attie F, Tapia-Conyer R: Hipertension arterial en Mexico: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) 2000. Arch CardiolMex 2002;72:71-84.

13.- Aguilar, Rojas, Gomez et al. Prevalence of the Syndrome Diagnosed using the World Health Organization criteria in a Nation-wide survey in Mexico. Diabetes 2002:51 (suppl 2) A218.

14.- Ford ES, Giles WH, Dietz WH: Prevalence of the metabolic syndrome among US Adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287(3):356-359.

15.- ADA. Annual Review of Diabetes 2001)

16.- American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Insulin Resistance. Diabetes Care 1998; 21: 310-314.

17.- Bjorntorp P. Body Fat Distribution, Insulin Resistance, and Metabolic Diseases. Nutrition 1997; 13: 795-803.(18. Grupo de Estudio del Síndrome Metabólico. Consenso Mexicano de Resistencia a la Insulina y Síndrome Metabólico. Rev Mex Cardiol 1999; 10(1): 3-18

SÍNDROME METABÓLICO Y OBESIDAD

Universidad La Salle.

Dr. Alfredo López Ponce

En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) reportó que la

prevalencia de la obesidad en todos los grupos de edades ha aumentado de manera alarmante.

En población adulta, 66.7% de los hombres mayores de 20 años de edad y 71.9% de las mujeres

tienen sobrepeso u obesidad. Además, la circunferencia de cintura fue de alto riesgo para

síndrome metabólico en el 24.1% en hombres y el 61.9% de las mujeres bajo los criterios

propuestos por ATPIII y adoptados por el IMSS (>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres).

Las poblaciones en riesgo se incrementaron con los criterios propuestos por la Secretaría de

Salud (>90 cm en hombres y >80 cm en mujeres), 63.8% de los hombres y 83.6% de las mujeres

presentaron circunferencias de cintura de riesgo.

El síndrome metabólico, definido por varios consensos heterogéneos, consiste en la agrupación

en un individuo de padecimientos con un origen común, la resistencia a la insulina, y un

desenlace común, una mayor mortalidad cardiovascular.

En las últimas décadas, los hallazgos genéticos de la obesidad se han basado principalmente en

la investigación de las formas monogénica o en síndromes pleiotrópicos que cursan con

obesidad como una manifestación clínica. Con la identificación del gen ob en el ratón y su

homólogo (la leptina) en el humano, se descifró parte del muy complejo sistema de señales

neuroquímicas que regulan el apetito y el gasto energético, lo anterior permitió la identificación

de genes involucrados en la regulación del apetito vía leptina-melacortina, los cuales incluyen al

gen de la leptina y sus receptores, el receptor de la hormona estimulante de -melacortina

(MC4R), la proopiomelanocortina (POMC) y la pro-hormona convertasa-1. Las variantes en

estos genes son causa de aproximadamente 5% de la obesidad mórbida en los humanos.

Además de los defectos genéticos que afectan principalmente el peso corporal, existen

numerosos síndromes que presentan obesidad como una de sus manifestaciones clínicas. De

éstos, el síndrome de Prader-Willi es uno de los más frecuentes, afectando 1 de cada 25,000

recién nacidos. Este síndrome se asocia principalmente a la eliminación de una región en el

cromosoma 15 paterno, ya que los genes de esta región del cromosoma materno pueden estar

inactivados por impronta genómica.

El conocimiento de estas formas ‘puras’ de obesidad, donde el defecto génico se ubica

principalmente en la regulación del apetito, y se caracterizan por obesidad severa con un inicio

temprano, han sido de gran importancia no sólo para la identificación de los genes que

ocasionan dichos fenotipos, sino también para proveer información adicional en los mecanismos

moleculares que controlan el balance energético y la ingesta calórica, puntos clave en el

desarrollo de la obesidad. A la fecha existen cerca de 30 diferentes padecimientos mendelianos

que cursan con obesidad como una manifestación clínica.

Debido a que los genes que participan en las formas monogénicas de obesidad explican sólo

una pequeña parte de la contribución genética requerida para el desarrollo de la obesidad

poligénica, la cual está presente en la gran mayoría de los casos, ha sido necesario el uso de

distintas estrategias que permitan la identificación de los genes de la obesidad poligénica común.

Dos de las estrategias principalmente utilizadas son: el estudio de genes candidatos, es decir,

genes que han sido previamente relacionados con los mecanismos que condicionan el desarrollo

de la obesidad; y el escrutinio completo del genoma para detectar regiones cromosómicas

ligadas con rasgos cuantitativos (QTL, quantitative traits loci) asociados a la obesidad (tal el caso

del IMC, la circunferencia de cintura, entre otros).

El mapa genético de la obesidad humana resume los principales hallazgos obtenidos para la

obesidad poligénica común; en el cual se reporta la existencia de 253 QTLs identificados en 61

escrutinios del genoma completo, y 52 regiones genómicas en las que se ubican QTLs

asociados a la obesidad en al menos dos estudios.

A pesar de que la población mexicana representa uno de los grupos de estudio más interesantes

(debido a su mestizaje étnico y la prevalencia elevada de obesidad) para la identificación de los

genes que participan en la obesidad poligénica, pocos son los estudios realizados en este

campo; siendo la gran mayoría de ellos en población México-americana. Es por ello que nuestro

grupo de investigación ha iniciado el estudio de la genética de la obesidad en población

mexicana mestiza residente de la ciudad de México, confirmando la participación de algunos

genes ya conocidos como es el receptor activado por peroxisomas gamma; así como de otros

cuyo papel en el desarrollo de la obesidad aún está en discusión, tal es el caso del gen INSIG2,

el cual disminuye el riesgo de obesidad en nuestra población. De igual manera, se ha logrado

identificar genes que no han sido previamente relacionados a la obesidad como es el

transportador ABCA1, el cual es un importante factor de riesgo tanto para la obesidad, como

para fenotipos relacionados a la obesidad en población mexicana.

Los circuitos en el sistema nervioso central procesan e integran diferentes señales metabólicas

periféricas (endocrinas y neuronales) coordinando la respuesta que además de modular el

metabolismo periférico, influye en patrones conductuales. El conjunto de señales aferentes que

tienen acción determinante en el sistema nervioso central se compone de hormonas que

emergen de tejido adiposo, músculo, sistema gastrointestinal y glándulas, sustratos metabólicos

esenciales y de vías neuronales ascendentes.

Tabla 1. Principales hormonas que influyen en la regulación del metabolismo energético a nivel

del sistema nervioso central.

Hormona Mecanismo de acción

Colecistoquinina

Actúa centralmente iniciando el balance energético negativo agudo

por vías predominantemente localizadas en el tallo cerebral con

propósito fisiológico de regular la saciedad.

Leptina

Reduce la ingesta de alimentos e incrementa la actividad del sistema

nervioso simpático. Se expresa de acuerdo a la cantidad de grasa

almacenada y su administración exógena induce una balance

energético negativo mediado por estructuras neuronales en el

hipotálamo y el tallo cerebral.

Interactúa estrechamente con la insulina, la cual proporciona

información adicional sobre los cambios a largo plazo del

metabolismo periférico. La administración central de insulina dispara

un balance energético negativo, mientras la deleción específica de

sus receptores neuronales induce obesidad.

Neuropeptido Y

Se secreta en el intestino en respuesta a la ingestión y actúa en los

receptores hipotalámicos Y2 induciendo en forma aguda un balance

energético negativo.

Ghrelina

Contrarregula la homeostasis energética en oposición a las múltiples

señales anoréxicas descritas anteriormente. Actúa en las mismas

estructuras neuronales en las cuales la leptina y el neuropéptido Y

ejercen su acción, induciendo un balance energético positivo

induciendo incremento en la adiposidad. Dado que es secretada en

respuesta a la restricción calórica y su expresión y secreción es

rápidamente suprimida por la ingesta de alimentos, tiene el papel

fisiológico de iniciar la alimentación, siendo una “hormona del

hambre” endógena.

Péptido glucagonoide –1

(GLP-1)

Disminuye el apetito y la ingesta de alimentos en una forma dosis

dependiente. Induce aversión al sabor como uno de los mecanismos

que llevan a un balance energético negativo.

Polipéptido

insulinotrópico

dependiente de glucosa

(GIP)

La deleción de sus receptores protege contra la obesidad.

Aunque clásicamente las hormonas secretadas por las glándulas endocrinas (tiroides,

suprarrenales y gónadas) tienen acción sobre estados metabólicos periféricos específicos,

también tienen un papel importante en la compleja red que regula el apetito y el peso corporal.

Los sustratos metabólicos esenciales (glucosa, ácidos grados libres) directamente actúan en

sensores centrales sobre el estado metabólico de carbohidratos y de lípidos.

Una red neuronal paralela provee información sobre la homeostasis energética hacia el

cerebro. La información de la saciedad que se genera durante el curso de una comida se dirige

al tallo cerebral por fibras aferentes del nervio vago y de la médula hacia el núcleo del tracto

solitario, un área en el tallo cerebral caudal que integra la información sensorial del tracto

gastrointestinal y de la cavidad oral. Recientes investigaciones sobre factores que regulan el

apetito y la adiposidad han identificado muchas nuevas señales que juegan papeles específicos

en la regulación de la homeostasis energética. Muchos de estos factores convergen en circuitos

específicos del SNC. Estas señales eferentes de tejidos periféricos como el estómago, grasa o

páncreas así como las vías eferentes por las cuales el cerebro regula el balance energético (en

particular la función del adipocito) incluyen hormonas, metabolitos y estructuras neuronales.

Otro aspecto conceptual importante lo constituye la neuroanatomía funcional. El hipotálamo es

considerado como el principal integrador y procesador de la información periférica metabólica.

Se han identificado núcleos que promueven el balance energético positivo (región lateral

hipotalámica-perifornical) y otros que promueven el balance energético negativo (ventromedial y

dorsomedial, paraventricular). Algunos autores sostiene que es en el núcleo arcuado el centro

integrador de múltiples señales periféricas que reflejan el estado metabólico y que es el sitio de

origen de los principales sistemas peptidérgicos considerados como los principales mediadores

de la regulación metabólica (leptina, ghrelina, uropeptido Y). Sin embargo, la destrucción

experimental no causa una drástica alteración en la ingesta de alimentos o del metabolismo en

general. Recientes estudios involucran funciones integradoras y sensoriales a través del cerebro

anterior basal así como la porción caudal del tallo cerebral. Otros centros tienen sitios de

regulación del apetito como son ganglios basales, sustancia nigra, núcleo accumbens. En la

tabla 2 se muestran los principales neuropéptidos involucrados en la regulación del balance

energético.

Tabla 2. Neuropéptidos relacionados a la regulación del balance energético

Estimuladores del apetito

- Neuropéptido Y - Proteína relacionada a Agouti - Opioides endógenos - Hormona concentradora de melanina - Orexinas - Endocannabinoides

Inihibidores del apetito

- Corticotrofina - Urocortina - MSH - Neurotensina - Peptido glucagonoide-1 hipotalámico

(GLP-1) - Transcriptor regulado por anfetamina y

cocaína (CART) - Ghrelina hipotalámica - Factor ciliar neurotrófico

El incremento más dramático de prevalencia de obesidad en poblaciones occidentales se puede

observar desde la infancia, lo que se puede explicar quizá en las etapas más tempranas de la

vida. La evidencia indica que esto depende fundamentalmente de la salud del binomio materno-

fetal y la influencia que ejercen sobre este factores biológicos, psicológicos, económicos y

sociales muy heterogéneos. La interacción de estos fenómenos como determinantes de

obesidad futura es complicada. Es imposible disecar cada uno de estos factores en el modelo

que se pretende mostrar aquí. A continuación se proponen algunos puntos importantes que

resumen lo desarrollado hasta ahora:

1. La deprivación materna, ya sea en el aspecto biosocial y/o en una baja ingesta

calórica, incide en un mayor peso en la vida adulta.

2. Los extremos de peso al nacer dejan una impronta metabólica en el individuo y le

confieren un mayor riesgo futuro de obesidad y de sus comorbilidades.

3. El individuo, según su peso al nacer, se ubicará entre dos fenómenos que no son

mutuamente excluyentes y que, por el contrario, están íntimamente relacionados: la

hiperinsulinemia y las alteraciones en la programación temprana del apetito. Estos dos

fenómenos se traslapan, predominan uno sobre el otro y coexisten en diferentes momentos de la

vida.

4. Es difícil asegurar conclusiones acerca de la influencia del peso materno en el

desarrollo de obesidad de su descendencia. Más que el estado previo de la madre, quizá importa

más la ganancia de peso durante el embarazo y que el individuo nazca con bajo peso o con

edad gestacional prematura.

5. Si bien algunos factores como diabetes materna durante la gestación (sea esta

gestacional, tipo 1 ó tipo2) y el tabaquismo están bien documentados en cuanto al riesgo de

obesidad y morbilidad cardiovascular en el futuro del individuo, no es clara la evidencia de la

influencia de otros fenómenos como el hipotiroidismo materno o el uso de esteroides perinatales.

5. El fenotipo obeso más mórbido (con mayor riesgo cardiovascular) resultante de

eventos durante el desarrollo embrionario y fetal se expresa necesariamente a través de dos

fenómenos: el bajo peso al nacer y la ganancia de peso en etapas posteriores. El individuo con

antecedentes perinatales adversos puede prevenir o disminuir su riesgo cardiovascular si se

atenúa la ganancia de peso en la infancia y la vida adulta, lo cual tiene importantes implicaciones

en medidas de salud pública y prevención primaria.

En los últimos años se han diseñado un sinnúmero de programas y estrategias que tiene el

mérito de dar una estructura al deseo de cambio del paciente. Los programas de tratamiento son

eficaces en la medida que los pacientes se adhieren a ellos, incluyendo la cirugía bariátrica y el

tratamiento farmacológico, que son incluso capaces de disminuir desenlaces cardiovasculares y

mortalidad por esta causa (cuando menos en el seguimiento a largo plazo de los pacientes

sometidos a derivaciones gastroyeyunales).

Se han venido identificando cuales son los cambios y conductas realizados por los individuos

perdedores de peso exitosos. El fomentar el desarrollo de estos cambios en los individuos que

inician un tratamiento se ve como una propuesta probablemente eficaz.

SÍNDROME METABÓLICO Y DIABETES MELLITUS

Dra. Paloma Almeda-Valdés, Dr. Sergio Hernández-Jiménez

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”

Definición y fisiopatología

El síndrome metabólico fue descrito por primera vez en 1923 por Kylin como la presencia hipertensión, hiperglucemia e hiperuricemia. En 1988 Reaven lo llamó síndrome X para designar a la resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertentensión, hipertrigliceridemia y disminución de niveles de colesterol HDL. Es en 1998 cuando se hace oficial el término de síndrome metabólico con la definición y criterios diagnósticos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A partir de entonces diversas sociedades han establecido posiciones acerca de su definición y criterios diagnósticos.

En general el síndrome se puede definir como una entidad clínica caracterizada por un conjunto de alteraciones metabólicas entre las que se encuentran la elevación de triglicéridos, obesidad, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial y disminución del colesterol HDL, entre otras. Un elemento importante en la etiología del síndrome metabólico es la resistencia a la insulina, cuya causa es multifactorial e incluye a la obesidad, alteraciones en el metabolismo del tejido adiposo, la presencia de un estado pro-inflamatorio y cambios hormonales, entre otros factores.

Impacto clínico

La diabetes tipo 2 es el desenlace de un estado de resistencia a la insulina. Por lo tanto el beneficio práctico de establecer el diagnóstico del síndrome metabólico es que permite realizar en forma temprana la presencia de resistencia a la insulina, antes del desarrollo de diabetes mellitus. Adicionalmente el síndrome metabólico se asocia con la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como son obesidad, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipoalfalipoproteinemia, estado procoagulante, hipertrigliceridemia, disfunción endotelial, hiperglucemia y microalbuminuria de modo que su identificación temprana, antes del desarrollo de un evento cardiovascular permite el tratamiento de todos estos factores.

El síndrome metabólico tiene una prevalencia de 20 a 20% a nivel mundial, se asocia con un aumento de la mortalidad de hasta dos veces y tres veces mayor riesgo de un evento coronario agudo o evento vascular cerebral. En México de acuerdo a los criterios de la OMS y de acuerdo a criterios del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) un 13.6% y el 26.6% de la población, respectivamente, tienen síndrome metabólico. La presencia de la diabetes mellitus afecta a 200 millones de personas y la principal causa de muerte (en hasta 80% de los casos) es la enfermedad cardiovascular.

Diagnóstico de síndrome metabólico

Existen diversos métodos para detectar la presencia de resistencia a la insulina. El estándar de oro es la pinza metabólica euglucémica, sin embargo, su uso se limita para fines de investigación. Otros índices que pueden ser aplicados en la práctica clínica incluyen el HOMA, QUICKI y Caro. La determinación de insulina en ayuno es fácil de obtener y tiene una buena correlación con la pinza metabólica. Una relación glucosa / insulina menor a 6 sugiere resistencia a la insulina. Sin embargo, su uso está limitado por la falta de estandarización del ensayo para la medición de insulina, la sobre posición de valores entre personas con y sin resistencia a la insulina y por consiguiente la ausencia de puntos de corte bien definidos para su uso. Debido a esto, se utilizan otras pruebas de laboratorio como la curva de tolerancia oral a la glucosa, que tiene un valor predictivo alto para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2.

La evaluación clínica de los individuos en riesgo para tener síndrome metabólico debe de incluir una realización de glucosa en ayuno y realización de una curva de tolerancia a la glucosa, la medición de peso y talla para el cálculo del índice de masa corporal, la medición de la circunferencia de cintura y cadera, medición de triglicéridos en ayuno, colesterol HDL, presión arterial y determinación de microalbuminuria.

Los criterios diagnósticos utilizados para el diagnóstico de síndrome metabólico varían de acuerdo a diferentes asociaciones:

Organización Mundial de la Salud

La presencia de diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina (insulina en ayuno mayor a la percentila 75 de la población en estudio) más dos o más de los siguientes: - Hipertensión arterial ( 140/90 mmHg) - Dislipidemia (triglicéridos >150 mg/dl y/o colesterol HDL <35 mg/dl en

hombres o <40 mg/dl en mujeres) - Microalbuminuria (>20 microgramos/min) - Obesidad (IMC 29.9 y/o relación cintura/cadera >0.9 en hombres o

>0.85 en mujeres) Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults (ATP-III)

Tres o más de los siguientes elementos: - Obesidad abdominal (perímetro de cintura >102 cm en hombres o >88

cm en mujeres) - Hipertriglicericemia (concentración de triglicéridos >150 mg/dl o

tratamiento farmacológico para esta alteración) - Hipoalfalipoproteinemia (concentración de colesterol HDL <40 mg/dl en

hombres o <50 mg/dl en mujeres, o tratamiento farmacológico) - Hipertensión arterial (>130/85 mmHg o tratamiento farmacológico) - Glucosa en ayuno anormal (>100 mg/dl o tratamiento farmacológico) -

International Diabetes Federation (IDF)

Obesidad central (circunferencia 94 cm para hombres y 80 cm para mujeres (con valores específicos de acuerdo al grupo étnico) más dos de los siguientes factores: - Elevación de triglicéridos ( 150 mg/dl) o tratamiento específico para esta

alteración - Reducción del colesterol HDL (<40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en

mujeres) o tratamiento específico para esta alteración - Elevación de la presión arterial ( 130 sistólica o 85 mmHg diastólica) o

tratamiento para hipertensión - Elevación de la glucosa plasmática en ayuno ( 100 mg/dl) o diagnóstico

previo de diabetes mellitus American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

El diagnóstico depende del juicio clínico basado en los factores de riesgo: - Obesidad/sobrepeso (IMC 25 kg/m2) - Elevación de triglicéridos ( 150 mg/dl) - Disminución de colesterol HDL (<40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en

mujeres) - Elevación de presión arterial ( 120/85 mmHg) - Glucosa 2 horas post-carga (>140 mg/dl) - Glucosa en ayuno anormal (100 a 125 mg/dl) - Otros factores de riesgo: historia familiar de diabetes tipo 2, hipertensión,

enfermedad cardiovascular

Abordaje terapéutico

La educación, los cambios en el estilo de vida, incluyendo la realización de actividad física en forma regular y una alimentación adecuada en conjunto con la suspensión del tabaquismo y del consumo de alcohol en exceso así como la corrección de los componentes del síndrome son los elementos fundamentales del tratamiento.

Conclusiones

El síndrome metabólico es una entidad clínica que traduce mayor riesgo cardiovascular, su prevalencia es muy elevada. A pesar de puntos de corte distintos entre sociedades y en ocasiones arbitrarios o no aplicables a poblaciones como la nuestra, es un concepto útil que indica que varios factores de riesgo cardiovascular tienden a agruparse y que obliga a la búsqueda intencionada de todos los componentes del síndrome, a su análisis y tratamiento. Los objetivos del tratamiento del síndrome metabólico son la educación y el tratamiento oportuno de las alteraciones para evitar o retrasar la aparición de diabetes y enfermedad cardiovascular.

Ph. D. Elizabeth Solís Pérez NC

Facultad de Salud Pública Universidad Autónoma de Nuevo León

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– Fisiopatología.

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"ENERGY CALCULATIONS FOR WEIGHT MANAGEMENT” 1st Congress of Nutrition FaSPyN

October 1 – 3, 2009

L. Kathleen Mahan, RD, CDE, MS

Clinical Associate, Dept. of Pediatrics, University of Washington, School of Medicine, Seattle, WA

Co-editor, Krause’s Food and Nutrition Therapy, 12th ed, 2008.

Nutrition Counselor and Owner – Nutrition by Design www.nutritiondesign.com

What is this “innate fire” within?

Components of Total Energy Expenditure (TEE)

Basal Energy Expenditure (BEE)

Thermic effect of food (TEF)

Thermic effect of Activity (TEA)

Energy Expended in voluntary exercise (physical activity)

Non-exercise activity thermogeneis (NEAT)

BMR vs BEE RMR vs REE Method of stated measurement BMR or RMR = a rate = kcal/kg/hour BEE or REE = BMR or RMR x 24 hours = kcal/24 hours

Basal Energy Expenditure (BEE)

Minimal amount of energy expended that compatible with life

Lying down

10-12 hours after eating

Physical/mental rest

Thermoneutral environment

REE

10 – 20 % higher because includes TEF and post-exercise oxygen consumption

More frequently measured than BEE

Influences on REE

Body size or surface area

Fat-free or lean body mass (LBM)

Age – loss of LBM – 2-3% decline in REE per decade after 20s

Sex – due to differences in LBM. Women have REEs 5-10% lower than men of same hgt and wgt

Hormones such as growth hormone or thyroid hormone

Fever – 7%/degree F above 98.6 and 13%/degree C above 37

Environmental temperature - tropical climates 5-20% higher

Exercise in above 86 F – 5% higher

Thermic Effect of Food (TEF)

The increase in energy expenditure associated with the consumption of food

Also called diet-induced thermogenesis (DIT) or specific dynamic action (SDA)

Accounts for about 10% of the TEE

Includes obligatory thermogenesis and facultative thermogenesis

Obligatory Thermogenesis

Energy required to digest, absorb, and metabolize nutrients, including synthesis and storage of protein, fat and carbohydrate

Fat – 4% metabolic waste

Carbohydrate – 25% metabolic waste when excess converted to fat for storage

Spices such as chili, mustard and capsaicin increase as much as 33% and may last up to 3 hours

Caffeine – increases 7 – 15%

Nicotine – increases 3 – 6%

Facultative or Adaptive Thermogenesis

“Excess” energy expended - thought to be attributable to efficiency of the system

Sympathetic nervous system activity is involved

May be where hormones such as leptin ghrelin and cortisol have their action making it difficult for the obese to keep weight off

Energy Expended in Physical Activity (EEPA)

Most variable

What influences it

Body size

LBM

Intensity of exercise

Duration of exercise

Excess post-exercise oxygen consumption (EPOC)

Differences in the obese

More weight – greater energy expended

Usually move less

Non-exercise activity thermogenesis (NEAT)

All activity that occurs during a 24-hr period that is not voluntary activity

Includes the energy expenditure of daily activities such as sitting, standing, walking, talking, and fidgeting

Total Daily Energy Expenditure (left) and NEAT (right) in Ten Obese and Ten Lean Sedentary Subjects

Time Allocation for Different Postures for Ten Obese and Ten Lean Sedentary Subjects

Posture Allocation in Seven Obese Subjects Who Underwent Caloric Restriction

Posture Allocation in Ten Lean Subjects Who Underwent Experimental Weight Gain

Findings and Conclusions

Obese sat 164 minutes longer per day than did the lean

Total body movement, 89% of which was ambulation, was negatively correlated with fat mass

If the obese had same posture allocation as the lean, they would have expended an additional 352 kcal per day

Findings and Conclusions

Both obese and lean maintained their original posture allocations after their respective weight changes

It appears that inter-individual differences in posture allocation are biologically determined

Behavioral approaches that succeed in getting people out of their chairs and moving could have substantial impact on the obesity epidemic

Measuring REE using indirect calorimetry Measured REE must be multiplied by an activity factor

Comparison of 4 Equations for Predicting RMR

Mifflin-St Jeor

Harris-Benedict

Owen

WHO/FAO/UNU

Frankenfeld, D et al: Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: A systematic review, J Am Diet Assoc,105:775, 2005

Mifflin-St Jeor Equation

Accurate 82% of time for predicting within + or – 10% of measured REE

Only accurate 70% of the time in the obese

Carries a 20% error rate relative to actual measurement

No clinical feature that identified those for whom equation is inaccurate

Not validated in elderly and various non-white ethnic groups

Mifflin-St Jeor Equation for Predicting RMR in US Obese Men and Women

9.99 x w [kg] + 6.25 x hgt [cm] – 4.92 x age (y) + 166 x sex – 161 = kcal/kg/hr

Sex (m= 1, F= 0)

Weijs, PJM:Validity of predictive equations for resting energy expenditure in US and Dutch overweight and obese class I and II adults aged 18–65 y1,2,3, Am J Clin Nutr,88:959, 2008.

Looked at 27 predictive equations

For overweight and obese US adults 79% could be accurately predicted with + or – 10% with the Mifflin-St Jeor equation

The root mean squared prediction error was 136 kcal/day

Conclusions: For US adults aged 18–65 y with a body mass index of 25 to 40, the REE can best be estimated with the Mifflin equation. For overweight and obese Dutch adults, there appears to be no accurate equation.

RMR x Activity Factor

From as low as 1.0 x RMR for the bedridden

To as high as 2.5 x RMR or more for the very active, growing or injured or stressed person

TEE Predictive Equations

Verified with measurements of TEE using doubly labeled water – a method of indirect calorimetry

Data base for 2002 Institute of Medicine recommendations – US DRI

www.nap.edu/catalog/10490.html

Equations for Predicting Total Energy Expenditure (TEE)

Equations for children, adolescents, adults, pregnant and lactating women

Prediction equations for overweight and obese men, overweight and obese women and overweight teenagers

See Tables from Krause’s Food and Nutrition Therapy, 12th Ed, 2008 p. 31 – 33.

Same Equation for those with BMI of 18.5 and Higher

Found that the predictive equations for TEE for overweight and obese men and women were not statistically different from those for normal weight individuals

A predictive equation for both the normal weight, overweight and obese individual, all those with a BMI of 18.5 and higher

Prediction Equations for TEE for Men

BMI= 25 and higher

Men: TEE= 1086 – (10.1 x age [yr]) + PA x (13.7 x weight[kg] + 416 x height[m])

BMI =18.5 and higher

Men: TEE = 864 – (9.72 x age[yr]) + PA x (14.2 x weight[kg] + 503 x height[m])

PA= physical activity coefficient

Prediction Equations for TEE for Women

BMI = 25 and higher

Women: TEE = 448 – (7.95 x age [yr]) + PA x (11.4 x weight[kg] + 619 x height [m])

BMI = 18.5 and higher

Women: TEE = 387 – (7.31 x age[yr]) + PA x (10.9 x weight[kg] + 660.7 x height [m])

PA = physical activity coefficient

PA is a factor used in the equation to account for the daily physical activity level (PAL) of the individual and is based on the body weight, and the amount of daily walking at a pace of 3 – 4 miles per hour.

PAL = Physical Activity Level = the ratio of TEE to BEE

Sedentary PAL = 1 = 1.3

Low active PAL = 1.4 – 1.59 Someone who walks 2 miles per day at 3 – 4 mph

Active PAL= 1.6 – 1.89 Someone who walks 7 miles per day at 3-4 mph

Very active = 1.9 – 2.5 Someone who walks 17 miles per day at 3-4 mph

PA = Physical Activity Coefficient for Men

PA = 1.0 if PAL is estimated to be > 1.0 < 1.4 (Sedentary)

PA = 1.12 if PAL is estimated to be > 1.4

< 1.6 (Low active)

PA = 1.27 if PAL is estimated to be > 1.6

< 1.9 (Active)

PA = 1.54 if PAL is estimated to be > 1.9

< 2.5 (Very active)

PA = Physical Activity Coefficient for Women

PA = 1.0 if PAL is estimated to be > 1.0 < 1.4 (Sedentary)

PA = 1.16 if PAL is estimated to be > 1.4

< 1.6 (Low active)

PA = 1.27 if PAL is estimated to be > 1.6

< 1.9 (Active)

PA = 1.44 if PAL is estimated to be > 1.9

< 2.5 (Very active)

Physical Activity Level (PAL) is the ratio of the total energy expenditure (TEE) to the basal energy expenditure (BEE) and determines the PA used in the energy requirement prediction equations.

These equations can only be used as a starting point or guide for determining energy requirements of the obese

Hormonal Factors May Influence Energy Expenditure in the Obese

Cortisol – Stress Hormone

Suppresses appetite and increases energy expenditure over short-term

Long-term release of cortisol leads to increase in hunger and slows fat metabolism

Ghrelin

Released by cells lining stomach in anticipation of eating

Increase appetite

Has circadian rhythm and is set by meal time patterns

Establishing regular eating times will control ghrelin

People who have lost weight make more ghrelin than did before

Ghrelin (cont)

Favors accumulation of visceral fat – risk factor for co-morbidities of obesity

Stimulates hypothalamus to increase appetite

Leptin – appetite suppression

Secreted by fat cells and promotes appetite suppession and motivation for activity to burn off calories

As the obese become fatter, leptin levels increase, but the obese person becomes resistant – less appetite suppression effect

During intense exercise obese women did not have reduced production of leptin, only with moderate intensity exercise.

Peptide YY – appetite suppression

Secreted by the gi cells in response to a meal

Results in satiety

Brain-derived Neurotrophic Factor ( BDNF)

May decrease appetite and the reason for less appetite after exercise

After 3-month program of aerobic exercise BDNF levels increased and reported eating few calories

Many more appetite suppressing hormones that are not completely understood that may affect energy expenditure

Cholecystokinin - CCK

Pancreatic polypeptide - PP

Glucagon-like peptide 1- GLP-1

Oxyntomodulin - OXM

FTO gene

Discovered in mice – those without this gene burn more energy – do not become obese

In humans have found increased variations of this gene in overweight persons

Highly expressed in hypothalamus which controls hunger and satiety

Levels of expression are influenced by feeding and fasting

Physical activity for the obese has greater effect in promoting and maintaining weight loss than in the normal weight individual because of greater caloric expenditure per minute of activity due to the extra body weight.

How Much Physical Activity?

EEPA of 2500 kcal per week

75 minutes of brisk walking daily

Depends on size of individual

Recommendations of:

30 min/day to maintain cardiovascular fitness

60 min/day to promote weight loss

90 min/day to maintain weight loss

Jeffrey, Wing, Sherwood and Tate, Am. J. Clin. Nutr., 78:684, 2003.

Better weight loss maintenance at 12 – 18 months was shown in 3 previous studies of EEPA

2200 kcal/week – Jakicic, Winters and Wing, 1999.

2400 kcal/week – Schoeller et al, 1997.

2800 kcal/week – Klem et al, 1997.

Summary

Most accurate is use of direct or indirect calorimetry, but not convenient

Predictive equations become necessary and useful

The same equations can be used to determine the TEE normal weight, overweight or obese

Equations should be used as starting point because energy expenditure could be modified by presence of hormonal or genetic factors

Summary

Use the predicted TEE to show the client how to create a energy deficit and thus reduce body fat

Encourage general increases in activity or NEAT – i.e. standing instead of sitting

Encourage regular meal and snack times because of action of ghrelin

Encourage moderate levels of activity because of the action of leptin