pae de gestante y ninÑo.doc

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Facultad de Enfermería

PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION

ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO

SAN BARTOLOME

ALUMNA : Vera Chaparro Delia Melissa

DOCENTE : Lic. Esp. María Galindo

ROTACIÓN : Tercer Semestre – Hospital Nacional Docente Madre

Niño San Bartolome

Lima-Perú

2012

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN

I.- VALORACIÓN

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: S. C. Gemelo I

Fecha de nacimiento: 21 de Marzo del 2012 Hora: 23:00

Peso de nacimiento: 850 gr

Talla al nacimiento: 34cm

Perímetro cefálico: 24.5

APGAR: 7(1’) 9 (5’)

A.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

RNPT 29 ss

Excesivo Bajo peso al nacer

Edad Gestacional Corregida 34ss

Íleo Prolongado vs Sd. Sub oclusivo

d/c Malformación Intestinal

d/c Banda congénita

d/c NEC

Displasia Broncopulmonar

Retina Inmadura

Anemia con Transfusion de PG el día 24 de abril

Foramen Oval permeable

B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

ANTECEDENTES MATERNOS

Datos Personales:

Edad: 20 años

Gestación: 01

Embarazo Gemelar

Edad Gestacional: 29 ss x FUR

Hábitos: ninguno

Control Prenatales: 04

Recibe una dosis de Betametasona

Trabajo de Parto Prematuro

RPM de 12 horas

DATOS DEL PARTO

Parto Pretermino - Cesárea

RPM prolongado

Recibió maduración pulmonar con una dosis de dexametasona

DATOS NEONATALES

Fecha de Nacimiento: 21 / 03 / 2012 Hora: 23:00

Sexo: Masculino

Edad Gestacional: 29 ss Edad Gestacional corregido: 34ss

Peso al nacer: 850 gr Perímetro cefálico: 25cms

Peso actual: 1190gr

APGAR: 7 (1’) - 9 (5’)

EVOLUCIÓN ACTUAL:

Palidez leve, llenado capilar < 3’’

Abdomen distendido , tenso a la palpación , ruidos hidroaéreos presentes (+/++

+)

Hígado a +- 2.5 cm

SNC reactivo, fontanela normotensa

Estable hemodinamicamente, PAM adecuado

Balance hídrico positivo

En ventilación mecánica con parámetros ventilatorios intermedios

DX MEDICO:

RNPT 29 ss

Excesivo Bajo peso al nacer

Edad Gestacional Corregida 34ss




d/c NEC

Displasia Broncopulmonar

Retina Inmadura

Anemia con Transfusión de PG el día 24 de abril

Foramen Oval permeable

TRATAMIENTO:

Al inicio del tratamiento se encontraba con ampicilina y

Gentamicina

Se encontraba en CPAP ciclado paso a Ventilación Mecánica

NPO

Actualmente se encuentra recibiendo:

Vancomicina 10mg EV cada 8 horas

Imipenem 20mg EV cada 12 horas

Metronidazol 8mg EV cada 12 horas

Transfusión de Paquete Globular 17 cc.

C.- EXAMEN FÍSICO:

PIEL: pálida, tibia al tacto, llenado capilar <3”

FONTANELA: normotensa

OJOS: no secreciones.

CARA: simétrica.

NARIZ: permeable

BOCA: Integra con SOG, presencia de TET.

OREJA: Adecuada implantación.

CUELLO: Cilindro central

TORAX: simétrico

PULMONES: presenta displasia broncopulmonar, pasaje en ambos

campos pulmonares, en ocasiones se auscultan ruidos agregados por

presencia de secreciones e el tubo endotraqueal.

ABDOMEN: Distendido, tenso a la palpación, RHA (+), Hígado a 2.5cm

LOCOMOTOR: Perfusión y llenado capilar menor de 3 seg. Presenta

catéter percutáneo en brazo Izquierdo.

GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino

ANO: Permeable.

NEUROLOGICO: Reactivo, fontanela normotensa.

Fecha

Función

11 de 04 del 2012

8 10 12 2 4 6

Temperatura 36.5 º 37º 36.8º 36.7º 37º 37º

Frecuencia Respiratoria 43 x’ 56x’ 48x’ 67x’ 48x’ 60x’

PAM91/53

67

86/55

70

94/60

78

73/54

63

79/61

70

74/55

59

Frecuencia Cardíaca 154x’ 160x’ 168x’ 172x’ 168x’ 170x’

Oxigenoterapia: CPAP CICLADO

Pin: 14

Peep: 4.9

Fio2: 72%

Saturación de Oxígeno 99% 98% 100% 100% 100% 100%

Orina Deposición 5 10 5 5

Residuo Gástrico4 Verd.

Porrac.

Fecha

Función

25 de 04 del 2012

8 10 12 2 4 6

Temperatura 37.3 º 37º 37º 36.8º 37º 37.2º


PAM76/38

54

69/40

52

65/33

45

66/35

44

69/31

48

68/35

49


Oxigenoterapia: VM: SIMV

Pip: 16

Peep: 4.9

Fio2: 25%


Orina Deposición 5 5 10

Residuo Gástrico Verd.

Porrac.

Fecha

Función

11 de 04 del 2012

8 10 12 2 4 6

Temperatura 36.5 º 37º 36.8º 36.7º 37º 37º


PAM91/53

67

86/55

70

94/60

78

73/54

63

79/61

70

74/55

59


Oxigenoterapia: CPAP CICLADO

Pin: 14

Peep: 4.9

Fio2: 72%


Orina Deposición 5 10 5 5

Residuo Gástrico4 Verd.

Porrac.

Fecha

Función

27 de 04 del 2012

8 10 12 2 4 6

Temperatura 37.2 º 37º 37.1º 37.5º 37º 36.9º

Frecuencia Respiratoria 44x’ 54x’ 70x’ 40x’ 49x’ 52x’

PAM74/36

55

78/54

59

82/47

62

71/51

59

59/32

43

80/54

64


Oxigenoterapia: VM: SIMV

Pip: 15

Peep: 4.9

Fio2: 21%


Orina Deposición 5 5 10

Residuo Gástrico Verd.

Porrac.

EXAMENES DE LABORATORIO

25 /04/2012

Glicemia: 105mg/Dl(n)

Hto: 20

15/04/2012

Creatinina: 0.52(n)

Urea: 32.00(alto)

16/04/2012

Triglicéridos: 136 (n)

19/04/2012

Plaquetas: 259 000 (n)

17/04/2012

Bil Total: normal

TGO: 41(N)

TGP: 17(N)

19/04/2012

Na: 130

K: 4.70

iCa: 1.30

15/04/2012:

Fosforo: 3.9

Mg: 1.5

25/04/2012

pH: 7.33

pCO2: 47

pO2: 90

HCO3: 24

EB: -1

PCR: 1.2 mg/dl (negativo)

Hemocultivo: negativo

Perímetro Abdominal: 26.2

Hemograma del día 11 de Abril:

Hb: 11.3

Hto: 32

Leucocitos: 16.160

Bastones: 6

Segmentados: 58

Eosinofilos: 9

Basofilos: 0

Monocitos: 9

Linfocitos: 26

Plaquetas: 297,000

VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:

1. PATRON DE INTERCAMBIO

Sistema Respiratorio:

En ventilación mecánica, con parámetros ventilatorios intermedios, y un AGA

control aceptable, que no modifica los parámetros. Con displasia

broncopulmonar.

Sistema Cardiovascular:

Foramen Oval permanente

Sistema Gastrointestinal:

Paciente en NPO, solo con nutrición parenteral total. Con Abdomen distendido,

tenso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes (+/+++).

Sin diagnóstico definido aún:




d/c NEC

Con radiografía que describe: dilatación difusa de asas intestinales, edema de

pared, no neumatosis,

Boca integra, presencia de SOG.

Sistema Neurológico:

Ecografía cerebral queda informe normal. Reactivo.

Sistema Eliminación:

Diuresis con regular flujo urinario

2. PATON DE COMUNICACIÓN

No aplica

3. PATRON DE RELACIONES Recibe visita de madre.

4. PATRON DE VALORES No se pudo valorar este patrón.

5. PATRO DE ELECCIONES No aplica

6. PATRON DE MOVIMIENTO

En dependencia total del cuidador No se evidencia malformaciones

7. PATRON PERCEPCION No aplica

9. PATRON DE CONOCIMIENTO Madre conoce la enfermedad de su bebé

10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES No se pudo valorar este patrón.

DATOS SIGNIFICATIVOS

Paso de CPAP ciclado a Ventilación Mecánica.

En ventilación mecánica, con parámetros ventilatorios intermedios, y un AGA

control aceptable, que no modifica los parámetros. Con displasia broncopulmonar.

Foramen Oval permanente

Paciente en NPO, solo con nutrición parenteral total. Con Abdomen distendido,

tenso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes (+/+++).

Sin diagnóstico definido aún:




d/c NEC

Boca integra, presencia de SOG.

Con catéter percutáneo, catéter venoso periférico para tratamiento y transfusión.

Con radiografía que describe: dilatación difusa de asas intestinales, edema de

pared, no neumatosis.

Diuresis con regular flujo urinario

Hto: 20 , Transfusión de paquete globular

ALISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS

Dato Significativo Confrontación con la Literatura Científica

Análisis e Interpretación

RNPT 29 ss

Persistencia del foramen

oval

La morbilidad más frecue te en esta población nacional de RNMBP (peso promedio 1 096 g y edad gestacional 29,8 semanas) corresponde a asfixia al nacimiento, síndrome de dificultad respiratoria, lesiones del sistema nervioso central, sepsis, ductus arterioso, enterocolitis necrosante y malformaciones.

Dentro de las complicaciones más frecuentes, además de deficiencias en el desarrollo neurológico, tenemos enfermedad pulmonar crónica, deficiencias en el lenguaje, retardo en el crecimiento, estrabismo, sordera, déficit de atención, hernias y síndromede muerte súbita.

La comunicación intra auricular, se trata de un defecto del septum interauricular, que se puede localizar a diferentes niveles. La CIA tipo ostium secundum se situa en la zona del foramen oval. En el niño y en función de su tamaño, la CIA puede cursar sin síntomas o puede originar bronquitis frecuentes. En los casos más graves pueden aparecer signos de insuficiencia cardíaca y con los años originar el cuadro de la hipertensión pulmonar fixa (también denominada reactiva).

El paciente en estudio es un paciente prematuro, a quien aun no se le diagnostica concretamente NEC o alguna otra malformación intestinal.

El paciente presenta persistencia del foramen oval.



En ventilación mecánica, con

parámetros ventilatorios

intermedios, y un AGA control

aceptable, que no modifica los

parámetros. Con displasia

broncopulmonar.

La definición de DBP para la guía de prematuros de Chile del 2005 refiere a un daño pulmonar crónico secundario al manejo ventilatorio del prematuro (oxigenoterapia, volutrauma / barotrauma), así como a infecciones respiratorias que inducen a mecanismos de inflamación pulmonar con destrucción y fibrosis. Se considera portador de Displasia Broncopulmonar a un prematuro con requerimientos de oxígeno mayor de 21% durante 28 o más días.

Los pacientes displásicos tienen alteración de la relación ventilación perfusión por lo que presentan hipoxia, se deberá mantener la saturación entre 92-94%, si es menor de 44 semanas o retina inmadura, mientras el recién nacido esté despierto, se alimente o duerma, si existe hipertensión pulmonar documentada o RN mayor de 44 semanas con retina madura, se debe mantener saturación promedio de 95%.

Se recomienda el uso de CPAP, cafeína, asegurar aporte nutricional óptimo calórico de 140-150 cal/kg/día, se requiere evaluar situación respiratoria y segúnCO2 decidir el suplemento, para llevar el aporte energético a 1 Kcal por ml a través de una fórmula concentrada. Mantener una natremia sobre 135.

El paciente en estudio presenta displasia broncopulmonar, que se encuentra actualmente en ventilación mecánica.



Paciente en NPO, solo con

nutrición parenteral total.

Con Abdomen distendido,

tenso a la palpación, ruidos

hidroaéreos presentes (+/+

++).

Sin diagnóstico definido

aún:

Íleo Prolongado vs Sd. Sub

oclusivo



d/c NEC

Con radiografía que

describe: dilatación difusa

de asas intestinales, edema

de pared, no neumatosis.

La enterocolitis necrotizante (NEC), es una enfermedad que afecta predominantemente a prematuros y es una importante causa de mortalidad y morbilidad.

La NEC está caracterizada por los siguientes síntomas y patología: distensión abdominal y sensibilidad, pneumatosis, sangre oculta o franca en las deposiciones, necrosis intestinal, perforación intestinal, sepsis y shock.

Bell describio originalmente tres niveles de NEC, la etapa 1 sugestiva, la 2 definitiva, y la 3 severa. La etapa 3 representa enfermedad severa, usualmente asociada a signos sistémicos mayores como shock, eritema de la pared abdominal, y perforación intestinal. La etapa 3 usualmente requiere intervención quirúrgica.

Los factores de riesgo, y estudios de modelos animales. Estos incluyen una interacción de inmadurez intestinal con una alimentación enteral agresiva, colonización bacteriana inapropiada con la consiguiente respuesta inflamatoria, y agentes infecciosos.

Paciente debido a su prematuridad y a todos los factores existentes de riesgo podría presentar NEC, este es uno de los diagnósticos que tiene como sospecha.

Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación

Científica

En incubadora, no regula temperatura.

La termorregulación es

la propiedad que tiene el

organismo de mantener

la temperatura corporal

dentro de los límites

fisiológicos (36-37ºC.).

El prematuro presenta: Mayor superficie corporal en relación a su peso.

Inmadurez del centro termorregulador de la temperatura.

Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutáneo, favoreciendo la radiación del calor.

Falta de queratinización de la piel, mayor pérdida de líquidos y calor.

Deficiente reacción de vasoconstricción y vasodilatación.

Desproporción entre peso y superficie corporal.

La hipotermia lleva al RN a un mayor consumo de oxígeno, hipoglucemia y acidosis metabólica.

El paciente en estudio pesa 1190 gr al nacer tuvo un peso menor de 1000 gr, aun no regula temperatura y se encuentra en incubadora cerrada.

Dato Significativo Confrontación con la Literatura Análisis e Interpretación

Científica

Retina Inmadura ROP (del inglés Retinopathy of Prematurity) es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos de la retina en desarrollo del recién nacido prematuro causando en sus estadios finales neovascularización, vaso proliferación en el vítreo, desprendimiento de retina traccional y cicatrización, pudiendo resultar en pérdida visual en 1 ó los 2 ojos, la cual varía en severidad pudiendo llegar a ceguera total.

La retina es un tejido neurológico altamente vascularizado que termina de desarrollar entre la semana 40 y 44 de gestación. Cuando un niño nace prematuro este tejido no ha terminado de desarrollar, por lo tanto presenta zonas avasculares. Dos factores forman parte de la enfermedad , la inmadurez retiniana y la hipoxia e hiperoxia los cuales desencadenarían factores vasoproliferativos. Es en estas zonas avasculares donde pueden producirse alteraciones en el crecimiento de los vasos sanguíneos que lleven a desarrollar la enfermedad.

Factores de riesgo: Prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación. Recién nacidos con menos de 1,500 gramos. Recién nacidos con menos de 2,000 gramos con uno o más factores de riesgo asociados Suplemento de oxígeno, sin medición de fracción inspirada de oxígeno (FiO2).

Paciente prematuro tiene retina inmadura según el estudio de fondo de ojo al que fue sometido y además presenta factores de riesgo para tener ROP.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

1) 1.5.1.1 Deterioro del intercambio de gases r/c alteración en la ventilación y a cambios en membrana alveolo capilar e/x episodios de gasometría arterial anormal.

2) 1.5.1.3 Patrón Respiratorio Ineficaz r/c aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de la conductancia, disminución de la compliance, incremento del volumen corriente y del volumen minuto, e/x episodios de apnea, necesidad de apoyo ventilatorio de cpap ciclado a ventilación mecánica.

3) 1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones bronquiales e/x auscultación de ruidos agregados en campos pulmonares.

4) 1.1.2.2 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a sus necesidades r/c incapacidad para digerir alimentos y absorber nutrientes, factores biológicos: prematuridad, patología, estado de NPO e/x ganancia de peso inadecuada.

5) 1.4.2 Perfusión Tisular periférica ineficaz r/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre e/x piel pálida, Hto 20%.

6) 0.0.1.9.6 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c prematuridad y patología intestinal por confirmar e/x distensión abdominal, residuo gástrico bilioso.

7) 1.6.2. Riesgo de Deterioro de la integridad Tisular: Retina r/c neoformación de vasos sanguíneos retinianos de forma anormal y desorganizada

8) 1.2.2.1 Riesgo de alteración de la Temperatura corporal r/c mayor superficie corporal en relación a su peso, Inmadurez del centro termorregulador, Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutáneo, Falta de queratinización de la piel, mayor pérdida de líquidos, calor y Deficiente reacción de vasoconstricción y vasodilatación.

9) 6.6 Riesgo de alteración del Crecimiento y desarrollo r/c prematuridad, infección.

10)3.2.1.1.2.1 Riesgo de alteración de la vinculación entre los padres y el lactante r/c recién nacido prematuro y hospitalizado

11) 1.6.2 Protección ineficaz r/c edad extrema, perfil hematológico anormal, nutrición inadecuada e/x patología presente y estado general del rn.

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

1.- VALORACIÓN

Los datos obtenidos fueron verdaderos mediante:

La historia clínica y examen físico

2.- DIAGNOSTICO

Se analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas de

acuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearon

los diagnósticos ya señalados.

3.- PLANEAMIENTO

A partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales y

potenciales.

4.- EJECUCIÓN

Permitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a los

diagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamento

científico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.

5.- EVOLUCIÓN

En la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó una

comparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observados

al mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así de

alguna manera a la recuperación del neonato.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medica Panamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.

NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011.Barcelona España 2009.

PALMERO, Maria Isabel, PEREZ, Francisco, GONZALEZ, Ricardo et al. Citrato de cafeína en la apnea del prematuro. Rev Obstet Ginecol Venez, oct. 2005, vol.65, no.4, p.175-178. ISSN 0048-7732.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica DISPLASIA BRONCOPULMONAR DEL PREMATURO. Santiago: MINSAL, 2009.

MORENO, Olimpo. Apnea Neonatal. Profesor de Mérito Universidad de las Ciencias Médicas de La Habana.[ Accesado el : 24 de marzo de 2012 ] Disponible en : www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/ apnea _neonatal.pdf

OLIVEROS Miguel, CHIRINOS Jorge, Prematuridad: Epidemiologia, Morbilidad y Mortalidad Perinatal. Pronostico y desarrollo a Largo plazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:7-10

JESUF Neu, Enterocolitis Necrotizante: una puesta al día. Acta Pædiatrica, 2005; 94(Suppl 449): 100–105

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pediatria/apnea_neonatal.pdf

Diagnostico de Enfermería

Objetivos Intervenciones Base Científica Evaluación

1.5.1.1 Deterioro del intercambio de gases r/c alteración en la ventilación y a cambios en membrana alveolo capilar e/x episodios de gasometría arterial anormal.

El recién nacido presentará resultado de gases arteriales dentro de limites normales:evidenciado por gasometría:

pH: 7.35-7.45

PaO2: 60-80mmHg.

PaCO2: 35-45 mmHg.

SpO2 entre 88 a 92%

a) Valorar al neonato en reposo, las características de la respiración y la necesidad de oxigenación.

b) Valorar la edad gestacional, mediante las características externas y el examen neurológico. a través del examen físico, utilizando los test de Capurro o de Ballard

c) Limpieza de las vías aéreas superiores

d) Colocando en Posición prona.

e) Administrar O2 Complementario y apoyo ventilatorio.

a. El RN pretermino no son capaces de mantener una adecuada respiración. La inmadurez pulmonar, la falta de respuesta del Sistema nervioso y de algunos sistemas enzimáticos específicos hace que se produzcan con frecuencia problemas respiratorios.

b. La valoración a través del examen físico y neurológico, permite determinar la madurez neuro-muscular y física del Neonato lo que facilita dar un cuidado acorde con sus necesidades, prestando los cuidados y tratamientos de manera más específica.

c. La presencia de secreciones en las vías respiratorias altas dificulta el pasaje del oxígeno a los pulmones, evitando la ventilación pulmonar de manera adecuada.

d. La posición prona facilita la mayor distensibilidad de la caja toráxica permitiendo mejor ventilación

e. La administración de 02 deberá hacerse si existe una indicación específica que la justifique (presencia de cianosis, dificultad respiratoria). situaciones de pausa

El recién nacido se mantuvo en ventilación mecánica con parámetros ventilatorios intermedios y con una gasometría dentro de límites normales. pH: 7.33pCO2: 47pO2: 90HCO3: 24EB: -1

f) Brindar apoyo ventilatorio: a VM: Vigilancia de los parámetros derespirador, tubos, Tª del agua, aspiración de secreciones con máxima asepsia.

g) Evitar factores que pueden empeorar la dificultad respiratoria como: Hipertermia, postura o secreciones por el tubo endotraqueal

h) Auscultar entrada de aire pulmonar.

i) Valorar el hematocrito, el cual debe mantenerse entre 40- 60 %. Transfusion de paquete Globular según indicación medica: 17 cc

j) Monitorizar y valorar los gases arteriales.

k) Control del equilibrio ácido-base, Radiografías y SpO2

respiratoria, apnea, (mantener valores de P02 40-60 mmHg o saturación de 02( 88-93%) y medida continua de Fi02.

f. Mantiene la temperatura del RN. La humedad previene la sequedad de las vías aéreas superiores.

g. El exceso de calefacción produce un aumento del oxígeno y de calorías; así como una postura inadecuada producirá dificultad para el ingreso libre de oxigeno hacia los pulmones.

h. La disminución o ausencia de ruidos respiratorios puede significar presencia de aire o liquido alrededor de los pulmones, incremento del grosor de la pared torácica, disminución del flujo de aire a una parte de los pulmones o demasiada insuflación de una parte de los pulmones

i. Un hematocrito inferior a 30%. Dificulta el transporte de 02 hacia los tejidos. El paciente en estudio recibe en dos oportunidades paquete globular.

j. Los valores deseables de los gases en sangre son: PaO2 de 45- 60 mmhg, PaCO2 de 45- 55 mmhg. PH 7.25- 7.32,

UNA alteración en ellos puede significar una sobre expansión pulmonar y diafragma descendido por debajo de la 9a costilla, lo que indica exceso de presión inspiratoria.

k. El pH es el logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio ácido básico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la concentración de COH3- en plasma (regulada por el riñón, componente metabólico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el COH3- han de compensarse.



1.5.1.3 Patrón Respiratorio Ineficaz r/c aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de la conductancia, disminución de la compliance, incremento del volumen corriente y del volumen minuto, e/x episodios de apnea, necesidad de apoyo ventilatorio de cpap ciclado a ventilación mecánica.

El neonato mantendrá un

patrón respiratorio adecuado,

evidenciando adecuada

saturación y sin distrés respiratorio.

a. Control de las funciones vitales.b. Valorar test de Silvermanc. Brindar confort al paciente.d. Colocar al paciente en posición semifowler.

Oxigenoterapia : Basado en 4 principios: humidificado, dosificada, controlado, temperada.e. Revisar el circuito: no fugas, no condensación en corrugados, termostato en temperatura adecuada, con nivel de agua adecuado, aspiración de secreciones.

f. Tener el coche de paro con los materiales y medicamentos necesarios.

g. Valorar la posición del TET. Su fijación adecuada.h. Valorar la saturación de O2

i. Observar signos de insuficiencia respiratoria: cianosis, frialdad de la piel, SpO2, AGA. Rx. Vigilar piel, mucosas y auscultar pulmones.j. Aspiración de secreciones

k. Evaluar exámenes auxiliares

a. Patrones que refleja la funcionalidad fisiológica del RN.

d. Posición adecuada para favorecer la ventilación-oxigenación

e. Esto facilita el intercambio gaseoso hasta que el paciente recupere su función pulmonar

Garantizar la correcta ventilación del neonato.Contribuir a mejorar la función respiratoria.

Eliminar secreciones bronquialesGarantizar la correcta humidificación del aire suministrado.

Ofrecer información importante relacionada a la oxigenación arterial y al balance ácido-base.

El neonato pasó de CPAP ciclado a VM, se acopla al ventilador, no presenta distrés respiratorio y saturación adecuada entre 90 a 94% con parámetros ventilatorios intermedios.

como AGA. Rx.Hma

l. Administrar sedación para que el neonato se acople al ventilador.



1.2.2.1

Riesgo de alteración de la Temperatura corporal r/c mayor superficie corporal en relación a su peso, Inmadurez del centro termorregulador, Delgadez de la piel y escaso tejido celular subcutáneo, Falta de queratinización de la piel, mayor pérdida de líquidos, calor y Deficiente reacción de vasoconstricción y vasodilatación.

El recién nacido mantendrá la temperatura

corporal dentro de los límites adecuados de 36.5º a 37.5º

a) Colocar bajo calor radiante o incubadora cerrada.

b) Monitorizar la temperatura y saturación O2.

c) Cubrir al neonato con plástico transparente para evitar la pérdida calor por evaporación, además esto favorece poder observarlo.

d) Controlar periódicamente la temperatura axilar, cada media hora hasta que se estabilice, después de dos controles normales sucesivos el control será cada 2 a 3 horas. e) Colocar al RN en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y la pérdida de calor. f) Cubrir la cabeza con un gorro g) Mantener puertas y ventanas cerradas.

h) Controlar la humedad. - Mantener humedades altas durante una semana; los tres

a) La incubadora Es el elemento de uso más común para calentar al niño. Calienta el aire (convección), disminuyendo la gradiente de temperatura entre el ambiente y el niño. Solo un ambiente térmico neutro permitirá mantener la temperatura interna normal, con un consumo de oxígeno y un gasto calórico mínimos.

b) La hipotermia y la hipertermia origina graves consecuencias fisiológicas en el neonato como: - Aumento la tasa metabólica - Gasto de las reservas de grasa parda. - Descarga de adrenalina. - Aumento la frecuencia cardiaca - Aumento el consumo de oxígeno - Mayores demandas de oxígeno por los tejidos, disminuyen la habilidad compensatoria del niño - Fatiga causada por el gran esfuerzo respiratorio - Respiración lenta y superficial - Bradicardia, Hipoxia - Retención de CO2 - Acidosis respiratoria - Depresión del SNC - Disminución de reflejos - Disminución de la capacidad de coagulación sanguínea - Muerte si no hay control.

c. En los prematuros, el metabolismo del tejido adiposo pardo y la producción de calor están muy disminuidos. Son propensos a sobrecalentamiento

El paciente mantuvo la temperatura

corporal dentro de límites

adecuados, entre 36.5º a

37.5º

primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 80%. Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación. - Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases.

debido a su escaso aislamiento, limitada capacidad de sudoración y gran área de superficie. El sobrecalentamiento aumenta las pérdidas de agua, la frecuencia respiratoria y cardiaca, la tasa metabólica y por tanto el consumo de O2. d. La hipotermia produce letargia e intolerancia digestiva. Si persiste provoca apnea, bradicardia, acidosis y distrés respiratorio; en condiciones extremas aparecen signos de shock y coagulación intravascular diseminada (CID) La producción de calor obliga al consumo de O2, el tono motor y la actividad están disminuidas. e. La cabeza del neonato sobre todo del neonato pretérmino tiene mayor superficie corporal en relación a su peso, pierde fácilmente calor por evaporación. f. Las corrientes de aire provenientes de puertas, ventanas, aire acondicionado, ventiladores, corredores.

g. Sala fría, corredores, aire exterior. Producen pérdida de calor por convección.

h. En el RN de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias iatrogénicas y fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, disbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo superficiales y posible absorción percutánea de tóxicos.

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1.5.1.2 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de secreciones bronquiales e/x auscultación de ruidos agregados en campos pulmonares.

El neonato mantendrá las vías aéreas permeables evidenciado en:

SpO2 entre 88-92%

No presencia de ruidos pulmonares agregados

Ausencia de secreciones

a. Colocar al neonato posición semifowlerb. Controlar de funciones vitales y SpO2, Valorar la ambos campos pulmonares, la presencia de ruidos agregados.

c. Aspiración de secreciones : previo lavado de manos

Aspiración de secrecionesRegistrar horario de aspiración, características de las secreciones y comportamiento del RN durante esta, Y auscultar ruidos respiratorios d. Optimizar la humidificación: Evitar la sequedad de la mucosa y la acumulación de las secreciones, dando oxigenoterapia basándose en los 4 principios.

e. Cambiar circuitos del ventilador cada 7 días.

a. Favorece la oxigenación y ventilación del paciente.

b. Guía de datos de fisiología pulmonar y determinar la necesidad de aspiración endotraqueal

c. Lavado de manos evita la propagación de microorganismos

La obstrucción de las vías aéreas superiores promueven el aumento del esfuerzo respiratorio y compromete la oxigenación y la aspiración de secreciones a circuito cerrado es una forma aséptica y evitamos desconectar al pc del VM.

Para evaluar la eficacia de la aspiración, y como datos los ruidos respiratorios audibles que no coinciden con los de la respiración, esfuerzo respiratorio.Evita el barotrauma de las vías aéreas debido a las presiones de aspiración muy elevadas.

d,e. Esto ayuda a una adecuada

El neonato mantuvo vías aéreas permeables. Presentando SpO2 adecuadas y se aspiran secreciones si es necesario.

Se ausculta buen pasaje ventilatorio.

f. Verificar el buen funcionamiento de los elementos del ventilador.g. Registrar las intervenciones de enfermería y anotar las características de las secreciones

oxigenación y ventilación, y el cambio de corrugados evita la transmisión de microorganismos y/o medio de cultivo para ello.

g. Refleja el actuar de la enfermera y las secreciones muestran el avance en el de los efectos de oxigenoterapia y tratamiento.

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0.0.1.9.6 Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c prematuridad y patología intestinal por confirmar e/x distensión abdominal, residuo gástrico bilioso.

El recién nacido recuperará adecuada motilidad gastrointestinal que se verá reflejada en tolerancia oral.

a) Observar vómitos, aspirado gástrico, presencia de ruidos hidro- aéreos, frecuencia respiratoria.

b) Controlar peso, crecimiento del perímetro cefálico y talla.

c) Colocando una SOG para descompresión del abdomen distendido.

d) Iniciando la alimentación enteral cuando el sistema gastrointestinal esté listo para recibir la alimentación a base de LME y fortificada el primer día se iniciará con 2 ml, espaciados según la tolerancia.

e) Observando características del contenido gástrico, si es de color verdoso, amarillento, o sanguinolento.

a) Una observación minuciosa por parte de la enfermera es fundamental para determinar la evolución del niño y la toma de decisiones. b) Las medidas antropométricas, más los niveles de electrolitos, calcio, fósforo, proteína total, albúmina y hemoglobina, permiten realizar un plan nutricional para atender las necesidades del niño. Un déficit nutricional prolongado puede llevar a efectos adversos irreversibles en el crecimiento del cerebro. c) La colocación de SOG es preferible, ya que el RN respira fundamentalmente por la nariz y la presencia de una sonda nasal interfiere el pasaje del aire.

d) Todo niño pretérmino debe ser alimentado a través de una sonda porque tienen pobre reflejo de succión y deglución, además debemos ahorrarles al máximo sus energías., para la ganancia de peso.

e) Las características del residuo gástrico puede indicar si existe disminución de la motilidad gastrointestinal.

El paciente presenta continua con el abdomen distendido , en NPO, con ruidos hidroaéreos presentes (+/+++) y sin diagnóstico confirmatorio.

g) Evaluando la perímetro abdominal cada 6horas.

h) Disminuyendo las actividades innecesarias: controlar la irritabilidad

g) El vaciamiento gástrico es lento en el niño pretérmino, por la motilidad intestinal lenta, debido inmadurez muscular de las paredes intestinales, a la peristalsis incardinada y a la disminución de las hormonas, enzimas gastrointestinales y la resección intestinal y cirugía a la que fue sometido.

h).La actividad muscular máxima puede aumentar el consumo energético en un 70% por encima del valor del gasto en reposo y el llanto puede aumentar el metabolismo en un 49%.

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1.1.2.2 Desequilibrio nutricional:

ingesta inferior a sus

necesidades r/c

incapacidad para digerir alimentos y

absorber nutrientes,

factores biológicos:

premturidad, patología, estado de NPO e/x

ganancia de peso

inadecuada

El neonato mantendrá una

ingesta energética de acuerdo a sus requerimientos y tolerancia .

evidenciado en aumento de

peso y albúmina entre

3.4 y 4.8

Y proteínas totales entre 6.4 y 8.0

a. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar la malnutrición.

b. Evaluar la edad gestacional, y la dieta administrada.

c. Control de peso diario y las tendencias de pérdida y ganancia de peso, el estado y la turgencia de la piel, alteración color de la piel

d. Observar presencia de náuseas, vómitos, signos de fatiga, hipoactividad.

e. Vigilar los niveles de albúmina, proteína total.f. Comprobar los niveles de electrolitos.

g. Vigilar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.

h. Control de débito urinario considerando no < de 2cc/kg./h

i. Administración de nutrición parenteral Total

Evidencia signos de desnutrición, y factores que alteran su desarrollo nutricional.

Monitoriza las reservas

energéticas, evidenciando disminución del flujo sanguíneo y /o requerimientos ventilatorios, rigiendo así las concentraciones calóricas, proteicas en las dietas.

La NPT Es un medio de nutrientes

y el balance nitrogenado positivo

promueve mas rápida la

cicatrización de las heridas

quirúrgicas. Además Monitoriza y

favorece la ganancia de peso y

proceso de mejoramiento en la

perfusión intestinal y la ingesta

nutritiva

Neonato mantuvo una ingesta energética adecuada a través de la administración de NPT, porque se encuentra en NPO.



1.6.2. Riesgo de Deterioro de la integridad Tisular: Retina r/c neoformación de vasos sanguíneos retinianos de forma anormal y desorganizada

El recién nacido recuperará gradualmente la integridad de la retina y no presentara ceguera

Evitar la administración de O2 sin saturometría y sin fracciónar.

Controlar y estar al pendiente de las fechas de controles para su examen de retinopatía.

El principal factor para la retinopatía es la administración de oxigeno y la prematuridad

La retinopatía de 1º es reversible.

Amerita control de seguimiento posterior para ROP



1.4.2 Perfusión Tisular periférica ineficaz r/c disminución de la concentración de hemoglobina en sangre e/x piel pálida, Hto 20%.

El recién nacido presentará adecuada perfusión tisular periférica evidenciando adecuado aumento de Hematocrito.

Valorar funciones vitales, prestando especial atención, a la frecuencia cardíaca.

Valorar el llenado capilar.

Valorar y analizar los resultados de laboratorio: Hemoglobina y Hematocrito.

Realizar la transfusión de Paquete Globular.

La frecuencia cardíaca es un indicador de la volemia en el paciente.

Un adecuado llenado capilar menor de 3 segundos indica adecuada perfusión periférica.

El minimo de Hematocrito para un recién nacido es de 35.

Una unidad de sangre total aumenta los niveles de hemoglobina en 1 gr en el recién nacido.

El recién nacido aumenta el Hematocrito en promedio de un 1gr después de transfusión de paquete globular.



3.2.1.1.2.1 Riesgo de alteración de la vinculación entre los padres y el lactante r/c recién nacido prematuro y hospitalizado

La madre y el recién nacido podrán sentirse vinculados y fomentarán relación reciproca, protectora y formativa.

a) Estimular las visitas lo más precoz posible. b) Informar oportunamente el estado del niño c) Permitir a la madre tocar y acariciar al niño. d) Permitir la participación progresiva a los cuidados del niño, hasta que puedan asumir en forma completa la atención en el momento del alta. Reforzar aspectos sobre el cuidado del RN , enseñando a los padres mediante la educación individual en el transcurso de la hospitalización, con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados del niño en el hogar.

Cuando ocurre la separación binomio madre-hijo hay interferencia en el periodo de apego, lo que afectará la futura relación madre-hijo. De allí la importancia de Guiar a los padres para que reasuman la relación con su hijo y ayudarlos a pasar por este período estresante de la hospitalización, es muy importante de esta manera los padres son participes activos desde la admisión hasta el alta , para que haya una interacción verdadera y duradera de a familia, es importante conocer los mecanismos involucrados en el establecimiento del vínculo materno y el apego de los padres con el hijo, así se podrá proporcionar un ambiente que incentive y apoye la integración de los padres en el cuidado y la recuperación de su hijo.

La madre y el recién nacido se encuentran en proceso de vinculación, no se da contacto piel a piel debido a estado patológico del rn.



1.6.2 Protección ineficaz r/c edad extrema, perfil hematológico anormal, nutrición inadecuada e/x patología presente y estado general del rn.

El rn no presentará complicaciones en su estado, como infecciones

Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados con el paciente.

Utilizar medidas de bioseguridad.

Limitar el número de visitas.

Administrar terapia antibiótica según indicación.

Controlar y registrar presión sanguínea, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca, SpO2, así como el estado de la piel y lugar de inserción de la vía.

Aplicar ungüentos o aceites humectantes sobre piel seca.

Los estudios han demostrado que el 90% de las infecciones hospitalarias adquiridas pueden ser prevenidas con buena técnica de lavado de manos en cooperación con otras medidas de asepsia.

Las medidas de bioseguridad permitirán la prevención de infecciones.

En el RN, los signos y síntomas de infección son sutiles y rápidos; y resulta importante un equipo entrenado y atento a estos cambios que pronuncien una infección, así también observamos cambios en la epidermis como enrojecimiento, edema.

La limpieza de la piel procura efectos antimicrobianos. La integridad de la piel se rompe con el uso de esparadrapos y cintas adhesivas, lo cual aumenta las

El rn no presenta complicaciones.

probabilidades de infección favoreciendo la hidratación y conservación de la células epidérmicas.



6.6 Riesgo de alteración del Crecimiento y desarrollo r/c prematuridad, mal nutrición y estado patológico.

El recién nacido presentara un crecimiento y desarrollo gradual acorde a su edad, evidenciando crecimiento adecuado del perímetro cefálico, talla, adecuada ganancia de peso.

a) Incrementar los periodos de descanso. • Mayor tiempo de sueño profundo. • Mantener al RN lo más relajado posible. • Mínimizar estrés. Menor gasto Procurar cuidados de enfermería de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible.

b)Anotar en gráfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador. Con el fin de facilitar la relación de los padres con el RN se les informará sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se modificará.

c) Brindar alimentación precoz, la alimentación trófica coincidirá con horario de manipulaciones, la nutritiva será alimentación enteral continua calórico.

Evitar fluctuaciones de presión arterial. Reducir el estrés térmico y la sobreestimulación.

Menor consumo de O2.

a) El sueño facilita el crecimiento, porque durante este se produce la hormona del crecimiento.

b) La carencia del sueño también limita la producción de leucocitos y de la hormona llamada cortisol, haciendo más propenso a infecciones y enfermedades cardiovasculares.

c) Los neonatos duermen periodos cortos pero frecuentes que suman más o menos 18 horas al día, si hay variaciones en el patrón del sueño del RNPT puede producir desaceleración en el metabolismo.

El paciente presenta aumento progresivo de peso, aumento de perímetro cefálico a 26.2 cms.

Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro, displasia bronco pulmonar y sepsis.

Administracion de vitaminas como: Caloidal y el fortificante de la leche materna.

pae de gestante y ninÑo.doc

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