historia clinica gestante

HISTORIA CLÍNICA DE GESTANTE

• Presentado por: - FLORES LÓPEZ,

Mary Carmen

FIILIACIONApellidos y nombres:

Lerma Pacompia Martha

Edad: 36 años Fecha de nacim.: 11-

set.-1976

Lugar de nacimiento: Capachica

Raza: Mestiza

Domicilio: Jr. Misti alto 157

Teléfono: 951-954237

Grado de instrucción: Primaria

FIILIACION

Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Teléfono: 951-071-998

Nacionalidad: Peruana

Enfermedad actualPaciente refiere dolor dental que lo aqueja hace

aproximadamente 2 meses con sensibilidad al frio. Además afirma no haber recibido tratamiento debido a su

estado gestacional.

Historia de la enfermedad

Paciente refiere inicio de dolor hace 2 meses aproximadamente

Dolor : Intermitente

Sitio: Paciente refiere dolor a nivel de su canino inferior izquierdo Intensidad : Paciente refiere que le duele, pero que el dolor es soportable

Factores Causales : Caries

Factores exacerbarte : Paciente refiere dolor durante el cepillado, al agua frio.

Antecedentes personales


Fisiológicos


Fisiológicos


Fisiológicos

Revisión sistémica

•Paciente refiere estar embarazada de 8 meses, y que su hijo es varón según ecografía.•Paciente refiere que se agota fácilmente.•Paciente refiere que si tiene ganas de comer.

Estado general

•Paciente refiere que presenta ligera caída de cabello.•Paciente refiere que sus dientes están separados .

Piel y faneras

Paciente refiere no tener problemas a este nivel.

Cabeza

Paciente refiere que no tiene problema alguno.

Ojos

Paciente refiere que escucha bien y que no tiene problemas a este nivel.

Oidos

Paciente refiere que al realizar esfuerzo le falta aire.

Aparato respiratorio

Paciente refiere agitarse al realizar esfuerzoPaciente refiere que se cansa con facilidad.

Aparato cardiovascular


Aparato genito-urinario

•paciente que en ocasiones se torna irritable.•paciente refiere que pierde fuerza al realizar esfuerzos físicos.

Sistema nervioso


Aparato musculo esquelético

Antecedentes sociales

Agua : paciente refiere que tiene agua potable

Luz : paciente refiere que tiene el servicio de luz

Gas : paciente refiere usar gas

Drenaje: paciente refiere que cuenta con el servicio de drenaje

Donde y como tiran la basura: paciente refiere que camión recolector la recoge.

Hábitos

Frecuencia : paciente refiere cepillarse 1 vez al día

Tipo : paciente refiere usar cepillo y pasta dental

Duración : paciente refiere cepillarse 2 minutos aprox.

Uso de otros dispositivos : paciente no refiere

Hábitos bucales anormales : paciente no refiere

Otros hábitos : paciente no refiere

Higiene bucal.

Sumario de impresiones

Agua : paciente refiere que tiene agua potable

Luz : paciente refiere que tiene el servicio de luz

Gas : paciente refiere usar gas

Drenaje: paciente refiere que cuenta con el servicio de drenaje

Donde y como tiran la basura: paciente refiere que camión recolector la recoge.

Paciente embarazada de 8 meses, que refiere esperar hijo varón, presenta pieza dental cariada con dolor espontaneo y sensibilidad al frio. Paciente se encuentra aparentemente sana con una alimentación adecuada, se agota fácilmente y a veces le falta el aire, no presenta ninguna alteración sistémica.El paciente tiene una higiene bucal deficiente.

Del interrogatorio a la paciente se resalta que no presenta enfermedad alguna.

Signos vitales

Presión Arterial: presión sistólica: 110 mmHg presión diastólica: 70 mmHg

Peso

Examen Clínico General

Otros

Estado Físico General

Pulso: 85 pul/minFrecuencia Respiratoria: 22 resp/minTemperatura: 37.0 C

Talla : 1.53 m

Actual: 90 Kg.Ideal: 60 Kg.

Examen extraoral

Edad Aparente : 40 años cronológicaColoración de tegumentos : piel color canela, con pigmentaciones a nivel del rostro

Habitus exterior

•Perímetro craneano : Normocéfalo

Cabeza

Conjuntivas: ligeramente amarillas.

Ojos

•Sin particularidades

Nariz

Sin particularidades.

Oidos

• Normofacial con ligero predominio del tercio medio.

Cara


A.T.M.

•Sin particularidades

Cuello


Torax


Abdomen


Extremidades

Examen regional o intraoral

Labios: Resecos, presencia de manchas melánicas.

Vestíbulos: Húmedos con buena permeabilidad.

Frenillos: implantación media.

Mejillas: Húmeda con buena permeabilidad, sin dato patológico

Paladar: duro: Profundo blando: sin ninguna alteración

Lengua: Sin ninguna alteración clínica.

Piso de boca: Sin ninguna alteración clínica

Glándulas Salivales: clínicamente sano, permeables al ordeño.

Encías: Pigmentación melánica fisiológica.

Orofaringe: Sin dato patológico.

Oclusión: No registrable por ausencia de 1eros molares.

Fotografías

Modelos de estudio

Odontograma

Examen Clínico Pieza por PiezaPieza 1.1 incisivo central superior derechoCara vestibular: placa bacteriana a nivel gingivalCara palatina: placa bacteriana a nivel gingivalCara mesial: sin alteracionCara distal: sin alteracionBorde incisal: sin alteración

Pieza 1.2 ausente Cara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Borde incisal: -

Pieza 1.3, presencia de Corona fenestrada Cara vestibular: Placa bacteriana a nivel gingivalCara palatina: Placa bacteriana a nivel gingivalCara mesial: Sin alteraciónCara distal: Sin alteraciónBorde incisal: Sin alteración

Pieza 1.4, remanente radicular Cara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 1.5, ausenteCara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 1.6 ausente Cara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Borde incisal: -

Pieza 1.7, Cara vestibular: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónCara oclusal: presencia de caries fosas y surcos

Pieza 1.8 ausente Cara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 2.1, incisivo central superior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónBorde incisal: sin alteración Pieza 2.2, incisivo lateral superior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara mesial: sin alteracionCara distal: sin alteracionBorde incisal: sin alteración

Pieza 2.3, canino superior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa a nivel gingivalCara palatina: presencia de placa a nivel gingival y presencia de caries.Cara mesial: sin alteración Cara distal: sin alteracionBorde incisal: sin alteracion

Pieza 2.4, ausente Cara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 2.5, Cara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: - Pieza 2.6, ausenteCara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 2.7, ausenteCara vestibular: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara palatina: presencia de placa bacteriana a nivel gingivalCara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónCara oclusal: presencia de caries fosas y surcos Pieza 2.8, tercer molar superior izquierdoCara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 3.1, incisivo central inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteraciónCara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónBorde incisal: sin alteración Pieza 3.2, incisivo lateral inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteraciónCara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónBorde incisal: sin alteración

Pieza 3.3, canino inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteración Cara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónBorde incisal: sin alteración Pieza 3.4, primer premolar inferior izquierdo Cara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteración Cara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteración

Pieza 3.5, segundo premolar inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteración Cara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónBorde incisal: sin alteración Pieza 3.6, primer molar inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteración Cara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónCara oclusal: caries en fosas y fisuras

Pieza 3.7, segundo molar inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteración Cara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónCara oclusal: presencia de caries fosas y surcos Pieza 3.8, tercer molar inferior izquierdoCara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Pieza 4.1, incisivo central inferior derechoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacterianaCara mesial: sin alteración.Cara distal: sin alteración.Borde incisal: caries extensa con compromiso pulpar Pieza 4.2, incisivo lateral inferior derecho.Cara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacterianaCara mesial: sin alteración.Cara distal: sin alteración.Borde incisal: sin alteración.

Pieza 4.3, canino inferior derecho, vestibulizadoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: sin alteración.Cara mesial: sin alteración.Cara distal: sin alteración.Cara oclusal: sin alteración.Pieza 4.4, primer premolar inferior derechoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacterianaCara mesial: sin alteración.Cara distal: sin alteración.Cara oclusal: presencia de caries en fosas mesial y distal.

Pieza 4.5, segundo premolar inferior derechoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacterianaCara mesial: sin alteración.Cara distal: sin alteración.Cara oclusal: presencia de caries en fosas mesial y distal. Pieza 4.6 segundo molar inferior derecho.Cara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacterianaCara mesial: sin alteración.Cara distal: sin alteración.Cara oclusal: caries en toda la cara.

Pieza 4.7, segundo molar inferior izquierdoCara vestibular: presencia de placa bacterianaCara palatina: presencia de placa bacterianaCara mesial: sin alteraciónCara distal: sin alteraciónCara oclusal: presencia de caries fosas y surcos Pieza 4.8,tercer molar inferior derechoCara vestibular: -Cara palatina: -Cara mesial: -Cara distal: -Cara oclusal: -

Otros

Dientes perdidos: 10 piezas perdidas por caries .

Dientes para endodoncia: Pieza 4.1.

Dientes con enfermedad peridontal: ninguno, peor si se aprecia gingivitis generalizada.

Exodoncias requeridas. Pza1.4 resto radicular.

Dientas fracturados (causas): No presenta.

Dientes incluidos: No presenta.

Contactos prematuros: No presenta.

Facetas de desgaste: Piezas 2.3 y 4.1

Lesiones periapicales: no presenta

Movilidad dentaria: presencia de movilidad de grado 3 en la pieza 3.3

Aparato protésico: No presenta.

Exámenes auxiliaresEXAMEN DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

HEMATOCRITO: El paciente presenta 42% de hematocrito lo que indica se encuentra dentro de los limites normales (40 – 54% para hombres).

HEMOGLOBINA: El examen muestra 14.4 g/dl de hemoglobina, lo que indica que se encuentra dentro de los límites de normalidad (12 – 17 g/dl)

HEMATIES: Según el examen el resultado es de 5’940,000/mm3, la cifra se encuentra dentro de los valores normales.

GLOBULOS BLANCOS VALORES DEL PACIENTE VALORES NORMALES

Neutrófilos-Abastonados-Segmentados

75%3%

72%

40 – 70%

Eosinófilos 2% 0 – 4%Basófilos 0% 0 – 2%Linfocitos 21% 25 – 35%Monocitos 2% 4 – 8%

La prueba de sangre nos permite determinar la gravedad de una anemia u otra enfermedad relacionada, así como controlar la respuesta del enfermo a un determinado tratamiento.

Estos resultados muestran que el paciente no va padecer de complicaciones en el tratamiento odontológico.

RCD: I

OJ: 1 mm. OB: 1 mm.

RMI: Ausente

Oclusión

RMD: Ausente

RCI: I

Línea mediaLigeramente desviada a la

derecha

ESTUDIO DE MODELOS

Oclusión en posición excéntrica.

a) guía dentaria de desoclusión:

Protrusión: normal

Lateralidad derecha: alterada por ausencia de piezas dentarias.

Balance: alterada por ausencia de piezas dentarias.

b) Interferencias oclusales:

Protrusión: normal sin interferencias

Lateralidad derecha: No registrable por ausencia de piezas dentarias.Balance: No registrable por ausencia de piezas dentarias.

Estudio de modelos por separado.

a) Estudio de modelo superior

Forma: en U

Tamaño: Mediano

Dientes ausentes: Piezas 1.8; 1.6; 1.5; 2.4; 2.5; 2.6 y 2.8.Curvas de compensación:

Spee: alterada por ausencia de piezas dentarias.Wilson: alterada por ausencia de piezas dentarias.

b) Estudio de modelo inferior

Forma: Hiperbólica

Tamaño: mediano

Dientes ausentes: Piezas 3.7; 3.8 y 4.8

Curvas de compensación:

Spee: alterada por ausencia de piezas dentarias.Wilson: alterada por ausencia de piezas dentarias.

Diagnósticos

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Paciente embarazada de 36 años de edad en Aparente Buen Estado General, Aparente Buen Estado de Nutrición, Aparente Buen Estado de Hidratación, Lucido y Orientado en Tiempo Espacio y Persona

Programación1ra Cita Operatorias dentales, con resina

Pieza 3.32da Cita

Exodoncia: Pieza 1.43ra Cita

Operatorias dentales.

4ta Cita Tratamiento de conducto pieza 4.1

5ta Cita

Profilaxis

6ta Cita Operatorias dentales.

7ma Cita

8va Cita

9na Cita

10ma Cita Prótesis parcial removible

11va Cita




Prótesis parcial removible



12va Cita

13va Cita

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