PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERAI. DATOS GENERALES: Nombre: RES Edad: 65 aos Grado de instruccin: sup/c Domicilio: quintanas 532 Fecha de ingreso: 30/10/13 Hora: 8pm Lugar de admisin: emergencia Forma de llegada: ambulatoria Fuente de informacin: usuario Motivo de consulta: usuario trasladado por operacin de hematoma subdural al servicio de neurociruga del Vctor Lazarte Echegaray Recuento cronolgico: usuario refiere haber sido sufrido cada de 1.50m de altura, fue llevado al Hospital Albrecht, llegando con mareos dolor de cabeza confusin, practicndole una RNM, trasladndolo al Hospital Vctor Lazarte Echegaray para su operacin Estado actual: usuario adulto tardo post operado mediato de craneotoma frontal izquierda, en posicin semifowler, lcido orientado en tiempo espacio persona, se encuentra tranquilo estable en reposo, refiere no sentir dolor ni molestias. Se observa apsito de herida quirrgica con secrecin serosa en regin frontal izquierda, portador de va venosa perifrica en dorso de mano izquierda. Sus signos vitales: T 36,5C, PA 140/80mmHg, FR 20x, pulso 60x

II. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: Patrn percepcin- manejo de salud: Usuario post operatorio de craneotoma frontal izquierda, refiere tener antecedente quirrgico por apendicectoma hace 5 aos en el Hospital Beln de Trujillo, no presenta alergias ni consume alcohol tabaco drogas, ni frmacos, presenta buen estado de higiene, se considera sano.

Patrn rol relaciones: Usuario refiere ser ingeniero qumico farmacutico cesante, caso, vive con su familia, la cual es su fuente de apoyo, el trato familiar es bueno, la dinmica es funcional, su familia es extendida.

NOMBRE Y APELLIDOEDADROLPARENTESCO

---63CostureraEsposa

---40PeriodistaHija

---38EstudianteHija

---36ObstetraHija

---47ContadorYerno

---17EstudianteNieta

Patrn cognitivo- perceptivo: Usuario lcido, orientado en tiempo espacio persona, juicio conservado, memoria en fijacin, con alteracin de la percepcin visual, usa correctores, no tiene dificultad en aprendizaje habla lenguaje, en posicin semifowler, facies de tranquilidad, tono de voz audible, rea psicomotora normal, no dolor ni molestias.

Patrn actividad-ejercicio: Usuario parcialmente dependiente en su capacidad de autocuidado, no usa aparatos de ayuda, fuerza muscular conservada, tono conservado, respiracin normal, no se cansa con dificultad, no disnea, no tos, sin oxigenoterapia, pulso 60x regular, riego perifrico normal en MID MSI, no edema, presencia de va venosa perifrica permeable en dorso de mano izquierda.

Patrn nutricional metablico: Usuario refiere comer 3v/d: desayuno almuerzo cena, con mayor porcentaje de protenas, consume 2L/d de agua, no prdidas ni ganancia de peso, apetito conservado, no siente molestias al ingerir alimentos, no tiene dificultad para deglutir, no nuseas vmitos mareos pirosis, su dieta es completa, no tiene problemas r/c la digestin, piel y mucosas hidratadas coloracin normal, presenta lesin en regin frontal izquierda por craneotoma, dentadura incompleta faltan 2 primeros molares de maxilar inferior, no presencia de caries, mucosa oral intacta, buen estado de higiene bucal, pesa: 60kg, talla: 1,52m IMC: 25,9

Patrn eliminacin: Usuario refiere evacuar 2v/d, heces formadas, micciona 8v/d, no drenaje, no sonda.

Patrn descanso- sueo: Usuario refiere dormir 6h/d, no usa medicamentos para dormir, no tiene problemas para dormir, s tiene periodos de reposo.

Patrn autopercepcin- autoconcepto: Usuario refiere que se encuentra tranquilo, su autoestima es alta, se describe como una persona amable bromista respetuoso educado, se siente a gusto consigo mismo, conoce las consecuencias que poda desencadenar su enfermedad si no se hubiese operado.

Patrn sexualidad- reproduccin: Usuario refiere no presentar molestias. Patrn adaptacin tolerancia al estrs: Usuario refiere que no se ha producido cambios importantes en su vida en estos 2 aos, no crisis, no se encuentra tenso la mayor parte del tiempo, no usa medicamentos drogas alcohol, su familia es su grupo de apoyo.

Patrn creencias y valores: Usuario refiere ser catlico, la religin s es importante en su vida, su estado de salud actual no interfiere en alguna prctica religiosa que deberas realizar.

III. Examen fsico Apariencia general: Usuario de constitucin delgada, postura en semifowler, con fascies de tranquilidad.

Medidas antropomtricas: Peso: 60kgTalla: 1.52mIMC: 25,96 Kg/m2

Signos vitales: T: 36,5C PA: 140/80mmHg FR: 20x FC: 60x

Piel y anexos: Piel color triguea, normotrmica, suave, sensible, no ntegra, presencia de va venosa perifrica permeable en dorso de mano izquierda, buena distribucin del vello, uas rosadas pequeas con buen estado de higiene.

Cabeza: Simtrica en forma redonda, tamao proporcional a su cuerpo, buena implantacin de cabello, color oscuro con canas, presencia de apsito de herida en regin frontal izquierda con secrecin serosa en regin frontal izquierda.

Cara: Simtrica forma redonda, volumen proporcional a su cabeza, no presenta ninguna alteracin, normo trmica, sensible al tacto, sin dolor.

Ojos: castao claro, brillantes, buena distribucin e implantacin de cejas, prpados simtricos sin lesin, buena implantacin y distribucin de pestaas, aparato lacrimal ntegro y permeable, conjuntiva ntegra transparente, esclertica ntegra de color lanco, pupilas foto reactivas isocricas, crnea ntegra transparente, no dolor a la palpacin, usa correctores.

Odo: Pabelln auricular ntegro simtrico, conducto auditivo externo ntegro sin lesiones, ni dolor.

Nariz: Pequea sin heridas ni cicatrices, proporcional al volumen de su cara. Tabique ntegro, no presencia de dolor en senos paranasales.

Cavidad oral y orofaringe: Labios simtricos rosados semihmedos, proporcional a la cara, mucosa oral rosada ntegra hmeda, encas rosadas, 30 dientes blancos, faltan 2 piezas dentales: primeros premolares del maxilar inferior, mala oclusin de dientes, paladar duro ntegro plido, paladar blando ntegro rosado, lengua ntegra simtrica en buen estado de higiene con movilidad conservada y coordinada.

Cuello: Simtrico, proporcional a su cuerpo, piel ntegro normotrmica, movimientos conservados, sin dificultad para mover la cabeza, no dolor ni adenopatas.

Torax: Simtrico, forma elptica, respiracin torcica simtrica de 20x , no presenta desviaciones en la columna vertebral, buena expansin torcica posterior y anterior, movimientos respiratorios regular profundos.

Aparato cardiovascular: Ruidos del corazn presentes, FC 60x, ritmo regular, piel ntegra triguea normotrmica, llenado capilar presente.

Mamas: Pequeas, simtricas, ntegras, areola pigmentada, pezn pigmentado, no adenopatas, ni lesiones, ausencia de dolor.

Abdomen: Simtrico, redondo, volumen proporcional a su cuerpo, piel triguea no ntegra presencia de cicatriz en la fosa iliaca derecha por apendicectoma, buena distribucin del vello, ombligo central invertido, a la auscultacin se evidencia movimientos peristlticos presentes, a la palpacin ausencia de tumores, dolor, en la percusin sonidos timpnicos presentes.

Sistema msculo esqueltico: buen desarrollo muscular, ausencia de alteraciones en la marcha, fuerza y tonicidad muscular conservada.

IV. Diagnstico mdico: hematoma subdural frontal izquierdo

V. Tratamiento mdico: Craneotoma frontal izquierda paracetamol 100mg # 04 ranitidina 50mg #03, metamizol 1g #03, ceftrioxona 1g #02 enalapril

VI. Exmenes auxiliares Hb: 13,8 g/dl Grupo sanguneo: A, Rh+ Glucosa: 106 mg/dl HCT: 41,4% RBC: 4,32x106/UL PLT: 266x103/UL Neutrfilos: 45% Linfocitos: 46% Monocitos: 6% Eosinfilos: 2%

VII. Datos significativos: Usuario varn adulto tardo de 65 aos Post operado mediato de craneotoma frontal izquierda Apsito de herida quirrgica con secrecin serosa en regin frontal izquierda Procedimiento invasivo en MSI

VIII. Agrupacin de datos: Usuario varn adulto tardo, post operado mediato de craneotoma frontal izquierda, presenta apsito de herida con secrecin serosa en regin frontal izquierda, y procedimiento invasivo en MSI

IX. Anlisis de datos:

Usuario de 65 aos de edad, se encuentra en la etapa adulta tarda. Erikson define como conflicto principal integridad contra desesperanza. Durante esta etapa, a mayora de los adultos tienen confianza en su vida y sus logros, experimentando integridad, aceptando el proceso de envejecimiento. Tpicamente la salud disminuye a medida que se envejece, aumentando las necesidades de proteccin y seguridad. Con el envejecimiento disminuye la percepcin sensorial, de tal modo que no se est alerta del peligro; los reflejos no son tan rpidos ni la coordinacin tan buena. En consecuencia, la reaccin a situaciones peligrosas es ms lenta y menos eficaz, aumentando la probabilidad de fracturas cuando caen. La cicatrizacin tambin es ms lenta, porque la circulacin no es tan eficaz, provocando que la recuperacin se prolongue. El envejecimiento estira y debilita las venas en el cerebro, por lo que stas son ms propensas a romperse, incluso con una cada leve.Generalmente las personas de avanzada edad, estn propensos a padecer de hematoma subdural tras una cada. El hematoma sudbural es a acumulacin de sangre que se localiza entre la duramadre y la aracnoides. La sangre proviene de pequeas venas que se han roto, la cual se filtra formando una bolsa que sobresale y hace presin sobre el cerebro, provocando lesin o desgarro del tejido cerebral cercano, lo que puede daar el cerebro. El tratamiento vara segn la causa, el momento, la gravedad y la urgencia de los sntomas, es muy diferente para cada paciente. El drenaje quirrgico rpido debe ser considerado para los hematomas subdurales que son mayores de 1 cm en su punto ms ancho. El neurocirujano hace una incisin en la piel y retira una pequea seccin del crneo colgajo seo, para exponer el cerebro debajo de l, luego se drena o retira el hematoma, y el colgajo seo se asegura en su lugar y la incisin se cierra, ya sea con suturas o grapas. El sitio de la incisin debe mantenerse seco hasta que las grapas o suturas se retiren, generalmente de 7 a 10 das despus de la ciruga. Las heridas quirrgicas son lesiones que producen prdida de tejidos blandos, pueden ser producidos por procedimientos quirrgicos. En la craneotoma realizada, el cuidado de las heridas post operatorias se realiza mediante la aplicacin de apsitos y frmacos, con el fin de favorecer la cicatrizacin de la herida. La cantidad de exudado depende del sitio, tamao, tipo de herida, normalmente el exudado en heridas post operatorias es serosa, debido al contenido de agua, leucocitos y desechos celulares. Siempre es necesario mantener un exhaustivo balance hdrico, procurando mantenerlo neutro, evitando as la sobrehidratacin favoreciendo al edema cerebral. Normalmente se administra venoclisis para hidratar y administrar medicamentos de preferencia analgsicos, antiinflamatorios.Comparando la informacin obtenida en las fuentes bibliogrficas, con los datos del usuario, se concluye que en el usuario tras la cada de un 1.50m de altura que sufri, desarroll hematoma subdural frontal izquierdo, por lo cual tuvo que ser intervenido de emergencia ya que su edad favorece la formacin de hematomas subdurales tras la cada. Al practicarle las intervenciones necesarias como la craneotoma a la regin afectada, ocasion que estuviera ms suceptible a adquirir infecciones por la herida post operatoria que obtuvo y tambin por el procedimiento invasivo que le practicaron para la administracin de frmacos e hidratacin, concluyendo en los siguientes diagnsticos: Dx: Riesgo de infeccin r/c herida post operatoria Dx: Riesgo de infeccin r/c procedimiento invasivoX. Plan de cuidados de enfermera:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERAOBJETIVOSINTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTFICOEVALUACIN

Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin Usuario lograr mantener PA en valores normales- Administracin de medicamento antihipertensivo: losartan

- Dieta hiposodica

- Fomentar actividad fsica

- El losartan es un antihipertensivo, por ser antagonista selectivo de los receptores AT1 de angiotensina II, logrando disminuir la PA a sus valores normales.

- La reduccin de sal en las comidas es una medida que ha demsotrado su efectividad para bajar la HTA.Usuaria logr mantener su PA en valores normales.

XI. Referencias bibliogrficas: http://www.comteruel.org/publicaciones_neuro/PDF/Cap27.pdf http://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=520730893 http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/neuroc/craneotomias.pdf http://neurocirugiaendovascular.com/pdf2/HEMATOMA%20EPIDURAL%20Y%20HEMATOMA%20SUBDURAL.pdf