FISTULAS RECTALES

La fístula anal se origina en la infección de una cripta anal, en la desembocadura de las glándulas anales de Hermann y Desfosses

En su evolución tiende a desarrolar trayectos que comunican el canal anal con la piel (lo más frecuente) o con la ampolla rectal

Esta definición es estricta y limitativa y excluye otra supuración de la región (sinus pilonidal, enfermedad de Crohn, fisuras infectadas, T.B.C., hidroadenitis supurativa, cáncer a forma fistulosa, etc.).

La fístula criptoglandular representa el 90% de todas las fístulas anales. La infección comienza en una cripta, en el sitio de desembocadura de una de las glándulas (orificio primario) y siguiendo los conductos glandulares alcanza el espacio interesfinteriano. En este espacio se desarrolla el absceso y, desde aquí, se extiende a los espacios celuloadiposos (trayecto fistuloso) y termina drenando por uno o varios orificios en la piel perianal o en la ampolla rectal, constituyendo el orificio secundario

ETIOLOGÍA

La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular) es la causa en más del 95% de los pacientes portadores de un absceso anal, con la posibilidad de la formación de una fístula, que se denomina inespecífica, a diferencia de las específicas, que tienen una etiología diferente como enfermedad de Crohn, tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal, actinomicosis, entre otras.

CLASIFICACIÓN

Clasificación de acuerdo con los elementos que la integran o involucra:

Simple. Compleja. Complicada.

Clasificación por sus características propias:

Completa. Incompleta.

Clasificación según su relación con los esfínteres o Clasificación dada por Parks (1976):

Interesfinteriana.

a) de trayecto bajo sencillo b) de trayecto ciego alto c) de trayecto alto con abertura rectal d) de abertura rectal, sin abertura perineal e) de extensión extrarrectal

f) secundaria a enfermedad pélvica

• Intraesfinteriana o Transesfinteriana.

a) sin complicación b) de trayecto ciego alto

• Supraesfinteriana.

a) sin complicación b) de trayecto ciego alto

• Extraesfinteriana.

Secundaria a:

a) fisura anal b) traumatismo c) enfermedad anorrectal (ej. Enfermedad

de Crohn) a) d) inflamación pélvica

Fístula perianal (F.P.)

Exámenes diagnósticos.· Exploración digital rectal. (E.D.R.)· Anoscopia y Rectosigmoidoscopia. (En pacientes con sospecha de EnfermedadInflamatoria Intestinal [E.I.I.] realizar colonoscopia.)· Hemoquímica (Hem. con dif., Glicemia, Coagulograma, Serología, H.I.V).· Rayos X de Tórax ó T.A.C. de tórax. (Mayores de 50 años)· Electrocardiograma. (Mayores de 50 años)En fístulas complejas y complicadas es recomendable:· Fistulografía contrastada.· Ultrasonido endoanal, instilando peróxido de hidrógeno por orificio fistuloso más accesible y/o fistulografía con contraste hidrosoluble, así como ResonanciaMagnética Nuclear (R.M.N.) según disponibilidad.· Si presenta otras enfermedades asociadas, se indicaran los exámenes e interconsultas correspondientes.

Fístulas perianales (F.P.).Tratamiento Médico: (Se establece en la misma consulta, mientras se prepara para la intervención quirúrgica)Recomendaciones Generales y Dietéticas:· Higiene anal local moderada (agua y jabón neutro) posdefecatoria y a la hora del baño).· Actividad física.· Restablecer hábito intestinal. (Preconizado fundamentalmente con la dieta).· Hidroterapia (baños de asientos tibios [B.A.T.])Tratamiento Quirúrgico: El objetivo principal del tratamiento de las fístulas perianales es conseguir la curación con una baja tasa de recidivas y preservando la continencia anal.

Fístula Perianal Simple (F.P.S.).Fistulectomía.Fistulotomía.Cierre del orificio primario con disección avanzada de un colgajo de la mucosa y submucosa rectal.Otras opciones o alternativas:· Fistulotomía por etapas según la Técnica de Seton.· Desbridamiento del trayecto fistuloso e inyección de Collagen plus.· No cirugía en las fístulas por Enfermedad de Crohn no sintomáticas.

Fístula Perianal Compleja (F.P.C.).Fistulotomía.Fistulectomía.Cierre del orificio primario con una disección avanzada de un colgajo de la mucosay submucosa rectal.Fistulotomía por etapas según la Técnica de Seton.No cirugía en las fístulas por Enfermedad de Crohn no sintomáticas.Otras opciones o alternativas:· Desbridamiento del trayecto fistuloso e inyección de Collagen plus.· Fistulectomía videoasistida por la Técnica de Meinero.· Combinaciones simultáneas o no de las intervenciones anteriores.

Fístula Perianal Complicada (F.P.Cc.).Se determinará el proceder quirúrgico en discusión colectiva del Servicio y se invitarán a la misma otros especialistas en correspondencia con el órgano vecino involucrado consensuando el proceder.En fístulas específicas, es importante obtener información adicional del conjunto de estructuras pélvicas involucradas.

ABSCESOS PERIANAL

Los abscesos anales son una enfermedad común a pesar de lo cual los datos de frecuencia, etiología y algunos aspectos de su tratamiento son todavía poco conocidos.

Clasificación

Los abscesos perianales se clasifican según su localización anatómica. De esta forma se dividen en perianales, submucosos, interesfinterianos altos y bajos, isquioanales y pelvirrectales. La frecuencia de cada uno de ellos en la literatura médica es variable. En nuestra experiencia (Tabla 1) los más comunes son los perianales y los localizados en la fosa isquioanal, siendo mucho menos frecuentes los submucosos e interesfinterianos y excepcionales los de localización pelvirrectal.

Etiología

Aproximadamente, el 20% de los abscesos son secundarios a otras enfermedades, y a traumatismos. Del 80% restante, aproximadamente un tercio puede explicarse por una infección producida por gérmenes de la superficie cutánea.

Síntomas y signos

CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO1.Perianal.

• Es la forma de mayor frecuencia, representa más del 50% de todos los abscesos anorrectales.• Clínicamente se manifiesta por un cuadro de proctalgia intensa, que se exacerba con la defecación y

la posición sentada. Al examen risico se observa una zona tumefacta, indurada y eritematosa, a veces fluctuante. El examen proctológico completo suele ser imposible debido al intenso dolor.

• Con respecto al tratamiento de estos abscesos, dado que en muchas oportunidades no se palpa una zona de fluctuación, suele intentarse un tratamiento conservador con antibióticos, analgésicos y baños de asiento. Sin embargo, la existencia de dolor intenso implica la presencia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de efectuar un drenaje quirúrgico.

• Si éste se efectúa en un ámbito apropiado, es de preferencia realizar en forma sincrónica el tratamiento definitivo de la fístula con el fin de evitar un segundo procedimiento. La colocación de un anoscopio y la compresión del absceso pueden ayudar a localizar la cripta enferma.

• El estudio bacteriológico del material recogido permitirá no solo tener una base sobre la cual tratar un eventual progresión perineal del proceso infeccioso, sino también predecir la posibilidad de que se desarrolle una fístula.

• Si el cultivo revela el crecimiento de una escherichia coh esta probabilidad es mayor que si desarrolla un estafilococo aureus.

2. Isquiorrectal. Estos abscesos son los segundos en frecuencia luego de los perianales, y se manifiestan por la presencia de una zona indurada y eritematosa en la región glútea baja. Habitualmente son extremadamente dolorosos, puede o no existir fluctuación y la presencia de fiebre y leucocitosis es algo más habitual que en los abscesos perianales.

La punción aspiración constituye una maniobra útil para localizar el sitio en el que efectuar el drenaje. Al igual que en todos los abscesos de margen de ano es aconsejable realizar la incisión lo más cercana al ano que sea posible, con el fin de minimizar la herida que será necesaria en el momento de tratar la fistula, lo que es preferible efectuar en un tiempo.

La técnica del drenaje no difiere del de cualquier absceso, sólo que por su extensión habitualmente demanda una anestesia general o regional.

3. Postanal profundo. La presencia de un foco de supuración entre el esfinter anal externo y el músculo elevador del ano en la línea media posterior puede constituir un desafío diagnóstico.

En estos abscesos no existe habitualmente ninguna manifestación visual, y el paciente se presenta con intenso dolor y fiebre. La imposibilidad de efectuar un tacto rectal motiva en ocasiones un erróneo diagnóstico de fisura anal. La mala evolución y la fiebre contribuirán a aclarar este error, y la punción en el rafe anococcigeo, podrá recoger material purulento y confirmar el diagnóstico.

Una variedad de estos abscesos está dada por el absceso isquiorrectal en herradura. El tratamiento de esta forma particular de absceso anorrectal es dificultoso, demanda habitualmente de una anestesia general o regional, y es aconsejable la colocación de un taponaje por 48 horas para evitar la recidiva.

4. Interesfinteriano. • Esta variedad se origina igualmente en una cripta, pero la infección se disemina en dirección

ascendente por el plano interesfinteriano, y no en la submucosa. Tampoco existe una manifestación externa, el dolor puede ser su única sintornatología y la presencia de fiebre no es la regla.

• Sólo el tacto rectal permitirá palpar una masa en la pared del recto con salida de pus a la expresión. El examen anoscópico y rectoscópico puede ser confuso.

• El tratamiento se efectúa, por supuesto, por vía endorrectal, resecando el absceso junto con la zona de la cripta.

• Los bordes de la herida se suturan con fines hemostáticos, pero la misma debe quedar abierta.5. Supraelevador.

• El absceso supraelevador representa menos del 5% de todos los abscesos anorrectales, y no sólo puede hallar su origen en una cripta infectada, habitualmente como progresión de un absceso interesfinteriano, sino que en muchas ocasiones es la manifestación de un proceso infecciosos que comienza en la pelvis, como una enfermedad de Crohn, una enfermedad inflamatoria pelviana o una diverticulitis colónica.

• El dolor, la fiebre y la leucocitosis son las manifestaciones habituales en estos enfermos.