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Taula Rodona: Abordatge del Hipertens amb patologia Associada
Pacient amb Hipertensió Arterial i Insuficiència Cardíaca
Dr. Miguel Camafort Babkowski Unidad de Hipertensión.
Servicio de Medicina Interna General. Instituto Clínico de Medicina y Dermatología.
Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Grupo de investigación en Hipertensión, Lípidos y Riesgo cardiovascular.
Área 2. IDIBAPS
XX Reunió de la Societat Catalana de Hipertensió Arterial- XXVI Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial
Barcelona, 17 i 18 de desembre de 2013
Guión
• Correlación HTA e IC.
• Influencia de la HTA en el desarrollo de IC
• Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC
• Influencia de la PA en el pronóstico de la IC
Guión
• Correlación HTA e IC.
• Influencia de la HTA en el desarrollo de IC
• Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC
• Influencia de la PA en el pronóstico de la IC
Am Heart J. 1991;121:1244-63. Circulation. 2009;119:1977-2016
De la Hipertensión a la Insuficiencia cardiaca
El continuum CV Estadíos IC AHA/ACC
Respuesta Homeostatica a las Alteraciones: Funcionamiento Miocardico
Respuesta Efectos a corto plazo* Efectos a largo plazo#
Retención Hidrosalina Aumenta la precarga para
aumentar el gasto cardíaco
Congestión Pulmonar y edema
periférico
Vasoconstricción Mantiene la PA para perfundir
órganos vitales
Exacerba la disfunción de
bomba (aumenta postcarga y
gasto energético)
Estimulación simpática Incrementa la frecuencia
cardiaca y la eyección
(aumento del gasto)
Incrementa el gasto energético
y causa arritmias
Hipertrofia miocárdica Adaptativo: aumento del
numero de sarcómeros con
aumento del gasto
Maladaptativa: apoptosis
acelerada y arritmias
*En IC aguda de tipo adaptativo.
# En IC crónica de tipo maladaptativo
Jaski, B, MD: Basics of Heart Failure: A Problem Solving Approach. 2000
Guión
• Correlación HTA e IC.
• Influencia de la HTA en el desarrollo de IC
• Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC
• Influencia de la PA en el pronóstico de la IC
Influencia de la PA y marcadores inflamatorios en la HVI
J Cardiovasc Pharmacol 2013;62:559–566
•114 HTA e HVI •38 HTA sin HVI
•38 NT
Regresión de HVI por el Tratamiento Antihipertensivo
Am J Med 2003; 115: 41-46
Meta-análisis de 80 estudios doble-ciego 25-50 semanas 3767 pacientes
0
5
10
15
20
Diur
Reducción
IMVI (%) Media ± IC 95%
ajustado cambio en PAD
BB Calcioant IECA ARA II
*
* *
* *
* *
P < 0,05 vs betabloqueantes
P < 0,01 vs betabloqueantes
N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898
Onjetivo
Tratamiento
Activo (n)
Placebo (n) Hazard ratio
(IC 95%)
p
Muerte por Ictus 27 42 0.61
(0.38–0.99)
0.046
Mortalidad Global 196 235 0.79
(0.65–0.95)
0.02
Mortalidad cardiovascular 99 121 0.77
(0.60–1.01)
0.06
Insuficiencia Cardiaca 22 57 0.36
(0.22–0.58)
<0.001
HYVET: Prevención de IC también en ancianos
Guión
• Correlación HTA e IC.
• Influencia de la HTA en el desarrollo de IC
• Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC
• Influencia de la PA en el pronóstico de la IC
PREVENCIÓN DE IC EN DISFUNCIÓN SISTÓLICA:
IECA - Estudio SAVE
• 2231 con IAM de 3 a
16 d de evolución con
FEVI ≤ 40% sin IC
• Aleatorizados a
captopril o placebo
Placebo
Captopril
años
Mo
rtalid
ad
19% RRR p = 0.019
NEJM 1992;327:669-77
TRATAMIENTO DE LA IC MODERADA: IECA SOLVD
N Engl J Med 1991;325:293-302
16% Reducción de Riesgo
p = 0.0036
N= 6.794; ICC FEVI < 35%; Enalapril (2.568 CF II-III) vs placebo (4226 CF I-II)
sobre tratamiento habitual.
TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA IECA: CONSENSUS I
40%
reducción p=0.002
31%
reducción p=0.001
N Eng J Med 1987;316:1429–1435
n =253 (ICC NYHA IV). Placebo vs. enalapril sobre tratamiento habitual
Seguimiento medio188 d
TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC IECA VS ARA II OPTIMAAL
p=0.069 p=0.032 p=0.722 p=0.587
Lancet 2002; 360: 752–60.
5477 pacientes; IAM + ICC > 50 a, aleatorizados a Losartan o Captoprilo
TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC
ARA II, IECA o AMBOS: VALIANT
Mortalidad Global* Valsartan vs captopril RR 1.00, p=0.98
Muerte CV, re-IAM, o Ingreso por IC* Valsartan vs captopril RR 0.95, p=0.20
*
N Engl J Med 2003;349:1893-906
14,703 pacientes. Post IAM, con IC, DS de VI o ambos. Captopril, Valsartan o Ambos
Se comprueba la no-inferioridad valsartan vs captopril
TRATAMIENTO EN IC CF II-IV ARA II sobre TTº Habitual: Val-HeFT
Subgrupo sin IECA (266)
44% reducción de riesgo para morbilidad
34% reducción de riesgo para mortalidad
p <0.0002
N Engl J Med 2001;345:1667–75. J Am Coll Cardiol 2002;40:1414 –21
5010 pacientes, con IC CF II-IV. FEVI ≤ 5%. Placebo vs. Valsartan sobre su tratamiento para IC
Global
17% de reducción de probabilidad de evento
p <0.001
Valsartan Valsartan
Placebo
Placebo
TRATAMIENTO GLOBAL DE LA IC ARA II :CHARM
0 1 2 3
0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
%
Muerte CV u Hospitalización por IC
RR 0.77, p=0.0004
3.5
406 (40.0%)
334 (33.0%)
años
CHARM FEVI DEPRIMIDA
years
Circulation. 2004;110:2618-2626
TRATAMIENTO EN IC CF II-IV BETABLOQUEANTES COPERNICUS
MORTALIDAD
Reducción de Riesgo 35%
p 0.0014
N Engl J Med 2001;344:1651-1658
•2289 pacientes
•IC CF III-IV
•FEVI ≤ 25%
•Placebo vs. Carvedilol
•Seguimiento 10 m
TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA: BETABLOQUEANTES CIBIS II
Lancet 1999; 353: 9-13
0 200 800 600 400
1.0
0.8
0.6
Días desde la inclusión
Placebo
Bisoprolol
Reducción de Riesgo = 34%, p 0.0001
Su
pe
rvie
vn
cia
0
Mortalidad Global
n= 2647 IC NYHA III o IV, FEVI ≤35% en tratamiento con diureticos e IECAS.
Aleatorizados a bisoprolol o placebo
Mortalidad global o Ingreso CV n= 2128, Seguimiento y tratamiento medio 21 semanas
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36
Tiempo (meses)
Nebivolol
Placebo
Nº. de eventos: Nebivolol 332 (31.1%); Placebo 375 (35.3%) ARR 4.2%
Supervivencia
libre de eventos%
Razón de Riesgo 0.86
p = 0.039
European Heart Journal 2005;26: 215–225
TRATAMIENTO GLOBAL DE LA IC BETABLOQUEANTES EN ANCIANOS: SENIORS
•2128 pacientes
•IC año previo ó
FEVI ≤ 35%
•Aleatorizados a
placebo vs. Nebivolol
TRATAMIENTO DE LA IC AVANZADA
Antagonistas de Aldosterona: RALES
Espironolactona
Placebo
Meses
RR = 0.70
P < 0.001
N Engl J Med 1999;341:709-17.
Pro
bab
ilid
ad
de S
up
erv
ive
mcia
TRATAMIENTO EN POST IAM CON IC Antagonistas de Aldosterona: EPHESUS
EPHESUS (Post-IAM)
Eplerenona
Placebo
RR = 0.85
P < 0.008 Pro
bab
ilid
ad
de S
up
erv
ive
mcia
N Engl J Med 2003;348:1309-21
TRATAMIENTO DE LA IC MODERADA
Antagonistas de Aldosterona en IC LEVE
Outcome Eplerenona
(%)
Placebo
(%)
RR p
Muerte CV u Hosp IC 18.3 25.9 0.63 <0.001
Muerte CV 10.8 13.5 0.76 0.01
Hospitalización por IC 12.0 18.4 0.58 <0.001
Hospitalización por HiperK+ 0.3 0.2 1.15 0.85
NYHA Class II HF (N=2737) LV EF < 30%: Eplerenone vs. Placebo
NEJM. 2011: 364; 11-21
EMPHASIS-HF
Guión
• Correlación HTA e IC.
• Influencia de la HTA en el desarrollo de IC
• Antihipertensivos en el Tratamiento de la IC
• Influencia de la PA en el pronóstico de la IC
© Servicio de MDI ICMID Hospital Clínic. IDIBAPS Universidad de Barcelona
La PA como factor Pronóstico en IC
Gheorghiade M, et Al. JAMA. 2006;296:2217-2226
“Una PAS baja (120 mmHg) al ingreso nos identifica a aquellos pacientes que tendrán un peor pronostico a pesar
del tratamiento médico ”
48,612 pacientes
Cohorte OPTIMIZE HF
Edad media 73 años
La PA como factor Pronóstico en IC. Estudio RICA
Cuartiles según la PA media
mmHg n
Q1 (53.3–85.0) 148
Q2 (85.0–96.7) 153
Q3 (96.7–109.9) 143
Q4 (109.9–209.0) 137
Curva de Kaplan Meier para mortalidad y/o reingreso
Pérez-Calvo et Al. QJM 2011; 104:325–333
583 pacientes
Estudio RICA
Edad media 77.5 años
Objetivo general:
– Estudiar la monitorización de presión arterial ambulatoria (MAPA) en pacientes diagnosticados de IC.
HIPÓTESIS :
– El patrón del MAPA es un factor pronóstico independiente de otras variables como:
• BNP,
• estadio funcional,
• anemia,
• función renal
• datos ecocardiográficos.
¿Y la MAPA? Estudio DICUMAP
Caracteristicas de los pacientes
N=206 Edad media 75±13 años 49% Hombres
Comorbilidades %
HTA 87%
DMT2 44%
DLP 52%
Cardiopatía Isq 24%
EAP 18%
ECV 12%
FA 40%
ESH Milano 2013
Analitica
Cifras de glucosa 122±38
BNP 590±669
Ratio Albúmina Creatinina 57±121
Filtrado Glomerular renal 58±24
GFR >60 37%
GFR <30 11%
ECOCARDIOGRAMA
FEVI 55±14
FEVI > 50% 69%
GRP: 0.45±0.19
Dilatación Aurícula izquierda 74%
Diametro de Aurícula izquierda 44±10
Patrones de PA por MAPA
39%
39%
18%
5%
Riser
No Dipper
Dipper
Super Dipper
Estudio DICUMAP patrones de MAPA
6,40% 12% 10% 22% 24%
Bat
a Blanc
a
MAPA 2
4h
MAPA D
ia
MAPA N
oche
Com
bina
ción
ESH Milano 2013
Pronostico a un año: Reingreso Cuartíles de PAD 24h reingreso
Overall Comparisons
Chi-Square df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 15,952 3 ,001
ESH Milano 2013
Overall Comparisons
Chi-Square df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 10,329 3 ,016
Pronostico a un año: Reingreso-Exitus Cuartíles de PAD clínica éxitus / reingreso.
ESH Milano 2013
Pronostico a un año: Reingreso-Exitus Cuartíles de PAD 24h éxitus / reingreso.
Overall Comparisons
Chi-Square df Sig.
Log Rank (Mantel-Cox) 14,840 3 ,002
ESH Milano 2013