Los cuadernos de PYLO -Logística Hospitalaria-

Estudio Logística Hospitalaria En El Hospital El Tunal ESE

Los textos publicados en la serie de los informes de investigación de la Universidad de los Andes sólo comprometen la responsabilidad de sus autores

S. Aguirre, C.A. Amaya, N.Velasco. Universidad de los Andes P 2007 02 Diciembre 2007

1 INTRODUCCIÓN

Las actividades logísticas de un hospital se presen-tan en diversas áreas. Estas actividades complemen-tan las labores asistenciales y son vitales para la co-rrecta operación de cada centro médico.

Con el propósito de identificar estas actividades en la cadena logística de un hospital y crear un impacto social a través de la aplicación de diversas herra-mientas de ingeniería industrial, se realizó un con-venio con el Hospital El tunal ESE para efectuar ac-tividades de investigación encaminadas a optimizar la actual prestación de servicios de este centro rela-cionadas con la cadena logística del mismo.

Se diseñó un equipo de trabajo encabezado por dos profesores doctorales, estudiantes de maestría y es-tudiantes de pregrado con el propósito de identificar y abordar problemas que permitan generar un im-pacto positivo en los diversos eslabones que forman la cadena logística al interior de un centro hospitala-rio.

2 METODOLOGÍA

2.1 Asistencia a Reuniones semanales Con el propósito de identificar áreas claves para des-arrollar propuestas de investigación, se acudió se-manalmente a las diversas reuniones que realiza el director del hospital y en las cuales se puede identificar un número significativo de problemas al interior de este centro de salud.

El hospital El Tunal ESE, posee dos formas princi-pales de transmitir información a las diversas áreas asistenciales y administrativas que lo conforman y recibir retroalimentación por parte de las mismas. Consisten en dos tipos de reuniones que se llevan a cabo semanalmente:

− Revistas Administrativas:

Se llevan a cabo todos los martes en la mañana. Du-rante estas reuniones los coordinadores de diversas

ESTUDIO LOGÍSTICA HOSPITALARIA EN EL HOSPITAL EL TUNAL ESE

S. Aguirre Estudiante de Maestría Departamento de Ingeniería Industrial Universidad de los Andes, Bogotá Colombia.

C.A. Amaya PhD. & N.Velasco PhD. Profesores Asistentes Departamento de Ingeniería Industrial Universidad de los Andes, Bogotá Colombia.

RESUMEN: Las actividades logísticas de un hospital complementan los deberes asistenciales del mé-dico y son vitales para la operación correcta de cada centro de salud. El proyecto que se ha propuesto dentro del Hospital consiste en un estudio de implementación de Logística Hospitalaria, debido a que en el contexto colombiano no existe evidencia de implementaciones de este tipo en hospitales públicos ni privados y se estima que actualmente un alto porcentaje del presupuesto hospitalario es destinado a labores administrativas y de otra índole diferentes a servicios de salud. En este documento se presenta la metodología usada en el desarrollo del proyecto, una breve descripción del hospital y una serie de problemas que se han identificado al interior de este centro de salud y representan trabajaos potencia-les a realizar.

áreas administrativas exponen el desarrollo de su gestión a lo largo de determinados periodos. Además se efectúan pequeñas charla o capacitaciones al per-sonal administrativo que se encuentra presente.

− Reuniones de cambio de Turno:

Se desarrollan los viernes en la mañana. A estas reu-niones participan en su mayoría coordinadores de áreas asistenciales, personal médico en general y al-gunos coordinadores de áreas administrativas. Su propósito también consiste en dar a conocer la situa-ción actual y la gestión desarrollada por las diversas áreas asistenciales. En estas reuniones también se programan capacitaciones y charlas a los asistentes.

Durante los dos tipos de reuniones se efectúa una ronda de anuncios en la cual se comunican temas de interés general y también se reciben quejas o comen-tarios de problemas presentados durante la semana.

Estas reuniones inician con el canto del himno del hospital para afianzar el sentido de pertenencia de sus empleados y toda información comunicada a los diversos coordinadores debe ser impartida a los de-más niveles de sus respectivas áreas en caso de ser necesario. Estas reuniones son la principal forma de transmisión de información entre los diversos nive-les de cada área presente en el hospital.

2.2 Contacto Directo Esta es otra forma de obtener información relacio-nada a los principales problemas que afectan la ca-lidad de la cadena logística del hospital, y que permitan conocer la situación actual de este centro. Se acudió a los encargados de determinadas áreas dentro del hospital para solicitar la información necesaria. En este proceso se acudió al departamento de cali-dad para conocer los diversos procesos que hacen parte de este centro, las especialidades que manejan, los certificados de calidad que poseen, los progra-mas que ofrecen a la comunidad y su compromiso en general con la calidad dentro del hospital.

Debido a que un hospital puede ser visto como una empresa regida bajo ciertos controles estatales, tam-bién se acudió al área financiera para poder com-prender la estructura de un centro hospitalario, es decir, conocer los clientes, proveedores y la situa-ción actual de este centro.

Adicional esto, el encargado del área de comunica-ciones se encargó de brindarnos una visión general de hospital, su funcionamiento, capacidad, las prin-cipales áreas que lo conforman y un reconocimiento físico de su planta asistencial.

Para conocer más a fondo la situación real de los problemas identificados fue necesario contactar a los responsables directos de cada una de las áreas quie-nes han sido pieza fundamental en el suministro de la información necesaria para desarrollar los diver-sos trabajos.

3 HOSPITAL EL TUNAL Inicialmente, el proyecto se está desarrollando en el Hospital El Tunal ESE, el cual es uno de hospitales públicos más grandes e importantes de Bogotá, Co-lombia. Este centro se encuentra ubicado al sur de Bogotá y cubre la demanda de una población aproximada de dos millones trescientos mil habitan-tes representada por los habitantes de los barrios Tunjuelito, Usme, Rafael Uribe Uribe, San Juan de Sumapaz, y Ciudad Bolivar.

El Hospital El Tunal E.S.E es un centro prestador de salud de carácter público clasificado como nivel III. Esta clasificación refleja la alta complejidad de es-pecialidades que se ofrece este centro asistencial. Próximamente, el Hospital tiene proyectado conver-tirse en un hospital de nivel IV la cual es la última categoría dentro de esta clasificación y representa hospitales que prestan servicios de alta complejidad como los de nivel III pero adicional a esto, son hos-pitales universitarios es decir, dentro de estos cen-tros promueve y se llevan a cabo diversas activida-des de investigación.

A pesar de ser un hospital público, cuenta con una sólida estructura financiera y su sostenimiento se realiza a través de recursos propios. Los clientes del mismo están representados por lo que ellos denomi-nan los pagadores, es decir las EPS del régimen con-tributivo y las del régimen subsidiado, el fondo, las ARS, el SOAT, y particulares, entre otros. Los vin-culados representan aproximadamente el 61% de los contratos facturados por el hospital y está formado por aquellas personas que no se encentran vincula-das a las EPS de régimen contributivo ni subsidiado y aquellos procedimientos que no son cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS). A continuación se ilustra lo explicado:

Figura 1. Tipos de Pagadores del hospital. *SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en

Salud.

Por lo tanto, el hospital recibe insumos a través de sus proveedores, está formado por una amplia red de procesos y ofrece su portafolio de servicios a sus clientes quienes realizan contratos para que el hospi-tal preste sus servicios de salud a una población de beneficiarios quienes se encuentran afiliados a los diferentes regimenes mencionados anteriormente.

Los contratos establecidos con sus pagadores son de tres tipos como se muestra a continuación:

Figura 2. Métodos de contratación con los pagadores del

hospital.

Se mantienen estos tres tipos de contrato debido a que generan un buen equilibrio financiero dentro del hospital, cada uno posee sus pro y sus contra pero todos garantizan el pago de los servicios facturados por este centro hospitalario.

4 PROBLEMAS IDENTIFICADOS

A través de la metodología descrita anteriormente, un amplio número de problemas con gran potencial para trabajar fueron detectados, a continuación se mencionan los principales problemas identificados:

4.1 Poco control en entrega de medicamentos y en la atención de pacientes remitidos y contraremitidos:

El informe del área de farmacia refleja un gran in-cremento en el número de medicamentos entregados durante este año 2007 en comparación con los ante-riores, en especial, en el mes de marzo en el cual se entregaron más de 250.000 medicamentos lo que equivaldría aproximadamente a 10.000 unidades en-tregadas diariamente. Se pudo concluir que el número de pacientes atendi-dos en los meses transcurridos de este año había disminuido en comparación con los del año anterior, por lo tanto aún atendiendo menos pacientes se esta-ban entregando más medicamento. También se ana-lizó el perfil epidemiológico y se concluyó que este no había variado, lo cual indicaba que no había epi-demias, infecciones o virus fuera de lo normal, que haya causado un incremento sustancioso en la entre-ga de medicamentos. Se continuó con un análisis de cuáles fueron los me-dicamentos que presentaban mayor incremento en su entrega. La lista la conformaban 35 medicamentos encabezados por el anapril (hipertensión), acetami-nofen y omeprazol. Todos los medicamentos que conformaban la lista eran catalogados medicamentos de paciente crónico (aquellos que sufren de hiper-tensión, diabetes, afecciones, respiratorias, artritis, sida, obesidad, etc), por lo tanto, estos pacientes debían ser contraremitidos a sus respectivos programas y a los niveles 1 y 2 y no le correspondía al hospital hacerse cargo de este tipo de pacientes.

Personas no vinculadas en las anteriores,

(pobres, desplazados, desamparados)

Procedimientos en personas del régimen

subsidiado que no cubre el POS

EPS Contributivo (POS) EPS Subsidiado (POS)

FONDO

FFDD

Techo presupuestal

Sistema

Tarifario

Tarifas

Pago después de suceder un evento

Pago fijo mensual por usuario inscrito (unidades de

pago por capitación) UPC

Desviación de la población

Cláusula de desequilibrio

PE

Capacidad

Recobro

Altos flujos de caja

(Liquidez)

Los pacientes eran remitidos a los respectivos pro-gramas pero luego de un tiempo, por fidelidad y confianza con el hospital los pacientes regresaban; al inicio se prohibió la asignación de citas a estos pa-cientes o aquellos que sí conseguían citas eran remi-tidos nuevamente a sus respectivos programas pero luego de un tiempo esto dejó de funcionar y actual-mente se están atendiendo y manteniendo con medi-camentos a los pacientes crónicos. El 30% de los pacientes atendidos en consulta exter-na por día eran crónicos, otro 30% lo representan pacientes que llegan a consulta prequirúrgica, un 10% - 15% está representado por pacientes nuevos y el resto son pacientes que llegan por diversos tipos de controles.

4.2 Ingreso de pacientes que deben ser atendidos en centros de menor nivel

Se presentan continuamente casos de pacientes que llegan al hospital y los síntomas que presentan pue-den y deben ser atendidos por hospitales de menor nivel. También se presenta un amplio número de pa-cientes que ingresa por el área de urgencias y debe-rían ser tratados a través de una cita por consulta ex-terna. Como por ejemplo, una paciente con conjuntivitis ingresó por el área de urgencias y luego después de ser atendida, la ARS a la cual está afilia-da se rehusó a cancelar la cuenta debido a que la de-bían haber atendido en un hospital nivel I o II.

Para el año 2006 se conformo una Red sur del siste-ma de referencia y contra referencia, la cual incluye cerca de 6 hospitales; es la única red que tiene un medico por cada área pero como se puedo apreciar anteriormente, posee algunas falencias.

4.3 Problemas en el uso de las hojas de ruta y las historias clínicas

Problemas diligenciando adecuadamente las hojas de ruta, al igual que las historias clínicas debido a que constantemente hay espacios sin llenar, errores en el diligenciamiento, tachones, información poco clara, ausencia de firmas, información equivocada, etc. Se observado que aproximadamente el 40% de las historias clínicas tienen errores y este aspecto ya está siendo analizado por diversos grupos en el hos-pital, principalmente por el comité de historias.

Se nombró el caso particular de una señora que in-gresó el 29 de abril y al día siguiente, 30 de abril, todavía no había sido diagnosticada, por esta razón la señora solicitó su salida voluntaria para dirigirse a otro hospital y no se encontró su historia clínica. En la adquisición de los nuevos electros no sabían donde estaba la hoja de ruta ni quién tenía represado este proceso.

Se dañó la impresora de UCI neonatal y de urgen-cias por lo que el triage y todo el proceso se llevó a cabo manualmente durante el fin de semana.

4.4 Proceso de compra de equipos muy demorado

12 cirugías de ortopedia estuvieron un largo período represadas debido a que no se cuenta con los insu-mos necesarios para llevarlas a cabo. A una paciente en particular le han reprogramado la misma cirugía 3 veces esperando que le dieran solución a este pro-blema.

Los contratos con los proveedores están firmándose y siendo radicados pero este proceso ha resultado ser extremadamente demorado, razón por la cual se ha llegado a un acuerdo con algunos proveedores para que suministren los insumos antes de que llegue el contrato sin embargo, aún así falta la aprobación de gerencia que será solicitada a partir de la próxima semana.

Durante la instalación del pararrayos se dieron cuen-ta que se robaron el cable que lo conectaba polo a tierra. Se está investigando a los culpables, pero pa-sa el tiempo y el proceso de compra de un nuevo pa-rarrayos es muy demorado.

Falta de Equipos necesarios para realizar los exáme-nes requeridos por el paciente. Constantes quejas por falta de equipos o insumos y esperas de reposi-ción muy elevadas como el caso de los electrocar-diógrafos, desinfectantes, papel químico, papel del electro, entre otros.

4.5 Problemas en el área de lavandería

Esta es una de las áreas que recibe el mayor número de quejas las cuales son en su mayoría las siguien-tes:

− Quejas a causa de la poca disponibilidad de ro-pa, sábanas y demás insumos procedentes de lavandería.

− Poca disponibilidad de ropa. − Aumento de costos en el uso de ropa desecha-

ble cuando la ropa regular de lavandería no es-tá disponible.

− El personal asistencial esconde la ropa − Poca frecuencia de los turnos para recoger la

ropa sucia y evitar acumulación de olores, y entregar la ropa limpia que se requiere.

− Problemas en el cuidado de la ropa por parte del personal asistencial.

− Problemas locativos dentro del depósito de la-vandería.

− Cruce entre rutas de ropa sucia con ropa limpia y alimentos.

4.6 Problemas organizacionales − La información no es trasmitida al resto de la

organización se mantiene en la parte gerencial pero no se evidencia claramente un sistema de información que le permita a la demás partes de la organización conocer las decisiones to-madas a nivel gerencial. Los avisos que se dan durante las revistas administrativas y las reu-niones de cambio de turno no tienen eco sobre el resto del personal. Por Ej.: la encuesta de clima organizacional o las capacitaciones que realizan.

− La comunicación interna de las áreas en el de-

sarrollo de procesos interrelacionados es in-adecuada y no brinda herramientas de apoyo para el manejo de los mismos. Igualmente las áreas trabajan aisladas y en búsqueda solo de sus objetivos específicos. Un desinfectante se había acabado en determinada área y la encargada de la empresa de aseo no sabía nada al respecto. Un fin de semana se dañó el servicio de sistema en la farmacia del área de urgencias y la encargada de sistemas argumentó que ella no sabía nada al respecto mientras que la encargada del área de farmacia decía qué si se había notificado este problema con otra persona de la misma área.

− Los procesos realizados en el hospital no cuen-

tan con una herramienta de seguimiento de in-formación eficaz. (hojas de ruta, historias clíni-cas, farmacia)

− En varios procesos se evidencia que las herra-mientas existentes de información han sido di-señadas por el encargado del proceso y no exis-te una política clara de la alta dirección que apoye esta gestión. (farmacia y lavandería).

− No se evidencian los principios y las directri-

ces de la organización debido a que no se ve un apoyo integral de los miembros del hospital. Por ejemplo la falta de colaboración del perso-nal del hospital en la campaña de no usar as-censores. También se puede mencionar la oca-sión en la cual se dañó la tubería de agua caliente usada en el autoclave por lo cual no se han podido atender pacientes en hospitaliza-ción, por esta razón, hubo un fuerte llamado de atención debido a que en lugar de cerrar el área y no atender a los pacientes se ha debido pedir apoyo de otros hospitales pero esto no se hizo así, además la decisión se tomó internamente en esta área sin ser consulta con los directivos.

− Dificultades para comprender la cultura y el

clima organizacional.

4.7 Otros

4.7.1 Área Urgencias: − Necesario abrir ecografía para el turno de la

noche. La demanda de ecógrafos es elevada y muy poca la oferta.

− Aumentar el número de auxiliares de enferme-ría debido a que lo aceptable es máximo 7 pa-cientes por auxiliar y actualmente se les asig-nan 12 pacientes y hasta más, es decir, casi el doble de lo aceptable.

− Hay demasiado hacinamiento en el área. − Transcurre demasiado tiempo entre el triage y

la atención del paciente. − Hay quejas por parte de los padres de familia

debido a que hay adultos y niños en las mismas áreas lo cual no es aceptable debido a que los niños deben presenciar cuando los adultos se cambian o los examinan.

− Debido a la muerte de un paciente que sufre de varios infartos, se hacen evidentes las siguien-tes fallas en el servicio de Urgencias:

− Servicio de Admisión: − Problemas en la localización de las His-

torias Clínicas.

− Nadie estaba disponible para recibir al paciente.

− No se realizó Triage, por lo cual no se detecta la gravedad del enfermo.

− Falta de Organización: Se perdieron las muestras de laboratorio del paciente en el proceso de transportarlas desde el lu-gar donde se las tomaron hasta el labo-ratorio Clínico.

− Inadecuada planeación de la capacidad y mala Atención. El paciente permanece 11 horas en una silla, sin líquidos y sin suministrarle una camilla.

4.7.2 Área de Hospitalización: − Están mezclados mujeres y hombres. − El acceso al segundo piso es muy difícil. − Se evidencia poco contacto médico – paciente

debido a que el médico informa a los estudian-tes y estos continúan el seguimiento del pa-ciente.

− Exposición de los resultados de la encuesta de satisfacción del pagador en la cual se evidenció que no se está cumpliendo con la meta de satis-facción. Cabe aclarar que en la implementación de dicha encuesta, no se tuvo en cuenta el fon-do, el cual, representa el 50% de los pagadores, por lo tanto, la muestra utilizada no fue signifi-cativa. También se evidenció que el pagador con menor índice de satisfacción es Salud To-tal. Ante esto, se tomó la decisión de analizar a fondo la situación de salud total debido a que además de ser el más insatisfecho, en la gráfica del comportamiento de cápita, salud total no está generando beneficios al hospital, sus in-gresos son negativos.

− Los baños nuevos se taponaban y se derramaba el agua del inodoro por todo el baño, contami-nándolo y haciéndolos inaccesibles, además ha desencadenado en goteras en la Unidad de Cui-dados Intensivos. Para confirmar la razón de por qué sucedida esto, se revisaron y se encon-tró que estos tenían el doble de diámetro en la cañería de escape lo que indicaba que no era razón técnica de construcción. Otra hipótesis entonces es que había sabotaje. Se mandó a realizar inspecciones nocturnas.

− Ha habido quejas porque la alimentación llega tarde y fría entonces a los pacientes no les gus-ta y prefieren no comer, por ejemplo, el al-muerzo está llegando a la una y media.

− Quejas por parte de la sociedad respecto al tra-to de los guardias de seguridad, alegaron trato

inhumano y poca colaboración. Este problema se ha tenido permanentemente.

− Informe del área de laboratorio, en el cual se evidencia que ha habido un aumento en el nú-mero de análisis durante los últimos 4 años; un incremento del 18% lo cual es alarmante debi-do a que esta es un área de apoyo asistencial y no hay un incremento significativo en la aten-ción de pacientes que justifique este hecho.

− Necesidad de mejorar el proceso de informa-

ción sobre los respectivos procedimientos al paciente. Se deben disminuir los trámites para acceder al servicio de terapias.

5 PROPUESTAS DE TRABAJO Y CONCLUSIONES

Las diversas reuniones a las cuales se ha asistido, y el contacto directo con los miembros del hospital ha permitido conocer de una forma muy general el fun-cionamiento interno de este centro de salud. Repre-sentan un espacio adecuado para el desarrollo inter-no del hospital, para identificar problemas y plantear alternativas de solución a estos mismos problemas.

Todos los problemas mencionados anteriormente fueron extraídos directamente de las diversas reu-niones efectuadas dentro del hospital y reflejan la in-quietud o insatisfacción de algún área en particular. Por esta razón se seleccionaron aquellos problemas de mayor relevancia dentro de la cadena logística del hospital para iniciar los proyectos de investiga-ción.

Actualmente se está trabajando en los problemas ini-ciales que se han identificado. A medida que se lo-gren avances en estos proyectos y se incremente el número de integrantes del grupo de investigación, se aspira abordar nuevos temas y crear nuevas propues-tas de solución a los problemas presentes en la cade-na logística del hospital.