La tecnica de midazolam ha sido utilizada en el paciente odontopediatrico con miedo o ansiedad para lograr relajacion y modificar la conducta negativa. El objetivo de este estudio fue evaluar si la hidroxicina, antihistaminico depresor del sistema nervioso central, adicionado a la tecnica de midazolam via oral proporcionaniveles de sedacion mas adecuados.

Los terminos “miedo”, “ansiedad” y “dolor” se han asociado siempre con la odontologia. Los temores mas frecuentes en los ninos son el miedo a hablar en publico y en segundo lugar el miedo a acudir al odontologo.1 Debido a estas circunstancias, con el objeto de ofrecer al paciente pediatrico la maxima calidad, el odontologo puede requerir un tratamiento que lo tranquilice y consiga, asi, su cooperacion.2,3

Ante este problema, una solucion es la aplicacion de tecnicas farmacológicas para la disminucion de la ansiedad, como lo es la sedacion consciente. El midazolam es uno de los fármacos más utilizados para sedación en odontología pediátrica, cabe recalcar los diversos estudios que se han realizado de este fármaco para evaluar cual podría ser la vía de administración más eficaz y que cause menos efectos adversos al niño.4En 1993, Karl y cols, compararon laaceptación y eficacia del midazolam enniños, administrado intranasalmente ypor vía submucosa, y a pesar de haberseobservado la misma eficacia por ambossistemas, la administración intranasal fuela menos aceptada por la sensación “quemante”que produce el primer contactocon la mucosa nasal.4 En el 2003, Castro5realizó una investigación, comparando laefectividad del midazolam administradopor vía oral en un grupo de niños preescolares,con la efectividad de la misma drogaadministrada intranasalmente a otro grupode niños, llegando a la conclusión que

ambas rutas de administración mostraronser igualmente efectivas en cuanto a modificaciónde la conducta del niño y quelos cambios fisiológicos producidos enlos niños de ambos grupos se encontrarondentro de los límites normales. Por loanterior, podemos deducir que la vía oralpuede ser óptima para usar el midazolampues muestra una buena efectividad en

cuanto al manejo de conducta del niño, yse elimina esa sensación quemante que seproduce al usar la vía intranasal.Asimismo, con frecuencia resulta útilcombinar varios métodos y fármacos paralograr la sedación consciente. De estemodo, la proporción de un fármaco puedeaumentar y potenciar el efecto de otro3.La combinación utilizada con mayor frecuenciaes la administración de fármacosorales. Es así que existen varios estudios alrespecto; encontrándose en algunos de ellosresultados contradictorios como es el casodel estudio de Lima y col.,6 que compararonla efectividad del uso de midazolam vía oralsolo y en combinación con hidroxicina en eltratamiento de pacientes odontopediátricos,los resultados mostraron que el grupo queusó midazolam tuvo una efectividad en lasedación en un 77 % de los casos y el grupoque usó midazolam-hidroxicina mostró unaefectividad de solo 30,8 %. Concluyendoque la asociación con la hidroxicina no teníaventajas adicionales. Sin embargo, Shapiray col.7 realizaron el mismo estudio de Limay cols., obteniendo como resultado que lacombinación con hidroxicina administrada30 minutos antes del tratamiento llevó a unasedación más segura y efectiva. Además, estacombinación fue más ventajosa en comparacióncon el uso del midazolam solo porquelos ninos presentaron menor llanto ymovimiento.

Oxido nitrosoEl Óxido Nitroso fue descubierto en 1772 por elcientífico inglés Joseph Priestley, quien tambiéndescubrió el Oxígeno.En 1797, Sir Humphrey Davy lo denominó “gas de la

risa”, fue el primero en notar sus efectos analgésicos ypredijo su aplicación para el control del dolor durantelos procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, durantelos siguientes 40 años el uso principal del óxido nitrosofue para diversión en fiestas, ferias y circos.No fue hasta 1844 que el óxido nitroso encontróun uso más científico como anestésico en la clínicaodontológica y médica cuando un odontólogonorteamericano, Horace Wells, se sometió a unaexodoncia de un molar con gran éxito, luego dehaber observado a un sujeto que inhalando el famosogas de la risa sufrió un grave accidente durante unapresentación en un circo, sin mostrar ningún tipo dereacción dolorosa.

Desgraciadamente al realizar una demostraciónpública, el Dr. Wells cayó en descrédito al no obtenerlos resultados deseados, con el consiguiente fracasode la demostración. Dos años más tarde, sería otroodontólogo y médico norteamericano WilliamMorton (alumno de Wells) quien recibiría todos losméritos luego de efectuar la primera cirugía indoloracon Óxido Nitroso frente a un connotado grupo demédicos. A esto siguió un amplio uso clínico del N20para analgesia odontológica, pero al ser inhalado purofue luego abandonado por las reacciones adversas ylos riesgos de hipoxia asociados. Debido a los efectosadversos producidos durante su administración comoúnico gas, en la década de 1860 comenzó a ser utilizadala mezcla de N20 con oxígeno, aumentando así su usoen las clínicas odontológicas.Después del descubrimiento y utilización delclorhidrato de lidocaína en 1940 para disminuir eldolor, decayó el uso en odontología de la sedacióninhalatoria, hasta que en 1976 Langa demostróque la utilización de la anestesia local combinadacon sedación por inhalación disminuía el dolor, laansiedad, el miedo y los reflejos nauseosos de lospacientes (Langa, 1976).La sedación consciente no reemplaza las técnicasde manejo convencionales ni la habilidad encomunicación y el poder de persuasión del operador.Es importante también cautelar un ambienteodontológico tranquilo que entregue seguridad alpequeño paciente y por supuesto, el uso de anestésicoslocales para evitar el dolor cuando la situación clínica

lo requiera

A pesar que los anestésicos locales tienen cierto gradode acción sedativa, no son considerados sedantes en eltratamiento dental, se recomienda sí el uso cuidadosoy las dosis mínimas según edad y peso del niño. ElN20 tiene un efecto analgésico pobre, que puede verseaumentado por los efectos psicológicos de un manejoadecuado y por la sedación que este gas produce.La sedación consciente no es “mágica”, y es sólo unaalternativa más que ayuda al odontólogo a que supaciente infantil acepte el tratamiento de una maneramás amigable y tranquila (Hosey, 2002), lograndoque estas conductas positivas se repitan en futurasatenciones dentales sin la administración de N20(Holroyd, 2008; Flores et.al, 2008)

Hay mucha evidencia científica actualizada que avalael uso de sedación consciente con Óxido Nitroso (Hallonsten 1983, Kanagasundaram 2001, Hosey MT2002, Chadwick BL 2003, Burnweit C. 2004, Holroyd,2008, Arcari, 2008; Flores, 2008)La definición de Sedación Consciente aceptada por elGeneral Dental Council (GDC) de U.K es la siguiente:“Sedación consciente es una técnica donde el uso deuna droga produce un estado de depresión del SNCpermitiendo que el tratamiento pueda realizarse,pero durante el cual se mantiene, durante todo elprocedimiento de sedación, un contacto verbal con el

paciente. Las drogas y técnicas utilizadas para obteneruna sedación consciente en el ámbito dental debentener un amplio margen de seguridad, para no produciruna pérdida de conciencia no deseada.El nivel de sedación debe ser tal que permita alpaciente mantenerse consciente, con todos los reflejosde protección normales y con la capacidad de entendery reaccionar a órdenes verbales” (Hosey, 2002)El uso de sedación consciente es mundialmenteutilizado en el ámbito médico, especialmente enginecología, siendo la forma de administraciónmás frecuente una pre-mezcla de N2O/O2 (50/50%Entonox). Sin embargo, las dosis y concentracionesde N20 requeridas para uso odontológico son menorespor lo que no se recomienda el uso de la pre-mezcla enprocedimientos dentales (Holroyd, 2008).Es también importante tener presente que las dosis

y protocolos utilizados en la atención de adultosno deben ser extrapolados para la atención dentalde niños, pues la anatomía, fisiología y psicología ,difieren considerablemente en adultos y niños, asícomo el metabolismo y la reacción frente a diferentesfármacos (Hosey, 2002; Lyratzopoulos, 2003).En el año 2002, la British Society of PaediatricDentistry (BSPD) publicó los protocolos de atencióncon sedación consciente, proporcionando a losodontólogos guías claras y la evidencia que avala lasdiferentes técnicas usadas en niños. Estos protocoloshan sido revisados y reevaluados por organismosingleses y escoceses de salud (SIGN, SDAC, GDC,NDAC) con publicaciones actualizadas los años2003,2005 y 2008 (Holroyd, 2008).El mismo año 2002, la Asociación Americana deAnestesistas publicó las “Guías prácticas de sedacióny analgesia para profesionales no anestesistas” (ASA,2002) donde definen como Sedación Mínima, laadministración de anestésico tópico o local y menosdel 50% de Óxido Nitroso (N20) mezclado conOxígeno (O2), sin adicionar ningún otro sedante oanalgésico por ninguna otra vía, en pacientes ASAI y II. Estas guías avalan también el amplio margen

de seguridad que posee esta técnica realizada bajoestas condiciones, para evitar producir una pérdida deconsciencia no intencional.Recientemente, la American Academy of PaediatricDentistry (AAPD, 2005) y la American Academy ofPaediatrics (AAP, 2006) refuerzan y avalan tambiénlos protocolos de la ASA.En Chile, el Ministerio de Salud publicó las“Normas para el control de la ansiedad en la atenciónodontológica” el año 2005 (primera edición) y elaño 2007 (segunda edición), regulando en el país lasedación inhalatoria con óxido nitroso en odontología(Fernández et al, 2007).La sedación con N20 es considerada como unaansiolisis o sedación mínima donde el pacienteresponde a órdenes verbales a pesar que las funcionescognitivas y de coordinación estén afectadas; lasfunciones ventilatorias y cardiovasculares no se afectanen lo absoluto. En estos casos de sedación mínimalos pacientes no requieren más que la observación yel control intermitente de la mantención del nivel de

sedación.

La mezcla de gases (N2O/O2) es inhalada por elpaciente a través de una máscara nasal que posee unsistema de entrada y otro de salida o extracción de gases. El N20 tiene un olor agradable y no produceirritación de la vía aérea, y posee además un altovalor MAC (Mínima Concentración Alveolar) lo quepermite un rápido comienzo de sus efectos, aún enbajas concentraciones, después de un breve períodode inducción. El tratamiento se lleva a cabo con el usode anestesia local y manteniendo el contacto visual yverbal continuo con el niño. El efecto sedante de lamezcla de gases inhalados, es rápidamente reversiblebajando la concentración (proporción) de N2O yaumentando por consiguiente la concentración de O2hasta llegar al 100%, lo que permite al paciente volvera sus actividades normales (Holroyd,2008). Este tipode sedación tiene un amplio margen de seguridad(Lyratzoloulus, 2003, Klingberg, 2002).Es importante que exista, además de la extracción degases del equipo, un sistema de ventilación adecuadaen la clínica odontológica para evitar la contaminaciónambiental. Con este fin, es muy importante también,que el paciente no hable durante la atención consedación inhalatoria para impedir que el gas escapepor la vía oral (breathing zone) y se recomienda el uso,cada vez que sea posible, de aislamiento absoluto condique de goma.

Existen otros métodos de sedación conscienteutilizados en el tratamiento dental de niños: sedaciónoral con benzodiacepinas o midazolam (usando

a veces combinación de fármacos), sedaciónendovenosa (midazolam-propofol), sedación vía rectal(midazolam), sedación inhalatoria con sevofluorano.Los métodos anteriormente mencionados (e.v., oraly transmucoso) requieren de un mayor tiempo derecuperación, es necesario un ambiente hospitalariopara su utilización y en alguno de ellos la sedacióndebe ser realizada por un médico anestesista. El usode sedación oral en niños pequeños puede producirreacciones paradojales y efectos impredecibles comoes el lograr niveles de sedación mayores a los deseadossin tener la posibilidad de revertir el proceso, poniendoincluso en peligro la vida del pequeño paciente (Hosey,

2002).Es por los motivos anteriormente mencionados quela sedación consciente con N2O ha sido catalogadacomo la técnica de preferencia y de mínimo riesgo enel manejo de niños ansiosos que requieran tratamientodental, pudiendo ser realizada no sólo por especialistasen odontopediatría sino por un odontólogo entrenadoen la atención de niños (Hosey, 2002). Esta decisiónha sido avalada por consenso de opinión de expertos(Holroyd, 2008).Los objetivos de la sedación consciente en niños sonlos siguientes:• Promover el bienestar y seguridad de los pacientes.• Facilitar la realización de tratamientos de calidad.• Minimizar los problemas de comportamiento ylas conductas inapropiadas frente al tratamientoodontológico.• Promover respuestas psicológicas positivas altratamiento dental.• Permitir la recuperación rápida del pacientepermitiendo así el retorno a sus actividadesnormales.La sedación consciente está indicada en pacientesASA I y II por lo que se debe realizar una acuciosahistoria médica y dental antes del procedimiento.Los pacientes que no reúnan estas condiciones(ASA III - IV y V) pueden ser tratados con sedaciónconsciente o anestesia general en un ambientehospitalario, considerando sus necesidades médicas

individuales y con la presencia de personal médicoentrenado (Hosey, 2002; Klingberg,2002).Esta técnica ha demostrado ser efectiva como unaalternativa a la anestesia general para extraccionesdentales, terapias pulpares y tratamiento deoperatoria en pacientes de difícil manejo o condeficiencias mentales leves y/o moderadas. Sedebe tener precaución en aquellos pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crónica, asmasevera y desórdenes psiquiátricos. Dosis elevadaspueden causar expansión gaseosa y ruptura deespacios de aire, por lo que no debe utilizarse enpacientes con enfermedad del oído medio o conobstrucción intestinal. (Holroyd, 2008)Esta técnica no estaría indicada en niños muypequeños sin la madurez suficiente para comprender

órdenes y en aquellos pacientes que no puedan respiraradecuadamente por vía nasal ya sea por resfrío común,bloqueo nasal o amigdalitis (Hosey, 2002; Holroyd, 2008).No se han reportado muertes o graves consecuenciasrelacionadas con esta técnica cuando se utiliza sólo lacombinación N20/O2 como único método de sedacióny en concentraciones adecuadas (Holroyd, 2008). Losefectos adversos relacionados con la inhalación de N20incluyen hipoxia, náuseas, vómitos y sobre sedación,sin embargo todos estos efectos son de baja ocurrencia,aumentando su frecuencia en edades extremas y enpacientes ASA II o mayor (Hosey, 2002).En un estudio realizado en la Clínica de OdontologíaInfantil de la Facultad de Odontología de la Universidadde Valparaíso el año 2008, en un total de 125 atencionescon sedación inhalatoria con N20/02 (29 niños) deentre 4 y 12 años con antecedentes de dificultad enel manejo y ansiedad en la atención odontológica,el 62% de los niños se mantuvo calmado y cooperó,permitiendo realizar los tratamientos programados(operatoria, terapias pulpares y exodoncias), un 8.8%manifestó llanto y un 12% inquietud. En ninguna delas atenciones se registraron reacciones adversas,probablemente debido a las bajas concentraciones deN20 utilizadas (promedio 30%) y a las técnicas dedistracción e imaginería (Flores et.al, 2008).

Antes de realizar la sedación consciente es necesarioinformar a los padres o cuidadores del niño sobre elprocedimiento a realizar, y explicitar la autorizaciónde ellos mediante la firma de un consentimientoinformado. Es necesario explicar a los padres ocuidadores todo lo relacionado con la técnica, susventajas y sus riesgos.

La información preoperatoria también debe incluirtodo lo relacionado con la alimentación previa a lasedación, en el caso de N20 se recomienda una comidaliviana 2 horas antes del procedimiento.La ficha del paciente debe incluir:• Nombre y firma del odontólogo responsable• Historia clínica médica y dental• Plan de tratamiento propuesto para cada sesiónde sedación• Radiografías• Consentimiento informado de la personaresponsable del niño

• Motivos por los cuales se indica la sedaciónconscienteDurante cada sesión clínica de sedación conscientedeben quedar registrados el tiempo y la concentraciónde N20 utilizada, la saturación de 02 sanguínea y lafrecuencia cardíaca antes, durante y al término del

procedimiento. Para el registro de estos parámetroses recomendable el uso de un oxímetro de pulso.Existen estudios y opiniones diferentes en relación ala real efectividad de este instrumento para detectartempranamente la hipoxemia que puede producirsedurante la inhalación de N20. Sin embargo muchosestudios coinciden en recomendar que el uso deloxímetro de pulso como un método seguro y noinvasivo para complementar la observación clínica(Kaviani, 2006; Hosey, 2002).En odontología sólo deben utilizarse equipos desedación por inhalación que permitan dosificarla administración de N20 y de 02. El sistema dedosificación debe estar diseñado para impedir unadosificación que supere el 70% de N20 e inferiora 30% de 02. Debe también poseer un sistema deseguridad que impida el flujo de N20 cuando falle elflujo de 02.El odontólogo define el flujo dependiendo delvolumen respiratorio del paciente y luego regula laconcentración deseada de N20/02 con una válvula quele permite ir aumentando paulatinamente el porcentajede estas concentraciones. Generalmente entre el 20-40% de N20 (con un 80-60% de O2) se logra unaadecuada sedación para el tratamiento dental. Elpaciente está despierto, relajado, cómodo, puedemantener su boca abierta pero hay una reducción enla capacidad de moverse y puede relatar sensaciónde parestesia de extremidades, euforia, sensación dedesapego y disminución en la sensación dolorosa. Lafrecuencia cardíaca y respiratoria, los reflejos laríngeosy la respuesta pupilar se mantienen normales.Si se aumenta el flujo de 50 a 70% de N20, lasedación aumenta y se pueden producir mareos,náuseas, vómitos, desorientación y disminución delos reflejos laríngeos y faríngeos y el paciente puedeperder la capacidad de mantener su boca abierta. Esteaumento de la concentración de N20 altera el éxito deltratamiento, por lo que el operador debe estar siempre

atento a las reacciones de su paciente y no aumentar laconcentración de N20 más del 50%, para no obteneruna sobresedación (Holroyd, 2008).

Protocolo de administración:• Lista Preoperatoria:• Chequeo equipo sedación• Historia sin cambios• Instrucciones preoperatorias: AyunopreoperatorioPreparación del Paciente:• Explicar al paciente que debe respirar por la nariz• Control de signos vitales• Pulso y saturación de oxígeno• Preoperatorio, durante y postoperatorio• Registro en ficha de sedación

Signos a observar para verificar nivel de sedación

Mirada del paciente.Relajación de brazos y/o piernas.Sensación de parestesia en manos y pies.Letargo, amodorramientoAlejamiento sensorial y de indiferencia al entorno.Sensación de bienestar, relajación y flotamiento.Ligera amnesia.

Conclusiones• El N2O es una técnica segura y efectiva en eltratamiento de niños que presentan rechazo a laatención odontológica, es un complemento de lastécnicas de manejo convencionales.• La sedación por inhalación de Óxido Nitroso esconsiderada sedación mínima• Una concentración de 30%-40% de N2O essuficiente para reducir la ansiedad y lograr elcomportamiento deseado.• No es recomendable el uso de la pre-mezcla• En la sedación por inhalación con Óxido Nitrosono deben administrarse otros fármacos al paciente• Esta técnica no estaría indicada en niños muypequeños, sin la madurez suficiente paracomprender órdenes y en aquellos pacientes queno puedan aceptar la máscara nasal o respiraradecuadamente por vía nasal.• Aún cuando en la literatura se menciona que estatécnica no estaría indicada en niños menores de

6 años (Kanagasundaram et al., 2001), nuestraexperiencia demuestra lo contrario y concuerdacon los estudios de (Burnweit et al.,2004; Colladoet al., 2006 y Arcari and Ferro, 2008)• Es importante cautelar un ambiente tranquilo yutilizar técnicas de imaginería y sugestión.