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8/13/2019 OPIOIDES INTRATECALES PARA EL MANEJO.pdf

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Artculo de Revisin

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INTRODUCCIN

En 1968, Melzack y Wall presentaron su Teo-ra de la compuerta del dolor en donde se propusoque la mdula espinal es el sitio principal en dondese produce la modulacin de las seales nocicepti-vas. Esto cambi nuestros conceptos sobre la trans-misin del dolor y sent las bases para las investi-gaciones de la farmacologa de los opioides en elasta dorsal medular. En 1973 Pert y Snyder descu-

brieron los receptores opioides. En 1977 median-te tcnicas de radioligando se identificaron dichosreceptores en el asta dorsal medular. En 1976 Yakshdemostr que los opioides modulan los estmulosnociceptivos a travs de una accin directa sobre lamdula espinal1. Wang fue el primero en describir la administra-cin intratecal de morfina en un grupo de ocho pa-cientes con tumores genitourinarios en 1979. Desdeentonces el uso de la va intratecal para la adminis-tracin de opioides se ha convertido en una tcnicaampliamente aceptada para proporcionar alivio efi-caz en el dolor postoperatorio. Actualmente el uso de la va intratecal para laobtencin de analgesia con opioides est amplia-mente difundida en el mundo, constituyndose enuna tcnica que adems se utiliza en muy diversosescenarios de la actuacin anestsica. Ms de 2000 publicaciones se encuentran enPubmed relacionadas al uso de morfina intratecal

para analgesia, lo que demuestra el inters que eltema despierta en nuestra especialidad. En estapoca de contencin de costos y aumento de la

productividad en salud, resulta atractivo el podercontar con una tcnica de puncin nica que

produzca analgesia de alta calidad, larga duracin,

segura, con efectos adversos acotados. En 2002 C. Bernards seala que se ha difun-dido ampliamente que la administracin de opioi-des neuroaxiales (intratecales y epidurales) puede

producir niveles de analgesia altamente efectivos,mediados selectivamente por accin espinal, even-tualmente de calidad superior a otras tcnicas anal-gsicas, y que esto no es necesariamente cierto. Esms, los opioides son ampliamente utilizados porva espinal a pesar de que la evidencia clnica hademostrado que la administracin neuroaxial no

produce analgesia con un mecanismo espinal se-lectivo o que la analgesia producida no es superiornecesariamente a la producida por administracinintravenosa2. Se revisar a la luz de la evidencia actualqu tanto se acercan las tcnicas analgsicas conadministracin de opioides intratecales al idealesperado.

MECANISMO DE LA ANALGESIA OPIOIDE

Para percibir el dolor se requiere de una estruc-tura perifrica (en la piel, vsceras, msculos, etc.)que acte como receptor; aqu se capta el estmulonociceptivo y se inicia la transmisin de la infor-macin hacia las estructuras superiores. La primerasinapsis se realiza en el asta dorsal de la mdulaespinal. Luego estn las vas de conduccin des-

de la mdula espinal hacia los centros superiorescomo bulbo, diencfalo, tlamo y corteza. Existenadems vas descendentes moduladoras desde loscentros superiores como tlamo y ncleos reticula-res hacia el asta dorsal de la mdula espinal. Cuando se percibe un estmulo nociceptivo,

OPIOIDES INTRATECALES PARA EL MANEJODEL DOLOR AGUDO POSTQUIRRGICO

JAIMEESCOBARD.*

Key words:Analgesia, intrathecal, opioids.

* Profesor Asistente. Departamento de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico de la Universidad de Chile.


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este es conducido por la primera neurona hasta elasta dorsal medular en donde recibe una gran mo-dulacin en la primera sinapsis; luego este estmulonociceptivo contina ascendiendo (segunda neuro-na) y sufriendo mltiples modulaciones en los dis-

tintos niveles por donde atraviesa (tlamo, sistemalmbico, corteza, etc.). Desde los centros superioresse ejercen respuestas a lo percibido en la periferialo que se traduce en nuevas modulaciones para laconduccin del estmulo nociceptivo. Hay vas des-cendentes desde los ncleos enceflicos de la base,que a la vez estn fuertemente regulados desde cen-tros superiores, que van a inhibir la conduccin delestmulo nociceptivo a nivel de la primera sinapsisen el asta dorsal medular. Lo anterior da como re-sultado una disminucin de la conduccin del est-mulo nociceptivo desde la periferia (Figura 1). La analgesia opioide se produce a travs de laactivacin de receptores especficos en la mdula

espinal (vas ascendentes y descendentes), estruc-turas enceflicas y sistema lmbico. El resultado de la activacin de un receptoropioide resulta en la hiperpolarizacin de la neuro-na. Esta accin inhibitoria ocurre a travs del meca-nismo de inhibicin de la adenilciclasa intracelular,con aumento de la conductancia al K+ e inactiva-cin de los canales de Ca++. Lo anterior sugirique pese a originarse a partir de diferentes genes,los receptores opioides pertenecen a la superfamilia

de los receptores de membrana que transducen suseal por medio de Proteina G, principalmente PGi(Figura 2). A nivel enceflico la accin ms significativa delos agonistas de receptores opioides ocurre en los

sitios que se relacionan con las vas descendentesde modulacin de la nocicepcin. Esta modulacinocurre principalmente en el asta dorsal medular loque significa que el efecto de la accin opioide anivel enceflico o supraespinal ocurre finalmenteen el asta dorsal medular. Si se administra morfina

por va oral o intravenosa su efecto final ocurre enel asta dorsal medular. La mayor concentracin de receptores opioidesy agonistas endgenos a nivel supraespinal se ubicaen relacin a la sustancia gris periacueductal, for-macin reticular y ncleo rafe magno. La activa-cin de los receptores opioides a ese nivel, ya sea

por opioides endgenos o aportados exgenamen-

te, va a resultar en la inhibicin de las neuronas queinhiben a la va descendente; el efecto final es laliberacin de la va inhibitoria descendente con dis-minucin de la conduccin nociceptiva y desarrollode analgesia. La va descendente inhibitoria de la nocicep-cin acta a nivel de la primera sinapsis en el astadorsal medular estimulando receptores a

2 adrenr-

gicos y 5-HT3. Estos receptores se ubican a nivel

pre y post sinptico en la primera sinapsis y el re-

Figura 1. Vas del dolor (publicada conla autorizacin de Anestesiologa Clnica,Herrera O, J.Rodrguez, Espinoza A,3Edicin ao, 2008. Editorial Mediterrneo).

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sultado de su estimulacin implica hiperpolariza-cin neuronal pre y postsinptica con disminucinde liberacin de neurotransmisores de las mismas.Esta va descendente libera entonces a nivel delasta dorsal serotonina (receptor 5-HT

3) e indirec-

tamente norepinefrina (receptor 2adrenrgicos),produciendo un efecto inhibitorio de la conduccinde la nocicepcin. Esta va inhibitoria descendentenormalmente se activa cuando la informacin de unestmulo nociceptivo llega a los centros superioresy sera un mecanismo analgsico endgeno muy

potente y eficiente. Mientras no haya un estmulonociceptivo estimulando los centros superiores,esta va descendente se encontrar fuertemente in-hibida en su paso a nivel de la sustancia reticular(bulbo-protuberancia) (Figura 2). As se entiende que existe un mecanismoanalgsico endgeno natural que es activado porestmulos nociceptivos perifricos y que desde los

centros superiores va a disminuir la conduccin dedicha nocicepcin en el asta dorsal medular. Estemecanismo es conocido como Sistema InhibitorioDescendente.Los opioides endgenos estimulan losreceptores a nivel de sustancia gris periacueductaly ncleo rafe magno para bloquear la inhibicinde esta va descendente. Al utilizar opioides porva sistmica aprovechamos la existencia de estesistema analgsico endgeno. Tambin al utilizaropioides por va neuroaxial que tengan la propiedadde ascender en el lquido cfalo-raqudeo (LCR)se aprovecha este sistema. Una tercera manera deaprovecharlo es la aplicacin en la anestesia deneuroeje de frmacos que estimulen directamente

los receptores 5-HT3, Ach y 2adrenrgicos. Los opioides administrados a nivel epidural ointratecal actan sobre receptores ubicados en elasta dorsal medular (lminas I, II y V) inhibiendola liberacin de neurotransmisores excitatorios dela nocicepcin. Este efecto ocurre por inhibicin dela conduccin en la primera sinapsis, a travs de la

activacin de receptores pre y postsinpticos. Los neurotransmisores de la nocicepcin en la

primera sinapsis del asta dorsal, son la sustancia P yglutamato-aspartato que van a estimular los recep-tores AMPA, NMDA y NK 1 y 2 de la segunda neu-

rona para conducir la nocicepcin. Existen ademsmltiples receptores inhibitorios en esta primerasinapsis, ya sea pre o post sinpticos. Nos intere-san especialmente los ya mencionados receptores5-HT

3, Ach y

2adrenrgicos del sistema inhibito-

rio descendente y los receptores opioides espinalesen sus distintos tipos: m, d y k. La estimulacin deestos receptores pre y post sinpticos significa unamodulacin inhibitoria de la nocicepcin (Figura2)3.

FARMACOCINTICA OPIOIDE

Las propiedades fisicoqumicas de los frmacosopioides administrados por va intratecal determi-nan su latencia, duracin de accin y potencia. Altasolubilidad en lpidos y bajo pKa determinan unopioide muy potente, con un inicio rpido del efec-to, y duracin de accin limitado, mientras que ladisminucin de la lipofilicidad aumenta la duracinde la accin. Los opioides lipoflicos (fenilpiperidinas) seasemejan a los anestsicos locales en trminos desu pKa, peso molecular y coeficiente de particin,lo que podra explicar algunos de los efectosanalgsicos de los opioides en el LCR. Los grupos hidroxilo en la molcula de morfina

son responsables de su mayor solubilidad en agua,en comparacin con otros opioides. El aumentode la hidrosolubilidad es responsable de la lentaaparicin de los efectos y la larga duracin deaccin de la morfina administrada va intratecal. La potencia de los opioides intratecales seincrementa con el aumento de su hidrofobicidad.

Figura 2.Primera sinapsis en asta dorsal me-dular (publicada con la autorizacin de Anes-tesiologa Clnica, Herrera O, J.Rodrguez,Espinoza A, 3Edicin ao, 2008. EditorialMediterrneo).

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Por ejemplo, el fentanilo es slo cuatro veces mspotente que la morfina cuando se administra por vaintratecal, pero 100 veces ms potente despus dela administracin sistmica. No se puede aplicara los mismos frmacos opioides las mismas tasas

de potencia sistmica despus de la administracinintratecal4. La farmacocintica de los opioides intratecaleses compleja, sigue un modelo multicompartimental,y est determinada por las propiedades fsico-qumicas de los opioides y la dinmica del LCR.En la circulacin sistmica, el clculo de losdatos farmacocinticos, tales como el volumende distribucin, supone una mezcla adecuada y elequilibrio de las drogas en todos los compartimentos.Sin embargo, el LCR es un compartimiento malmezclado, estableciendo gradientes cfalo-caudalesde opioides despus de su administracin en el LCRlumbar. El movimiento craneal de los opioides

cuando se inyectan en el lquido cefalorraqudeo esel resultado de:1. Flujo masivo de drogas en una direccin caudal-

craneal.2. Cambios fluctuantes de presin dentro del trax,

como resultado de la respiracin, lo que facilitael flujo del LCR craneal.

3. Expansin y relajacin del cerebro, como resul-tado del ciclo cardiaco. Esto ayuda a crear unretroceso y un movimiento hacia adelante delLCR, con una transferencia neta de los opioidesen direccin ceflica5.

Los opioides tambin pueden acceder al tronco

cerebral como consecuencia de su absorcin en laarteria radicular posterior. Esto ha sido apoyado porestudios de autorradiografa en los primates conmorfina radiomarcada (14C) que han demostradoamplia radiactividad en la mdula espinal a los 15minutos y en el centro respiratorio a los 60 minutos

post-inyeccin en la regin lumbar. La farmacocintica de diferentes opioides in-tratecales lipoflicos e hidroflicos tambin ha sidofuente de investigacin con modelos animales. Estoha permitido hacer mejores predicciones de losefectos farmacodinmicos de los opioides por vaintratecal, como la potencia, inicio de la analgesia,duracin de la accin y efectos secundarios5.

Opioides lipoflicos

Utilizando un modelo de cerdo, el grupo deUmmenhoffer ha demostrado que el fentanilorpidamente se distribuye en los tejidos de lamdula espinal (grasa epidural, mielina y sustancia

blanca). Esto ha sido atribuido a su alto coeficientede particin octanol:agua (860), resultando en unalto volumen de distribucin en la mdula espinal.A pesar de su alta solubilidad en lpidos, slo el 8%de la molcula queda disponible para su difusin

a los receptores en la sustancia gris del asta dorsalmedular. La porcin restante ionizada est sujeta a"trampas de iones" en los lpidos que no contienensitios de unin del receptor. Despus de la administracin intratecal de fen-tanilo su concentracin en el LCR disminuye rpi-damente; aumenta la concentracin en el espacioepidural, aumenta rpidamente la concentracin

plasmtica, con los consiguientes efectos sistmi-cos, y hay una limitada extensin ceflica con anal-gesia segmentaria6.

Opioides hidroflicos

La morfina es el opioide hidroflico msutilizado y estudiado en la administracin intratecal.Es 129-1.737 veces ms hidroflico que el fentanilocon un bajo coeficiente octanol: agua, lo que dalugar a una lenta difusin al espacio epidural. Seune a receptores de alta afinidad en el asta dorsaly tiene una capacidad mucho menor para difundira sitios como mielina y sustancia blanca de lamdula espinal, en comparacin con el fentanilo.Esto se traduce en un volumen de distribucinmuy pequeo dentro de la mdula espinal y unaconcentracin sostenidamente alta en el LCR. Estoexplica su utilidad clnica para analgesia sostenida

y la posibilidad de aparicin tarda de depresinrespiratoria. Despus de la administracin de morfina intra-tecal, la concentracin en el LCR se mantiene porlargo tiempo, seguido por una disminucin gradualdespus de 12 horas; hay una lenta difusin en elespacio epidural con un retardado aumento de laconcentracin plasmtica. La dispersin ceflicamuestra concentraciones detectables a los 30 mi-nutos en las cisternas de LCR; por el contrario, hayuna pobre propagacin circunferencial en el LCR,alrededor de la mdula en relacin al punto de in-yeccin6. Bernards y cols, han realizado recientemente

una revisin sobre los estudios experimentales enanimales desarrollados en los ltimos aos, en loscuales se obtenan medidas de las concentracionesde los opioides en el espacio epidural, intradural,en la mdula espinal y en los tejidos perimedulares,siempre tras su administracin espinal. Estos datos,ayudan a entender lo que mltiples ensayos clnicosapuntan sobre el efecto analgsico de los opioides

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lipoflicos: se debe en parte, si no exclusivamente,a reabsorcin plasmtica y redistribucin hacia losreceptores opioides cerebrales2,6. Cualquier opioide inyectado va intratecal,se presupone que producir parte de su efecto

analgsico por un mecanismo espinal directo. Laprincipal diferencia, respecto a la administracinepidural, reside en la duracin del efecto clnico,la velocidad de redistribucin hacia los centroscerebrales y el mecanismo por el cual el frmacoalcanza dichos centros. En general, los opioides lipoflicos producenuna analgesia de corta duracin, de 1-3 horas, quelos convierte en una mala opcin para analgesia

posoperatoria tras puncin intratecal nica, perotiles en el tratamiento del dolor del trabajo del

parto, especialmente en el primer estadio o en elexpulsivo. Los efectos adversos supraespinales que

producen, aparecen con mayor rapidez que con los

opioides hidroflicos, debido a que las dosis quese deben administrar son relativamente altas y supico plasmtico ms precoz. Para intentar explicarlas diferencias entre ambos grupos, qu parte dela analgesia observada es espinal o supraespinal,cundo aparece esta ltima y si es necesaria parael efecto clnico final alcanzado, compararemos unrepresentante de cada uno de ellos, la morfina y elsufentanilo. La morfina es un opioide que depositado en elespacio intratecal, a dosis de 100-200 g, produceuna analgesia que puede durar hasta 24 h. Estedato no la convierte en una buena opcin para suuso en anestesia espinal en pacientes de ciruga

ambulatoria por la alta incidencia de efectossecundarios de duracin prolongada, como laretencin urinaria. Esta larga duracin no es posibleconseguirla por va IV, ni por supuesto con lasmismas dosis administradas, lo que demuestra suefecto espinal. Tampoco es fcilmente entendiblesu duracin clnica, cuando la vida media deeliminacin del LCR es del orden de 73-140 min, loque supone un tiempo de estancia mximo de 6-12horas. La explicacin ms racional es que el tiempode persistencia en su biofase medular es mayor queel del LCR, aunque el hecho de ser un frmaco conuna progresin rostral muy importante, produce unefecto supraespinal que podra ser el complemento

a la analgesia observada de larga duracin. Esteefecto sinrgico, o aditivo espinal/supraespinal,ha sido comprobado en modelos animales peroes desconocido si ocurre de la misma manera enhumanos. Este hecho podra hacer replantear la

prohibicin del uso sistemtico de opioides por vaintravenosa en pacientes que los estn recibiendo

por va espinal.

Otro aspecto muy importante es la poten-cia relativa segn su va de administracin: en elcompartimento intratecal los opioides lipoflicosse comportan con menor potencia relativa que lamorfina, respecto a su administracin intravenosa.

Cuando se inyecta fentanilo por va sistmica, esalrededor de 100 veces ms potente que la morfina,y el sufentanilo alrededor de 1.000 veces. Cuan-do se utiliza morfina intratecal en dosis de 100 g

produce una calidad analgsica similar a 10 g desufentanilo, pero de mayor duracin. Por ello, elsufentanilo intradural es tan slo 10 veces ms po-tente que la morfina por esta misma va. La dosiseficaz intratecal de fentanilo es de 25-50 g, tanslo el 25-50% de la dosis utilizada de morfina, loque implica una potencia de alrededor de 2-4 vecesmayor. Esta menor potencia relativa de los opioideslipoflicos intratecales se debe probablemente a una

baja biodisponibilidad en los receptores especficos

medulares, debido a una mayor difusin en los teji-dos lipoflicos de dicho compartimento, lo que haceque sean necesarias mayores dosis para conseguiruna analgesia adecuada y por ello se detectan ma-yores picos plamticos tras su administracin poresta va, que con los opioides hidroflicos4. La analgesia obtenida tras la administracinneuroaxial de un opioide no necesariamente seconsigue por un mecanismo medular selectivo.Y si as fuera, para establecerla como de primeralnea clnica, debera superar en calidad analgsicaa las otras vas de administracin que nos podamos

plantear como alternativa, o al menos igualarlacon menor incidencia de efectos adversos, que son

frecuentes a dosis teraputicas2. La farmacocintica espinal es muy complejay todava resta precisar el comportamiento de losopioides tras ser administrados va neuroaxial,comprobar su lugar especfico de accin y sus vasde aclaramiento, su posible efecto sinrgico trassu doble administracin (espinal/IV), as como elmecanismo de produccin de efectos adversos, su

prevencin y tratamiento2,6,7.

COMPLICACIONES Y EFECTOSADVERSOS

Gehling y Tryba publicaron en 2009 un meta-anlisis que investigaba los efectos secundarios dela morfina intratecal8. Se evaluaron 28 estudios.Se estratificaron los estudios en los que se utilizmorfina en una "dosis ms baja" (< 300 g) ymorfina en "dosis ms alta" (> 300 g). Esta es unaconsideracin importante, ya que estamos viendocada vez ms utilizar dosis ms bajas de morfina


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con ventaja analgsica. Bajas dosis de morfinacomparadas con placebo mostraron asociacincon el aumento del riesgo de: nuseas (RR 1,4;95% CI 1,1-1,7), vmitos (RR 3,1; 95% CI 1,5-6,4), prurito (RR 1,8; 95% CI 1,4-2,2). Altas dosis

de morfina comparadas con placebo mostraron unaumento del riesgo slo de prurito (RR 5,0; 95%CI 2,9-8,6). Nuseas y vmitos no mostrarondiferencia comparando altas dosis de morfinay placebo. Curiosamente hubo menos nuseas yvmitos con dosis altas que bajas de morfina. Conrelacin a depresin respiratoria y dosis bajas demorfina no hubo mayores casos en comparacin a

placebo con opioides IV. Se hace notar que el poderestadstico de los estudios no era suficiente paraestudiar complicaciones graves de baja ocurrencia.Se concluye que el uso de morfina intratecal nohace desaparecer el riesgo de depresin respiratoriaaunque aparentemente ste no es mayor que el

placebo con opioides IV. Tambin en 2009, Meylan public un meta-anlisis sobre los beneficios y riesgos del uso demorfina intratecal como analgesia en ciruga9. Seanalizaron 27 estudios de pacientes con morfinaintratecal en ciruga mayor. Las dosis de morfinaiban de 100 a 4.000 g. El uso de morfina IT mos-tr una disminucin en el consumo de morfina IV.La intensidad del dolor en reposo y en movimientotambin se redujo. Este efecto se document sobretodo durante las primeras 24 horas despus de la ci-ruga. El uso de morfina IT increment dramtica-mente el riesgo de depresin respiratoria (OR: 7,86[1,54-40,3]). Sorprendentemente, la incidencia de

nuseas y vmitos no se vio afectada. Este meta-anlisis demuestra claramente que la morfina pro-porciona una analgesia eficaz despus de grandesprocedimientos quirrgicos. Sin embargo, existenvarias limitaciones en relacin con la heterogenei-dad de los resultados por el diseo de los estudios.Los autores plantean que considerando el riesgo deefectos secundarios, la duracin limitada del efectoanalgsico y la posibilidad de utilizar alternativascomo los anestsicos locales epidurales, la morfinaintratecal no debe ser considerada como gold stan-dardpara el control del dolor postoperatorio.

DEPRESIN RESPIRATORIA YOPIOIDES NEUROAXIALES

La gran complicacin no deseada del uso demorfina intratecal es la depresin respiratoria.Parece claro que la incidencia de esta complicacines menor que con el uso de opioides IV, pero

persiste y no es del todo predecible.

Dosis bajas de opioides intratecales lipoflicoscomo fentanilo pueden causar una depresin respi-ratoria precoz (0-1 hora), mientras que opioides hi-droflicos como morfina pueden producir depresinrespiratoria de manera temprana o ms retardada

(hasta 24 h). La depresin respiratoria inducida pormorfina aparece entre 3,5 y 12 horas despus de lainyeccin, con un pico a las 6 h. Se han reportadocasos demostrados de depresin respiratoria condosis de 300 g, sin embargo, hay casos de uso de5 a 20 mg intratecales sin aparicin de la complica-cin. Esto demuestra la naturaleza impredecible deesta complicacin potencialmente grave. La verdadera incidencia de la depresin respi-ratoria es desconocida; grandes estudios retrospec-tivos citan una incidencia de 0,03-7%. Por desgra-cia, hay una falta de definicin correcta del trminodepresin respiratoria en la literatura. En una re-ciente revisin de 96 artculos publicados en ms de

40 aos, Ko y cols, encontraron que solo en el 46%se define la depresin respiratoria y en porcentajesmucho menores esta definicin est objetivada conmonitorizacin especfica. Los factores de riesgo

para el desarrollo de la depresin respiratoria in-cluyen la edad avanzada, el uso concomitante desedantes de accin prolongada, ventilacin con

presin positiva y la coexistencia de enfermedadesrespiratorias10. El ao 2009 se public el resultado de la fuerzade trabajo en opioides neuroaxiales de la SociedadAmericana de Anestesiologa: Guas para la pre-vencin, deteccin y manejo de la depresin res-

piratoria asociada a la administracin de opioides

neuraxiales11. El objetivo del trabajo es mejorarla seguridad y potenciar la calidad de la atencinanestsica disminuyendo la incidencia y gravedadde la depresin respiratoria e hipoxemia relaciona-das con los opioides neuroaxiales. Adems, las di-rectrices estn pensadas para reducir la incidenciay la gravedad de los resultados adversos relaciona-dos con la disminucin de la frecuencia respiratoriao de las concentraciones de oxgeno (por ej., parocardiaco, dao cerebral, muerte). Las directricesse centran en el tratamiento de todos los pacien-tes que reciben opioides epidurales o intratecalesen un entorno intrahospitalario (pabellones quirr-gicos, unidades de cuidados intensivos, salas de

observacin, salas de recuperacin posquirrgica,salas de hospitalizacin) o ambulatorio (centros detratamiento ambulatorio). Las normas no son apli-cables a los pacientes con dolor crnico o tumoral(excepto aquellos con dolor agudo posoperatorio),

pacientes portadores de sistemas implantables deadministracin de frmacos o pacientes con contra-indicaciones para el empleo de opioides epidurales

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o intratecales. Estas directrices de 2009 incluyenrecomendaciones especficas en 4 reas: 1) identifi-cacin de los pacientes con alto riesgo de depresinrespiratoria (recomendaciones especficas para unaanamnesis y exploracin fsica dirigidas); 2) estra-

tegias preventivas para la depresin respiratoriatras administracin de opioides neuroaxiales (reco-mendaciones para la ventilacin con presin posi-tiva no invasiva, eleccin de frmacos y eleccinde dosis); 3) deteccin de la depresin respiratoriay su tratamiento (recomendaciones para la vigilan-cia de unos adecuados niveles de ventilacin, oxi-genacin y estado de consciencia) y 4) tratamien-to de la depresin respiratoria cuando esta ocurre(recomendaciones para el oxgeno suplementario,los frmacos para la reversin y la ventilacin con

presin positiva no invasiva). Las recomendaciones se resumen de la siguienteforma11:

1. Identificacin del paciente con riesgoaumentado de depresin respiratoria

El anestesilogo debe realizar una evaluacinpreoperatoria que al menos incluya:- Identificar signos y sntomas o historia de apnea

del sueo, enfermedades o condiciones coexis-tentes, uso de frmacos o historia de depresinrespiratoria con opioides.

- Examen fsico que incluya signos vitales, eva-luacin de va area, corazn, pulmones y fun-cin cognitiva.

2. Prevencin de depresin respiratoriaposterior a administracin de opioidesneuraxiales

Ventilacin con presin positiva no invasiva:- El paciente con apnea del sueo que utiliza

ventilacin con presin positiva no invasiva,debe traer su equipo para la hospitalizacin.

Eleccin del frmaco:- La inyeccin nica de un opioide neuroaxial

puede ser utilizado con seguridad en lugar de

opioides parenterales, sin alterar el riesgo dedepresin respiratoria o hipoxemia.

- La inyeccin nica de fentanilo o sufentanilopuede ser una alternativa segura a la inyeccinnica de morfina neuraxial.

- Cuando sea clnicamente apropiado, la admi-nistracin epidural de morfina de liberacin

prolongada, en vez de morfina de liberacin

inmediata, puede ser utilizada, aunque puedasignificar una extensin en el periodo de moni-torizacin.

- La infusin continua de opioides epidurales espreferible al uso de opioides parenterales para

disminuir el riesgo de depresin respiratoria.- Cuando sea clnicamente apropiado, la adminis-

tracin epidural de dosis adecuadas de fentani-lo o sufentanilo puede ser utilizada en vez demorfina o hidromorfina epidural, sin aumentarel riesgo de depresin respiratoria.

- La duracin de la monitorizacin depender delas caractersticas farmacocinticas del opioideutilizado.

- Morfina o hidromorfina neuroaxial no se debeadministrar a pacientes sometidos a cirugaambulatoria.

Eleccin de la dosis:

- Se debe administrar la dosis mnima efectiva deopioides neuroaxiales para minimizar el riesgode depresin respiratoria.

- Los opioides parenterales o frmacos sedantesdeben darse con precaucin a los pacientes quehan recibido opioides neuroaxiales.

- La administracin concomitante de opioidesneuroaxiales y opioides parenterales, sedantes,hipnticos o magnesio requiere un mayor con-trol (por ejemplo en intensidad, duracin o ne-cesidad de mtodos adicionales de control).

3. Deteccin de la presin respiratoria

Todos los pacientes que reciben opioides neu-roaxiales deben ser monitorizados en la ventilacin(frecuencia respiratoria, profundidad de la respira-cin), oxigenacin y nivel de conciencia. Inyeccin nica neuraxial de opioide lipoflico(fentanilo):- Monitorizar por un mnimo de 2 horas despus

de su administracin.- La monitorizacin ser continua en los primeros

20 minutos y luego cada una hora en las doshoras siguientes.

- Despus de las dos primeras horas la monitori-zacin depender del estado clnico del paciente

y el uso de otros frmacos.

Infusin continua o PCEA con opioides neuroaxileslipoflicos:- La monitorizacin se realizar durante todo el

tiempo que dure la infusin.- La monitorizacin ser continua en los primeros

20 minutos y luego cada una hora en las doce


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horas siguientes.- Entre las 12 y 24 horas la monitorizacin se

realizar al menos cada 2 horas.- Despus de las 24 horas la monitorizacin se

realizar al menos cada 4 horas.

- Despus de la suspensin de la infusin la dura-cin de la monitorizacin depender del estadoclnico del paciente y el uso de otros frmacos.

Inyeccin nica neuroaxial de opioide hidroflico(morfina):

- Monitorizar por un mnimo de 24 horas despusde su administracin.

- La monitorizacin ser al menos cada una horaen las 12 primeras horas y luego cada dos horashasta las 24 horas.

- Despus de las 24 horas la monitorizacin de-pender del estado clnico del paciente y el uso

de otros frmacos.

Infusin continua o PCEA con opioides neuroaxileshidroflicos:

- La monitorizacin se realizar durante todo eltiempo que dure la infusin.

- La monitorizacin ser cada una hora en lasprimeras doce horas y al menos cada 2 horasentre las 12 y 24 horas.

- Despus de las 24 horas la monitorizacin serealizar al menos cada 4 horas.

- Despus de la suspensin de la infusin la dura-cin de la monitorizacin depender del estado

clnico del paciente y el uso de otros frmacos.

El aumento de la vigilancia (intensidad, dura-cin o mtodos adicionales de control) puede estar

justificada en pacientes con mayor riesgo de depre-sin respiratoria (estado de salud inestable, obesi-dad, apnea obstructiva del sueo, administracinconcomitante de opioides o hipnticos por otrasrutas, edad avanzada).

4. Manejo y tratamiento

Oxgeno suplementario:

- El oxgeno suplementario debe estar disponiblepara los pacientes que reciben opioides neu-roaxiales.

- El oxgeno suplementario debe ser administradoa los pacientes con alteracin del nivel deconciencia, depresin respiratoria o hipoxemiay debe ser continuo hasta que el paciente estalerta y la depresin respiratoria o hipoxemia

no estn presentes.- El uso rutinario de oxgeno puede aumentar

la duracin de los episodios de apnea y puededificultar la deteccin de atelectasia, apneatransitoria, e hipoventilacin.

Frmacos antagonistas:

- Se debe mantener un acceso vascular en lospacientes.

- Los frmacos antagonistas deben estar disponi-bles para todos los pacientes que presenten unadepresin respiratoria significativa tras la admi-nistracin de opioides neuroaxiales.

- En presencia de depresin respiratoria severase deben iniciar las maniobras de reanimacinapropiadas al caso.

Ventilacin a presin positiva no invasiva:

- La ventilacin a presin positiva no invasivapuede ser considerada para mejorar la ventila-cin.

- Se debe iniciar ventilacin a presin positivano invasiva frente a una frecuente o severaobstruccin de la va area o hipoxemia.

CONCLUSIN

El uso de opioides neuroaxiales es eficaz paradisminuir el dolor postquirrgico al menos al mis-mo nivel que el uso de AINEs u opioides parente-rales, a un costo significativamente menor. Existeevidencia que demuestra una disminucin en elconsumo de opioides parenterales de rescate, sinencontrarse una disminucin en las complicacionessecundarias. Pasados ms de 30 aos del uso de morfina in-tratecal aun no se ha podido establecer una dosisptima o una curva dosis/respuesta que relacioneefecto clnico y complicaciones no deseadas. Sin

embargo, dosis bajas de morfina (< 300 g en dosisnica) se pueden considerar seguras si se siguen lasindicaciones de monitorizacin y manejo estableci-das.

JAIME ESCOBAR D.

Rev Chil Anest 2011; 40: 283-291


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Correspondencia a:Jaime Escobar D.

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