TRATAMIENTO DE LA CARIES PROFUNDA Y DE LA PULPA. Capitulo 1. Diagnstico. Dra. Nuvia Nieves Tan Castaeda.

MsC. Dra. Elsa Tamara Castaar.

Contenido: 1. Definicin de Diagnstico.

2. Mtodos de Diagnstico.

2.1. Diagnstico por intuicin.

2.2. Diagnstico por comparacin.

2.3. Diagnstico por raciocinio.

2.4. Diagnstico por hiptesis, teraputico o de Hofeland.

3.Medios de Diagnstico.

3.1. Medios subjetivos.

3.1.1. Interrogatorio.

3.1.2. Sntomas subjetivos.

3.1.3. Dolor espontneo.

3.1.4. Dolor provocado.

3.1.5. Dolor Dentinal.

3.1.6. Dolor pulpar

3.2- Medios Objetivos.

3.2.1. Examen Fsico o Exploracin.

3.2.2. Inspeccin o Examen visual.

3.2.3. Palpacin y percusin.

3.2.4. Prueba de la vitalidad.

3.2.4.1. Prueba trmica.

3.2.4.2- Prueba elctrica.

3.2.4.3. Prueba de la cavidad.

3.2.5- Otros medios.

3.2.5.1. Prueba de la anestesia

3.2.5.2. La Radiografa.

3.2.5.2.1. Radiologa digital.

3.2.5.3. Transiluminacin.

3.2.5.4. Sustancias detectoras de Caries.

3.2.5.5. Lser dental.

3.2.5.5.1. Fluorescencia Infrarroja por lser

DIAGNOdent.

3.2.5.6. Seda o Hilo dental.

1. Definicin de Diagnstico. La palabra Diagnstico deriva de dos voces griegas: Dia, que quiere decir a travs

y Gnocein, conocer; es, pues, el diagnstico, el conocimiento o identificacin de

una enfermedad a travs de los sntomas que presenta el paciente, es decir, el

juicio por el que afirmamos la existencia de un proceso morboso y se distingue de

aquellos con los que pudiera guardar analogas, llegando a reconocerlo a travs

del disfraz con que pretendiera ocultarse.

Dos son los pilares en que descansa la prctica de la medicina en general, y por

lo tanto de la estomatologa en particular, el diagnstico y el tratamiento, siendo el

diagnstico el ms importante, ya que del mismo depende la institucin del

tratamiento. Al dominio del diagnstico tenemos que dedicarle todos nuestros

esfuerzos, y ser tanto mejor estomatlogo, quien sea ms apto para realizar un

buen diagnstico, dominando los recursos tcnicos que para ello poseemos.

2. Mtodos de diagnstico clnico. Para llegar al diagnstico clnico podemos valernos de distintos procedimientos

que pudieran reducirse a cuatro mtodos principales:

Diagnstico por intuicin. Diagnstico por comparacin. Diagnstico por raciocinio. Diagnstico por hiptesis. Teraputico o de Hofeland.

2.1 Diagnstico por intuicin.

Se hace por simple reconocimiento del conjunto de los sntomas de una

determinada enfermedad, sin razonamiento de alguna clase es muy difcil y

exige una gran experiencia, el llamado ojo clnico, pues se presta mucho a

errores, salvo en ciertos casos de lesiones muy visibles, o cuando se puedan

valorar de un solo golpe de vista los datos suministrados por todos los medios

de exploracin. Tambin se le ha denominado diagnstico directo.

2.2 Diagnstico por comparacin.

Se coteja el cuadro sintomtico del enfermo con el que corresponde a las

enfermedades ms parecidas, se trata de un verdadero diagnstico diferencial,

como tambin se le ha llamado, en el que el mdico, compara los sntomas,

precisando mentalmente las analogas y las diferencias, hasta diagnosticar

aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con los del

paciente que estudia. Este es el procedimiento de diagnstico ms seguro,

sobre todo cuando est avalado por un examen completo del paciente y es,

por lo tanto, el ms frecuentemente utilizado. Existe una variedad de este

diagnstico, aunque menos exacto que el, es el diagnstico denominado por

exclusin o eliminaciones sucesivas, aqu se parte de un rgano o aparato que

se supone enfermo, y se revisan todas las enfermedades que pueda padecer

dicho rgano, excluyendo aquellas que no corresponden a los sntomas del

paciente y dejando solo la que se diagnostica, aunque no existan poderosas

razones para afirmar su existencia, y de ah su menor seguridad.

2.3 Diagnstico por raciocinio.

Se habla de este tipo de diagnstico, cuando el mdico o el estomatlogo

impedido de llegar a un diagnstico por los procedimientos anteriores, por no

encontrar enfermedad alguna cuyo cuadro sintomtico corresponda al del

enfermo, entonces reflexiona sobre los sntomas presentes, y apoyndose en

sus conocimientos de anatoma, fisiologa, patologa, concluye identificando un

proceso nico, al que aplicara los trastornos existentes, seria el mtodo para

seguir en un proceso patolgico desconocido y no descrito hasta el presente,

en realidad, este diagnstico por raciocinio no es mas que una variante del

diagnstico por comparacin.

2.4 Diagnstico por hiptesis, teraputico o de Hofeland.

El estomatlogo que no ha podido llegar a un diagnstico, lo sustituye por una

hiptesis, esperando para rechazarla o confirmarla, el curso ulterior de la

enfermedad o el resultado del tratamiento; debemos evitar por todos los

medios de caer en este tipo de diagnstico y en caso de utilizarlo, insistir

repetidamente en la observacin y el estudio de la enfermedad, para poder

llegar a formular un diagnstico definitivo, el diagnstico por hiptesis no

puede ser ms que un diagnstico provisional, sin embargo dadas las

dificultades que a veces nos presenta la clnica, aun el diagnstico ms

completo no es ms que una hiptesis diagnostica eminentemente inestable y

de acuerdo con Nieto Serrano, siempre se est formulando el diagnstico

mientras dure la enfermedad.

En el diagnstico se pueden utilizar siempre estos procedimientos, prefiriendo

desde luego, en todos los casos, el mtodo de comparacin, pero sin desdear el

intuitivo ni temer al hipottico.

Cuando realizamos un diagnstico, debemos procurar que sea completo, esto es,

que abarque todos los puntos principales del proceso patolgico que presenta la

enfermedad.

El diagnstico completo comprende, como afirma Solis Cohen, cuatro fases,

etapas o diagnsticos parciales, denominados por el mismo en la forma siguiente:

1. Diagnstico sintomtico o clnico.

Basndose en las caractersticas principales de un determinado caso clnico.

2. Diagnstico patolgico o lesional.

Determinando el sitio y la naturaleza de la lesin original.

3. Diagnstico fisiolgico o funcional.

Se refiere a la manera de producirse la perturbacin funcional.

4.Diagnstico etiolgico o causal.

Precisa la causa especfica de la enfermedad en cuestin.

En el diagnstico sintomtico o clnico se comparan los sntomas con los

fenmenos fisiolgicos para ver como se apartan de estos ejemplo, tenemos un

sntoma, hipertermia, para diagnosticarla comparamos la temperatura que

presenta el paciente con la temperatura normal que es un fenmeno fisiolgico, y

vemos como aquella se aparta de lo normal, y en cuantos grados se manifiesta la

anormalidad. As hemos hecho el diagnstico de un sntoma, reconocimiento de

un sntoma por simple comparacin del fenmeno normal y fisiolgico de la

temperatura corporal.

Para diagnosticar la lesin y la afeccin tenemos que ver ante todo el sitio donde

se presenta, esta determinacin la podemos hacer basndonos en la naturaleza

de los trastornos funcionales, ejemplo un paciente no puede masticar, trastorno

de la masticacin, trastornos de la funcin de los rganos dentarios, por lo cual

pensamos que puede existir en dichos rganos o sus auxiliares una lesin o

afeccin, pero en el mismo diente, tenemos que determinar si dicha afeccin o

lesin toma asiento en el periodonto, la dentina o la pulpa, y as diremos que

existe una lesin destinaria, pulpar y/o periodontal. En muchos casos se puede

precisar el sitio de la lesin por las modificaciones fsicas o anatmicas que se

provocan en el lugar, por ejemplo basta a veces ver las modificaciones

anatmicas que provoca un absceso dentoalveolar agudo o crnico para

diagnosticar donde toma asiento la lesin.

Para diagnosticar la enfermedad debemos conocer la naturaleza de la misma, hay

que realizar el interrogatorio, estudiar como ha evolucionado el proceso,

enterndose de los antecedentes personales y hereditarios del sujeto por ejemplo,

ante una hemorragia post avulsin, debemos interrogar al paciente si ha sufrido

otras hemorragias anteriores, que tiempo despus de la extraccin se

presentaron, si ha padecido de derrames articulares, la clase de trabajo que

realiza, alimentos que ingiere, su estado general de salud, otros casos de

hemorragia en los padres y hermanos, medicamentos que ha estado tomando, si

padece de trastornos hepticos, causas que motivaron la extraccin, investigar

sobre el tiempo de coagulacin, tiempo de sangramiento y tiempo de protrombina.

Con todos estos elementos podemos diagnosticar la causa o sea el diagnstico

etiolgico, si es un hemoflico, si se trata de un diente periodontsico, si existe

falta de Vitamina K, insuficiencia heptica capilar, falta de retraccin del coagulo,

falta de plaquetas, y as diagnosticaremos la naturaleza de la enfermedad.

3. Medios de diagnstico. Los medios de diagnstico en trminos generales son:

1. La investigacin y la exploracin completa y detallada de los sntomas, su

identificacin y reconocimiento.

2. Su interpretacin, confirindole el valor semiolgico que le corresponde.

3.1. Medios subjetivos Los medios de diagnsticos pueden dividirse tambin en subjetivos y objetivos,

los primeros estn representados por el interrogatorio y los segundos por el

examen fsico. Por el interrogatorio, con preguntas hbilmente dirigidas, nos

enteramos de algunos sntomas que sufre el enfermo, especialmente los

subjetivos, esto es, que no podemos percibirlos directamente y solo no los refiere

el paciente, aunque tambin algunos signos objetivos pueden ser reconocidos por

este mtodo de examen.

Debe interrogarse y definir las caractersticas del dolor en caso de estar presente,

si es espontneo, que no necesita de estimulo para su aparicin o provocado que aparece ante la presencia de un estimulo, permanente o pasajero, localizado de

componente ms bien periapical o irradiado de componente ms bien pulpar,

agudo o sordo. Con este interrogatorio logramos saber si la queja del paciente

corresponde a un dolor dentinal localizado, agudo, de corta duracin, que

desaparece al retirar el estimulo, o a un dolor pulpar difuso, sordo, pulstil, de

larga duracin y que no desaparece al quitar el estimulo.

Generalmente el dolor pulpar en sus primeros estadios es difuso y el paciente

tiene dificultad para localizar exactamente el diente en el cual se presenta, sin

embargo y para ayudar a orientar el diagnstico, debemos saber que mientras

mas extensa est la enfermedad en la pulpa, mas se proyecta hacia el foramen y

hacia el ligamento periodontal y este posee terminaciones propio-ceptivas que

facilitan la ubicacin exacta del diente en problema. Por consiguiente debe

saberse que cuando el dolor pulpar pierde su carcter difuso y se convierte en un

dolor localizado, es porque la enfermedad se ha extendido hacia el periodonto.

Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del paciente, dndole a elegir

entre alternativas que nos permitan llegar a un diagnstico. En caso de dolor es

aconsejable dar opciones de respuesta para facilitar el diagnstico. No basta por

tanto preguntar si le duele, sino concretar las preguntas:

Le duele al comer?

Le duele al masticar? Le duele al tomar cosas fras? Le duele al tomar cosas calientes? Le duelen ms las cosas fras que las calientes? Le es posible encontrar un punto o un diente donde al presionar le

duela?

Le corre el dolor por la mandbula, o hacia el ojo, o hacia el odo?

En muchas ocasiones el diagnstico ser fcil tras la respuesta del paciente. En

otros casos el diagnstico puede llegar a ser verdaderamente complejo.

Es importante intentar llegar a un diagnstico de presuncin que puede incluir una

o varias entidades patolgicas, antes de pasar a la exploracin fsica.

3.2. Medios Objetivos. 3.2.1. La exploracin o examen fsico. La exploracin o examen fsico proporciona los sntomas objetivos y se realiza

con el auxilio de nuestros sentidos como vista, tacto, olfato y odo, por esto

podramos llamarlo tambin organolpticos, ya que este examen se efecta

mediante los sentidos anteriormente mencionados.

3.2.2. Inspeccin o Examen visual. El mejor mtodo de examen es el ms completo y ordenado. Para el examen

bucal, la observacin clnica ha demostrado ser muy retributiva. El dominio de

esta habilidad tiene dos componentes:

1. La experiencia en examinar tejidos.

2. El registro constante de lo normal y las desviaciones ms pequeas de

normalidad.

El convertirse en un buen observador exige la habilidad para sealar diferencias

sutiles en la calidad y en la textura de los tejidos.

En el examen directo de los dientes individuales, lo primero que realizaremos ser

la inspeccin y la percusin.

En la inspeccin, con el auxilio del explorador y nuestra vista, nos daremos cuenta

de la localizacin y la extensin, as como de la profundidad de la lesin

coronaria, la relacin que puede existir entre la caries y la pulpa dentaria y la

consistencia del tejido.

Asimismo, la vista nos dar una idea sobre la coloracin del diente, signo este

que nos servir de gua para la consecucin del diagnstico.

3.2.3. La palpacin y la percusin La percusin se realiza por medio de un golpe moderado aplicado en primer lugar

con el dedo y luego con algn instrumento como el mango del espejo bucal. Es

preciso realizar siempre una presin digital ligera sobre el diente antes de percutir

con el mango del espejo. Puede hacerse en sentido vertical y horizontal (figura 1 y

2). En la percusin detectamos la movilidad y la reaccin dolorosa.

Por su parte la palpacin nos ser de mucha utilidad para detectar algn aumento

de volumen, brindndonos informacin sobre su localizacin y consistencia.

3.2.4. Prueba de la vitalidad. Conocer la existencia o las variaciones de la vitalidad pulpar, es un aspecto de

gran valor para el diagnstico de determinadas patologas pulpares y periapicales.

Las pruebas que se detallarn a continuacin son auxiliares del diagnstico

clnico. La observacin de los resultados debe realizarse lo ms objetivamente

posible, teniendo siempre presente que no todos los pacientes que sufren una

misma patologa responden igual ante el mismo examen. Algunos pacientes que

le temen a la atencin dental responden de una manera abrupta que suele

confundir al profesional. En las pruebas de percusin, trmicas y elctricas, es

aconsejable comenzar aplicando el estmulo en los dientes vecinos, continuar con

el diente en duda y finalmente volver a los dientes vecinos, para obtener un

umbral del dolor y as comparar las respuestas.

Para determinar las variaciones en la vitalidad pulpar, podemos utilizar las

pruebas trmicas, elctricas y de fresado o de la cavidad:

3.2.4.1. Las pruebas trmicas. Las pruebas trmicas se basan en la aplicacin de elementos fros o calientes

sobre las piezas dentarias que se examinaran.

Cuando un diente es expuesto a un cambio brusco de temperatura, este cambio

determina una reaccin pulpar que da lugar a dolor. El dolor como respuesta ante

el estmulo de la pulpa normal es proporcional a la intensidad de dicho estmulo, y

desaparece cuando el estmulo se retira. No obstante, la intensidad con que el

paciente percibe el estmulo es totalmente subjetiva, y vara sustancialmente de

unos pacientes a otros. La existencia de muy diferentes umbrales de percepcin

del dolor de unos pacientes a otros hace que estas pruebas nunca sean vlidas a

no ser que comparemos no entre pacientes, sino entre dientes similares del

mismo paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de respuesta en el

paciente es tambin variable en funcin de las condiciones del paciente.

Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los estmulos vara. En estos

casos podemos observar bien reduccin o ausencia de respuesta, o bien aumento

de la respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de desaparecer a la retirada

del estmulo como el dolor de segundos de duracin, a prolongarse hasta minutos

despus de retirar el estmulo, el dolor de minutos de duracin. En pacientes que

acuden con dolor espontneo, la aplicacin de fro o calor podr aliviar o

exacerbar el dolor, y constituir en ese caso una prueba concluyente para el

diagnstico.

No se aconseja el uso de jeringas de aire fro o caliente ya que la superficie de

accin es amplia y en caso de hipersensibilidad el estmulo suele producir mucho

dolor.

Entre los elementos que sirven para aplicar fro existen productos comerciales

como el Endo-Ice (Hygenic, OH, EE.UU) o elementos de fabricacin casera como

Anestubus congelados o pequeas barritas de hielo. El Cloruro de Etilo sirve para

producir rpidamente fro, se echa un chorro sobre una torunda de algodn para

que forme hielo y se aplica sobre el diente para determinar el umbral del dolor. Se

utiliza tambin dixido de carbono, que por su baja temperatura, -78 C, da

resultados reproducibles y fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin embargo, se

ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir una lnea de infraccin

en el esmalte y largos periodos de exposicin entre 1 a 3 minutos, pueden

provocar cambios pulpares, con formacin de dentina secundaria. Puede

utilizarse tambin dicloro-difluorometano, cuya temperatura est alrededor de -28

C. y como el dixido de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde

dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, tambin se han descrito casos de

infraccin del esmalte.

Para aplicar calor podemos usar barras de Gutapercha (figura 3) de un cierto

grosor, que calentamos a la llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del

diente. Es til secar primero el diente, y a continuacin pincelarlo con vaselina

lquida, para evitar que la gutapercha se pegue a la superficie vestibular.

Sin embargo, en ocasiones puede ser difcil evaluar el diente causante de

sintomatologa aguda provocada por calor. En esos casos mejor que la barrita de

gutapercha parece ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el diente

aislado con agua caliente a 60 C. Con esta prueba no buscamos evaluar el

estado pulpar en s, sino determinar cul es el diente responsable en pacientes

que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas calientes. En estos casos la

barrita de gutapercha es poco prctica, y por el contrario el usar un lquido,

reproduciendo mejor el estmulo real, es mucho ms eficaz, y carece de riesgos

exceptuado el de causar un dolor agudo al paciente. Es esencial en esta prueba

el aislamiento del diente

3.2.4.2. Las pruebas elctricas. Las pruebas elctricas se realizan con un dispositivo denominado Vitalmetro

(figuras 4 y 5). Existen una serie de principios a considerar, al utilizar estos

instrumentos sea cualquiera el fabricante, estos principios son:

1. Las reacciones normales o sea, el umbral o lmite de tolerancia depende en

mucho de las condiciones individuales y del diente de que se trate, sea

cualquiera el instrumento.

2. Las pulpas inflamadas reaccionan con menos corriente que las normales.

3. Los dientes con pulpa muerta no reaccionan a la corriente.

Es imprescindible saber si el paciente es portador de un marcapasos, ya que el

vitalmetro aplica una corriente elctrica que puede perturbar su funcionamiento.

El vitalmetro tambin conocido como pulpovitalmetro, es un dispositivo que

produce una corriente elctrica de alto voltaje pero de mnimo amperaje y se

acciona con pilas o mediante un transformador. Este dispositivo permite

determinar la existencia o no de una pulpa vital, ya en 1867 Magital emple por

primera vez la corriente elctrica para el diagnstico de la vitalidad de la pulpa,

hoy da se sigue el mismo principio.

de transmisin de luz menor que el del esmalte sano. Utilizando una luz para

iluminar el diente preferiblemente brillante equicromtica, desprovista de rayos

naranjas o rojos, las caries aparecern mas oscuras ya que la luz es absorbida en

mayor cantidad cuando se encuentra una lesin cariosa y tambin disminuye la

transmisin de luz en el diente, ante la presencia de procesos inflamatorios de la

pulpa, debido a la congestin vascular al inicio de este proceso.

La fuente de luz puede proceder de cualquier lmpara de polimerizacin o utilizar

fibra ptica (FOTI). Al paciente se la pide que abra la boca y colocamos la punta

activa en palatino o lingual del diente. Encendemos la fuente de luz y observamos

por refraccin si hay alguna caries. Como Generalmente el proceso carioso

absorbe ms la luz que el tejido sano, se observar como una mancha bien.

delimitada ltimamente se ha introducido en la prctica clnica el manejo

digitalizado de las imgenes de la transiluminacin con fibra ptica, obtenidas

mediante cmaras.

La transiluminacin de los dientes puede ser utilizada como mtodo de

diagnstico complementario, especialmente para detectar caries interproximales

en dientes anteriores debido a que su espesor vestbulo-lingual es mas reducido

que el resto de los dientes. En caso de dudas es recomendable realizar la

radiografa periapical correspondiente

3.2.5.4. Sustancias detectoras de caries. La forma de avance de la caries determina que al llegar a al dentina la lesin se

extienda rpidamente en forma lateral a travs del limita amelodentinario. Como

consecuencia el rea de dentina afectada generalmente resulta mayor que la

extensin externa de la lesin. Por debajo del esmalte sano muchas veces

persisten restos de dentina cariada difcilmente visibles y accesibles a la

instrumentacin. Los restos de dentina infectada, con su contenido de

microorganismos, representan una causa importante de irritacin pulpar.

En la actualidad el uso del detector de caries para verificar la total eliminacin de

los tejidos cariados se considera una prctica habitual. Ejemplo de estas

sustancias tenemos: Caries detector (Kuraray) y Detector de Caries Redamin

(Tedekim) entre otras (figura 6).

3.2.5.5. Lser Dental.

Existen alteraciones a nivel de esmalte, muy difciles de detectar, con este mtodo

se puede diagnosticar estas lesiones iniciales y realizar tratamientos mnimos

invasivos, que permiten conservar mayor parte de la estructura del diente.

Este procedimiento se basa en las propiedades de fluorescencia de los tejidos

dentales, ya que el tejido desmineralizado o con caries y el tejido dental sano,

muestran diferentes respuestas (fluorescencia) cuando son iluminados con lser.

Sabido es que el Lser es un rayo de luz homogeneizada y emitida en una

determinada longitud de onda, existiendo varios tipos:

Lser de infrarrojos Lser de Helio Nen Lser de CO2 Lser Hidroquintico Otros.

El diagnstico se realiza midiendo la fluorescencia que rebota sobre el diente al

emitir una luz Lser sin ni siquiera tocar la superficie dental, esta fluorescencia es

medida por un sistema electrnico diferenciando el tejido dental desmineralizado

o cariado del tejido dental sano .

El diagnstico mediante lser dental tiene como ventajas la posibilidad de:

1. Diagnstico precoz de la caries de fisura.

2. Monitorizacin de la caries, posibilidad de control.

3. Practicar una odontologa mnimamente invasiva.

3.2.5.5.1. Fluorescencia Infrarroja por lser (DIAGNOdent). Hibst y Gall en 1998desarrollaron el equipo lser porttil, que mide el incremento

en la fluorescencia del tejido dental afectado por caries cuando se aplica sobre l

una luz lser con una longitud de onda de 655nm .

El diodo lser se encuentra en el interior del equipo. El DIAGNOdent ilumina la superficie dental, a travs de una sonda flexible, con una luz lser roja

intermitente, que penetra a varios milmetros dentro de la estructura dentaria.

Una parte de la luz es absorbida como fluorescencia, dentro del espectro

infrarrojo, hacia el dispositivo. Esta informacin es analizada y cuantificada. El

valor numrico obtenido esta en relacin directa con el tamao de la lesin.

Opcionalmente, la deteccin de la radiacin fluorescente puede ser reflejada por

medio de una seal acstica.

La unidad trae dos puntas, una en forma de cono truncado punta A y otra plana

punta B. La primera permita realizar el examen en reas como fosas y fisuras, en

tanto que la segunda permite examinar las superficies lisas.

Las instrucciones del dispositivo indican que el rea que va a ser diagnosticada

debe estar limpia porque la placa, el trtaro y las decoloraciones, pueden dar

lugar a valores falsos. Las instrucciones sealan tambin que valores numricos

entre 5 y 25 indican lesin inicial en el esmalte y valores mayores de este rango

reflejan caries dentinal temprana. Cuando existen lesiones avanzadas en la

destinase obtienen valores superiores a 35. Otros autores sugieren sin embargo,

que el valor indicado en el DIAGNOdent depende ms del volumen de la caries

que de la profundidad de la lesin.

Este sistema diagnstico ha alcanzado en los ltimos aos una gran relevancia en

la prctica clnica, de manera que ha pasado a ser el mtodo de deteccin de la

caries dental que, junto con la radiologa y la exploracin clnica, utilizan de forma

ms habitual los odontlogos. Adems hace poco tiempo, el dispositivo

DIAGNOdent ha sido presentado con un formato de manejo y transporte

especialmente practico .Mide poco mas de 20cm y tiene el aspecto externo de un

termmetro o de un bolgrafo por lo que ha recibido el nombre de DIAGNOdent

pen.

3.2.5.6. Seda o hilo dental. Cuando usamos seda dental entre dos dientes y se deshilacha es muy probable

que exista una cavitacin con bordes cortantes. Esto nos indicar la existencia de

caries en superficies interproximales de los dientes, pero no resulta til para

detectar lesiones incipientes.

Adems de los medios explicados nos podemos ayudar de los mtodos de

separacin mediatos o inmediatos, que nos permiten una mejor visualizacin de

las caras proximales.

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Captulo 2. Enfermedades pulpares y periapicales. MsC. Dra. Daymas Cabrera Cabrera.

MsC. Dra. Mara Elena Quiones Ybarra.

MsC. Dr. Pedro Pablo Ferro Bentez.

Contenido: 1. Generalidades.

2. Clasificacin de las enfermedades pulpares y periapicales.

3. Fisiopatogenia.

3.1. Factores etiolgicos.

3.2. Fisiopatologa.

3.3. Funciones de la pulpa.

3.4. Otros factores de riesgo.

4. Promocin y prevencin.

5. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa vital.

5.1. Pulpa vital reversible.

5.1.1. Hiperemia pulpar.

5.1.2. Pulpitis aguda serosa (estado incipiente).

5.2. Pulpa vital irreversible.

5.2.1. Pulpitis aguda serosa (instalada).

5.2.2. Pulpitis supurada.

5.2.3. Pulpitis crnica (granulomatosa y ulcerada).

5.3. Reabsorciones radiculares.

6. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa

no vital.

6.1. Pulpa no vital crnica.

6.1.1. Absceso alveolar crnico.

6.1.2. Granuloma apical.

6.1.3. Quiste apical.

6.1.4. Necrosis pulpar.

6.2. Degeneraciones de la pulpa.

6.3. Pulpa no vital aguda.

6.3.1. Periodonttis apical aguda.

6.3.2. Absceso alveolar agudo.

7. Relaciones endoperiodontales.

8. Retratamiento endodntico.

8.1. Concepto.

8.2. Indicaciones.

9. Ciruga periapical.

9.1. Antecedentes histricos y concepto.

9.2. Indicaciones.

9.3. Contraindicaciones.

9.4. Tcnicas quirrgicas.

9.4.1. Curetaje apical.

9.4.2. Curetaje apical con apicectoma.

9.4.3. Curetaje apical con obturacin retrograda del conducto radicular.

9.4.4. Amputacin radicular.

9.4.5. Hemiseccin radicular.

1. Generalidades.

Muchos progresos actuales en la endodoncia tienen su origen en una mejor

educacin e instruccin en este terreno, esta informacin til, efectiva y

codificada debe transmitirse a los estudiantes y graduados y as articular un

servicio de excelencia con estos conocimientos que en no pocos pases

constituyen un departamento especializado. En los ltimos aos hemos asistido a

un volumen mejor de informacin acerca de la endodoncia, y esperamos que el

futuro sea testigo de un salto hacia la excelencia tanto en actividades tericas

como prcticas.

La prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades del complejo

dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen como objetivo mantener

la integridad pulpar y la conservacin de los dientes. Estos conceptos deben

formar parte del conocimiento obligado y necesario para quien realiza el ejercicio

de la Estomatologa General Integral, en este capitulo les presentamos de forma

metdica y simplificada los procedimientos necesarios para llevar a cabo de

forma exitosa el diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades

pulpares y periapicales, tan necesarios en la prctica diaria de nuestra profesin.

2. Clasificacin de las enfermedades pulpares y periapicales.

No se ha demostrado una confiable correlacin entre el estado clnico y el

histolgico de la pulpa, muchas clasificaciones han sido basadas sobre una u otra

observacin, a continuacin se propone la siguiente clasificacin fundamentada

principalmente desde el punto de vista clnico teraputico, enunciada por Tobn

e insertando con fines didcticos la clasificacin histopatolgica descrita por

lvarez Valls.

Pulpa vital:

Estado reversible. Estado irreversible.

Pulpa no vital:

Estado crnico. Estado agudo.

Pulpa vital reversible:

Hiperemia pulpar. Pulpitis aguda serosa transitoria (estadio incipiente).

Pulpa vital irreversible:

Pulpitis aguda serosa (instalada) Pulpitis aguda supurada. Reabsorciones internas. Pulpitis crnica granulomatosa y ulcerosa.

Pulpa no vital crnica:

Absceso alveolar crnico. Granuloma apical. Quiste apical. Necrosis pulpar.

Pulpa no vital aguda:

Periodontitis apical. Absceso alveolar agudo.

3. Fisiopatogenia.

3.1. Factores de riesgo.

El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atencin primaria de salud,

precisamente por la necesidad de determinar las posibilidades de predecir un

acontecimiento, tanto en el plano de la enfermedad como en el de la salud. Todos

los factores de riesgos predecibles para la caries dental son validos para las

enfermedades pulpares y periapicales como estadios superiores a tener en

cuenta con el avance de la enfermedad.

El estudio de las enfermedades pulpares y periapicales proporcionan al

estomatlogo general integral una base cientfica para el diagnostico y

tratamiento de las mismas as como constituyen un instrumento evaluativo tanto

para el xito como para el fracaso.

3.2. Factores etiolgicos. Los factores etiolgicos involucrados en las enfermedades endodnticas pueden

ser agrupados como:

Bacterianos Iatrognicos Traumticos Idiomticos

Los factores bacterianos podemos decir que son las causas ms comunes en la enfermedad pulpar y periapical pues las bacterias y sus productos pueden

poner en marcha el proceso inflamatorio a travs de tres caminos:

Extensin directa a travs de los tbulos dentinarios Extensin por el proceso de anacoresis, donde se localizan

bacterias

transportadas por la sangre hacia la pulpa Extensin de la enfermedad periodontal a la pulpa o viceversa

Los factores iatrognicos se producen como consecuencia del tratamiento de las enfermedades dentarias podemos sealar procesos operatorios que

generen calor excesivo o desecacin, aplicacin de tcnicas de grabado cido en

las cuales las bacterias fueron forzadas a travs de los tbulos dentinarios hacia

la pulpa sin previa esterilizacin de la cavidad, materiales y sustancia qumicas

que constituyen irritantes pulpares, procedimiento endodnticos llevados a cabo

sin el cumplimiento de las tcnicas correctas durante la localizacin de la longitud

de trabajo, instrumentacin y obturacin de los conductos radiculares, entre otras.

Los factores traumticos son de naturaleza compleja y estn influenciados por la biologa humana, el comportamiento del individuo y el medio ambiente

cuando nos referimos a los traumatismos que ocurren por accidentes, golpes,

cadas diversas, se han llegado a considerar como un problema de salud por las

altas cifras estadsticas a nivel mundial sin embargo cuando el factor traumtico

se relaciona con un traumatismo leve oclusal pueden considerarse resultados

insignificantes, no as cuando existen traumas oclusales internos que pueden

tener consecuencias pulpares o periapicales significativas.

Los factores idiopticos se producen por alteraciones pulpares o periapicales desconocidas en este caso podemos citar las reabsorciones

dentarias externas e internas las cuales transitan de forma asintomticas, se

diagnostican casusticamente, siendo un gran por ciento de pronsticos

desfavorables para el diente.

3.3. Fisiopatologa. El proceso inflamatorio ocurre en la pulpa igual que en el resto del tejido

conectivos del organismo. Los abundantes vasos sanguneos que existen en la

pulpa permiten el desarrollo de la microcirculacin pulpar la cual tiene gran

importancia por su funcin de transportar nutrientes a los tejidos y eliminar

productos metablicos de desecho por lo tanto la fisiologa tisular depende del

proceso circulatorio de transporte, de ah que las alteraciones de las funciones

circulatorias fomenten procesos patolgicos que pueden ser irreversibles o no.

Como ejemplo podemos citar los procesos que ocurren en la hiperemia pulpar en

la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante sangre circulante pero no de

la cantidad, por lo que los mecanismos de esfnter que tiene esta microcirculacin

permiten que la pulpa regrese a su estado normal una vez eliminada la causa.

Cuando esto no ocurre y contina la agresin pulpar comienza un estado

verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatacin causa incremento en la

presin intravascular y permeabilidad capilar, hechos que favorecen la filtracin y

el edema.

Como esto interrumpe el sistema de transporte vascular se puede producir

hipoxia y anoxia tisular local lo que a su vez conduce a necrosis localizada.

Estos productos tambin incrementan la permeabilidad de los vasos adyacente lo

que conduce a una extensin de la inflamacin. Si se forma pus el proceso es

predeciblemente irreversible .Este contenido purulento puede pasar a la regin

periapical y ocasionar enfermedades lo cual depende de la resistencia del

individuo y de la agresividad del agente, que pueden clasificarse en agudas o

crnicas.

En la pulpa existen 2 tipos de fibras nerviosas: las fibras nerviosas A y las fibras

C. Las A se encargan de trasmitir el primer dolor agudo y bien localizado

(conduccin rpida), las que interactan con las fibras de Tomes en la

transmisin del dolor en la dentina. Las fibras C estn localizadas con la

transmisin del segundo dolor sordo continuo e irradiado propio de la pulpitis.

El complejo dentino pulpar es una unidad topogrfica pues el tejido pulpar queda

formando parte de la dentina a travs de la prolongacin odontoblstica, por lo

cual reaccionan en conjunto, as veremos que un agente agresor que afecta la

dentina tendr inmediata respuesta pulpar. Los canalculos dentinarios adems

del contenido celular, presentan fibras de colgeno, fludo dentinario con funcin

inmunolgica, rico en Ig con alto contenido en Na y bajo contenido en K. Este

fluido es bsico para transmitir los estmulos de la dentina a la pulpa, los

receptores ubicados en el lmite dentino pulpar, segn la teora hidrodinmica de

Brannstrom estimulando las fibras A delta, dando dolor localizado, brusco y

breve.

3.4. Funciones de la pulpa. Como todo tejido conjuntivo, cumple cuatro funciones fundamentales:

Formativa Nutritiva Sensitiva Defensiva

Formativa: el rgano pulpar en su funcin de formar dentina es el nico en la economa encerrado en un espacio que el mismo reduce con el tiempo, lo cual

hace de el un rgano especial, que no responde de igual manera que otro tejido

conjuntivo, pues est limitado en su capacidad a aumentar de volumen, durante

los episodios de vasodilatacin.

Nutritiva: mantiene la vitalidad pulpar, aportando O2 y nutrientes para el metabolismo de los odontoblastos y dems elementos celulares por el transporte

transcapilar. Se describe una microcirculacin pulpar Terminal, dada por las

arteriolas, metaarteriolas, anastomosis arteriovenosas, capilares y vnulas,

acompaados de nervios mielnicos y amielnicos. Las anastomosis

arteriovenosas son importantes en la regulacin de la microcirculacin,

permitiendo la recuperacin de la inflamacin local leve, porque al abrirse,

desvan la sangre de la zona lesionada, disminuyendo as la presin tisular,

restaurndose el flujo sanguneo. Se han descrito vasos linfticos (Walton,

Langeland 90) los cuales despus de salir de la pulpa se unen a los del ligamento

periodontal y drenan a los ganglios linfticos regionales submentonianos,

submaxilares y cervicales.

Las ltimas investigaciones afirman que la circulacin de la pulpa es el parmetro

ms exacto para evaluar la vitalidad pulpar. Se estudia por flujometra Doppler

Lser.

Sensitiva: por su rica inervacin, la pulpa cumple con dos funciones de control vasomotor dada por el sistema simptico y de defensa dado por el papel

protector del dolor fibras nerviosas mielnicas A delta y amielnicas tipo C.

Las fibras A delta tienen un campo receptivo localizado en la interfase dentina

pulpa y en dentina profunda. Estas son activadas por el mecanismo

hidrodinmico, causando un dolor agudo, corto y bien localizado. Son

responsables de la sensibilidad dentinaria, tienen bajo umbral de estimulacin,

rpida conduccin y responden al pulpovitalmetro.

Las fibras C amielnicas, el 87% de los premolares, tienen un campo receptor

localizado en toda la pulpa. Son activadas por mediadores inflamatorios, por

lesiones nocivas al tejido pulpar y por aplicacin prolongada de calor. Son de

lenta conduccin y de alto umbral de excitacin. Son responsables del dolor

espontneo, intenso, constante, insoportable, difcil de localizar, asociado a

mayor grado de lesin tisular.

Defensiva: el complejo dentino pulpar puede defenderse de diferentes agentes agresivos. Los odontoblastos ponen en marcha mecanismos defensivos

como el dolor dentinario, la esclerosis dentinaria, y la dentina reparativa, dirigidos

a disminuir la permeabilidad dentinaria, pues la dentina se vuelve permeable

cuando pierde el esmalte y el cemento. Mientras que en la pulpa se desencadena

una respuesta defensiva inmunitaria, caracterizada por linfocitos, plasmocitos y

macrfagos mas vasodilatacin. Los macrfagos por si solos son capaces de

frenar la agresin bacteriana cuando es leve conjuntamente con la

microcirculacin venas y linfticos. Si eliminamos el agresor tempranamente por

ejemplo caries, esta reaccin inicial defensiva desaparece, es reversible. Todo

esto pasa desapercibido desde el punto de vista clnico por el paciente. Se debe

a la accin de los linfocitos T supresores, recuperndose as la normalidad

funcional de la pulpa. Adems rodeando esta respuesta defensiva, existe

proliferacin de pequeos vasos sanguneos y de fibroblastos, as como

deposicin de fibras colgenas. Este modelo de respuesta se considera un

proceso inflamatorio reparativo, por ello es reversible.

3.5. Otros factores de riesgo.

Adems de los ya estudiados en el capitulo de caries podemos agregar los

siguientes:

Procesos restaurativos con la utilizacin de escasa proteccin al complejo dentino-pulpar.

Procesos restaurativos donde se utilicen las tcnicas de grabado, primer bonding sin seguir estrictamente las indicaciones del

fabricante.

Traumatismos dentarios, sin el seguimiento establecido para la proteccin del complejo dentino-pulpar.

Tratamientos de ortodoncia con inadecuada utilizacin de fuerzas que pueden llegar a lesionar el periodonto.

Disfunciones oclusales con interferencias o sobrecargas.

4. Promocin y prevencin.

La promocin y prevencin debe ser realizada por todas las especialidades estomatolgicas, pues en la prctica diaria con las actividades de educacin para

la salud, se estn previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal.

Estas actividades se realizan de forma individual o colectiva, mediante la

comunicacin cara a cara, o grupal. Las actividades de promocin y prevencin

son menos complejas para el paciente cuando se desarrollan de forma amena,

logrando los objetivos propuestos para cada actividad. Estos objetivos van

encaminados a desarrollar actividades especficas de prevencin de caries,

traumatismos, disfunciones oclusales, y tcnicas restaurativas, como factores de

riesgo predisponentes para el desarrollo de estas enfermedades.

De todos es sabido que la caries acta como irritante microbiano, una de las

principales causas de agresin del complejo dentino-pulpar es la presencia de

bacterias y sus toxinas consideradas actualmente como los agentes responsables

de la inflamacin pulpar. El tratamiento preventivo esta encaminado a la

proteccin del complejo dentino-pulpar con la interposicin de un material

protector o base intermedia entre el tejido dentario y la restauracin, adems de

tener en cuenta las maniobras clnicas que se realizan durante la preparacin

cavitaria, sustancias y materiales, utilizados para la proteccin del complejo

dentino-pulpar, que incluyen las restauraciones definitivas y temporales. Estos no

utilizados con la teraputica indicada pueden llegar a constituir verdaderas

iatrogenias.

5. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa vital reversible e irreversible. Elementos a tener en cuenta para el buen diagnstico:

1. Analizar las causas ms comunes que provocan alteraciones pulpares:

Origen microbiano.

Origen traumtico. Origen fsico, trmico, elctrico, mecnico o qumico. Enfermedad periodontal.

Predisponen adems,

Enfermedades sistmicas. Carencias nutricionales. Alteraciones hormonales.

2. Analizar el sntoma dolor:

Historia o evolucin del dolor. Tipo de dolor. Estmulos que desencadenan el dolor.

3. Exploracin de cara, cavidad bucal y dientes.

Examen radiogrfico Prueba o test de vitalidad pulpar.

5.1 Pulpa vital reversible. 5.1.1 Hiperemia pulpar. La hiperemia consiste en un mayor aporte de la cantidad de sangre a una regin

determinada, en este caso a la pulpa dentaria. La hiperemia no se considera una

entidad nosolgica, es decir, no es en s una enfermedad de la pulpa, sino ms

bien un sntoma, una congestin sangunea como resultado de complejas

reacciones neurognicas, qumicas y fsicas ante la presencia directa del agente

lesionante, se considera un estado preinflamatorio reaccional, muchas veces

como un estadio inicial inflamatorio, representando una seal de alerta, un

sntoma indicativo de que la resistencia normal de la pulpa est alcanzando el

lmite mximo de tolerancia fisiolgica. De este modo, la hiperemia pulpar debe

ser encarada como un estadio momentneo de la circulacin sangunea, siendo

por lo tanto una situacin reversible, una vez que se elimine la causa.

Diagnstico Clnico. Dolor a los cambios trmicos como el fro y el calor, no hay dolor espontneo, el

tiempo refractario de la sensacin dolorosa es mnimo y sta desaparece

rpidamente al cesar el estmulo.

Examen clnico: Se puede apreciar caries, recidiva u obturacin defectuosa, secuela de trauma dentario, cspides agrietadas, lesiones cervicales con dentina

expuesta, enfermedad periodontal, disfuncin oclusal, bruxismo.

Transiluminacin: Translucida. Prueba elctrica: Positiva. El diente reacciona ms rpido que el normal. Prueba trmica: Positiva. Sensibilidad al fro y al calor. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Solo pudiera aparecer alguna caries proximal. Tratamiento: En primer lugar se debe eliminar la causa, principalmente la remocin del tejido cariado y la consiguiente proteccin del complejo dentino-

pulpar mediante sellado temporal y o recubrimiento pulpar directo o indirecto en

dependencia de la profundidad y extensin de la lesin cariosa. Se han obtenido

buenos resultados con la aplicacin de Lser terapia.

5.1.2. Pulpitis aguda serosa transitoria (estadio incipiente).

En esta fase aparece una reaccin inflamatoria donde hay un mayor flujo

sanguneo, aumento del volumen de los vasos, seguido de mayor permeabilidad

vascular, que sera compatible con una pulpitis aguda la cual podramos

denominar transitoria, donde estableciendo un buen diagnstico y una adecuada

proteccin del complejo dentino-pulpar podemos devolver la normalidad a la

pulpa.

Diagnstico clnico: Dolor transitorio de leve a moderado que puede aparecer espontneo, sensacin

dolorosa a los cambios trmicos y otros estmulos que demora ms tiempo que

en la hiperemia para desaparecer, el dolor se alivia con analgsicos.

Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin defectuosa, trauma dentario,

tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad periodontal, disfuncin

oclusal, bruxismo.

Prueba elctrica: Hipersensibilidad. Prueba trmica: Hipersensibilidad al fro. Percusin: Negativa.

Examen radiogrfico: Solo pudiera detectarse caries proximal. Tratamiento: Consiste primeramente en eliminar la causa, sedacin pulpar y proteccin del complejo dentino-pulpar mediante sellado temporal con oxido de

zinc y eugenol y posterior obturacin definitiva. Se aplican adems tcnicas de

lser terapia, homeopata, digitopuntura, auriculopuntura, sugestin e hipnosis.

5.2. Pulpa vital irreversible. 5.2.1. Pulpitis aguda serosa. De lo descrito en la fase inicial de la pulpitis aguda serosa, veremos que en el

entorno de la microcirculacin sangunea continan apareciendo cambios si esta

entidad no es tratada a tiempo y como consecuencia del trasvasamiento de los

lquidos plasmticos, tenemos un aumento de la viscosidad de la sangre y una

disminucin de la velocidad de la corriente circulatoria, establecindose la

dinmica de la inflamacin y convirtiendo el cuadro clnico en una pulpitis

irreversible.

Diagnstico Clnico: La sintomatologa dolorosa se agrava con relacin a la fase incipiente.

Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin defectuosa, trauma dentario, tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad periodontal,

disfuncin oclusal, bruxismo.

Prueba elctrica: Hipersensibilidad. Prueba trmica: Hipersensible al fro. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Solo se detectara caries proximal. Tratamiento: Una vez instalada y definida la irreversibilidad de la pulpa procedemos a realizar

la pulpotoma o el tratamiento pulporadicular.

Lser terapia, acupuntura y homeopata Ver tcnica pulpotoma y tcnica de pulpectoma o tratamiento radical total Tema

V, Captulos 4 y 5.

5.2.2. Pulpitis aguda supurada.

La pulpitis aguda serosa ya instalada podr evolucionar rpidamente dando un

cuadro agudo purulento dependiendo de la resistencia y de la defensa del

rgano pulpar, as como del grado de virulencia bacteriana o de la irritacin del

agente patgeno.

Diagnstico Clnico: El dolor es espontneo, de moderado a severo, pulstil, constante, persistente,

irradiado en los estadios iniciales y localizados en estadios avanzados, aumenta

con los cambios posturales, aumenta con el calor y disminuye con el fro.

Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin defectuosa, trauma dentario, tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad periodontal,

disfuncin oclusal, bruxismo.

Prueba elctrica: Positiva, sensibilidad aumentada o disminuida en dependencia del dao pulpar.

Prueba trmica: mayor sensibilidad al calor que al fro. Percusin: Negativa, pudiera ser positiva en periodos ms avanzados de la afeccin.

Examen radiogrfico: Solo se detectara caries proximal o recidiva de caries. Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. en una sesin. Pulpotoma ante la imposibilidad de realizar el tratamiento pulporadicular como alternativa de

tratamiento. Lser terapia acupuntura y homeopata.

5.2.3. Pulpitis crnica granulomatosa y ulcerada. La pulpitis aguda podr evolucionar lentamente a una pulpitis crnica mediante

una modificacin de la relacin entre el agente lesionante y el hospedero, donde

el agente lesionante no muere, sino que solamente qued debilitado y la reaccin

exudativa aguda produce una transicin hacia el cuadro inflamatorio crnico

dando lugar a la pulpitis crnica hiperplsica o granulomatosa, el plipo pulpar o a

la pulpitis crnica ulcerada. Esta alteracin pulpar generalmente se observa en

pacientes jvenes, como resultado de una irritacin de baja intensidad y de larga

duracin sobre una pulpa capaz de resistir esta accin irritante. (Fig. 1 y 2)

Diagnstico Clnico:

Dolor ocasional, localizado, leve, de corta duracin, aumenta con la presin sobre

el tejido pulpar, pudiera presentar molestias a los cambios trmicos.

Examen clnico: Exposicin pulpar de larga evolucin, pulpa, aparece una ulceracin sobre el tejido pulpar o una hiperplasia del tejido pulpar en forma de

coliflor de color rosa plido, puede aparecer sangramiento si se daa con la

masticacin.

Prueba elctrica: Sensibilidad disminuida. Prueba trmica: Aumento discreto a los cambios trmicos. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Lesin extensa de caries o fractura coronaria que se comunica con la cmara pulpar.

Diagnstico Clnico: Generalmente transcurre asintomtico, pudiera aparecer ligeras molestias.

Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma dentario, prdida de la translucides, discroma, disfuncin oclusal, bruxismo, trayecto fistuloso

cerca o a distancia del diente que le dio origen.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Negativa, pudiera dar en algn momento una respuesta positiva. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida de extensin ms o menos amplia de lmites imprecisos que puede aparecer sobre un diente no tratado o sobre el

pice de un diente que recibi tratamiento pulporadicular.

Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. Si la formacin radicular es incompleta se harn

rellenos de Hidrxido de Calcio qumicamente puro diluido en agua destilada

hasta completar la formacin radicular, con este proceder se ha logrado

disminucin de las imgenes radiolcidas e incluso su desaparicin en cortos

perodos de tiempo an en dientes con completa formacin radicular. Se ha

logrado xitos en la disminucin de las lesiones con el empleo de la homeopata y

lser terapia. De haber habido un fracaso en el tratamiento pulporadicular se

indica un retratamiento que se evala por un perodo de dos aos, de no ser la

evolucin satisfactoria se indicara la Ciruga periapical.

6.1.2. Granuloma apical. Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente, siendo

una transformacin progresiva del tejido periapical y el hueso alveolar en tejido de

granulacin con el fin de promover una barrera biolgica y de reparar las

estructuras lesionadas. Esta inflamacin crnica puede ser consecuencia de una

pulpa necrtica o un tratamiento pulporadicular incompleto. Se considera que

tiene un origen inmunolgico. Su evolucin puede ser reversible con un correcto

tratamiento pulporadicular aunque en ocasiones puede infectarse y aparecer una

infeccin aguda.

Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, pudiendo en ocasiones provocar ligeras molestia.

Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma, prdida de translucidez, discroma, movilidad dentaria, disfuncin oclusal, bruxismo, puede

aparecer trayecto fistuloso.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa Percusin: Pudiera ser positiva o no. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida redondeada u ovalada bien delimitada o de forma irregular o periforme, termina su lmite bien marcado en un ngulo

ms o menos agudo con la raz del diente, la lnea uniforme que lo rodea es

menos marcada que en el quiste apical. Se puede apreciar la imagen de un

tratamiento pulporadicular efectuado con anterioridad. (Fig. 5)

Diagnstico Clnico: Generalmente transcurre asintomtico, pudiera aparecer ligeras molestias.

Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma dentario, prdida de la translucidez, discroma, disfuncin oclusal, bruxismo, trayecto fistuloso

cerca o a distancia del diente que le dio origen.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Negativa, pudiera dar en algn momento una respuesta positiva. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida de extensin ms o menos amplia de lmites imprecisos que puede aparecer sobre un diente no tratado o sobre el

pice de un diente que recibi tratamiento pulporadicular.

Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. Si la formacin radicular es incompleta se harn

rellenos de Hidrxido de Calcio qumicamente puro diluido en agua destilada

hasta completar la formacin radicular, con este proceder se ha logrado

disminucin de las imgenes radiolcidas e incluso su desaparicin en cortos

perodos de tiempo an en dientes con completa formacin radicular. Se ha

logrado xitos en la disminucin de las lesiones con el empleo de la homeopata y

lser terapia. De haber habido un fracaso en el tratamiento pulporadicular se

indica un retratamiento que se evala por un perodo de dos aos, de no ser la

evolucin satisfactoria se indicara la Ciruga periapical.

6.1.2. Granuloma apical. Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente, siendo

una transformacin progresiva del tejido periapical y el hueso alveolar en tejido de

granulacin con el fin de promover una barrera biolgica y de reparar las

estructuras lesionadas. Esta inflamacin crnica puede ser consecuencia de una

pulpa necrtica o un tratamiento pulporadicular incompleto. Se considera que

tiene un origen inmunolgico. Su evolucin puede ser reversible con un correcto

tratamiento pulporadicular aunque en ocasiones puede infectarse y aparecer una

infeccin aguda.

Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, pudiendo en ocasiones provocar ligeras molestia.

Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma, prdida de translucidez, discromia, movilidad dentaria, disfuncin oclusal, bruxismo, puede

aparecer trayecto fistuloso.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa Percusin: Pudiera ser positiva o no. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida redondeada u ovalada bien delimitada o de forma irregular o periforme, termina su lmite bien marcado en un ngulo

ms o menos agudo con la raz del diente, la lnea uniforme que lo rodea es

menos marcada que en el quiste apical. Se puede apreciar la imagen de un

tratamiento pulporadicular efectuado con anterioridad. (Fig. 5)

Tratamiento:

Se indica un tratamiento pulporadicular. Si existen sntomas clnicos y

radiogrficos depuse de dos aos se debe realizar retratamiento, ante el fracaso

del retratamiento en un periodo de dos aos se indicara ciruga periapical. No se

recomienda adelantar las tcnicas quirrgicas ya que se considera que con un

correcto tratamiento pulporadicular la lesin regresa entre el 85 y 90%.

6.1.3 Quiste apical. Lesin que puede originarse a partir de un granuloma de un diente o de una

pulpa necrtica. Una irritacin de baja intensidad y larga duracin proveniente del

conducto radicular puede estimular los restos epiteliales de Malassez existentes

en la membrana periodontal determinando su proliferacin y formando una masa

hiperplsica que da origen al quiste apical. Es una lesin cavitaria de crecimiento

continuo revestida internamente por tejido epitelial y externamente por tejido

conjuntivo que contiene lquido o una sustancia semi-slida en su interior. En la

actualidad se considera que su origen est muy relacionado a trastornos

inmunolgicos.

Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, cuando el quiste es pequeo pasa

inadvertidamente a no ser que se infecte originando un cuadro inflamatorio

agudo, puede detectarse como un hallazgo radiogrfico. Por el contrario cuando

el quiste es algo mayor, se nos puede referir sensacin de cuerpo extrao o de

plenitud en la zona.

Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de traumatismo, prdida de la translucides, discroma, movilidad dentaria, expansin o abombamiento de las

corticales, disfuncin oclusal, bruxismo puede aparecer trayecto fistuloso,

giroversin de los dientes contiguos, aproximando las coronas y separando las

races, puede aparecer asimetra facial en quistes de gran tamao.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida intensa, con tendencia esfrica, de mayor o menor tamao, bien definida con imagen de cortical en su periferia ms

definida que en el granuloma, no se puede definir como un elemento absoluto

pero generalmente la unin de su lmite con la raz del diente en el quiste apical

termina en ngulo recto (Fig. 6 y 7). Podemos observar tambin un conducto con

tratamiento pulporadicular realizado con anterioridad.

Tratamiento: Se indica un tratamiento pulporadicular y si ya existe un tratamiento

pulporadicular incorrecto se realizar el retratamiento y posteriormente la ciruga

periapical con la enucleacin del quiste apical.

6.1.4. Necrosis pulpar. Es la muerte del tejido pulpar como consecuencia de un proceso inflamatorio que

progresivamente invade la pulpa hasta su destruccin total, pudiendo existir o no

presencia de bacterias.

Diagnstico Clnico: Generalmente asintomtica la necrosis simple, solo aparece el dolor cuando hay expansin de los gases del conducto hacia la regin

apical llamada necrosis de putrefaccin o gangrena pulpar, aqu ya existe

invasin bacteriana sobre el tejido pulpar descompuesto.

Examen clnico: Caries, obturacin, exposicin pulpar, secuela de trauma, discromia, disfuncin oclusal, bruxismo.

Prueba elctrica: Negativa. Si hay productos de liquefaccin poda dar una respuesta positiva dbil, falsa, debido al exudado del interior del conducto

radicular. En dientes multirradiculares puede dar respuesta positiva, falsa donde

no hay necrosis simultnea en todos los conductos radiculares.

Prueba trmica: Positiva al calor. Percusin: Negativa en la necrosis simple. Positiva en la necrosis de putrefaccin o gangrena pulpar, cuando los gases invaden la regin apical.

Examen radiogrfico: No se observan alteraciones apicales, solo se puede detectar caries u obturaciones profundas.

Tratamiento: Se indica tratamiento pulporadicular, en las necrosis simples se puede realizar en

una sola sesin de tratamiento, en la gangrena pulpar se debe colocar cura

antisptica previa a la obturacin definitiva del conducto radicular. En dientes con

incompleta formacin apical se debe realizar la tcnica de apicoformacin. Se

aplican adems tcnicas de lser terapia, homeopata, acupuntura e hipnosis

para lograr disminucin del dolor y cooperacin del paciente.

6.2. Degeneraciones de la pulpa.

Las degeneraciones son el producto del metabolismo perturbado, cuando las

sustancias que deben ser catabolizadas, permanecen en el protoplasma celular y

provocan modificaciones cualitativas en este. Existe la degeneracin o infiltracin

adiposa, hialina y clcica, esta ltima ser el objeto de nuestro estudio por ser la

ms frecuente en nuestro entorno endodntico, esta se puede presentar en forma

de ndulos en el interior de la pulpa o incluso obliterar parcial o totalmente los

conductos radiculares, pueden presentarse en una pulpa normal, pero son ms

frecuentes en alteraciones patolgicas del tejido pulpar.

Diagnstico Clnico: Generalmente son asintomticas.

Examen clnico: Puede aparece el tejido dentario normal, caries, obturacin, exposicin pulpar secuela de trauma, enfermedad periodontal, pulpa necrtica,

discroma.

Prueba elctrica: Positiva, sensibilidad disminuida o negativa en dependencia de la calcificacin.

Prueba trmica: Positiva, sensibilidad disminuida o negativa en dependencia del grado de calcificacin.

Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Pueden observarse zonas radiopcas en el interior de la cmara pulpar o en el conducto radicular, desde pequeos ndulos hasta la

obliteracin parcial o total del conducto radicular.

Tratamiento: Observacin clnica-radiogrfica en dientes con pulpa normal asintomtica.

Pulpotoma o tratamiento pulporadicular en dependencia del dao pulpar y si la

calcificacin lo permite. Ciruga periapical en lesiones crnicas apicales si no hay

acceso a los conductos radiculares.

Nota aclaratoria: Dentro de la clasificacin de enfermedades pulpares y periapicales no incluimos esta entidad y decidimos estudiarla independiente ya

que puede ser diagnosticada tanto en una pulpa normal como en un tejido pulpar

con alteraciones patolgicas.

6.3. Pulpa no vital aguda. 6.3.1. Periodontitis apical aguda. La periodontitis apical puede surgir a partir de la invasin de microorganismos a

los tejidos periapicales, pero su origen puede ser traumtico, pudiendo ser a partir

de una oclusin traumtica como obturaciones en sobremordida, prtesis sin

armona oclusal, accidentes operatorios en el tratamiento pulporadicular como

perforacin del foramen apical, sobreobturacin del conducto radicular, exceso de

cura medicamentosa, perforacin de la pared del conducto radicular, u otras

causas.

Diagnstico Clnico: Dolor al contacto, en ocasiones sensacin de diente de diente extruido, el dolor

puede ser moderado, localizado y pulstil.

Examen clnico: Caries, obturaciones con puntos altos en la oclusin, secuela de traumatismo, movilidad dentaria, disfuncin oclusal, bruxismo o prtesis con

desarmona oclusal.

Prueba elctrica: Puede ser negativa (infecciosa) o positiva (traumtica). Prueba trmica: Puede ser negativa (infecciosa) o positiva (traumtica). Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Se puede observar un espesamiento del ligamento periodontal, caries, obturaciones, sobreobturacin de conducto radicular.

Tratamiento: Primeramente eliminar la causa, alivio de la oclusin, analgsicos, antinflamatorios, tratamiento pulporadicular si es pulpa necrtica. Aplicacin de

lser terapia, acupuntura, homeopata, sugestin e hipnosis.

6.3.2. Absceso alveolar agudo.

El absceso alveolar agudo no se instala sbitamente, sino tiene etapas bastante

definidas, aunque relativamente rpidas, y estas etapas o perodos se pueden

reconocer con un examen minucioso, donde cada uno de estos episodios tienen

una sintomatologa caracterstica, aunque el transcurso de una etapa a otra es

muy rpida y los sntomas y signos se mezclan, hacindose difcil su

reconocimiento en ocasiones. Expondremos la interpretacin de cada etapa con

un fin didctico.

Primera Etapa Vasculoexudativa. Diagnstico Clnico: Dolor al contacto, sensacin de diente extruido, dolor espontneo, intenso,

localizado y pulstil.

Examen clnico: Caries, obturacin, secuela de trauma, discreta extrusin del diente, disfuncin oclusal, bruxismo, no hay edema.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Positiva. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones puede observarse ligero aumento del espacio periodontal aunque generalmente las estructuras permanecen

normales.

Tratamiento: Limpieza del conducto hasta la zona CDC con abundante irrigacin, como an no

se ha formado pus se recomienda colocar cura medicamentosa, sellado del

conducto, prescribir analgsicos, antibitico terapia y pasadas las 48-72 horas

comenzar el tratamiento pulporadicular.

Segunda Etapa de Formacin del pus.

Primer Perodo: Fase inicial o perirradicular, el pus se encuentra en el propio desmodonto, donde an no ha perforado la cortical.

Diagnstico Clnico: Los sntomas de la etapa vasculoexudativa se agravan, el dolor es espontneo,

localizado y pulstil, no responde a los analgsicos.

Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, diente ms extruido, movilidad dentaria, mucosa a nivel del peripice sensible a la palpacin, no hay

edema pero si sensacin de plenitud en la zona.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones puede observarse ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente las estructuras permanecen normales.

Tratamiento: Limpieza del conducto radicular hasta la zona CDC con abundante irrigacin, remocin del contenido sptico del interior del conducto radicular, permanecer el

conducto radicular abierto alrededor de 72 horas, se recomienda colocar una

bolilla de algodn a la entrada del conducto radicular en el momento de ingerir

alimentos para que estos no penetren al interior del mismo, se indicaran

enjuagatorios de solucin salina tibia, en un litro de agua hervida agregar una

cucharada de sal comn, se prescribe analgsicos y antibioticoterapia de eleccin

las Penicilinas, de padecer de alergia a las mismas la segunda eleccin sera la

Eritromicina dosificadas segn edad y peso corporal. Se ha demostrado rpida

evolucin del cuadro clnico cuando se asocia el Metronidazol a los

antimicrobianos antes sealados, la terapia antimicrobiana debe establecerse al

menos 5 das. Posteriormente se inicia el tratamiento pulporadicular o la

extraccin dentaria si fuera necesaria.

Segundo perodo: Absceso alveolar agudo en evolucin o intraseo, es la evolucin de la etapa inicial no tratada, el pus formado ahora en mayor volumen

procura una va de drenaje, ha roto la cortical, ha ganado el diploe, hueso

esponjoso entre las corticales y est diseminado si una coleccin definida, sino

en las inmediaciones del pice radicular y entre los espacios intertrabeculares. Se

caracteriza por la tumefaccin de los tejidos blandos intra y extrabucales, intensa

reaccin inflamatoria regional con todos los sntomas y signos inherentes a la

gravedad del cuadro clnico en cuestin.

Diagnstico Clnico: Todos los sntomas anteriores se agravan grandemente, el dolor espontneo va

aumentando su magnitud.

Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, bruxismo, enfermedad periodontal, extrusin marcada, gran movilidad dentaria, fiebre,

malestar general, tegumentos muy inflamados, aparecen bien manifiestos los

sntomas de la inflamacin: dolor, calor, rubor, tumor e impedimento de la funcin.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Positiva e insoportable para el paciente. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones, puede observarse ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente las estructuras permanecen normales.

Tratamiento: Limpieza del conducto radicular hasta la zona CDC con abundante irrigacin,

remocin del contenido sptico del interior del conducto radicular, permanecer el

conducto radicular abierto alrededor de 72 horas, se recomienda colocar una

bolilla de algodn a la entrada del conducto radicular en el momento de ingerir

alimentos para que estos no penetren al interior del mismo, se indicarn

enjuagatorios de solucin salina tibia en un litro de agua hervida se le agrega una

cucharada de sal comn, se prescribe analgsicos y antibitico terapia de

eleccin las Penicilinas de padecer de alergia a las mismas la segunda eleccin

sera la Eritromicina dosificadas segn edad y peso corporal. Se ha demostrado

rpida evolucin del cuadro clnico cuando se asocia el Metronidazol a los

antimicrobianos antes sealados, la terapia antimicrobiana debe establecerse al

menos 5 das. Posteriormente se inicia el tratamiento pulporadicular o la

extraccin dentaria si fuera necesaria.

Tercer perodo: Absceso alveolar agudo evolucionando submucoso, despus que el pus ha invadido y ha interesado el diploe trata de salir al exterior

perforando una de las corticales y queda aprisionado solamente por mucosa.

(Fig. 10)

Diagnstico Clnico: El dolor punzante, intenso y pulstil ha disminuido, se mantiene una gran

inflamacin en dependencia del lugar de origen, se mantiene el malestar general

y la fiebre aqu estamos en presencia del llamado flemn difuso o celulitis

odontgena aguda, una de las afecciones ms grave que se nos puede presentar

en nuestro entorno, principalmente porque puede acarrear una Angina de

Ludwing, una Trombosis de la yugular interna, una Tromboflebitis del seno

cavernoso u otra entidad que podra ser fatal para el paciente.

Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, bruxismo, enfermedad periodontal, extrusin marcada, gran movilidad, tegumentos muy

inflamados el pus labra su camino al exterior.

Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: caries u obturaciones, pudiera aparecer un ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente las estructuras permanecen normales.

Tratamiento: Estos pacientes requieren de cuidados hospitalarios con una adecuada terapia

antimicrobiana, hidratacin, termoterapia, mecanoterapia, tratamiento quirrgico,

control y seguimiento al paciente. Estos pacientes son atendidos en el Segundo

Nivel de Atencin por el Especialista en Ciruga Maxilofacial.

7. Relaciones endoperiodontales. Existen evidencias de que la enfermedad pulpar, axial como las comunicaciones

radiculares afecta la salud y funcin de los tejidos periodontales. En sentido

contrario las enfermedades periodontales pueden afectar la estructura y funcin

de la pulpa dental.

La pulpa se conecta al ligamento periodontal a travs del foramen apical,

conductos laterales, canales accesorios y probablemente a travs de tbulos

dentinarios creados bajo la presencia o ausencia de cemento. La distribucin de

los canales radiculares se reporta en 17% a nivel del tercio apical, 8.8% en el

tercio medio, y 1.6% en la porcin coronal de la raz. Sin embargo los existe

variacin en el clculo de los canales accesorios en la zona de la furca de los

dientes multirradiculares, con valores que oscilan entre 76% y 28%. Estos

canales accesorios pueden servir como vas de acceso para las bacterias de

pulpas necrticas, hacia el periodonto a nivel de la furca y contribuir a la

periodontitis en esta regin.

El complejo biolgico formado por cemento, periodonto y hueso alveolar

conforman los elementos tisulares de la histofisiologa periapical y apical. La

necesidad de no daar estas zonas durante las maniobras endodnticas es

fundamental ya que all reside el potencial reparador anhelado. El cemento

radicular y el hueso alveolar, producidos por el periodonto, desempean una

funcin en la reparacin y cicatrizacin cuya importancia no podr ser igualada

por ningn otro material no biolgico.

8. Retratamiento endodontico. 8.1 Concepto. El retratamiento en endodoncia es la realizacin de un nuevo tratamiento que

difiere del tratamiento endodntico primario, este procedimiento siempre lleva

implcito la desobturacin del conducto y se indica por fracasos endodnticos o

por indicaciones muy precisas de dientes que deben ser retratados aunque su

tratamiento primario haya sido exitoso.

Todo diente con endodoncia realizada debe ser evaluado de forma clnica y

radiogrfica antes de efectuar un tratamiento conservador especfico de

restauracin, para determinar si el tratamiento endodntico primario ha sido un

xito o un fracaso.

8.2 Indicaciones

Tratamientos endodnticos exitosos. En los casos exitosos el retratamiento se indicara solo cuando sea necesario hacer una nueva restauracin

protsica que incluya el abordaje al conducto.

Tratamientos endodnticos considerados fracasos. Los fracasos endodnticos se presentan con frecuencia, y siempre esta indicado el

retratamiento. Una porcin muy significativa de los fracasos es por una

incompleta preparacin y obturacin del conducto radicular, estos dientes

responden favorablemente al retratamiento conservador, sin embargo hay

otras situaciones en las que el retratamiento conservador no es suficiente y

se tiene que recurrir al tratamiento quirrgico.

9. Ciruga periapical en endodoncia.

9.1. Antecedentes histricos y concepto. Tanto la endodoncia como la ciruga periapical se complementan entre si y

resulta muy difcil concebirlas independientes la una de la otra.

Las lesiones periapicales son consecuencias de enfermedades pulpares

avanzadas por lo que se pudiera decir que son formas crnicas de infecciones

dentarias, y las ms frecuentes son los granulomas, y los quistes que no siempre

necesitan ser intervenidos.

Los objetivos fundamentales de esta tcnica estn encaminados hacia la

eliminacin de una lesin o hace una correccin y a su vez lograr el sellaje de la

gutapercha en la regin periapical directamente. La ciruga periapical es un grupo

de tcnicas quirrgicas que se desarrollan en la regin periapical de los dientes

con endodoncia realizada y que por alguna razn necesitan, adems del

tratamiento endodntico, otro quirrgico, con la finalidad de conservar este diente.

Resulta importante conocer bien la anatoma de los rebordes alveolares en sus

diferentes proyecciones, para poder restablecer una real localizacin del volumen

de las lesiones y tambin valorar la relacin con otros dientes entre si y las

estructuras anatmicas. Resulta necesario conocer bien la anatoma radicular.

En la literatura se reconoce tambin como ciruga endodntica, ciruga

perirradicular, endodoncia quirrgica, entre otras denominaciones. Ya en el siglo

IV (AC) se utiliz la incisin y el avenamiento para el tratamiento del absceso

alveolar agudo. En el siglo XIX varios autores describieron procedimientos de

amputacin radicular como mtodo para manejar el absceso apical agudo.

Referente a este tema tanto en los textos de Endodoncia como en los de Ciruga

Bucal el trmino empleado era el de apicectoma refirindose a todos los

aspectos del mismo, pero de hecho con la evolucin de los conceptos modernos,

la cantidad de indicaciones especficas para la ciruga periapical se ha visto

sustancialmente reducida.

El desarrollo tecnolgico del momento permite que se puedan realizar alternativas

diferentes antes de decidir una tcnica quirrgica, as como tambin los criterios

actuales de retratamiento, deben disminuir la necesidad de intervenir

quirrgicamente el peripice del diente.

9.2. Indicaciones. 1. Lesiones periapicales.

Granulomas que no desaparecen despus del tratamiento endodntico o del retratamiento.

Quistes periapicales. 2. Accidentes de las tcnicas endodnticas.

Instrumentos fracturados. Sobreobturacin de los conductos radiculares. Perforacin radicular en el tercio apical. Fracturas por traumatismos dentarios.

3. Dientes con reabsorcin periapical.

4. Necesidad de toma de muestras para biopsias.

9.3. Contraindicaciones. 1. Enfermedades sistmicas donde la salud general del paciente est

afectada.

2. Infecciones odontgenas agudas.

3. Enfermedad periodontal muy avanzada con gran perdida sea y movilidad

dentaria.

4. Reabsorcin radicular externa que haya destruido ms del tercio apical.

5. Proximidad de la lesin con estructuras anatmicas importantes como:

seno maxilar, agujero mentoniano, piso nasal, conducto alveolar

mandibular o arteria palatina.

9.4. Tcnicas quirrgicas. Despus de una correcta planificacin del acto quirrgico primeramente se

impone la seleccin del tipo de incisin que se realizar para conformar el

colgajo, estas pueden ser:

Forma de arco o semilunar en lesiones pequeas. Incisin tipo Newman en lesiones extensas donde no haya prtesis fija. Incisin de Luebke-Oschenbein en lesiones extensas donde haya

prtesis fija.

9.4.1. Curetaje apical: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico que circunda el pice radicular de los dientes endodoncicamente involucrados,

conservando la integridad de la raz.

9.4.2. Curetaje apical con apicectoma: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico y seccionamiento solamente de la porcin necesaria del pice

radicular.

9.4.3. Curetaje apical con obturacin retrograda del conducto radicular: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico con la obturacin total del

conducto radicular o del tercio apical a travs del pice radicular, va transapical.

Esta tcnica est indicada cuando el foramen apical no puede ser sellado por el

tratamiento convencional, en caso de perforaciones mecnicas y en races

fracturadas.

9.4.4. Amputacin radicular: Recesin de una de las races en dientes multirradiculares.

9.4.5. Hemiseccin radicular: En molares inferiores se realiza el corte y eliminacin de la mitad afectada desde la corona al pice.

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