oligohidramnios: factores de riesgo y complicaciones...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

OLIGOHIDRAMNIOS: FACTORES DE RIESGO Y

COMPLICACIONES PERINATALES EN

PACIENTES INGRESADAS EN LA MATERNIDAD

ENRIQUE C. SOTOMAYOR.

PERÍODO 2014–2015.

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO

AUTORA: CAROLINA LISSETTE CAICEDO LARA

TUTORA: DRA. ELIANA ROBLES GRANDA

GUAYAQUIL-ECUADOR

MAYO 2017



ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:


COMPLICACIONES PERINATALES EN PACIENTES

INGRESADAS EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C.

SOTOMAYOR.

PERÍODO 2014–2015.

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO

AUTORA:

CAROLINA LISSETTE CAICEDO LARA

TUTORA:

DRA. ELIANA ROBLES GRANDA

GUAYAQUIL-ECUADOR

2016-2017

I

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: OLIGOHIDRAMNIOS: FACTORES DE RIESGO Y

COMPLICACIONES PERINATALES EN PACIENTES INGRESADAS EN LA

MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR. PERÍODO 2014–2015.

AUTOR/ ES: Srta Carolina Lissette

Caicedo Lara

REVISORES:

Dra. Eliana Robles Granda

INSTITUCIÓN:

Universidad de Guayaquil FACULTAD:

Ciencias Médicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 80

ÁREAS TEMÁTICAS:

Salud pública, Ginecología, Obstetricia, Neonatología

PALABRAS CLAVE:

Oligohidramnios, Índice de Líquido Amniótico, Control prenatal

RESUMEN: El oligohidramnios, es una patología del líquido amniótico que

usualmente se presenta en las mujeres embarazadas y que posee causas maternas y

fetales.

Al estudiar los factores que se asocian a una disminución del líquido amniótico

podremos orientar al personal médico a evitar que se vea alterado el normal desarrollo

fetal y aminorar el riesgo de complicaciones perinatales, reduciendo las cifras de

mortalidad en el recién nacido.

El propósito de esta investigación es evaluar los factores de riesgo y complicaciones

perinatales del oligohidramnios mediante un adecuado control prenatal, que incluya un

registro ecográfico confiable, para una mejor detección de anomalías congénitas y

prevención de morbimortalidad en el neonato.

La correlación entre edad gestacional, talla y peso demostró que el hecho de presentar

oligohidramnios durante la gestación predispone a que le neonato tenga menos medidas

antropométricas y peso en gramos, de los que normalmente debería según su edad

gestacional al nacimiento.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON

AUTOR/ES:

Teléfono:

0982986326

3192331

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil

Teléfono: 04 2-284505

E-mail:

X

II



ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a CAROLINA LISSETTE

CAICEDO LARA ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma

presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de

Medicina como requisito parcial para optar por el título de médico.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

III

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA

OPTAR EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS

MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN

DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA CAROLINA LISSETTE CAICEDO

LARA CON C.I. # 092281237-5 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN

ES: OLIGOHIDRAMNIOS: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES

PERINATALES EN PACIENTES INGRESADAS EN LA MATERNIDAD

ENRIQUE C. SOTOMAYOR. PERÍODO 2014–2015.

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

DRA. ELIANA ROBLES GRANDA

GINECO-OBSTETRA

DOCENTE DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

IV

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA

PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO

ACADÉMICOS

Yo, CAROLINA LISSETTE CAICEDO LARA con C.I. No. 092281237-5,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es

“OLIGOHIDRAMNIOS: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES

PERINATALES EN PACIENTES INGRESADAS EN LA MATERNIDAD

ENRIQUE C. SOTOMAYOR. PERÍODO 2014–2015.” son de mi absoluta

propiedad y responsabilidad y según el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva

para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la

Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

__________________________________________

CAROLINA LISSETTE CAICEDO LARA

C.I. 092281237-5

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras

creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros

educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes

y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o

de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos,

u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos

patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita,

intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

V


COMPLICACIONES PERINATALES EN PACIENTES

INGRESADAS EN LA MATERNIDAD ENRIQUE C.

SOTOMAYOR.

PERÍODO 2014–2015.

VI

DEDICATORIA

Dedico por entero mi carrera a Dios, el único que sin darme cuenta me guió cada día y

me hace amar ésta profesión para mayor gloria de Él.

Esta tesis está dedicada a mi Madre, MSc. Elisa Lara García, por su amor y apoyo

incondicional, que ha visto tanto mis lágrimas como alegrías a lo largo de esta carrera y

ha sido mi única amiga inamovible en un mundo tan cambiante.

A todos los futuros colegas: ¡No se rindan! Habrán demasiadas cosas que les harán

dudar, pero tengan fe que han tomado la mejor decisión de sus vidas.

VII

AGRADECIMIENTOS

Agradeceré a Dios infinitamente, por darme la fortaleza para seguir aún en mis

momentos más difíciles y hacerme partícipe de su plan perfecto para mi vida. De

profundis clamavi ad te, Domine.

Mi eterno agradecimiento a mi Madre, MSc Elisa Lara García, por siempre estar ahí

cuando la necesito y apoyar mi carrera desde el principio, aún con todo el esfuerzo que

ello significó para ti. ¡Regocíjate, al fin soy Médico!

Gracias a todos los familiares que han estado pendiente de mi vida universitaria, en

especial a mi Mamita Elisa García Rendón. Sí, su nieta “ya es Doctora, como su

abuelo”.

Gracias a todos los amigos con los que he compartido esta carrera y que de ahora en

adelante serán mis colegas. Tienen un lugar especial en mis recuerdos y mi corazón.

Gracias a todos los buenos docentes que aún quedan en la Facultad de Ciencias

Médicas, por ser nuestro ejemplo. Ustedes hicieron que valiera la pena ir cada día a

clases.

Gracias a los no tan buenos docentes y sus amigas las secretarias, que me enseñaron,

como no quisiera ser a futuro como Médico, Docente o persona.

Gracias a los pacientes y hospitales que nos ayudaron durante nuestra formación, en

especial a la Junta de Beneficencia y sus Hospitales, que me enseñaron tanto durante

esta última etapa de mi formación.

Gracias a todos mis amigos/hermanos de Baluarte y la Comunidad Tierra Santa, sé que

ustedes celebrarán conmigo también este logro.

¡Gracias a Dios por las Ciencias y en especial por una tan hermosa como la Medicina!

VIII

TABLA DE CONTENIDO

Repositorio I

Página del Tribunal II

Certificado del Tutor III

Licencia Gratuita IV

Título V

Dedicatoria VI

Agradecimientos VII

Tabla de contenido VIII

Índice de Tablas X

Índice de Gráficos XI

Resumen XII

Abstract XIII

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA 3

1.1 Planteamiento del problema 3

1.2 Justificación 4

1.3 Preguntas de investigación 4

1.4 Determinación del problema 5

1.5 Formulación del problema 5

1.6 Objetivos generales y específicos 6

1.6.1 Objetivo general 6

1.6.2 Objetivos específicos 6

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO 7

2.1 Conceptos 7

2.1.2 Técnicas de medición de Líquido Amniótico 8

2.1.3 Etiología del Oligohidramnios 8

2.1.4 Oligohidramnios como predictor de morbimortalidad fetal 9

2.2 Fundamentación legal 12

IX

2.2.1 Mujeres Embarazadas 12

2.2.2 Niñas, Niños Y Adolescentes 12

2.3 Hipótesis 13

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS 14

3.1 Caracterización de la zona de trabajo 14

3.2 Universo y muestra 14

3.3 Criterios de inclusión 14

3.4 Criterios de exclusión 14

3.5 Viabilidad 15

3.6 Tipo de investigación 15

3.7 Consideraciones bioéticas 15

3.8 Operacionalización de las variables de investigación 16

3.9 Recursos humanos 17

3.10 Recursos materiales 17

3.11 Instrumentos de la evaluación o recolección de datos 17

CAPÍTULO IV

RESULTADOS 18

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN 35

5.1 Conclusiones 37

5.2 Recomendaciones 38

BIBLIOGRAFÍA 39

ANEXOS 40

X

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de oligohidramnios según edad materna 18

Tabla 2. Distribución de oligohidramnios según la gestación 19

Tabla 3. Frecuencia de cesáreas en pacientes con oligohidramnios 20

Tabla 4. Procedencia de pacientes con oligohidramnios 21

Tabla 5. Incidencia de oligohidramnios según semanas de gestación 22

Tabla 6. Registro de controles prenatales en las pacientes embarazadas con

oligohidramnios

23

Tabla 7. Incidencia de enfermedades en las gestantes con oligohidramnios 24

Tabla 8. Incidencia de enfermedades fetales en niños de madres con

oligohidramnios

26

Tabla 9. Sexo de los neonatos de madres con diagnóstico de

oligohidramnios

27

Tabla 10. Índice de líquido amniótico en gestaciones con oligohidramnios 28

Tabla 11. Incidencia de sufrimiento fetal en los neonatos de madres con

oligohidramnios

29

Tabla 12. Frecuencia de líquido amniótico meconial en los partos de

pacientes con oligohidramnios

30

Tabla 13. Distribución y correlación entre edad gestacional y talla del

neonato

31

Tabla 14. Distribución y correlación entre edad gestacional y peso del

neonato

32

Tabla 15. Valoración del APGAR al 1’ y 5’ de los neonatos de madres con

oligohidramnios

33

XI

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico N°1 Edad materna. Distribución de oligohidramnios según edad materna 19

Gráfico N°2 Gestación. Distribución de oligohidramnios según el número de

gestación

20

Gráfico N°3 Tipo de parto. Frecuencia de cesáreas en pacientes con

oligohidramnios

21

Gráfico N°4 Procedencia. Procedencia de pacientes con oligohidramnios 22

Gráfico N°5 Semanas de gestación. Incidencia de oligohidramnios según

semanas de gestación

23

Gráfico N°6 Control prenatal. Frecuencia de controles prenatales en pacientes

embarazadas con oligohidramnios

24

Gráfico N°7 Enfermedades de las gestantes. Incidencia de enfermedades de las

gestantes con oligohidramnios

25

Gráfico N°8 Enfermedades fetales. Incidencia de enfermedades fetales en niños

de madres con oligohidramnios

26

Gráfico N°9 Sexo del neonato. Sexo de los neonatos de madres con diagnóstico

de oligohidramnios

28

Gráfico N°10 Índice de líquido amniótico. Índice de líquido amniótico en

gestaciones con oligohidramnios

29

Gráfico N°11 Sufrimiento fetal. Incidencia de sufrimiento fetal en los neonatos

de madres con oligohidramnios

30

Gráfico N°12 Líquido teñido. Frecuencia de líquido amniótico meconial en los

partos de pacientes con oligohidramnios

31

Gráfico N°13 Distribución y correlación entre edad gestacional y talla del

neonato

32

Gráfico N°14 Distribución y correlación entre edad gestacional y peso del

neonato

33

Gráfico N°15 Valoración del APGAR al 1’ y 5’ de los neonatos de madres con

oligohidramnios

34

XII

RESUMEN

Introducción: El oligohidramnios, es una patología del líquido amniótico que

usualmente se presenta en las mujeres embarazadas y que posee etiologías diversas que

involucran causas maternas y fetales como las principales.

Las muertes neonatales son del 21.5% en el Ecuador, al estudiar los factores que se

asocian a una disminución del líquido amniótico podremos orientar al personal médico a

evitar que se vea alterado el normal desarrollo fetal y a la vez aminorar el riesgo de

complicaciones perinatales, lo cual podría ayudar a reducir las cifras de mortalidad en el

recién nacido.

El propósito de esta investigación es evaluar los factores de riesgo y complicaciones

perinatales del oligohidramnios mediante un adecuado control prenatal, que incluya un

registro ecográfico confiable, para una mejor detección de anomalías congénitas y

prevención de morbimortalidad en el neonato.





Materiales y Métodos: Se tomó una muestra de 100 pacientes embarazadas con

diagnóstico de oligohidramnios que fueron ingresadas en la Maternidad Enrique C.

Sotomayor durante los años 2014 y 2015. Los materiales usados fueron datos recabados

de las historias clínicas de las pacientes en un archivo de Excel.

Resultados: El estudio realizado mostró que en la muestra las mujeres con diagnóstico

de oligohidramnios presentan en su mayoría preeclampsia, tenían de entre 33 a 37

semanas de gestación, con ruptura prematura de membranas y los neonatos fueron de

pequeños y de bajo peso para su edad gestacional.

Palabras clave: Oligohidramnios, control prenatal, malformaciones fetales.

XIII

ABSTRACT

Introduction: The oligohydramnios, is an illness of amniotic fluid that is common in

pregnant women and have different etiologies that involve maternal and fetal causes and

the first ones.

Neonatal mortality is of 21,5% at Ecuador, by studying the causes that associates with a

diminution of amniotic fluid we can orient medical personnel to avoid affecting the fetal

normal development and at the same time low the risk of bad perinatal outcome, which

at the same time would help lowering mortality rate of the newborn.

The purpose of this investigation is to evaluate the risk factors and perinatal

complications of oligohidramnios through a optimal prenatal care, that includes a

reliable ultrasound for a better detection of congenital anomalies y prevention of

morbidity and mortality in the newborn.

The correlation between gestational age, height and weight demonstrate the fact that

having oligohidramnios during pregnancy predisposes the newborn to be littler than

how it normally should be according to its age.

Materials and Methods: A sample of 100 pregnant hospitalized patients with a

diagnosis of oligohydramnios was took from the Enrique C. Sotomayor Maternity from

the years 2014 and 2015. The materials were data from the clinical records of the

patients’ transferred to an Excel archive.

Results: This study showed that women with oligohidramnios diagnosis had

preeclampsia and 33 to 37 weeks of gestation with premature rupture of membranes and

the newborn were little for its gestational age.

Keywords: Oligohydramnios, prenatal care, fetal malformations.

1

INTRODUCCIÓN

El oligohidramnios u oligoamnios, es una patología del líquido amniótico que se

presenta comúnmente en las mujeres embarazadas y que posee etiologías diversas que

involucran causas maternas y fetales como las principales.

En nuestro país no contamos con estadísticas acerca de su incidencia, pero a raíz de los

artículos encontrados a nivel internacional, se evidencia al oligohidramnios como un

posible indicador de resultados perinatales graves.

Las muertes neonatales son del 21.5% en el Ecuador, al estudiar los factores que se

asocian a una disminución del líquido amniótico podremos orientar al personal médico a

evitar que se vea alterado el normal desarrollo fetal y a la vez aminorar el riesgo de

complicaciones perinatales, lo cual podría ayudar a reducir las cifras de mortalidad en el

recién nacido.

Por lo tanto, el estudio a realizar crearía una fuente de información con datos reales

tomados de un centro médico que es referente nacional como lo fue el Hospital Gineco–

Obstétrico Enrique C. Sotomayor.

Dentro de los distintos artículos revisados no existen muchos que se centren en el tema

a investigar, dentro de lo concluido en los mismos hay claras indicaciones que un

adecuado control prenatal podría detectar a tiempo esta patología, la cual debe ser

abordada de forma individualizada para cada caso.

Los factores de riesgo maternos asociados a oligohidramnios más encontrados son la

hipertensión arterial inducida por el embarazo y el embarazo postérmino, mientras que

las malformaciones del sistema urinario lo serían por el lado fetal.

Las complicaciones perinatales más encontradas son los monitoreos fetales

intranquilizantes, líquido teñido por meconio, asfixia neonatal, morbilidades causada

por aspiración de meconio y sepsis neonatal.

2

El oligohidramnios representa un problema para la salud reproductiva de la mujer, dado

que se lo conoce como un predictor de morbilidad fetal, tomando en cuenta sus factores

de riesgo en la madre, averiguaremos la repercusión en el neonato respecto de las

complicaciones perinatales encontradas.

El propósito de esta investigación es analizar la incidencia del oligohidramnios

mediante un adecuado control prenatal, que incluya un registro ecográfico confiable,

para una mejor detección de anomalías congénitas y prevención de morbimortalidad en

el neonato.

Se empleará la revisión de historias clínicas del período 2014–2015 en el archivo

estadístico del Hospital de la Mujer “Alfredo G. Paulson”, de 100 pacientes de 18 a 30

años, con gestación única mayor o igual a 28 semanas de gestación y diagnóstico de

oligohidramnios, determinado mediante ecografía institucional.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) cuenta con datos estadísticos de

malformaciones congénitas como causa de muerte en menores de 5 años, donde los

neonatos (0 a 27 días) fallecidos se encontraron en un 11,3% a nivel mundial8; 21.6% a

nivel de la Región de las Américas9; y un 21,5% en nuestro país, durante el año 2015.10

Estos valores que han ido aumentado con el pasar del tiempo si se comparan sus

estadísticas del año 20008,9,10, año del cual se comenzaron los registros, donde tanto a

nivel mundial, como regional y estatal se encontraban en proporción de 3 a 6% menos.

El presente estudio fue concebido con la finalidad de determinar las causas que

provocan una disminución del líquido amniótico (oligohidramnios) en las pacientes

ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor (actual Hospital de la Mujer Alfredo

G. Paulson).

Esta problemática para su estudio se basaría mayoritariamente en revisiones

bibliográficas que evidencian su presencia en los medios internacionales, nacional y

local; implicando un problema de investigación pues la falta de un estudio actual del

tema a tal magnitud impide contar con los debidos datos estadísticos que reflejen la

realidad de la situación.

Una acertada detección ecográfica del oligohidramnios nos podría orientar con respecto

la situación en la que se encuentra el feto y sus posibles repercusiones en su nacimiento,

lo cual implicaría una reducción en la tasa de probabilidad de muerte neonatal que en el

Ecuador fue de 10.8 por 1000 nacidos vivos el año pasado.11

El oligohidramnios representa un problema para la salud reproductiva de la mujer, dado

que se lo conoce como un predictor de morbilidad fetal, tomando en cuenta sus factores

4

de riesgo en la madre, averiguaremos la repercusión en el neonato respecto de las

complicaciones perinatales encontradas.

1.2 JUSTIFICACIÓN

La investigación del oligohidramnios como predictor de morbilidad fetal es un gran

aporte al gremio médico y de especialidad, puesto que a través de la misma se lograría

tener una mejor aproximación al tratamiento a seguir para disminuir el sufrimiento fetal

y la mortalidad neonatal.

Al llevarse a cabo mediante la revisión de historias clínicas, supone una mayor facilidad

para el investigador cuyas actividades de internado rotativo ocupan gran parte de su

tiempo. Lo cual beneficia a cumplir con los plazos establecidos por la Universidad de

Guayaquil para la realización del proyecto de titulación.

El Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson cuenta con la base de datos de las pacientes

de su antecesor, el Hospital Gineco–Obstétrico Enrique C. Sotomayor, y al ser un

hospital docente permite el acceso a este tipo de estudios que significan también un

beneficio para la atención integral que desea darse a la madre y su niño, en una

institución de gran renombre a nivel nacional e internacional.

1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los factores de riesgo y complicaciones perinatales asociadas al

oligohidramnios?

¿Cuáles son las causas relacionadas al oligohidramnios temprano y tardío según edad

gestacional?

¿Cuál es la prevalencia del oligohidramnios en relación a la morbilidad fetal y neonatal?

5

1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Naturaleza: Estudio básico, de observación indirecta, retrospectivo, descriptivo.

Campo: Salud Publica

Área: Gineco─Obstetricia

Aspecto: Oligohidramnios

Tema de investigación: OLIGOHIDRAMNIOS: FACTORES DE RIESGO Y

COMPLICACIONES PERINATALES EN PACIENTES INGRESADAS EN LA

MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR.

PERÍODO 2014–2015.

Lugar: Maternidad Enrique C. Sotomayor (Datos estadísticos dentro del Hospital de la

Mujer Alfredo G. Paulson)

1.5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo influye el conocimiento de los factores de riesgo de oligohidramnios en la

disminución de las complicaciones perinatales de las gestantes ingresadas en la

Maternidad Enrique C. Sotomayor, durante el período 2014–2015?

6

1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

1.6.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar los factores de riesgo y complicaciones perinatales del oligohidramnios en

pacientes ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor durante el período 2014–

2015.

1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Definir los factores de riesgo asociados al oligohidramnios en las pacientes

ingresadas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor.

Determinar las complicaciones perinatales relacionadas al oligohidramnios en

los bebés nacidos en la Maternidad Enrique C. Sotomayor.

Establecer la relación existente entre un adecuado control prenatal y la

morbilidad neonatal.

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 CONCEPTOS

El Oligohidramnios, también conocido comúnmente como oligoamnios, (CIE 10:

O41.0) es la disminución de líquido amniótico para una determinada edad gestacional,

una cantidad de líquido que no excede los 300ml en una gestación a término, con un

ILA entre 2 a 5cms. (Dirección Regional del Callao, 2013)

El líquido amniótico (LA) tiene gran importancia durante la gestación siendo este el

medio que rodea al feto cuanta con las cualidades en su composición para poder ser

fuente de protección.

Tiene propiedades bacteriostáticas y antiinflamatorias, permite el correcto crecimiento y

desarrollo del pulmón y sistema musculoesquelético fetal, creando un espacio para que

el esqueleto adquiera su forma normal. Permite los movimientos fetales, previniendo su

impacto sobre las paredes uterinas; protege al feto contra traumatismos externos. Como

preparación al parto, facilita la acomodación fetal e impide la compresión del cordón.

El volumen de LA aumenta progresivamente hasta las 34–35 semanas y luego decrece

en forma leve y gradual hasta el término de la gravidez. (Schwarcz, 2012)

Volumen usual de líquido amniótico

Semanas de

gestación

Peso fetal

(g)

Peso de la

placenta (g)

Volumen de líquido

amniótico (ml)

Porcentaje de

líquido

16 100 100 200 50

28 1000 200 1000 45

36 2500 400 900 24

40 3300 500 800 17

Tabla obtenida de Williams Obstetricia 2011 (Cunningham G, p. 490)

8

Durante el primer trimestre, es isotónico al plasma materno, siendo un transudado de la

piel fetal o del plasma de la madre a través de la superficie placentaria. En la segunda

mitad del embarazo, el LA se deriva de dos fuentes principales: la orina y el líquido

pulmonar fetal.

La cantidad de orina, determinada por ultrasonido en la vejiga fetal, se piensa es de 250

a 300ml/día por kilogramo del feto. El líquido pulmonar contribuye aproximadamente

en 60 a 100 ml/día en feto a término. (Munn, 2011)

2.1.2 Técnicas de medición de Líquido Amniótico

Existen varias técnicas para determinar mediante ecografía la cantidad de LA presente,

la más usada en el Hospital a investigar, es el Índice de Líquido Amniótico (ILA),

índice de Phelan o “de los cuatro cuadrantes”. Se determina dividiendo el útero en

cuatro cuadrantes mediante dos líneas imaginarias, una vertical y otra horizontal, a

través del ombligo.

Se calculan los diámetros verticales de las acumulaciones más grandes de cada

cuadrante, siendo estos libres de partes fetales y del cordón umbilical. Se consideran

valores normales entre 5 y 25 cms de ILA. (Eixarch & Figueras, 2014)

2.1.3 Etiología del Oligohidramnios

Dentro de su etiología encontramos causas variadas, de índole fetal, materna,

placentaria, vinculada a medicación y por último idiopáticas.

Causas fetales: anormalidades cromosómicas, anormalidades congénitas renales

bilaterales (agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal), del tracto urinario

(obstrucción ureteral bilateral, valvas uretrales posteriores) y defectos del tubo

neural; embarazo postérmino, óbito fetal, ruptura prematura de membranas

9

(RPM), restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), infección fetal por

citomegalovirus.

Causas placentarias: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,

síndrome transfusión intergemelar.

Causas maternas: insuficiencia uteroplacentaria, hipertensión crónica, diabetes

gestacional, elevación de los niveles de alfa–proteínas, preeclampsia,

anticuerpos antifosfolipidicos, hipovolemia materna, enfermedades del

colágeno.

Medicamentos: inhibidores de las prostaglandinas (ibuprofeno, indometacina)

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril).

Causas Idiopáticas

2.1.4 Oligohidramnios como predictor de morbimortalidad fetal

El pronóstico será peor mientras más temprano se presente el oligohidramnios, los fetos

normales sufren consecuencias por la disminución intensa del LA, al presentarse

adherencias del amnios susceptibles de atrapar partes fetales, originar graves

deformidades y hasta amputaciones. (Cunningham, 2011)

El oligohidramnios en etapas avanzadas del embarazo se vincula con una mayor

probabilidad de hallar resultados perinatales adversos pues aumenta el sufrimiento fetal

intraparto, presencia de líquido teñido con meconio y fenómenos de compresión del

cordón umbilical en el trabajo de parto. Se vincula a morbilidad neonatal evidente en

puntajes bajos de test Apgar (al minuto y 5 minutos), pH bajo en sangre de cordón,

aspiración de meconio con mayor riesgo de mortalidad. (Ministerio de Salud, 2015)

10

Bangal, Giri y Sali en su estudio sobre “Incidencia de oligohidramnios durante el

embarazo y sus efectos sobre los resultados maternos y perinatales”; cuyo objetivo era

determinar si la presencia de oligohidramnios interviene en el estado de salud de la

madre y el neonato.

Se realizó mediante la revisión de datos recopilados de 100 pacientes del Hospital Rural

de Pravara, India. Se incluyeron 100 mujeres embarazadas en su tercer trimestre con

diagnóstico de oligohidramnios, ILA menor a 5cm y membranas intactas.

Según la población estudiada se obtuvieron los siguientes resultados: la mayoría de

mujeres tenían de 20 a 29 años (78%), eran primigrávidas (56%), con edad gestacional

entre 34–36 semanas (22%), se encontró asociación de oligohidramnios a hipertensión

inducida por el embarazo (16%) y en igual proporción a embarazo postérmino. Casi

todos los productos fueron obtenidos por parto vaginal espontáneo (56%) cuyo hallazgo

común fue la asfixia neonatal, añadiéndose morbilidad por aspiración de meconio y

sepsis neonatal. Se detectó una gran mortalidad (24%) siendo un tercio de ellos muertes

intrauterinas (8%) y las demás durante el período neonatal, por las razones antes

descritas.

A través de esto podemos concluir cuán importantes son los adecuados y contínuos

controles obstétricos dado que sin ello no podremos detectar los factores asociados a

oligohidramnios presentes en la madre o el feto, que según se evidencia repercuten en el

aumento de la morbimortalidad neonatal y dentro de esto cada caso debe ser

individualizado y derivado según corresponda con la debida información al médico

especialista, si lo amerita. Como los autores lo expresan: “Cada caso necesita una

cuidadosa evaluación prenatal, asesoramiento a los padres, y una decisión

individualizada acerca del tiempo y forma de nacimiento. Contínuo monitoreo fetal

intraparto y un buen cuidado neonatal son necesarios para un mejor resultado perinatal.”

(Bangal et. al, 2011, p.3)

Gad, Amany presenta en su trabajo “Resultados del embarazo en pacientes con

oligohidramnios y plan de acción sugerido”; una comparación entre el resultado

11

materno y fetal en mujeres parturientas con oligohidramnios frente a embarazos

normales para poder así sugerir un plan manejo. Llevado a cabo como un estudio

prospectivo y descriptivo durante 6 meses en el Hospital Materno–Infantil de Zagazig,

Egipto. (Gad, 2015)

Con una muestra de 200 mujeres, la mitad de ellas con oligohidramnios y el otro grupo

control, fueron evaluados mediante cuestionarios y las historias clínicas

correspondientes a la madre y el recién nacido.

Se obtuvo como resultado que existe un aumento de las cesáreas, presencia de

monitoreos fetales no tranquilizantes, meconio espeso, bajos niveles de Apgar a los 5

minutos, mayores ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales e incremento

de incidencia de malformaciones fetales congénitas así como restricción del crecimiento

intrauterino en las pacientes gestantes con oligohidramnios en comparación al grupo

control.

A partir de lo investigado la autora demuestra que:

Puede concluirse que el índice de líquido amniótico menor a 5cm detectado

luego de las 37 semanas completas de gestación es un indicador de un pobre

resultado perinatal. Es recomendable que la determinación del ILA mediante

visitas regulares de atención prenatal pueden ser usadas como un adjunto a otros

métodos de vigilancia fetal para identificar esos infantes en riesgo de un pobre

resultado perinatal. (Gad 2015)

Estudios actualizados como éste nos indican que en la población que se desea estudiar

en Guayaquil podrían obtenerse resultados similares y así crear una conciencia inclusive

a nivel de las madre sobre cuánta importancia tiene el control ecográfico para que el

médico actúe frente a los eventos adversos y pueda tratar de evitar resultados mortales

en el niño.

El oligohidramnios apunta a ser un indicador de importantes malformaciones fetales

pero aún si se lo encuentra como un síntoma aislado, sin presencia de comorbilidad

12

materna, su influencia en el desarrollo del feto es demasiado crucial como para no

ahondar en ello dentro de nuestro país.

Con la literatura revisada se espera poder lograr un beneficio para el personal de salud,

para que el trabajo de investigación a realizar sea tomado como base para la revisión del

manejo del oligohidramnios en nuestro medio.

2.2 FUNDAMENTACIÓN LEGAL

En la Constitución del Ecuador vigente indica lo siguiente en su Título II Derechos,

Capítulo tercero, de los Derechos de las personas y grupos de atención prioritaria,

Secciones Cuarta y Quinta:

2.2.1 Mujeres Embarazadas

Art. 43.- El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia los

derechos a:

3. La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el

embarazo, parto y posparto.

2.2.2 Niñas, Niños Y Adolescentes

Art. 45.- Las niñas, niños y adolescentes gozarán de los derechos comunes del ser

humano, además de los específicos de su edad. El Estado reconocerá y garantizará la

vida, incluido el cuidado y protección desde la concepción.

En el Título VII Régimen Del Buen Vivir, Capítulo primero Inclusión y equidad,

Sección segunda Salud:

Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la

promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base

en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y

promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.

13

La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará

conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad

social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos,

operativos y de complementariedad.

Art. 363.- El Estado será responsable de:

5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la

Constitución.

6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la

salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y

postparto.

2.3 HIPÓTESIS:

Dentro de los artículos estudiados sobre oligohidramnios cabe señalar las siguientes

interrogantes:

¿Existe en nuestro país un adecuado control prenatal, con registro ecográfico

fehaciente, que indique al médico cual debe ser su accionar frente a posibles

complicaciones fetales y/o neonatales?

¿Hay conocimiento del personal médico sobre la relación entre oligohidramnios

y malformaciones congénitas que podrían significar mortalidad neonatal?

¿Son las complicaciones neonatales consecuencia de un oligohidramnios no

detectado a tiempo?

¿Se podría en el Ecuador implementar nuevos protocolos para la detección

temprana de malformaciones congénitas mediante la investigación de

oligohidramnios?

14

CAPÍTULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

Maternidad Enrique C. Sotomayor

3.2 UNIVERSO Y MUESTRA

Universo

El universo de esta investigación está conformado por todas las pacientes con

diagnóstico de oligohidramnios atendidas en la Maternidad Enrique C. Sotomayor

durante los años 2014─2015.

Muestra

De aquellas pacientes diagnosticadas a su ingreso con oligohidramnios se seleccionaron

100 casos que cumplían los criterios de inclusión.

3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes entre 18 a 30 años con embarazo único ≥28 semanas al momento del

parto o cesárea.

Obtención de ecografía obstétrica con determinación de ILA ≤5 cms,

corroborando diagnóstico de oligohidramnios.

Historias clínicas que incluyan la historia neonatal.

3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes menores de 18 o mayores de 30.

15

Pacientes con menos de 28 semanas de embarazo al momento del parto o

cesárea.

Embarazos gemelares.

Historias clínicas sin ecografía obstétrica.

Pacientes con diagnóstico de oligohidramnios, cuyo cuadro evolucionó sin llegar

al parto o cesárea.

Historias clínicas incompletas.

3.5 VIABILIDAD

El presente estudio es viable a ser realizado por cuanto es de interés de la

institución y existen las correspondientes autorizaciones para su ejecución.

La autora labora en la Junta de Beneficencia en calidad de interna rotativa de Medicina

de la Universidad de Guayaquil.

Se cuenta con la correspondiente aprobación del departamento de Docencia del

Complejo Hospitalario Alejandro Mann y del Hospital de la Mujer Alfredo G. Paulson,

para tener libre acceso a las historias clínicas que cumplan con los criterios necesarios.

3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta investigación es de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte

transversal, y el método es observacional y analítico.

3.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se recurrió al departamento de Docencia del Hospital Alfredo G. Paulson para la

aprobación respectiva, se respeta la integridad del paciente,

se garantizó la confidencialidad de cualquier información personal proveniente de

las historias clínicas.

16

3.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

VARIABLES DEFINICIÓN INDICADORES ESCALA

VALORATIVA

OLIGOHIDRAMNIOS

Disminución del

Líquido

Amniótico.

Ecografía

obstétrica ILA < 5cms

ENFERMEDADES

MATERNAS

Factores de

riesgo que

presenta la madre

para producir

disminución del

LA.

Anamnesis

Niveles de PA

elevados.

Niveles altos

de glicemia.

ENFERMEDADES

FETALES

Principales

anomalías en el

feto productoras

de

oligohidramnios.

Ecografía

obstétrica

Revisión

pediátrica al

nacimiento.

Sospecha y

posterior

reconocimiento

visual de

enfermedades

neonatales.

LÍQUIDO TEÑIDO

Producido por la

defecación del

feto en el líquido

amniótico y

sugiere

sufrimiento fetal

Observación del

color del líquido

amniótico al

momento del

nacimiento.

+

++

+++

Normal

TALLA Y PESO DEL

NEONATO

Nos indica si

hubo un buen

desarrollo

intrauterino.

Medición

céfalo─caudal.

Peso en gramos.

De acuerdo a

edad

gestacional.

17

3.9 RECURSOS HUMANOS

La autora de la tesis es quien se ha encargado totalmente de la recolección de datos, con

la ayuda de los permisos respectivos para la obtención de las historias clínicas del

Departamento de Estadística del Hospital Alfredo G. Paulson.

3.10 RECURSOS MATERIALES

Los materiales a usar son: historias clínicas del archivo estadístico, computadoras del

Hospital Alfredo G. Paulson con el programa OnBase Client. Se usó una computadora

con Windows Office y una memoria portátil (pendrive) para transferencia e ingreso de

datos para la tabulación.

3.11 INSTRUMENTOS DE LA EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS

La información se recolectó de la revisión de las historias clínicas de los pacientes que

cumplieron con los criterios de inclusión, fueron colocados en un archivo de Excel para

recolección de datos, elaborado por la investigadora y con la información recabada se

elaboraron tablas y gráficos donde se representen las variables del estudio.

18

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

Las historias clínicas fueron proporcionadas por el departamento de estadística del

Hospital Alfredo G. Paulson, y ésta incluyó nombres, edad, sexo, diagnostico al ingreso

y egreso.

Se revisaron las historias clínicas, obteniendo más datos útiles para el trabajo presente,

incluyendo, comorbilidades que presentó la madre durante su embarazo,

malformaciones que se presentaron en algunos fetos, datos antropométricos de los

neonatos.

Los resultados del trabajo investigativo, se realizaron en base a los objetivos planteados,

obtenida la información, se realizó el análisis, clasificación, tabulación y representación

de gráficos de los diferentes escenarios que fueron objeto de estudio, proceso que

concedió conocer los resultados de la investigación propuesta.

La información recopilada de los resultados, se han resumido en tablas y gráficos, para

proceder a interpretar y analizar los resultados correspondientes, en base a los objetivos

y la hipótesis propuesta, y así relacionar los resultados con la literatura médica y otros

trabajos del mismo aspecto.

4.1 INCIDENCIA DE OLIGOHIDRAMNIOS SEGÚN EDAD MATERNA

Tabla N°1

EDAD MATERNA

18-21 43

22-26 33

27-30 24

TOTAL 100

Tabla 1. Distribución de oligohidramnios según edad materna

Fuente: Departamento de Estadística del Hospital Alfredo Paulson

Autora: Carolina Caicedo Lara

19

Gráfico N° 1

Distribución de oligohidramnios según edad materna

En el siguiente estudio se llegó a resultados distintos a los encontrados en la

investigación de Bangal et al, cuyo grupo etario más frecuente se encontraba entre los

24 a 29 años. En nuestra muestra, las mujeres con mayor incidencia de oligohidramnios

fueron las más jóvenes, con edades de entre los 18 a los 21 con un 43% que si se asocia

con una mayor cantidad de primigestas podría indicar que el problema de base sería un

desconocimiento sobre signos de alarma durante la gestación.

4.2 FRECUENCIA DE OLIGOHIDRAMNIOS SEGÚN LA GESTA

Tabla N°2

GESTACIÓN

PRIMIGESTA 46

2-3 GESTA 45

>3 GESTAS 9

TOTAL 100

Tabla 2. Distribución de oligohidramnios según la gestación



43%

33%

24%

EDAD MATERNA

18-21

22-26

27-30

20

En esta tabla encontramos que las pacientes que cursaban su primera gesta fueron

quienes más presentaron oligohidramnios en nuestra muestra, lo cual permite teorizar

que su falta de conocimiento al no haber experimentado un embarazo previo, podría

permitir que pasen desapercibidos síntomas que nos orienten a enfermedades

productoras de oligohidramnios como la hipertensión gestacional o la diabetes.

Gráfico N°2

Distribución de oligohidramnios según el número de gestación

La diferencia mínima entre las primigestas y las mujeres que presentan su segunda o

tercera gesta, podría indicar enfermedades a repetición como las mencionadas

anteriormente o la presencia de infecciones de vías urinarias que causen fistulización del

amnios y por consiguiente pérdida de líquido amniótico.

4.3 FRECUENCIA DE PARTO POR CESÁREA

Tabla N°3

TIPO DE PARTO

CESÁREA SEGMENTARIA 96

CESÁREA CORPORAL 3

PARTO EUTÓSICO 1

TOTAL 100

Tabla 3. Frecuencia de cesáreas en pacientes con oligohidramnios



46%

45%

9%

GESTACIÓN

PRIMIGESTA 2-3 GESTA <3 GESTAS

21

Gráfico N°3

Frecuencia de cesáreas en pacientes con oligohidramnios

Con estas estadísticas pudimos corroborar el aumento en la práctica de cesáreas a las

mujeres con diagnóstico de oligohidramnios, cabe recalcar que la mayoría de ellas

tenían complicaciones asociadas como distocia de presentación, desproporción

cefalo─pélvica, distocia funicular, sufrimiento fetal comprobado mediante monitoreo o

malformaciones cuya dificultad ameritaba que no se someta a trabajo de parto.

4.4 PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE

OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°4

PROCEDENCIA

URBANA 62

RURAL 38

TOTAL 100

Tabla 4. Procedencia de pacientes con oligohidramnios



96

3

1

0 20 40 60 80 100 120

CESÁREA SEGMENTARIA

CESÁREA CORPORAL

PARTO EUTÓSICO

TIPO DE PARTO

22

Gráfico N°4

Procedencia de pacientes con oligohidramnios

Se evidencia que la mayoría de pacientes proceden de zonas urbanas (Guayaquil,

Portoviejo, Quevedo) y en menor proporción, un 38% de zonas rurales dentro o

cercanas a la provincia del Guayas.

Esto significa un beneficio dentro de nuestros objetivos de lograr una relación entre un

adecuado control prenatal y la presencia de morbimortalidad fetal, pues la mujer que

proviene de ciudades satélite tendrá mayor acceso y conocimiento de cómo sobrellevar

su embarazo con la ayuda de su médico.

4.5 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EMBARAZADAS SEGÚN SUS

SEMANAS DE GESTACIÓN AL MOMENTO DEL PARTO

Tabla N°5

SEMANAS DE GESTACIÓN

28-32 21

33-37 44

38-42 35

TOTAL 100

Tabla 5. Incidencia de oligohidramnios según semanas de gestación



62%38%

PROCEDENCIA

URBANA RURAL

23

Gráfico N°5

Incidencia de oligohidramnios según semanas de gestación

Estos datos reflejan que la investigación en nuestro país tiene similitudes con el estudio

“Incidencia de oligohidramnios durante el embarazo y sus efectos sobre los resultados

maternos y perinatales”, en donde las pacientes tenían entre 34-37 semanas de embarazo

cuando presentaron oligohidramnios.

Un 44% de mujeres entre 33 a 37 semanas de gestación, de la muestra tomada de la

Maternidad Enrique C. Sotomayor, presentó oligohidramnios al momento del parto.

4.6 FRECUENCIA DE CONTROLES PRENATALES EN PACIENTES

EMBARAZADAS CON OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°6

CONTROLES PRENATALES

0-3 7

4-5 26

6-7 59

>7 8

TOTAL 100

Tabla 6. Registro de controles prenatales en las pacientes embarazadas con

oligohidramnios



21

44

35

0

10

20

30

40

50

28-32 33-37 38-42

SEMANAS DE GESTACIÓN

24

Gráfico N°6

Frecuencia de controles prenatales en pacientes embarazadas con oligohidramnios

Se han determinado que actualmente las mujeres deben cumplir con un mínimo de 4

controles, aunque lo ideal son 8 controles prenatales. (Organización Mundial de la

Salud, 2016).

En nuestra muestra se observa que las pacientes han acudido de 6 a 7 veces al médico,

lo cual hace posible una detección temprana de malformaciones u otras enfermedades.

4.7 INCIDENCIA DE ENFERMEDADES DE LAS GESTANTES CON

OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°7

ENFERMEDADES DE LAS GESTANTES

DIABETES 1

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS 23

ECLAMPSIA 1

AMNIONITIS 11

PREECLAMPSIA 64

TOTAL 100

Tabla 7. Incidencia de enfermedades en las gestantes con oligohidramnios



7%

26%

59%

8%

CONTROL PRENATAL

0-3 4-5 6-7 >7

25

Gráfico N°7

Incidencia de enfermedades de las gestantes con oligohidramnios

Las enfermedades con mayor incidencia en madres con oligohidramnios son

precisamente las que se presentan en la literatura como factores de riesgo de esta

patología. Si correlacionamos esto con los datos obtenidos en los estudios citados en

esta investigación, se refleja en nuestra realidad local un aumento de oligohidramnios en

mujeres que presenten preeclampsia (64%), a esto se añade la aparición de infecciones

de vías urinarias (23%) lo cual aumenta el riesgo de fistulización del amnios.

Dato importante es la amnionitis, pues esta patología representa un gran riesgo de

morbilidad e inclusive mortalidad en la madre gestante y el feto.

1%

23%

1%

11%64%

ENFERMEDADES DE LAS GESTANTES

DIABETES

IVU

ECLAMPSIA

AMNIONITIS

PREECLAMPSIA

26

4.8 INCIDENCIA DE ENFERMEDADES FETALES EN NIÑOS DE MADRES

CON OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°8

ENFERMEDADES FETALES

MALFORMACIONES RENALES 2

MALFORMACIONES GASTROINTESTINALES 3

MALFORMACIONES CARDÍACAS 5

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO 11

MALFORMACIONES NEURONALES 5

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 74

TOTAL 100

Tabla 8. Incidencia de enfermedades fetales en niños de madres con

oligohidramnios



Gráfico N°8

Incidencia de enfermedades fetales en niños de madres con oligohidramnios

2% 3%

5%

11%

5%

74%

ENFERMEDADES FETALES

RENALES

GASTROINTESTINALES

CARDÍACAS

RCIU

NEURONALES

RPM

27

En esta tabla se evidencia la gran incidencia de ruptura prematura de membranas

añadido a la presencia de infecciones de vías urinarias en la madre, este aumenta la

posibilidad de amnionitis.

Aunque si unimos todas las malformaciones que se han presentado (15%), éste

porcentaje supera el de restricción del crecimiento intrauterino (11%) existe una gran

posibilidad de asociación de estos síndromes lo cual sólo es detectable con un adecuado

control prenatal.

4.9 SEXO DE LOS NEONATOS CON MADRES CON DIAGNÓSTICO DE

OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°9

SEXO DEL NEONATO

FEMENINO 41

MASCULINO 58

AMBIGUO 1

TOTAL 100

Tabla 9. Sexo de los neonatos de madres con diagnóstico de oligohidramnios



28

Gráfico N°9

Sexo de los neonatos de madres con diagnóstico de oligohidramnios

Al ver esta estadística es contraproducente, pues en general los hombres tienen un

mayor riesgo al nacer, cuando existen factores de riesgo para ello, de tener

enfermedades que comprometan su normal evolución. Dentro de los pocos neonatos

prematuros, fueron en su mayoría de sexo masculino.

4.10 ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO EN GESTACIONES CON

OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°10

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

<1 24

2-3 35

4-5 41

TOTAL 100

Tabla 10. Índice de líquido amniótico en gestaciones con oligohidramnios



41%

58%

1%

SEXO DEL NEONATOFEMENINO MASCULINO

29

Gráfico N° 10

Índice de líquido amniótico en gestaciones con oligohidramnios

Con estos resultados se evidencia que la mayoría de pacientes presentaron un

oligohidramnios moderado, casi llegando a severo. Por lo general el líquido amniótico

presenta una reducción gradual a medida que el feto crece, dado que gran parte de los

embarazos fueron de 33-37 semanas el ILA se encuentra 2-3cms por debajo de lo que

debería estar.

4.11 INCIDENCIA DE SUFRIMIENTO FETAL EN LOS NEONATOS

PRODUCTO DE MADRES CON OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°11

SUFRIMIENTO FETAL

SI 35

NO 65

TOTAL 100

Tabla 11. Incidencia de sufrimiento fetal en los neonatos de madres con

oligohidramnios



24%

35%

41%

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

<1

2-3

4-5

30

Gráfico N°11

Incidencia de sufrimiento fetal en los neonatos de madres con oligohidramnios

Al existir un 35% de neonatos con evidencia de sufrimiento fetal plantea un signo de

alarma ante la presencia de oligohidramnios que, asociado al 15% de bebés con

malformaciones, nos indica que aunque puedan existir discrepancias en los controles

ecográficos un 10% de los bebés cuya madre presente oligohidramnios más sufrimiento

fetal podría tener como base una malformación.

4.12 FRECUENCIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL EN LOS PARTOS

DE PACIENTES CON OLIGOHIDRAMNIOS

Tabla N°12

LÍQUIDO TEÑIDO

+ 1

++ 7

+++ 4

NO 88

TOTAL 100

Tabla 12. Frecuencia de líquido amniótico meconial en los partos de pacientes con

oligohidramnios



35%

65%

SUFRIMIENTO FETAL

SI NO

31

Gráfico N°12

Frecuencia de líquido amniótico meconial en los partos de pacientes con

oligohidramnios

No se evidencia la relación del oligohidramnios con la presencia de líquido amniótico

teñido, el cual es uno de los factores que demuestran la presencia de sufrimiento fetal,

aunque éste haya sido en el estudio base de Gad Amany, el principal motivo de ingreso

a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

4.13 CORRELACIÓN ENTRE EDAD GESTACIONAL Y TALLA DEL

NEONATO

Tabla N°13

EDAD GESTACIONAL

BAJA TALLA TALLA NORMAL TOTAL

28-32 8 1 9

33-37 34 6 40

38-42 41 10 51

TOTAL 83 17 100

Tabla 13. Distribución y correlación entre edad gestacional y talla del neonato



1% 7%4%

88%

LÍQUIDO TEÑIDO

+

++

+++

NO

32

Gráfico N°13

Distribución y correlación entre edad gestacional y talla del neonato

Existe una clara evidencia que casi todos los neonatos han presentado baja talla al nacer,

dado que el medio fluido en el que ellos se desarrollaban se vio coartado por la

disminución del líquido amniótico.

Cabe recalcar que al menos un 5% de los neonatos tuvieron un severo déficit de

crecimiento, todos ellos correspondientes al 11% que presentó RCIU.

4.14 CORRELACIÓN ENTRE EDAD GESTACIONAL Y PESO DEL

NEONATO

Tabla N°14

EDAD GESTACIONAL

BAJO PESO PESO NORMAL TOTAL

28-32 7 2 9

33-37 35 5 40

38-42 41 10 51

TOTAL 83 17 100

Tabla 14. Distribución y correlación entre edad gestacional y peso del neonato


8

34

41

1 610

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

28-32 33-37 38-42

BAJA TALLA TALLA NORMAL

33


Gráfico N°14

Distribución y correlación entre edad gestacional y peso del neonato

Asimismo como con la talla, pero con ligeras diferencias podemos ver que los neonatos

con madres diagnosticadas con oligohidramnios presentan una ganancia de peso menor

respecto de niño sin comorbilidades.

4.15 VALORACIÓN DEL APGAR AL 1’ Y 5’ DE LOS NEONATOS DE

MADRES CON OLIGOHIDRAMNIOS

Tablas N°15

APGAR 1' 5'

1-3 6 3

4-6 12 4

7-10 82 93

TOTAL 100 100

Tabla 15. Valoración del APGAR al 1’ y 5’ de los neonatos de madres con

oligohidramnios



41

35

7

10

5

2

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

38-42

33-37

28-32

PESO NORMAL BAJO PESO

34

Gráficos N°15

Valoración del APGAR al 1’ y 5’ de los neonatos de madres con oligohidramnios

A través de estos valores afortunadamente una gran parte de los neonatos presentaron

un APGAR elevado al nacer, la mínima cantidad que presentó bajos valores al minuto y

los 5 minutos fueron aquellos que presentaron problemas por causa de malformaciones

o distrés respiratorio por prematurez.

De entre esto se debe mencionar que hubo 2 neonatos que fallecieron al nacimiento y

fueron 11 en total los que ingresaron a UCIN, de los cuales 4 fallecieron en los días

posteriores.

612

82

3 493

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1-3 4-6 7-10

APGAR

1' 5'

35

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

El Oligohidramnios, también conocido comúnmente como oligoamnios, (CIE 10:

O41.0) es la disminución de líquido amniótico para una determinada edad gestacional,

una cantidad de líquido que no excede los 300ml en una gestación a término, con un

ILA entre 2 a 5cms. (Dirección Regional del Callao, 2013)

El oligohidramnios se vincula con una mayor probabilidad de hallar resultados

perinatales adversos pues aumenta el sufrimiento fetal intraparto, presencia de líquido

teñido con meconio y a morbilidad neonatal evidente en puntajes bajos de test Apgar.

(Ministerio de Salud, 2015)

Esta investigación es retrospectiva y transversal, de las pacientes con diagnóstico de

oligohidramnios que se analizaron de la muestra tomada en la Maternidad Enrique C.

Sotomayor.

En el presente estudio, un 43% de las pacientes pertenecían al grupo etario de 18 a 21

años, reflejando el advenimiento de la precocidad con la que las mujeres actualmente

conciben. Un estudios similares por Bangan et al. Y Gad et al., encontraron que la edad

materna promedio fue de 22.8 años y de 40,08 para mujeres con oligohidramnios

severo, respectivamente.

La edad gestacional media en el estudio actual fue de 35 semanas, en estudios similares

por Bangal et al. y Gad et al., reportaron que las gestaciones fueron de 36.7 y 38,9

semanas, respectivamente.

En este estudio el porcentaje de prímigrávidas, (46%) con oligohidramnios fue un punto

mayor al de aquellas con otras gestaciones anteriores (45% 2-3 gesta, 9% más de 3

gestas), según los artículos de los autores anteriormente expuestos éste también habría

sido un hallazgo común.

36

Esas diferencias en los resultados de los estudios menciones y el actual pueden ser

atribuidos a las distintas formar escogidas para realizar el estudio, el tamaño de la

muestra y los criterios de selección.

Un 59% de las pacientes han tenido de 6-7 controles prenatales predominando un ILA

de 4-5cms, lo que evidenciaría un oligohidramnios moderado a severo, dependiendo de

la edad gestacional.

Dentro de los factores de riesgo más comunes que nuestro estudio reflejó fueron:

Entre las causas maternas, la preeclampsia 64%; y de las causas fetales la ruptura

prematura de membranas en un 74%, seguido del conjunto de malformaciones fetales

con 15% y por último la restricción del crecimiento intrauterino en un 11%.

Los bebés nacidos fueron casi todos de sexo masculino (58%) y sólo uno presentó un

síndrome de malformaciones congénitas que no permitió la diferenciación de sus

genitales externos. No hubo sufrimiento fetal significativo, ni asimismo presencia de

líquido amniótico meconial en gran parte de los neonatos.

Aunque los valores de APGAR en su mayoría oscilaron entre 7 a 10 puntos la presencia

de distrés respiratorio fue la principal razón para su ingreso a la Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales. Hubo 2 neonatos que fallecieron al nacimiento y 11 ingresaron a

UCIN, de los cuales 4 fallecieron en los días posteriores.





37

5.1 CONCLUSIONES

Se analizaron 100 pacientes embarazadas con diagnóstico de oligohidramnios de

la Maternidad Enrique C Sotomayor donde la preclampsia se encontró como

patología materna asociada.

Como causa fetal se concluyó que este estudio fue la ruptura prematura de

membranas.

Los neonatos de madres con oligohidramnios no tuvieron un peso y talla

adecuado para su edad gestacional.

La mayoría de mujeres sí ha llevado un control de su embarazo.

38

5.2 RECOMENDACIONES

Capacitación y actualización constante del personal de prehospital y

hospital en el manejo de la mujer embarazada con preeclampsia.

Participación del gobierno en la creación de programas educativos para la

educación de madres primerizas en cómo llevar un adecuado control prenatal.

Socializar los resultados del estudio.

Incorporar la participación del padre del hijo y familiares de la mujer

embarazada sobre las prácticas de control prenatal para un embarazo saludable.

Educar a la mujer antes de comenzar una vida sexual activa sobre la

responsabilidad de controlar su embarazo periódicamente (mínimo 4, óptimo 8 o

más controles).

39

BIBLIOGRAFÍA

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42

ANEXOS

BASE DE DATOS DE PACIENTES DE LA MATERNIDAD ENRIQUE C. SOTOMAYOR PERÍODO 2014─2015

# HC

EDAD

DX INGRESO DX EGRESO QX LUGAR A G P ILA SEXO CONT SEMANA LIQ TALLA PESO EDAD GEST

AP 1'

AP5'

1 20762436 19 Oligohidramnios

Atención materna por desproporción

debida a estrechez general

de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

LOS RIOS 1 2 2 3 F 5 36 NO 45 2750 39 8 9

2 20762537 21 Oligohidramnios Parto prematuro CESAREA

SEGMENTARIA GUAYAQUIL 0 1 1 1 F 6 34 NO 44 2100 35 8 9


Trabajo de parto y parto complicados por la presencia

de meconio

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 3,1 M 7 39 ++ 51 3000 39 8 9



de meconio

CESAREA SEGMENTARIA

PLAYAS 0 1 1 5 M 8 38 +++ 45 2900 41 7 9


Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía

previa

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 2 2 5 M 6 38 ++ 45 2400 39 8 9



previa

CESAREA SEGMENTARIA

DAULE 1 3 2 4,4 M 6 38 NO 49 3000 36 7 9


SEGMENTAREA PLAYAS 0 2 2 1

AMBIGUO

5 28 NO 38 1600 33 1 2



de meconio

CESAREA SEGMENTARIA +

SALPINGECTOMIA GUAYAQUIL 1 4 3 3,4 M 4 37 ++ 48 2900 40 8 9

43


Otros trastornos especificados del

líquido amniótico y de las membranas

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 1 2 1 4,3 F 5 40 NO 50 3250 38 7 9


Hipertensión gestacional

[inducida por el embarazo] con

proteinuria

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 2 2 2,6 M 7 32 NO 41 1600 29 6 8


SEGMENTARIA EL ORO 0 4 4 3 F 7 32 + 42 2000 35 7 8


SEGMENTARIA EL ORO 0 1 1 0 M 4 34 +++ 45 2000 39 8 9


Enfermedades endocrinas, de la

nutrición y del metabolismo

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 2 M 7 37 NO 42 1750 37 7 8



previa


SALPINGECTOMIA BUCAY 1 3 2 2,99 M 5 36 NO 44,5 2250 37 8 9



previa

CESAREA SEGMENTARIA

LOS RIOS 0 2 2 3,7 F 7 36 NO 47 2900 37 7 9


SEGMENTARIA EL EMPALME 1 2 1 0,78 M 4 28 33 950 36 3 4

17 20764937 22 Oligohidramnios Parto por cesárea

de emergencia CESAREA

SEGMENTARIA PORTOVIEJO 0 1 1 4,9 M 5 38 46 3100 39 7 8


Trabajo de parto y parto complicados por anomalía de la

frecuencia

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 1 2 1 3 F 6 34 42 1900 36 2 6



frecuencia

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 4,5 M 7 41 49 2800 40 8 9

44


SEGMENTARIA GUARANDA 0 2 2 5 M 6 30 40 1500 34 8 9




de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

STO DOMINGO

0 1 1 3 M 7 39 41 2700 37 6 8


SEGMENTARIA GUAYAQUIL 1 3 2 2 M 0 32 40 1600 34 6 8


SEGMENTARIA DAULE 0 1 1 4 F 7 33 44 2250 36 7 8


Trabajo de parto obstruido debido a

presentación anormal del feto

CESAREA SEGMENTARIA

PAJÁN 0 1 1 5 M 7 38 50 3400 41 8 9



previa


SALPINGECTOMIA BALZAR 0 4 4 2 F 6 37 49 3000 37 8 9


Fracaso de la inducción médica

del trabajo de parto

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 4 F 5 39 47 2700 40 8 9



frecuencia

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 5 F 7 38 47 2700 39 8 9




CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 5 M 10 37 44 2750 40 8 9


Atención materna por posición fetal

oblicua o transversa

CESÁREA CORPORAL +

SALPINGECTOMIA MANTA 1 3 2 2 F 7 36 44 2250 37 6 8



de meconio

CESAREA SEGMENTARIA

QUEVEDO 0 2 2 3,2 M 7 35 +++ 46 2400 38 8 9

45


SEGMENTARIA PORTOVIEJO 0 2 2 2,3 F 6 34 40 1600 35 6 7


SEGMENTARIA GUAYAQUIL 2 5 3 1 F 7 28 34 1000 30 7 9


SEGMENTARIA EL TRIUNFO 0 1 1 4 F 7 29 40 1450 31 7 8



previa

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 3 3 2 M 7 38 48 2750 39 8 9



previa

CESAREA SEGMENTARIA

COLIMES 1 4 3 1 F 5 37 ++ 40 2650 38 8 9



SEGMENTARIA SUCRE 0 1 1 0 M 7 30 42 1700 33 3 6


SEGMENTARIA PEDRO CARBO

0 1 1 0 F 4 34 49 1500 36 7 8




de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

PAJAN 0 1 1 4,4 F 5 37 47 2600 38 8 9


SEGMENTARIA GUAYAQUIL 0 3 3 4,9 M 3 39 ++ 43,5 2300 36 8 9



previa

CESAREA SEGMENTARIA

SAMBORONDÓN

0 2 2 3 F 7 38 45 2400 38 8 9







de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 5 F 5 38 45 2000 38 8 9

46




CESAREA SEGMENTARIA

EL TRIUNFO 1 2 1 0 M 5 37 47 2750 41 7 9


SEGMENTARIA + B-LYNCH

GUAYAQUIL 0 1 1 3,1 M 5 34 42 1750 33 8 9



frecuencia

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 2 M 6 38 50 3000 39 9 9



previa

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 1 3 2 0 F 5 34 45 2250 36 8 9


SEGMENTARIA GUAYAQUIL 2 5 3 4,9 F 7 32 38 1500 32 4 6



previa

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 2 2 3 F 5 37 48 2800 38 8 9



SEGMENTARIA GUAYAQUIL 1 2 1 4,6 M 7 38 50 3000 41 7 9


Otros trastornos del líquido

amniótico y de las membranas

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 2 2 2,6 M 7 31 41 1800 35 7 8


SEGMENTARIA RIOCHICO 0 1 1 0 M 3 28 36 1230 30 1 3

52 20792303 23 Oligohidramnios Eclampsia CESAREA







previa


ADHESIOLISIS GUAYAQUIL 0 1 1 5 M 7 37 48 2960 39 8 9

47

55 20650005 28 Oligohidramnios Oligohidramnios CESAREA

SEGMENTARIA + SALPINGECTOMIA

GUAYAQUIL 0 2 2 4,2 M 7 38 47 2700 40 7 9





SEGMENTARIA BABAHOYO 1 3 2 4,5 M 5 33 44 2100 36 8 9

58 30022224 20 Oligohidramnios Oligohidramnios CESAREA



SEGMENTARIA + SALPINGECTOMIA

GUAYAQUIL 0 1 1 5 F 7 33 42,5 2390 36 7 9



SEGMENTARIA EL EMPALME 0 2 2 3,5 F 6 37 44 3090 38 8 9



previa


SALPINGECTOMIA BABA 0 3 3 4,8 M 7 37 49 3130 39 8 9



SEGMENTARIA PAJÁN 1 4 3 0 F 6 38 50 3500 39 7 8




CESAREA SEGMENTARIA

DURÁN 0 2 2 5 F 7 37 48 3300 40 8 9


SEGMENTARIA STO

DOMINGO 1 3 2 1 M 5 31 42 1810 35 6 8

65 20794009 28 Oligohidramnios Verrugas

(venéreas) anogenitales

CESAREA SEGMENTARIA

24 DE MAYO 0 2 1 3 M 7 35 43 2190 37 8 9




de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

MILAGRO 0 1 1 5 M 5 38 48 3250 40 8 9


SEGMENTARIA 24 DE MAYO 0 1 1 1,4 F 4 29 41 1650 34 7 8




CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 4 M 7 38 53 3550 39 8 9

48


Atención materna por otras

(presuntas) anormalidades y

lesiones

CESAREA SEGMENTARIA

PAJÁN 0 1 1 0 M 3 32 35 1790 34 1 1




CESAREA SEGMENTARIA

CHONE 0 3 3 1 M 0 28 31 880 32 7 8



SEGMENTARIA GUAYAQUIL 0 1 1 4,5 M 5 37 48 3100 40



73 20580848 25 Oligohidramnios Parto prematuro CESÁREA

CORPORAL GUAYAQUIL 0 1 1 3,2 F 7 30 ++ 41 1430 33 7 8

74 20746298 22 Oligohidramnios Inercia uterina

secundaria CESAREA

SEGMENTARIA PTO LÓPEZ 0 1 1 5 M 10 39 52 3910 41 8 9





previa


ADHESIOLISIS GUAYAQUIL 0 2 2 3 M 7 36 47 2240 36 9 10



SEGMENTARIA DURÁN 0 2 2 2,83 F 7 40 46 2800 38 7 9



previa


SALPINGECTOMIA 24 DE MAYO 0 1 1 1,5 M 5 28 36 1180 32 7 8



SEGMENTARIA QUEVEDO 0 1 1 1,5 M 6 33 45 2040 38 8 9



frecuencia

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 3 3 3,74 M 6 40 52 2930 37 8 9

49




de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 1,4 F 7 38 45 2920 37 7 8




CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 5 M 7 41 53 3790 39 8 9




de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 2 2 3,7 M 7 38 40 3580 39 8 9

84 20796961 23 Oligohidramnios Atención materna

por déficit del crecimiento fetal

CESAREA SEGMENTARIA

BUENA FE 0 1 1 0 M 8 39 37 2200 38 7 9







de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

VALENCIA 0 1 1 4,9 M 7 39 45 2720 38 7 9



previa

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 3 3 1,3 F 7 35 43 1970 35 8 9



frecuencia


ADHESIOLISIS JUNÍN 0 2 2 5 M 7 36 44 2750 39 8 9



previa


ADHESIOLISIS+SALPINGUECTOMÍA

BABAHOYO 0 2 2 4 M 7 38 46 2680 39 8 9


SEGMENTARIA VALENCIA 1 3 2 3,5 F 6 32 43 1610 36 8 10

50


SEGMENTARIA DAULE 0 1 1 4,4 M 7 34 ++ 42 1910 35 7 8


SEGMENTARIA PORTOVIEJO 2 5 3 4,8 F 8 33 42 2340 35 7 8


Ruptura prematura de las membranas, e

inicio del trabajo de parto

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 1 1 5 F 7 40 45 3540 39 9 10






de meconio

CESAREA SEGMENTARIA

EL EMPALME 0 1 1 3,4 F 7 36 +++ 46 2620 38 8 9




de la pelvis

CESAREA SEGMENTARIA

MILAGRO 0 1 1 4,7 F 9 36 46 2450 35 6 8



SEGMENTARIA GUAYAQUIL 1 2 2 4,5 F 7 40 47,5 3020 38 8 9

98 20758556 20 Oligohidramnios Atención materna por presentación

compuesta

CESAREA SEGMENTARIA

GUAYAQUIL 0 2 2 4,7 M 9 40 51,5 3300 39 8 9

99 11382949 29 Oligohidramnios Oligohidramnios PARTO EUTOCICO

SIMPLE GUAYAQUIL 0 3 3 3 M 6 36 43 2700 38 6 8




oligohidramnios: factores de riesgo y complicaciones...

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