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Marco legal comparado de la Farmacia en Europa.

El modelo español de Farmacia referente para el futuro de la farmacia en Europa

Junio 2007

Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia - Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles

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Conde de Montornés 7 46003 Valencia Claudio Coello 16 28001 Madrid [email protected] . federació[email protected]

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INDICE

1. Resumen ejecutivo y propósito 2. Antecedentes

a. El informe remitido por el ministerio b. Cuestión prejudicial del TSJ de Asturias c. Ley de sociedades profesionales d. Directiva de los servicios del mercado interior

3. Marco legal comparado de la Farmacia en Europa 4. Comparación en los Estados según modelos 5. Evolución de los procesos de desregulación 6. Sistemas sanitarios 7. Efectos sobre la planificación 8. Ejemplos significativos en el sector de oficinas de farmacia 9. La situación en España 10. Ejemplos en otros sectores: grandes superficies 11. El binomio titularidad / propiedad 12. Efectos previsibles de un cambio en la planificación y en el régimen de

propiedad en España 13. Conclusiones 14. Bibliografía 15. Otras cuestiones relevantes


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1. RESUMEN EJECUTIVO Y PROPÓSITO El presente estudio aborda el análisis comparado de distintos modelos farmacéuticos en Europa y la situación en España, partiendo de la premisa de que no existe ninguna evidencia científica que demuestre que los argumentos a favor de la desregulación y de la separación de la propiedad y titularidad de la oficina de farmacia sean más favorables para los sistemas sanitarios, para los ciudadanos, e incluso para los farmacéuticos como profesionales que desean ejercer esta actividad. Este estudio ha sido promovido por el Muy Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Valencia y la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles en su propósito de ayudar al gobierno y aportar a la Comisión argumentos como respuesta a la demanda de demostración, mediante pruebas, formulada por las áreas de Comercio Interior y Competencia de la Comisión Europea. Estas demostraciones y pruebas van dirigidas a demostrar que la regulación española sobre planificación y propiedad no infringen determinados artículos del Tratado y son más favorables que las existentes en otros Estados miembros para los ciudadanos, la libre circulación y también para los profesionales farmacéuticos. Para realizarlo se ha constituido una base de datos actualizada a mayo de 2007 en la que se han incluido todas las regulaciones legales existentes en los 27 Estados miembros así como un conjunto de datos estadísticos que permitan alcanzar conclusiones y comparaciones sobre las consecuencias de las políticas adoptadas por cada uno de ellos. La base de datos contiene también mapas detallados a nivel de región y entidades singulares de población con el número de farmacias existente. De forma complementaria, este estudio recoge las conclusiones de otro informe: un detallado análisis –realizado por Gladius Consultores- de las consecuencias de la implantación de las grandes superficies y otros operadores económicos sobre el pequeño comercio y sobre los ciudadanos, así como las conclusiones que pueden trasladarse sobre este hecho y su aplicación, en caso de que se produjera una concentración en el sector de las oficinas de farmacia. El análisis del binomio titularidad/propiedad en la oficina de farmacia que caracterizan a Alemania, Austria, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Italia y Luxemburgo, es motivo de un análisis pormenorizado y previsión de las consecuencias de un cambio en España. Las conclusiones de este amplio estudio hacen hincapié en que la distribución geográfica de las farmacias y su régimen de propiedad son fenómenos ligados a los sistemas sanitarios de los Estados miembros, cuya variedad y complejidad ha sido puesta de manifiesto reiteradamente por distintos análisis, de tal forma que una armonización parcial en estos aspectos produciría efectos


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imprevisibles sobre el equilibrio en que se encuentra cada uno de ellos, afectando al sistema sanitario en su conjunto y repercutiendo sobre los pacientes. En estas mismas conclusiones se exponen detalladamente las consecuencias que tendría actuar –mediante una desregulación- sobre la ordenación y el régimen de propiedad de las farmacias en España. Complementariamente se hace una evaluación de la situación existente en España en relación con la libre circulación de pacientes en el espacio europeo y los efectos beneficiosos de la actual regulación. Finalmente, se refuerza la tesis de que el sistema español no vulnera la libre circulación de profesionales, no incumple los principios de los artículos 43 y 48 del TCE, siendo especialmente favorable desde la perspectiva de los apartados 1 y 5 del artículo 152 del Tratado, y además constituye un modelo de referencia para la Unión Europea por los magníficos resultados obtenidos en la asistencia farmacéutica.


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2.-ANTECEDENTES En el mes de julio de 2006 la Comisión Europea envió un segundo aviso al Reino de España para que modificase su legislación sobre Ordenación Farmacéutica y régimen de propiedad de las oficinas de farmacia1. A partir de ese momento, se elaboraron distintos informes jurídicos, bien documentados, para oponerse a la pretensión de la Unión Europea. Ciertamente el dictamen motivado2 que se había recibido parecía concluyente y avisaba de que si nuestro país no modificaba su legislación podría iniciarse un procedimiento sancionador o someterse la cuestión al Tribunal de Justicia de la Unión Europea. Sin embargo, el análisis realizado por nuestros juristas indicaba todo lo contrario: la Comisión podía no llevar razón en sus pretensiones, y haber sido víctima de grupos de presión interesados en un rápido cambio de nuestro modelo de farmacia, algo que estaba empezando a suceder en Italia y en Portugal y que ha dado lugar a avisos parecidos al nuestro en Austria e Italia (Tabla I). A primeros de septiembre de 2006 el Ministerio de Sanidad, en representación del Reino de España, da respuesta al dictamen europeo. El dictamen, tras el recordatorio de las disposiciones nacionales correspondientes, aborda diversos puntos como son: La Planificación Territorial: Se critica que los límites de 2.800 habitantes

por farmacia y los 250 metros de distancia han sido recogidos tal cual o reforzados en la mayoría de las Comunidades Autónomas, excepto en Navarra, que pone como ejemplo.

Autorizaciones Administrativas: Critica fundamentalmente a algunas Comunidades Autónomas que conceden prioridad a los farmacéuticos que tienen experiencia profesional en la misma Comunidad Autónoma3.

Normas de Propiedad: La Comisión Europea considera que las normas de propiedad de las oficinas de farmacia en España pueden ser contrarias al artículo 43 del Tratado de la CE sobre la libre circulación de capitales.

1 Mediante carta de 13 de julio de 2005, la Comisión envió a las autoridades españolas una carta de emplazamiento con respecto a la normativa nacional relativa a determinadas restricciones al establecimiento de oficinas de farmacia en España fijada en leyes de carácter estatal o normas de aplicación en algunas Comunidades Autónomas. 2 La denominación dictamen motivado corresponde con la segunda fase en el procedimiento sancionador que se fundamenta en el artículo 228 del Tratado Constitutivo de la Comunidad Europea. 3 Comunidad Valenciana


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Tabla I.- La Comisión E. considera “restricciones nacionales” en distintos países:

PAIS RESTRICCIONES

ITALIA

• Prohibición de que las empresas con actividad de distribución adquieran una participación en el capital de empresas farmacéuticas privadas o farmacias municipales

• Reserva exclusiva de la propiedad de las farmacias privadas para farmacéuticos o personas jurídicas compuestas por farmacéuticos

ESPAÑA

• Normas de planificación territorial en función de la población y de la distancia.

• Criterios utilizados en los procedimientos de concesión de autorizaciones administrativas.

• Exclusividad de los farmacéuticos como propietarios y titulares. • Prohibición de acumulación de farmacias.

AUSTRIA

• Discriminación por razón de nacionalidad para la autorización de explotación de una farmacia.

• Prohibir la apertura de farmacias en municipios en los que no haya un consultorio médico.

• Limitación de las farmacias por número de habitantes y distancia. • Limitación en la forma jurídica de una oficina de farmacia. • Prohibición de explotación de más de una farmacia. • Restricciones a la apertura de establecimientos farmacéuticos

A continuación, el dictamen motivado va desgranando una serie de argumentos jurídicos basados en sentencias del Tribunal de Luxemburgo, para acabar concluyendo que la limitación del número de farmacias en función del número de habitantes y de la distancia mínima; el criterio de la experiencia profesional en la Comunidad Autónoma; la reserva de propiedad de una farmacia exclusivamente para los farmacéuticos; y la prohibición de que un mismo farmacéutico sea propietario o copropietario de más de una farmacia al mismo tiempo son contrarias al artículo 43 del Tratado de la CE. Y como conclusión final, añade que el Reino de España ha faltado a las obligaciones que le incumben en virtud del artículo 43, por lo que se le concede un plazo de dos meses para modificar su legislación. Lo cierto es que nuestros mejores juristas4 en la materia se han empleado a fondo y han conseguido rebatir punto por punto el dictamen motivado, demostrando que la mayor parte de las sentencias esgrimidas por la Comisión, nada tienen que ver con el asunto en litigio y que los argumentos de fondo resultan falsos ante un servicio de interés general, como lo es el servicio farmacéutico en España.

4 Se han realizado estos informes por Ariño y Asociados para FEFE; Guardiola – Linde, Uría y Menéndez y Entrena, para el MICOF de Valencia, y Martínez Lage para el Colegio de Madrid. Además se han realizado informes por el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, Asusalud, Plataforma para la defensa del Modelo Mediterráneo de Farmacia, Cámara de Comercio de Málaga y varias Comunidades Autónomas entre las que destaca la de Murcia.


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Las principales líneas argumentales han ido en la dirección de demostrar que el artículo 43 no es aplicable a la cuestión debatida, ya que estaría comprendida en el ámbito del artículo 152 que se refiere a la protección de la salud; y también a reflejar la existencia de directivas específicas para el sector, particularmente una tan reciente como la 2005/36/CE de 7 de septiembre de 2005. Es interesante destacar que en todas las argumentaciones y en el análisis de las sentencias esgrimidas en el dictamen, se pone de manifiesto que éstas nada tienen que ver con las farmacias como establecimientos sanitarios que son y, por el contrario, hay una multitud de sentencias, que no cita el dictamen, que serían de directa aplicación en este caso, haciendo inviables los planteamientos del Dictamen Motivado. Otro apoyo aportado es que la Directiva de Servicios, que se encontraba en ese momento en fase de tramitación avanzada, excluye expresamente a los Servicios Sanitarios –entre los que se incluyen las farmacias-, por considerar que tienen una reglamentación específica atribuible a los Estados miembros. Y, entrando ya de lleno en rebatir los argumentos jurídicos del dictamen, los informes realizados demuestran el carácter no discriminatorio para los farmacéuticos de otros países de la Unión Europea de la normativa española; las razones imperiosas de interés general en que ésta se sustenta; la adecuación y proporcionalidad de las medidas al objetivo perseguido, y que además existe discrecionalidad de los Estados en la aplicación de aquellas normas que no han sido objeto de armonización. En muchos de los informes se exponen, no sólo los argumentos contrarios a la legislación comunitaria esgrimida en el dictamen, sino también la justificación de la legislación nacional, que resulta especialmente adaptada a nuestro sistema sanitario; y se hace una amplia aportación de argumentos de carácter práctico que avalan nuestro modelo, como la relación de habitantes por farmacia que tenemos en España, que sólo es inferior en Bélgica, Malta, Chipre y Grecia. En el informe realizado por el Colegio de Farmacéuticos de Valencia incluso se calcula que la aplicación de nuestro modelo de ordenación farmacéutica al resto de los países comunitarios, llevaría consigo la apertura de nada menos que 91.839 farmacias, o que el ejemplo de Navarra, tan defendido por la Comisión, no ha conseguido que se abran farmacias en 112 municipios, mientras que en Valencia sólo hay un municipio de 35 habitantes que no cuente con farmacia. Así las conclusiones más generales a las que se llega por todos los informes jurídicos son los siguientes: La planificación farmacéutica y la consiguiente distribución geográfica de las

farmacias está amparada por la Directiva 2005/36/CE, lo mismo que la vinculación de la titularidad-propiedad de las farmacias y no cabe duda que esta Directiva está amparada por los artículos 44.1, 46.1 y 152 del Tratado.


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Los principios de la legislación farmacéutica española cuestionados son

conformes con las normas específicas contenidas en el Tratado en relación con la Salud Pública.

Los principios de la legislación farmacéutica española cumplen los

requisitos de proporcionalidad, justificación y necesidad, para legitimar las restricciones a la libertad de establecimiento.

El dictamen motivado no aporta prueba alguna de que un sistema no

regulado sea mejor para la salud pública, para la atención a los ciudadanos o para los intereses de los organismos de la Seguridad Social.

El ordenamiento jurídico español se rige por la normativa comunitaria de

“servicios de interés general” cuya competencia se atribuye a los Estados Miembro en la CE.

La legislación farmacéutica española lejos de impedir la apertura de nuevas

oficinas de farmacia permite que se abran cada año un mayor número que en los países desregulados.

La limitación de propiedad de las farmacias se fundamenta en el interés

público, ya que garantiza la presencia de un titulado con los máximos niveles de independencia y responsabilidad.

Con estos informes en la mano cambia mucho el sentido del dictamen y sus posibles consecuencias, aunque como se ha podido constatar en reuniones mantenidas con funcionarios de la Comisión, no impediría a ésta acudir Tribunal de Luxemburgo. Por otra parte el único informe válido, por ahora, es el que ha elaborado el Ministerio de Sanidad y Consumo para responder a la Comisión, cuyos argumentos detallamos a continuación. a) EL INFORME REMITIDO POR EL MINISTERIO El Ministerio de Sanidad ha contestado al Dictamen de la Comisión Europea en el plazo indicado. Y se sabe es que la respuesta contiene todos los elementos necesarios para la defensa, como son que la normativa española no vulnera el derecho comunitario, rebatiendo punto por punto el contenido del dictamen de la Comisión Europea. Acredita también la respuesta del Ministerio la bondad del sistema sanitario español por los excelentes resultados que ofrece en cobertura, calidad del servicio, satisfacción de los usuarios y protección de la salud y, asimismo, señala que las limitaciones que se contemplan en la legislación española se encuentran reconocidas en el derecho comunitario, sin que existan efectos discriminatorios al establecimiento en España de profesionales de otros Estados miembros. El informe realiza una firme defensa


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del sistema español de farmacia, avalada por el elevado nivel de protección de la salud pública que ofrece. En concreto se alude al vínculo especial entre las autoridades sanitarias y el colectivo de farmacéuticos, al nivel de cobertura de las oficinas de farmacia, uno de los más elevados de Europa, y a la excelente calidad del servicio prestado. De igual forma se rebaten los argumentos del dictamen motivado, indicando que, la Comisión no acredita que la norma española vulnere el derecho comunitario en aspectos relacionados con el régimen de planificación territorial y el régimen de propiedad y acumulación de las farmacias. De hecho, el informe acredita que el régimen de propiedad y acumulación de farmacias en vigor solo entraña limitaciones inherentes al ejercicio del derecho del Estado español a intervenir en las empresas que tienen encomendadas misiones de interés público (Tabla II) Tabla II.- Argumentos defendidos por el Ministerio de Sanidad

Idea Fuerza Comentario

Vinculo Especial La legislación española establece un vínculo especial de colaboración entre las Autoridades Sanitarias y el colectivo de farmacéuticos en el desempeño de funciones de Servicio Público, y establece diferencias respecto a otros establecimientos.

Nivel de Cobertura

El nivel de cobertura es óptimo. La ratio media de habitantes por farmacia solo es superada por Grecia y Bélgica y el 99% de la población dispone de una farmacia en su lugar de residencia.

Calidad del Servicio Es óptima como lo acredita la inexistencia de reclamaciones de los usuarios.

Carga de la Prueba

El informe sostiene que la interpretación del art. 43 del Tratado no es ajustada a derecho ya que soslaya la relevancia del los artículos 152 y 295 del Tratado y la Directiva 2005/36/CE. La Comisión no acredita, aunque pesa sobre ella la carga de la prueba, que el régimen de planificación territorial y la acumulación de farmacias conculque el derecho comunitario.

Las modificaciones propuestas no acreditan un

mayor nivel de protección de la

Salud

La Comisión debería demostrar que con lo que propone se consigue un mayor nivel de protección

Igualdad de trato a los no

nacionales

El informe mantiene que el régimen de apertura de farmacias no es contrario sino que se ajusta a la regla de conferir igualdad de trato a los no nacionales

Propiedad y Acumulación de

Farmacias

El informe acredita que la actual situación se corresponde con el derecho del Estado a intervenir en empresas a las que se encomienda el desarrollo de actividades de interés público y respeta el derecho de los no nacionales a establecerse en España en las mismas condiciones.

Tras el envío del dictamen motivado por parte de la Comisión, los informes jurídicos elaborados por distintas instancias y la respuesta del Ministerio de Sanidad, se han producido nuevos hechos que tienen relación más o menos directa con este asunto, como son la Cuestión Prejudicial planteada por el Tribunal Superior de Justicia de Asturias; la promulgación de una Ley de Sociedades Profesionales y la votación en el Parlamento Europeo para regular


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mediante una Directiva específica los Servicios Sanitarios en los Estados miembros. b) CUESTION PREJUDICIAL DEL TSJ DE ASTURIAS El Tribunal Superior de Justicia de Asturias ha planteado, por Auto 7/12/2006, una cuestión prejudicial al Tribunal Superior de Justicia de la Unión Europea sobre la compatibilidad de la norma española, de planificación de las oficinas de farmacia y sobre los baremos establecidos en el último concurso de esta Comunidad Autónoma. En esta cuestión prejudicial – que se solapa con el dictamen motivado – se plantean dos cuestiones de muy distinto calado: una de ellas es la posible discriminación del baremo de méritos por el ejercicio previo en la Comunidad Autónoma que plantea dudas en relación con la libre circulación de profesionales, por lo que podría ser reconocida por el Tribunal de Luxemburgo, mientras que la otra cuestión que se refiere a la planificación farmacéutica es potestad de los Estados miembros, como reconoce el artículo 45.5 de la Directiva 35/2006 que excepciona el artículo 43 del Tratado, y que permite el establecimiento de un “sistema nacional de distribución geográfica” de oficinas de farmacia. Hay que indicar también que esta cuestión prejudicial no interfiere la decisión final que pueda adoptar la Comisión, planteando una demanda independiente contra el Reino de España en los términos del Dictamen Motivado. c) DIRECTIVA DE LOS SERVICIOS DEL MERCADO INTERIOR Recientemente ha supuesto un considerable revuelo la interpretación que se ha hecho de la votación en Comisión en el Parlamento Europeo de un informe sobre la exclusión de los servicios sanitarios de la Directiva de Servicios del Mercado Interior. El informe sobre el impacto de la exclusión de los servicios sanitarios de la Directiva sobre los servicios en el mercado interior, que se votó el 7 de mayo en la Comisión de Mercado Interior del Parlamento Europeo, tenía carácter provisional y fue rechazada la enmienda que pretendía incluirlos por el propio Parlamento Europeo, en su sesión de 23 de mayo de 2007 en Estrasburgo por una amplísima mayoría. Este rechazo supone acabar con el último intento de la Comisión de Mercado Interior para forzar un informe que pudiera romper la exclusión actual de los sistemas sanitarios de la UE del proceso de liberalización. Especialmente son claves el principio de la Resolución: “16. Destaca que cualquier iniciativa política referente a los servicios sanitarios debería estar sujeta en la medida de los posible a la acción legislativa a nivel parlamentario, antes que a un desarrollo “ad hoc” a través de las sentencias del Tribunal de Justicia” y la conclusión “69. Cree que por encima de todo, un nuevo marca regulador europeo para los


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servicios sanitarios de alta calidad en caso de enfermedad, contribuir a la seguridad de los pacientes y ampliar las opciones que se ofrecen a todos los pacientes del la Unión Europea, sin aumentar la desigualdad en materia de salud”

Sin embargo, el Parlamento ha señalado la necesidad de adoptar un instrumento legislativo que aclare los derechos y las obligaciones de los pacientes y los profesionales de la sanidad en relación con los sistemas de seguro de enfermedad, así como de las autoridades competentes en el caso de los servicios transfronterizos. En este sentido, se invita a la Comisión a que presente una propuesta de Directiva sobre los servicios sanitarios (en la que la Comisión Europea está trabajando actualmente), paralelamente a una Directiva sobre servicios sociales de interés general y una Directiva sobre servicios de interés económico general.

En lo que se refiere a la tramitación de una Directiva sobre los servicios sanitarios, corresponde exclusivamente a la Comisión Europea presentar una propuesta de Directiva al Consejo de la Unión Europea y al Parlamento Europeo para su tramitación por el procedimiento de codecisión, durante el cual ambas instituciones europeas tendrán la oportunidad de realizar las enmiendas que consideren oportunas. En el debate parlamentario también se insistió en evitar en la medida de lo posible la vía del Tribunal como medio de legislar en la Unión Europea.

Se espera la publicación de una propuesta de Directiva sobre servicios sanitarios (conjuntamente con las propuestas de Directiva mencionadas en el apartado anterior) antes de finales de 2007, bajo la presidencia portuguesa del Consejo de la Unión Europea.

La preparación de dicha propuesta está siendo llevada a cabo por la Unidad C5 (Estrategia Sanitaria) de la Dirección General de Sanidad de la Comisión Europea y para dotarse de argumentos se ha llevado a cabo una encuesta pública a la que han respondido tanto la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles como el MICOF de Valencia, y cuyas respuestas se encuentran al final de este informe.


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3. – Marco legal comparado de la Farmacia en Europa Uno de los elementos esenciales de este estudio lo constituye la elaboración de una de una base de datos actualizada a mayo de 2007, con un contenido básico de las regulaciones legales existentes en los 27 Estados miembros, así como un conjunto de datos estadísticos de interés para extraer conclusiones y comparaciones sobre las consecuencias de las políticas adoptadas por cada Estado. La base de datos contiene también mapas detallados a nivel de región y entidades singulares de población, con el ratio de establecimientos farmacéuticos por población. La estructura de la Base de Datos sobre Legislación de Estados de la UE, contiene los siguientes campos de información, clasificada por origen del documento, es decir para cada Estado y, en su caso, región o comunidad:

Página de acceso:


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El contenido de la Base de Datos es el siguiente:

- Nº licenciados farmacéuticos colegiados. - Nº de farmacias (establecimientos) en el país.

- Ratio población/ oficina de farmacia. - Título de la ley/leyes estatales sobre ordenación farmacéutica,

planificación, medicamentos o sector farmacéutico, incluyendo la fecha de la última actualización de la norma citada, así como su vigencia en el momento de incorporación del documento a la Base de datos.

- Comentario sobre la normativa.

- Información sobre si la titularidad va unida o no a la propiedad del

establecimiento farmacéutico.

- Si existe multipropiedad en establecimientos farmacéuticos.

- Si en el Estado de referencia se permiten las cadenas farmacéuticas.

- Información sobre si un farmacéutico puede o no ser propietario de varias oficinas de farmacia.

- Si resulta obligatoria o no la presencia del profesional farmacéutico en la

dispensación y atención.

- Criterios o limitaciones de planificación geográfica para la implantación de establecimientos.

- Criterios o limitaciones de planificación demográfica.

- Si los trabajadores de los establecimientos tienen la exigencia de titulación

farmacéutica.

- Información sobre venta de medicamentos publicitarios, si se permite o no su venta fuera de las oficinas de farmacia.

- Información sobre la dispensación por médicos y otros profesionales

sanitarios.

- Si en algún caso se admite la prescripción por el farmacéutico.

- Capacidad de sustitución de medicamentos por el farmacéutico en el Estado de referencia.


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- Información sobre si los establecimientos farmacéuticos son estatales o públicos.

- Si se permite o no la venta por Internet de medicamentos.

- Información sobre si en el Estado de referencia existen proyectos de

trazabilidad de los medicamentos.

- Información, en su caso, sobre la existencia de programas de atención farmacéutica.

- Regulación horaria en los establecimientos farmacéuticos, pudiendo ser

ésta:

o Libre o Determinada o Según la región o comunidad autónoma o Otros tipos de regulación

- Proceso de fijación de precios de los medicamentos en el Estado en

cuestión, con las siguientes categorías:

o Libre o Intervenida o Otros sistemas, en su caso, de fijación de precios

Para cada Estado, si es descentralizado, se incluye también información sobre la legislación regional o autonómica, con los siguientes campos de información:

- Nº de licenciados farmacéuticos colegiados en la región, estado federal o confederado o comunidad autónoma.

- Nº de establecimientos farmacéuticos en el mismo ámbito territorial - Nº de habitantes - Leyes que afecten al sector a nivel regional, indicando su título, la fecha de

la última actualización legislativa y su vigencia en el momento de incorporación del documento a la base de datos.

Finalmente, la Base de Datos incluye la incorporación de los documentos legislativos y de Mapas de ordenación farmacéutica a nivel estatal o, en su caso, regional. El diseño de la Base de Datos, como se observa, es lo suficientemente sencillo para permitir un acceso cómodo a los documentos e información y comentarios contenidos en la misma.


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Formato de los Datos: los datos son exportables desde ACCESS: WORD, TEXTO, Otras BD, etc. Panorama General El cuadro que se recoge a continuación –Estudio de Farmacias en Países Europeos-, extraído de la Base de datos, muestra el panorama general de las principales cuestiones que afectan a la planificación farmacéutica y a la titularidad y propiedad de las oficinas de farmacia en los distintos Estados miembros. Este panorama general muestra la existencia de, al menos, tres tipos de modelo dependiendo del binomio propiedad/ titularidad y planificación geográfica o demográfica. Estos modelos son: el que podemos denominar mediterráneo-continental en el que el binomio propiedad/titularidad se mantiene unido y además existen normas de planificación geográfica o demográfica; el modelo anglosajón en el que no se contempla ninguna previsión sobre la propiedad de las farmacias ni existen normas reguladoras de planificación5 y, finalmente modelos mixtos o de transición entre uno y otro, con gran variedad de situaciones. Un análisis de estos modelos se encuentra más adelante en este informe. En cualquier caso, el panorama general es de una extraordinaria variedad de situaciones y relaciones entre los distintos elementos, como puede observarse en el cuadro siguiente y también hay que destacar que, como se muestra más adelante, la situación de España no constituye una excepción sino todo lo contrario, ya que son mayoría los Estados (en los que además, por población, hay una mayoría de ciudadanos europeos) en los que la propiedad y titularidad se encuentran unidas y existen normas planificadoras. El cuadro siguiente es un resumen de los principales parámetros contenidos en la Base de Datos, aunque otros, como es lógico, no han podido ser incluidos ya que la Base de Datos contiene también los documentos originales de todas las leyes de Ordenación Farmacéutica vigentes en los Estados miembros y mapas, incluso a nivel de cada región, en los que se puede apreciar la densidad y la capilaridad de las farmacias. De estos mapas se dan varios ejemplos en este informe y existe un completo trabajo de análisis de esta cuestión en un amplio informe elaborado por el MICOF de Valencia

5 La inexistencia de normas planificadoras no es totalmente cierta, ya que en Estados en que parece no existir regulación alguna, existen “condiciones” y normas indirectas que solo pueden cumplir algunos y no otros por lo que sería inviable la apertura de farmacias con la libertad que parecen proclamar. Este es el caso del Reino Unido que exige estudios de viabilidad para dispensar recetas del Servicio Nacional de Salud Inglés. En estos estudios de viabilidad se exige, por ejemplo, la distancia mínima de un kilómetro a la farmacia más próxima.


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La situación de los distintos Estados europeos respecto a las mismas cuestiones, expresadas en porcentaje, aparece en el siguiente gráfico. En el mismo se señala en rojo la existencia de planificación demográfica (55,56% de los casos); la planificación geográfica (48,15%) o la propiedad unida a la

6 La intensidad y extensión de estos programas es muy variable

Estudio de Farmacias en Países Europeos Mayo 2007

Forma de ejercicio/ Estado Fr

anci

a

Aus

tria

Bél

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Chi

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Bul

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ia

R. C

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Irlan

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Esp

aña

Titularidad unida a la propiedad

SI SI NO SI SI SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI SI SI NO NO SI NO SI NO SI NO SI

Multipropiedad de farmacias

SI SI NO SI NO SI SI NO SI NO SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI NO SI NO NO NO SI NO

Se permiten cadenas NO NO SI NO NO NO SI NO SI NO SI SI NO SI SI SI SI SI SI SI NO SI NO NO NO SI NO

Un farmacéutico puede tener varias farmacias

NO NO SI NO NO SI SI NO NO NO SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI NO SI SI NO NO SI NO

Obligatoria la presencia del farmacéutico

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI

Existe planificación geográfica

NO SI SI NO NO NO NO SI NO SI NO NO SI SI NO SI SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Existe planificación demográfica

SI SI SI NO NO NO NO SI NO SI NO SI SI SI NO SI SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Trabajadores ¿Farmacéuticos y no

Farm? SI SI SI SI SI SI SI NO NO SI SI NO SI SI SI NO SI NO SI SI SI SI NO SI SI SI SI

Venta de Publicitarios fuera de la Oficina de

Farmacia NO SI NO NO SI SI SI NO NO SI NO SI NO NO SI SI NO SI NO SI NO SI SI NO SI SI NO

Los médicos son dispensadores

NO SI SI SI NO NO SI NO NO NO NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO SI NO

El farmacéutico sustituye

Si NO Si Si Si Si NO NO Si Si Si Si Si Si NO SI Si Si Si Si Si Si Si Si Si NO Si

Oficinas estatales públicas

NO NO NO SI SI NO SI SI NO SI NO NO SI NO NO SI NO SI NO SI NO NO NO SI NO NO NO

Venta de medicamentos de prescripción por

Internet NO NO SI NO NO SI NO NO SI SI NO NO SI SI SI SI NO NO NO SI NO SI SI SI NO NO NO

Proyectos de trazabilidad SI NO SI NO NO NO SI SI NO SI NO NO NO NO SI SI NO NO NO NO SI SI NO SI SI SI SI

Programas de Atención Farmacéutica6

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI


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titularidad, que se da en un 59,26% de los 27 Estados. Es decir, que el estudio comparado demuestra que las principales cuestiones que se discuten, hoy por hoy, se encuentran reguladas en unos altos porcentajes en los Estados de la UE; y demuestra también la gran variedad de situaciones que se producen en el espacio europeo respecto a los distintos parámetros que afectan al sector farmacéutico. Por ello la Directiva 2005/36/CE mantuvo la actual situación de variedad en los planteamientos sobre distribución geográfica y propiedad.

59,26%66,67%

51,85%51,85%

96,30%48,15%55,56%

77,78%51,85%

33,33%77,78%

37,04%44,44%

48,15% 96,30%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Tit ularidad unida a la propiedad

Mult ipropiedad de f armacias

Se permit en cadenas

Un f armacéut ico puede t ener varias f armacias

Obligat oria la presencia del f armacéut ico

Exist e planif icación geográf ica

Exist e planif icación demográf ica

Trabajadores ¿Farmacéut icos y no Farm?

Vent a de Publicit ar ios f uera de la Of icina de Farmacia

Los médicos son dispensadores

El f armacéut ico sust it uye

Of icinas est at ales públicas

Vent a de medicament os por Int ernet

Proyect os de t razabilidad

Programas de At ención Farmacéut ica

Porcentaje de existencia de los conceptos en Países Europeos


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Modificaciones legales recientes El siguiente gráfico muestra los Estados que han modificado recientemente su legislación farmacéutica. En el caso de España, esta modificación se produjo en el año 1997, aunque en desarrollo de la misma se hayan aprobado leyes de carácter regional con posterioridad. Número de habitantes por farmacia: El gráfico que se incluye a continuación muestra las grandes diferencias existentes, en las que hay una concordancia entre mayor regulación y menor número de habitantes por farmacia o, menor regulación, con mayor número de habitantes. La conclusión que puede extraerse es que la desregulación hace descender el número de farmacias y conduce a su concentración geográfica, como veremos más adelante.

Fecha de Publicación de la Ley

19/04/2001 0:0013/02/2002 0:0010/12/2002 0:0006/10/2003 0:0001/08/2004 0:0028/05/2005 0:0024/03/2006 0:0018/01/2007 0:0014/11/2007 0:00


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Dispensación por parte de los médicos El hecho de que en algunos Estados se permita la dispensación –incluso con beneficio- por parte de los médicos indica, o bien un fallo en la planificación o la influencia de las cadenas de farmacia, que hacen menos interesante la apertura de nuevas farmacias. La existencia de intereses económicos por parte de los médicos en este tipo de dispensaciones es, además, éticamente rechazable ya que compromete su independencia. De los 8 Estados en los que se permite la dispensación a los médicos en ciertas regiones, en 6 de ellos se permiten las cadenas de farmacia que, lógicamente, anteponen aspectos de rentabilidad. Por el contrario, sólo en 3 de estos 8 estados se da un sistema de propiedad y titularidad asentado, mientras que algunos, como es el caso de Italia, están en un proceso de transformación. En cualquier caso, la dispensación por parte de los médicos puede considerarse un fracaso y una solución de compromiso en los sistemas sanitarios, dirigida a prestar servicios asistenciales allí donde no hay otra posibilidad de hacerlo por otros medios más racionales.

Número de habitantes por farmacia

0

5000

10000

15000

20000

25000

Fran

cia

Aus

tria

Bél

gica

Chi

pre

Bul

garia

Ale

man

ia

Rep

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Finl

andi

a

Paí

ses

Baj

os

Din

amar

ca

Sue

cia

Por

tuga

l

Irlan

da

Esp

aña


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20

Forma de ejercicio:

Colegiados farmacéuticos: Resulta particularmente llamativa la cifra de colegiados farmacéuticos en los distintos Estados y, aunque faltan datos de algunos de ellos como Gran Bretaña, Suecia y Portugal, se puede afirmar que existe una correlación positiva entre la planificación y la propiedad de las farmacias y el número de personas que quieren ejercer la profesión o, en sentido contrario, que la separación de la propiedad y la titularidad desincentiva fuertemente a los profesionales, hasta el punto de convertirse en Estados demandantes de profesionales de otros Estados de la Unión Europea o incluso de fuera de ella.

Forma de ejercicio/ Estado

Aus

tria

Bélg

ica

Chi

pre

R. C

heca

G. B

reta

ña

Italia

Finl

andi

a

Irlan

da

Titularidad unida a la propiedad SI NO SI NO NO SI SI NO

Se permiten cadenas NO SI NO SI SI SI NO SI

Existe planificación geográfica SI SI NO NO NO SI SI NO

Existe planificación demográfica SI SI NO NO NO SI SI NO

Los médicos son dispensadores SI SI SI SI SI SI SI SI


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Es decir, la limitación impuesta por criterios geográficos o poblacionales y el régimen de propiedad actúan como incentivos para adoptar la profesión haciéndola más interesante. En el cuadro siguiente se muestra como Francia, Alemania, Italia y España son precisamente los Estados con mayor número de profesionales farmacéuticos y son también donde se da una limitación en el establecimiento y una restricción a la entrada de empresas en la propiedad de las farmacias. Número de titulados egresados por las universidades Reviste un particular interés conocer el número de estudiantes de farmacia en cada uno de los Estados, así como el número de egresados (títulos incorporados cada año) y la relación entre el número de titulados y la población. Esta última ratio, en particular, es un buen indicador del interés y el atractivo que ejerce la profesión en cada Estado. Los gráficos de la página siguiente agrupan aquellos Estados en los que las universidades lanzan al mercado mayor número de farmacéuticos titulados, siendo España precisamente el país en que la producción es máxima, juntamente con Francia e Italia. Además en España existen especializaciones

Colegiados farmacéuticos

0,00

10.000,00

20.000,00

30.000,00

40.000,00

50.000,00

60.000,00

70.000,00

80.000,00

Fran

cia

Aus

tria

Bél

gica

Chi

pre

Bul

garia

Ale

man

ia

Rep

úblic

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Luxe

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gría

Finl

andi

a

Paí

ses

Din

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ca

Sue

cia

Por

tuga

l

Irlan

da

Esp

aña


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en Farmacia7, algo que no se produce en el resto de los Estados, si excluimos la Farmacia Hospitalaria en algunos de ellos, como por ejemplo en Francia.

Fuente: Libro blanco del titulo del Grado de Farmacia. ANECA 2004 En el cuadro siguiente encontramos que es España, precisamente, el Estado que egresa más licenciados en farmacia respecto a su población de toda la Unión Europea, y esto habla claramente del atractivo que presenta esta profesión en un marco regulado.

7 En España hay cinco especializaciones de carácter hospitalario: Farmacia Hospitalaria, Análisis Clínicos, Bioquímica Clínica, Parasitología y Radiofarmacia. Además existen otras dos especializaciones no hospitalarias que son Análisis y Control de Medicamentos y Drogas, y también Farmacia Industrial y Galénica


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ESTUDIANTES Y EGRESADOS EN FARMACIA EN LA UNIÓN EUROPEA

2 4 .0 0 0

13 .50 0

2 5.0 0 0

11.0 0 0

4 .0 0 0

4 .3 0 0

3 .50 0

2 .3 0 0

3 0 0

0

1.2 0 0

1.3 0 0

8 6 0

8 0 0

1.0 0 0

2 0 0

9 0

2 .2 0 0

2 .2 0 0

2 .2 0 0

1.6 0 0

1.0 50

70 0

4 0 0

3 0 0

2 8 0

2 50

2 2 0

2 0 0

12 0

12 0

70

50

12

Espa ña

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Polonia

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Irla nda

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Nº total de estudiantes Nº de diplomas/año

HABITANTES/Nº DE DIPLOMAS AL AÑO

0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000

España Francia

Italia Alemania

Reino Unido Polonia Bélgica

Portugal Rumanía

Grecia Hungría Holanda

Dinamarca Suecia

Finlandia Irlanda


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4 –COMPARACIÓN EN LOS ESTADOS SEGÚN MODELOS Tal como se viene indicando, la situación en los Estados miembros es de una extraordinaria variedad en relación a los parámetros revisados y particularmente en lo que se refiere a los sistemas de planificación –geográfica o demográfica- o al mantenimiento del binomio propiedad/ titularidad. La pregunta que puede formularse es si esta variedad responde a tradiciones más o menos viciadas desde un punto de vista exclusivamente económico, o responden a una necesidad impuesta por los sistemas sanitarios. Nuestra hipótesis –confirmada a través del estudio comparativo- es que esta variedad tiene mucho que ver con el desarrollo histórico de la farmacia como servicio sanitario y, como es sabido, presenta profundas diferencias en la Europa continental/mediterránea, en el área anglosajona y en los países nórdicos. En cualquier caso –y ésta es la base de todos nuestros razonamientos- nos negamos a admitir la farmacia como un mero operador económico, como tampoco lo son los médicos de familia o los servicios de atención primaria. En apoyo de este razonamiento se encuentran las resoluciones de la OMS y del Consejo de Europa sobre el papel de los farmacéuticos frente a los pacientes y la seguridad en el uso de los medicamentos8. Es conveniente también revisar el desarrollo de los sistemas sanitarios en Europa, ya que las farmacias forman parte consustancial de los mismos que, como veremos, aunque parten de unos principios muy semejantes, se desarrollan de forma muy diversa. Es justamente en la variedad de las soluciones para atender la asistencia sanitaria donde podría estar la clave de la profusa variedad de situaciones que se dan en la farmacia y cuyo exponente aparece en las tablas siguientes, referidas a los sistemas de planificación y al mantenimiento del binomio propiedad/titularidad. Identificación de modelos Haciendo una simple agrupación de modelos de farmacia dependiendo de los parámetros propiedad/titularidad o planificación, ya sea ésta geográfica o poblacional, se pueden extraer algunas conclusiones y establecer que existen por lo menos tres modelos de farmacia: la mediterráneo-continental; la de tipo mixto y la anglosajona. La clave de la existencia de estos modelos puede estar en el análisis de los sistemas sanitarios, algo que escapa al alcance de este

8 Resolución ResAP(2001)2 relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad sanitaria (adoptada por el Consejo de ministros el 21 de marzo de 2001, en la 746 reunión de delegados de los ministros).


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informe, por lo que nos limitaremos a describir más adelante el sistema español con cierto detalle. Modelo mediterráneo-continental

Sistema de planificación ESTADO Binomio titularidad/propiedad

Geográfica Demográfica

Austria Si Si Si Eslovenia Si Si Si España Si Si Si Grecia Si Si Si Francia Si Si Hungría Si Si Si Italia Si Si Si Letonia Si Si Si Luxemburgo Si Si Si Polonia Si Si Si Portugal Si Si Si Rumania Si Si Si Total 27 12/27 11/27 12/27

Modelo mixto: próximo al mediterráneo-continental



Alemania Si Bélgica Si Si Bulgaria Si Chipre Si Dinamarca Si Estonia Si Si Finlandia Si Malta Si Si Total 27 5/27 3/27 3/27

Modelo anglosajón



Eslovaquia Irlanda Lituania Países Bajos Reino Unido República Checa Suecia Total 27 7/27 7/27 7/27


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5 – EVOLUCIÓN DE LOS PROCESOS DE DESREGULACIÓN Desregulación en Europa En los últimos años, ha tenido lugar una desregulación de los servicios públicos en varios Estados miembros y también en otros Estados no pertenecientes a la Unión. El sector farmacéutico, como se ha podido observar, tiene en la mayor parte de los Estados una regulación estricta, con el fin de garantizar una alta calidad y un fácil acceso a los productos farmacéuticos. Las regulaciones típicas en el sector de farmacia se refieren al establecimiento de nuevas farmacias, temas de propiedad (farmacias propiedad de farmacéuticos independientes, prohibición de cadenas de farmacia), así como a la calidad de la formación de los farmacéuticos y demás personal que trabaja en las oficinas de farmacia. El fundamento que hay detrás de la desregulación del sector de farmacia es la expectativa de que la liberalización PODRÍA incrementar la competencia y, por tanto, conseguir rebajar los precios o, al menos, contener el gasto (público), mientras se mantienen, al menos, estables, la accesibilidad y la calidad de los servicios de farmacia, o incluso mejoran con la apertura de nuevos establecimientos. Por el contrario, sí existen evidencias prácticas de que los procesos de desregulación, en el sector farmacéutico en particular, no generan una competencia positiva, sino que llevan a la concentración y producen efectos no deseados. Por otra parte, ciertos intentos de desregulación en el sector de la Farmacia se han demostrado alejados en la práctica de un verdadero proceso de liberalización. Ya se ha dicho que ni siquiera producen un incremento de la competencia o un descenso de los precios, y esto se puede ver claramente en el sector de las grandes superficies –se detalla más adelante-, un sector que demuestra de forma fehaciente que se trata de una falsa liberalización, que produciría (como de hecho se demostrado en aquellos países en los que ha avanzado este tipo de modelo) una concentración económica y espacial, que deja en manos de un oligopolio al sector, en lugar de en las manos de cientos de miles de farmacéuticos, y deja también sin competencias claras de ordenación en un sector sanitario clave a los Estados. El Grupo Farmacéutico de la Unión Europea (PGEU) encargó al instituto de investigación ÖBIG (Österreichisches Buderistitut für Gesundeheitswesen/ Instituto Austriaco de Sanidad), que sondease y analizase los posibles efectos de la desregulación en el sector farmacéutico. Para medir en detalle el impacto de la desregulación de las oficinas de farmacia seleccionaron tres países europeos en los que se había realizado una liberalización del sector de farmacia.


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Los tres países desregulados analizados en el “caso práctico” son Irlanda, Holanda y Noruega. En dicho estudio se establece: que el sector de la farmacia en Irlanda ha sido siempre muy liberal, con pocas regulaciones. Uno de los retos a los que se presenta actualmente la redacción de la Ley de Farmacia es incluir algunas reglas prácticas que, entre otras cosas, capacitara a la Sociedad Farmacéutica Irlandesa, un organismo creado por ley, para sancionar a los farmacéuticos. Como regla general, en Irlanda cualquier persona física o jurídica podría poseer una o más farmacias. En realidad, las cadenas de farmacia, a menudo propiedad de farmacéuticos, han empezado a establecerse a mediados de los años 90; los tres mayoristas irlandeses están implicados en empresas farmacéuticas. En el año 1996, se introdujeron por primera vez criterios para la apertura de farmacias, basados en las necesidades de la población, y fueron revocados de nuevo en el año 2002, lo que dio lugar a un incremento en el número de farmacias. Indican indicios de una concentración de farmacias en zonas urbanas, económicamente atractivas, mientras que la dotación de dispensarios de medicinas con receta en áreas rurales, parece ser uno de los retos para el futuro. En Holanda, el sector de farmacia ha sido también bastante liberal. La venta de de medicamentos publicitarios (OTC) fuera de las farmacias ha estado permitida desde hace más de un siglo, dando lugar a la dicotomía entre la dispensación de medicinas solo dispensables con receta (POM) en las oficinas de farmacia, y las OTC en las tiendas. A finales de los años 90 fueron abolidas las reglas relativas al establecimiento y la propiedad, las cuales nunca habían sido obligatorias por ley, sino que las determinaba la Real Sociedad Farmacéutica Holandesa. Desde entonces se ha observado un crecimiento en el número de farmacias (especialmente en zonas urbanas atractivas), así como el aumento de cadenas farmacéuticas. Una diferencia importante con las farmacias de otros países europeos esta relacionada con la composición del personal de farmacia en Holanda. Mientras que las farmacias holandesas están, en general, bien dotadas de personal, comparativamente hay un número bajo de farmacéuticos por farmacia, y los ayudantes de farmacia que hayan recibido una formación profesional adicional, están autorizados a desempeñar tareas que están reservadas, exclusivamente, a farmacéuticos en otros países (por ejemplo, cumplimentar recetas o proporcionar consejo a los pacientes). El asunto del personal cualificado de las farmacias holandesas continúa siendo un tema candente: Según la nueva Ley de Farmacia, que está siendo redactada actualmente, los farmacéuticos podrían estar autorizados a actuar como farmacéuticos supervisores en mas de una farmacia y, por tanto, no se garantiza la presencia de un farmacéutico en una farmacia. El caso noruego a menudo es citado como ejemplo clave de la desregulación de los servicios de farmacia. Antes de la liberalización del año 2001, el sector farmacéutico estaba regulado de forma muy estricta en Noruega, con un plan


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estatal para 5 años sobre el establecimiento de nuevas farmacias, y la prohibición de la propiedad múltiple, y de la propiedad por parte de no farmacéuticos. Tendencia de concentración en zonas urbanas. Debido al acuerdo existente entre el Ministerio noruego de Sanidad y las cadenas de farmacia, de no cerrar ninguna farmacia en las zonas rurales en los últimos años, uno de cada dos municipios noruegos no tiene ninguna farmacia, ya que las nuevas se abrieron en municipios en los que ya se disponía de servicios farmacéuticos. Otro problema surge del hecho de que el número de farmacéuticos y otro personal de farmacia no ha podido seguir el ritmo del gran incremento del número de farmacias. En un periodo sorprendentemente corto, se ha establecido cadenas de farmacias, que están en manos de grandes mayoristas europeos, que ahora dominan el mercado. Sólo cuatro años después de la desregulación, cuatro de cada cinco farmacias en Noruega forman parte de una cadena, propiedad de una empresa mayorista. Además de lo dicho respecto al número de farmacias, Noruega ha visto también emerger las tiendas de la cadena LUA (alrededor de 6.000), que han sido autorizadas desde el año 2003 a vender una pequeña gama de las OTC más consumidas. Procesos de desregulación fuera de Europa Los efectos de una desregulación abrupta de la sanidad, y dentro de ella de las farmacias, han podido ser seguidos con detalle en Chile y Argentina produciendo resultados catastróficos de concentración y acaparamiento del sector en muy pocos operadores económicos (en Chile ya hay exclusivamente dos cadenas de farmacia) lo que ha dado lugar a problemas de asistencia. En Argentina se estudia en este momento volver a la situación anterior dado el grado de deterioro alcanzado. Veamos a continuación el caso de Chile y Argentina: Chile: En Chile el sistema farmacéutico era semejante al español. Había una ordenación farmacéutica que establecía la distancia entre farmacias, el horario, el precio del medicamento y su comercialización. A partir de 1975, con la entrada de las corrientes neoliberales y mediante decreto, se empieza a desregular el sector. Cualquier persona puede instalar una farmacia, independientemente de los estudios que tenga. Ya no es necesario que haya una determinada distancia entre farmacias. Hay libertad de horarios y los precios también son libres. Rápidamente aparecieron las primeras cadenas. Las cadenas farmacéuticas, con su poder de compra, iniciaron una fuerte competencia en el sector ofreciendo grandes descuentos en detrimento de las farmacias individuales, que para subsistir se vieron


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obligadas a convertirse en un bazar como única salida. Actualmente no existe ninguna cadena de las iniciales. Y la vida media de una farmacia es de 4 a 5 años, mientras que con el sistema regulado la farmacia duraba la vida del farmacéutico. Las cadenas de farmacia en Chile controlan casi el 90% del mercado, directa o indirectamente, puesto que la cadena fabrica, distribuye y vende medicamentos. En estos momentos son tres las cadenas que se reparten el sector: la Ahumada, participa con el 35%; la Salco-Brain, con el 32% y la Cruz Verde con el 21%, dejando el 12% para el resto de las farmacias. Las cadenas se instalan sólo en los lugares de gran actividad comercial o de alto poder adquisitivo, quedando muchas zonas desabastecidas. Sólo interesa la rentabilidad de la empresa. El medicamento, que es mucho más caro porque se trata de obtener el mayor rendimiento económico, pasa a ser un artículo de consumo, y una de sus consecuencias es el uso inadecuado por la propaganda, ofertas, etc., que inducen a la automedicación y a un mayor consumo. La actual farmacia chilena se asemeja a un supermercado y no a las tradicionales boticas de barrio donde al frente de ellas había, siempre, un farmacéutico conocedor del medicamento y su poder curativo. Ahora, las tres cadenas que dominan el sector farmacéutico se disputan férreamente el mercado nacional, buscando cómo diferenciarse con campañas publicitarias y marketing, tratando de seducir al usuario. Cuentan, por ejemplo, con ofertas permanentes o compras con tarjetas de grandes casas comerciales. Una novedad para atraer clientes es la obtención de puntos al comprar con una determinada tarjeta que pueden canjearse por medicamentos gratis en la farmacia. El ministerio de Sanidad intenta, de alguna manera, frenar esta escalada consumista de medicamentos aumentando el control sobre el medicamento. En definitiva, se está volviendo a prohibir la venta libre de medicamentos sean o no publicitarios y se exige cada vez su control sanitario. Argentina En Argentina, la desregulación ha sido posterior a la chilena, y allí la cadena dominante es una cadena norteamericana, la Farma City. Los precios de los medicamentos se han desorbitado, de tal manera que comparados con España fluctúan entre un 100% y un 1.600%. Los medicamentos están siendo objeto de falsificaciones, de tráfico ilegal, etc., y se venden en cualquier sitio”. Actualmente, como ya se ha indicado, el gobierno argentino está tratando de reconducir la situación y volver a la anterior, aunque lógicamente los inconvenientes son enormes y se ha producido el desinterés de los farmacéuticos a competir con las grandes cadenas.


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6 – SISTEMAS SANITARIOS El Consejo, la Comisión y el Parlamento Europeo reconocen que, si bien los Estados Miembros deben respetar la legislación comunitaria y los principios básicos comunes en el ejercicio de su responsabilidad, el diseño y el funcionamiento de los sistemas sanitarios son competencia propia de cada Estado. Ahora bien, aunque la organización, creación y planificación de los sistemas sanitarios son indiscutible competencia de los Estados Miembros, la Unión Europea sí reconoce que la responsabilidad de cumplir las prestaciones sanitarias se lleva a cabo cada vez más en un marco general, en el cual muchas de las políticas de la Unión Europea tienen evidente repercusión, siendo especialmente relevantes tres aspectos: la salud pública y promoción de la salud (art. 152 del Tratado), la mejora de la calidad y viabilidad de la financiación pública y el creciente impacto del mercado interno de la UE. Y es que los sistemas sanitarios de los diferentes países afrontan el reto de alcanzar simultáneamente tres objetivos: garantizar el acceso a la atención para toda su población y para los residentes que provengan de otros Estados miembros, mayor nivel de calidad asistencial dentro de sus propios sistemas, y viabilidad financiera, que garantice su sostenibilidad a medio y largo plazo. Cómo conseguir que estos tres objetivos se cumplan está en función de la estructura interna de cada sistema sanitario. Lo que a continuación vamos a poner de manifiesto es que los sistemas sanitarios no son en absoluto equiparables entre sí, ni dentro ni fuera de las fronteras de la Unión Europea; que cada uno de ellos funciona con base en estructuras muy diferentes, tanto a nivel de financiación como de prestaciones; y que la modificación de cualquier elemento aislado de estas estructuras sanitarias –como pueda ser, en su caso, la ordenación o la planificación farmacéutica- tiene un impacto diferencial en función del sistema sanitario del país, lo que incide en que no pueda ser modificado aisladamente sin riesgo para el conjunto de dicho sistema. Hay que destacar que todos los sistemas sanitarios –así lo reconoce asimismo la OMS- son complejos y sólo parcialmente descriptibles, dado el elevado número de componentes, e incluso la falta de información adecuada que se genera a nivel público sobre algunos de sus componentes. Su funcionamiento, por otra parte, no se lleva a cabo en el vacío, sino que inciden en él otros sistemas, especialmente la financiación y el sistema fiscal del país. Los sistemas sanitarios son, en este mismo sentido, sistemas abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el fiscal, el de prestaciones sociales o el educativo, e incluso el sistema


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electoral, que condiciona la mayor descentralización o centralización de los servicios y de las responsabilidades de gestión. Entre las prestaciones y estructuras del sistema sanitario, un elemento importante –buena prueba de ello es que la mayoría de las autoridades sanitarias inciden sobre el sector farmacéutico con una elevada presión cuando deciden reducir o contener el gasto sanitario en su conjunto- es el funcionamiento de las farmacias, que en los distintos sistemas sanitarios presentan –como se ha puesto de manifiesto en este informe- variedades muy importantes, tanto en la ordenación como en prestaciones, desembolsos, etc. En España la ordenación farmacéutica es un elemento clave del sistema sanitario y garantía de vertebración del conjunto del sistema nacional de salud.

Si de todo lo anterior se deduce ya lo difícil que resulta comparar objetivamente sistemas sanitarios entre sí, se debe añadir a esta complicación el hecho de que los indicadores que se manejan no son en absoluto uniformes.

En este mismo sentido, el Consejo de la UE, en sus conclusiones publicadas el 22 de junio de 2006 sobre los valores y principios comunes de los sistemas sanitarios de la Unión Europea, recomienda a los distintos sistemas sanitarios de los Estados Miembros los valores de universalidad, acceso a la atención sanitaria de buena calidad, equidad y solidaridad, así como los principios de calidad, seguridad, atención basada en pruebas y en la ética, participación del paciente, derecho de reparación e intimidad y confidencialidad, si bien con plena conciencia de que la Comisión retira los servicios sanitarios del ámbito de aplicación de la directiva de mercado interior y con plena conciencia también de las grandes diferencias entre sistemas que se aplican en la Unión.

Entendemos que en Europa, sobre todo en lo que refiere a la gestión, impera un modelo mixto, aunque con niveles muy diversos de participación del sector público y privado según países, tanto en la financiación y provisión como en las diferentes formas de funcionamiento en su globalidad.

En el caso de Italia y Portugal, aunque tienen Sistemas Nacionales de Salud, los trabajadores financian en gran parte el Sistema Nacional con una cuota obligatoria. En España el Sistema Nacional de Salud se financia con impuestos al 100%. En estos sistemas citados además coexisten compañías privadas que prestan asistencia, algunas veces en régimen de concertación con el Sistema Nacional. Toda la normativa sanitaria emana del Estado o de los órganos políticos descentralizados (especialmente Comunidades Autónomas en el caso de España) en régimen de obligado cumplimiento y revistiéndose la Administración política (en sus diferentes variantes) como la máxima autoridad sanitaria.


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En España existe un Sistema Nacional de Salud que convive con multitud de sistemas de seguros públicos (ASISA) y privados (Sanitas, MAPFRE, Caja Salud, etc.) Así como gran número de proveedores privados en régimen de conciertos (ambulancias, clínicas concertadas, alta tecnología, etc.), siendo a nuestro juicio y –lo que es más importante- a juicio de los pacientes y usuarios, un sistema mixto que funciona bien, ya que garantiza una cobertura universal, ofrece prestaciones descentralizadas y cercanas a los pacientes, se aprovechan los diferentes recursos del sistema (públicos y privados) con una eficiencia notable y la cartera de servicios y prestaciones es especialmente amplia, con una actualización ágil y operativa. Hay que destacar, sin embargo, que sólo los sistemas públicos proporcionan financiación para los medicamentos, por lo que es habitual que los enfermos, tras ser atendidos en sistemas privados, acudan al sistema público para proveerse de medicamentos con un coste realmente bajo (la media de aportación sobre el total es del 6,1%, dado que los pensionistas no pagan nada, aunque suponen el 77% de la factura pública, y el resto –que son los activos- pagan el 40% del precio del medicamento).

De hecho, uno de los problemas que tiene la sostenibilidad del sistema nacional de salud español está generado actualmente por su alta calidad, ya que en los últimos años produce un “efecto llamada” a pacientes de otros Estados Miembros, pero también de otros continentes, que acuden a España para recibir tratamiento médico en sus desplazamientos, por la agilidad de la respuesta en algunas Comunidades Autónomas (Madrid, Valencia, entre otras) y el prestigio del sistema, añadiendo un coste alto a las previsiones de gasto sanitario propias de los nacionales del país.

Entre los medicamentos en España se distinguen los financiados por el sistema público –dispensados con receta de la Seguridad Social, algunos de ellos sometidos a un sistema de precios de referencia-, pero también se autorizan medicamentos publicitarios no financiados, aunque su participación en el mercado no tiene una evolución precisamente positiva. Los pacientes no están sometidos en España a reembolso más que en una pequeña proporción (6%) y ello solo para los trabajadores activos.

AÑO Consumo Total PVP IVA SNS

% Varia-ción

Aportación de los

beneficiarios

% Varia-ción

anual

Gasto Previo SNS

% Varia-ción

anual

Aportación de los

farmacéuticos

Pagado por el SNS

% Varia-ción

anual


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Los farmacéuticos colaboran económicamente con el sistema nacional de salud como agentes del mismo a través de la facturación y mediante pago directo9. Otros Estados, por ejemplo Bélgica, tienen un sistema de reembolso de medicamentos, que debe ser aprobado por el Ministerio y el Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad, a pesar de los cual los márgenes de los farmacéuticos belgas en los medicamentos reembolsables están entre los más altos de Europa.

Una característica propia del Sistema Nacional de Salud en España, que le distingue de otros sistemas derivados del modelo mixto (aún en la variante Beveridge) es el concepto de medicina ambulatoria. Este concepto implica que el paciente tiene cerca de su casa un ambulatorio, es decir un centro para recibir atención médica primaria al que puede acceder andando10. El paciente no tiene que desplazarse a diferentes consultas médicas, sino que las consultas públicas se concentran en centros cercanos ubicados en los distintos barrios y municipios, con un acercamiento también progresivo de centros de diagnóstico especializado y hospitales.

La medicina ambulatoria está coordinada con una ordenación farmacéutica que establece distancias entre farmacias y ratios de oficinas de farmacia por población, de forma que el paciente no sólo tiene un centro médico accesible y cercano al que llegar andando, sino también una oficina de farmacia cercana y accesible, con horarios de guardia controlados por las autoridades sanitarias y que están obligados al suministro de los medicamentos que necesite y le sean prescritos.

Esta característica del modelo sanitario español, en cuanto a la cercanía de la atención primaria y las farmacias. es un hecho diferenciador de gran trascendencia respecto a otros Estados de la Unión Europea que condiciona la ordenación existente.

Los sistemas sanitarios, para garantizar su sostenibilidad, han de analizar cuidadosamente cualquier cambio en sus estructuras desde su interrelación con el resto de las estructuras del sistema. Se hace, en este sentido, necesario potenciar las relaciones entre los agentes sanitarios, que no son exclusivamente los médicos, sino también el resto de los profesionales sanitarios, incluyendo los farmacéuticos.

9 R.D. 2402/2004 de 30 de diciembre 10 Una de las claves de la última reforma del SNS del Reino Unido en el año 2000 ha sido la creación de una red de centros de atención primaria (nurse-led NHS walk-in centres) más flexibles que los tradicionales para ofrecer servicios de forma ágil y rápida durante los siete días de la semana. Incluyen consultas gratuitas, tratamiento de lesiones y enfermedades menores, información y consejo sanitario, etcétera, sin necesidad de solicitar una cita previa. No reemplazan los GP locales (General Practitioner —GP— o médicos de familia) o los servicios hospitalarios, sino que complementan los servicios locales existentes. En España estos servicios son la única posibilidad de asistencia primaria a la población y la única posibilidad de obtener recetas del sistema público


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Por otra parte en España se ha puesto un especial énfasis – desde el inicio de del desarrollo de un sistema sanitario- en la planificación sanitaria basada en distancias tanto para el acceso de los pacientes a los Ambulatorios o en su versión más reducida (Centros de Salud) como en los servicios de urgencia. Esta planificación se construye en el caso de los servicios de atención primaria mediante Isócronas para el acceso de los pacientes andando o isócronas en vehículos (ambulancias, helicópteros) para los servicios de urgencia.


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CONCLUSIONES RESPECTO AL ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS:

- La mayor parte de los sistemas sanitarios europeos deriva del modelo mixto, y en concreto de las dos variantes –Beveridge o Bismark-, sin que puedan homologarse entre sí ni en prestaciones, ni en financiación, ni en el resto de las características propias del modelo.

- La sanidad es prestada en Atención primaria y en Atención Especializada en condiciones de universalidad, gratuidad y equidad en la mayor parte de los países desarrollados de nuestro entorno europeo, aunque con diferencias notables en la forma en que se prestan los servicios; quien son los prestadores –públicos o privados- ; o si existe una planificación basada en distancias para prestarlos.

- Una característica propia del sistema sanitario español es el concepto de ambulatorio y medicina ambulatoria, que permite a los pacientes acceder a las consultas de atención primaria –y según está evolucionando el sistema en varias Comunidades Autónomas también de atención especializada- andando, debido a la cercanía de la asistencia a su domicilio y a su alta capacidad de elección de profesional médico, de centro y de horario dentro de las horquillas de consulta de los profesionales que elijan.

- En España existe una amplia planificación sanitaria basada en Isócronas de atención a los pacientes. Estas isócronas miden tiempos de distancia andando para acudir a las consultas de atención primaria o en vehículos para los servicios de urgencia.

- La conclusión más importante del estudio comparativo entre sistemas sanitarios es que los distintos elementos de los mismos –y no olvidemos que son elementos del sistema en España tanto la distribución geográfica de las farmacias como su régimen de propiedad- están ligados entre sí de forma variada y compleja en los distintos sistemas sanitarios de los Estados miembros, de tal forma que una armonización parcial en cualquiera de estos aspectos produciría efectos imprevisibles sobre el equilibrio en que se encuentra cada uno de ellos, incidiendo negativamente sobre la vertebración del sistema.

- Podría decirse finalmente que los sistemas de planificación y propiedad de las farmacias responden a una necesidad impuesta por los sistemas sanitarios, sin que sea posible mantener una crítica razonable sobre las distintas modalidades existentes. Es decir, en cada Estado miembro la situación de planificación parece responder más al modelo sanitario existente que a criterios de carácter económico.


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8 – EFECTOS SOBRE LA PLANIFICACIÓN Como se ha podido observar en los apartados anteriores, al variar el binomio propiedad/ titularidad no solo se produce un fenómeno de concentración económica que, en los casos más extremos deriva en un oligopolio dominado por cadenas de distribución o incluso por la industria, sino que tiene una consecuencia inmediata en la planificación. Se pueden dar ejemplos de esta afirmación en el Reino Unido, donde el cierre de farmacias es permanente. La tabla siguiente, extraída de datos oficiales del Ministerio de Sanidad británico, muestra la apertura y cierre de farmacias, dependiendo de las distancias a las que se encuentran instaladas o van a instalarse. El mayor número de las que se cierran se encuentran a menor distancia y las que se abren a mayor. Farmacias abiertas o cerradas en Inglaterra y Gales en los años 1994-95 a

2003-2004 Distance from nearest pharmacy

1994-95 1995-96 1996-97 1997-98 1998-99 1999-00 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04

Pharmacies opening: Numbers

55

61

66

48

51

27

1

36

30

31

50

Within 500 metres 7 13 4 8 4 1 0 3 2 14

500 metres to 1 km 17 18 17 10 14 7 1 12 9 13 19

Over 1 km 31 30 45 30 33 19 24 18 16 17

Percentages

Within 500 metres 13 21 6 17 8 4 1 0 10 6 28

500 metres to 1 km 31 30 26 21 27 26 1 33 30 42 38

Over 1 km 56 49 68 63 65 70 1 67 60 52 34

Pharmacies closing: 59 46 55 46 56 37 40 34 36 52

Numbers

Within 500 metres 40 29 36 23 39 25 28 19 18 27

500 metres to 1 km 13 11 16 18 11 11 8 9 10 16

Over 1 km 6 6 3 5 6 1 4 6 8 7

Percentages

Within 500 metres 68 63 65 50 70 68 70 56 50 52

500 metres to 1 km 22 24 29 39 20 30 20 26 28 31

Over 1 km 10 13 5 11 11 3 10 18 22 13

1 Revised

Source: PHS1 returns from

FHSAs/HAs/PCTs Además de los datos que se muestran en la figura indicada, hay otros estudios sobre los efectos de la desregulación en el Reino Unido. Las cifras de cierre de


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farmacias después del proceso de desregulación llevado a cabo por el gobierno conservador de Margaret Tatcher han supuesto el cierre en este país de más de 5.000 farmacias en veinte años11. Según el estudio realizado por D. McArthur la liberalización condujo primero a una cierta expansión seguida de un cierre acelerado de farmacias, de modo que si en 1993 había casi 12.000 farmacias abiertas en el Reino Unido, en 2004 sólo 10.500 farmacias permanecían abiertas. Precisamente en el Reino Unido de esas aproximadamente 10.500 farmacias existentes, 5.300 pertenecen a cadenas de 5 o más farmacias y las distancias indican claramente la poca disponibilidad de las mismas, en relación a otros países, singularmente España. Ejemplos gráficos sobre la poca disponibilidad de farmacias en relación a la ausencia de planificación, y también por efecto de la creación de oligopolios ocasionados por las cadenas, pueden comprobarse en el apartado siguiente. 11 .- McArthur, D: Growing influence of pharmacist in Europe, 1994. Financial Times Ed.: El número de farmacias en Reino Unido había alcanzado una cifra superior a las 16.000 antes de 1988, en 1989 eran ya 13.700; en 1993 11.968 y en la actualidad se encuentran próximas a 10.500. La liberalización produjo una expansión y en los años siguientes un cierre acelerado de farmacias.


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8 – EJEMPLOS SIGNIFICATIVOS EN EL SECTOR DE OFICINAS DE FARMACIA En estados no liberalizados La planificación y la propiedad unida a la titularidad de un farmacéutico, se muestran especialmente favorables para los pacientes. A continuación se muestran con algunos ejemplos reales el resultado de una falta de planificación, y no precisamente en Estados en los que se haya liberalizado la farmacia como pueden ser Suecia y Dinamarca. En el caso de Suecia las farmacias pertenecen a una sociedad, la Corporación Nacional Sueca de Farmacia (Apotekt AB). En Suecia no existen criterios de distribución geográfica o demográfica que regulen el establecimiento de las farmacias. En cuanto al establecimiento de farmacias, la política del Apoteket AB procura que haya farmacias cerca de los lugares en los que se recetan los medicamentos y, también, donde haya gran flujo de pacientes. Como promedio hay una farmacia cada 10.000 habitantes. En Dinamarca no hay reglas para el establecimiento y las farmacias se habilitan por concesión Real a un farmacéutico, que no puede ser transmitida y concluye con su jubilación o fallecimiento. En ambas situaciones, tanto en Suecia como en Dinamarca, hay una ausencia de planificación y los resultados para la población pueden verse en los ejemplos que damos a continuación, en los que puede observarse una alta concentración del número de farmacias en ciertas zonas, mientras que en otras la concentración es mínima o sencillamente no hay farmacias para atender a la población. Finalmente ofrecemos la situación de Portugal en donde se produce, a nuestro juicio, una planificación insuficiente, que produce un efecto similar a la falta de planificación, y donde una liberalización o desregulación no haría sino incrementar el problema de la actual distribución geográfica insuficiente.


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42

DENSIDAD DE FARMACIAS EN PORTUGAL


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En Estados liberalizados: HOLANDA


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Tres Condados en Irlanda con más de 400.000 habitantes en total

Es patente la ausencia de farmacias en municipios, algunos de ellos con una alta densidad de población, por efecto de la desregulación, la existencia de cadenas y la separación de la propiedad y titularidad de las farmacias. En el caso de Irlanda se ve la necesidad de atraer farmacéuticos de otros Estados y las universidades no egresan un número suficiente de licenciados en farmacia. Es evidente que se hace menos interesante el ejercicio para los nacionales y se compensa con una fuerte demanda de farmacéuticos de otros Estados.


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9.- LA SITUACIÓN EN ESPAÑA España es uno de los países de la Unión Europea que cuenta con mayor número de farmacias por habitante, al tener una ratio de 2.143 habitantes/farmacia y la evolución de su crecimiento es ascendente, tal como muestra el gráfico adjunto. España es precisamente el país de la Unión Europea en que se han abierto más oficinas de farmacia en los últimos 10 años, muchas de ellas en zonas rurales. Esto ha sido posible gracias a que los criterios de implantación no han sido los puramente económicos sino que han primado las necesidades de la población rural y/o dispersa. La evolución positiva de la farmacia ha permitido también que en los últimos seis años el empleo de las oficinas de farmacia haya crecido un 20%, y haya alcanzado los 65.000 trabajadores, lo que supone casi el 10% del empleo del Sistema Nacional de Salud.

Evolución del número de farmacias en España 1990 – 2005

17.896

18.745

19.64119.766

20.098

20.348 20.461 20.579

17.500

18.000

18.500

19.000

19.500

20.000

20.500

21.000

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005

¡¡¡España es el país de la UE donde se han abierto másoficinas de farmacia en los últimos 10 años!!!


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Farmacias por Provincia en el Actual Modelo de Farmacia

ASTURIAS CANTABRIA

GALICIA

CASTILLA Y LEÓN

LA RIOJA

PAÍS VASCO

C. F. NAVARRA

ARAGON

EXTREMADURA

ANDALUCIA

MADRID

CATALUÑA

CASTILLA LA

MANCHA COM

UNID

AD

VALE

NCIA

NA

MURCIA

ISLAS BALEARES

ISLAS CANARIAS

CIUDAD AUTÓNOMA DE CEUTA

272

459

392

487

226

292

611

796

116

99

467

445

398

349352

241

224292

178

125

348

135

187

310

92

248

100

62

267

1662.172

297186

314

282

395

506 172

178

358

146

2.740

22

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104

281428

712

279

1.157

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ASTURIAS CANTABRIA

GALICIA

CASTILLA Y LEÓN

LA RIOJA

PAÍS VASCO

C. F. NAVARRA

ARAGON

EXTREMADURA

ANDALUCIA

MADRID

CATALUÑA

CASTILLA LA

MANCHA COM

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VALE

NCIA

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MURCIA

ISLAS BALEARES

ISLAS CANARIAS

CIUDAD AUTÓNOMA DE CEUTA

272

459

392

487

226

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611

796

116

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349352

241

224292

178

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135

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310

92

248

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267

1662.172

297186

314

282

395

506 172

178

358

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2.740

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104

281428

712

279

1.157

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Fuente: CGCOF, FEFE y MICOFV

El Estado disfruta de una GESTIÓN gratuita, eficaz y transparente del Gasto Público en Medicamentos dispensados en las Oficinas de Farmacia El Sistema Nacional de Salud (SNS) junto al Modelo de Farmacia español ha logrado crear una estructura sólida y transparente que permite gestionar con eficacia y transparencia el gasto público en los medicamentos, tal como expresa la Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Hay que tener presente que la mayor parte de los medicamentos dispensados están total o parcialmente financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS). Por ejemplo, en el año 2005 el 74,2% de la dispensación de medicamentos fue financiado mediante el Sistema de Recetas del SNS. Dentro de este sistema las farmacias efectúan un papel fundamental en el soporte del Gasto Público, ya que sus aportaciones minoran casi el 4% del total del Gasto en dispensación de medicamentos. La facturación que

¡¡¡Las ventas medias por oficina de farmacia y el gasto enmedicamentos son de los más bajos de Europa!!!


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realizan las farmacias supone que éstas financian en parte al Sistema Nacional de Salud, no cobrando al paciente el medicamento financiado o sólo en la parte que a éste le corresponda y facturando después a la Administración en los plazos legales fijados. Esta financiación se asume entre 30 y 90 días, según los diversos conciertos autonómicos, y después de este período las oficinas de farmacia perciben el dinero de las recetas que han suministrado a los pacientes y que –como hemos dicho- corresponde pagar a la Administración Pública. La propiedad y la titularidad de la farmacia por el farmacéutico son garantías de servicio profesional para la Sanidad Pública. En España, el titular de la oficina de farmacia ha de ser obligatoriamente un farmacéutico, solo o asociado con otros farmacéuticos, y la titularidad únicamente puede corresponder a personas físicas y no a sociedades profesionales. Esto quedó fijado en la Ley 14/1986 General de Sanidad, de 25 de abril. Cuando la normativa actual impone que la oficina de farmacia se encuentre en propiedad-titularidad de un farmacéutico lo hace por motivos fundados en el interés público:

• Por una parte, se evita la entrada de intereses de otros agentes económicos o del sector, algo que sería imposible de lograr si se admitieran a las sociedades profesionales como titulares de oficinas de farmacia.

• Por otro lado se atiende al objetivo –de interés público- de control del

precio del medicamento, dado que al dividir la acción del Estado en dos ámbitos (precio de laboratorio y margen de los distribuidores y farmacias) se ha logrado mantener el precio del medicamento entre los más bajos de Europa. Lo que en un sistema como el español, en el que el Estado financia el medicamento al 90%, resulta absolutamente esencial.

• Es muy importante tener en cuenta que el medicamento no puede ser

visto como un producto de consumo sujeto a las leyes del mercado, sino como un bien de primera necesidad, cuya necesaria regulación ha de tender a promover su uso racional y su correcta dispensación, garantizando una atención farmacéutica de calidad al usuario, por medio

¡¡¡El modelo español de farmacia y su especial sistema de gestión(facturación) garantiza transparencia y control sanitario yeconómico permanente por el Estado y sus AdministracionesPúblicas!!!


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de profesionales sanitarios que desarrollen su función con criterios sanitarios, dando prioridad a éstos sobre los económicos.

• Dar entrada a los intereses meramente económicos favorece exclusivamente a unos pocos intereses empresariales (grandes almacenes, hipermercados, supermercados) abriendo la puerta a intereses comerciales y económicos que pueden primar por encima de los intereses sanitarios.

• Los profesionales de la farmacia y, en definitiva, profesionales de la

salud, no pueden permitir que abrir una farmacia pueda acabar siendo como poner un comercio, ya que los medicamentos son un bien esencial no asimilable a “mercancía”, y más aún cuando el modelo español en sus circunstancias actuales está ofreciendo uno de los servicios de mayor calidad y cobertura de Europa.

El Modelo español satisface también la demanda de los millones de turistas extranjeros que vienen a España, cuya mayoría (el 85,5%) procede de los países miembros de la Unión Europea. De los 58 millones y medio de turistas que recibió España en el 2006, El 27,7% procedieron del Reino Unido, el 17,4% de Alemania y el 15,7% de Francia. Estos turistas también se benefician especialmente de la capilaridad del Modelo Español, pues existen farmacias incluso hasta en aquellos municipios muy pequeños que son destinos primordialmente vacacionales y en los que la población es muy estacional.

¡¡¡El Medicamento es un producto de PRIMERA NECESIDAD quegestiona la farmacia como establecimiento sanitario privado deinterés público!!!

¡¡¡España cuenta con uno de los mayores ratios porhabitante de la Unión Europea y del Mundo!!!


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Porcentaje de turistas según país de residencia, año 2006

Pais de origen Nº de turistas %Reino Unido 16.178.654 27,7%Alemania 10.146.354 17,4%Francia 9.152.087 15,7%Italia 3.358.735 5,7%Países Bajos 2.528.245 4,3%Portugal 2.199.678 3,8%Bélgica 1.902.812 3,3%Irlanda 1.510.316 2,6%Suecia 996.469 1,7%Dinamarca 805.731 1,4%Austria 533.050 0,9%Finlandia 475.148 0,8%Luxemburgo 127.120 0,2%Grecia 85.500 0,1%

Países UE* 49.999.899 85,5%Otros Europa 1.914.087 3,3%Noruega 822.115 1,4%Rusia 346.245 0,6%Suiza 1.390.061 2,4%Estados Unidos 930.490 1,6%Otros América 1.475.247 2,5%Japón 261.034 0,4%Resto Mundo 1.311.963 2,2%

Total 58.451.141 100,0%

Fuente: Movimientos Turísticos en Frontera (FRONTUR)

Efectos de una disminución de los módulos de planificación: En España puede apreciarse claramente -con dos ejemplos significativos- cual es el resultado de abandonar una sistemática de planificación como la que existe en la Comunidad Valenciana, poniendo en comparación el caso de Navarra en donde, a partir del año 2001, se disminuyeron las distancias y los habitantes respecto al módulo más general de 2.500 habitantes y 250 metros de distancia. El resultado ha sido la concentración de farmacias en localidades más populosas, e incluso el abandono de pequeñas poblaciones que antes contaban con oficina de farmacia.

¡¡¡LA CAPILARIDAD del modelo español de farmacia es conocida yutilizada con frecuencia por los ciudadanos de la Unión Europea: el85 % de los turistas que visitan España proceden en su mayoría delReino Unido (27,7%), Alemania (17,4%) y Francia (15,7%), entreotros!!!


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50

NAVARRA


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España, como puede observarse en el siguiente gráfico, está situada entre los cuatro países europeos con precio medio del medicamento más bajo, ya que en 2005 sólo estaban por debajo de España en este indicador la República Checa, Eslovaquia y Grecia, mientras que los primeros puestos están ocupados por Gran Bretaña y Alemania. PRECIOS DE LOS MEDICAMENTOS EN EUROPA 2005 (en %) Fuente: IMS. Farmaindustria. Sin embargo, España ofrece en estos momentos una de las carteras de servicios farmacéuticos más amplia de la Unión Europea, no sólo respecto a puntos de venta y distribución de medicamentos, sino también en cuanto a número de servicios y, muy especialmente en número de servicios gratuitos que recibe el ciudadano del farmacéutico. Un valor añadido respecto a otros sistemas sanitarios lo aporta la farmacia española al no reclamar al paciente el precio del medicamento financiado, sino directamente facturar a la Administración en los plazos legales establecidos, lo que supone también –como luego señalaremos- que las farmacias españolas financian en buena

0

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U K

Germany

N etherlands

D enmarkPoland

Belg iumF rance

Aus tria I taly

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Portugal

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Spain

C zec h R epublicS lov akia

G reec e

¡¡¡Con una CARTERA DE SERVICIOS FARMACÉUTICOS entre lasmás completas de la Unión Europea y que más servicios ofrecegratuitamente al ciudadano, España se sitúa también entre lospaíses europeos con el precio medio de los medicamentos másbajo!!!


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parte al Sistema Nacional de Salud. Sólo la facturación supone para las oficinas de farmacia en España un coste de unos 50 millones de euros. La cartera de servicios farmacéuticos del Sistema Nacional de Salud viene determinada por ley, así como las obligaciones del farmacéutico en cuanto a los servicios públicos que debe prestar, aunque se trate de establecimientos privados. Estas últimas obligaciones están recogidas, entre otras normas en la Ley 16/1997, que en su artículo 1 define las oficinas de farmacia como establecimientos sanitarios privados de interés público, sujetos a planificación sanitaria. Es decir, que las farmacias en España son establecimientos sanitarios que, aunque privados, cumplen funciones de interés público. Y estos servicios son, según la citada ley: - La adquisición, custodia, conservación y disposición de los medicamentos. - Vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas. - Garantía de atención farmacéutica en su zona farmacéutica (de ahí la

distribución de distancias) - Elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales - Información y seguimiento de los tratamientos farmacológicos de los

pacientes. - Colaboración en el control del uso de los medicamentos, en el marco de la

farmacovigilancia. - Colaboración en los programas promovidos por las administraciones

sanitarias, tanto sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica como de la atención sanitaria en general, salud pública, prevención de la enfermedad y educación sanitaria.

- Colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de los profesionales sanitarios y usuarios sobre uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

- Actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud.

- Y colaboración en la docencia, de acuerdo con las Directivas comunitarias, normativa estatal y las Universidades.

En la actualidad, un reciente Decreto (RD 1030/2006, de 15 de septiembre), establece una cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud español, destacando 5 servicios que constituyen la prestación farmacéutica que el sistema público se obliga a prestar al ciudadano. Según el mismo, la cartera pública de servicios farmacéuticos incluye en España tanto la indicación, como la prescripción y la dispensación de los medicamentos autorizados y registrados por la Agencia, en las condiciones de financiación y dispensación que legalmente estén determinadas, también efectos y accesorios, vacunas y fórmulas magistrales y preparados oficinales. Están excluidos del sistema público productos cosméticos, dietéticos –salvo excepciones-, medicamentos publicitarios, medicamentos adscritos a subgrupos terapéuticos excluidos de la financiación y homeopáticos.


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El mismo Decreto citado especifica que médicos y farmacéuticos, como profesionales sanitarios, son los responsables de la prescripción, dispensación y seguimiento de los tratamientos, en el ejercicio de su actuación profesional vinculada al Sistema Nacional de Salud. Es decir, que sigue confirmándose el carácter del farmacéutico como profesional privado pero integrado en el Sistema Nacional de Salud, que cumple funciones de interés público y aporta un valor añadido al sistema a través de servicios prestados gratuitamente al ciudadano y definidos por ley. Las aportaciones económicas al Sistema Público del ciudadano español por los medicamentos que se le prescriben son –con carácter general- el 40% sobre el precio de venta al público, que realiza en el momento adquirir el medicamento en la farmacia. Esta aportación al precio del medicamento afecta al 25% de las recetas (sin contar la aportación reducida del 10% del precio del medicamento prevista para enfermedades crónicas o graves, entre otros supuestos), puesto que el 75% de las recetas del sistema público están exentas del pago de los medicamentos: pensionistas, tratamientos derivados de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo, así como la dispensación que se realiza en centros y servicios asistenciales sanitarios. Con el sistema de facturación con receta pública, el farmacéutico no cobra –como hemos recordado- al paciente el precio del medicamento para que la administración se lo reembolse, sino que dispensa y factura después a la administración. Y no es éste el único servicio gratuito que los farmacéuticos españoles prestan a los ciudadanos, sino también guardias gratis, atención farmacéutica gratis, programas de salud pública gratis o docencia.


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10 – EJEMPLOS EN OTROS SECTORES: GRANDES SUPERFICIES12 Los grandes almacenes, los hipermercados, supermercados y cadenas especializadas tienen en España una estructura oligopolística y han forzado que la Demanda se adapte a la Oferta.

Que el resultado de un cambio de modelo en la gestión del medicamento, basado en las características del negocio de los hipermercados y grandes almacenes resulte menos accesible (para muchos mayores dependientes prácticamente inaccesible, precisamente cuando se trata de la población con mayor necesidad y demanda de medicamentos) y más gravoso económicamente para los ciudadanos, no parece una medida coyuntural de alcance menor, sino una decisión estructural de primer orden, que atenta al estado de bienestar y a los derechos de los ciudadanos consagrados en la Constitución. Limitar y/o condicionar el acceso de todos o una parte muy importante de los ciudadanos a un “producto de primera necesidad” y que el medicamento tenga más costes para unos españoles que para otros, representa un alejamiento de los objetivos constitucionales y no parece que se justifique en el Estado de bienestar que se persigue. Del informe realizado por Gladius Real Estate, aportado también por el MICOF de Valencia y la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles, reflejamos los siguientes cuadros significativos, que muestran el fenómeno de concentración e integración de los sectores tradicionales.

Evolución del número de tiendas de alimentación en España

Fuente:ACNielsen Este proceso de integración horizontal, y de concentración económica y geográfica en el que el Comercio minorista tradicional prácticamente desaparece, permite prever qué pasaría si las farmacias, que tienen una estructura similar al Comercio Tradicional, pasan a ser objeto de negocio de los Grandes Almacenes e Hipermercados.

12 Informe Gladius Real Estate


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11 – EL BINOMIO PROPIEDAD / TITULARIDAD

Propiedad de las farmacias13 La crítica de la Dirección General de Mercado Interior de que sólo los farmacéuticos pueden ser propietarios de las oficinas de farmacia y que la legislación prohíba que un farmacéutico sea propietario de más de una oficina de farmacia, ataca directamente la esencia de nuestro modelo farmacéutico. Así como la planificación determina el número de oficinas de farmacia y su ubicación geográfica, la regulación de la titularidad y propiedad marca el tipo de farmacia que el legislador pretende implantar en su territorio. La limitación de la propiedad de la oficina de farmacia a los farmacéuticos, que son también los titulares de las mismas, permite concebirlas como un establecimiento de servicio público en el que priman los intereses sanitarios por encima de los comerciales. Y permite, sobre todo, que los pacientes puedan encontrar mejor servicio y mejor respuesta a sus necesidades. Por eso toda la normativa farmacéutica española, tenga carácter nacional o autonómico, exige la presencia permanente del farmacéutico propietario en la oficina de farmacia, durante las horas de apertura. El incumplimiento de esta exigencia está considerado una falta grave y puede ser sancionado con una multa de hasta 78.000 euros. Las funciones encomendadas a los farmacéuticos no se refieren únicamente a la dispensación de medicamentos, sino también a la adquisición y custodia de aquellos que pueda precisar la población que va a atender. La adquisición solo la puede decidir el que tiene el control de la propiedad y, por tanto, en el caso de que el control de la farmacia fuese de una sociedad, esta cuestión esencial quedaría en manos de personas sin la capacidad para la que está exclusivamente habilitado, por sus estudios y titulación, el licenciado en Farmacia. El stock de medicamentos de una farmacia, importantísimo para su correcto funcionamiento, se compone de tres bloques:

o Los medicamentos de tenencia obligatoria, o Los medicamentos que demandan habitualmente los pacientes,

13 Parte del documento enviado a la Comisión sobre esta cuestión, tras la reunión del Micof de Valencia de 23 de Octubre de 2006


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o Los medicamentos que el farmacéutico, basado en su criterio profesional, considera que deben estar en la farmacia en función del tipo población a la que asiste habitualmente.

La gran accesibilidad y cercanía de la oficina de farmacia española a los pacientes permite además que el farmacéutico conozca en profundidad su entorno social, información valiosa para decidir ese grupo medicamentos que, a pesar de no tener una gran venta, constituyen un autentico stock de emergencia. Existen ya sentencias judiciales que condenan a farmacéuticos a pesar de cumplir los requisitos mínimos, por no haber cumplimentado la solicitud de un paciente. Nuestro modelo garantiza que al frente de una farmacia, y siempre en ella, esté el farmacéutico titular, que ostenta todo el peso de la responsabilidad, personal y directa, y además responde directamente y con su patrimonio. Esa exigencia de presencia constante permite tomar todo tipo de decisiones imprescindibles para el funcionamiento de un modelo respaldado por farmacéuticos, que asumen responsabilidades basadas en su capacidad profesional. El farmacéutico adjunto, es decir el no propietario de la oficina de farmacia, no puede tomar esas decisiones con la misma libertad, ya que debe rendir cuentas ante la propiedad, que es realmente quien decide si se puede o no asumir una decisión importante. El seguro de responsabilidad civil, en la mayoría de casos, es entendido como una protección ante equivocaciones. Y aunque las farmacias españolas disponen lógicamente de esos seguros, nuestro modelo no pretende que el farmacéutico esté asegurado contra sus errores, sino que sea capaz de tomar decisiones en cada momento según su responsabilidad en aras a prestar un mejor servicio a los pacientes. Gracias a esta capacidad de decisión, el sistema público y los pacientes encuentran en la oficina de farmacia una mejor y más rápida solución a los problemas o insuficiencias que genera nuestro complejo sistema de salud, ya que el farmacéutico es capaz de subsanarlos y se responsabiliza de los actos de dispensación. Habría muchos ejemplos que poner en este sentido, pero sin ánimo de ser exhaustivos, citaremos sólo el caso de las urgencias médicas donde, para evitar abusos, no se emiten recetas oficiales, pero el paciente necesita perentoriamente una medicación. Existen pues dos niveles de trabajo en la oficina de farmacia: el del farmacéutico adjunto y el del titular propietario. Muchas de las funciones son compartidas por ambos profesionales, pero algunas sólo las puede asumir el titular, como la adquisición de medicamentos en función de los conceptos antes


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detallados, o la toma de decisiones basadas en la responsabilidad, que sólo puede tomar el propietario porque responde directamente con su patrimonio. Gracias a ello, en España no sólo hay más farmacias por habitante que en la mayoría de los países de la Unión Europea, sino que, obligatoriamente, al frente de cada una y presente en la misma hay siempre un farmacéutico capaz de tomar todas las decisiones para las cuales le habilita su profesión y no solamente una parte de ellas. Por esto, el paciente en España encuentra muy accesibles las oficinas de farmacia y en ellas halla mejor solución para sus problemas que en otros Estados con modelos farmacéuticos diferentes. De este modo, la red de oficinas de farmacia presta un gran servicio a los ciudadanos y a los servicios públicos de salud.

Asimismo, la posibilidad de que se autorice a un farmacéutico a ser propietario de varias farmacias generaría una gran tensión en un país donde ya existen las mayores cifras de licenciados de la Unión Europea y, por tanto, ni los farmacéuticos ni las universidades entenderían esta medida. Si lo que se pretende es permitir que un farmacéutico pueda ejercer en distintos puntos, nada impide que lo haga como empleado a través de los diferentes tipos de contratación –contratos a tiempo parcial o de prestación de servicios –, ya que como propietario, como se ha dicho anteriormente, debe permanecer obligatoriamente en su farmacia.

El modelo de ordenación farmacéutica concede la autorización a los farmacéuticos en función de los méritos, capacidad y experiencia profesional. Este hecho, unido a la existencia de dos niveles de ejercicio, potencia enormemente el interés de los profesionales en la formación continuada porque, a través de la misma, pueden acceder a una nueva autorización o mejorar la que ya tienen. Por eso asisten masivamente a cursos y conferencias de colegios profesionales, universidades o cualquier otra institución que las organice. La desregulación de la propiedad y la titularidad, permitiendo el acceso a la farmacia a no farmacéuticos generará, sin duda, distorsiones tremendas, que acabarán con el modelo que conocemos, como ha ocurrido en algunos países de Sudamérica. En Chile, por ejemplo, dos sociedades son propietarias de las pocas farmacias que quedan en el país y éstas han desaparecido prácticamente del ámbito rural. También en Europa, la autorización de la propiedad a no farmacéuticos en algunos países ha generado fenómenos de concentración y cierre de oficinas de farmacia en áreas rurales, y apertura sólo en grandes ciudades y centros donde comercialmente son interesantes.


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Los farmacéuticos independientes se ven poco a poco arrinconados, obligados a instalarse en lugares alejados y condenados a la desaparición, por lo que cada vez quedan menos farmacias a disposición de los usuarios, aunque haya una población que las necesite. Y a la vez, el proceso obliga a la Administración pública a regular aspectos que hasta ese momento no tenían una necesidad reguladora. A nuestro juicio, esto se produce porque acceden a la propiedad de las farmacias sociedades con intereses muy determinados, como pueden ser empresas vinculadas a la distribución o fabricación de medicamentos, que generan fenómenos de integración vertical, ya que desvían los medicamentos a sus farmacias, creando enormes problemas de aprovisionamiento a farmacéuticos independientes. En casos extremos, como en el citado de Chile, tenemos documentadas denuncias no sólo de farmacéuticos, sino también de médicos, que reconocen que únicamente pueden prescribirse y dispensarse los medicamentos que impone la cadena. Otros grupos que seguramente están muy interesados en entrar en el sector de la farmacia son las grandes superficies o los minoristas de la distribución, que con su enorme capacidad de promoción comercial introducen elementos que no son buenas prácticas de oficina de farmacia y que a través de promociones comerciales canalizan a los pacientes, dejando a los farmacéuticos independientes sin capacidad de respuesta. La vigilancia sanitaria y legal acerca del cumplimiento de principios que están en cualquier ley de sanidad es prácticamente imposible, porque las formas societarias se utilizan muchas veces para introducir opacidad en intercambios económicos14. En cambio, el modelo español en el que un farmacéutico es propietario y responsable de la oficina de farmacia, resulta mucho más transparente.

Por otro lado, para que puedan entrar estos sectores dentro de la farmacia, habría que regular de una manera exhaustiva para evitar fraudes o para que sociedades de dudosa actividad no entrasen en la farmacia. Es decir, desregularíamos por una parte, pero estaríamos obligados a regular por otra, siendo además la inspección de la nueva regulación muy difícil de conseguir. Hoy las farmacias españolas son propiedad de 30.000 farmacéuticos, cada uno obligado a estar en su farmacia. En caso de desregular o “liberalizar” nos encontraríamos seguramente con que en poco tiempo la mayoría de las farmacias españolas serían de únicamente dos o tres propietarios, con una situación de concentración u oligopolio real.

14 La integración vertical afecta también a las industrias farmacéuticas que ver con temor el fenómeno ya que se reduce drásticamente el número de empresas y productos ofertados por los grandes sistemas de distribución que, además, producen sus propias “marcas blancas”.


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Por último, hay que afirmar que la propiedad de las oficinas de farmacia no está reservada a los farmacéuticos españoles, ya que ninguna legislación, ni central ni autonómica, impide el acceso a profesionales de otros países. De hecho, tanto en Valencia como en el resto del territorio nacional existen farmacéuticos extranjeros que son propietarios de farmacias. Finalmente, citamos otras consideraciones, que creemos necesario tener en cuenta:

• El farmacéutico debe determinar, en función de los diferentes grupos de

población a los que atiende, el stock de medicamentos. • Se garantiza la presencia del farmacéutico propietario en el

establecimiento para adoptar decisiones esenciales para el buen funcionamiento de la farmacia, incluso si éstas son económicamente desfavorables, pero sanitariamente aconsejables. Este tipo de decisiones sería difícilmente adoptado por una sociedad anónima cuyo objetivo es obtener los mayores beneficios económicos posibles.

• Por su propio carácter de establecimiento de servicio público, los criterios que guían la actuación del farmacéutico han de ser sanitarios e independientes y no de carácter comercial, puesto que el objetivo de una farmacia no ha de ser la maximización de las ventas, sino dar un servicio de calidad y cercano al paciente. En este sentido, el farmacéutico que es propietario cumple con un código deontológico que le impedirá comportarse con criterios mercantilistas.

• La propiedad de una farmacia en las áreas económica o empresarialmente menos interesantes, sirve como estímulo para progresar en la carrera profesional, ya que es un mérito para acceder a otras mejor ubicadas. Si se elimina esta motivación, será muy difícil mantener el actual nivel de distribución geográfica de las farmacias, con evidente perjuicio de los residentes en los núcleos más separados o reducidos.

• La presencia de un profesional sanitario de primer orden como el farmacéutico en áreas alejadas cubre la inexistencia de servicios médicos en la zona.

• La ley obliga a que todas las oficinas de farmacia presten servicios de urgencia, sin percibir por ello ninguna compensación económica. En los núcleos donde, por su reducido tamaño, sólo hay una farmacia o donde por la distancia no es posible distribuir el servicio entre varias, sólo un farmacéutico propietario puede asumir el coste económico de las guardias. Ninguna empresa o multipropiedad mantendría abierta una farmacia en estas poblaciones, porque no son económicamente rentables. Sólo desde la perspectiva de la mejora profesional se entiende la existencia de estas farmacias, por lo que si se cambia el modelo, desaparecerá inevitablemente este servicio público imprescindible para millones de


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ciudadanos. Por otra parte, el coste de retribución de las guardias a estas farmacias no podría asumirlo ningún Estado.

• Finalmente, la existencia de farmacias en pequeños municipios (en Valencia hay 36 situadas en poblaciones de menos de 400 habitantes) también es posible gracias al sistema de distribución cooperativa de medicamentos, que garantiza el suministro diario a todas las farmacias sin distinción de tamaño ni distancia. Si el sector de la distribución accediese a la propiedad de las farmacias, se produciría lógicamente una integración vertical que haría muy difícil el mantenimiento de los farmacéuticos independientes.

• En resumen, el farmacéutico titular y propietario en realidad lo que posee es una autorización que le permite ejercer todas las funciones para las que está capacitado como licenciado en farmacia. Tanto la legislación europea como la española están llenas de autorizaciones que, aún conllevando un fondo de comercio, sólo pueden ser poseídas por colectivos con una determinada característica: derechos de explotación de pesca, explotación de bosques comunales, uso de determinadas casas como en el Tirol, etc.

En definitiva, consideramos que el modelo regulado de farmacia establecido en España responde plenamente a los intereses de la población, objetivo al que debe dirigirse cualquier planificación sanitaria de cualquier país avanzado. Las limitaciones de la normativa, lejos de constituir una traba para la extensión del servicio, han sido aliciente para ello, como demuestran ampliamente los datos disponibles. La modificación de cualquiera de los elementos que garantizan esta prestación farmacéutica podría generar efectos negativos para el servicio sanitario público que realizan las oficinas de farmacia, por la íntima relación existente entre ellos.

Así lo han entendido también las asociaciones ciudadanas, de consumidores y usuarios, de amas de casa, de enfermos y familiares de enfermos e incluso los sindicatos representados en la Mesa Sindical de Sanidad, que han suscrito el manifiesto a favor de una farmacia profesional para Europa que se acompaña a este documento.

También los grandes partidos políticos representados en las Cortes Españolas (Partido Socialista Obrero Español, que ocupa el gobierno, y Partido Popular), defienden y reivindican el actual modelo farmacéutico español, como queda bien patente en el debate de la proposición de Ley del Partido Popular para la defensa del modelo español de oficinas de farmacia.,


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Y así lo han considerado por unanimidad todos los partidos con representación parlamentaria en la tramitación de la Ley de Sociedades Profesionales ya referida, que han dejado a la farmacia española fuera del ámbito de aplicación de esa ley.


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12 – EFECTOS PREVISIBLES PARA ESPAÑA DE LA DESREGULACIÓN Y CAMBIO EN EL SISTEMA DE PROPIEDAD/TITULARIDAD No es difícil trasladar las experiencias analizadas en este informe a la situación en la que quedaría el servicio farmacéutico en España si se alterase, liberalizase o cambiase el régimen de propiedad de las farmacias. Analizaremos cada una de estas cuestiones por separado y luego conjuntamente. Modificación de los módulos de planificación: Aunque la Comisión cite el caso de Navarra, la situación de ordenación farmacéutica de esta Comunidad no es un buen ejemplo, sino en realidad todo lo contrario y si se reprodujese en el resto de España el Estado perdería la mayor parte de la actual aportación de las farmacias, estimada en torno a 400 millones de euros En Navarra se ha producido un escenario en el que los pueblos se vacían de farmacias, que se establecen y concentran en torno a los ambulatorios y en las zonas más comerciales abandonando las pequeñas poblaciones menores de 1.000 habitantes, generando problemas a los pacientes. Los cierres de farmacias en pueblos de Navarra aparecen en el siguiente gráfico, en el que puede apreciarse que unas 2.500 farmacias situadas en poblaciones de menos de 1.000 habitantes desaparecen.

-20,0

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

∆ 86-04 farma ∆ 86-04 poblacion


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Modificación en el régimen de propiedad de las farmacias:

a) Permitiendo una cuantía controlada de capital ajeno: Formación de cadenas virtuales o reales. Descapitalización de las farmacias libres. Reducción en el número de farmacias. Concentración en zonas más atractivas. Peor servicio a los ciudadanos con movilidad limitada. Control sobre los productos. Desventajas para el Sistema Nacional de Salud en la negociación. La reducción puede alcanzar a un 10% de las actualmente existentes.

b) Permitiendo una libertad absoluta para inversión de capitales ajenos, con planificación: Perdida del carácter sanitario. Cierre de farmacias libres. Concentración con criterios económicos y como señuelo para la venta de otros productos. Integración vertical con la distribución mayorista y la industria. Se estima el cierre de un 10% de las farmacias existentes en el plazo de 5 años.

Liberalización total en el régimen de propiedad y desaparición de la planificación: En esta situación se produciría el cierre de más de 10.000 farmacias en el plazo de 5 años. Las farmacias serían adquiridas por unos pocos operadores económicos integrados verticalmente, bien la distribución mayorista, bien en la industria. Unos 40.000 farmacéuticos pasarían a ser asalariados, 20.000 tendrían que emigrar o realizar trabajos no relacionados con su profesión. Los pacientes tendrían que recorrer largas distancias para proveerse de recetas. La planificación sanitaria existente en España resultaría inútil. Los servicios de atención primaria de hospitales y ambulatorios dispensarían la medicación considerada de mayor urgencia incrementando sus costes. La calidad de la asistencia sanitaria y farmacéutica se resentiría. La concentración de productos en pocos ofertantes sería un hecho y los servicios de valor añadido que actualmente prestan las farmacias tenderían a disminuir o desaparecer. Los farmacéuticos no tendrían incentivos para su formación continuada. Estos escenarios son absolutamente previsibles. El primero en base a la experiencia de disminución de módulos de planificación en Navarra y el último en base a lo ocurrido en Chile y Argentina, países al fin y al cabo de origen y cultura española, en los que se ha podido demostrar de qué forma una liberalización total lleva consigo fenómenos de oligopolio, concentración, pérdida de ventajas sanitarias para los ciudadanos e incluso incrementos considerables de los precios tras una primera fase de fuerte competencia. Como reflexión final, hay que advertir que el régimen de ordenación del sector de farmacias responde principalmente a la organización de los servicios sanitarios de cada Estado. Por ello, lo que no resulta nocivo en algunos Estados europeos, por su tradición o por la forma de prestar los servicios sanitarios, puede ser altamente perturbador en otros. De ahí que en este


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informe se haya abandonado la tentación inicial de afirmar que nuestra organización es más perfecta o que produce mejores resultados. Es simplemente la que mejor se adapta a nuestro sistema sanitario y habrá que suponer que algo parecido ocurre en el resto. Cualquier armonización en la organización de las farmacias en el espacio europeo debería venir precedida de una armonización en los sistemas de salud, algo que estimamos más complejo aún que la moneda única aunque deba mantenerse siempre como un gran objetivo en la construcción europea. En cualquier caso, no es una cuestión económica la que aquí se discute – las farmacias son establecimientos sanitarios sometidos a planificación de los poderes públicos, al menos todavía en España – por lo que los criterios del artículo 43 del Tratado, no serían de aplicación.


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13 – CONCLUSIONES

1. El presente informe resume, en un primer apartado, la situación en que se encuentra el procedimiento de infracción iniciado contra el Reino de España, los informes realizados por las Corporaciones y Patronales; la respuesta al Dictamen Motivado del Ministerio de Sanidad; y otros hechos acaecidos desde el mes de julio de 2006 que tienen relación con el asunto, tales como una cuestión prejudicial instada por el Tribunal Superior de Justicia de Asturias para la resolución de un concurso de adjudicación de farmacias en esa Comunidad Autónoma, y los primeros pasos para la aprobación de una Directiva de Servicios Sanitarios.

2. En concreto, el Parlamento ha insistido en que cualquier iniciativa política referente a los servicios sanitarios debería estar sujeta en la medida de los posible a la acción legislativa a nivel parlamentario, antes que a un desarrollo “ad hoc” a través de las sentencias del Tribunal de Justicia”

3. Dado que los argumentos jurídicos, a pesar de su extraordinaria solidez y de estar amparados por Directivas específicas, podrían no impedir a la Comisión plantear un recurso ante el Tribunal de la Unión Europea, y atendiendo a los planteamientos formulados por las Áreas de Mercado Interior, se ha buscado la demostración indirecta de los efectos que produciría en España una desregulación de la planificación farmacéutica y la separación del binomio propiedad/titularidad actualmente vigente, que reserva el ejercicio de la actividad y la gestión profesional de las farmacias a los profesionales farmacéuticos.

4. Para llevar a cabo el trabajo se ha confeccionado una base de datos con los principales parámetros que tienen relación con el funcionamiento de las farmacias en los 27 Estados de la Unión Europea, observando que existe una profusa variedad de situaciones en cada uno de ellos.

5. Las principales cuestiones examinadas, que son la planificación y la propiedad, se encuentran reguladas en los distintos Estados en unos altos porcentajes (la desregulación no es la tónica general), sino que además existe una gran variedad de situaciones de regulación en el espacio europeo. Por ello la Directiva 2005/36/CE mantuvo la actual situación de variedad de planteamientos sobre planificación y propiedad.

6. Es un hecho incuestionable que la desregulación existente en algunos Estados, cuando proviene de una tradición anterior, ocasiona unos ratios mayores de habitantes por farmacia y una distribución menos uniforme de las farmacias.

7. Como ejemplo de fracaso de la planificación y falta de atractivos para el ejercicio profesional, se identifican 8 Estados en los que se permite a los médicos dispensar –incluso con beneficio económico- en ciertas zonas en las que no existen farmacias.


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8. La limitación impuesta por criterios geográficos o poblacionales, y el régimen de propiedad, actúan como incentivo para adoptar la profesión haciéndola más interesante, de ahí que el número de colegiados sea mayor en los Estados en que existe una mayor regulación y también las universidades egresen un mayor número de titulados.

9. En concreto, España es el Estado donde las universidades egresan un mayor número de titulados en relación a la población, dando prueba del interés del ejercicio de la profesión farmacéutica bajo las condiciones actualmente establecidas.

10. En el análisis de los modelos de Farmacia, nuestra hipótesis es que la gran variedad de situaciones existentes tiene mucho que ver con el desarrollo histórico de la farmacia como servicio sanitario. Así se pueden identificar tres modelos: el continental/mediterráneo, el anglosajón y el mixto.

11. Al modelo mediterráneo/continental al que pertenece España se suman 12 Estados, en los que persiste el binomio propiedad/titularidad y hay algún tipo de planificación, mientras que el modelo anglosajón cuenta con 7 Estados y el mixto con 8.

12. La desregulación llevada a cabo en Estados de tradición más liberal, como Holanda, Noruega o Irlanda, no ocasiona fenómenos tan espectaculares de concentración o de carácter monopolístico, pero aún así se ha podido demostrar que el número de farmacias desciende y, en algún caso, ha sido necesario reimplantar algún tipo de planificación, para evitar la concentración en las zonas más atractivas.

13. En el análisis de los procesos de desregulación en Europa hay que destacar que ciertos intentos de desregulación se han demostrado alejados en la práctica de un verdadero proceso de liberalización. Ni siquiera se ajustan al significado de desregulación o liberalización, puesto que ni producen un incremento de la competencia ni un descenso de los precios, y esto se puede ver claramente en el sector de las grandes superficies, que demuestra de forma fehaciente que se trata de una falsa liberalización, que llevado a la farmacia produciría (como de hecho se demostrado en aquellos países en los que ha avanzado este tipo de modelo) una concentración económica y espacial, que deja en manos de un oligopolio al sector, en lugar de en las manos de cientos de miles de farmacéuticos, y deja también sin competencias claras de ordenación a los Estados en un área sanitaria clave.

14. Los procesos de desregulación llevados a cabo de forma abrupta como son un buen ejemplo los de Chile y Argentina, ocasionan una fuerte concentración de farmacias, y un considerable incremento final de los precios, en un plazo inferior a cinco años. Esta concentración alcanza niveles monopolísticos en cuanto al número de operadores y también respecto a los medicamentos, pues se produce también una integración vertical con la distribución y la


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industria. No hay que olvidar que precisamente esos países respondían a una cultura farmacéutica similar a la existente en España, por lo que no es difícil aventurar que en nuestro país se pueden producir fenómenos similares.

15. El Consejo, la Comisión, y el Parlamento Europeo reconocen que, si bien los Estados Miembros deben respetar la legislación comunitaria y los principios básicos comunes en el ejercicio de su responsabilidad, el diseño y el funcionamiento de los sistemas sanitarios son competencia propia de cada Estado. El análisis comparado muestra que los sistemas sanitarios no son en absoluto equiparables entre sí, ni dentro ni fuera de las fronteras de la Unión Europea; que cada uno de ellos funciona en base a estructuras muy diferentes, tanto a nivel de financiación como de prestaciones; y que la modificación de cualquier elemento aislado de estas estructuras sanitarias –como pueda ser, en su caso, la ordenación o la planificación farmacéutica- tiene un impacto diferencial en función del sistema sanitario del país, lo que incide en que no pueda ser modificado aisladamente sin riesgo para el conjunto de dicho sistema.

16. Modificar cualquiera de estos parámetros unilateralmente, sin tomar en consideración los efectos en el resto de las estructuras que participan en un sistema complejo como es el sanitario, –por ejemplo modificar la farmacia-, genera cambios de consecuencias imprevisibles que pueden desvertebrar el sistema en su conjunto.

17. En este mismo sentido, el Consejo de la Unión Europea, en sus conclusiones publicadas el 22 de junio de 2006 sobre los valores y principios comunes de los sistemas sanitarios de la Unión Europea, recomienda a los distintos sistemas sanitarios de los Estados Miembros los valores de universalidad, acceso a la atención sanitaria de buena calidad, equidad y solidaridad, así como los principios de calidad, seguridad, atención basada en pruebas y en la ética, participación del paciente, derecho de reparación e intimidad y confidencialidad. Por ello el Parlamento ha retirado los servicios sanitarios del ámbito de aplicación de la Directiva de mercado interior, con plena conciencia también de las grandes diferencias entre sistemas que se aplican en la Unión.

18. En España los farmacéuticos colaboran económicamente con el Sistema Nacional de Salud como agentes del mismo, a través de los servicios de facturación o recogida de información, y mediante pago directo -que se halla próximo al 4% de la factura pública- lo que marca una importante diferencia respecto a otros Estados. El Estado disfruta de una gestión gratuita, eficaz y transparente del Gasto Público en Medicamentos dispensados en las Oficinas de Farmacia.

19. Una característica propia del sistema sanitario español es el concepto de ambulatorio y medicina ambulatoria, que permite a los pacientes acceder a las consultas de atención primaria andando, debido a la cercanía de la asistencia a su domicilio y a su alta capacidad de elección de profesional médico, de centro y de


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horario dentro de las horquillas de consulta de los profesionales que elijan. La medicina ambulatoria está coordinada con una ordenación farmacéutica que establece distancias entre farmacias y ratios de oficinas de farmacia por población, de forma que el paciente no sólo tiene un centro médico accesible y cercano al que llegar andando, sino también una oficina de farmacia cercana y accesible, con horarios de guardia controlados por las autoridades sanitarias y que están obligadas al suministro de los medicamentos que necesite y le sean prescritos.

20. La conclusión más importante del estudio comparativo entre sistemas sanitarios es que los distintos elementos de los mismos –y no olvidemos que son elementos del sistema en España tanto la distribución geográfica de las farmacias como su régimen de propiedad- están ligados entre sí de forma variada y compleja en los distintos sistemas sanitarios de los Estados miembros, de tal forma que una armonización parcial en cualquiera de estos aspectos produciría efectos imprevisibles sobre el equilibrio en que se encuentra cada uno de ellos, incidiendo negativamente sobre la vertebración del sistema.

21. Podría decirse que los sistemas de planificación y propiedad de las farmacias responden a una necesidad impuesta por los sistemas sanitarios, sin que sea posible mantener una crítica razonable sobre las distintas modalidades existentes. Es decir, en cada Estado miembro la situación de planificación parece responder más al modelo sanitario existente que a criterios de carácter económico.

22. Al variar el binomio propiedad/titularidad no sólo se produce un fenómeno de concentración económica que, en los casos más extremos, deriva en un oligopolio dominado por cadenas de distribución o incluso por la industria farmacéutica, sino que tiene una consecuencia inmediata en la planificación. Se pueden dar ejemplos de esta afirmación en el Reino Unido, donde el cierre de farmacias es permanente.

23. Mediante planos a nivel de regiones y municipios se demuestran los efectos de la falta de planificación, tanto en Estados no liberalizados como en aquellos que han sufrido un proceso de liberalización.

24. Tanto en Suecia como en Dinamarca, donde hay una ausencia de planificación, se producen efectos desfavorables y puede observarse una alta concentración del número de farmacias en ciertas zonas, mientras que en otras la concentración es mínima o sencillamente no hay farmacias para atender a la población.

25. En el análisis de la situación en España se observa un aumento creciente en el número de farmacias y un reparto muy uniforme.

26. En el análisis de los efectos de una disminución de los módulos de planificación, como por ejemplo el ocurrido en Navarra, que se compara con la Comunidad Valenciana donde existe una fuerte


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planificación, se observan los efectos indeseables de la disminución de los ratios de población y distancia.

27. De este estudio se deduce que la población pensionista estaría entre las más afectadas por un cambio de modelo conducido a la concentración espacial, debido a las dificultades para desplazarse y a los costes complementarios que ello representaría.

28. En España el modelo de farmacia se caracteriza por su CAPILARIDAD y beneficia a 100 millones de personas entre todos los españoles y los más de 58 millones de turistas extranjeros provenientes principalmente de la Unión Europea: el 85 % de los turistas que visitan España proceden en su mayoría del Reino Unido (27,7%), Alemania (17,4%) y Francia (15,7%), entre otros.

29. Esta situación reguladora del Modelo de Farmacia ha conseguido que el 99% de la población española disponga de oficina de farmacia en su propio municipio y que la proximidad de la farmacia sea una de las principales ventajas comparativas del modelo español respecto a otros. El hecho de que más de 2.149 municipios españoles, con una población menor de 1.000 habitantes cuenten al menos con una farmacia, es una prueba sólida de que el modelo español se caracteriza por su capilaridad. Hay que tener en cuenta, además, que en muchos municipios pequeños el farmacéutico es el único profesional sanitario que atiende a las consultas de los habitantes, no siendo únicamente dispensador de medicamentos sino consultor en materia de salud.

30. España es uno de los países de la Unión Europea que cuenta con mayor número de farmacias por habitante, al tener una ratio de 2.143 habitantes/farmacia y la evolución de su crecimiento es ascendente.

31. España es, precisamente, el país de la Unión Europea en el que se han abierto más oficinas de farmacia en los últimos 10 años, muchas de ellas en zonas rurales.

32. La limitación de la propiedad de la oficina de farmacia a los farmacéuticos, que son también los titulares de las mismas, permite concebirlas como un establecimiento de servicio público en el que priman los intereses sanitarios por encima de los comerciales. Y permite, sobre todo, que los pacientes puedan encontrar mejor servicio y mejor respuesta a sus necesidades. En este sentido, citamos otras consideraciones a tener en cuenta:

a. El farmacéutico debe determinar, en función de los diferentes

grupos de población a los que atiende, el stock de medicamentos. b. Se garantiza la presencia del farmacéutico propietario en el

establecimiento para adoptar decisiones esenciales de las que deriva el buen funcionamiento de la farmacia, incluso si éstas son económicamente desfavorables, pero sanitariamente aconsejables. Este tipo de decisiones sería difícilmente adoptado


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por una sociedad anónima, cuyo objetivo es obtener los mayores beneficios económicos posibles.

c. Por su propio carácter de establecimiento privado de servicio público, los criterios que guían la actuación del farmacéutico han de ser sanitarios e independientes y no únicamente de carácter comercial, puesto que el objetivo de una farmacia no ha de ser la maximización de las ventas, sino dar un servicio de calidad y cercano al paciente. En este sentido, el farmacéutico que es propietario cumple con un código deontológico que le impedirá comportarse con criterios meramente mercantilistas.

d. La propiedad de una farmacia en las áreas económica o empresarialmente menos interesantes, sirve como estímulo para progresar en la carrera profesional, ya que es un mérito para acceder a otras mejor ubicadas. Si se elimina esta motivación, será muy difícil mantener el actual nivel de distribución geográfica de las farmacias, con evidente perjuicio de los residentes en los núcleos más separados o reducidos.

e. La presencia de un profesional sanitario de primer orden como el farmacéutico en áreas alejadas cubre la inexistencia de servicios médicos en ciertas zonas.

f. La ley obliga a que todas las oficinas de farmacia presten servicios de urgencia, sin percibir por ello ninguna compensación económica. En los núcleos donde, por su reducido tamaño, sólo hay una farmacia o donde por la distancia no es posible distribuir el servicio entre varias, sólo un farmacéutico propietario puede asumir el coste económico de las guardias. Ninguna empresa o multipropiedad mantendría abierta una farmacia en estas poblaciones, porque no son económicamente rentables. Sólo desde la perspectiva de la mejora profesional se entiende la existencia de estas farmacias, por lo que si se cambia el modelo, desaparecerá inevitablemente este servicio público imprescindible para millones de ciudadanos. Por otra parte, el coste de retribución de las guardias a estas farmacias no podría asumirlo ningún Estado.

g. El nivel tecnológico alcanzado por las farmacias en España es un verdadero modelo histórico, ya que desde el año 1976 se informatizan todas las recetas del sistema público. Actualmente está implantado un sistema de receta electrónica en amplias regiones, siendo previsible su implantación total en menos de dos años.

h. Finalmente, la existencia de farmacias en pequeños municipios (en Valencia hay 36 situadas en poblaciones de menos de 400 habitantes) también es posible gracias al sistema de distribución cooperativa de medicamentos, que garantiza el suministro diario a todas las farmacias sin distinción de tamaño ni distancia. Si el sector de la distribución accediese a la propiedad de las


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farmacias, se produciría lógicamente una integración vertical que haría muy difícil el mantenimiento de los farmacéuticos independientes.

i. En resumen, el farmacéutico titular y propietario en realidad lo que posee es una autorización que le permite ejercer todas las funciones para las que está capacitado como licenciado en farmacia. Tanto la legislación europea como la española están llenas de autorizaciones que, aún conllevando un fondo de comercio, sólo pueden ser poseídas por colectivos con una determinada característica: derechos de explotación de pesca, explotación de bosques comunales, uso de determinadas casas como en el Tirol, etc.

33. Las limitaciones de la normativa, lejos de constituir una traba para la extensión del servicio, han sido un aliciente para ello, como demuestran ampliamente los datos disponibles. La modificación de cualquiera de los elementos que garantizan esta prestación farmacéutica podría generar efectos negativos para el servicio sanitario público que realizan las oficinas de farmacia, por la íntima relación existente entre ellos.

34. En un estudio comparativo sobre los efectos sobre el pequeño comercio de la implantación de grandes superficies, hipermercados y supermercados, se observa un fenómeno de concentración oligopolística, de empresas y productos, integración vertical y desaparición del pequeño comercio.

35. Si se reprodujese la situación de ordenación farmacéutica de Navarra a todo el Estado, las farmacias se establecerían en torno a los ambulatorios y en las zonas más comerciales, abandonando las pequeñas poblaciones menores de 1.000 habitantes. Se estima que unas 2.500 farmacias situadas en estas poblaciones de menos de 1.000 habitantes tendrían que cerrar.

36. En cuanto a los efectos previsibles de una modificación en el régimen de propiedad de las farmacias, se este informe pueden deducirse las siguientes consecuencias:

a. Permitiendo una cuantía controlada de capital ajeno: Formación de cadenas virtuales o reales. Descapitalización de las farmacias libres. Reducción en el número de farmacias. Concentración en zonas más atractivas. Peor servicio a los ciudadanos con movilidad limitada. Control sobre los productos. Desventajas para el Sistema Nacional de Salud en la negociación. La reducción puede alcanzar a un 10% de las actualmente existentes.

b. Permitiendo una libertad absoluta para inversión de capitales ajenos, con planificación: Perdida del carácter sanitario. Cierre de farmacias libres. Concentración con criterios económicos y como señuelo para la venta de otros productos. Integración vertical con la distribución mayorista y la industria. Se estima el


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cierre de un 10% de las farmacias existentes en el plazo de 5 años.

c. Liberalización total en el régimen de propiedad y desaparición de la planificación: En esta situación se produciría el cierre de más de 10.000 farmacias en el plazo de 5 años. Las farmacias serían adquiridas por unos pocos operadores económicos integrados verticalmente, bien la distribución mayorista, bien en la industria. Unos 40.000 farmacéuticos pasarían a ser asalariados, 20.000 tendrían que emigrar o realizar trabajos no relacionados con su profesión. Los pacientes tendrían que recorrer largas distancias para proveerse de recetas. La planificación sanitaria existente en España resultaría inútil. Los servicios de atención primaria de hospitales y ambulatorios dispensarían la medicación considerada de mayor urgencia incrementando sus costes. La calidad de la asistencia sanitaria y farmacéutica se resentiría. La concentración de productos en pocos ofertantes sería un hecho y los servicios de valor añadido que actualmente prestan las farmacias tenderían a disminuir o desaparecer. Los farmacéuticos no tendrían incentivos para su formación continuada.

37. Hay que advertir de nuevo que el régimen de ordenación del sector de farmacias responde principalmente a la organización de los servicios sanitarios de cada Estado. Por ello, lo que no resulta nocivo en algunos Estados europeos, por su tradición o por la forma de prestar los servicios sanitarios, puede ser altamente perturbador en otros. De ahí que en este informe tenemos que repetir que se ha abandonado toda tentación de afirmar que nuestra organización es más perfecta o produce mejores resultados. Es simplemente –reiteramos- la que mejor se adapta a nuestro sistema sanitario.

38. Cualquier armonización en la organización de las farmacias en el espacio europeo debería venir precedida –también lo reiteramos- de una armonización en los sistemas de salud, algo que estimamos más complejo aún que la moneda única, aunque deba mantenerse siempre como un gran objetivo en la construcción europea.

39. En cualquier caso, creemos que no es una cuestión económica la que aquí se discute –las farmacias son establecimientos sanitarios sometidos a planificación de los poderes públicos, al menos todavía en España– por lo que de nuevo hay que afirmar que los criterios del artículo 43 del Tratado no serían de aplicación.


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Conclusión General del estudio La conclusión general que puede extraerse de este estudio es que España no es una isla en el panorama europeo, en lo que a propiedad planificación de las farmacias se refiere, sino todo lo contrario, ya que forma parte del grupo más numeroso de Estados que mantienen estos parámetros. De hecho, existe planificación demográfica en más de la mitad de los países europeos planificación geográfica en el 48% y la propiedad va unida a la titularidad de las farmacias también en más de la mitad de los 27 Estados. Es decir, que las principales cuestiones que se discuten se encuentran reguladas en altos porcentajes por los Estados de la Unión (la desregulación no es la tónica general) y además existe gran variedad de situaciones de regulación en el espacio europeo. En España la farmacia constituye un ejercicio profesional ilusionante y las universidades egresan el mayor número de graduados de Europa. El ejercicio en oficina de farmacia constituye la salida más importante a la que puede accederse en la mayor parte de las Comunidades Autónomas en un régimen competitivo, pero no es la única forma de ejercicio, ya que España es el único Estado de la Unión que cuenta con variedad de títulos de especialista para los farmacéuticos. La planificación sanitaria y la propiedad en manos de los farmacéuticos ofrecen un panorama perfectamente adaptado a nuestro sistema sanitario, con un altísimo nivel de satisfacción de los pacientes por su cercanía y por los servicios de valor añadido que se brindan. Cualquier modificación parcial de los módulos planificadores ofrece efectos indeseables como los observados en Navarra. El nivel tecnológico alcanzado por las farmacias españolas se sitúa entre los más elevados y esto viene siendo así desde finales de los años 70. Prueba de ello es la extensión actual de la receta electrónica, la robotización de algunas farmacias y la permanente informatización de todas las recetas del sistema público desde hace más de 40 años. España es un país abierto al turismo, de acogida en todos los aspectos, en el que no hay ninguna restricción al establecimiento de no nacionales, como puede demostrarse de forma fehaciente en todas las Comunidades Autónomas. Un cambio en el sentido de entregar este modelo perfectamente adaptado a otros operadores, acarrearía perjuicios inmediatos sobre el sistema sanitario, los pacientes y los farmacéuticos como profesionales. España tiene además un bajo precio medio del medicamento y, sin embargo, ofrece la más amplia cartera de servicios farmacéuticos gratuitos –guardias, atención farmacéutica, facturación a su costa a la Administración del precio del medicamento financiado, programas de salud pública, entre otros- que los farmacéuticos prestan como profesionales sanitarios privados que realizan funciones de interés público. Finalmente, este estudio comparado refuerza la tesis de que el sistema español no vulnera la libre circulación de profesionales, no incumple los principios de los artículos 43 y 48 del TCE, es especialmente favorable desde la perspectiva de los apartados 1 y 5 del artículo 152 del Tratado y constituye un modelo de referencia para la Unión Europea por los magníficos resultados obtenidos en la asistencia farmacéutica.


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14 – BIBLIOGRAFÍA Antecedentes Respuesta al Dictamen Motivado de 5/09/2006 del Ministerio de Sanidad y Consumo Auto de 7/12/2006 del Tribunal Superior de Justicia de Asturias Ley 2/2007 de 15 de marzo de Profesiones Sanitarias GRANDA, E. Dictamen Motivado. Farmacia Profesional 2006 (20:8) 10 - 14 Datos estadísticos

Observatorio del Medicamento de FEFE

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EUROSTAT

Base de datos de legislación farmacéutica europea y otros datos estadísticos y geográficos del Micof de Valencia

OCDE. Datos económicos

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OTRAS CUESTIONES RELEVANTES LEY DE SOCIEDADES PROFESIONALES Paralelamente a todas las cuestiones revisadas, en España, se ha promulgado la Ley 2/2007 de Sociedades Profesionales. Todavía en este momento se discute si la Ley se aplica a las oficinas de farmacia. En este sentido, hay informes jurídicos muy variados que demuestran la no aplicabilidad15 a las oficinas de farmacia de la Ley y otros que dicen todo lo contrario. Cualquier otra aplicación también se encuentra en este momento altamente controvertida y va a requerir desarrollos reglamentarios y hasta pronunciamientos judiciales. Ello es debido a que la ley contiene una Disposición Adicional16 que afirma: “Sin perjuicio de lo establecido en la presente Ley, la titularidad de las oficinas de farmacia se regulará por la normativa sanitaria propia que le sea de aplicación”. Así pues, la ley parece incluir una primera distinción entre propiedad y titularidad, algo que ha sido motivo de polémicas en su debate parlamentario, ya que en el Senado se introdujo una enmienda para que la propiedad y titularidad se regulase por la normativa sanitaria existente, enmienda que desapareció en su votación final en el Congreso de los Diputados. Con ello se introduce un nuevo principio que podría escindir la titularidad y propiedad lo que ataca directamente lo dispuesto en la Ley General de Sanidad17, la Ley del Servicio Farmacéutico18 y numerosas leyes autonómicas por lo que se esperan contenciosos para aclarar esta cuestión, en el caso de sociedades no formadas exclusivamente por farmacéuticos titulares e incluso en las que traten de formar solo farmacéuticos. El problema de fondo, es que dichas sociedades no pueden tener como objeto social la titularidad de la oficina de farmacia y eso haría inviable su inscripción en el Registro y su Colegiación. En hipótesis –y esto es muy dudoso ya que va contra los principios de la esta ley que busca la garantía profesional a los usuarios- podrían formarse sociedades profesionales para la gestión económica de una oficina de farmacia sin que ello llevara consigo la actividad profesional que estaría siempre en

15 Por ejemplo los despachos de los abogados Ramón Entrena y David Blanquer de Uria y Menéndez interpretan que esta ley no es aplicable en absoluto a las oficinas de farmacia, mientras otros como el de Durán Sindreu opinan que si lo es. 16 Disposición Adicional Sexta. 17 LGS, Art. 103.4 “Solo los farmacéuticos podrán ser propietarios y titulares de las oficinas de farmacia abiertas al público” 18 Ley 16/97 de 25 de abril, de regulación de servicios de las oficinas de farmacia. Art. 4.1“La transmisión de las oficinas de farmacia únicamente podrá realizarse a favor de otro u otros farmacéuticos”.


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manos de su titular o titulares, pero esto son ahora las comunidades de bienes, y, desde luego esas sociedades de gestión económica no tienen derecho a colegiarse para la actividad profesional que implica la titularidad de una oficina de farmacia. La promulgación de esta Ley ha dado lugar, además de a la polémica sobre su aplicabilidad, a que se haya presentado como un cambio sustancial frente a los planteamientos de la Comisión Europea en lo que se refiere al establecimiento de un régimen diferente de propiedad y titularidad de las farmacias. RESPUESTA AL CUESTIONARIO DE LA DG DANCO SOBRE UNA FUTURA DIRECTIVA DE SERVICIOS SANITARIOS DEL MICOF En relación con una futura Directiva de Servicios Sanitarios, el Colegio de Valencia respondió al cuestionario planteado por la Comisión en los siguientes términos:

RESPONSES OF M.I. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (España) HEALTH IN EUROPE: A STRATEGIC APPROACH / DISCUSIÓN DOCUMENT FOR A HEALTH STRATEGY (HEALTH & CONSUMER PROTECTION/ DIRECTORATE-GENERAL /EUROPEAN COMISIÓN) [email protected] QUESTIONS: Within the three broad elements of the Strategy, addressing core issues, mainstreaming health, and global health: 1. How should we prioritise between and within all these areas to focus on those which add real value at the EU level? In which areas is action at the EU level indispensable, and in which is it desirable? For example, is there a means to use the Healthy Life Years indicator or other outcome measurements to give weight to areas on which the EU should concentrate? 2. What should we realistically aim to achieve in practice in these areas of work? What broad objectives should we set for the short term and long term – 5 years and 10 years? 3. Are there issues where legislation would be appropriate? What other non-legislative instruments should be used – for example, a process similar to the Open Method of Coordination? How can we make better use of Impact Assessment?


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4. How can different approaches be used and combined, for example approaches to different health determinants, lifecycle approaches, and strategies on key settings (education, the workplace, health care settings)? In terms of the implementation of the Strategy: 5. How can we ensure that progress is made and that objectives are met? For example, should indicators or milestones be used? What measures or indicators could show real short term change, within the early years of the Strategy? 6. How do we ensure that the Strategy adds value to actions at Member State level? How can the responsibility for implementation be shared between the EU and Member States? 7. How could methods for involving stakeholders be improved? How can we create innovative partnerships with stakeholders? Further comments: 8. Do you have any further comments? RESPUESTAS 1.- La Unión Europea, al elaborar su Estrategia de Salud, no debería olvidar que los servicios de atención farmacéutica constituyen parte esencial de los servicios de salud. En ese mismo sentido, los principios de garantía de cobertura de los servicios farmacéuticos en municipios pequeños y distritos de baja densidad de población o marginales, así como la garantía de calidad de la atención farmacéutica y de seguridad para los pacientes que otorga la dispensación de los medicamentos en las oficinas de farmacia por profesionales farmacéuticos, deberían primar sobre otras consideraciones. La Unión Europea, al analizar estrategias comunes, ha de tomar en consideración los Estados donde estas garantías no solo existen sino que se encuentran muy desarrolladas, como es el caso de España, donde la cobertura en pueblos y municipios es prácticamente completa, con el modelo actual de ordenación farmacéutica. La Unión Europea también debería potenciar los modelos que primen la consecución de mayores logros sanitarios por encima de otras consideraciones como las económicas o de mercado. Desde la perspectiva de garantía de salud pública, uno de los indicadores básicos que la Unión Europea debería tomar en consideración en sus estrategias de salud debería ser el porcentaje de farmacias en pueblos y distritos de pequeño tamaño o con problemas de marginación social.


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Otros indicadores que pueden considerarse son aquellos en los que los establecimientos sanitarios se impliquen más en las tareas de salud pública como el seguimiento de cuestiones que afectan a la salud pública, la prevención de enfermedades y la promoción de hábitos de vida saludables. En España existen importantes avances en este sentido en apoyo a drogodependientes, diabéticos, hipertensos, o con enfermedades de carácter crónico como la tuberculosis o el SIDA 2.- Objetivos a corto y largo plazo de las estrategias de la UE. Un objetivo a cinco años de la UE debería ser, precisamente, la garantía para los pacientes de un mínimo de implantación de farmacias: 1 por cada 2.000 habitantes en cada Estado miembro. 3.- Se debería legislar comunitariamente la prohibición de venta de medicamentos por Internet, o la limitación a dicho comercio en garantía de la salud de los europeos. En materia de ordenación farmacéutica la UE no debería legislar (respetando las normas estatales en la materia), sino utilizar otros instrumentos como la cooperación abierta entre Estados, tomando como modelo aquellos Estados miembros donde los indicadores de calidad y seguridad en la atención farmacéutica sean mejores. La normativa farmacéutica en Europa debería también intentar coordinar las legislaciones estatales para garantizar la presencia permanente del farmacéutico propietario en la oficina de farmacia, durante las horas de apertura. Las funciones encomendadas a los farmacéuticos no se refieren únicamente a la dispensación de medicamentos, sino también a la adquisición y custodia de aquellos que pueda precisar la población que va a atender. La adquisición solo la puede decidir el que tiene el control de la propiedad y, por tanto, en el caso de que el control fuese de una sociedad, esta cuestión esencial quedaría en manos de personas sin la capacidad para la que está exclusivamente habilitado, por sus estudios, el licenciado en Farmacia. Actualmente se está presionando a varios Estados miembros, entre ellos España, para que cambien su ordenación farmacéutica y el principio legal consistente en sólo los farmacéuticos pueden ser propietarios de las oficinas de farmacia, sin tomar en consideración el éxito –a nivel de garantías de atención farmacéutica- del modelo español. España es el quinto país con más farmacias, después de Malta, Bélgica, Chipre y Grecia. Para que la Unión Europea tuviese la misma proporción que España, en el resto de los países deberían abrirse más de 90.000 nuevos establecimientos.


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Así como la planificación determina el número de oficinas de farmacia y su ubicación geográfica, la regulación de la titularidad y propiedad marca el tipo de farmacia que el legislador pretende implantar en su territorio. La limitación de la propiedad de la oficina de farmacia a los farmacéuticos, que son también los titulares de las mismas, permite concebirlas como un establecimiento de servicio público en el que priman los intereses sanitarios por encima de los comerciales. Y permite, sobre todo, que los pacientes puedan encontrar mejor servicio y mejor respuesta a sus necesidades. Modelos como el español garantizan que al frente de una farmacia, y siempre en ella, esté el farmacéutico titular, que ostenta todo el peso de la responsabilidad, personal y directa, y que responde directamente y con su patrimonio. Esa exigencia de presencia constante permite tomar todo tipo de decisiones imprescindibles para el funcionamiento de un modelo respaldado por farmacéuticos que asumen responsabilidades basadas en su capacidad profesional. Éste debería ser un indicador básico de calidad en los servicios farmacéuticos, en tanto servicios sanitarios, ya que redunda en beneficio de los pacientes. La UE debería tomar como ejemplo este modelo, que garantiza mejor que otros la calidad y seguridad de la atención farmacéutica. 4.- (Sin respuesta al escapar a nuestra especialización) 5.- Como se ha contestado ya, el uso de un indicador objetivo como el número de oficinas de farmacia por habitante en cada Estado es susceptible de ser utilizado para que los Estado que se alejen de la media o de los objetivos comunes puedan acercar sus legislaciones y su ordenación farmacéutica a los modelos que mejor funcionen. 6.- La puesta en común de experiencias en cada Estado es un instrumento básico. Otro tema importante es perfilar el modelo de “trazabilidad” de los medicamentos en la UE, de forma que ningún Estado miembro pretenda utilizar la información sobre los medicamentos para fines comerciales o estrategias de los laboratorios fabricantes. 7.- Creemos en el diálogo. 8.- OTROS COMENTARIOS:

- La UE debería analizar cómo garantizar que la “trazabilidad” de los medicamentos no se usa por parte de ninguna Administración o particular para otros fines que los sanitarios.

- La estrategia común en materia de salud de la UE debería definir los medicamentos como bienes esenciales, para mejor garantizar que puedan llegar a todos los pacientes europeos.


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RESPUESTA A LA CONSULTA DE FEFE

A LA DIRECCION GENERAL DE SANIDAD Y PROTECCIÓN DE LOS CONSUMIDORES DE LA COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS

Referencia: consulta pública sobre servicios de salud.

Presentación de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (www.fefe.com)

La Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE) es una organización que aglutina a las Asociaciones provinciales y Federaciones autonómicas de propietarios de Oficina de Farmacia, de carácter asociativo, independiente de la Administración y de adscripción voluntaria. El nivel de afiliación voluntaria de los farmacéuticos a nuestras Asociaciones y Federaciones Empresariales ronda el 70% del total de Oficinas de Farmacia de todo el territorio español, con un crecimiento continuo. Los farmacéuticos, afiliados a FEFE a través de nuestras asociaciones y federaciones, son profesionales sanitarios, responsables de la prestación de distintos servicios públicos en materia de salud, tales como: la adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios; la vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas; la colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos y, en definitiva, la colaboración con las distintas Administraciones sanitarias en los programas sobre la asistencia farmacéutica y atención sanitaria en general, prevención de enfermedad y educación sanitaria o formación e información sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. En tal contexto, la comunidad farmacéutica ha participado, activa y diariamente, con la Administración en las diferentes iniciativas y prácticas que éstas promueven sobre calidad de vida y prevención de enfermedades, tales como: los programas tendentes a pérdidas de peso, a dejar de fumar, a comer sano a fin de a reducir enfermedades cardiovasculares, la hipertensión o la diabetes y los tratamientos para ayudar a los drogodependientes iniciados bajo el Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM) en oficinas de farmacia. Como responsables de los intereses de los farmacéuticos en España, FEFE da la bienvenida a la posibilidad que nos brinda la Comisión de participar en la reflexión sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud. Consideramos que la Unión Europea juega un importante papel a la hora de liderar e impulsar un debate y proveer un foro para que los Estados miembros, las Administraciones sanitarias y todos los sectores y agentes sociales que representan a grupos involucrados puedan trabajar conjuntamente a fin de lograr un servicio de salud mejor para todos los ciudadanos europeos.


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A este respecto, el objetivo del presente escrito es introducir algunos comentarios sobre aquellos aspectos del cuestionario de la Comunicación de la Comisión de 26 de septiembre de 2006, que afectan a los intereses de nuestros miembros, centrando nuestra participación en el siguiente punto:

Determinación de las competencias (Estados Miembros-U.E.) y de las responsabilidades en la planificación y propiedad de la oficina de farmacia.

FEFE reconoce el papel de la UE para actuar como interlocutor y apoyar las sinergias entre los diferentes sectores involucrados en materia de salud. No obstante, FEFE quiere resaltar, tal y como inicia la Comisión su reflexión, que se debe partir del hecho de que una acción comunitaria en materia de servicios de salud debe respetar las responsabilidades de los Estados miembros por lo que se refiere a la organización, gestión y prestación de servicios sanitarios y atención médica, así como la asignación de los recursos que se destinan a dichos servicios. No se debe olvidar que conforme a la base jurídica de la política sanitaria (artículos 152 del Tratado CE) y conforme al principio de subsidiariedad, los EEMM son los competentes en materia de organización y suministro de servicios sanitarios y, concretamente en lo referente a la planificación sanitaria, pues corresponde en exclusiva a los mismos materias tales como la planificación en la dispensación de medicamentos en las oficinas de farmacia, así como la prescripción de medicamentos o la fijación de precios y su financiación. Y es precisamente respecto a la planificación de las oficinas de farmacia, dado nuestro ámbito de actuación, donde FEFE quiere requerir el respeto de las competencias exclusivas del Reino de España ante una futura actuación de la Comisión en materia de salud, dado que dicha planificación responde a razones de interés general como es la prestación de un servicio básico, tal y como se pasa, brevemente, a analizar.

Ordenación de las Oficinas de Farmacia en España: dimensión del servicio que prestan

El artículo 43 de la Constitución Española consagra el derecho a la salud de todos los españoles, una de cuyas bases es la atención farmacéutica y, correlativamente, declara la obligación de los poderes públicos de garantizar dicho derecho. El Estado Español asegura una prestación farmacéutica ampliamente financiada a toda la población. La cuestión financiera se sustancia a través de un sistema de “conciertos” con todas las oficinas de farmacia; la atención a toda la población se sustancia a través de un sistema de planificación de las oficinas de farmacia basados en distancias obligatorias y población, que tiende a lograr la capilaridad del tejido farmacéutico en su atención primaria a través de la oficina de farmacia, de tal manera que toda la población (incluida la rural, que en España se encuentra muy dispersa) pueda obtener atención farmacéutica en las inmediaciones de su domicilio. De este modo:


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a) La distancia obliga a que los farmacéuticos dispersen su atención a toda la geografía española, impidiendo que todas las oficinas de farmacia se concentren en los centros de las ciudades.

b) Y la población asegura a la oficina de farmacia un mínimo de rentabilidad, dado que este tipo de establecimientos no pueden competir en precios, debido al sistema de financiación de los medicamentos a que ya hemos aludido.

No se debe olvidar que el medicamento no es un producto de consumo sujeto a las leyes del mercado, cuyo precio viene determinado en el cruce de las curvas de la oferta y demanda, sino que es un bien sanitario. De esta forma, su fabricación, comercialización, distribución, etiquetado y clasificado, publicidad y uso están sometidos a un estricto control e intervención por parte de las distintas autoridades nacionales implicadas. Y en el mismo sentido la Ley no configura a la oficina de farmacia dentro de un “mercado”, sino como un establecimiento de interés público por medio del cual se prestan servicios básicos a la población. Correlativamente, el farmacéutico titular de la oficina de farmacia debe ejecutar su labor conforme a unos deberes y principios como prestador de un servicio de interés general. Todo ello se resume admirablemente en el artículo 1 de la Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de servicios de las Oficinas de Farmacia, considera a las mismas como:

“[...] establecimientos sanitarios privados de interés público, sujetos a la planificación sanitaria que establezcan las comunidades autónomas, en las que el farmacéutico titular-propietario de las mismas, asistido, en su caso, de ayudantes o auxiliares, deberá prestar los siguientes servicios básicos a la población:

1. La adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios.

2. La vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas.

3. La garantía de la atención farmacéutica, en su zona farmacéutica, a los núcleos de población en los que no existan oficinas de farmacia.

4. La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficiales, en los casos y según los procedimientos y controles establecidos.

5. La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes.

6. La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia.

7. La colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria.


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8. La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

9. La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.

10. La colaboración en la docencia para la obtención del título de Licenciado en Farmacia, de acuerdo con lo previsto en las Directivas Comunitarias, y en la normativa estatal y de las Universidades por las que se establecen los correspondientes planes de estudio en cada una de ellas.”

Y de ello se sigue el sistema planificador por habitantes y distancias que establece el artículo 4.2 de la misma Ley:

“2. La planificación de oficinas de farmacia se establecerá teniendo en cuenta la densidad demográfica, características geográficas y dispersión de la población, con vistas a garantizar la accesibilidad y calidad en el servicio, y la suficiencia en el suministro de medicamentos, según las necesidades sanitarias en cada territorio.

La ordenación territorial de estos establecimientos se efectuará por módulos de población y distancias entre oficinas de farmacia, que determinarán las Comunidades Autónomas, conforme a los criterios generales antes señalados. En todo caso, las normas de ordenación territorial deberán garantizar la adecuada atención farmacéutica a toda la población.”

En cualquier caso, son las Comunidades Autónomas (Administraciones Regionales) las que definen los límites de población y distancias para adecuarlos a las características de su territorio, pues los criterios que contiene la Ley 16/1997 al respecto en el propio artículo 4 no son “legislación estatal básica”; esto es, tienen un simple carácter “orientador”, pero no son obligatorios para las Comunidades Autónomas que sólo se encuentran obligadas a fijar la planificación según el sistema de “población” y “distancias”, pero introduciendo las distancias y la población que tengan por conveniente según la apreciación que ellas tengan sobre el interés público aludido (llevar al prestación farmacéutica al conjunto de la población) Como resultado de dicha ordenación se ha logrado una distribución homogénea de las oficinas de farmacia en todo el territorio nacional, adecuándose el número de las mismas al territorio y a la población a la que sirven, y consiguiendo un tejido de oficinas de farmacia que cubre perfectamente las peculiares necesidades del territorio español, logrando –además- una ratio farmacia/habitante muy superior a la media europea19 Con esta breve exposición, se constata que la intervención pública de la ordenación farmacéutica en España responde al requerimiento constitucional 19 Grecia cuenta con una farmacia por 1.170 habitantes siendo el país con mayor densidad de oficinas de los nueve países europeos comparados. Entre los Estados miembros de la Unión Europea con mayor territorio y población, España (1/2.028) presenta el mejor ratio, con grandes diferencias respecto al resto: Holanda (1/10.328), Reino Unido (1/4.797), Alemania (1/3.805), Italia (1/3.518) o Francia (1/2.656).


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básico de hacer realidad el derecho de todos a la salud, en condiciones de igualdad efectiva y de calidad para los ciudadanos. De este modo, el sistema sanitario español confía a las Oficinas de Farmacia la prestación de un servicio básico, universal, continuo, seguro en cuanto al abastecimiento, de calidad y a un precio asequible a fin de ordenar la atención farmacéutica en base a los principios fundamentales de justicia, solidariedad y universalidad, también señalados por la Comisión en la Comunicación que constituye el objeto de la presente consulta.

El Dictamen Motivado de 28 de junio de 2006 frente al sistema de planificación y propiedad de la oficina de farmacia en España.

Nuestra incidencia sobre este punto se fundamenta en los recientes Dictámenes Motivados dirigidos por la Comisión, concretamente firmados por el Comisario Europeo de Mercado Interior y Servicios (DG MARKT) a algunos EEMM, entre ellos a España, al considerar que las respectivas normativas nacionales en materia de planificación del establecimiento de las Oficinas de farmacia y la imposición que la oficina de farmacia se encuentre en propiedad de un farmacéutico (persona física) conculcan el derecho de establecimiento y la libre circulación de capitales reguladas en los artículos 43 y 56 del Tratado CE, respectivamente. Sorprende enormemente que la Comisión, en su Dictamen Motivado dirigido al Reino de España el 28 de junio de 2006, rechace las competencias de los EEMM en la materia y del principio de subsidiaridad como fundamentos que legitiman la normativa nacional de planificación de farmacia con el Tratado CE. La Comisión alegó al respecto:

− por una parte, que dicho principio tan solo se aplica a las actuaciones de la Comunidad realizadas de conformidad con el Tratado CE;

− y, por otra, y como consecuencia de lo anterior, que no tiene incidencia en la aplicabilidad del Tratado mismo ni en los artículos que garantizan las libertades fundamentales del mercado interior (fundamento de su dictamen motivado).

El principio de subsidiariedad en la materia.

Respecto a la primera consideración (principio de subsidiariedad), consideramos acertado el juicio de la Comisión cuando recuerda que en el actuar de la CE (legislar y adoptar actos vinculantes) la subsidiariedad es un principio que rige el ejercicio de competencias entre la CE y sus EEMM y, consecuentemente, tan solo se aplica en aquellos ámbitos de actuación que son compartidos o concurrentes. Ahora bien, cuando se alega por parte de un Estado miembro la violación del principio de subsidiariedad por ser excesivo el actuar de las instituciones comunitarias, dicho principio rige en todo caso


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(competencias compartidas o exclusivas), al estar incluido en el Tratado CE y, por tanto, formar parte de la legalidad comunitaria que el TJCE debe, en todos los casos, hacer respetar. Recuérdese que el Protocolo sobre la aplicación del principio de subsidiariedad establece, en su primer punto, que al ejercer las competencias que le han sido conferidas, cada institución deberá garantizar el cumplimiento del principio de subsidiariedad. Por su parte, el TJCE ha afirmado, reiteradamente, que el principio de subsidiariedad no está fuera de control jurisdiccional y ha examinado su correcta aplicación por parte de las instituciones comunitarias en aquellos casos en que los EEMM han alegado su incumplimiento. A tal efecto, el TJCE ha declarado que el principio de subsidiariedad se aplica cuando el legislador comunitario recurre al artículo 95 CE (mercado común), en la medida en que dicha disposición no le concede competencia exclusiva para regular las actividades económicas en el mercado interior, sino únicamente competencia para mejorar las condiciones de establecimiento y funcionamiento de éste, mediante la eliminación de obstáculos a la libre circulación de mercancías y a la libre prestación de servicios o la supresión de distorsiones de la competencia. Desde FEFE pedimos la aplicabilidad del principio de subsidiariedad, así como el principio de proporcionalidad en toda actuación que se siga en materia de servicios de salud.

El artículo 45.5 de la Directiva 36/2005, y sus antecedentes, justifican la competencia del Estado Español sobre la planificación y titularidad de oficinas de farmacia.

Respecto a mercado interior y siguiendo con el citado Dictamen motivado, si bien la Comisión alega la libertad de establecimiento para denunciar la normativa española de planificación y propiedad de las oficinas de farmacia, procede también recordar, como se sabe, que razones de mercado, de por sí, no legitiman la actuación de la CE, ni sirven de argumentación para sustraer materias de las competencias exclusivas de los EEMM. Y es aquí precisamente donde se encuentra el quid de la cuestión. De este modo, en el estado actual del Derecho comunitario, en el que no se ha conseguido la armonización de las normas nacionales relativas a la planificación de las oficinas de farmacia, el establecimiento de normas relativas a la dispensación de los productos farmacéuticos sigue siendo competencia de cada uno de los Estados miembros, siempre que se respeten, obviamente, las disposiciones del Tratado y, en particular, las que se refieren al mercado común. Esta observación queda corroborada en el Derecho positivo comunitario por la Directiva 85/432/CEE del Consejo, de 16 de septiembre de 1985, relativa a la coordinación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas para ciertas actividades farmacéuticas; la Directiva (CE) nº 36/2005 relativa a la reforma del régimen de reconocimiento de cualificaciones profesionales; y la Directiva 85/433/CEE del Consejo, de 16 de septiembre de 1985, relativa al reconocimiento mutuo de diplomas, certificados y otros títulos de farmacia.


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Todas ellas precisan en su Exposición de motivos, con una formula de estilo idéntica, que “la distribución geográfica de las farmacias y el monopolio de dispensación de medicamentos continúan siendo competencia de los Estados miembros”. El TJCE también ha reconocido dicha competencia en base a estos considerandos (a modo de ejemplo, la sentencia de 21 marzo 1991, as. C-60/89), pero es que no es sólo que nos encontremos ante unos considerandos, es que el artículo 45.5 de la Directiva 36/2005 establece ello mismo de modo expreso en el artículo 45.5:

“5. Cuando en un Estado miembro exista desde la fecha de 16 de septiembre de 1985 una oposición para seleccionar entre los titulados indicados en el apartado 2 a los que se designarán como titulares de las nuevas farmacias, cuya creación se haya decidido en virtud de un sistema nacional de distribución geográfica, dicho Estado miembro podrá, no obstante lo dispuesto en el apartado 1, mantener el desarrollo de dicha oposición y someter a ella a los nacionales de los Estados miembros que posean alguno de los títulos de formación de farmacéutico mencionados en el punto 5.6.2 del anexo V o se beneficien de lo dispuesto en el art. 23.”

Este precepto resulta plenamente aplicable en España, que disponía ya desde 1978 (Real Decreto 909/1978) de un sistema nacional de selección de farmacéuticos titulares de oficinas de farmacia para hacerse cargo de las oficinas de farmacia creadas conforme a un sistema nacional de distribución geográfica.

Compatibilidad del sistema español con la normativa comunitaria.

Sentado lo anterior, e independientemente de la existencia de medidas armonizadoras, evidentemente la Comisión, por razones de garantizar el correcto funcionamiento del mercado interior, se encuentra legitimada para supervisar, formal o materialmente, los ordenamientos y las prácticas seguidas por los Estados miembros, en ámbitos de competencia concurrente o exclusiva de éstos. Con todo, la normativa española en materia de propiedad, apertura y cierre de farmacias, denunciada por la Comisión, no es incompatible con el Derecho comunitario pues, aún a pesar de que restringe parcialmente el derecho de establecimiento reconocido por el artículo 43 del Tratado CE, tales restricciones se encuentran plenamente justificadas conforme con dicho Derecho y con la Jurisprudencia del TJCE. En efecto, independientemente de que el artículo 45.5 de la Directiva 35/2006 bastaría por sí solo para legitimar el sistema español, no puede olvidarse que todas las medidas básicas del sistema español de planificación y propiedad de las oficinas de farmacia20, responden a razones de interés público, como es la protección de la salud y vida de las personas. 20 Normas de planificación sanitaria en función de la población y su distancia, sometimiento de la propiedad a autorización administrativa otorgable sólo a los farmacéuticos, presencia y actuación profesional del titular de la oficina de farmacia –lo que imposibilita que un mismo farmacéutico puede ser propietario o copropietario de más de una farmacia al mismo tiempo, dado que resulta imposible disponer del don de la ubicuidad-.


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En tal sentido, procede recordar que la libertad de establecimiento comprende el derecho de los ciudadanos comunitarios de acceder a las actividades no asalariadas y de ejercerlas, así como el de constituir y gestionar empresas, en condiciones idénticas a las fijadas por la legislación del Estado miembro de establecimiento para sus propios nacionales. Respecto a nuestro interés, en materia de salud pública, el TJCE se pronunció, respecto a la compatibilidad de la normativa francesa de sanidad que exige que los laboratorios de análisis clínicos tengan el centro de explotación en Francia con el derecho de establecimiento consagrado en el artículo 43 del Tratado CE. En tal sentido, por la analogía del supuesto de hecho, es revelador el pronunciamiento del TJCE que rechaza tal conculcación del artículo 43 al considerar que:

“59 Ahora bien, no se deduce de la legislación francesa, ni la Comisión lo ha demostrado, que un nacional de un Estado miembro distinto de la República Francesa o una sociedad constituida de conformidad con la legislación de un Estado miembro y cuya sede social, administración central o centro de actividad principal se encuentre en un Estado miembro distinto de la República Francesa no pueda gestionar un laboratorio en Francia como sucursal o filial del laboratorio gestionado por él o por ella en otro Estado miembro.

60 En particular, la legislación francesa no impide que un nacional de otro Estado miembro ejerza las funciones de director de laboratorio si cumple personalmente los requisitos que impone dicha legislación, aunque sólo sea a través del reconocimiento de los títulos obtenidos por él en otro Estado miembro.

61 La Comisión tampoco demuestra que esta legislación exija que un laboratorio establecido en otro Estado miembro traslade todas sus actividades a Francia, de manera que el establecimiento situado en Francia deje de ser un establecimiento secundario y pase a ser el único centro de explotación de la sociedad de que se trate.”

Aplicado lo anterior al supuesto que nos ocupa, la normativa española de apertura y cierre de farmacias no impide que un farmacéutico nacional de otro Estado miembro sea titular de una oficina de farmacia si cumple personal y administrativamente los requisitos que impone dicha normativa; de hecho, para facilitar la integración de los farmacéuticos de la U.E. en España, se aprobaron ya en su día la normativa apropiada al respecto

En efecto, las Directivas 85/432/CEE, 85/433/CEE Y 85/584/CEE. han sido traspuestas a nuestro Derecho a través del Real Decreto 1667/1989, de 22 de diciembre, modificado por el Real Decreto 1595/92, de 23 de diciembre de 1992, por el que se regula el reconocimiento de Diplomas, Certificados y otros Títulos de Farmacia de los Estados Miembros de la Comunidad Económica Europea, así como el ejercicio efectivo del derecho al establecimiento

Respecto a la limitación referente a que la oficina de farmacia se encuentre en propiedad de un farmacéutico (y solo una farmacia por farmacéutico), la misma se aplica tanto a los nacionales como a los ciudadanos comunitarios, y se justifica –como ya hemos señalado- en que por razones de salud pública la Ley


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Española exige la presencia física del titular farmacéutico en horario ordinario, siendo numerosas las normativas autonómicas que establecen la incompatibilidad del farmacéutico con el ejercicio de otra actividad laboral21. Asimismo, la prohibición de que una sociedad sea titular de una oficina de farmacia opera en sentido absoluto y general para todos. Consecuentemente, la normativa española de apertura y cierre de farmacias respeta el derecho de establecimiento en la medida en que cualquier ciudadano comunitario puede hacerlo efectivo con carácter permanente en España siempre y cuando respete y cumpla los requerimientos y condiciones establecidos, indistintamente de cuestiones de nacionalidad, en dicha normativa. Por lo demás, si bien se puede considerar, en cuanto a las limitaciones reguladas en materia de apertura de farmacias, que la citada normativa restringe parcialmente el derecho de establecimiento, tales impedimentos se encuentran justificadas en línea con la Jurisprudencia del TJCE que ha considerado (Sentencia de 26 de enero de 2006, asunto C-514/03, Comisión c. Reino de España), lo siguiente:

“26 No obstante, de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia se desprende que las medidas nacionales que puedan obstaculizar o hacer menos atractivo el ejercicio de las libertades fundamentales garantizadas por el Tratado únicamente pueden justificarse si reúnen cuatro requisitos:

1. que se apliquen de manera no discriminatoria,

2. que estén justificadas por razones imperiosas de interés general,

3. que sean adecuadas para garantizar la realización del objetivo que persiguen y

4. que no vayan más allá de lo necesario para alcanzar dicho objetivo

(véanse las sentencias de 31 de marzo de 1993 [TJCE 1993, 41], Kraus, C-19/92, Rec. pg. I-1663, apartado 32; Gebhard (TJCE 1995, 212), antes citada, apartado 37, y, recientemente, la sentencia de 4 de julio de 2000 [TJCE 2000, 150], Haim, C-424/97, Rec. pg. I-5123, apartado 57).

27 A este respecto, es preciso hacer constar en primer lugar que la prohibición controvertida se aplica independientemente de la nacionalidad y del Estado miembro de establecimiento de las personas a las que se dirige.”

21 Entre las más recientes, el artículo 80 de la Ley 5/2005, de 27 de julio, de Ordenación del Servicio Farmacéutico de Castilla-La Mancha establece la siguiente incompatibilidad:

“1. Sin perjuicio de las incompatibilidades vigentes con carácter general el ejercicio profesional del farmacéutico en los establecimientos y servicios descritos en el art. 1 de esta Ley es incompatible:

[...].

c) Con cualquier actividad laboral no contemplada en esta Ley pero que impida la presencia física del farmacéutico en el horario ordinario o en los turnos de servicio de urgencia establecidos en cada caso.”

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Por tanto, los EEMM pueden mantener e incluso adoptar, medidas nacionales que obstaculicen el ejercicio de las citadas libertades sí dichas medidas, partiendo de la no existencia de disposición comunitaria o acto comunitario de armonización en la materia (requisito esencial), reúnen cuatro requisitos:

1. Que no sean discriminatorias (directa o indirectamente) con respecto a la nacionalidad de la empresa o los trabajadores u operadores afectados;

2. Que estén justificadas por razones imperiosas de interés general ó por motivos, entre otros, de salud pública;

3. Que sean adecuadas para garantizar la realización del objetivo que persiguen;

4. Que no vayan más allá de lo necesario para alcanzar dicho objetivo; es decir, que sean proporcionales y adecuadas al objetivo que se persigue sin ir más allá de éste.

De lo anterior, se desprende que la normativa española en materia de planificación farmacéutica se encuentra justificada por razones imperiosas de salud pública y es proporcionada con el objetivo pretendido. Además, se aplica de manera no discriminatoria a todos los ciudadanos europeos y no va más allá de lo necesario para alcanzar su objetivo con lo que es acorde con el Tratado CE y con la Jurisprudencia del TJCE. De esta forma, sin pretender analizar en profundidad este punto al no ser el objeto de esta Comunicación, la normativa española de apertura y cierres de farmacia y su titularidad no trata de regular un “mercado” sino de “prestar un servicio”, habida cuenta de que no considera al medicamento como una “mercancía” sino como un “bien esencial”. Además, las leyes españolas han configurado las Oficinas de Farmacia como servicios sanitarios de interés general, al imponerles obligaciones de servicio universal y servicio público, con lo que quedan caracterizadas de acuerdo con las previsiones de los artículos 16 y 86, 2 del Tratado CE y del artículo 36 de la Carta de los Derechos Fundamentales.

En especial, la competencia del Estado Español vinculada al seguro público farmacéutico.

Con esta breve alusión al citado Dictamen que ha generando gran incertidumbre e inquietud en el sistema español de implantación de oficinas de farmacias y, en definitiva para el sector, FEFE quiere requerir a la Comisión, que cualquier actuación en materia de servicios de salud debe, conforme al principio de subsidiariedad y proporcionalidad, al artículo 152.5 del Tratado CE y a la Jurisprudencia del TJCE, respetar unos mínimos, concretamente:


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I. La competencia exclusiva de los Estados miembros que excluye medida armonizadora en materia de “salud pública”;

II. Correlativamente, no recurrir al artículo 95 del Tratado CE, esto es a razones de mercado, para eludir la exclusión expresa de toda armonización enunciada en el citado artículo 152,5 del Tratado CE;

III. No justificar una medida de armonización en materia de salud alegando razones de mercado tan solo de la mera comprobación de disparidades entre las regulaciones nacionales y la existencia de un riesgo abstracto de aparición de obstáculos a las libertades fundamentales. Es necesario que la aparición de tales obstáculos sea probable y la medida de que se trate debe tener por objeto su prevención.

IV. Y, por último, independientemente de que con las disposiciones nacionales y sus disparidades se genere un obstáculo al establecimiento del mercado común, evaluar, antes de adoptar la medida armonizadora, si la protección de la salud y vida de las personas justifican dicho obstáculo al entender que aquéllas disposiciones son necesarias conforme a los intereses generales del EM.

Y acorde con esta premisa y centrándonos en el objeto de este escrito, desde FEFE se requiere a la Comisión el respeto de las competencias de los EEMM en materia del seguro farmacéutico, esto es la financiación de la asistencia farmacéutica facilitada directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiada con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, punto en el que la oficina de farmacia concebida bajo el sistema de distribución geográfica y la titularidad del farmacéutico despliega sus efectos. La normativa española en materia de sanidad y de ordenación de las prestaciones sanitarias establece los requisitos para que el seguro farmacéutico se haga cargo parcialmente del coste de algunos medicamentos previamente determinados. De esta forma, conforme a la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y, concretamente, al artículo 2 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud dispone:

1. Constituyen prestaciones sanitarias, facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, las relacionadas en el anexo I de este Real Decreto.

2. Dichas prestaciones serán realizadas, conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de los servicios de salud, por los profesionales y servicios


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sanitarios de atención primaria y por los de las especialidades a que se refieren los apartados 1 y 2 del anexo del Real Decreto 127/1984, de 11 de enero, de especialidades médicas; el Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, sobre especialidades de enfermería; grupo primero del artículo 3 del Real Decreto 2708/1982, de 15 de octubre, sobre especializaciones de la profesión farmacéutica, o las normas que los modifiquen o sustituyan, y por los demás profesionales, especialistas y servicios sanitarios legalmente reconocidos.

(...).

ANEXO I

1. Modalidades de las prestaciones sanitarias

1º. Las prestaciones sanitarias comprenden las siguientes modalidades:

a) Atención primaria.

b) Atención especializada.

c) Prestaciones farmacéuticas.

d) Prestaciones complementarias.”

En general, las prestaciones farmacéuticas cubiertas por la Seguridad social se extienden a todo tipo de medicamentos, con determinadas excepciones legales, y se dispensan:

− De forma gratuita para los tratamientos que se realicen en instituciones sanitarias de la Seguridad Social y los dispensados a pensionistas de la Seguridad Social y a los trabajadores en situación de invalidez provisional derivada de enfermedad común y accidente no laboral.

− En las Oficinas de Farmacia, la aportación será de un 10% del precio de venta al público, con un importe máximo de 2,64 euros en determinados casos.

− De forma contributiva para el resto de los beneficiarios, con una participación del 40% del precio de venta al público

Conforme a lo anterior, las actuaciones de la CE relacionadas con los aspectos relativos a la movilidad de los pacientes y la utilización de servicios de salud por no nacionales debatidos en la presente Comunicación no deben incidir en la financiación de los medicamentos por los respectivos sistemas nacionales de salud.


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Finalmente, FEFE querría confirmar nuevamente nuestro compromiso e interés en tomar parte en cualquier proceso de reflexión liderado por la Comisión en materia de salud y servicios sanitarios. Consideramos que el desarrollo de un marco comunitario en la materia requiere una compleja labor dada la heterogeneidad de los sistemas sanitarios nacionales y sus regulaciones. Creemos que nuestros miembros no solo se encuentran directamente afectados por cualquier actuación en este ámbito sino que también conocen profundamente el sistema sanitario y los servicios de salud en España. Por todo ello, FEFE desearía en el futuro formar parte de cualquier consulta o grupo de trabajo liderado por la Comisión en materia de salud y servicios sanitarios y en este sentido agradece, de nuevo, a la Comisión los esfuerzos tendentes a mejorar el sistema. A la espera de que estos breves comentarios contribuyan positivamente al proceso de reflexión iniciado por la Comisión en la materia.

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