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A
EditorialUna visión unificada de los cuatro programas de química farmacéutica de ColombiaMEJÍA AI 13
OriginalesGuía de administración parenteral de antiinfecciosos en pediatríay neonatologíaMARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, BARRUECO FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, HERRANZ ALONSO A, PÉREZ SANZ C, SANJURJO SÁEZ M 15
Evaluación del uso de drotrecogina alfa en un hospital terciario AGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ, CARCELÉN ANDRÉS J, ARRIETA NAVARRO R, URBIETA SANZ E, VILLAR FERNÁNDEZ I, MENDAZA BELTRÁN M 25
Medicina Nuclear e radiosinovorteseVEIGA JMP 35
Detección de problemas relacionados con los medicamentosdel paciente de la unidad de observación del área de UrgenciasCALDERÓN HERNANZ B, CALLEJA HERNÁNDEZ MA, FAUS DÁDER MJ 39
L-carnitina: Indicaciones y acciones farmacológicasHALL RAMÍREZ V, GARCÍA VARGAS M 49
Mejora de la gestión de los pedidos de medicamentos que se suministran a los centros de Atención PrimariaLÓPEZ PALOMINO J, MÁRQUEZ FERRANDO M, RAMOS GUERRERO RM, ORTIZ DE VILLATE PINEDA P 55
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VOL. 15 - Nº2 - 2005
web site: www.revistadelaofil.org
ISSN 1131–9429
O.F.I.L.REV
ISTA
DE
LA
DirectoraCarmen Martí Bernal
SubdirectorJosé Manuel Ortega Gómez
Secretario de DirecciónFernando Piedra Sánchez
Secretario de RedacciónFrancisco Javier Bécares Martínez
Comité EditorialMartha Nelly Cascavita. Colombia
Joaquín Ochoa Valle. HondurasPiedad Benavides Reina. Colombia
Ilvar José Muñoz Ramírez. ColombiaJosé Luis Marco Garbayo. España
Comité de Redacción J. Ronda Beltrán. ALICANTEF. Ancos Gutiérrez. AVILAJ. Liso Rubio. BADAJOZ
E. Mariño Hernández. BARCELONAJ. Ribas Sala. BARCELONAL. Santos Miranda. ELVAS
Mª José Faus Dader. GRANADAT. Bermejo Vicedo. MADRID
F. Martínez Romero. MADRIDB. del Castillo García. MADRIDA. Herreros de Tejada. MADRID
A. Villar del Fresno. MADRIDJ. Mª. González de la Riva Lamana. PAMPLONA
F.M. García Sánchez. SEGOVIAJ. Herrera Carranza. SEVILLAManuel Machuca. SEVILLA
M. Martínez Camacho. TOLEDOA. García Ortiz.VALLADOLID
La Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.) surge en 1981,a partir de una idea del compañero colom-biano Juan R. Robayo. Nació ante la nece-sidad de colaborar y de unir a los colegasibero-latinoamericanos para el progreso dela profesión farmacéutica y conseguir asíun mayor reconocimiento de la sociedad anuestros esfuerzos en favor de la salud y elprogreso científico en nuestros pueblos.Nuestra Organización (O.F.I.L.) es la únicaque reúne a farmacéuticos de Latinoaméri-ca y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas,español y portugués.
Son sus OBJETIVOS:
1º Difundir la profesión farmacéutica en elámbito ibero-latinoamericano.
2º Colaborar en la revisión y adecuaciónde los “curricula” académicos de Far-macia, con especial énfasis en Farmaciade Hospital, Farmacia Comunitaria, Far-macia Clínica, Información de Medica-mentos y Tecnología Farmacéutica.
3º Fortalecer la influencia de la profesiónfarmacéutica en la sociedad.
4º Identificar y promover los mecanismospara la integración del farmacéutico engrupos interdisciplinarios de salud y adiferentes niveles de atención.
5º Unificar las disposiciones legales trans-nacionales de la práctica de la Farmaciay establecer los criterios básicos de lamisma.
6º Incentivar y practicar las mejores rela-ciones y servicios entre los farmacéuti-cos de todos los países ibero-latinoame-ricanos.
PresidentaMartha Nelly Cascavita
Calle 104 N. 29-60Bogotá - ColombiaTelf. 57-1-6112361
Celular 57-3-3005112361E-mail: [email protected]
SecretariaPiedad Benavides ReinaCelular: 3108588152
E-mail: [email protected]
VicepresidenteJoaquín Ochoa Valle
Plaza Gabriela. Colonia MircemontesTegucigalpa - Honduras
Telf. (504) 2354280E-mail: [email protected]
TesoreroIlvar José Muñoz Ramírez
Dpto. Farmacia Universidad Nacional de Colombia
Cuidad UniversitariaCarrera 30 - calle 45
Bogotá D.C. - ColombiaE-mail: [email protected]
Junta Directivade la Organización de Farmacéuticos
Ibero-Latinoamericanos (O.F.I.L.)
Juan RobayoColombia/EE.UU.
José Aleixo Prates e SilvaCaixa Postal 572Natal-Brasil 59022-970Tel.res. (84) 219 21 93Cel. (84) 982 89 12Fax (84) 219 21 93E-mail: [email protected]
Joaquín Ronda BeltránColegio Oficial de FarmacéuticosJorge Juan, 803002 Alicante. EspañaTel. Colegio tardes (34) 965 209 549Fax Colegio (34) 965 203 652E-mail: [email protected]
Luz Milagros GutiérrezEscuela de FarmaciaRecinto de Ciencias MédicasUniversidad de Puerto RicoPO BOX 365067 00936-5067 San Juan, Puerto RicoTel. (787) 758 25 25 ext. 5330,5301Fax (787) 754 69 95E-mail: [email protected]
Antonio Iñesta GarcíaProfesor Asociado de Farmacología Universidad Complutense de MadridEscuela Nacional de SanidadJefe de DepartamentoC/Sinesio Delgado, 828029 Madrid. EspañaTel. (34) 913 877 853Fax (34) 913 877 868E-mail: [email protected]
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Zully Moreno de LandivarPadilla 349-Casilla 157Tel (591-46) 454-555Fax (591-46) 912-580Sucre- BoliviaE-mail: [email protected]
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ArgentinaJosé Pérez LópezFray Cayetano 290 Of. 2(1406) Capital FederalArgentinaTel. y Fax: 54-11-4611-7783E-mail: [email protected]
BoliviaMª Ruth Delgadillo de BadaniColegio de Bioquímica y FarmaciaCalle Loa nº 619Tel. y Fax: (591-64)53039Sucre. Bolivia
BrasilMario Borges RosaRua Valdir Leite Pena 185 Apto 303C.P. 31.140-420Belo Horizonte. Minas GeraisBrasilTel: 553134818698E-mail: [email protected]
ColombiaCatalina Bendeck SuarezTransversal 27 nº 116-40Apto. 304 E-mail: [email protected]
Costa RicaVictoria Hall RamírezCentro Nacional de Informaciónde Medicamentos (CIMED) UNIFARFacultad de FarmaciaUniversidad de Costa RicaSan José- Costa RicaTel: (506) 2075495-3894212Fax: (506) 2075700E-mail: [email protected]
CubaEdita Fernández ManzanoInstituto de Farmacia y AlimentosUniversidad de La HabanaSan Lázaro y L, Vedado10400 Ciudad de La Habana, CubaTel. (537) 879 1184, (537) 8792784Fax (537) 273 6811E-mail: [email protected]@yahoo.es
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EcuadorJosé Antonio LuaAvda. del Ejercito 100-102 y Piedrahita esquinaColegio de Químicos del GuayasGuayaquil. EcuadorTels.: 593-4-2295185 / 593-4-2393060 Tel. móvil: 593-9-9409443E-mail: [email protected]
EspañaJosé Luis Marco GarbayoServicio de FarmaciaHospital Francesc de BorjaPaseo de Germanías, 7146700 Gandía (Valencia)E-mail: [email protected]
GuatemalaMaría Antonia Pardo Rosales de Chaves21 Avenida “A” 0-35 Zona 15 Vista Hermosa II01015 Ciudad de GuatemalaE-mail: [email protected]
HondurasPendiente de renovación
MéxicoCarlos Tomás Quirino BarredaUniversidad Autónoma MetropolitanaXochimilco. Calzada de Hueso 1100Villa Quietud-Coyoacan04960 México DFTel: (52)55-54837353E-mail: [email protected]@correo.xoc.uam.mx
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NicaraguaAura Sabina Herrera MolinaKm. 3,5 Carretera SurContiguo a BANPRO SurManagua-NicaraguaTel./Fax: (505) 2663964Celular: (505) 8836678E-mail: [email protected]@hotmail.com
PanamáLeida BarriosFacultad de FarmaciaPanamá
ParaguayPendiente de renovación
PerúMario Viñas VelizSan Francisco de Asis 108, 2ºUrb. Las BrisasLima 1- PerúTel.: (51-1) 3377420Fax: (51-1) 2661042E-mail: [email protected]
PortugalCarlos Poças SantosRúa do Facho 187Acogulhe 2400-821Azoia-Leiria - PortugalTel: 244817099Fax: 244817077E-mail: [email protected]
República DominicanaPendiente de renovación
El SalvadorIrene Isabel Vaquerano de PosadaFacultad de Química y FarmaciaUniversidad de El SalvadorFinal 25 Avda. NorteTel : 2251500 ext.5069Particular :2631705Fax :2251645E-mail : [email protected]
Q.F. Mariela RiccaDirección Nacional de Sanidad de las FuerzasArmadasHospital MilitarAvda. 8 de Octubre 3050MontevideoTel: 0059824876666, int. 1230Fax: 0059824876666, int. 1361Celular: 099190756E-mail: [email protected]
VenezuelaClaudia Rivas de CerezoResidencia Camino Real Torre D piso 5 Apto. 5-4. Avda. Principal de la PilasPueblo Nuevo, San CristobalEstado Tachira-VenezuelaCelular: 584167762581E-mail: [email protected]
Directora de la RevistaCarmen Martí BernalJefe de Servicio de FarmaciaFundación Jiménez DíazAvda. Reyes Católicos, 228040 Madrid - EspañaTel. (34) 91 549 62 52Fax (34) 91 550 49 50E-mail: [email protected]
Se considerarán para su publicación en laRevista de la O.F.I.L. todos los trabajos originalesque traten temas que coincidan con los objetivosde la O.F.I.L., es decir: Farmacia clínica, Farma-cia hospitalaria, Información de medicamentos,Docencia farmacéutica, Educación continuada,Estudios farmacoterapéuticos y farmacoeconó-micos, Administración y legislación farmacéuti-ca, Uso racional de medicamentos y temas rela-cionados.
Todos los artículos deberán ser originales y nohaber sido previamente publicados. Todos lostrabajos aceptados quedarán en propiedad de laEditorial y no podrán ser reimpresos sin su auto-rización.
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e) Si es una carta al editor se hará constarentre paréntesis después del título. Ejem-plo:Wallach HW, Intrapleural therapy withtetracycline and lidocaine for maügnantpleural effusions (letter). Chest 1978;73:246.
f) Si el artículo está contenido en un suple-mento se hará constar y se señalará elnúmero, si lo tuviese, después del volu-men de la publicación entre paréntesis.Ejemplo:Kreel L. The use of metociopramide in
radiology Post grad Med J 1973; 49 (supl.4):42-45.
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c) Se pondrán las páginas que se deseen citar.Ejemplos:Litter M. Farmacología 4ª ed. BuenosAires: Editorial El Ateneo, 1971: 317-321.Williams RH, Porte D Jr. The Pancreas. En:Williams RH, ed. Textbook of Endocrino-logy, 4th ed. Philadelphia: WB SaundersCo, 1974: 595-598.
Dibujos, Tablas, FotografíasVendrán en hojas separadas del texto, conse-
cutivamente numeradas. Se citarán por orden deaparición y con la denominación de figura nº otabla nº.
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Aceptación y publicaciónEl director de la Revista acusará recibo de los
originales e informará a los autores acerca de suaceptación y publicación.
RECEPCIÓN DE ORIGINALES
Carmen Martí BernalJefe de Servicio de Farmacia
Fundación Jiménez DíazAvda. Reyes Católicos, 228040 Madrid - España
Telf: 34-915496252 / 34-915504867Fax: 34-915504950E-mail: [email protected]
Edita:O.F.I.L.
Depósito Legal: BA–12/2001ISSN: 1131–9429
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EDITORIAL
13 Una visión unificada de los cuatro programas dequímica farmacéutica de Colombia MEJÍA AI
ORIGINALES
15 Guía de administración parenteral de antiinfecciosos en pediatría y neonatologíaMARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, BARRUECO
FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, HERRANZ ALONSO A,PÉREZ SANZ C, SANJURJO SÁEZ M
25 Evaluación del uso de drotrecogina alfa en un hospital terciarioAGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ, CARCELÉN ANDRÉS J, ARRIETA
NAVARRO R, URBIETA SANZ E, VILLAR FERNÁNDEZ I, MENDAZA BELTRÁN M
35 Medicina Nuclear e radiosinovorteseVEIGA JMP
39 Detección de problemas relacionados con los medi-camentos del paciente de la unidad de observacióndel área de UrgenciasCALDERÓN HERNANZ B, CALLEJA HERNÁNDEZ MA, FAUS
DÁDER MJ
49 L-carnitina: Indicaciones y acciones farmacológicasHALL RAMÍREZ V, GARCÍA VARGAS M
55 Mejora de la gestión de los pedidos de medicamentosque se suministran a los centros de Atención PrimariaLÓPEZ PALOMINO J, MÁRQUEZ FERRANDO M, RAMOS GUERRERO RM, ORTIZ DE VILLATE PINEDA Psu
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EDITORIAL
13 A unificated vision of the four pharmaceutical chemistryprograms in ColombiaMEJIA AI
ORIGINALS
15 Antimicrobial parenteral administration guidelines in pediatrics and neonatologyMARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C, BARRUECO
FERNÁNDEZ N, DURÁN GARCÍA E, HERRANZ ALONSO A,PÉREZ SANZ C, SANJURJO SÁEZ M
25 Evaluation of drotrecogin alfa use in a terciary hospitalAGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ, CARCELÉN ANDRÉS J, ARRIETA
NAVARRO R, URBIETA SANZ E, VILLAR FERNÁNDEZ I, MENDAZA BELTRÁN M
35 Nuclear Medicine and RadiosinovortesisVEIGA JMP
39 Detection of drug related problems in hospital emer-gency ward usersCALDERÓN HERNANZ B, CALLEJA HERNÁNDEZ MA, FAUS
DÁDER MJ
49 L-carnitine: Indications and pharmacological actionsHALL RAMÍREZ V, GARCÍA VARGAS M
55 Improvement the management of the medicinesorders that are given to the Primary Care centersLÓPEZ PALOMINO J, MÁRQUEZ FERRANDO M, RAMOS GUERRERO RM, ORTIZ DE VILLATE PINEDA P
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Revista d
e la O.F.I.L.editorialeditorial
AMANDA INÉS MEJÍA G.Decana de la Facultad de Química
Farmacéutica.Universidad de Antioquía.Presidenta de la Asociación Colombiana de
Facultades de Farmacia y Química Farmacéutica de Colombia
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:13-14
La Asociación Colombiana de Facultades de Farmaciay Química Farmacéutica de Colombia, en colabora-ción con el doctor Fernando Martínez Martínez,decano de la Facultad de Farmacia de la Universidad
de Granada, España como referente internacional y graciasal apoyo de la OFIL, realizaron un taller en Cartagena elpasado 3, 4 y 5 de febrero con participación de los comi-tés curriculares de las cuatro universidades que poseenprogramas de Química Farmacéutica en Colombia.
En este taller se logra obtener “Una visión unificada delos cuatro Programas de Química Farmacéutica de Colom-bia” . Es la primera vez en nuestra historia que llegamospor consenso, a la definición del profesional Químico Far-macéutico en Colombia, sus competencias y los aspectoscurriculares básicos establecidos por áreas de formación ycontenidos fundamentales.
La definición para el profesional Químico Farmacéuticolograda por consenso dice textualmente: “Es un profesionaluniversitario del Área de la Salud, cuya formación lo capa-cita para salvaguardar el derecho que tiene la población ala salud, al garantizar el acceso, la calidad y la seguridadde: medicamentos, productos sanitarios y todos aquellosproductos que incidan en la salud individual y colectiva; yparticipar activamente con otros profesionales sanitarios enel diagnostico, prevención y tratamiento de la enfermedad,promoción de la salud y uso racional de los medicamentos.
Las competencias del profesional Químico Farmacéuti-co en Colombia son:
� Diseñar, desarrollar, producir, garantizar la calidad,controlar y vigilar los procesos productivos en la elabora-ción de Medicamentos, Cosméticos, Alimentos con o sinIndicación Terapéutica, Preparaciones Farmacéuticas conbase en Productos Naturales y demás insumos de saludrelacionados con el campo de la Química Farmacéutica.
Una visión unificada de loscuatro programas de químicafarmacéutica de Colombia
� Investigar, desarrollar y obtener nuevos fármacos e insu-mos para la producción de Medicamentos.
� Dirigir y participar en los programas de suministro demedicamentos y productos afines.
� Identificar, evaluar y valorar la correcta dispensación delos medicamentos, en cuanto a la dosificación, forma farma-céutica, vía de administración y duración de tratamientos, asícomo los problemas relacionados con el medicamento y laoptimización de la Atención Farmacéutica en todos los nive-les de Atención en Salud.
� Participar interdisciplinariamente con los demás profe-sionales del área de la salud en la utilización y uso racionalde los medicamentos, a través de la promoción de la salud,prevención y tratamiento de la enfermedad, educación sani-taria del paciente y de la comunidad y elaboración de proto-colos farmacoterapéuticos.
En el marco del taller, el 4 de febrero de 2005, el doctorFernando Martínez Martínez, y la doctora Martha Nelly Cas-cavita, directora de la OFIL, Colombia, presentaron el Pro-grama de Posgrado Internacional Maestría en Atención Far-macéutica, que se realizará en las Universidades de Antio-quia, Cartagena, Atlántico y Nacional, en modalidad semi-presencial. El título lo otorgará la Universidad de Granada,como Magister en Atención Farmacéutica.
Este posgrado es también la primera actividad académicaconjunta entre los 4 programas de Química Farmacéutica enColombia. Y ocurre en un momento histórico cuando la pro-fesión y sus egresados en Colombia necesitamos reforzarconocimientos precisamente sobre aspectos para salvaguar-dar el derecho que tiene la población a la salud, al garantizarel acceso, la calidad y la seguridad de: medicamentos, pro-ductos sanitarios y todos aquellos productos que incidan enla salud individual y colectiva; y participar activamente conotros profesionales sanitarios en el diagnostico, prevención ytratamiento de la enfermedad, promoción de la salud y usoracional de los medicamentos.
En nombre de la Asociación Colombiana de Facultades deFarmacia y Química Farmacéutica de Colombia expresamosa la OFIL nuestro mas sincero agradecimiento por el apoyoal taller y por el compromiso de coordinar las acciones parahacer una realidad el Programa de Posgrado InternacionalMaestría en Atención Farmacéutica. Y reforzar de esa mane-ra el compromiso logrado; que los Químico Farmacéuticosegresados mejoren su formación para cumplir con el propó-sito de los 4 programas de Química farmacéutica en el paíspor mejorar la calidad de vida de los colombianos garanti-zando el acceso a medicamentos con un uso racional.
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Guía de administración parenteralde antiinfecciosos en pediatría yneonatología
MARTÍNEZ FERNÁNDEZ-LLAMAZARES C*, BARRUECO FERNÁNDEZ N**, DURÁN GARCÍA E***,HERRANZ ALONSO A***, PÉREZ SANZ C***, SANJURJO SÁEZ M****
* Residente de 4º año en Farmacia Hospitalaria** Residente de 2º año en Farmacia Hospitalaria
*** Farmacéutica Adjunta**** Farmacéutica. Jefe de Servicio
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (España)
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:15-23
Resumen
La población pediátrica es más susceptible de sufrir la aparición de errores de medi-cación. Para evitar o reducir su aparición, y dentro del desarrollo de las labores clíni-cas del farmacéutico en las unidades de hospitalización de un hospital materno-infan-til, se puede formar al personal mediante la elaboración de una guía de administra-ción parenteral de antiinfecciosos en pediatría y neonatología.
Palabras clave: Vías de administración, Pediatría, Errores de medicación, Guía.
Correspondencia:Cecilia Martínez Fdez.-LlamazaresCuesta de San Miguel nº6, 1º-A19001 Guadalajara (España)E-mail: [email protected]
IntroducciónLa población pediátrica es más susceptible
de sufrir la aparición de errores de medica-ción, especialmente la neonatal (1,2). Las cau-sas y los tipos de errores de medicación estánperfectamente estudiados (3-6), localizándoseen cada uno de los puntos del circuito de uti-lización de los medicamentos. Para evitar oreducir su aparición es preciso, entre otrascosas, conseguir que el personal sanitarioimplicado en la prescripción, preparación, dis-pensación y administración de medicamentosesté adecuadamente formado. Para ello, y den-tro del desarrollo de las labores clínicas delfarmacéutico en las unidades de hospitaliza-ción de un hospital materno-infantil, se puedeformar al personal mediante la elaboración deuna guía de administración parenteral deantiinfecciosos en pediatría y neonatología.
Objetivo: Elaborar una guía con informa-ción relativa a las condiciones de administra-ción parenteral de antiinfecciosos en pediatríay neonatología.
Material y métodosPara la elaboración de la guía se han revi-
sado 41 principios activos antiinfecciosos,entre agentes antibacterianos, antifúngicos yantivirales, correspondientes a más de 61especialidades farmacéuticas. La informaciónconsultada sobre estos fármacos versa sobrelas vías de administración, compatibilidad con
los distintos disolventes, estabilidad de fárma-cos reconstituidos y diluidos y otras caracterís-ticas de interés. Para ello se han consultadodiversas fuentes de información, que son lasfichas técnicas de las especialidades farma-céuticas (7), las monografías de la base dedatos Lexi-Comp® (8), Drugdex® de ThomsonMicromedex® Healthcare Series (9), AHPSDrug Information 2004 (10), y Handbook onInjectable Drugs (11).
ResultadosToda la información correspondiente a los
principios activos revisados se presenta en unatabla (tabla 1), donde queda especificada lasiguiente información:–Principio Activo y marca comercial disponibleen nuestro hospital.–Reconstitución: donde quedan reflejadas lascondiciones de reconstitución de cada uno delos principios activos estudiados, con los disol-ventes y volúmenes necesarios en cada caso.–Vía IM: posibilidad de administración por víaintramuscular, así como la necesidad de disol-vente específico, concentración máxima yvelocidad de administración en los casos enlos que sea preciso.–Vía IV directa: posibilidad de administraciónpor vía intravenosa directa en bolo, así comoel disolvente, velocidad, tiempo de administra-ción, y concentración máxima en los casos enlos que sea preciso.
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Antimicrobial parenteral administration guidelines in pediatrics and neonatology
Summary
Children are more susceptible of suffering medication errors. To avoid or to try to reduce itsappearance, and among developement of the clinical pharmacist activity in a maternal andchildhood hospital, all medical and health care providers can be teached through the ela-boration of an antimicrobial parenteral administration guidelines in pediatrics.
Key Words: Drug administration routes, Pediatrics, Medication errors, Guideline.
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Discusión
Los farmacéuticos dehospital tenemos la opor-tunidad de liderar actua-ciones dirigidas a lamejora de la seguridad delos sistemas de utilizaciónde medicamentos. Porello, debemos asumirnuestro papel en el desa-rrollo de iniciativas, comoesta, para la integraciónen los equipos multidisci-plinares (12).
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Muchas son las razones para esta mayorsusceptibilidad en cuanto a la aparición deerrores de medicación en la población pediá-trica. No se trata únicamente de la gran varia-bilidad en el peso y en la superficie corporalde estos pacientes, sino que existen tambiénenormes diferencias en la farmacocinética yen la farmacodinamia de muchos fármacos,con respecto a los mismos datos en la pobla-ción adulta, ya que la absorción, el transporte,el metabolismo y la excreción pueden variarcon la edad (3). Frecuentemente no existenpresentaciones comerciales para pacientespediátricos, y deben emplearse las presenta-ciones de adultos, previa dilución o reformu-lación, para su uso en niños. Y además, lainformación respecto a la dosificación, laseguridad, la eficacia y el uso clínico en niñosno está disponible o es insuficiente, lo quelleva en muchos casos a ser empleados como“uso compasivo” (13,14), es decir, su utiliza-ción, en pacientes aislados y al margen de unensayo clínico, para indicaciones o condicio-nes de uso distintas de las autorizadas por lasautoridades sanitarias, cuando el médico, bajosu responsabilidad, considera indispensablesu utilización.
La realización de guías es de enorme utili-dad para el personal sanitario encargado de laadministración de los fármacos a los pacientes,ya que este tipo de documentos les proporcio-na información útil para su trabajo diario. Ellocontribuye así a la disminución de la apariciónde errores de medicación de administración,que son los más difícilmente prevenibles.
Sin embargo, es fácil que estas guías que-den obsoletas, ya que la aparición de nuevosprincipios activos es constante. Al mismotiempo, la continua realización de ensayosclínicos con los fármacos ya comercializados,además de la información derivada de la uti-lización de dichos fármacos en la población,y aportada por centros de farmacovigilancia,coordinados a su vez por las institucionessanitarias nacionales, llevan a la realizaciónde cambios en las fuentes de información. Enese sentido, es una labor complicada aunquemuy satisfactoria, la periódica actualizaciónde los datos, con el fin de disponer de lainformación más reciente, para lo cual esnecesario contactar con el laboratorio fabri-
cante en cada caso para confirmar los datos odetectar estos cambios anteriormente men-cionados.
Conclusión
La recopilación de la información ha per-mitido elaborar una guía de administración deantiinfecciosos especialmente adaptada a lautilización de estos fármacos en la poblaciónpediátrica y neonatal. Esta guía constituye unaherramienta útil y relativamente sencilla derealizar, para su empleo por el personal sani-tario en la búsqueda de la excelencia de laatención sanitaria al paciente, previniendo asílos errores de medicación en la administraciónde los fármacos por vía parenteral.
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Evaluación del uso de drotrecoginaalfa en un hospital terciario
AGUSTÍN FERRÁNDEZ MJ*, CARCELÉN ANDRÉS J*, ARRIETA NAVARRO R*,URBIETA SANZ E*, VILLAR FERNÁNDEZ I**, MENDAZA BELTRÁN M***
*Facultativo especialista de área. Servicio de Farmacia. ** Residente 4º año. Servicio de Farmacia. *** Jefe de Servicio. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:25-33
Resumen
El objetivo del trabajo ha sido analizar la utilización de proteína C activada (PCA) en pacientes consepsis grave, desde su inclusión en la guía farmacoterapéutica (marzo de 2003) hasta enero de 2004y la adhesión al protocolo del hospitalSe trata de un estudio retrospectivo en el que se han recogido datos sobre: edad, sexo, patología,fármacos concomitantes, régimen posológico, días de infusión, origen primario de la infección, efi-cacia del tratamiento (tasa de mortalidad a los 28 días tras el inicio del tratamiento), parámetros dehemostasia (TP, TTPA, plaquetas y fibrinógeno) y reacciones adversas de los pacientes tratados conPCA durante los 11 meses de estudio.Se incluyeron 10 pacientes, 4 mujeres y 6 hombres, con una edad media de 66,2 años (55-76). Lasdosis acumuladas administradas han oscilado entre 40-220 mg, con una media 126,7 mg. El costemedio diario por paciente fue 1.865,63 euros y el coste global de 59.700,16 euros.Todos los pacientes presentaron fallo de 2 o más órganos, en 5 el fallo fue triple (hemodinámico,renal y respiratorio). El 70% de los pacientes tenían prescritas heparinas de bajo peso molecular adosis profilácticas.Cumplieron el tratamiento completo de 96 horas de infusión 7 pacientes, tres no pudieron termi-nar el tratamiento dos de ellos por exitus y un tercero por aparición de hemorragia digestiva. En el70% de los casos el origen primario de la infección era una bronconeumonía (en uno se asoció unaperitonitis), el 20% una infección valvular y en un caso por pancreatitis. De los 10 pacientes trata-dos resultó efectivo en un paciente, el resto fallecieron dentro de los 28 días post-tratamiento. Elvalor de la escala APACHE II>25 aunque en ficha técnica no figura como un criterio, en los ensa-yos clínicos se vio que resultaba coste-efectivo cumpliéndose en el 50% de nuestros pacientes. Todos los pacientes tratados cumplieron con la indicación aprobada en España, pero únicamenteel 50% cumplían el APACHE II>25.Sería necesario establecer un protocolo de utilización muy restringido, teniendo en cuenta la esca-la APACHE II y las contraindicaciones propias del fármaco, hasta que se publiquen más ensayos clí-nicos sobre su eficacia y seguridad.La incidencia de efectos adversos ha sido reducida aunque la muestra ha sido pequeña.
Palabras clave: Proteína C activada, drotrecogina alfa, sepsis, shock séptico, pediatría.
Correspondencia:E-mail: [email protected]
Introducción
La sepsis es un cuadro patológico extrema-damente grave inducido por una infección dela sangre provocada por bacterias productorasde toxinas. El origen primario de la infecciónbacteriana puede ser muy diverso. La sepsisgrave se define como un síndrome de respues-ta inflamatoria sistémica debida a infección yacompañada de disfunción orgánica aguda (1,
2). Su prevalencia es de 2,26 casos por cada100 pacientes ingresados en hospital. (3) y unelevado porcentaje de estos pacientes (30-50%) con sepsis fallece como consecuenciadirecta de estos procesos fisiopatológicos (2, 4,5), siendo la principal causa de fallecimientoen las unidades de cuidados intensivos no car-diacas (6).
La sepsis grave se caracteriza por un estadode coagulación desinhibida, inflamación y
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Evaluation of drotrecogin alfa use in a terciaryhospital
Summary
The work’s goal has been to evaluate the use of Recombinant Human Activated Protein C(rh APC) in patients with severe sepsis, analysing the adherence to the hospital protocol. This is a retrospective study on patients treated with rh APC in our hospital since the drugwas included in the hospital formulary (march 2003) until January 2004 (11 months). Datavariables recorded were: age, gender, pathology, concomitant drugs, drug dosing, numberof infusions, primary infectious focus, treatment response (mortality rate 28 days after star-ting treatment), hemostasis parameters (PT, aPTT, platelet counts and fibrinogen levels) andadverse effects.10 patients (6 men, 4 women) with an average age of 66.2 years-old (55-76) were included.Total dose per patient ranged from 40 to 220 mg (average: 126.7 mg). Average daily cost perpatient was 1.865,63 euros and total cost 59.700,16 euros.All patients had multiorganic failure (≥ 2 organs), with triple failure in 5 of them (haemodi-namic, renal and respiratory). 70% of the patients had been prescribed prophylactic dosesof low-molecular-weight heparin. Only 7 patients finished the complete treatment infusionof 96 hours, 2 couldn´t finish it because they died before and the last one presented diges-tive bleeding so treatment had to be stopped. The primary infectious focus was bronchopneumonia in 7 cases (peritonitis was also asso-ciated in one of them), valvular infection in 2 and pancreatitis in 1 case. All patients but onedied within the 28 days after treatment. Even though an APACHE II scale higher than 25 isnot required in the product information registered, clinical trials show drotrecogin alfa iscost-effective in that scenario, but only 50% of our patients complied with this criteria.All patients treated with rhAPC complied with the approved/registered indication in Spain,but only 50% of them had an APACHE II ≥ 25.A very restrictive protocol of use should be implemented, requiring an APACHE II scale ≥ 25and excluding patients with drug contraindications, while more clinical trials showing itsefficacy and safety are published.The incidente of adverse effects was low, but our sample of patients was too small to eva-luate this.
Key Words: protein C, drotrecogin alfa activated, septic shock, pediatrics.
alteración de la fibrinólisis que conduce a falloorgánico resultante de la respuesta inflamatoriay procoagulante a una infección. (7). El trata-miento básico de los pacientes con sepsis graveconsistía en la administración de antibióticos yel mantenimiento de las constantes vitalesmediante medicación cardiovascular y fluidosfundamentalmente. Sin embargo en agosto de2002 se comercializa en España (8) drotrecogi-na alfa (Xigris®) que es una forma recombinan-te de la proteína C activada (PCA) humana, dela que solamente difiere en oligosacáridosespecíficos de la porción carbohidratada de lamolécula, y que promueve la fibrinólisis, inhi-be la trombosis y la inflamación constituyendoun importante modulador de la coagulación yla inflamación asociadas con sepsis grave, yaque se ha observado que más del 85% (9) deestos pacientes presentan una disminución delos niveles de proteína C en las fases inicialesde la sepsis y que estos valores bajos se corre-lacionan con la morbi-mortalidad (10). Otrosagentes terapéuticos que intentan modular laacción de los mediadores inflamatorios queparticipan en la sepsis y en la respuesta infla-matoria que desencadena, como el antagonistadel TNF o IL-1, anticuerpos antiendotoxinas,inhibidores de la fosfodiesterasa, antioxidantes,inhibidores de la actividad leucocitaria y anti-trombina III, no han cumplido las expectativasesperadas en la mejora de la supervivencia yaque ninguno ha reducido la mortalidad globalasociada a la sepsis severa (3, 11).
La proteína C circula en forma inactiva porel torrente sanguíneo y se activa cuando seproduce la unión de la trombina a la trombo-modulina en presencia de la proteína S confi-riéndole las propiedades:� Antitrombótica que impide la activación de
la coagulación al inhibir la formación detrombina por inactivación con los factoresVa y VIIIa. La activación excesiva de la coa-gulación en el lecho microcirculatoriodesempeña un papel importante en la fisio-patologia de la sepsis grave.
� Profibrinolítica al inactivar el inhibidor delactivador del plasminógeno, impidiendo laformación de plasmina y la posterior for-mación de fibrina.
� Antiinflamatoria por activación de las pla-quetas y adhesión de los neutrófilos a las
células endoteliales. Actúa también sobrelos monocitos y macrófagos reduciendo laproducción de IL-1 y del TNF.La PCA esta indicada según su ficha técnica
para el tratamiento de pacientes adultos consepsis grave y fallo multiorgánico, cuando seañade a los mejores cuidados estándar. Los cri-terios para definir disfunción de órganos o sis-temas se definen como shock, hipotensión onecesidad de vasopresores, hipoxemia relati-va, oliguria, reducción marcada en recuentode plaquetas y/o elevación de las concentra-ciones de ácido láctico.
La dosis recomendada es de 24 µg/kg/h,administrada en perfusión IV continua duranteuna duración total de 96 h (7), sin ser necesa-rio un ajuste de dosis en función de edad,sexo, función hepática o renal.
Su autorización se ha basado en dos ensa-yos clínicos: � Un ensayo en fase II de búsqueda de dosis en
131 pacientes con sepsis que recibieronplacebo o una infusión continua de 12 a 30µg/kg/h de PCA. De acuerdo con los efectossobre el dímero D plasmático se eligiócomo dosis óptima la de 24 µg/kg/h. Enestos pacientes se observó una disminucióndel riesgo relativo de mortalidad en torno al40%, pero no alcanzó significación estadís-tica (12).
� Basándose en estos resultados se realizó elensayo en fase III, PROWESS, multicéntri-co, randomizado, doble ciego y controladocon placebo en 1.728 pacientes de los que1.690 fueron válidos para el análisis. Esteensayo demostró una reducción del 19,4%de riesgo relativo de muerte a los 28 días enlos pacientes con sepsis severa. La tasa demortalidad fue de 30,8% en el grupo place-bo y 24,7% en el grupo tratado (13).También se llevó a cabo un ensayo clínico
en pacientes adultos con sepsis grave en esta-dio precoz: APACHE II< 25 o con un falloorgánico inducido por la sepsis cuyos resulta-dos no se han llegado a publicar al suspenderdicho ensayo al no obtenerse resultados satis-factorios.
El objetivo de este estudio es analizar la uti-lización de PCA en el Hospital UniversitarioMiguel Servet desde su inclusión en la guía far-macoterapéutica (marzo de 2003) hasta enero
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de 2004 y la adhesión al protocolo del hospi-tal consensuado por la Comisión de Farmaciay Terapéutica.
Material y métodos
Se ha realizado un estudio retrospectivo enel que se han recogido datos sobre: edad,sexo, patología, fármacos concomitantes, régi-men posologico, días de infusión, origen pri-mario de la infección, motivo de prescripción(presencia de sepsis y número de órganosafectados), eficacia del tratamiento (tasa de
mortalidad a los 28 días tras el inicio del trata-miento) y reacciones adversas.
Las fuentes de información han sido las his-torias clínicas de los pacientes, el perfil farma-cológico de los pacientes a través del softwaremedanalist de pyxis y los impresos de solicitudpara su seguimiento.
El protocolo de utilización en el hospitalaprobado por la Comisión de Farmacia y Tera-péutica se describe en la tabla 1, donde sedetallan los criterios de inclusión y exclusiónde los posibles pacientes a tratar.
Resultados
Durante el periodo de estudio (11 meses) seincluyeron 10 pacientes adultos y un pacientepediátrico que inició tratamiento tras solicitarsu autorización mediante uso compasivo.
En el grupo de los pacientes adultos la dis-tribución por sexo fue de 4 mujeres (40%) y 6hombres (60%) con una edad media de 66.2años y un rango que oscila entre 55 y 76.
Todos los pacientes presentaron fallo de 2 omás órganos, en 5 el fallo fue triple (hemodi-námico, renal y respiratorio) y además lospacientes con fracaso respiratorio fueron sub-sidiarios de ventilación mecánica. Los 10pacientes presentaron fallo hemodinámico, 9fallo respiratorio y 6 renal (Tabla 2). En todoslos casos el recuento plaquetario fue superiora 30.000/mm3, lo que hubiera significado unacontraindicación, con un rango comprendidoentre 52.000 a 213.000/mm3.
El 50% de los pacientes presentaban unAPACHE II>25 pacientes, con valores com-prendidos entre 13 y 29. El único paciente quesobrevivió tenia un APACHE II de 20 y 62años, lo que no guarda relación con los crite-rios de gravedad aconsejados.
La dosis recomendada de PCA es de 24µg/kg/hora, administrada en perfusión conti-nua durante una duración total de 96 horas, ladosificación en nuestros pacientes se realizóen relación al peso en 2 de ellos (30 mg/día y55 mg/día) y en el resto se utilizó una dosifi-cación standard de 70 kg (40mg/día). Las dosisacumuladas administradas han oscilado entre40-220 mg, con una media de 126,7 mg. Porrazones de estabilidad del fármaco diluido sehan realizado infusiones de 12 horas de dura-
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TABLA 1
Protocolo de utilización
Criterios de inclusión� Sepsis o shock septico� Fallo de 2 o mas organos� APACHE >25� Respuesta inflamatoria sistémica
Criterios de exclusión� Embarazo o lactancia� Hipersensibilidad al fármaco o cualquiera de sus
excipientes� Sangrado interno activo� Riesgo incrementado de sangrado� Estado de hipercoagulabilidad conocida� Pacientes con expectativa de vida inferior a 28 días � Infeccion por VIH con CD4+ < 50 mm3� Pacientes trasplantados� Insuficiencia renal crónica que precise hemodiáli-
sis o diálisis peritoneal� Hepatopatia crónica con o sin hipertensión portal� Pancreatitis aguda sin fuente conocida de infec-
ción� Pacientes en tratamiento con heparina no fraccio-
nada a dosis mayores de 15.000 U/día� Pacientes en tratamiento con HBPM, no en profila-
xis. � Dicumarínicos orales� Antagonistas de la glicoproteina IIb/IIIa en la sema-
na previa� Trombolíticos o inhibidores de la actividad de las
plaquetas en los 3 días previos� Antitrombina III a dosis superior a las 10.000 uni-
dades o � Proteina C en las 24 horas previas
ción. Cumplieron el tratamiento completo 7de los pacientes, 3 no pudieron terminar el tra-tamiento 2 de ellos por exitus a las 24 y 48horas de la infusión y un tercero por apariciónde hemorragia digestiva a las 24 horas del ini-cio de la infusión de PCA.
En el 70% de los casos el origen primariode la infección que provocó la sepsis era unabronconeumonia ( en uno se asoció una peri-tonitis), el 20% una infección valvular y en uncaso por pancreatitis. Todos los pacientes pre-sentaron fiebre provocada por la propia infec-ción de base.
De los 10 pacientes tratados solamenteresultó efectivo, midiendo efectividad comosupervivencia a los 28 días, en 1 paciente (quecomo se ha mencionado no reunía los criteriosrecomendados), el resto murieron dentro delos 28 días post-tratamiento.
En todos los casos el tratamiento con PCAva acompañado de los mejores cuidadosestándar como es el tratamiento con fármacosinotropos y antibioterapia. Dentro de la anti-bioterapia utilizada para el tratamiento de lainfección primaria y otras posibles sobreinfec-ciones se utilizaron antibióticos para cubrir unamplio espectro: aminoglucosidos, carbape-nemes, glucopeptidos, macrolidos, quinolo-nas. cefalosporinas y penicilinas, siendo losmas utilizados los aminoglucosidos en un 60%de los pacientes y los carbapenemes en el
40% (Figura 1). 7 pacientes recibieron tambiéntratamiento con heparinas de bajo peso mole-cular a dosis profilácticas.
De la serie de pacientes estudiada 3 pre-sentaron sepsis y los otros 7 shock séptico,cuadro caracterizado por sepsis severa que seacompaña de hipotensión refractaria. (14)
Los gérmenes aislados en los pacientes fue-ron: stafilococo, Klebsiella, Streptococo, Pseu-domonas, Acinetobacter, Legionella y Entero-bacter (Figura 2).
En el periodo de estudio se administró dro-trecogina a un paciente pediátrico de 9 mesestramitando su utilización por la vía de usocompasivo, por no estar establecida la eficaciay seguridad de drotrecogina alfa activada enniños y adolescentes menores de 18 años. Setrataba de un paciente que ingresa en UCIpediátrica por meningitis y fallo multiorgánico(hemodinámico y respiratorio) desarrollandouna sepsis, se comenzó la administración dedrotrecogina alfa activada a dosis de24mg/kg/hora, la paciente también recibiódopamina, dobutamina y noradrenalina así
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TABLA 2
Fallos orgánicos registrados
Hemodinámico Respiratorio Renal
Pac. 1 X X XPac. 2 X X XPac. 3 X XPac. 4 X XPac. 5 X XPac. 6 X X XPac. 7 X XPac. 8 X X XPac. 9 X X XPac. 10 X X
FIGURA 1
Tratamiento antibiótico utilizado
0 2 4 6
Nº de pacientes
Aminoglucósidos
Penicilinas
Cefalosporinas
Quinolonas
Macrolidos
Glucopéptidos
Carbapenemes
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como antibioterapia de amplio espectro (cefo-taxima). La duración de la perfusión fue de 4horas siendo retirada por el fallecimiento de lapaciente. Disponemos solamente de la expe-riencia de un caso lo cual no permite concluirsu eficacia y seguridad en este grupo depacientes.
El coste del tratamiento es elevado, en con-creto un tratamiento completo para un pacien-te standard de 70 kg tratado con drotrecoginaalfa es de 7.580,96 euros. En los pacientes estu-diados el coste global ha sido de 59.700,16euros durante los 11 meses de seguimiento. Loscostes por paciente se especifican en la tabla 3.
Discusión
Los criterios exigidos por la FDA para la uti-lización de Proteína C activada fueron que elpaciente con sepsis presentara fallo multiorga-nico y un APACHE II>25, basándose en elensayo PROWESS. En nuestra serie de pacien-tes todos cumplieron el criterio de fallo mul-tiorganico, sin embargo el rango observadodel índice APACHE II en nuestro caso es de13-29. El ensayo PROWESS demostró que eramucho mas eficaz y por tanto más coste efec-tivo en aquellos pacientes con un índice APA-CHE II>25, criterio utilizado por la FDA para
establecer su indicación. Sin embargo este cri-terio no ha sido incluido en la ficha técnicaaprobada en Europa (8,15) dejándolo comouna recomendación.
En nuestro grupo de 10 pacientes resultoefectivo en 1 de ellos. El ensayo PROWESS(13) demostró que la PCA comparada con pla-cebo producía una reducción de la mortalidaddel 6,1% en pacientes adultos con sepsisgrave, sin embargo la evidencia de la utilidadde este fármaco no es concluyente (10). Unhecho controvertido, a tener en cuenta con losresultados, es que hacia la mitad del desarro-llo del ensayo los promotores cambiaran elprotocolo y la forma de fabricación del fárma-co lo que podría conducir a un sesgo impor-tante en el ensayo clínico (14-16).
7 de los pacientes llevaban tratamiento conheparinas de bajo peso molecular a dosis pro-filácticas y según el informe emitido por laEMEA (8) aproximadamente 2/3 de los pacien-tes recibieron dosis profilácticas de heparinasdurante el ensayo PROWESS, sin observarseun incremento en el riesgo de acontecimientoshemorrágicos. En el grupo de pacientes trata-dos no habia diferencias en la tasa de mortali-dad entre pacientes que recibieron heparina(24,9%) y aquellos que no la recibieron(24,1%); en el grupo de tratados con placebo,
TABLA 3
Costes por paciente
Dosis infundida (mg) Dosis en viales de 5/20 mg Coste según vial (€) Coste total (€)
Paciente 1 160 0/8 0/7.580,96 7.580,96Paciente 2 80 0/4 0/3.790,48 3.790,48Paciente 3 160 0/8 0/7.580,96 7.580,96Paciente 4 40 0/2 0/1.895,24 1.895,24Paciente 5 120 8/4 1.895,28/3.790,48 5.685,76Paciente 6 160 0/8 0/7.580,96 7.580,96Paciente 7 160 0/8 0/7.580,96 5.686,72Paciente 8 220 12/8 2.842,92/7.580,96 10.423,88Paciente 9 160 0/8 0/7.580,96 7.580,96Paciente 10 40 0/2 0/1.895,24 1.895,24
Total 59.700,16
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sin embargo habia una diferencia estadística-mente significativa en la tasa de mortalidadentre aquellos que recibieron heparina(28,1%) y los que no (39,4%), lo que pareceindicar que heparina a dosis profilácticas tieneun efecto beneficioso que podría ser de inten-sidad similar al de la drotrecogina alfa activa-da, no pudiéndose demostrar una diferenciasignificativa en tasa de mortalidad entrepacientes que han sido tratados con heparinay/o drotrecogina. Sin embargo hallazgos pos-teriores podrían indicar que el tratamientoconcomitante con dosis bajas de heparinapodrían disminuir el efecto de drotrecogina.En nuestros resultados, dado el número tanreducido de muestra, no es un dato conclu-yente aunque el paciente en el que fue eficazel tratamiento estaba en tratamiento con hepa-rina a dosis profilácticas (8).
De nuestro grupo de pacientes solamenteuno tuvo reacciones adversas, fue una pacien-te que presentó una hemorragia digestiva queobligó a suspender el tratamiento a las 24horas, con una APACHE II de 21, que habíasufrido con anterioridad una hemorragiadigestiva aguda y que posteriormente desarro-lló una neumonía que le causó la muerte. Porlo que mas que una reacción adversa se podríaconsiderar una contraindicación de la admi-nistración del fármaco. Por tanto en nuestroestudio no se han detectado reacciones adver-sas. Sin embargo la incidencia en el estudioPROWESS fue de 12,5% en efectos adversosgraves y de un 3,6% en sangrado grave frentea un 12,1% y un 2% en el grupo placebo res-pectivamente.
La drotrecogina tiene propiedades anti-trombóticas y profibrinolíticas, la prolonga-ción del tiempo de tromboplastina (TTPA) enpacientes con sepsis grave tratados con drotre-cogina se puede deber a la coagulopatía sub-yacente, al efecto farmacodinámico de la dro-trecogina alfa y/o al efecto de otras medica-ciones concomitantes. El efecto sobre el tiem-po de protrombina (TP) es mínimo. Al princi-pio del tratamiento el 90% de los pacientestenían alterado el TTPA y el fibrinógeno, un30% el TP y el 50% tenían plaquetopenia. Ennuestra serie de pacientes solamente se haapreciado un aumento importante desde elinicio del tratamiento en el TP en 2 de ellos,
sin embargo se ha observado en 5 de lospacientes en el TTPA, aunque hay que consi-derar que el efecto farmacodinámico de ladrotrecogina alfa activada sobre las determina-ciones de TTPA depende del reactivo e instru-mento utilizado para realizar el ensayo y deltiempo transcurrido entre la toma de la mues-tra y la realización de la determinación.
En cuanto al uso de proteína C activada enpoblación pediátrica se observa que hay pocosestudios y algunos de ellos son ademas expe-riencias con pocos pacientes, aunque cabecitar el ensayo clínico en fase III EVAO (17)con una muestra de 83 pacientes pediátricosmenores de 18 años con sepsis severa en losque se comparó la seguridad, farmacocinéticay farmacodinámica en relación con lospacientes adultos siendo los datos similares,sin embargo faltan estudios de eficacia. RamosGuerrero et al. (18) presentan 3 casos clínicosque incluyen niños con 16, 20 meses y 5 añostratados con concentrado de proteína C (laotra forma de proteína C que existe en el mer-cado además de la activada) evolucionando
FIGURA 2
Gérmenes aislados en los pacientes
0 1 2 3 4 5
Enterobacter
Legionella
Acinetobacter
Pseudomonas
Streptococo
Klebsiella
Nº de pacientes
Stafilococo
favorablemente en dos casos. Otro caso des-crito en la bibliografía se refiere a un niño de4 meses con infección por Serratia Marcescensque entra en shock séptico y se le infunde dro-trecogina alfa activada junto con fármacos ino-tropos y antibioterapia observándose una evo-lución favorable del paciente (19).
Dado que el porcentaje de complicacionesrelacionado con el uso de drotrecogina essimilar en pacientes pediátricos y adultos yque la mortalidad en pacientes pediátricos consepsis es más baja, la evidencia no sugiere eluso de drotrecogina de forma rutinaria enpacientes pediátricos con sepsis. Para el uso dedrotrecogina en pacientes pediátricos con sep-sis es necesario un análisis cuidadoso de losfactores de riesgo asociados y el balance debeneficio-riesgo asociado con la terapia. (20)
Dado que el coste del tratamiento es eleva-do es interesante obtener algún dato farmacoe-conomico relevante, como es el coste incre-mental por muerte evitada. En nuestro estudioeste coste es 59.700,16 euros con un intervalode 39.988,2 a 79.412,1 euros (IC 95%), tenien-do en cuenta solamente el coste del medica-mento. Además es importante resaltar que esteanálisis se ha realizado con un tamaño demuestra reducido y además el 70% de lospacientes cumplían con las recomendacionesde la EMEA (APACHE II> 25). Resultados simi-lares se observan en el informe de Ordovas etal. (21) cuyo coste incremental por muerte evi-tada se encuentra entre 67.404 y 73.900 euros.
Diversos estudios han realizado análisis decoste efectividad del tratamiento con drotreco-gina (22-25), uno de ellos compara este costeefectividad dependiendo del numero de fallosorgánicos que presenta el paciente y aunque elcaso más coste efectivo se produce cuando elpaciente tiene 4 o más órganos afectos, lasrecomendaciones tal y como luego las hahecho la EMEA aconsejan su uso con 2 o másórganos afectados por presentar un equilibrioentre el numero de vidas salvadas y el costeeconómico que supone (22).
Conclusiones
A la vista de la información disponibleparece necesario individualizar de formaestricta el tratamiento con PCA a la espera de
que los resultados de nuevos ensayos clínicosdefinan con mayor precisión su beneficio y elcoste-eficacia y, por lo tanto será necesarioestablecer unos criterios restrictivos de utiliza-ción y una valoración individual de cada caso.
En cuanto a su utilización en la poblaciónpediátrica, al igual que ocurre con muchosotros fármacos, seria necesario la realizaciónde ensayos clínicos que determinaran su dosis,duración de la infusión, eficacia y seguridaden este tipo de pacientes.
En nuestro estudio se ha mostrado un fár-maco seguro, ya que el único episodio de san-grado que se observó fue debido a un usoincorrecto del mismo.
Aunque este fármaco ha abierto bastantesexpectativas, su eficacia ha sido evaluada enpocos estudios y no ha habido hasta elmomento una revisión del conjunto de estosestudios que permita llegar a conclusiones cla-ras sobre su efecto y seguridad.
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Medicina Nuclear e radiosinovortese
VEIGA JMPLicenciado em Ciências Farmacêuticas, Licenciado em Bioquímica, Mestre em Engenharia Biomédica.
Universidade de CoimbraDocente da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto
Serviço de Medicina Nuclear dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Portugal)
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:35-37
Resumo
A radioimunoterapia combina um composto biológico com material radioactivo paraatingir especificamente alvos tumorais protegendo os tecidos normais dos efeitos daradiação.O Ítrio-90 é o radionúclido de escolha para tratamento. A radiosinovortese é uma téc-nica específica usada no tratamento do joelho
Palavras chave: Alvo Tumoral, Ítrio-90; Radiofármaco, Radioimunoterapia, Radionú-clido, Radiosinovortese.
Correspondencia:Jorge Manuel Pereira Veiga Serviço de Medicina NuclearHospitais da Universidade de Coimbra Coimbra (Portugal) E-mail: [email protected]
Introdução
O ítrio foi descoberto em 1794, pelo quí-mico escandinavo Johan Gadolin, a partir deum minério obtido em Ytterby, na Suécia. Estapequena cidade sueca viria a dar o nome aeste elemento bem como a outros obtidos apartir dos mesmos minérios como o térbio, oérbio e o itérbio. O ítrio foi isolado pela pri-meira vez no estado metálico, em 1828, porWohler.
O Ítrio-90 é um produto do decaimento doEstrôncio-90, que por sua vez é produzidoatravés da fissão de átomos de Urânio-238 emreactor nuclear. A obtenção do Ítrio-90 estáainda em desenvolvimento mas é desde jápossível através da eluição do gerador deEstrôncio-90/Ítrio-90.
O Estrôncio-90 decai para Ítrio-90 comuma semi-vida física de 28,6 anos. O Ítrio-90é radioactivo e decai para Zircónio-90, um isó-topo estável, com uma semi-vida física de 64,1horas. A fonte de Estrôncio-90 é um produtodo processamento do desperdício nuclear e écontaminado com várias impurezas, incluindo
o ferro, magnésio, cálcio, sódio, crómio césioe vários radionuclídeos incluindo o Césio-137.
No gerador de Estrôncio-90/Ítrio-90, a acti-vidade específica de Ítrio-90 é tipicamentemetade da do Estrôncio-90. O produto final,Ítrio-90, é analisado de modo a assegurar aspurezas química e radioquímica.
Objectivo
A escolha do radionuclídeo utilizado emterapia não pode ser considerada independen-te do veículo do elemento radioactivo, umavez que a forma química do radiofármaco finaltem um papel importante na distribuição edestino do radionuclídeo no tecido pretendi-do.
Material e métodos
A sinovectomia por radiação isotópica(radiosinovortese) teve início em 1952 para otratamento da artrite séptica do joelho. O pri-meiro agente utilizado foi o Ouro-198, comomarcador de colóides, que foi mais tarde subs-
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Nuclear Medicine and Radiosinovortesis
Summary
The radioimmunotherapy join a biological compound with radioactive material for deliverto specific tumoral targets protecting the normal tissues from the radiation effects.The Ytrium-90 is the cancer radionuclide of choice for treatment. The radiosinovortesis is aspecific technique used in the treatment of the knee.
Key Words: Radioimmunotherapy, Radionuclide, Radiopharmaceutical, Radiosinovorte-sis, Ytrium-90, Tumoral Target.
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tituído pelo Rénio-186 e pelo Ítrio-90 no finaldos anos 60. O Rénio-186 foi consideradovantajoso devido ao seu intervalo menos ener-gético de decaimento γ, uma vez que iria redu-zir a exposição à radiação indesejável. O Ítrio-90 foi introduzido devido à sua maior pene-tração β menos e menor radiação γ comparati-vamente ao Ouro-198, aspectos que se pensamelhorar a relação taxa eficácia: risco do pro-cedimento.
Resultados
A escolha do radionuclídeo não pode serconsiderada independente do veículo do ele-mento radioactivo, uma vez que a forma quí-mica do radiofármaco final tem um papelimportante na distribuição e destino do radio-nuclídeo na articulação e tecido sinovial.
A energia β menos do radionuclídeo deveser suficiente para penetrar a espessura dorevestimento sinovial mas suficientementefraca de modo e evitar irradiação da cartila-gem e da medula óssea ou mesmo da peleque a reveste. Tendo isto em consideraçãojuntamente com o pressuposto de que otamanho da articulação determina a espessu-ra do tecido sinovial, têm sido recomendadosvários radionuclídeos com diferentes ener-gias para articulações de diferentes taman-hos.
Conclução
A determinação da aptidão de um radionu-clídeo para a sinovectomia está relacionadacom as características físicas do radionuclídeoe o conhecimento da natureza e distribuiçãodo alvo biológico.
O Ítrio-90 tem sido recomendado para arti-culações maiores como os joelhos, enquantoque o Érbio-169 para articulações mais peque-nas, como as dos dedos, e o Rénio-186 paraarticulações de tamanho intermédio.
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Detección de problemas relacionados con los medicamentos del paciente de la unidad de observación del área de Urgencias
CALDERÓN HERNANZ B*, CALLEJA HERNÁNDEZ MA**, FAUS DÁDER MJ****Farmacéutica especialista. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Príncipe de Asturias
**Farmacéutico especialista del Hospital Reina Sofía. Córdoba***Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Farmacia Universidad de Granada
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid (España)
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:39-47
Resumen
Los fallos en la farmacoterapia denominados Problemas Relacionados con los Medi-camentos (PRM), quedan enunciados en el Segundo Consenso de Granada que losclasifica en seis categorías mutuamente excluyentes. El objetivo de este estudio esconocer la prevalencia de PRM en los usuarios del área de observación en el serviciode urgencias, determinar la gravedad y la evitabilidad de los mismos, así como deter-minar los factores asociados a la aparición de los PRM e identificar los medicamentosmás involucrados en los PRM.Es un estudio observacional prospectivo en una cohorte de 50 pacientes atendidos enel área de observación del servicio de urgencias del Hospital a través de la HistoriaClínica del paciente, entrevista al paciente y/o cuidador, (siguiendo la metodologíaDáder mediante un cuestionario validado), y revisión de la literatura científica para
Correspondencia:Beatriz Calderón HernanzHospital Universitario Príncipe de AsturiasServicio de FarmaciaCtra. Alcalá-Meco s/n28880Alcalá de Henares (España)E-mail: [email protected]
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Detection of drug related problems in hospitalemergency ward users
Summary
The failures in drug therapy named drug related problems (DRPs) set by the Second Con-sensus of Granada are classified into six mutually exclusive categories. We intend to assessthe prevalence of DRPs in hospital emergency ward users, their degree of importance andpossibility of avoidance as well as identify any risk factors and most frequently involvedmedications for hospital admissions due to DRPs.A prospective observational study was conducted in 50 adult patients attended at the obser-vational ward of the emergency department. By using the interview to the patient (by a vali-dated questionnaire using Dáder methodology), it will be collected information aboutpatient's drug intake through a survey, which will be evaluated along with the clinical his-tory in order to identify and classify drug related problems presented by patients Preventa-bility and severity of the DRPs were also performed.Events judged as being due to DRPs caused an admission rate in the observational ward ofa 46% (21,73% DRP type 1; 21,73% DRP type 3; 34,78% DRP type 4; 17,39% DRP type 5and 4,34% DRP type 6). 82,6% were significant, of all DRPs, 65% were preventable. Res-piratory and cardiovascular drugs were the most frequently implicated agents.Our study of DRPs showed that 23 (46%) patients from 50 had a drug related problem rea-son for their visit to the observational room. During the course of the study, we identified theneed for improvement in areas such as compliance issues with patients, especially whenusing respiratory, cardiovascular or metabolic tract medicines.
Key Words: drug related problems, drug therapy, adverse effects, medication errors,patient admission, emergency department.
estudiar todos y cada uno de los medicamentos, se recopila la información más rele-vante acerca de los problemas de salud y tratamiento farmacológico. Se identifican yclasifican los PRM. Se determina la gravedad y evitabilidad de los mismos.El 46% de los casos (IC95: 32,8% a 59,81%) acudió a la observación por un PRM(21,73% PRM 1; 21,73% PRM 3; 34,78% PRM4; 17,39% PRM5 and 4,34% PRM6. El83% de los PRM fueron clasificados de gravedad moderada y el 65% de los PRMpodría haberse evitado. Los principales grupos relacionados con la aparición del PRMfueron: el aparato respiratorio, cardiovascular y metabólico o digestivo.Se deduce que 23 (46%) pacientes de los 50 evaluados, acudieron a la observación delhospital, debido a un PRM. La adherencia al tratamiento es muy importante ya que fueuna de las principales causas de PRM
Palabras clave: problemas relacionados con los medicamentos, fallos en la farmaco-terapia, urgencias, observación.
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Introducción
La morbilidad asociada a la farmacoterapiaes un problema de creciente magnitud. Ennuestro país, se ha estimado que se producenacontecimientos adversos en el 1,4% de lospacientes hospitalizados (1) Tras un problemade salud, el tratamiento farmacológico, pres-crito por el médico con fines curativos o palia-tivos, no siempre es efectivo, seguro e inclusonecesario. En otras ocasiones, el mismopaciente al acudir a distintos especialistas, pordiferentes o el mismo motivo, recibe trata-mientos duplicados, o innecesarios. Tambiénhay pacientes que deciden automedicarse. Yen muchas otras es la falta de tratamiento far-macológico lo que le está ocasionando el pro-blema de salud.
Los fallos en la farmacoterapia denomina-dos Problemas Relacionados con los Medica-mentos (PRM), quedan enunciados en elSegundo Consenso de Granada (2) que los cla-sifica en seis categorías mutuamente excluyen-tes.
Quedan bien recogidos en la literaturanumerosos estudios en donde el origen delproblema de salud del paciente son los pro-pios medicamentos (3-11) El porcentaje deingresos asociados a la utilización inadecuadade medicamentos oscila entre el 4,7% y el19% según distintos estudios realizados (12-15) Se puede señalar que los PRM son un pro-blema frecuente e importante. Por otra parte elnúmero de ingresos hospitalarios debidos aproblemas relacionados con la medicación eselevado y en muchos casos se podría haberevitado. (16)
El paciente está sujeto a muchos factoresque pueden afectar su evolución clínica satis-factoria por lo que debe ser el centro de lasactividades de los profesionales sanitarios. Eltratamiento farmacológico implica una impor-tante morbi-mortalidad que en un alto porcen-taje es prevenible. (17) Todo esto ofrece laoportunidad al farmacéutico de contribuir amejorar la calidad del cuidado que recibe elpaciente y reducir los costes sanitariosmediante la prevención de dicha morbilidad.(18)
Por todo esto el objetivo principal del estu-dio es conocer la prevalencia de PRM en los
usuarios del área de observación en el serviciode urgencias del Hospital. Además determinarla gravedad y establecer la evitabilidad de losmismos, así como determinar los factores aso-ciados a la aparición de los PRM e identificarlos medicamentos involucrados en los PRMdetectados.
Material y método
Estudio observacional prospectivo de 9meses de duración (octubre 2003- junio 2004)en pacientes atendidos a diario en el área deobservación del servicio de urgencias del Hos-pital, durante la presencia física del farmacéu-tico (desde las 12h hasta las 15h). Se excluye-ron todos los pacientes que ingresaron fueradel horario establecido para el estudio, lospediátricos, menores de 18 años y las intoxi-caciones voluntarias con drogas o alcohol;intentos autolíticos, ya que no se consideraronPRM puesto que el uso de los medicamentosno era con fines terapéuticos.
Rutina para la toma de datos: A través dellibro de registro de enfermería de la observa-ción, se localizan a diario, los pacientes quehan ingresado en la observación entre las 12hy las 15h. El estudio del caso clínico conllevacuatro puntos que se resumen a continuación:1. Elaboración del estado de situación: se trata
de disponer de forma resumida de la infor-mación más relevante acerca de los proble-mas de salud y tratamiento farmacológicode cada paciente utilizando la informaciónrecabada de: la historia clínica del pacien-te y la entrevista al paciente y/o cuidador,siguiendo la metodología Dáder (9,19), através un cuestionario validado.
2. Fase de estudio: revisión de la literaturacientífica para estudiar todos y cada uno delos medicamentos que el paciente usa hastaacudir al hospital, buscando posible rela-ción con su problema de salud y estudio, sifuera necesario, del problema de salud.
3. Evaluación de los PRM: se identifican losPRM tras el estudio de cada medicamentoy/o problema de salud.
4. Clasificación de los PRM (Clase y tiposegún la sistemática del segundo Consensode Granada (2); evitabilidad del PRM. (20);gravedad del PRM. (21))
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Resultados
Se incluyeron 50 casos de los que un 73%precisó ingresar en el hospital, mientras que elresto fue dado de alta desde el servicio de laobservación. No hubo ningún éxitus. Un 46%de los pacientes (IC95: 32,8% a 59,81%) acu-dió a la observación por un PRM.
La media de edad de la población fue de62,8 años (SD: 2,82). El 54% de los pacientespresentaban más de 65 años. La distribuciónde la cohorte de pacientes por sexos fue simi-lar. El 46% (IC95: 25,63% a 66,36%) corres-pondía al sexo masculino y el 54% (IC95:35,20% a 72,79%) al femenino. En cuanto alnúmero de medicamentos que ingerían antesde acudir al hospital, un 72% tomaba menosde 5 medicamentos distintos (22).
Se detectaron un total de 23 PRM. Ningunode los pacientes presentó más de un PRMcomo motivo de consulta. Los PRM más fre-
cuentes fueron aquellos relacionadoscon la inefectividad cuantitativa y nocuantitativa (PRM 3 y 4) de los trata-mientos, tal y como puede apreciarseen las figuras 1 y 2. Éstos representanel 56,5% del total de PRM y estánespecialmente vinculados con lasestrategias antihipertensivas, las detratamiento de insuficiencia cardiacay los tratamientos del sistema respira-torio tales como broncodilatadores.Dentro de éstos, la inefectividadcuantitativa de los tratamientos fue laprincipal causa del problema desalud generado en el paciente: losfármacos diuréticos, cardiovascula-res, broncodilatadores, que al dismi-nuir la dosis o interrumpirla motivanel acudir a la observación del hospi-tal por reagudizaciones de asma,insuficiencia cardiaca, etc. Es tam-bién importante el porcentaje de losPRM relacionados con la necesidadde recibir un tratamiento. Un 21,73%acudió a la observación debido a lafalta de una estrategia farmacológica(PRM 1) Caben destacar dos síndro-mes febriles, de larga evolución, quefinalmente resultaron ser una tuber-culosis y una infección respiratoria devías altas. No se encontró ningún
PRM relacionado con medicación innecesaria.La inseguridad de los medicamentos produjootro 21,73% de PRM, principalmente por lospropios efectos adversos de los medicamentos.En la tabla 1 se detallan brevemente los PRMencontrados.
Siguiendo la clasificación de gravedad delSistema Español de Farmacovigilancia (21), delos 23 PRM, 19 fueron moderados, 2 leves y 2graves. No hubo ninguno mortal. Tras aplicarlos criterios de evitabilidad (20), el 65,21%(IC95: 45,74% a 84,67%) de los PRM podríanhaberse evitado.
Los pacientes mayores a 65 años son losque presentaron un mayor porcentaje de PRM(60,68%), si bien esta categoría representa el54% de la población. Pero si se calcula la inci-dencia de PRM, se observa que a mayor edad,la relación PRM/paciente aumenta desde el28,5% (IC95: 4,94% a 61,94%) para la edad
FIGURA 1
Distribución porcentual de PRM identificados por categorias
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Categoría PRM
Necesidad Efectividad Seguridad
Porc
enta
je P
RM
56,52%
21,73%21,73%
comprendida entre los 18 y 40 años pasandopor un 43,75%(IC95: 19,44% a 68,05%) parala edad comprendida entre 41 y 65 años, hastaun 51,86% (IC95%: 33,01% a 70,70%) para laedad mayor a 65 años.
Al determinar la frecuencia por sexos, seobservó una frecuencia de PRM en hombresdel 65,21% (IC95: 45,74% a 84,67%), mientrasque en mujeres fue del 29,62%(IC95: 12,39% a46,84%). Si se compara a los pacientes poli-medicados (22) con los pacientes no polime-dicados, se observa que los pacientes polime-dicados tienen 1,6 veces más riesgo de tenerun PRM que los no polimedicados, aunque ladiferencia no es significativa (RR=1,6 IC95:0,90 a 2,81).
45 pacientes, tomaban medicación cróni-ca. A la hora de medir la adherencia a los tra-tamientos, en 5 ocasiones, no se pudo estable-cer si el paciente era buen cumplidor, bienporque vivía en una residencia, bien porque lamedicación era administrada por algún fami-liar, con el que no se pudo contactar. En el
análisis posterior, estos pacientes se considera-ron como no cumplidores. En el análisis porintención a tratar, el 62% de los pacientes pre-sentaron buena adherencia al tratamiento, sibien la falta de cumplimiento contribuyó enun 34,78% a la aparición de PRM.
Discusión
Una prevalencia de un 46% de PRM, comola principal causa de acudir a la urgencia delhospital, y en concreto al área de observación,es muy superior a la encontrada en la mayoríade los estudios publicados, que van desde2,9% hasta el 16,2%. (3-6,8) Las diferencias enla variabilidad de estas resultados son debidasa un conjunto de diferencias en metodología,población, recogida de datos así como dife-rencias en la definición y clasificación de losPRM. Los resultados de los estudios que utili-zan un cuestionario para entrevistar al pacien-te y una clasificación de PRM similar, obtie-nen prevalencias más altas, que van desde el
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FIGURA 2
Distribución de PRM por tipo
40%
35%
5%
30%
25%
20%
15%
10%
0%
Tipo de PRM
PRM 1 PRM 2 PRM 3 PRM 4 PRM 6 Serie 6
Porc
enta
je P
RM
0,00%
21,73%
34,78%
17,39%
4,34%
21,73%
19%(9), 24,3%(16) hasta el 28,1%(10), si biensiguen siendo inferiores a las de nuestro estu-dio. La distribución de PRM por categoría,demuestra que los problemas de la farmacote-rapia están relacionados, mayoritariamente,con la efectividad de los tratamientos. Lamayoría de los PRM estuvieron relacionadoscon la cantidad o pauta de la medicación obien la falta de respuesta al tratamiento instau-rado (un 34,78% y 21,73% PRM tipo 4 y 3 res-pectivamente) Al tratarse el ámbito del estudiola observación del hospital, parece que lo lógi-co es que los PRM del tipo seguridad hubieransido los más prevalentes. Sin embargo, losresultados de este estudio coinciden tambiéncon los obtenidos por Baena y colaborado-res(9), que utilizaba la misma metodología ytambién su lugar de estudio era la urgencia delhospital. Los problemas relacionados con lanecesidad y la seguridad, fueron iguales deprevalentes. Probablemente esto pueda ser
atribuido al bajo tamaño muestral del estudio.En cuanto a los PRM relacionados con lanecesidad (tipos 1 y 2), todos se debieron a lafalta de tratamiento (21,73%) ya que no seencontró ningún PRM por tratamiento innece-sario. Los resultados de este estudio, coincidencon los de otros estudios que presentan resul-tados similares: 19,8%(7) hasta un 25%(10)Respecto a los PRM de seguridad, podría sor-prender que tan sólo se haya encontrado un4,34% de tipo 6. Sin embargo, uno de los cri-terios de exclusión del estudio fueron las into-xicaciones voluntarias con drogas o alcohol,intentos autolíticos, ya que no se consideraronPRM puesto que el uso de los medicamentosno era con fines terapéuticos. Las cifras supe-riores de otros estudios incluyen las inciden-cias de intoxicaciones de cualquier tipo. (3,25-28) El 17,39% fue debido a inseguridad nocuantitativa de la medicación
Se observa que el número de PRM aumenta42
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TABLA 1
Problemas relacionados con medicamentos
PRM1 Disnea sin tratamientoMelenas, probable HDA, sin tratamientoSíndrome febril sin tratamientoInfección respiratoria sin tratamiento
PRM3 Ausencia de control de cardiopatía isquémica. Estrategia farmacológica incorrecta.Inefectividad de inhaladores en paciente con varios ingresos por infecciones respiratoriasCrisis asmática en tratamiento con salmeterol, fluticasona y terbutalinaCrisis hipertensiva en tratamiento con enalaprilo, amlodipino y furosemida a dosis plenasMal control cardiológico. En tratamiento con atenolol y AAS
PRM 4 Ausencia de control de cardiopatía hipertensiva y FA crónica en tratamiento con digoxina, furosemida, nitratos a bajas dosis
Falta de control de HTA, bajas dosis de amlodipinoHDA por inefectividad tratamiento con protector gástricoMal control cardiopatíaDescompensación del EPOC en tratamiento Insuficiencia respiratoria global en paciente con EPOC por descenso paulatino de esteroidesHipertrigliceridemia, bajas dosis de tenofibrato
PRM 5 Hematuria en paciente en tratamiento con estramustina y etopósidoCuadro de estreñimiento por tratamiento con morfinaITU por tratamiento con axura
PRM 6 Deterioro agudo de la función renal de origen pre renal por el tratamiento farmacológico
cuando el paciente toma más de 5 formas far-macéuticas diarias, convirtiendo a la polimedi-cación como un posible factor de riesgo dedesarrollar un PRM. Aunque los resultados deeste estudio no obtienen diferencias significati-vas desde el punto de vista estadístico (RR=1,6),si muestran una mayor tendencia a padecerPRM, cuanto más polimedicado esté el pacien-te. Probablemente el bajo tamaño muestral,impida que el estudio tenga la potencia sufi-ciente como para obtener diferencias estadísti-camente significativas. La edad avanzada, gene-ralmente, está asociada con la ingesta de mayornúmero de medicamentos. El tener una edadsuperior a 65 años y el ser hombre, podría tra-tarse de otros dos factores de riesgo más.
Otro punto discordante de este estudio es lagran diferencia que hay entre los sexos depadecer PRM. Cuando habitualmente es elsexo femenino al que se le suelen atribuir másPRM(6, 29-32), en este estudio el 65% de loshombres presentaban un PRM frente a un 30%de las mujeres. Según la Encuesta Nacional deSalud de España de 1993(33), en el medioambulatorio, el sexo femenino utiliza losmedicamentos más frecuentemente y enmayor número que el masculino. No obstante,hay estudios que tras llevar a cabo un análisisuni y multivariante concluyen que el sexo esuna variable que no favorece la aparición dePRM (7), y en otros la distribución de PRM porgénero no es diferente (9) Para confirmar estosindicios sería necesario llevar a cabo un análi-sis de regresión que determine si todos estosfactores son o no relevantes.
Respecto a la evitabilidad de los PRM, cabedestacar que la proporción de PRM preveni-bles fue del 65%. Este dato revela que unaimportante proporción de visitas al hospitalpor medicamentos se podría llegar a evitar sise desarrollan estrategias efectivas dirigidas asu prevención. El resultado está muy en con-sonancia con el obtenido en otros estudios quehablan del 66%(4) y 67,8%. (9) A pesar de queOtero y col (7)obtienen un 43%, valor algoinferior, también resulta de una magnitud con-siderable.
En cuanto a la gravedad de los PRM, lamayoría resultaron moderados (82,6%) Aun-que la mayoría de los estudios realizados en laurgencia de los hospitales obtienen proporcio-
nes superiores para la categoría deleves(4,9,28), el uso de distintas escalas paraclasificar la relevancia clínica podría ser unode los motivos de esta discordancia. Otraposible explicación, podría deberse a que lospacientes de este estudio ya han pasado pre-viamente un filtro en la urgencia del hospital.Generalmente han sido vistos por un internis-ta, que al considerar su mayor gravedad losderiva al área de la observación, lo que podríajustificar que los PRM fueran clasificados degravedad moderada en su gran mayoría. Elincumplimiento del tratamiento farmacotera-péutico fue una causa de PRM identificadacon frecuencia en este estudio. La medicaciónque se asoció a una mayor proporción de PRMfueron principalmente medicamentos querequieren una adherencia exhaustiva, ya queen cuanto se suspenden o se reducen las dosispor un mal cumplimiento, conllevan a la exa-cerbación de la enfermedad, tal como EPOC,asma, crisis hipertensivas, insuficiencia cardia-ca, diabetes, etc. Otros autores que ha medidoesto mismo obtienen resultados similares.(3,4)Por lo que este tipo de medicamentos debesuponer una diana de actuación para evitar losPRM.
Conclusiones
Un 46% de los pacientes acudieron a laobservación por un PRM, principalmente debi-do a la inefectividad de los tratamientos másque por la propia seguridad o necesidad de losmismos. Aunque el 82,6% de los PRM fueronclasificados de gravedad moderada, un 65%podría haberse evitado. Factores tales como serhombre, presentar edad avanzada (>65 años) yestar polimedicado (tomar más de 5 medica-mentos al día) podrían ser posibles factores deriesgo para desarrollar un PRM. La adherenciaal tratamiento es muy importante, especial-mente cuando se trata de medicamentos rela-cionados con el aparato respiratorio, cardiovas-cular o metabólico y digestivo, cuya interrup-ción desencadena exacerbaciones de la enfer-medad de base lo que obliga a los pacientes aacudir al hospital. La presencia de un farma-céutico como parte del equipo multidisciplinarde la urgencia, permite identificar PRM quepuedan o podrían potencialmente incrementar
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la estancia hospitalaria. Los PRM pueden repre-sentar un área en la que los esfuerzos paramejorar la calidad asistencial podría inclusoreducir costes El farmacéutico en el área deobservación, como experto del medicamento,colabora junto al médico en conocer el trata-miento farmacológico crónico del paciente. Deesta manera, el médico dedica su tiempo a laanamnesia y pruebas complementarias necesa-rias para el diagnóstico. Con los conocimientosde ambos profesionales en conjunto se consi-gue acelerar la asistencia sanitaria, mejorandola calidad asistencial considerablemente. Eluso de una metodología estandarizada y vali-dada para obtener la información necesariaacerca de la medicación y los problemas desalud del paciente es fundamental para darvalidez a nuestro trabajo.
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L-carnitina: Indicaciones yacciones farmacológicas
HALL RAMÍREZ V*, GARCÍA VARGAS M***Directora
**Ex-farmacéutica
Centro Nacional de Información de Medicamentos de Costa Rica (CIMED)
Rev. O.F.I.L. 2005, 15;2:49-54
Resumen
Se define mesoterapia como la aplicación de ciertos fármacos por vía subcutánea, quealterando la permeabilidad de las paredes de los adipocitos, facilitando la liberaciónde su contenido, y produciendo una combustión local de las grasas, reducen medidasy ayudan a bajar de peso. La gran preocupación con la mesoterapia, es la aplicaciónde sustancias, que según la literatura, no reportan su uso por vía subcutánea para dis-minuir de peso ni de medidas, razón por la cual además de utilizar medicamentos sineficacia comprobada, el paciente se está exponiendo a sufrir reacciones adversascomo prurito, enrojecimiento de la zona y posibles infecciones cutáneas, al exponerla zona de la piel inyectada, sin dejar de un lado la posibilidad de sufrir un shock ana-filático. Una de estas sustancias que se está aplicando en Costa Rica es la L-carnitina,derivado de aminoácidos que actúa como cofactor en el metabolismo de ácidos gra-sos. El uso reportado para esta sustancia es como tratamiento coadyuvante en casosde astenia, pérdida primaria y secundaria de carnitina durante hemodiálisis, miopatí-as y cardiopatías por carencia de L-carnitina; no se reporta su uso administrado paren-teral en mesoterapia.
Palabras clave: Disminución de peso, L-Carnitina, Mesoterapia, Metabolismo, Mio-patías.
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L-carnitine: Indications and pharmacologicalactions
Summary
Mesotherapy is defined as the application of certain drugs by subcutaneous injections thatalter the permeability of the walls of the adipocite, facilitating the liberation of their con-tent, and producing a local combustion of the fats, thus reducing size and weight. Themain concern with mesotherapy is the application of substances that according to litera-ture don't report its use to diminish weight by subcutaneous injections nor to reduce size,reason for which using medications without proven effectiveness, the patient is exposinghimself to adverse reactions such as pruritus, flare of the area and possible cutaneousinfections, when exposing the area of the injected skin, without leaving aside the possibi-lity of suffering an anaphylactic shock. One of the substances being applied in Costa Ricais the L-carnitine, derived of amino acids, which acts as cofactor in the metabolism of fattyacids. The reported use for this substance is as treatment for asthenia, primary and secon-dary loss of carnitine during hemodialysis, myopahtys and cardiomyopathys for lack of L-carnitine; the use of L-carnitine administered parenterally is not reported in mesotherapy
Key Words: Weight reduction, L-Carnitine, Mesotherapy, Metabolism, Myopahty.
Introducción
Se define mesoterapia, en las páginas deinternet que la promocionan, como la aplica-ción de fármacos mediante finísimas agujas enel tejido celular subcutáneo. Se utilizan medi-camentos lipolíticos (sustancias que degradangrasas) y medicamentos que actúan sobre lacelulitis mejorando la vascularización, quesiempre está alterada. (1). Otros sitios la defi-nen como una metodología terapéutica queconsiste en la administración de bajas dosis defármacos mediante inyecciones intradérmicasy/o subcutáneas superficiales de forma múltiple(2) como se observa en la fotografía adjunta.
El mecanismo de acción que se atribuye ala mesoterapia para tratar zonas de grasa loca-lizada y celulitis, es que al inyectar, justo pordebajo de la piel, pequeñas gotitas de ciertosmedicamentos de reconocida eficacia, se acti-va la circulación local y se mejora la oxigena-ción tisular, alterando la permeabilidad de lasparedes de las células de grasa, facilitando la
liberación desu contenido, yproduciendouna combus-tión local delas grasas. Elefecto sobre lacelulitis y lagrasa localiza-da consiste enuna disminu-ción progresivade la misma end i f e r e n t e szonas del cuerpo (2).
En Costa Rica se ha dado una voz de alertapor parte del Ministerio de Salud, pues laspacientes, en su mayoría mujeres se estáninyectado en lugares que no cuentan con lospermisos sanitarios correspondientes y porpersonas que no tienen la preparación para laaplicación, pues según el ente rector, única-mente pueden ser aplicados por médicos.
Administración de un fármacomediante mesoterapia
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En un artículo publicado por el periódicoAl Dia de Costa Rica, uno de los médicos queaplica inyecciones en ciertas zonas del cuer-po, explicó que algunos de los productos quese aplican son naturales y se usan para quemargrasa o reafirmar el cuerpo; también explicóque una vez que los compuestos de la meso-terapia se inyectan, la sustancia se irriga parafavorecer la circulación sanguínea y linfática,además de ayudar a la degradación de los tri-glicéridos, que luego se desaguan por la orina(3).
La gran preocupación con la mesoterapia,es la aplicación de sustancias, que según laliteratura no reportan su uso por vía subcutá-nea para disminuir de peso ni de medidas,razón por la cual además de utilizar medica-mento sin eficacia comprobada, el paciente seestá exponiendo a sufrir reacciones adversascomo prurito, enrojecimiento de la zona yposibles infecciones cutáneas, al exponer lazona de la piel inyectada, sin dejar de un ladola posibilidad de sufrir un shock anafilático,según lo manifestó un médico en la citadapublicación.
Uno de los medicamentos que se está utili-zando para estos fines es la L-carnitina, la cualsi bien existe en presentación para administra-ción enteral, también existe en ampollas conun contenido de 1g levo-carnitina en 5ml.Usualmente se combina el contenido total estaampolla con 1ml lidocaína y se aplica endiversas parte del abdomen. Después de unabúsqueda exhaustiva en la literatura, se encon-tró la siguiente información, la cual nueva-mente NO sustenta el uso de este principioactivo en mesoterapia.
Formas activas:L-carnitina, L-acetilcarnitina (LAC) y L-pro-
pionylcarnitina (LPC) (4).
Generalidades:La L-carnitina es un derivado de aminoáci-
dos, cofactor en el metabolismo de ácidos gra-sos (5). Como la L-carnitina es sintetizada porel cuerpo humano a partir de 2 aminoácidos(metionina y lisina) no es considerado comoun nutriente esencial, sin embargo es unmediador fisiológico importante en el metabo-lismo de proteínas y ácidos grasos (4).
El uso de suplementos de L-carnitina puedeaumentar el desempeño cardíaco y la produc-ción de energía. También puede ser de utilidaden algunos casos de hiperlipidemias (4).
Papel fisiológico de la carnitinaSu mayor papel se da a nivel del metabolis-
mo de ácidos grasos, los cuales son fuente pri-maria de energía en un número de sistemas,incluyendo el músculo esquelético y el cardí-aco (6,7,8).
La principal función a nivel celular de lacarnitina es facilitar la entrada de los ácidosgrasos de cadena larga hacia la mitocondriapara su posterior oxidación y generación deenergía (en forma de ATP). Así mismo la carni-tina es requerida para la exportación de resi-duos de acil de cadena corta hacia fuera de lamitocondria (7,9). Debido a lo anterior hayestudios que respaldan el uso de la L-carnitinaen ciertos tipos de anemia ya que se ha vistoque mejora la supervivencia del eritrocito,específicamente sobre la estabilidad de lamembrana del eritrocito (9).
La grasa que es ingerida en la dieta es dige-rida y transformada en triglicéridos para suposterior almacenamiento en el tejido adipo-so, proceso que es estimulado por la insulina.Cuando se necesita, estos triglicéridos almace-nados sufren una hidrólisis a ácido grasoslibres y glicerol, lipólisis que es regulada por laepinefrina y el glucagón (8).
Estos ácidos grasos son liberados en la cir-culación y transportados a diversos tejidos uni-dos a la albúmina; estos ácidos grasos entran ala mitocondria por medio del sistema de car-nitina, en forma de acilcarnitinas, y son meta-bolizados por medio de la beta-oxidación. Eneste proceso, se libera energía (8).
La carnitina también participa en la oxida-ción de los aminoácidos y las cetonas cuandoes necesario; puede disminuir el colesterolséricos y los triglicéridos y ha demostradomejorar la eficiencia en la producción deenergía en el tejido muscular, incluyendo elmiocardio (4).
Usos reportados:Se reporta su uso como tratamiento coad-
yuvante en casos de astenia, pérdida primariay secundaria de carnitina durante hemodiáli-
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sis, miopatías y cardiopatías por carencia deL-carnitina (4,5,7).
También en casos de miocardiopatías pro-ducidas por antidepresivos tricíclicos y enisquemia miocárdica aguda y crónica: anginade pecho, secuelas de infarto de miocardio,insuficiencia cardíaca, miocardio-esclerosis,corazón senil, cardiopatía congestivas y arrit-mias (7). El rol de la carnitina en pacientes conisquemia cardiaca es controversial, sin embar-go ha demostrado que protege el miocardio eneste tipo de pacientes, aunque se desconoce elmecanismo por el cual ejerce esta acción (8).
Se reporta el uso en:–Falla cardíaca congestiva (8,10)–Hipercolesterolemia (11)–Infertilidad masculina (12)_Para mejorar el desempeño atlético (13)–Pérdida de peso (4).Está última indicación, aunque aún no
reconocida por FDA o EMEA, también es pro-mocionada por la casa del fabricante del pro-ducto en Costa Rica bajo el siguiente texto:“Debido a su papel en el metabolismo de lípi-dos, se emplea como coadyuvante en el mane-jo médico del control de peso en pacientescon obesidad exógena, debido a la ingestaexcesiva y desordenada de alimentos” (14).
Dentro de sus beneficios están los siguien-tes:
–Mejorar la capacidad de hacer ejercicios yel consumo de oxígeno–Reducir la fatiga–Mejorar el acondicionamiento muscular(8).Se investiga su uso en el tratamiento de la
miopatía mitocondrial inducida por zidovudi-na (6) y se reporta su potencial en el manejode enfermedades cardíacas como falla cardía-ca congestiva, angina, arritmias cardíacas ycardiotoxicidad inducida por antraciclinas (8).
Dosificación:Se reporta un ODA de 500-2000mg/día
administrado en varias dosis al día (4).� Vía oral en infantes y niños: 50 mg/kg/día; se
puede aumentar hasta 50-100 mg/kg/día endosis divididas hasta un máximo de 3 gra-mos/día (15).
� Vía oral en adultos: 300 mg/8-24 h, durante
1 mes (7) o de 1-3g/día repartidos en variasdosis (5). Otra fuente bibliográfica reporta990 mg (tabletas orales) 2-3 veces al día o1-3 g/día (solución oral) (15).
� Vía parenteral/oral en adultos:–Pérdidas de carnitina en hemodiálisis:Vía endovenosa: 1-3 g después de la diáli-sis. Vía oral: 1-2 g en los días entre diáli-sis (con alimento) (7). La dosis también sereporta como 10-20mg/Kg después decada sesión de hemodiálisis (6).–Miopatías y cardiomiopatías: Oral, IM oIV: 4-5 g/día en 2-3 administraciones (7)–Miocardiopatías por adriamicina y anti-depresivos: Oral, IM o IV: 1-3 g/día en 1-3administraciones (7)–Isquemia miocárdica aguda y crónica:Oral, IM o IV: 1-3 g/día en 1-3 administra-ciones, pudiendo duplicarse según crite-rio médico (7).–Desórdenes metabólicos: 50 mg/kg en unbolo intravenoso o como infusión intrave-nosa con un tiempo de 2-3 minutos (15).–En crisis metabólicas severas: Una dosisde carga de 50 mg/kg a través de 2-3minutos, seguido de dosis equivalentesdurante 24 horas, éstas serán administra-das cada 3 ó 4 horas (no más de 6 horas,por infusión o inyección intravenosa) (15).Todas las dosis diarias subsecuentes serecomienda que estén en el rango de 50mg/kg o según lo que la terapia necesite(15).Las dosis más altas administradas han sidode 300 mg/kg (15).Se recomienda que las concentracionesplasmáticas de carnitina sean medidasantes de iniciar la terapia parenteral,acompañado de un monitoreo semanal omensual (15).
� En niños:–Nutrición lactante: vía oral, 8-15mg/Kg/día–Deficiencia de carnitina: vía oral, 50-100mg/Kg/día; máximo de 3g/día. Vía IVes de 50mg/Kg/dosis cada 3-6 horas en lasprimeras 24 horas; seguido de50mg/Kg/día repartidos en 4-8 dosis paraun máximo de 300mg/Kg/día (5).
� En neonatos:
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–Como suplemento en nutrición parente-ral: 10-20mg/Kg/día (5).
Farmacocinética:� Vía oral: Es absorbido lentamente (Tmáx: 4
h).� Se elimina mayoritariamente con la orina. Su
semivida de eliminación es de 18-20 h (7).
Interacciones:� Anticoagulantes (acenocumarol): hay algún
estudio en el que se ha registrado posiblepotenciación de la acción y/o toxicidad delanticoagulante, con aumento del tiempo deprotrombina, por posible desplazamientode su unión a proteinas plasmáticas (7).
� El ácido valpróico y la zidovudina soncapaces de disminuir los niveles de L-carnitinaen los seres humanos (4).
Reacciones adversas:Los efectos adversos de este medicamento
son, en general, infrecuentes leves y transito-rios. Los efectos adversos más característicosson:� Ocasionalmente (1-9%): vómitos, náuseas,
diarrea, calambres abdominales (6,7); enlos pacientes hemodializados crónicospuede aparecer miastenia (7).
Uso en embarazo:Categoría B de la FDA, lo que implica que
se han realizado estudios sobre varias especiesde animales, utilizando dosis varias vecessuperiores a las humanas, sin que se hayanregistrado efectos embriotóxicos o teratóge-nos; sin embargo, no se han realizado ensayosclínicos en seres humanos, por lo que el usode este medicamento se acepta en caso deausencia de alternativas terapéuticas másseguras (7).
Suplementos y productos herbales que se utili-zan o se promocionan para bajar de peso
Después de una búsqueda exhaustiva no seencontró mayor información científica querespalde el uso de la carnitina para bajar depeso, de hecho, ni siquiera se menciona en laslistas de productos promocionados para tal fin,como por ejemplo:
Biotina Te negro Stevia Cafeína Chitosam Té verdeCromo DEA Guaraná (16)Efedra Aceites derivados
de pescadoGarcinia cambogia GlucosaminaL-arginina Aceite de maní
Artículos científicos relacionados con el tema:Hay varios estudios que respaldan el papel
tan importante que cumple la carnitina entodo el sistema de producción de energía den-tro de la célula, sin embargo se ha estado estu-diando durante los últimos años su posiblepapel en otros sistemas que también cumplenla función de liberar energía a partir de losdepósitos de grasa del cuerpo. En artículopublicado en el 2003, el autor se centra en elpapel directo que podría cumplir la carnitinaen la modulación de los ácidos acílicos decadena corta, ya que se pueden transferir gru-pos acilo (como derivados de acil-carnitina) deun compartimiento a otro en un tejido o en unsustrato. Y así mismo habla acerca de otrosmecanismos de oxidación fuera de la mito-condria en los que podría verse implicada lacarnitina como la oxidación de ácidos grasosperoxisomal. Se cree que la carnitina tiene unpapel protector porque remueve los ácidosgrasos de cadena larga de la membrana de lascélulas por lo que logra estabilizarlas (8).
Otro artículo de Frank del año 2001, estu-dia el uso de la L-carnitina en obesidad infan-til. Este artículo reporta su uso pero no subcu-táneo, sino como un suplemento alimenticio.Dosis de 1g de un suplemento de L-carnitinapor 90 días resulta en una reducción signifi-cante (p<.001) del peso corporal, en adoles-centes obesos comparado con sujetos control.Además, un suplemento de L-carnitina resultala oxidación de cadenas de ácidos grasos ytiene un efecto lipolítico. Como guía generalla dosis terapéutica es de 1000 mg dos o tresveces al día (17).
Nuevamente queda en evidencia que noexiste información en fuentes bibliográficascientíficas, confiables e imparciales que ava-len el uso de la L-carnitina vía SC para proble-mas de obesidad y que por tanto la piedraangular de todo tratamiento para bajar de peso
sigue siendo una dieta balanceada y actividadfísica por parte del paciente.
Bibliografía
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Mejora de la gestión de lospedidos de medicamentos quese suministran a los centros deAtención PrimariaRev. O.F.I.L. 2005, 15;2:55-61
Resumen
El objetivo del trabajo ha sido diseñar una hoja informatizada de pedido de medica-mentos basada en medias de consumo para mejorar la gestión del suministro de medica-mentos en los centros de Atención Primaria.
A partir de un programa informático de elaboración propia en Access‚ con el que serealizan los pedidos a los laboratorios, se obtuvieron los datos de consumo global de cadamedicamento durante el año 2004 en el Distrito Bahía de Cádiz – La Janda. Los totalesse dividieron por el número de Tarjetas Sanitarias del Distrito. Para cada centro, se multi-plicaron esos valores por su número de Tarjetas y se ajustaron a dos meses (periodo entrepedidos). De estos cálculos se establece: consumo medio bimensual, stock máximo (con-sumo en tres meses) y stock mínimo (consumo en un mes) para cada medicamento. Conestos datos se elabora una hoja Excel® para cada centro en la que introduciendo las exis-tencias de cada medicamento, automáticamente se genera el pedido bimensual, al reali-zar la operación de resta entre el stock máximo y las existencias.
La hoja informatizada de pedidos de medicamentos ha sido utilizada por los respon-sables de pedidos de cada centro facilitándole su labor, ya que con ella, no tienen quepensar la cantidad a pedir y obliga al control bimensual de existencias y caducidades.Además, el Servicio de Farmacia dispone de unos valores de referencia para poder vali-dar las cantidades pedidas. Sin embargo, las medias de consumo no consideran los picosque en determinados periodos tienen algunos medicamentos por lo que en estos casos serealizan pedidos extras.
El diseño de una hoja informatizada para realizar el pedido de medicamentos de loscentros de Atención Primaria ha conseguido mejorar la gestión del suministro ya que per-mite tener unos valores de referencia para disponer de stock suficiente hasta el siguientepedido, sin generar caducidades.
Palabras clave: Medias de consumo, pedidos de medicamentos.
LÓPEZ PALOMINO J*, MÁRQUEZ FERRANDO M*, RAMOS GUERRERO RM*, ORTIZ DE VILLATE PINEDA P***Farmacéutico. Especialista en Farmacia Hospitalaria
**Auxiliar Administrativo
Distrito APS Bahía de Cádiz-La Janda. Cádiz (España)
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Introducción
Entre las actividades a realizar por los far-macéuticos de Atención Primaria se encuen-tran las relacionadas con la gestión de losmedicamentos1,2,3,4 que se dispensan en loscentros de salud y dispositivos de cuidados crí-ticos y urgencias (DCCU). Estas actividades degestión incluyen:a) Participar en las Comisiones de Farmacia y
Terapéutica junto a médicos, y enfermeros,seleccionando aquellos medicamentos quesean necesarios para poder realizar la acti-vidad asistencial en el centro y atender lasurgencias que se puedan presentar.
b) Adquirir los medicamentos -fundamental-mente mediante pedidos directos al labora-torio-, custodiar los estupefacientes ymediar en la adquisición de determinadasfórmulas magistrales necesarias, por ejem-plo, en salas de fisioterapia o en cirugíamenor.
c) Controlar las existencias en el almacén paraque no se produzcan caducidades ni rotu-ras de stock.
d) Velar porque la medicación se encuentrealmacenada en perfectas condiciones, locual es de enorme importancia, por ejemplo,en el caso de aquellas especialidades -comolas vacunas- que necesitan cadena de frío.
Improvement the management of the medicinesorders that are given to the Primary Care centers
Summary
To design a computerized worksheet of medicines order based on consumption averagesto improve the management of the medicine provision in the Primary Care centers. From a computer program of own elaboration in Access®, with that the orders to thelaboratories are made, the data of global consumption of each medicine were obtainedduring the year 2004 in the District Bay of Cadiz - The Janda. The totals were divided bythe number of Sanitary Cards of the District. For every center, these values were multi-plied for his number of Cards and adjusted for two months (period between orders). Ofthese calculations it is established: average consumption for two months, maximumstock (consumption in three months) and minimum stock (consumption in one month)for each medicine. With these data a Excel® worksheet is elaborated for each center inwhich, introducing the existences of each medicine, automatically the order for twomonths is generated when making the operation of subtraction between the maximumstock and the existences. The computerized worksheet of medicines orders has been used by the persons in char-ge of orders of each center facilitating his labor; with her, they do not have to think theamount to request and it forces to the control of existences each two months and cadu-cities. In addition, the Pharmacy Service has values of reference to be able to validatethe requested amounts. Nevertheless, the consumption averages do not consider thepeaks that in certain periods have some medicines. In these cases extra orders are made. The design of a computerized worksheet to make the medicines orders of the centers ofPrimary Care, has been able to improve the management of the provision because itallows to have values of reference to have sufficient stock until the following order, wit-hout generating caducities.
Key words: Average of consumption, orders of medicines.
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e) Establecer un sistema que garantice que ladistribución se realice de forma racionalpermitiendo disponer de existencias sufi-cientes en los centros sin que se produzcaacumulación de fármacos almacenados ypor ende, la probable caducidad de algu-nos por no utilizarlos.Hasta ahora, en el Distrito Bahía de Cádiz–La
Janda (Cádiz) el pedido de medicamentos paralos centros de salud y DCCU se realizababimensualmente al Servicio de Farmacia por elresponsable de almacén de cada centro (nor-malmente un enfermero). Para ello disponía deuna hoja en la que se encontraba la relación delos medicamentos aprobados por la Comisiónde Farmacia y Terapéutica para su suministro ydispensación. En ella, se escribía la cantidad deunidades de cada especialidad que se pedían, yse remitía al Servicio de Farmacia donde se revi-saba y validaba para enviarla al almacén generalque procedía a su distribución.
Este sistema de distribución presentaba unaserie de inconvenientes como:� Se desconocían las existencias reales que
había en los centros en el momento deautorizar el pedido.
� El enfermero que realizaba el pedido debíaestar familiarizado con los consumos detodas las especialidades para no tener querealizar, por agotamiento de las existencias,pedidos extra fuera de los plazos estableci-dos, ni acumular medicamentos de escasarotación con lo que aumentaría enorme-mente el riesgo de caducidad.
� El farmacéutico, a la hora de validar el pedido,no disponía de unas cifras de referencia quele permitieran valorar objetivamente si lo quele estaban pidiendo era mucho o poco.
� Se podían producir grandes pedidos en fechascomo el verano –ya que algunos centrosestán en municipios de la costa- que podríanromper el stock del almacén general.
� Es necesario estimar las necesidades anualesde medicamentos en los centros para poderestablecer, si procede, concursos y/o proce-dimientos negociados según la normativade la Administración Pública.
Objetivo
Mejorar la gestión del suministro de medi-
camentos a los centros de Atención Primariamediante el diseño e implantación de una hojainformatizada que calcule las cantidades a dis-tribuir de cada fármaco en función de las exis-tencias disponibles y de las medias de consu-mo en el Distrito Sanitario para dos meses(periodo entre pedidos), ajustadas al tamañode la población atendida en cada centro.
Material y método
Inicialmente, se convocó una Comisión deFarmacia y Terapéutica integrada por farma-céuticos, médicos y enfermeros para revisar yactualizar los petitorios de medicamentos delos centros de salud y de los DCCU. Luego seobtuvieron los datos de consumo global decada fármaco durante el año 2004 en el Dis-trito. Esta información se extrajo de un pro-grama informático propio, realizado enAccess®, con el que se realizan y registran lospedidos a los laboratorios farmacéuticos (figu-ra 1).
Una vez obtenidos los totales de cadamedicamento, se dividió cada uno de ellosentre las Tarjetas Sanitarias del Distrito y paraun espacio de tiempo de dos meses (periodoentre pedidos). Al multiplicar estos datos porlas Tarjetas Sanitarias de cada centro, resultanlos valores medios de existencias que se con-sumen entre pedidos en el centro. De estos
FIGURA 1
Programa Access® de gestión de pedidos
cálculos se establece también un stock mínimoque debe haber siempre (equivalente al consu-mo medio del centro para un mes) y un stockmáximo equivalente al consumo bimensualmás el stock mínimo (consumo medio para tres
meses).Stock Máximo = Consumo Medio Bimen-
sual + Stock MínimoSe diseñó para cada centro una hoja Excel®
de pedido (figura 2). En ella hay celdas enblanco para poder introducir:� la fecha del pedido.� el nombre de la persona responsable del
mismo.� las existencias de cada medicamento.
Estas celdas en las que se escribe, disponende un texto informativo desplegable que infor-ma en caso de duda.
Esta hoja también contiene los nombres delos principios activos y sus marcas comercia-les, el stock máximo, el consumo bimensual ystock mínimo de cada uno. Todas estas celdasestán bloqueadas para que no se pueda intro-ducir a mano el nombre de un nuevo fármaconi se puedan cambiar los valores calculados.
La hoja está programada para que el responsa-ble de pedidos introduzca, para cada medica-mento, las existencias de que dispone en elmomento de realizar el pedido (lo que obligaal recuento de stock y control de caducidades)y la hoja de cálculo imprimirá un pedido conlas unidades de cada medicamento resultantesde la siguiente operación:
Unidades a pedir = [Consumo MedioBimensual +Stock Mínimo)] – Existencias
o lo que es lo mismo,Unidades a pedir = Stock Máximo - Exis-
tencias
Resultados
Con este sistema, el Servicio de Farmaciadispone de unos valores de referencia parapoder evaluar las cantidades que se piden. Losvalores obtenidos para cada medicamento sedetallan en la tablas 1,2 y 3.
La hoja de cálculo que contiene los valoresde cada centro facilita enormemente la laborde la persona responsable de pedidos. En ella,tras introducir su nombre y apellidos, la fechay las existencias de cada medicamento sepulsa el botón “imprimir pedido” y se obtie-ne una hoja con las cantidades que se necesi-tan (con el nombre y apellidos y fecha al piede página) que se envía por fax al Servicio deFarmacia para que, tras la comprobación deque todo está correcto, se envíe al almacéngeneral para su distribución al centro corres-pondiente. Esta hoja tiene las casillas de“pedido” y “enviado” una al lado de otra paraque, tanto el almacén como el centro, puedanregistrar las posibles incidencias del suministro(figura 3).
Por el contrario, a pesar de la enorme sen-cillez de introducción de datos e impresión delpedido, no todo el personal de los centrosencargado de esta misión está mínimamentefamiliarizado con el manejo de un ordenador,y es en muchos casos necesaria una explica-ción individualizada, a pesar de las instruccio-nes detalladas que por fax se enviaron a todoslos responsables de pedidos de los centros.
De otro lado, las medias calculadas segúnse ha indicado, no consideran los picos deconsumo que en ciertos periodos tienen algu-nos medicamentos en determinados centros
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FIGURA 2
Hoja Excel® para calcular el pedido
FIGURA 3
Hoja de pedido
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TABLA 1
Pedido bimensual para centro con 20.000 tarjetas sanitarias(Medicamentos de la A a la G)
Principio Activo
Acetilsalicílico, ác 100 mg comp
Adrenalina 1mg amp 1ml
Agua oxigenada 10 vol 1.000 ml
Alprazolam 0,5 mg comp
Amiodarona 150 mg amp 3 ml
Atropina 1 mg amp 1 ml
Balsamo perú, apósitos (pedido en cajas)
Betametasona cronodose 1 vial 2 ml
Budesonida 0,5 mg / ml dosis 2 ml
Butilescopolamina, br. 20 mg amp 1 ml
Calcio, cloruro 10 % amp 10 ml
Captoprilo 25 mg comp
Carbon adsorb frasco 50 g
Cefuroxima 1.500 mg 1 vial
Clorazepato dipotásico 50 mg vial 2,5 ml
Clorhexidina 5% sol 500 ml
Clorpromazina 25 mg amp 5 ml
Clortetraciclina 0,5% pomada oftalmica 3 g
Clostridiopeptidasa+ Proteasa pom 15 g
Dexametasona 4 mg amp 1 ml
Dexclorfeniramina 5 mg amp 1 ml
Diazepam 10 mg amp 2 ml
Diazepam 5 mg microenemas
Diclofenaco 75 mg amp 3 ml
Digoxina 0,25 mg amp 1 ml
Dobutamina 250 mg amp 20 ml
Dopamina 200 mg amp 10 ml
Etilo, cloruro 100% aerosol 100 g
Fenitoina 250 mg amp 5 ml
Flumazemilo 0,5 mg amp 5 ml
Fluoresceína 2% colirio 10 ml
Furosemida 20 mg amp 2 ml
Gammaglobulina antitétanos 500 UI
Gelatina, esponja de (film compresas)
Glucagon 1 mg vial hipokit
Glucosa 10 g 20 amp 20 ml
Glucosa sobres 50 g
Petitorio
C,U
C,U
C,U
C,U
C,U
C,U
C,U
U
C,U
C,U
U
C,U
C,U
U
U
C,U
U
U
C,U
U
C,U
C,U
C,U
C,U
U
C,U
U
C,U
U
C,U
C,U
C,U
C,U
U
C,U
C,U
C
Existencias Pedidobimensual
28
6
1
28
1
4
20
1
14
20
1
62
2
1
2
2
1
2
10
2
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1
100
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1
1
2
1
2
1
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4
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2
6
12
Stock mínimo
14
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1
14
1
2
10
1
7
10
1
31
1
1
1
1
1
1
5
1
10
29
1
50
2
1
1
1
1
1
1
6
2
2
1
3
6
Stock máximo
42
9
2
42
2
6
30
2
21
30
2
93
3
2
3
3
2
3
15
3
30
87
2
150
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2
2
3
2
3
2
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6
6
3
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A pedir
C: Incluido en petitorio de centro de salud U: Incluido en petitorio de DCCU
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TABLA 2
Pedido bimensual para centro con 20.000 tarjetas sanitarias(Medicamentos de la H a la R)
Principio Activo
Haloperidol 5 mg amp 1 ml
Hidralazina 20 mg iny 1 ml
Hidrocortisona 100 mg 1 vial
Insulina rápida 100 UI / ml 10 ml
Ipratropio bromuro 500 mcg env sol inhal
Isoprenalina 0,2 mg amp 1 ml
Ketamina 50 mg / ml vial de 10 ml
Labetalol 100 mg amp 20 ml
Levonorgestrel 0,75 mg 2 comp (pedido en cajas)
Lidocaina + Epinefrina 2% CART 1,8 ml
Lidocaina 10% aerosol 80 g
Lidocaina 2 % miniplascos 5 ml
Mepivacaina 2% s/v amp 10 ml
Mepivacaina 2% s/v amp 2 ml
Metamizol 2 g amp 5 ml
Metilprednisolona 1 g vial
Metilprednisolona 125 mg vial
Metilprednisolona 40 mg vial
Metoclopramida 10 mg amp 2 ml
Midazolam 5 mg amp 5 ml
N-acetilcisteina 2 g vial 10 ml
Naloxona 0,4 mg amp
Nitrofural 0,2 % pomada 100 g
Nitroglicerina 0,8 mg grageas
Nitroglicerina 400 mcg/puls 200 dosis
Nitroglicerina 5 mg / ml amp 10 ml
Oxibuprocaina colirio 10 ml
Paracetamol 100 mg / ml gotas, 30 ml
Plata Nitrato-10 varillas 50 mg (pedido en cajas)
Povidona yodada 10% solución 500 ml
Propofol 10 mg / ml amp 20 ml
Propranolol 5 mg amp 5 ml
Ranitidina 50 mg amp 5 ml
Petitorio
U
U
U
C,U
C,U
U
U
U
C,U
C
C
C,U
C
C,U
C,U
U
U
C,U
C,U
C,U
U
C,U
C,U
C,U
U
U
U
C,U
C
C,U
U
U
U
Existencias Pedidobimensual
2
1
1
1
26
2
1
2
48
2
1
6
2
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104
1
30
96
140
6
1
2
2
10
2
1
1
4
2
4
2
1
4
Stock mínimo
1
1
1
1
13
1
1
1
24
1
1
3
1
11
52
1
15
48
70
3
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1
1
5
1
1
1
2
1
2
1
1
2
Stock máximo
3
2
2
2
39
3
2
3
72
3
2
9
3
33
156
2
45
144
210
9
2
3
3
15
3
2
2
6
3
6
3
2
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A pedir
C: Incluido en petitorio de centro de salud U: Incluido en petitorio de DCCU
–como por ejemplo los que están en la costa yreciben a gran cantidad de desplazados– conlo que para pedir cantidades superiores es pre-ciso modificar a mano la hoja de pedido.
Por último, es preciso indicar que en la hojafinal de pedido, al estar basada en cálculosmatemáticos, normalmente aparecen cantida-des de medicamentos que no se correspondencon la forma en la que vienen embalados defábrica. Por ello, es preciso modificar los cál-culos de la hoja Excel® para que realice unredondeo al alza, de forma que la cantidadque resulte a pedir se corresponda con un blis-ter o con una unidad de envasado de ampo-llas. Esto es importante para que no se envíencomprimidos insuficientemente identificadostras ser cortados del blister o ampollas sueltasque se puedan romper fácilmente durante eltransporte al ir fuera de su caja.
Conclusiones
El diseño de una hoja informatizada de pedi-dos de medicamentos de los centros de Aten-ción Primaria mejora la gestión del suministro
ya que permite tener unos valores de referenciapara disponer de stock suficiente hasta elsiguiente pedido sin generar caducidades.
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TABLA 3
Pedido bimensual para centro con 20.000 tarjetas sanitarias(Medicamentos de la S a la Z)
Principio Activo
Salbutamol 0,5 mg amp 1 ml
Salbutamol inhalador
Sodio cloruro 0,9 % 1 miniplasco 10 ml
Sulfadiazina argentica 1% crema 50 g
Sulpiride 100 mg amp 2 ml
Suxametonio 100 mg amp 2 ml
Teofilina 193,2 mg amp 10 ml
Tetracaina 0,75 % pomada 25 g
Tiamina 100 mg amp 1ml
Tuberculina 2 UT / 0,1 ml
Verapamilo 5 mg amp 2 ml
Petitorio
U
C,U
C,U
C,U
C,U
U
U
C,U
U
C
U
Existencias Pedidobimensual
1
1
16
16
14
1
2
6
2
2
1
Stock mínimo
1
1
8
8
7
1
1
3
1
1
1
Stock máximo
2
2
24
24
21
2
3
9
3
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Nombre .......................................... Apellidos ..........................................................
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