odontogénica 21 - cao-blog 4toaño odontología unerg | …€¦ · · 2013-01-22del nervio...

21.1. SELECCIÓN DE LA ANESTESIA

La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; éstase puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente quese va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espon-táneamente como al más mínimo contacto. Esto explica la ineficaciade la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el actodel desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un planomás profundo que el subcutáneo o el submucoso. Por lo tanto el uso dela anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficialescomo son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prácti-camente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeración, conel agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal;únicamente puede usarse como último recurso para el desbridamientode un absceso cutáneo que ya está a punto de abrirse al exterior de formaespontánea.

Otra posibilidad, según la topografía del absceso, será practicar unaanestesia troncular, ya que la inyección se efectúa lejos de la zona do-lorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas querequieran una apertura endobucal. Para la gran mayoría de los absce-sos que han de desbridarse por vía extrabucal, no se obtiene una anal-gesia satisfactoria con las técnicas de anestesia local, y hay que pasar aefectuar alguna técnica de sedación, de cortísima duración (figura 21.1).Esto ya implica la necesidad de tener un quirófano bien equipado, por-que además de los riesgos propios de esta técnica anestésica, existe siem-pre el peligro de que se produzca una aspiración bronquial de materialpurulento.

En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vi-tal, la anestesia de elección será la general con intubación traqueal;ésta muchas veces estará dificultada por la existencia de trismo, que sueleacompañar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar laintubación nasotraqueal bajo guía fibroscópica.

21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO

La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de formaconvenientemente ordenada (figura 21.2):– Material para anestesia local.– Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de

Minnesota, etc.– Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11.– Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum.– Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundi-

dad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos dedistinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.

– Jeringa de 5 cc y agujas estériles para la obtención de material paracultivo microbiológico.

– Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de des-bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspi-rador potente con una cánula gruesa.

– Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso,si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colo-car algún tubo de polietileno.

Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontogénico que debedesbridarse por vía extrabucal.

Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento pre-parado en una mesa operatoria.

Tratamiento quirúrgico de la infecciónodontogénica

Leonardo Berini Aytés, Joaquín Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda

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– Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodon-cia: fórceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.

– Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Sedade 3/0 con aguja atraumática C16.

– Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.

21.3. INCISIÓN

21.3.1. CARACTERÍSTICAS GENERALESLa incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3

requisitos: debe ser suficiente, práctica y estética.Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de “suficiencia” en

sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentación de hacer in-cisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado estético y así loúnico que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpetúe lainfección. Si en las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisión deunos 2 cm. El error más común al drenar un absceso es realizar una in-cisión demasiado económica.

Para ser funcional, la incisión debe practicarse en la parte más declivedel absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives porlos que el absceso tiende a desbridarse espontáneamente; así se evita laposibilidad de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricialexcesiva que se produce al incidir en una zona cutánea fina y poco vital.

Finalmente, para obtener un resultado estéticamente satisfactorio,siempre que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por des-gracia en las formas profundas e importantes, cuyo punto de partida sueleser mandibular y casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser po-sible. En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse prefe-rentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Lan-ger) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras anatómicas,que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no es te-nida en cuenta (figura 21.3).

Otra astucia que disponemos para “esconder” la incisión es aprove-char la “sombra” de la mandíbula, es decir, efectuarla siempre justo pordebajo de la basilar.

21.3.2. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS A EVITARCuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie

de estructuras superficiales que pueden lesionarse fácilmente. Desta-

camos entre ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nerviomentoniano; si es superior, el nervio infraorbitario y los vasos angula-res. Cuando el absceso es palatino, sobre todo hay que evitar los vasospalatinos. Finalmente, cuando el absceso ocupa la región del suelo de laboca se vigilará no dañar la glándula sublingual, el conducto de Whar-ton, el nervio lingual y la vena sublingual.

Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en lagran mayoría de las veces si el espacio afectado es profundo, lógica-mente deberán respetarse las estructuras propias de aquella región. Bastaúnicamente tener en cuenta la topografía de distribución de las ramasdel nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la dis-posición del conducto de Stensen (figura 21.4). Sin embargo, clásica-mente se han descrito unas “zonas neutras” tanto en la cara como en elcuello, en las que no hay ningún peligro de herir alguna de estas es-tructuras nobles.

640 Tratamiento quirúrgico de la infección odontogénica

A B

Figura 21.3. Líneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visión lateral.

Conductode Stensen

Ramas delnervio facial

Arteria transversalde la cara

Glándula parótida

Vasos faciales

Figura 21.4. Estructuras anatómicas superficiales de la cara.

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21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALESNos interesan únicamente en la región geniana el triángulo de Fri-

teau y el trapecio de Ginestet; en la región submaxilar el cuadrilátero dePoggiolini, el triángulo de Finochietto y la modificación de Ziarah, y enla región submentoniana, el triángulo de Ginestet.

Así, en la mejilla situamos el triángulo de Friteau, que fue descritoen 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Suslímites son un poco aleatorios: una línea superior que parte del lóbulode la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una línea inferiorque parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendentemandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5A).

Sin embargo, por el triángulo de Friteau transcurren los vasos faciales,que lo atraviesan en una dirección que Ginestet precisa de la siguiente ma-nera: una línea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciendehasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delantedel gonión; así queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zonade mayor seguridad respecto al triángulo de Friteau (figura 21.5B).

A nivel submaxilar, Poggiolini describió en 1913 un cuadrilátero afin de evitar la lesión de las ramas mandibulares del nervio facial (figura21.6A). Sus límites son:

• Posteriormente, una línea vertical que prolongaría el borde poste-rior de la rama ascendente hasta el borde anterior del músculo es-ternocleidomastoideo.

• Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.• Anteriormente, una línea vertical formada por la unión entre la co-

misura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores yel tercio anterior del cuerpo mandibular; esta línea se prolonga ha-cia abajo.

• Inferiormente, una línea horizontal situada 1,5 cm por debajo de labasilar.Dentro de este cuadrilátero de Poggiolini, Finochietto definió una

zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado enposición operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente haciael lado sano, cambia ostensiblemente el límite inferior: la base del trián-gulo se forma por una línea que pasa por un punto anterior que es la pro-yección de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior quesería la intersección de una línea que prolongaría el borde superior delcartílago tiroides con el músculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B).

Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ra-mas mandibulares del nervio facial (más que una sola rama habría va-

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A B

Figura 21.5. Zonas neutras de la cara.(A) Triángulo de Friteau. (B) Trape-cio y triángulo de Ginestet.

Trapecio de Ginestet

Triángulo de Ginestet

Triángulo de Friteau

A B C

Figura 21.6. (A) Cuadrilátero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificación de Ziarah de la zona de riesgo.

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rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C).

Por último, en la región submentoniana, Ginestet describe una granzona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vértice quees el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientresanteriores de los músculos digástricos y una base que es el hioides (fi-gura 21.5B).

21.3.4. INCISIONES INTRABUCALESEn la región vestibular la incisión se hará a nivel apical en dirección

perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras noblescomo, por ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo también se evitala posible secuela de una brida cicatricial que podrá ser un obstáculopara una futura prótesis (figura 21.7).

En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siem-pre mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anató-mico; en el paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopa-latino mejor que junto al rafe medio (figura 21.8).

En la figura 21.9 se pueden ver las incisiones recomendadas en losabscesos linguales.

21.3.5. INCISIONES EXTRABUCALESEn base a lo expuesto anteriormente -requisitos de la incisión co-

rrecta, estructuras anatómicas a evitar, zonas neutras- hay descritasuna serie de incisiones cutáneas que pueden considerarse casi específi-cas para los desbridamientos. La mayoría de ellas son caudales con res-pecto a la basilar mandibular y siguen las líneas de Langer: así, tenemosla incisión de Lindemann, apta para el absceso parotídeo; la incisión su-bangulomandibular que permite acceder a espacios más profundos cuando

la vía intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilaresalta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunqueesta última no sigue ninguna línea de Langer pero presenta la ventajaestética de estar situada en la línea media (figura 21.10).

También cabe resaltar como incisión cutánea la incisión temporaloblicua cuyo interés radica en ser la vía de abordaje externo del espaciotemporal (figura 21.10).

21.4. DESBRIDAMIENTO

Después de la incisión que efectuamos con hoja de bisturí de losnúmeros 11 ó 15, pasamos a introducir una pinza hemostática curvasin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos entodas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rom-piendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatómi-cas, básicamente las aponeurosis y también algún músculo superficialcomo, por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la aper-tura suave y controlada de esta pinza, siempre en una dirección para-lela a los elementos anatómicos a respetar. En ocasiones es posibleefectuar esta maniobra con el dedo. Con ello se obtiene la salida delmaterial purulento y necrótico, se descomprime el absceso lo que ali-via el dolor, además de oxigenar favorablemente el medio alterando elecosistema que favorece la proliferación de microorganismos anaero-bios (figuras 21.11 y 21.12).

21.5. DRENAJE

Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durantelos días suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad sue-


A B

Figura 21.7. Incisiones para eldesbridamiento de un abscesovestibular.

A B

Figura 21.8. Incisiones para eldesbridamiento de un abscesopalatino.

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A B

Figura 21.9. Incisiones para el des-bridamiento de un absceso lingual.

A B

Figura 21.10. Principales líneas deincisión cutánea adaptadas al des-bridamiento de abscesos cervico-faciales. (A) Visión frontal. (B) Vistalateral. Destacamos las incisiones si-guientes:1. Parotídea de Lindemann.2. Subangulomandibular.3. Submaxilar alta.4. Submaxilar baja.5. Submaxilar horizontal.6. Temporal oblicua.

A B

Figura 21.11. Desbridamiento delabsceso. (A) Incisión con el bisturícon hoja del nº 11. (B) Desbrida-miento con una pinza hemostáticatipo mosquito.

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len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuración continúa de-berá dejarse los días necesarios. La finalidad de este drenaje es que nose cierre la herida y que por ella vaya eliminándose el material puru-lento, a la vez que oxigena la zona.

De todas formas, en abscesos de pequeño tamaño, como son los ves-tibulares, la colocación de un drenaje no suele ser necesaria; en cam-bio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y enlas celulitis difusas, su indicación es obvia, y ante tales situaciones puedeser necesario más de una incisión, colocando varios drenajes, que pue-den incluso conectarse entre ellos.

Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante undedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica quepermita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso degasa orillada, ramillete de crin, etc; la razón es que favorecen la coa-gulación entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido pu-rulento (figura 21.13).

El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida me-diante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que,además de perder toda su eficacia, representaría un factor de riesgo (des-plazamiento hacia espacios profundos, aspiración), tanto si el drenaje seha colocado endobucalmente como por vía externa (figura 21.14). Eneste tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no sólono mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto queaumenta la dificultad de su retirada, que es más dolorosa; además existe

el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior delabsceso.

En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar in-dicada la colocación de tubos de polietileno con pequeñas perforacio-nes que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenación delmedio más que una acción in situ del antibiótico.

El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas que que-dará bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapohipoalérgico; debe renovarse varias veces al día para evitar la macera-ción de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturarla incisión puesto que el resultado será decepcionante; únicamente se in-tentará aproximar los bordes de la incisión mediante pequeñas tiras deesparadrapo de papel o bien simplemente se esperará el cierre por se-gunda intención.

En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbri-damiento de un absceso por vía intrabucal y por vía cutánea.

21.6. PARTICULARIDADES TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO

21.6.1. VESTÍBULO BUCALEs obvio que la colección purulenta se evacuará por vía endobucal

gracias a una incisión horizontal situada generalmente a nivel del ápice,y la mayoría de las veces resulta innecesaria la colocación de un dre-


Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemostática curva sin dien-tes tipo mosquito.

Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.

A B C

Figura 21.13. Colocación de un drenajetipo Penrose, fijado a un borde de la heridamediante un punto de seda.

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naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementadacon un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18).

21.6.2. ESPACIO PALATINOEs aconsejable que la incisión se haga en el punto más declive po-

sible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo más cerca del cuello de losdientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anterio-res (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mínima y no sueleser necesaria la colocación de un drenaje, debido a la acción favorece-dora de la fuerza de la gravedad.

21.6.3. ESPACIO SUBLINGUALLa anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es in-

trabucal y la incisión se hace en el surco gingivolingual cerca de la cor-tical interna de la mandíbula, a fin de evitar las estructuras que asientano recorren superficialmente el espacio sublingual: glándula sublingual,conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbrida-miento se llevará a cabo de delante atrás. Se dejará un drenaje tipo Pen-rose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movi-mientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espaciosublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisión; en este casose colocará un drenaje de Penrose que pasará de un lado a otro.

21.6.4. ESPACIO CANINOA pesar de que la tumefacción es claramente externa -hay un gran

componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisión sehará dentro de la boca, en lo alto del vestíbulo de la zona correspondienteal canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos-

tática se introduce verticalmente, traspasando el músculo canino, a finde evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejará colocado undrenaje de tipo Penrose.

21.6.5. ESPACIO GENIANOPuede emplearse la vía intra o extrabucal; la elección de la vía de-

pende de varios factores, entre ellos el grado de lesión cutánea -si yaes patente será preferible la vía externa- y la existencia de trismo, aun-que ello indica que ya hay diseminación hacia otros espacios más pos-teriores y más profundos. En este caso, y en prácticamente todos los queiremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por sí sola es in-suficiente para realizar un desbridamiento correcto.

Si se emplea la vía endobucal, la incisión será horizontal justo en elfondo del vestíbulo, generalmente a nivel de los premolares; una inci-sión vertical sería muy poco efectiva debido a la contracción muscu-lar, presentando además la posibilidad de herir el conducto de Stensen(figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar elmúsculo buccinador ya que éste “protege” el absceso cuando se actúadesde la vía intrabucal.

La vía extrabucal se obtiene mediante una incisión horizontal en elborde inferior de la mandíbula aunque el absceso esté claramente situadomás alto. La introducción de la pinza hemostática se hace verticalmentede abajo arriba, sin traspasar el músculo buccinador, y sin herir los va-sos faciales; caso de lesionarlos se observará una hemorragia tumultuosaque puede cohibirse bien por esta vía, a diferencia de lo que ocurre cuandoesto sucede por vía endobucal. Siempre es necesaria la colocación de undrenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutánea (fi-guras 21.16 a 21.21).


A B C

D E

Figura 21.15. Tiempos del desbridamiento deun absceso vestibular en la mandíbula. (A) Visiónpreoperatoria. (B) Incisión. (C) Desbridamiento.(D) Colocación del drenaje. (E) Técnica quirúr-gica ya finalizada.

V

L L L

V

L

V

L

V

V

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21.6.6. ESPACIO MENTONIANOSe prefiere la vía endobucal, penetrando mediante una incisión ho-

rizontal efectuada en el fondo del vestíbulo de la región incisal inferior(figura 21.22A). Es una región que no ofrece ningún peligro anatómico,por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana,en especial el músculo borla del mentón, se efectúa sin problemas. Hayque resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula-

tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del mate-rial purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podrá abrirseuna vía cutánea (figura 21.22B).

21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAREs posible efectuar su desbridamiento tanto por vía endo como ex-

trabucal. La vía endobucal permite un abordaje a través del vestíbulo in-


A B C

D E

Figura 21.16. Tiempos del desbridamiento deun absceso paramandibular. (A) Palpación delabsceso. (B) Punción para obtener material paraestudio bacteriológico. (C) Incisión cutánea. (D)Desbridamiento. (E) Colocación del drenaje.

A B

Figura 21.17. Desbridamiento de unabsceso en el vestíbulo de la zona in-cisal inferior. (A) Punción para obte-ner material para el estudio bacterioló-gico. (B) Incisión y drenaje.

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ferior, más estético sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herirlos vasos faciales, hay que atravesar el músculo buccinador; se crea unasituación de emergencia difícil de resolver desde este campo; además,la salida de la colección purulenta queda contra la fuerza de la gravedad(figura 21.15).

La vía cutánea ofrece un acceso más fácil; debe evitarse la presen-cia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer laincisión lo más baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular(figura 21.22C).

21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIALEl abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una

incisión en la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encimadel arco cigomático, que sea paralela y posterior a la rama temporofa-cial del nervio facial, que es la única estructura anatómica a evitar. Así


A B

Figura 21.19. Desbridamiento de unabsceso palatino. Incisión y drenaje.

Figura 21.18. Desbridamiento de un absceso vestibular superior con sa-lida de pus.

Seno maxilar Seno maxilar

Fosas nasales

A B

Arteria sublingual

V

LConducto de Wharton

Glándula sublingual

Músculo milohioideo

Figura 21.20. Desbridamiento de un absceso sublingual. Incisión y drenaje.

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caemos en seguida sobre la colección purulenta (figura 21.23A); puedeaprovecharse la zona cabelluda, previo rasurado, para disimular la inci-sión. Como ya se había comentado anteriormente, en la mayoría de lasocasiones coexistirá con la afectación del espacio temporal profundo;en este caso, el propio músculo temporal impide el acceso hacia estazona más profunda, por lo que es necesario abrir una segunda vía com-plementaria endobucal tal como se explicará más adelante.

21.6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDOSi la afectación fuese pura, la vía de abordaje es intrabucal (figura

21.23B y C), y utiliza la misma técnica que para el desbridamiento delespacio cigomático pero introduciendo la pinza hemostática más arriba,hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta vía no es posible a me-nudo ya que el trismo presente lo impide.

Así pues, y dado que en la mayoría de los casos coexiste con laimplicación del espacio temporal superficial, podrá aprovecharse la víacutánea, traspasando el músculo hasta llegar al hueso temporal. Acto se-guido, con un instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegaral fondo del vestíbulo correspondiente a la zona de la tuberosidad delmaxilar superior, efectuándose una contraapertura. Es más convenienteen este caso dejar colocado un drenaje mediante un tubo de polietilenoagujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de dichos espaciosque tendrán, además de un efecto de arrastre, la finalidad de oxigenar elmedio (figura 21.24).

21.6.10. ESPACIO CIGOMÁTICOSi no hay trismo puede accederse a este espacio por vía endobucal

efectuando una incisión vertical, lo más alta posible, justo por dentro delborde anterior de la rama ascendente mandibular. Acto seguido se in-troduce la pinza hemostática hacia arriba siguiendo la cara medial de laapófisis coronoides pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomático.


Figura 21.21. Desbridamiento por vía cutánea de un absceso geniano.

A B CV

V

L

L

Figura 21.22. (A) Incisión de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por vía cutánea de un absceso del espa-cio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.

A B C

Figura 21.23. (A) Incisión cutánea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisión intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo ycigomático. (C) Perspectiva externa de la incisión intrabucal.

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Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labiosde la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundi-dad (figura 21.23).

Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje ex-terno descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio tem-poral profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza dela gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la colección pu-rulenta serán dos factores que ensombrecerán el éxito de este desbri-damiento (figura 21.24).

21.6.11. ESPACIO MASETERINOEl abordaje es intrabucal mediante una incisión vertical sobre la lí-

nea oblicua externa de la mandíbula que desciende anteriormente si-guiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molarinferior. Después de visualizar la inserción del masetero, se introduceuna pinza hemostática corta entre el músculo y la cara externa de la ramaascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).

Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extra-bucal; para ello se practica una incisión a la altura del ángulo mandi-bular, un través de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio fa-cial. Acto seguido se incide la inserción del músculo en la cara inferiordel ángulo mandibular, y se introduce una pinza hemostática, con la quese va ascendiendo (dos centímetros son suficientes), entre músculo y

hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura21.25B).

21.6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAREl desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismo

existente; la vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La in-cisión se efectúa verticalmente en la mucosa de la cara medial de la ramaascendente, aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia tron-cular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo conuna pinza hemostática larga y curva; Ginestet recomienda el uso de uninstrumental específico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya formafavorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente secoloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).

21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANOEl abordaje es cutáneo por ser más cómodo y exento de riesgo; la

incisión para el desbridamiento de este espacio presenta la particulari-dad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos di-seños: mediana cuando se aprovecha la línea media, transversal cuandoes paralela al hioides o curvilínea si sigue el contorno de la sínfisis man-dibular (figura 21.26A). En casos graves, con participación de los es-pacios submaxilares, se harán varias incisiones, una principal medianavertical y dos accesorias laterales también verticales.

A

B

Figura 21.24. Desbridamiento del es-pacio temporal. (A) Comunicación de losabordajes externo e intrabucal. (B) Co-locación de un tubo de polietileno comodrenaje.

A

B

Figura 21.25. (A) Incisiones de drenajede abscesos del espacio maseterino (1) y del espacio pterigomandibular (2). (B) Abordaje extrabucal del espacio ma-seterino.

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La penetración de la pinza hemostática dependerá de la extensióndel proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respetael músculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraa-pertura bucal. Si el caso no es complicado, bastará con asegurar el dre-naje con un drenaje de tipo Penrose.

21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAREl abordaje es extrabucal, con una incisión horizontal en el borde in-

ferior de la tumefacción, dos dedos por debajo de la basilar mandibular(figura 21.26B). Con la pinza hemostática se traspasará el músculo cu-táneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasosfaciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras ana-tómicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraa-pertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose.

21.6.15. ESPACIO PAROTÍDEOSe practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se

haría para el abordaje de la rama ascendente por vía cutánea (figura21.26B). El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no deses-tructurar la glándula parótida -en los casos raros en los que la infec-ción de este espacio no se deba a patología glandular- y para no herir las

delicadas ramas del nervio facial. Se coloca después un drenaje de tipoPenrose.

21.6.16. ESPACIOS FARÍNGEOSEl espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una incisión

similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandi-bular pero en este caso la pinza hemostática se lleva en dirección pos-teromedial, a lo largo de la superficie profunda del músculo pterigoideointerno, hasta llegar al espacio faríngeo lateral (figura 21.27A).

Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede emplearse unabordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de la man-díbula, conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se di-rige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie pro-funda del músculo pterigoideo interno que nos guiará hasta el espaciolaterofaríngeo (figura 21.27B).

Los abscesos del espacio retrofaríngeo suelen resolverse con el des-bridamiento del espacio parafaríngeo; si fuera necesario, también pue-den resolverse mediante una incisión intrabucal practicada verticalmenteen la mucosa de la pared faríngea por fuera de la línea media. El pacientedebe estar en posición de anti-trendelenburg para evitar la aspiración delcontenido del absceso.


A B

Figura 21.27. (A) Abordaje intrabucaldel espacio faríngeo lateral. (B) Incisio-nes cutáneas para acceder a los espaciosfaríngeos: (1) Espacio faríngeo lateral.(2) Espacio retrofaríngeo.

1

2

A B

Figura 21.26. (A) Drenaje de absce-sos del espacio submentoniano. Incisiónhorizontal en la línea media o bien in-cisiones curvilíneas. (B) Incisiones parael absceso submaxilar (1), y el parotí-deo (2).

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2

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A B

Figura 21.28. (A) Incisiones cutáneaspara el desbridamiento de una angina deLudwig. (B) Direcciones que debe se-guir la pinza hemostática en el trata-miento de una angina de Ludwig.

Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno. Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.

A B C

Figura 21.31. Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis. (A) Incisión en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. (B) Disección con el dedoa través del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcación traqueal. (C) Colocación de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.

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Cuando hay posibilidades manifiestas de que el absceso se rompa alintroducir el tubo de intubación nasotraqueal -peligro de aspiración bron-quial-, puede estar indicada la traqueostomía previa o bien intentar eldesbridamiento desde una vía externa; para ello es necesaria una inci-sión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo,

y tras separar la vaina carotídea, se accederá al músculo constrictor in-ferior de la faringe (figura 21.27B).

21.7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES

En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipoes la angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin dudala acción que salvará la vida del paciente es el desbridamiento profiláctico.Más correcto sería hablar de “desbridamientos” ya que deben efectuarsepor varias vías como las cutáneas, por los dos espacios submaxilares y porel submentoniano; en este último, es recomendable efectuar varias inci-siones: mediana y laterales, y endobucalmente, dos vías sublinguales; debeestablecerse la comunicación entre todas estas vías a fin de garantizar, másque la evacuación del pus, una buena oxigenación de estos espacios (figu-ras 21.28 y 21.29). Aquí está indicada la colocación de tubos de drenaje depolietileno más que drenajes de Penrose (figura 21.30).

Sin embargo es imprescindible el control del estado general delpaciente y vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un es-tado febril, una septicemia y una deshidratación importantes; además delas medidas de reposición parenteral de fluidos y electrolitos, de la an-tibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este caso es importantela administración de corticosteroides. Debe valorarse muy bien el gradode dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener queefectuar una intubación profiláctica; cuando ésta no es posible, sólo que-dará el recurso de la traqueostomía.

En las figuras 21.31 y 21.32 podemos ver la secuencia operatoria enun caso de mediastinitis y el tratamiento quirúrgico de la fascitis necro-tizante de la región cervical.


Figura 21.32. Incisiones cervicales ante una fascitis necrotizante. La di-sección es amplia y se efectúa con el dedo.

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