obstruccion urinaria 2012

5/17/2018 Obstruccion Urinaria 2012 - slidepdf.com

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Dr. Francisco Ayes Valladares

2012



INTRODUCCIÓN

La obstrucción puede localizarse a todo lolargo del sistema urinario desde el prepucio y meatouretral hasta las cavidades intra-renales



ClasificaciónCausa

Congénitas

Adquiridas

Duración AgudasCrónicas

OrigenIntrínsecaExtrínseca

GradoParcial

Completa

Intermitente

LocalizaciónSuperiorMedioInferior



Uropatía obstructiva funcional Todos aquellos casos en que se necesita una presión

intra piélica mayor de lo normal para hacer descenderel bolo líquido de orina hasta la vejiga, es decir, seríansistemas excretores no capacitados para evacuar

volúmenes súbitamente elevados de diuresis

Un factor añadido (como una infección urinaria)actuaría como elemento desestabilizador con clarainfluencia sobre el progresivo déficit funcional renal



FISIOPATOLOGÍA DE LA

OBSTRUCCIÓN URINARIA

•Presión inicial pélvica: 0,5 cm H2O

• Al alcanzar una presión de 5-10 cm H2O

se forma un “bolo” que el peristaltismo

ureteral hará descender a un ritmo de 2-6ondas por minuto.

•Durante este descenso se produce

un efecto multiplicador de presiones hasta laeyaculación en vejiga donde le pueden esperarpresiones de 40 -50 cm H2O.

•Este efecto multiplicador es directamenteproporcional a la longitud del uréter einversamente a su diámetro (la dilatación hace

Ineficaz la peristalsis)




OBSTRUCCIÓN URINARIA La obstrucción va a suponer una alteración en

la morfo dinamia de la vía excretora que verádificultado el transporte de orina hacia la vejiga y

como consecuencia inmediata un incremento de

presiones intra luminales que se trasmitirán al

túbulo renal, con influencia adicional sobre el

flujo plasmático y a la postre, sobre el filtrado

glomerular




OBSTRUCCIÓN URINARIA La persistencia de la obstrucción producirá

alteraciones en la anatomía ureteral y el parénquimarenal que llevarán a la atrofia

Si la obstrucción se resuelve se desencadenará unapoliuria des obstructiva con implicaciones bioquímicas

y hemodinámicas que pueden llegar a ser serias

La persistencia del déficit funcional de uno de losriñones dará también lugar a la llamada hipertrofiarenal compensadora del riñón sano contra lateral




OBSTRUCCIÓN URINARIA

Un uréter obstruido (1) en elcurso de un cólico renal empieza

por dilatarse y esa presión estrasmitida a la pelvis renal queactuando como cámara permitirámayores dilataciones con menorincremento de presión intrapiélica que en los cálices (2) en

los que rápidamente sealcanzarán niveles de presiónentre 50 y 70 mm Hg capaces dedesarrollar la clínica aguda amenor volumen de orina

1

2




OBSTRUCCIÓN URINARIA En raras ocasiones

hay ruptura espontánea

de la vía excretora a niveldel fórnix caliceal conextravasación de orina y salida al espacio perirenal

Esto se constata conestudios con medio decontraste




OBSTRUCCIÓN URINARIA Cuando la presión intra piélica supera la del

túbulo proximal aumenta la presión es este y disminuye el filtrado glomerular

En general es difícil que se llegue al cese

absoluto del filtrado glomerular pese a la persistenciade la obstrucción pero si hay daño funcional extensodependiendo de la duración de la misma



alteraciones anatómicas que

siguen a la obstrucción A NIVEL URETERAL:

dilatación y alargamientodel uréter sin que puedaestablecerse una relacióndirecta de su intensidad enrelación con la duración

del obstáculo

Histológicamente, a la hipertrofia muscular inicial sucederá un mayor o menor

grado de fibrosis lo que, a su vez, condicionará la alteración de su dinámica




siguen a la obstrucciónOBSTRUCCIÓN AGUDA

A NIVEL DEL PARÉNQUIMA

Hay un aumento de sutamaño, consistencia y tensión, aplanamiento de las

papilas, dilatación tubular einfiltrado linfocitariointersticial




siguen a la obstrucción En obstrucciones crónicas

avanzadas aparece el aspectomultilobulado renal derivadode las grandes dilatacionesinteriores, la fibrosisintersticial, atrofia tubulardepósito de la proteína deTamm-Horsfall*, afectaciónde la cápsula de Bowman, etc.

llevan a la atrofiaparenquimatosa que reducidaa una mera cápsula permitesu trans iluminación en laspiezas extirpadas

*La glicoproteína de Tamm-Horsfall (THP) o uromodulin, es la proteína más abundante de la vía urinaria, se excreta en una cantidad de 50-100 miligramos por día.La proteína de THP es sintetizada en el riñón por una glucosilfosfatidilinositol (GPI), anclada a glicoproteínas de membrana, en el segmento proximal del asa de

Henle, la glicoproteína es liberada por una proteasa específica.



Etiología

ANOMALÍAS CONGÉNITAS OBSTRUCTIVAS:

1. Estrechez urétero-pélvica

2. Duplicación ureteral3. Megauréter4. Uréterocele5. Válvulas uretrales posteriores6. Atresia uretral

7. Estenosis de meato uretral8. Estrechez uretral distal



Estrechez pielo ureteral

Megauréter



Ureterocele

Duplicación ureteral



Estenosis de uretra distal

Estenosis meatal



Etiología CAUSAS ADQUIRIDAS:

1. Estenosis uretral2. Hiperplasia prostática benigna

3. Compresión por útero grávido

4. Cáncer de próstata

5. Cáncer de vejiga urinaria

6. Fibrosis retro peritoneal

7. Litiasis



Estenosis uretral(infección, lesión iatrogénica, trauma)

Hiperplasia prostática benigna



Tumor vesical



Hidrouréteronefrosis por compresión gravídica



Litiasis



Diagnóstico En la actualidad es indispensable en el estudio

diagnóstico la valoración de la función renal global y por separado y la valoración anatómica y funcionalpielo ureteral con y sin estímulo diurético

Estas mismas técnicas nos deberán servir en elseguimiento para la certificación de resultadosterapéuticos



Diagnóstico Rayos X simple de abdomen Urograma excretor Nefrotomografía [lineal]

Urograma retrógrado y anterógrado percutáneo US (Convencional [intrauterino] , Doppler, Duplex Doppler)

TC IRM Estudios con radioisótopos (obstrucciones crónicas)

Endoscopia



DiagnósticoEstudios urodinámicos

Estos estudios tienen como finalidad determinar la presiónintraluminal, el flujo o ambos y su importancia se refleja enla posibilidad de orientar el grado de reversibilidad de ladilatación y de recuperación de la función renal

Son estudios invasivos que pueden realizarse de formaretrógrada o anterógrada.



Complicaciones Infección

Insuficiencia renal

Pionefrosis*

Cálculos renales o vesicales* Destrucción del parénquima renal por el proceso infeccioso. Generalmente secundaria a obstrucción + infección



Tratamiento El cuadro de obstrucción urinaria aguda no suele

plantear problemas diagnósticos

Disponemos de exploraciones suficientes para undiagnóstico rápido (básicamente urograma excretor y

US) y un tratamiento precoz que en ocasiones, seráestrictamente para liberar la obstrucción a la esperadel tratamiento definitivo



Tratamiento En el tratamiento etiológico van a tener cada vez más

protagonismo las técnicas de acceso mínimo, LEC,técnicas endoscópicas y percutáneas

En casos seleccionados entran en juego las alternativas

quirúrgicas cada vez menos traumáticas y con índicesde estancia hospitalaria cada vez menores



Tratamiento

La obstrucción intrauterina plantea graves problemasdebido a la alta morbi-mortalidad de losprocedimientos empleados que van desde la punciónaspirativa, al drenaje interno a cavidad amniótica o,

incluso la intervención por láparo histerotomía

obstruccion urinaria 2012

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