Medelln, junio de 2013 AO 12 N 26ISSN 1657 - 5415Aspectos econmicos de la reforma a la salud en ColombiaContenidoPresentacin21.Bases tcnicas de la reforma3Diagnstico3Modelo propuesto72.Aspectos macro de la reforma9Implicaciones fscales del proyecto de reformaa la salud9Diseo institucional y regulacin:Cmo recuperar legitimidad?12Mi Plan; Una buena idea nuestra?153. Aspectos meso y micro de la reforma17Desafos de la salud pblica en la gestin sanitaria17Agenciamiento en el sistema de salud:situacin actual y propuesta19Redes Integradas de Servicios de Salud224. Discusin y conclusiones24La vigencia del Pacto Social por la Saluden Colombia27Conclusiones sobre los principalesaspectos econmicos de la reforma28Observacin acadmica: Kenneth Arrowy la Economa de la Salud30CONVOCADOPOR:FACULTAD DE CIENCIAS ECONMICAS DEPARTAMENTO DE ECONOMIA 2 Observatorio de la seguridad socialPresentacinEl sistema de seguridad social en salud, adoptado en Colombia mediante la Ley 100 de 1993, est sometido a un debate continuo acerca de sus alcances o desarrollos ydelaposibilidaddesupermanenciaeneltiempo. Desde su inicio, se ha mantenido una discusin en la que participan defensores y detractores, en ocasiones sin estar basados en evidencias y ms bien sustentados en asuntos ideolgicos o en intereses particulares.Al estar prximos a cumplirse los 20 aos de la Ley 100,elpasrenuevaestedebateydiscutevarias propuestas de reforma, entre las cuales se destaca el proyectodeleyordinariadeorigengubernamental (proyecto210de2013).Dichoproyectoreconoce loslogrosdelsistemaperotambinlasdebilidades estructurales que deben enfrentarse y por tanto plantea algunos ajustes que son materia de discusin, los cua-les en s mismos constituyen las principales novedades que se estaran introduciendo en estos 20 aos.Paradiscutirlareformapropuestaporelgobierno nacional,elGESorganizelseminarioAspectos econmicos de la reforma a la salud, al cual fueron convocados expertos nacionales de la economa y de las polticas de salud. En el seminario se analizaron aspectos macro de la reforma, tales como el gobierno del sistema, su fnanciacin y el cambio del plan de benefcios del POS a Mi Plan; a la vez, se revisaron algunos aspectos meso y micro tales como el futuro del aseguramiento frente al cambio de empresas pro-motoras de salud a gestores de servicios de salud, las reas de gestin y las redes integradas de servicios. En esta Observacin se recogen los principales aspec-tos de las intervenciones y la discusin fnal entre los expertos, a quienes se hace expreso un reconocimiento especial por su participacin en el seminario y por su colaboracin para hacer realidad esta publicacin.----------------------------------------------------------------Informacin del seminario y de las memoriasCoordinacin general:GrupodeEconomadelaSalud,Universidadde AntioquiaCoordinacin editorial:Jairo Humberto Restrepo ZeaMara Fernanda Mora PantojaEquipo de apoyo:Olga Zapata Corts, Camilo Lin Murillo y Esteban Orozco RamrezColaboradores:Fernando Ruiz Gmez, MD, MSc.fruizco@gmail.comViceministro de Salud Pblica y Prestacin de ServiciosCarlos Alberto Medina Durango, PhD.cmedindu@banrep.gov.coSubgerente Regional de Estudios Econmicos, Banco de la Republica MedellnJairo Humberto Restrepo Zea, MSc.jairoudea@gmail.comProfesor y Coordinador del GESJuan Pablo Uribe Restrepo, MD, MSc.juanpablo.uribe@fsfb.org.coDirector General, Fundacin Santa Fe de BogotJuan Eduardo Guerrero Espinel, MD, MSc.guerrero.espinel@gmail.comProfesor y Coordinador del Grupo de APS, Facultad de Salud Pblica, Universidad de Antioquia.Mauricio Vlez Cadavid, MD.mvelez@medicarte.com.coDirector General de MedicarteDiego Fernando Gmez Snchez, PhD.dfgs2000@gmail.comDirectordeSKapitaleinvestigadordelCentrode Estudios en Economa Sistmica (ECSIM)Sergio Andrs Tobn Ospina, MSc.sgtobon02@gmail.comCoordinador del Centro de Pensamiento SocialModeradores de las sesiones de panel:Juan Guillermo Barrientos Gmezjuan.barrientos@upb.edu.coCoordinador, Gerencia en Economa y Finanzas de la Salud, Universidad Pontifcia Bolivariana.Jorge Hugo Barrientos Marnjbarr.udea@gmail.comProfesor, Facultad de Ciencias Econmicas, Univer-sidad de Antioquia.----------------------------------------------------------------GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES3Enmarzode2013,elGobiernoNacionalpresent aconsideracindelCongresodelaRepblicados proyectos mediante los cuales propone una ruta hacia un nuevo modelo de salud. El primero, el proyecto de ley estatutaria que se encuentra en revisin en dicha corporacin,buscaregularelderechofundamental a la salud en concordancia con las decisiones de la Corte Constitucional. El segundo, el proyecto de ley ordinariaaprobadoenprimerdebate,setramita enlascomisionessptimasdeSenadoyCmara yestablecelosprincipios,instrumentosyajustes institucionalesparalaorganizacindelsistemade salud. Este ltimo proyecto se radic sin mensaje de urgencia. Con ello, se espera que la iniciativa tenga amplia participacin y debate pblico, por parte de la ciudadana y de los grupos de inters del sector. El presente texto hace referencia al segundo proyecto de ley (PL 210 de 2013).El proyecto de ley parte del hecho de que si bien en los ltimos 20 aos a partir de la Ley 100 de 1993 selograrongrandesavanceseneldesarrollodel sistema de salud colombiano, especialmente, en los temas de acceso, equidad y aseguramiento universal, elmismoenfrentaangrandesdesafos,asociados principalmente con su funcionamiento. DiagnsticoLa Ley 100 de 1993 dio lugar a un esquema soportado en una poltica nacional que ha cumplido buena parte delosobjetivosplanteadosensusinicios.Sinem-bargo, el sistema presenta an grandes limitaciones, particularmente en el desarrollo de las relaciones de los agentes y en las relaciones de carcter microeco-nmico. Estas ltimas, son las que probablemente han llevado a la situacin de crisis que ha sido percibida en los ltimos aos y que se manifesta principalmente en aspectos fnancieros y en barreras a los servicios de salud.El estudio sectorial de salud, dirigido por Francisco Yepes (1990), ilustra algunos avances en el sistema: en 1990 solo un 46% de la poblacin con necesidad de servicios mdicos tena acceso a estos; el esquema de aseguramiento y seguridad social cubra al 11,7% de la poblacin en el Seguro Social, lo que sumado a las cajas de previsin del sector pblico alcanzaba unacoberturadel22%.Apartirdelareformade 1993sedaunagranexpansinenlacoberturadel aseguramientoytambinimportantescambiosen trminos de equidad. De hecho, en 1993 solamente el 4,3% del quintil ms pobre de la poblacin tena aseguramiento,encontrasteconel47%delquintil ms rico. Para 2011, dicha brecha se redujo sustan-cialmente y se registr una total cobertura del 96%, lo que refeja un escenario de cobertura universal (ver grfcas 1.1 y 1.2).Este avance en la cobertura ofreci una mayor pro-teccin fnanciera a los hogares: mientras en 1995 el 45%delgastototalensaludcorrespondaagastos de bolsillo, en 2012 este porcentaje se reduce al 20% aproximadamente.Enlaactualidad,Colombiaes distinguida como uno de los pases en donde el gasto privado es relativamente bajo.Grfca 1.1.Colombia: cobertura del seguro de salud por quintiles de ingreso (Por-centaje de poblacin de cada quintil, Q), 1993-2011 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grafica 1.1 Colombia: cobertura del seguro de salud por quintiles de ingreso (Porcentaje de poblacin de cada quintil, Q), 1993-2011 Grfica 1.3: Colombia: Porcentaje de no atencin de enfermedades segn el nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grfica 1.4: Colombia: Porcentaje de consulta de promocin y prevencin por nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta Nacionalde Demografa en Salud, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.Grafica 1.2 Colombia: cobertura del seguro de salud (Porcentaje de poblacin nacional, urbana y rural), 1993-2011 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.1. Bases tcnicas de la reformaFernando Ruiz Gmez4 Observatorio de la seguridad socialGrfca 1.2.Colombia: cobertura del seguro de salud (Porcentaje de poblacin nacio-nal, urbana y rural), 1993-2011 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grafica 1.1 Colombia: cobertura del seguro de salud por quintiles de ingreso (Porcentaje de poblacin de cada quintil, Q), 1993-2011 Grfica 1.3: Colombia: Porcentaje de no atencin de enfermedades segn el nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grfica 1.4: Colombia: Porcentaje de consulta de promocin y prevencin por nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta Nacionalde Demografa en Salud, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.Grafica 1.2 Colombia: cobertura del seguro de salud (Porcentaje de poblacin nacional, urbana y rural), 1993-2011 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.As mismo, se encuentran avances en el uso de ser-vicios como consulta mdica, donde se observa que la no atencin en caso de enfermedad pas de 19,2% en 1993 a 2,1% en 2010. As como el indicador de cobertura, el acceso a servicios de salud ha mejorado substancialmenteenlapoblacinmspobre:lano atencin de enfermedades se redujo de un 33,2% a un 3,5%, en 2010 en el quintil ms pobre (ver grfca 1.3). Adicionalmente,elindicadordeaccesoalas consultas preventivas se duplic entre 1997 y 2010 (ver grfca 1.4). Eneltemadehospitalizacincabedestacarel progresodeColombia,puesentrminosdeacceso hospitalariosudistribucinentrequintilesrefeja completa equidad. A esto se suma la alta probabilidad decumplimientodemetasenconcordanciacon los objetivos del milenio en cuanto a la reduccin de la desnutricin crnica y mortalidad infantil y el mayoraccesoapartoinstitucionalyatratamientos con retrovirales.Encuantoalaincidenciadelgastocatastrfcoen salud, para 2012, el 2,9% de los hogares colombianos debieron realizar gastos en salud superiores al 25% de su gasto total, una vez descontados los gastos en alimentacin.Estegastocatastrfcoesunodelos ms bajos dentro del grupo de pases en los que se ha estudiado dicho tema, como es el caso de Mxico, Chile, Brasil, Costa Rica y Jamaica (banco de datos BM y WHO). Entre los retos o difcultades an predominantes, se resalta el problema de mortalidad materna en las zonas ms pobres del pas, donde an persisten barreras de acceso efectivo a los servicios de salud. Entre estas zonas se encuentran los antiguos territorios nacionales y toda la costa pacfca. Grfca 1.3.Colombia: Porcentaje de no atencin de enfermedades segn el nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grafica 1.1 Colombia: cobertura del seguro de salud por quintiles de ingreso (Porcentaje de poblacin de cada quintil, Q), 1993-2011 Grfica 1.3: Colombia: Porcentaje de no atencin de enfermedades segn el nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grfica 1.4: Colombia: Porcentaje de consulta de promocin y prevencin por nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta Nacionalde Demografa en Salud, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.Grafica 1.2 Colombia: cobertura del seguro de salud (Porcentaje de poblacin nacional, urbana y rural), 1993-2011 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.Grfca 1.4.Colombia: Porcentaje de consulta de promocin y prevencin por nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grafica 1.1 Colombia: cobertura del seguro de salud por quintiles de ingreso (Porcentaje de poblacin de cada quintil, Q), 1993-2011 Grfica 1.3: Colombia: Porcentaje de no atencin de enfermedades segn el nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Grfica 1.4: Colombia: Porcentaje de consulta de promocin y prevencin por nivel de ingreso, 1997-2010 Fuente: Encuesta Nacionalde Demografa en Salud, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social. Fuente: Encuesta de Calidad de Vida, clculos Ministerio de Salud y Proteccin Social.Grafica 1.2 Colombia: cobertura del seguro de salud (Porcentaje de poblacin nacional, urbana y rural), 1993-2011 Fuente: Encuesta Nacionalde Demografa en Salud, clculos Minis-terio de Salud y Proteccin Social.Adems, Colombia est pasando por varios tipos de transicin: Una transicin demogrfca, en la que la poblacinestenvejeciendomsrpidamentees-peranza de vida de 76 aos y en consecuencia una carga muy alta de enfermedad; se estima que 18 de estos 76 aos estn marcados con diferentes tipos de enfermedades, y, por lo tanto, a mediano o largo plazo se tendr un amplio crecimiento de la demanda sobre los servicios de salud. Una transicin econmica, con uncrecimientosignifcativodelaclasemediaque traeconsigomayoresexpectativassobreelsistema GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES5desalud.Tambin,unatransicinepidemiolgica, donde las enfermedades crnicas determinan el pa-trn de enfermedad y el mayor gasto en salud, lo que requiere un conjunto de tecnologas importantes. Por ltimo, una transicin nutricional, caracterizada por unapoblacin urbanatransitandodeunacondicin preponderantededesnutricinaunadeobesidad, aunqueenlaszonasmspobresdelpaspersisten todava problemas de desnutricin aguda.Lapercepcinquetienelapoblacin(grfcas1.5 y 1.6), tambin son aspectos crticos del sistema de salud. Al preguntar la opinin acerca de la oportuni-dad, integralidad y calidad de los servicios de salud segnlaEncuestadeEvaluacindelosServicios de las EPS adelantada por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en 2012 se observa que el 23% de los colombianos consideran muy largos los tiempos de espera para la asignacin de citas; el 20% percibe quelacalidaddelosserviciosnoesbuena(mala atencindelpersonaladministrativoyasistencial, trmitesexcesivosydispendiosos,entreotros).En suma, el sistema de salud tiene grandes limitaciones para la resolutividad. Grfca 1.5.Colombia: Percepcin de la poblacin acerca del aspecto que mejorara la operacin del sistema de salud. Grfica 1.7. Colombia: Financiacin del sistema de salud en el escenario de Salud Ma Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social Grfica 1.5: Colombia: Percepcin de la poblacin acerca del aspecto que mejorara la operacin del sistema de salud. Fuente: Encuesta de Evaluacin de los Servicios de las EPS del Ministerio de Salud y Proteccin Social 2012 Grfica 1.6: Colombia: Percepcin de la poblacin acerca de cul es el aspecto que ms influye en la calidad del servicio que recibe n de su EPS. Grfca 1.6.Colombia: Percepcin de la poblacin acerca de cul es el aspecto que ms infuye en la calidad del servicio que reciben de su EPS. Grfica 1.7. Colombia: Financiacin del sistema de salud en el escenario de Salud Ma Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social Grfica 1.5: Colombia: Percepcin de la poblacin acerca del aspecto que mejorara la operacin del sistema de salud. Fuente: Encuesta de Evaluacin de los Servicios de las EPS del Ministerio de Salud y Proteccin Social 2012 Grfica 1.6: Colombia: Percepcin de la poblacin acerca de cul es el aspecto que ms influye en la calidad del servicio que recibe n de su EPS. Fuente: Encuesta de Evaluacin de los Servicios de las EPS del Ministerio de Salud y Proteccin Social 2012Existen adems otros casos importantes que es nece-sario abordar. Desde el punto de vista de la situacin de salud hay ciertos casos realmente vergonzosos. Por ejemplo, es ampliamente sabido a nivel internacional queunaresolutividadencncerdesenosuperiora 80 das puede cambiar negativamente el pronstico de esta condicin. Situaciones de esta ndole, se dan por una tremenda fragmentacin de los servicios de salud y por una incapacidad del sistema para resolver de manera continua, efciente y efcaz los problemas, en particular de condicin crnica. Hay una tendencia adilatarlaatencindelospacientes,loquepone enevidencialaslimitacionesdealgunasEPSpara garantizar la continuidad de los servicios de salud.Elmodelodeaseguramientocolombianotermin transformndoseenunsistemaprofundamente fragmentado,dondelosincentivosdemercadode crecimiento y penetracin se sobrepusieron a su ob-jeto de limitar los fallos del mercado. Ello gener un sistema profundamente segmentado y concentrado en algunos aseguradores, contrario a lo que se pretenda con el denominado pluralismo estructurado. Alrespecto,cabemencionarcasosestrambticos como el del departamento del Guaina, en donde el 50%delapoblacinestafliadaaunasegurador consedeprincipalenelmunicipiodeIpiales,en eldepartamentodeNario.Loanterior,repercute eninefcienciasenlaprestacindeservicios.Esta 6 Observatorio de la seguridad socialsituacin se repite en mltiples zonas del pas (Ruiz & Uprimmy, 2012); nos encontramos en un esquema endondesepriorizalaadministracindelaprima (unidaddepagoporcapitacinUPC)ylagene-racin de rentas a partir del manejo de los recursos fnancieros y no la generacin de utilidades a partir de un modelo donde la gestin del riesgo de la salud de las personas sea el pilar fundamental.De otra parte, el modelo actual de mercado es alta-mente concentrado: el ndice de Hirschman Herfndahl (IHH) para los servicios de salud de alta complejidad es elevado, lo que probablemente refeja una situacin de monopolio bilateral o de oligopolio bilateral. Esto explicita las grandes fallas en el mercado de salud, lo que desde el punto de vista de poltica econmica es bastante complejo y requiere que se regule y delimite.Esporelloqueelsistemadesaluddebetenerla capacidad de ejercer una mejor rectora. La Ley 100 de1993noproponemuchoenestesentido.sta plante un esquema de Estado modulador en el que se entiende que los agentes actan con los incentivos adecuadosyelEstadosimplementeintervieneen situaciones particulares. Infortunadamente, la realidad es otra: despus de 20 aos, se encuentran zonas del pas en donde el modelo de competencia no funciona y,portanto,esnecesariootrotipodemodelo.Un modelo, donde el Estado intervenga directamente a travs de entes pblicos o de un nico ente privado con objetivos muy claros. A su vez, en las reas donde de-bera haber competencia, se presentan fenmenos que la desvirtan y generan condiciones anticompetitivas. Conreferenciaalacomposicindelainversin pblica, a partir de la Encuesta de Calidad de Vida de 2010, se calcula que el 76,1% de los recursos del sistemasegastanenhospitalizacin;el10%,enlo queseconocecomomedicinageneral;el6,2%,en serviciosdeespecialistas,yel7,6%,enatencin odontolgica. Esta composicin muestra un modelo profundamente descompensado, en donde la mayora de los problemas se solucionan en los servicios de alta complejidad, lo cual es totalmente inefciente.Adicionalmente, afrontamos un problema de cartera hospitalaria. El pas acumula un dfcit elevado, en el que algunas EPS han probado no tener mecanismos efcientes para reducir sus costos de transaccin, pues susaccionessetornaronenuncostoadicional.Se tiene as una crisis, desde ms o menos el ao 2005, en la cual se rompe la integralidad de la mancomunacin de riesgos (Ruiz & Uprimmy, 2012). Deotrolado,enelplanteamientoinicialdelaLey 100yteniendoencuentaelestudiodeWilliam Hsiao del ao 1995 (Harvard, 1996), se afrma que el sistema de salud adopt el plan de benefcios del seguro social concebido como un plan integral que se ha ido desarticulando en el tiempo. En el ao 2005, lasfallasenelmodelocoadyuvanaqueelEstado reconozca una puerta adicional, una puerta siniestra demanejoymancomunacinquedavalibreal sistema de recobros. Esta situacin se ha convertido en una forma complementaria de seguro, en la que el aseguradorreducesuriesgosignifcativamentecon efectos muy negativos.Enestascondiciones,elasegurador(EPS)dejade tenerunafuncindecomprayseconstituyecomo unrecobradoradicional. Adems,sealineanperju-dicialmente los incentivos de algunos de los actores de la industria farmacutica, mdicos, IPS e EPS, y comoconsecuencia,chocancontraelesquemade fnanciamiento con unos precios y unos cobros muy elevados, por encima de los niveles internacionales en muchos casos. Aunque esto se ha reducido con el fortalecimiento de la regulacin de precios a partir del 2011, se mantie-nen factores de inequidad importantes en esos cobros: losbenefciosrecaen,fnalyprincipalmente,sobre la poblacin ms rica (quintiles cuatro y cinco), en contraste con la poblacin ms pobre, que tiene poco acceso a este modelo de recobros. El sistema se vuelve as ms inequitativo, por la puerta siniestradelosrecobrosensalud,conincentivos inclusoparaqueelaseguramientoprivadorecurra al aseguramiento social. Ello se traduce en subsidios alrgimencontributivo,especialmentehaciala poblacin ms rica; el pas se ha inundado de procedi-mientos donde los incentivos de comercializacin de las farmacuticas han primado sobre la racionalidad del sistema de salud.Las barreras jurdicas para el acceso a los servicios desalud,losprocesosadministrativosquedilatan la atencin, las situaciones crticas con las EPS, las construcciones indebidas de clnicas por parte de las EPS, constituyen, entre otros, el conjunto de factores GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES7que evidencian un sistema en difcultades. Estos fac-tores, en su conjunto, han desconfgurado el sistema yconllevanalgobiernonacionalarepensarcmo reconfgurar o reconstituir el sistema de salud sin que se incurra en prdidas de bienestar social y buscando conservar los logros obtenidos en los ltimos 20 aos.Es complejo sopesar las ganancias sociales en asegura-miento y acceso con las prdidas sociales en recursos y la discontinuidad en el acceso a servicios de salud. Para generar una reforma con coherencia intrnseca e incentivos alineados de la manera ms correctamente posible, las alternativas planteadas son dos: volver a un sistema pblico unifcado o persistir en el modelo de aseguramiento social. Este Ministerio considera que volver a un sistema pblico unifcado es imposible. Por lo anterior, su propuesta apunta a modifcar el esquema de incentivos y a fortalecer el aseguramiento social.Modelo propuestoSe propone un modelo fundamentado en la generacin deincentivosparalograrunaccesoefectivodela poblacin a servicios de salud de calidad, con carac-tersticas de transparencia, fexibilidad y solidaridad. Adems, un modelo que fortalezca el desarrollo terri-torial con atenciones diferenciales y bajo un contexto territorializado, controlado y regulado por el Estado. Losproblemasconcretosquebuscaabordarel nuevomodelosereferena:reducirlasbarrerasde acceso,garantizarmayorcalidadycontinuidaden los servicios de salud, imprimirle mayor legitimidad al sistema, recuperar la confanza en este, hacer ms transparenteelusodelosrecursosymantenerlos logros alcanzados en cuanto a proteccin fnanciera, cobertura y equidad. El proyecto de ley, en sus diferentes artculos, tiene muchoscomponentes.Losmsimportantesson cuatro: el esquema de manejo fnanciero, el tema del plan de benefcios, los gestores de servicios de salud oaseguradores,ylasreasdegestinsanitaria. Adems,setienendoscomponentesadicionales, sobre inspeccin, vigilancia y control, y el perodo de transicin para la implementacin de la reforma.Grfca 1.7.Colombia: Financiacin del sistema de salud en el escenario de Salud Ma Grfica 1.7. Colombia: Financiacin del sistema de salud en el escenario de Salud Ma Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social Grfica 1.5: Colombia: Percepcin de la poblacin acerca del aspecto que mejorara la operacin del sistema de salud. Fuente: Encuesta de Evaluacin de los Servicios de las EPS del Ministerio de Salud y Proteccin Social 2012 Grfica 1.6: Colombia: Percepcin de la poblacin acerca de cul es el aspecto que ms influye en la calidad del servicio que recibe n de su EPS. Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social8 Observatorio de la seguridad socialSalud Ma. El gobierno propone una entidad pblica centralizadaqueaflie,recaudeygirelosrecursos. Ello representa un reto, pues va a manejar ms de 700 millones de eventos de salud al ao, lo que requiere un esfuerzo importante en trminos de diseo, manejo y disponibilidad de informacin. Salud Ma sera un fondo nico manejado y controlado por el gobierno, yportantoconsolidaralosdiferentesrecursos.Es relevante destacar que con la experiencia del Fosyga y de los fujos fnancieros del sistema actual se han tenidoavances,setieneconfguradaunaafliacin unifcada y los giros directos en los ltimos aos de-muestran los benefcios de este manejo centralizado. En ese sentido, se consolidaran 14 fuentes de recur-sos del sistema. En resumen, Salud Ma recaudara, administrara y girara los recursos y no habra cuentas separadas. Tendra todas las obligaciones que incluyen el pago de aseguramiento, la redistribucin del riesgo, la compensacin del plan de benefcios, compensacio-nes econmicas, indemnizaciones, un esquema ms seguro, la administracin y el fortalecimiento de la red pblica, gastos con destinacin especfca y todo lo que tenga que ver con su propia administracin.En cuanto a Mi Plan, consiste en un plan integral de los servicios y medicamentos que los mdicos puedan formular en condiciones de seguridad, efcacia, calidad ydisponibilidad.Esteplandebenefciostendra unasexclusiones,losserviciosomedicamentosde naturalezacosmtica,experimentaluotrotipode exclusionesquenotienequeverdirectamentecon la salud. Basados en el uso teraputico, se ampla el margen de medicamentos, reduciendo as la necesidad de usar la accin de tutela.Porsuparte,losgestoresdesaludfuncionaran enunesquemadeaseguramientoconincentivos diferentesalosquetienenactualmentelasEPS. Actuarancomocompradoresdeservicios,pero gestionaranelriesgodelapoblacin.Adems, estarn adscritos dentro de reas de gestin sanitaria y no podran ejercer integracin en la alta complejidad, nicamente lo podran hacer en la baja complejidad, pues su esquema hospitalario no ha funcionado para controlar y gestionar el riesgo en los niveles bsicos. Suremuneracinestarasujetaalosresultadosen salud y no solamente en la explicitacin del consumo.Las reas de gestin sanitaria seran de dos tipos: especiales y regulares. En estas ltimas, imperara un modelo de competencia con dos niveles de prestacin de servicios. El primero, un nivel bsico, integrado a la gestin del riesgo; el segundo, un nivel hospitalario que funcionara en un nicho tecnolgico mucho ms fuerte.Enlasreasdegestinsanitariaespecial podra autorizarse la presencia de un nico gestor, y la prestacin de servicios de alta complejidad podra integrarse a un rea ms grande.En cuanto a la transicin hacia este nuevo modelo de salud, se estima que sea de dos aos aproximadamente. Paralatransicinsecontemplaunesquemade integracin entre el aseguramiento privado y social, con la posibilidad de llevar la UPC al aseguramiento privado. Esto ltimo, con obligaciones muy especfcas para los aseguradores privados. Entre los pasos prximos a seguir estn: i) la relegi-timacin del sistema, aclarando que no hay ninguna intencinderestringirlaaccindetutela,yii)un plandesalvamento,pueselMinisteriodeSaludy Proteccin Social deber continuar con el desarrollo del sistema.Finalmente, se puede decir que el sistema colombia-nosecaracterizaportenergrandesobligacionesy muy limitados recursos. Esto, sumado a los grandes intereses expresados en forma recurrente y que han desembocado en procesos de reforma sin xito, no ha permitido la construccin de un modelo coherente e integrado. Cada uno de los actores se ha concentrado ensuinterspropioyennecesidadesdelucro.En este sentido, el esfuerzo del gobierno nacional es el de explicitar y democratizar este proceso de reforma, con un llamado importante a construir un modelo de convergencia en salud, donde los intereses y las nece-sidades de los colombianos se integren por encima de los particulares, que en suma, no han permitido a los colombianos gozar de un sistema de salud efciente y resolutivo ante sus necesidades de salud. GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES9La propuesta de reforma a la salud avanza de manera importanteenvariasdimensiones.ConSaludMa, desintermedia recursos evitando de plano que se gas-ten en activos improductivos, que se pierdan o que se retarde la orden de procedimientos mdicos mientras estosrecursosrindenrditos.Tambinresultamuy positivalaposibilidaddegenerarinformacincon Salud Ma. Otro elemento importante es el enfoque de redes y de gestin espacial de la salud con redes de prestacin. A continuacin se resaltan tres puntos de la reforma: (i) Salud Ma, (ii) la estructura del Sistema de Salud, (iii) potenciales escenarios implicados por la reforma. Finalmente, se mencionarn varios puntos menores.1. Salud MaSaludMadeberatenertamaomoderadoyexce-lentessistemasdeinformacinquehaganviable manejarlaeficientemente.SaludMa,quetiene unalcanceambicioso,digamosalgoparcialmente comparableconloquefueelInstitutodeSeguros Socialesensusresponsabilidadesensaludhace20 aos, podra requerir hoy, de unos 5 mil empleados, implicando unanminadeunos$180milmillones al ao. En cualquier caso, el costo seguramente sera superior a los $64 mil millones que costaron en 2012 los costos asociados al FOSYGA (ver Tafur, 2013).1La entidad podra monitorear aleatoriamente los pro-cedimientos en algunas EPS y premiarlas o castigarlas de acuerdo a los resultados de las inspecciones, tal y como hoy lo hace el Ministerio de Educacin con los recursos del Sistema General de Participaciones que gira la Nacin a las entidades territoriales.1Enunescenariodemayorenvergaduraenfuncionesde Salud Ma, la entidad tambin podra adoptar funciones de volumen y complejidad comparables con las de la Unidad AdministrativaEspecialdeDireccindeImpuestosy Aduanas Nacionales, cuyo presupuesto de funcionamiento en 2013 es de $1 Bll. (Ministerio de Hacienda, 2013).Aunque su creacin tiene que ver con el propsito de hacer ms gil el fujo de recursos dentro del Sistema, la reforma le abre espacios a las entidades territoriales, las cuales tienen el peor desempeo crediticio en el sector. El Cuadro 2.1 muestra que aunque la deuda de las entidades territoriales con las IPS pblicas es de baja cuanta, la misma se encuentra en su totalidad en mora. La reforma permite que las entidades territoria-les, que de acuerdo al Cuadro 2.1 es el segundo actor con el peor desempeo de cartera, con mora del 84 por ciento, puedan ser gestoras del Rgimen Subsidiado, mientras que no aporta estmulos a la participacin del sector privado como gestor del Rgimen Contributivo, a pesar de tener la ms baja cartera en mora.Enlamedidaenquelareforma:(i)habilitaalas entidades territoriales a convertirse en aseguradores del Rgimen Subsidiado en sus territorios, (ii) ordena alasgestorasdelRgimenSubsidiadoacoparla capacidaddelaredpblicahospitalariaantesde contratar con la privada, (iii) no limita la integracin vertical entre gestores e IPS cuando el gestor es una entidad territorial, y (iv) establece que Salud Ma tiene entre sus funciones el giro oportuno de recursos a las entidades que cumplan los requisitos y al fortaleci-miento de la red pblica hospitalaria; se sigue que la participacin de los representantes de gobernadores y alcaldes en Salud Ma resulta sensible, de una forma potencialmenteinconveniente,alrumboquedicha entidad y el mismo Sistema de Salud podran tomar hacia adelante.Salud Ma tiene un alcance ambicioso podrarequerirunos5mil empleados y una nmina de $180 mil millones.2. Aspectos macro de la reformaImplicaciones fscales del proyecto de reforma a la saludCarlos Alberto Medina Durango10 Observatorio de la seguridad socialCuadro 2.1.Colombia: Cartera de las IPS pblicas y privadas por tipo de deudor. Junio de 2012Concepto CxC No Vencidas CxC en Mora Total CxC % Mora/TotalCuentas por cobrar IPS privadas ($ millones)Subsidiado 292.956 1.114.228 1.407.184 19,7 79,2Contributivo 815.915 1.710.156 2.526.071 35,4 67,7Entidades Territoriales -1.968 183.936 181.968 2,6 101,1Otros Conceptos 1.339.036 1.680.853 3.019.889 42,3 55,7Total 2.445.939 4.689.172 7.135.111 100 65,7Participacin 34% 66% 100%Cuentas por cobrar IPS pblicas ($ millones)Subsidiado 303.151 1.983.792 2.286.943 53,7 86,7Contributivo*142.141 297.928 440.069 10,3 67,7Entidades Territoriales**0 707.919 707.919 16,6 100,0Otros Conceptos***364.225 457.200 821.425 19,3 55,7Total 809.517 3.446.840 4.256.357 100,0 81,0Participacin 19% 81% 100%Cuentas por cobrar IPS pblicas y privadas ($ millones)Subsidiado 596.107 3.098.020 3.694.128 32,4 83,9Contributivo 958.056 2.008.083 2.966.140 26,0 67,7Entidades Territoriales -1.968 891.855 889.887 7,8 100,2Otros Conceptos 1.703.261 2.138.053 3.841.314 33,7 55,7Total 3.255.456 8.136.011 11.391.468 100,0 71,4Participacin 29% 71% 100%Fuente: Informe de Cartera IPS Pblicas y Privadas a 30 de junio de 2012, Supersalud. * No reportado por informe de la Supersalud, se asume que tasa de mora de Contributivo con IPS pblicas es igual al que tiene con IPS privadas. ** No reportado por informe de la Supersalud, se asume q al igual q con las IPS privadas, toda la cartera es vencida. *** No reportado por informe de la Supersalud, se asume misma distribucin q en IPS privadas.2.El funcionamiento del Sistema de SaludLaactualpropuestadereformanoavanzaenla igualacindelosregmenesContributivoySubsi-diado: el monto que se reconoce por persona en cada rgimennoeselmismo,lascontribucionesdelos benefciarios a los dos regmenes y las de sus fuentes de fnanciacin, son diferentes. Tal vez la diferencia ms importante, es el requisito que se les impone a las gestoras del Rgimen Subsidiado de contratar con las IPS pblicas hasta agotar su oferta, antes de contratar con las privadas.Las razones del Ministerio de Salud para mantener la diferenciacin entre los Regmenes son: (i) el costo de las prestaciones econmicas, indemnizaciones por enfermedad y maternidad, hoy exclusivos del RC, (ii) el tema fscal y tributario, en particular, el relativo a la equidad horizontal, ya que habra quienes contribuyan al Sistema 0%, 4%, o 12% de sus ingresos, y (iii) el sostenimiento de las IPS pblicas, por lo cual, se opta por ordenar que los gestores del Subsidiado saturen la oferta de servicios de las IPS pblicas primero. Por qu entonces la reforma tributaria le quit al Sistema cerca de $4 billones al ao? El argumento (iii) nada tiene que ver con las distorsiones que hoy existen en el esquema tributario, solo introduce uno adicional.El Cuadro 2.2 muestra en la columna (1) el nmero de empleados en el rea urbana por tamao de la frma enlacualtrabaja,determinadoporsunmerode empleados. Las frmas de hasta 5 empleados emplean a cerca del 60% de los ocupados del rea urbana y recaudan menos del 25% de las contribuciones para salud,mientrasquelasde50empleadosyms, emplean algo ms del 25% de estos y recaudan cerca del 60% de las contribuciones. Como se observa en el cuadro, en el rea urbana el 90% de los empleados en frmasde ms de 50 empleados cotizan asalud, mientrasquesoloel43%deaquellosenfrmasde hasta 50 empleados lo hacen. Esto quiere decir que de requerir mayores recursos, las frmas de ms de 50 empleados estaran en condicin de volver a pagar las contribuciones de todos sus empleados.Otra fuente de recursos a considerar sera un reajuste al impuesto al valor agregado IVA, el cual podra ser complementado con polticas de reembolso a las poblacionesmspobres,potencialmenteconbase en el sistema de identifcacin y seleccin de bene-fciariosdelossubsidiosyprogramaspblicos,el SISBEN, para atenuar sus efectos regresivos.GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES11Cuadro 2.2.Colombia: Incidencia de las contribuciones a la seguridad social por tamao de frma. rea Urbana, 2012Tamao de Firma (No. Empleados)Empleados (Mll) Fraccin de cotizantes Monto Anual Contribudo ($Mll)Nmero (Mll)%Contributivo o Rgimen EspecialPensiones CajasContributivo o Rgi-men Especial (8.5%)Pensiones (11.625%)Cajas (4%)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)1 5,41 33,6 33% 7% 3% 1.311.680 350.946 49.8432-3 3,01 18,7 37% 9% 5% 799.131 277.949 54.4624-5 1,10 6,9 44% 19% 13% 427.307 244.579 58.0626-10 0,87 5,4 59% 35% 27% 575.426 464.153 124.10811-19 0,54 3,3 73% 56% 48% 472.001 497.115 145.84820-30 0,47 2,9 82% 69% 54% 429.183 491.977 132.93331-50 0,40 2,5 89% 78% 65% 425.063 512.857 146.70551-100 0,45 2,8 91% 84% 75% 581.442 736.463 225.076101 y ms 3,85 23,9 88% 92% 79% 5.933.634 8.446.985 2.521.716Total Cabeceras 16,09 100 55% 37% 30% 10.954.867 12.023.024 3.458.753Fuente: GEIH Trim II de 2012, MHCP.ElmandatodequelosgestoresdelRgimenSub-sidiadodebanhacertodasucontratacinconIPS pblicas, y que solo una vez se agote la oferta pblica disponible en sus jurisdicciones puedan contratar con IPS privadas, tiene entre otros los siguientes efectos: (a)desincentivalainversinprivadasenIPS,pues les resta competitividad al someterlas a condiciones msdesfavorables,(b)generaincentivosperversos desobreinversinenIPSpblicasnoatadosasus resultados, sino ms bien, al tamao de las gestoras del subsidiado en su jurisdiccin, (c) abre la posibilidad paraquelosdepartamentos,distritosyciudades,o asociaciones de stos, en cuyas jurisdicciones haya ms de un milln de habitantes, puedan ser a la vez gestores y propietarios de IPS pblicas, quedando a sudisposicinlaopcindeincrementareltamao desusIPSpblicasdeacuerdoalpresupuestodel Rgimen Subsidiado de su jurisdiccin, (d) afecta la rentabilidaddelosgestoresqueencondicionesde libremercadohubieranescogidocontratarconIPS privadas, a la vez que compromete la adecuada gestin de sus resultados, dejndolos condicionados a la cali-dad de los servicios de salud que las IPS pblicas de su jurisdiccin ofrezcan, y (e) todo lo anterior limitara los avances que en calidad y efciencia pueda tener el Sistema de Salud.3. Implicacionesdelareforma:algunos escenariosUngestorqueproveaambosregmenestendraun desempeo al menos tan bueno en la provisin del RC como en la del RS, por el hecho de no tener restric-ciones al momento de contratar con IPS. Si el rasero que adopte el gobierno para evaluar el desempeo de los gestores es igual para RC y RS, el RC sera ms rentable. Gestores pblicos que operen el RS podran optarporpromoverlaefcienciadelasIPSdesu jurisdiccin, hacindolas tan competitivas como las privadas. Este escenario no refeja la realidad actual, yaquedehacerlo,noserequeriralamencionada restriccindequelosgestoresdelRScontrataran primero con IPS pblicas.Losgestorespblicosquenologrenpromoverla efcienciadesusIPS,continuaranproveyendoel RSasusbenefciariosencondicionesdeinefcien-cia,mayorescostosypeoresresultadosensalud. Aunenestecaso,yteniendoencuentaquehabra integracinverticalynombramientodirectode susadministradores,lasadministracionespblicas estaranencondicindecosecharrditospolticos de corto plazo va burocracia. El gobierno tendra la opcin de exigirle a estos gestores mejores resultados, so pena de intervenirlos a ellos o a las IPS pblicas de su jurisdiccin, lo cual es tambin una opcin hoy, que por no estar siendo ejercida, seguramente en ese escenario tampoco se ejercera.Elgobiernotambinpodrarescatarlos,mediante giros directos a la manera de las tradicionales rees-tructuracioneshospitalariasomedianteunespritu similar a lo planteado en la actual reforma: bajando la vara de los estndares de la salud, de manera que aunloshospitalesinefcientesrecibanunaunidad de pago por benefciario que les permita sobrevivir. 12 Observatorio de la seguridad socialEnestecaso,gestoresdelRCylasIPSpblicasy privadas ms efcientes, tendran una alta rentabilidad y conviviran en equilibrio con gestores del RS e IPS pblicas y privadas ms inefcientes, que tendran sus balances en punto de equilibrio.Por supuesto, lo malo tambin puede empeorar: con las entidades territoriales en la Junta de Salud Ma, mientras que a la vez son gestores y operadores de IPS pblicas, la oferta de IPS pblicas podra crecer al punto de no hacerse sostenible con los recursos del RS,yrequeriradicionalmentelosdelRCbajouna modalidad similar. Esto sera el acta de defuncin de IPS privadas, y posteriormente de gestores privados.Finalmente,nohayalmuerzogratis:elgobierno no se est ahorrando nada con la inefciencia que hoy le genera al Sistema con la restriccin de que el RS tenga que agotar la oferta pblica antes de contratar con la privada. Esa inefciencia le cuesta al Sistema un mayor desembolso por benefciario, las altas uti-lidades que le generara el Sistema a los operadores privados efcientes, los costos en resultados en salud a la poblacin, y la prdida institucional derivada de la competencia desigual entre IPS pblicas y privadas. Todopagadomayoritariamenteconpresupuesto,el mismo que podra utilizarse para indemnizar la in-efciencia mencionada. El obstculo para evitar estos costosradicaenlaeconomapolticaquesubyace detrs de eliminar la mencionada restriccin.4. Otros aspectos de la reforma(i) Defnicin de Mi Plan: Fedesarrollo (2013) anticipa que podra generarse un importante incremento en el gasto en salud. En este tema, el contenido de la ley estatutaria resulta una salida pragmtica a un asunto queharesultadofundamentalmentedepotestadde las Cortes, las cuales han fungido de ltima instancia de la normatividad.(ii)LaigualacindelosRegmenesSubsidiadoy Contributivo, va a implicar un aumento en el valor efectivamente causado del plan de salud por las recla-maciones que forman parte del No POS, en la medida en que los benefciarios del Subsidiado, que son ms que los del Contributivo y que no los reclaman, irn igualmente solicitando estos servicios.(iii) La desintermediacin de los recursos fnancieros derivada de la creacin de Salud Ma, va a implicar quelosgestoresnocuentenconlosrendimientos fnancieros con los cuales venan contando. En algn momentoserequerirdefnirunmontodereajuste de la UPC equivalente a los rendimientos que venan recibiendo.Diseo institucional y regulacin: Cmo recuperar legitimidad?Jairo Humberto Restrepo ZeaDesdesucreacinhacedosdcadas,elsistemade seguridadsocialensaludhaestadosometidoaun continuodebateacercadesudesempeoydesu permanencia, si requiere ajustes o si defnitivamente debecambiarseporunodiferente.Entodocaso,el sistema ha evolucionado, con logros importantes en materiadecobertura,acceso,equidadyproteccin fnanciera,yalmismotiempohaenfrentadodif-cultades en temas de salud pblica, acceso efectivo, regulacin e informacin. Aunque no es fcil determinar el balance neto entre logros y difcultades, lo cierto es que parecen aumen-tar la insatisfaccin y los problemas de calidad y de oportunidad en la prestacin de servicios, lo que lleva a reconocer un escenario ms bien catico, marcado porunafuertetensinentreelsueomacrodela cobertura universal, la fnanciacin pblica y la soli-daridad, por una parte, y los problemas desatados por la participacin de mltiples agentes con incentivos econmicos, sin una clara orientacin y sin acciones efectivasenmateriadevigilanciaycontrol,porla otra. Es comprensible un sentimiento generalizado de frustracin, al que se ha sumado el propio gobierno cuando el ministro de salud ha dicho que el sistema desaludnoestabasufcientementepreparado,yse confenquelosmercadosresolverantodo(El Tiempo, 14demarzo de2013).Estohace recordar las palabras de William Hsiao en el Congreso de la AsociacinColombianadeEconomadelaSalud de 2008:Colombia est inserta defnitivamente en la aplicacin de la teora escrita por el profesor Alan Enthoven de la Universidad de Stanford. EnalgunapocaelentoncesministroJuan GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES13LuisLondooleyellibrodeAlansobrela administracingerenciada y pens que esa teora y el modelo planteadoibanaresolverlosproblemasdel sistema de salud colombiano Colombia fueelprimerpasdelmundoquetomesta teora de la competencia administrada como unapolticadeEstadovinculadaalsector salud.Ustedesfueronmuyvalientesensu momentoPero,pongmoslodeotra forma: se sometieron como conejillos de indias enunexperimentoparaelmundoMe parece que se ha logrado mucho, pero el reto es replantear sobre todo la teora fundamental (Hsiao, 2010).Esta revelacin del profesor Hsiao pone de presente un reto muy importante, en particular para los econo-mistas. Se trata de establecer la vigencia del modelo de competencia regulada como forma de organizacin del sistema de salud y como mecanismo para garan-tizarsusobjetivosesenciales.Estosignifcatomar lascuatrofuncionesdedichomodelo(regulacin, fnanciacin, aseguramiento y prestacin de servicios) y la interaccin que se presentan entre los diferentes agentesenelmarcodelasreglasestablecidaspor el gobierno, y sugerir ajustes o un cambio total. De hecho, el modelo ha evolucionado de manera espon-tnea o por la va de la reglamentacin, como puede verse en las modifcaciones al organismo regulador y en la oferta de empresas promotoras de salud EPS, particularmente en el rgimen subsidiado, admitiendo incluso la existencia de monopolios regionales como lo menciona el proyecto de ley del gobierno.La situacin del sistema se hace ms compleja debido a la falta de consenso y al poco dilogo constructivo que se ha dado en estos veinte aos. Los problemas puedenversemsgravesapartirdelapercepcin, muchas veces sin una buena fundamentacin, alimen-tados por los medios de comunicacin y por quienes vanalacazadebuscarlelacadaalsistema;pero adems,lasfortalezasyloslogrosnosonsiempre reconocidosenparteporquenosehahechouna buenalaborpedaggicayunaconversacinfranca que permita evaluar los resultados y las posibilidades con una misma mtrica. Entre las premisas que requiere este debate, producto de la revisin de la historia, se encuentra en primer lugarlanecesidadderenovarladiscusinsobrela seguridad social y la tradicin que ha tenido el pas en esta materia. Es preocupante ver cmo se borra la imagen del sistema integral de seguridad social, de modo que los temas de salud, de pensiones y de ries-gos profesionales son ya cuestiones completamente independientes. En segundo lugar, los hechos que en particular se han dado en los ltimos cinco aos, expresados por ejem-plo en la Sentencia T-760, en la Emergencia Social de 2010 o en la Ley 1438 de 2011, los continuos pro-nunciamientos de organizaciones sociales y diversas manifestacionesdeagremiacionesydeorganismos de control, ponen en evidencia lo que sucede en todo el mundo y que en Colombia est en un punto crtico: la brecha creciente entre lo que la medicina es capaz dehacerylapoblacindesearecibir,yloquees econmicamentefactible.Estoadviertelaurgencia de acordar mecanismos de asignacin prioritaria que partan de reconocer lmites justos en la provisin de servicios fnanciados con recursos pblicos (Gutirrez yUrrutia,2012). Valga decir,el proyectode leyse queda corto ante estas dos premisas que en s mismas constituyen retos para el futuro de los colombianos. Por ello, la importancia de admitir que as una refor-ma sea necesaria sta no puede ser urgente, ms an cuandoseesperaquelaimplementacindelaLey 1438 ayude a mejorar la situacin.En trminos generales, el proyecto del gobierno pa-rece ir en la direccin de procurar un nuevo balance enlamezclapblico-privado,conunmayorprota-gonismo del Estado en aspectos como el recaudo, la administracin y el pago de recursos, la afliacin de la poblacin y la territorialidad del sistema y de las polticas de salud. El proyecto tambin plantea una nuevamezcladeactores,susrolesyrelaciones,de modo que promete desplazar el centro de gravedad desde las EPS hacia el fondo nico, y desde aquellas hacia los prestadores. Adicionalmente, reconociendo las difcultades de la intermediacin y los problemas de acceso a los servicios, el proyecto promete superar las barreras de acceso e integrar la salud pblica como parte del sistema. Este es un buen punto de partida para acercar visiones extremas y buscar acuerdos.Aunqueenelproyectosereconocenproblemasde legitimidad, y se mencionan entre sus propsitos la recuperacin de la capacidad de rectora del gobierno 14 Observatorio de la seguridad social(quenodelEstado),enrealidadespocoloquese proponeynoseabordanaspectosrelevantescomo la forma de gobernar o de dirigir el sistema y de dar participacin a los diferentes actores. Sorprende que demaneramsbienforzadaseasuma,comoparte de una mejor rectora, la designacin de gerentes de hospitales pblicos mediante libre nombramiento y remocin por alcaldes o gobernadores.Es importante tener presente que en los dos ltimos aoselsistemahaperdidomemoria,inteligenciay capacidad de solucionar confictos internos, lo cual sehavistoagudizadoporlasmodifcacionesintro-ducidas a la manera como se hace la regulacin. La eliminacin del Consejo Nacional y de la Comisin deRegulacin(laCRES),ylaconcentracinde poderesenelMinisteriodeSalud,hanborradolos espaciosformalesparaexpresarlasdiferenciase inconformidades y para desarrollar la regulacin con ms autonoma (ver cuadro 2.3). Aslascosas,conlosantecedentesquesetieneny dadas las necesidades del pas, la ley requiere de un captulo especial sobre gobernanza, como expresin clara y concreta de querer remediar la falta de legiti-midad y de confanza que predomina en el sistema, ademsderecuperarlaformadegobiernoqueha tenido la seguridad social en el pas. No es admisible, por ejemplo, que al sustituir al Fosyga por Salud-Ma, con un presupuesto cercano a $30 billones, su junta directiva est conformada slo y exclusivamente por dosministrosyotrorepresentantedelpresidente. Esnecesarioestablecerunorganismocolegiadode concertacinyunajuntadirectivaquerepresentea losactoresdelsistema,ademsdelosconsejosde saludenlosentesterritorialesydeotrosaspectos orientadosalbuengobiernodelsistemayaponer freno a la corrupcin.Seabreasunaventanadeoportunidadesparaal-canzar un acuerdo que pueda dar lugar a una sntesis entre visiones extremas sobre la seguridad social que quierenloscolombianosyseproyectealfuturoun sistemamslegtimoyestable.Sinembargo,para llegar a un ideal como este es necesario detallar uno a uno los temas propuestos y resolver si se trata de redefnir el sistema o de crear uno nuevo. Conviene tambinenmarcarladiscusinenlatradicinque ha tenido en el pas en materia de seguridad social y articularla con el asunto de las pensiones, pues ambos temas son parte de un sistema integral.Cuadro 2.3.Colombia: Organismos de direccin y regulacin de la seguridad social en Colombia (conformacin)Consejo Directivo del ISS(vigente en 1992)Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (1994-2010)Comisin de Regulacin en Salud CRES (2009-2012)9 miembros con voz y voto,:Mintrabajo, Minsalud y Minhacienda.Dos representantes de los empleado-res.Dos representantes de los trabajado-res.Dos representantes del Presidente de la Repblica.14 miembros con voz y voto:Mintrabajo, Minsalud y Minhacienda.Dos representantes de empleadores.Dos representantes de los trabajadoresDos representantes de entidades territoriales.Representante legal del ISS.Un representante de las EPS distintas al ISS.Un representante de las IPS.Un representante de los profesionales de salud.Un representante de asociaciones de usuarios.ndice de autonoma: 0,157 miembros con voz y voto: Minsalud y MinhaciendaCincoexpertosdesignadosporpe-rodosdetresaos,condedicacin exclusiva a la comisin.ndice de autonoma: 0,48 Fuente: GES (2007) y Restrepo, Herrera y Tobn (2008). NOTA: El ndice de autonoma se refere al ndice de Gilardi para defnir autonoma e independencia de la banca central, adaptado tambin a agencias regulatorias. Cero signifca ausencia plena de autonoma, uno signifca autonoma plena. En Colombia, el ndice para la Junta del Banco de la Repblica ha sido estimado en 0,76, y para la Comisin de Regulacin de Energa y Gas (CREG) en 0,6 (GES, 2007).GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES15Introduccin: De dnde venimos?Noesconvenienteanalizarunapropuestaparaun plan de benefcios en salud (en este caso Mi Plan, incluida en el proyecto de Ley Ordinaria presentada por el Gobierno Nacional en das pasados) sin mirar el contexto de la reforma planteada y del sector mismo. Por eso, y ms en el caso colombiano, es importante preguntarse: de dnde venimos y hacia dnde vamos?En mi concepto, venimos de 20 aos de implemen-tacin de un entonces (y an) novedoso modelo de competenciareguladaensaludquenadiemsha imitado.Ensudesafortunadaimplementacin,este sistema, estructurado a partir de la Ley 100 de 1993, nofuenireguladonirealmentedecompetencia, especialmenteentrelosmalllamadosaseguradores (o EPS). Su evolucin ha sido atropellada, sin norte claro,conunaconstanteerosinydeformacinde sus principios. Por ende, no debe sorprender que haya llevado a la construccin de una realidad que contrasta crudamente con su visin original.Nuestramanifestaimposibilidadcomopaspara ejercerefectivaycontinuarectorasobrelfue agravadaporsuabsurdaycrecientecomplejidad normativa, sus infnitos procesos transaccionales, las limitacionesnuncasubsanadasenmateriadecapa-cidades y de instrumentos requeridos (por ejemplo, clculos actuariales y sistemas de informacin) y la consolidacin de una preocupante nueva economa poltica, compuesta por poderosos grupos de inters hoyenvueltoseneldebatepolticoperosiempre opuestos a verdaderas reformas.No obstante valiosos logros en materia de cobertura deaseguramientoyenproteccinfnanciera,que deben ser preservados para benefcio de los hogares ms vulnerables, el sistema obligatorio de salud en Colombiaatraviesaporunaprofundacrisis,reale incremental. Crisis que ha tocado prcticamente todas las dimensiones centrales en el desempeo del sector salud: el acceso y la calidad de los servicios, la salud pblica, el talento humano, la distribucin de la oferta y los insumos, los fujos fnancieros, la confanza entre actores y, por supuesto, su credibilidad y legitimidad pblicas. Esta afectacin, masiva e inocultable en el Rgimen Subsidiado, tambin progresa en el Rgimen Contributivo, hoy repleto de deudas, desequilibrios y escepticismo.En este contexto, una mirada detenida al tema central deestacharlaelplandebenefciosmuestrauna situacinnomenospreocupante.En1993,Colom-biaoptporunPlanObligatoriodeSalud(POS) compuesto por una lista positiva de procedimientos, medicamentoseinsumosmdico-quirrgicos;un POS inherentemente complejo y, adems, pobremente defnido en su aspiracin de poltica sanitaria, en sus contenidos y lmites, y en sus mecanismos de actua-lizacin.Conelpasodeltiempo,elPOSsevolvi un elemento para presionar por ms recursos atados a la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), tambin pobrementecalculadaaoaao.Malesnecesarios ambos (el POS y la UPC) dentro de la lgica de un complejo sistema de aseguramiento individual.Lo anterior se agrav con el arrastre de una explcita eimpresentableinequidadsocialaldiferenciar(de maneraregresiva)loscontenidosdelPOSparael Rgimen Subsidiado frente a los del Contributivo. Se sumaron interpretaciones discrecionales por parte de actoresquebuscabanexcedentesdecortoplazoen un sistema que premia las barreras de acceso, la no atencin y la no calidad. Sigui el estallido de cientos demilesdetutelas(lamayorpartedeellasfrente abenefciosyserviciosqueestabanenelPOS),el crecimiento exponencial de recobros por servicios y procedimientos No POS (en especial, en el Rgimen Contributivo) y, fnalmente, el necesario pronuncia-miento de la Corte Constitucional (Sentencia T-760 de 2008) en procura de dar claridad social sobre un maltrecho derecho a la salud.En sntesis, la propuesta de Mi Plan, en considera-cin en la actual reforma a la salud, emerge en medio de una profunda crisis sectorial en la cual la garanta deunplandebenefciosexplcitoparatodoslos colombianos no ha sido posible.Mi Plan; Una buena idea nuestra?Juan Pablo Uribe Restrepo16 Observatorio de la seguridad socialLo propuesto en la reformaSi es complicado entender de dnde venimos en salud, puede resultar an ms difcil responder para dnde vamos. No es sencillo explicar la reforma propuesta por el Gobierno Nacional: su redaccin es confusa, la semntica no ayuda y su frgil diseo encierra incon-sistencias en trminos y estructura. En gran medida, se lee ms reactiva ante la crisis actual y sus actores que propositiva frente al anhelo de los ciudadanos de un futuro saludable.En la propuesta de Ley Ordinaria hay cambios posi-tivos.Entreestossedestacanlacentralizacindela afliacin y del recaudo fnanciero en un fondo nico nacional (Salud Ma), el reconocimiento a la diver-sidad del pas y, por ende, al requerimiento de polticas diferenciales, la bsqueda de integralidad y de conti-nuidad en la atencin y, central para esta presentacin, el cambio en el plan obligatorio de benefcios.No obstante lo anterior, la propuesta de reforma sor-prendealmantenergranpartedeloselementosque explicanlacrisisactual.Enespecial,elarrastredel confictivo rol de las EPS ahora llamadas gestoras, el facilismo para la apropiacin de dineros pblicos (va un inaceptable concepto de ejecucin de los recursos), la obstinada insistencia en la no separacin de funcio-nes manteniendo la integracin vertical que tanto dao ha generado, la concentracin de funciones e intereses enterceros(losgestores)quereforzarposiciones dominantes, la fragmentacin de la salud pblica y, en general, la apuesta por un sistema complejo y excesi-vamentetransaccional,quenuevamenteanticipono seremos capaces de desarrollar con equilibrio.En el nuevo plan de benefcios (Mi Plan) se destaca comopositivolainclusindetodaslaspatologas, algo adecuado socialmente y que evita caer en tec-nicismos puros no sostenibles (como fue el caso en regon,EEUU). Aloanteriorsesumalacorrecta defnicin de servicios y tecnologas a cubrir, ms ma-nejable ac que en listados positivos. Las exclusiones son, en general, las obvias (cosmticas o suntuarias, nopropiasdelaatencinensalud,noavaladaso demostradas en seguridad y efcacia, etc.) y se hace referencia al proceso de defnicin de dichas exclu-sionesconcriterioscorrectoscomolapriorizacin tcnica, participativa y trasparente. Estos dos ltimos criterios son, en mi concepto, ms importantes que el primero y ser fundamental garantizarlos. Algunasconsideracionesrelevantesparafortalecer lapropuestadeMiPlanincluyengarantizarque cubra elementos centrales para la rehabilitacin de los pacientes, evitar dejar por fuera los cuidados paliativos y articular su evolucin con el trabajo del recin creado Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud (ETS).Mirando hacia adelanteAlgunasrefexionesfnalesdecaraalfuturo.En cuanto al plan de benefcios, ser de gran valor buscar migrar del trmino individualista de Mi Plan a un nuevo concepto sectorial y social: Nuestro Plan. La participacin y la transparencia en la construccin de una cultura de uso responsable y racional del derecho a la salud son centrales al mismo y determinantes de su sostenibilidad futura. [En gran medida, lo mismo lepasaalareforma:debepasardeserlaideade unospocosaconvertirseenunaconstruccincon legitimidad social y transparencia pblica.] Pero el principal reto del sector salud colombiano no ha estado ni est en la defnicin de su plan de bene-fcios. El reto del pas est en entender la verdadera naturalezadesucrisisensaludy,porende,lograr defnir hacia dnde quiere avanzar en sus esfuerzos de reforma. Discrepo con las aparentes motivaciones que parecen soportar la reforma planteada y explicaran sus acentos (e.g. el confictivo rol de los gestores y su concentracin de funciones, la improvisada introduc-cin de pagos atados a desempeo, la imposicin de redes, la estructuracin de los incentivos econmicos, etc.). El problema del sistema de salud colombiano no es (an) un problema de explosin y control del gastofscal,nidetutelasyjuecesabusivos,nide hospitales y clnicas monoplicas, como algunos lo han querido mostrar.Por el contrario, es un problema de falta de aspiracin delargoplazo,sectorialydefocoydealineacin en su razn de ser: servir al paciente, a su familia y a la poblacin en general. Es un problema de pobre inversinydesarrollodelasaludpblica;defalta deequilibrioentreactoresnecesariosparamejorar resultados en salud; de ausencia de inversin en su talento humano y en las capacidades organizacionales querequeriremosmaanaparagarantizarsumejo-ramientoysostenibilidad;devacosenmateriade rectora e instrumentos de gestin pblica; de falta de transparencia y de rendicin de cuentas. En ltimas, GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES17deimposibilidaddegarantizaraccesoaservicios dignos y de calidad, que nos permitan trabajar da a da con legitimidad y respaldo.Lacrisisactualesunacrisisdelsistema.No necesariamentedelsistemaquepropusolaLey 100,quenoeselsistemaqueexistehoy,sinode aquelsistemaqueagolpes,presionesyerroresse construyenestosltimosveinteaos.Poresto, la respuesta a la crisis actual debe ser una reforma sistmica, coherente entre sus partes y conducente enelcortoylargoplazosaunmejorfuturo.Lo hasta ahora planteado por el Gobierno Nacional para consideracin en el debate legislativo difcilmente responder a este reto.3. Aspectos meso y micro de la reformaDesafos de la salud pblica en la gestin sanitariaJuan Eduardo Guerrero EspinelTeniendo en cuenta el contexto y la realidad actual del pas, se pueden plantear como relevantes diez desafos que tiene la salud pblica en materia de gestin sanitaria:Primero, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),ensusinformesparalasAmricas,afrma quelacoberturadeseguridadsocialysaludpara Colombia es alta y que el acceso a los servicios en saludeslimitado,enespecialparalaspoblaciones ms vulnerables y en algunos departamentos, parti-cularmente en el litoral pacfco. Hay muchas fallas de proceso en la atencin y cada entidad promotora disea su propia red de prestadores segn condiciones demercado,provocandoconestoquelosusuarios tenganquedesplazarselargasdistanciasypagar gastos de transporte. El seor ministro ha reconocido que el mercado no ha funcionado en esas zonas, por lo tanto el Estado tiene que intervenir. Segundo,esvlidohacerunacentralizacindel fondonico,perotambin esvlidoafrmarquelos recursosfnancierosdebenseguiralapoblaciny susnecesidadesynoalosagenteseconmicos.Se debe cambiar la lgica, y por ende los recursos fnan-cierosdebendesconcentrarsehacialosterritoriosde acuerdo a criterios tcnicos para que con los recursos departamentales y municipales se conforme un fondo descentralizado sufciente para atender las necesidades de la poblacin. Si Colombia basa su Sistema General de Seguridad Social en Salud en la descentralizacin, la democracia y la participacin, podra ser diferente.Tercero, En cuanto a la concentracin de los recursos enlasgrandesciudades,sepuededecirqueelsis-tema ha favorecido al sector privado, el cual creci conclnicasdealtaespecializacinyalavezesta tendencia indujo a un mayor gasto por el mayor uso de tecnologa, afrmacin compartida por las actuales autoridades.Siestoesciertoyesaeslahiptesis,entonces,es necesario revertir el modelo para hacerlo ms equi-tativo, con mayor acceso. Ahora bien, es importante aclararporquelMinisterio,consupropuestade ley, tiene la intencin de crear unas reas de gestin sanitaria.Conqueintencionalidadsecreanotras fronteras sanitarias diferentes a las actuales polticas administrativas? Los nicos que se benefciaran con esta propuesta seran las nuevas gestoras o EPS apro-badas a nivel nacional. Es cierto que la propuesta de ley crea una excepcionalidad y propone que algunos departamentos tengan rgimen especial y posiblemen-te los departamentos podran hacer gestin sanitaria y aseguramiento para la administracin de los recursos en salud. Entonces, hay que distinguir qu es lo que sevaahacer,siseapruebanunasreasdegestin sanitaria amplias o se favorece la gestin territorial con la divisin poltica administrativa que permita la accin de sus autoridades en relacin con otros actores pblicos y privados para un mayor control social.Cuarto, es necesario pensar la gestin sanitaria como laaccindeadministrarparacumplirunametadel gobierno, en nuestro caso para lograr metas sanitarias en un camino dirigido al cuidado de la salud integral, en sus aspectos promocionales, curativos y preventivos, atravsderedesdeinstitucionespblicas,mixtaso privadas. La gestin sanitaria debera incluir la admi-nistracin de los centros y espacios para cuidar la salud y la vida, no solo la enfermedad y el dolor, y brindar acceso y atencin oportuna. Qu se quiere decir con 18 Observatorio de la seguridad socialesto? El diagnstico est claro, el sistema de seguridad social en salud se concentr en la enfermedad, en la alta tecnologa, est capturado por los especialistas y por los servicios que generan mayor rentabilidad y costos. Todossabenquelagenteestsiendotardamente atendida. Las nicas puertas de entrada al sistema son las urgencias y no hay otras opciones. Quinto,lagestinsanitariaincluyeestrategias nacionales e internacionales. Es necesario proponer estrategiasinnovadoras,algoascomoinnovacin social para el cuidado integral de la salud y la vida. No se puede seguir con gestores que slo son autoriza-dores de un pago o auditores de un sistema prestador de servicios o para cuidar ms excedentes o ganancias. La gestin sanitaria planifca, tiene estrategias como la atencin primaria en salud o acciones de regulacin. Elministrodesaludhaaprobadorecientementela norma sobre los medicamentos y todos tienen claro la evidencia de que en Colombia la industria farmacu-tica indujo ms excedentes, ms gasto pblico, ms tutelas y por lo tanto hay que regularlas. Se requiere un Estado fuerte, sin mucha burocracia, que sea capaz de decidir y que tenga libertad para cumplir con su deber.La gestin sanitaria incluye el rol de abogaca para que otros sectores acten diligentemente sobre lo factores y determinantes sociales. La apreciacin del ministro desaludreferenteaquelosdeterminantessociales nosedebenincluirporquepuedetraerproblemas, es una equivocacin. La OMS plantea que el sector salud hace abogaca sobre los determinantes sociales. Un buen ejemplo: actuar en forma conjunta sobre los accidentes de trnsito o sobre la violencia intrafami-liar y otras formas de violencia o las enfermedades crnicas no transmisibles.La gestin sanitaria incorpora estrategias propias del sector basadas en atencin primaria integral. Lo dice la Ley 1438 de 2011. Cabe resaltar una experiencia interesante en Barranquilla con la IPS universitaria, la cual ha sido capaza de romper barreras de acceso dando mayor apertura a los servicios para la poblacin con medidas como los caminantes y los centros perif-ricos, y hoy le devuelve dinero a las instituciones para queseinviertamspresupuestoeninfraestructura. Entonces, no hay que tener la idea de tener que trabar los servicios, dar rdenes administrativas para que la gente no acuda a los servicios; por el contrario, hay que abrir las puertas y los servicios a la poblacin. Sexto,lagestinsanitaria,juntoconlosacadmicos, puede contribuir con el proceso de gestin del conoci-miento utilizando nuevas tecnologas. Se debe romper esabarreraentrelaespecializacinylosservicios bsicos. En Brasil, en la conferencia de telemedicina, se plante un sistema de salud que usa la planifcacin y la tecnologa para evitar riesgos y reducir costos cuando los especialistas apoyan el nivel bsico con telemedicina. No se puede seguir tolerando en Colombia, un mercado cerradodeespecialistas,unoligopolio,esimportante realizarunainversinderecursoshumanosenlas universidadesparacambiarloqueestsucediendo. Los especialistas tienen ahogado el sistema en asocio indirecto con las transnacionales del negocio de la salud.Sptimo,Culessonlasfuncionesdelagestin sanitaria?Esnecesariounanuevaoportunidadcon relacin a lo que est pasando para hacer una gestin integrada de la salud pblica y clnica. Es interesante escuchar la epidemiologa junto a las fnanzas, porque desafortunadamente los economistas no saben de la otra parte y los salubristas no saben de las fnanzas, pero tiene que haber un espacio que permita ese tipo de acuerdos para hacer una gestin de planifcacin integral ligada a resultados sanitarios.Si se acepta que existen unas agencias, la ley debera permitir que cada territorio defna su estrategia, como lo ha hecho Antioqua con su EPS mixta. Se pueden tener agentes territoriales que seran los intermedia-rios, con una funcin pblica desde lo pblico y sin la ilusin de las ganancias o excedentes fnancieros. Es posible tener gestin sanitaria con entes territoriales o con agentes pblicos, mixtos, o privados, con incen-tivos para el resultado sin ganancias ni excedentes. Hay otrasformasdeincentivoparalograrlosresultados sanitarios que se han trabajado en otros pases.Octavo, se deben leer las propuestas de ley del go-bierno y de la sociedad civil. Los dos tienen elementos importantesquepuedenservirenlaarmonapara la gestin sanitaria con reglas de juego claras en la relacin pblico-privada.Noveno, la gran difcultad que tiene la propuesta de la ley ordinaria es que da una funcin a los gestores quesonadministradoresparalosserviciosbsicos ysupuestamenteaseguradoresparalosserviciosde especialistas, entonces, con esas funciones, y adems con la posibilidad de excedentes fnancieros, se genera GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES19todaunacomplicacindeloquesequierecambiar. Si los mercados no han funcionado, si el pluralismo estructurado no ha funcionado, por qu insistir en ese mecanismo? Por qu no generar gestores que trabajen con incentivos diferentes a los que se les paga hoy? Que trabajen con principios, valores, tica y metas sanitarias para cuidar la salud y la vida. Es importante ser creati-vos y defender el trabajo digno y los resultados. Se debe Trabajar por entes o agentes sanitarios pblicos, mixtos o privados descentralizados, lo que signifca que cada departamento forme sus propios gestores y que decida la asamblea departamental, los concejos municipales y la propia poblacin cul es el camino que quieren, comohaocurridoen Antioqua.Debehabercontrol social territorial y ms transparencia.Esimportantereconocerenelnivelnacionalsu funcin de autoridad y rectora, pero hay que darle capacidad a los departamentos. Este sistema no tuvo gobernabilidad, qued encerrado en las paredes del Ministerio de Dalud y las EPS dominaron el juego. Dcimo, revisando la propuesta de la ley de la ANSA pertinente a este tema, se puede afrmar que la gestin sanitaria es un tema esencial en la seguridad social en saludparacumplirsusobjetivosyqueellegislador puededaropcionesdescentralizadasydiversaspara que los territorios decidan su mejor camino guiados por principios, valores y resultados sanitarios sin perseguir lucro o ganancias econmicas privadas.*Este texto corresponde a la transcripcin de la intervencin, complementada con las diapositivas que emple el autor y las notas de los editores.Agenciamiento en el sistema de salud: situacin actual y propuesta*Mauricio Vlez CadavidDesde1991,eldebatesobrelasaludsehadado enColombiaendiversosaspectosyenelproceso deconstruccindeconsensosehaevidenciadola importanciadelasaludenlasociedad,asqueno puederelegarsesuestudionicamentealostecn-cratas. En ese sentido, debe haber un pacto entre los trespoderesparahacerunaclaramarcacinenlos puntos sobre los cuales debe darse el debate y defnir el ncleo esencial del derecho a la salud. A partir de all,todoscomosociedadpodemosparticiparenla construccin de una ley ordinaria sobre salud, por lo que en el escenario actual parece ser estril discutir una ley sin haber discutido los alcances de la salud en nuestra sociedad.La propuesta del gobierno pretende redefnir el sis-tema, as que es menester saber si las cosas van bien o van mal, pero las posiciones tan polarizadas de los actoresconstituyenunimpedimentoparaello(Ver grfca 3.1). As que con difcultades para la conse-cucin de consensos y sin una defnicin clara sobre el ncleo esencial del derecho de salud, este debate puedetenermssombrasquelucesensucamino. Adems, pese a la loable intencin de la ley, de lograr el mejor estado de salud posible de la poblacin, ella se queda corta en objetivos de mediano y largo plazo para alcanzar un funcionamiento estable del sistema, no garantiza estabilidad fnanciera y no menciona un objetivo tan importante como la proteccin fnanciera. Mi PlanEl diseo de Mi Plan es un factor crtico de xito y signifcamsqueunlistadodecoberturas,implica elcmofuncionarelsistemaeinduceelcompor-tamientodelosdiferentesagentes.Enesesentido, persisten errores de diseo como la subrogacin, la portabilidad, el coaseguro y la complementariedad. Es necesario hacer un mejor uso de herramientas de la microeconoma para lograr tal xito y verifcar las posibilidades reales de Mi Plan, pues la propuesta del gobierno resulta infacionaria en la medida en que da a entender una ampliacin de los planes de benefcios y por tanto del gasto en salud.Para lograr mayor estabilidad fnanciera se debe dar un debate sobre las formas de llevar a cabo los trata-mientos, por ejemplo si las intervenciones que sin ser superfuas contienen en su realizacin algunos sobre-costos para lograr mayor esttica, o las enfermedades dealtocostoquerequierendetratamientosdepor vida. Adems, para que Mi Plan sea fnancieramente sostenible se requiere hacer prospectiva sobre la tran-sicin demogrfca, en particular la mayor proporcin de la poblacin ms adulta.20 Observatorio de la seguridad socialGestores de servicios e integracin verticalEn la propuesta del gobierno se mantiene la diferencia entreelrgimencontributivoyelsubsidiado,as comolosregmenesdeexcepcin,cuandodebera tenerseunrgimenunifcadoyadmitirsolamente como rgimen de excepcin el de las fuerzas militares. Porotraparte,sepermitequepersonasdelmismo grupofamiliarpertenezcana diferentesgestores de salud, a diferencia de la ley actual que la afliacin a la misma EPS. Encuantoalaintegracinvertical,msqueprohi-birla es necesario un anlisis de contexto para saber cundo estas formas de integracin pueden generar un benefcio y ver las diferentes modalidades de contratos que se forman al interior del sistema de salud y que pueden entenderse como una forma de integracin; porejemplo,unmdicoquetrabajaenunaclnica yalavezesaccionista.Adems,comolosentes territorialespuedenconvertirseengestores,aestos noselespuedeponertanfcilmenterestricciones sobrelaintegracinverticalypuedenpresentarse problemasderiesgomoralalahoradeestablecer apropiadamente los incentivos.El pago a los gestores tendra tres componentes fun-damentales:poradministracin,queseraunvalor percpitaparalaprestacindeserviciosmediante unaprimaajustadaporriesgo,yuncomponente desolidaridadenelcasodetenersobrecostosal atenderunpacienteDichaprimasepagamediante un valor mensual y uno reservado que se entrega por resultados. Los excedentes fnancieros de los gestores quedan en un fondo, y solo cuando supere un tope se puede hacer extraccin de ellos.Adiferenciadelmodeloactual,losgestoresseen-focaranen gestin y no en las labores de afliacin ni de recaudo, lo que aparentemente es bueno pues sus incentivos dejan de ser fnancieros, pero an as surgeladudasobreculesseranlosincentivosde los gestores para lograr calidad y resultados en salud.La creacin de un sistema regionalizado y de reas especiales permite a los gestores en zonas localizadas encargarse de la prestacin de los servicios de salud de manera unifcada, de tal forma que sus objetivos sean la salud de las personas y no indicadores de tipo fnancierooeconmico,estopermitetenermejor control sobre la prestacin del servicio.ElcambiodeEPSaGestoresnoesunaevolucin simple. Aunquesemantienenciertasfuncionesde agencias, se hacen unas reestructuraciones de fondo y nace una nueva fgura en la que pueden no existir losincentivossufcientesparaqueinversionistas institucionales sean gestores, de tal forma que pueden Grfca 3.1.Colombia: Percepcin cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012) Grfica 3.2: Representacin grfica de los atributos esenciales de lasRISSFuente: Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. OPS, 2010.Grfica3.1: Colombia: Percepcin cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012) Fuente: F. Ruiz, Uprimny M., Amaya L. (2012). Rectora, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de inters en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas. Fuente: F. Ruiz, Uprimny M., Amaya L. (2012). Rectora, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de inters en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas.GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES21quedar atrapados en la informalidad. Estos gestores tendrn mucho poder pues sern quienes direccionen lademandaylaofertadelservicio.Entrelasalter-nativasparalasEPSestaranentonces:convertirse engestores,transformarseenredesprestadorasde serviciosoenfocarseenplanescomplementarios. Ahora bien, en este proceso deben establecerse ciertas condiciones para la adaptacin al nuevo modelo; por ejemplo, condicionar un paz y salvo sobre lo actual, permitir una transicin de dos aos para comenzar con las cuentas claras, poner en funcionamiento el fondo de garantas para la compra y la cesin de cartera, y consolidar la fnanciacin mixta del sistema mediante impuestos generales y cotizaciones. Gestores: aseguradoras o empresas de servicios?La pregunta que nos hacemos es si estamos frente a unas aseguradoras o a empresas de servicios pblicos. EnlaLey100,lasEPSsonaseguradorasperoson percibidascomoempresasdeserviciospblicosy dejan la desazn de asumir roles en el sistema que no eran la prioridad de acuerdo con lo que se les adjudic.Para hacer un debate coherente, si queremos migrar aunsistemadeaseguramientosocial,lapropuesta comotalnoesunmodelodeaseguramiento,las gestorasnosonaseguradorasycomotalloquese pretende no es asegurar sino proteger, as que tenemos ms bien un modelo de proteccin social. Tenemos el qu pero falta el cmo.Conclusiones (ver cuadro 3.1)Es necesario que el sistema cuente con actores que cumplan la funcin de agencia, entendida como or-ganizaciones articuladoras de servicios de salud que gestionenelriesgoensaludyfnancierodegrupos deafliados,queconozcansuestadodesalud,que caractericen y gestionen variables epidemiolgicas, yqueactencomocompradoresinformadosenre-presentacin de los afliados, como mnimo, con las siguientes funciones: Facilitarelaccesoaserviciospreventivosya tratamientos tempranos. Construirredesdemdicos,hospitalesyotros profesionaleseinstitucionesparamejorarla prestacin de los servicios de salud. Usar datos para analizar los procesos y resultados de los tratamientos. Desarrollar y comunicar guas para un efectivo y efciente servicio. Acompaar a los pacientes y sus familias a encon-trar el tratamiento disponible ms apropiado. Jugar un rol de coordinador entre la compleja e in-trincada red de prestadores, pagadores y pacientes para mejorar la comunicacin y la continuidad de la atencin. Buscar el mejoramiento continuo de la calidad. Hacer Managed Care mediante gestin contractual con prestadores, gestin de patrones de prctica, educacin y entrenamiento a pacientes, y evalua-cin de resultados y monitoreo de informacin.Aunque se quiere construir un sistema de salud con-ducido por la demanda, no es claro el concepto y ms bien se construye un modelo desde la oferta. Estamos frente a una propuesta de reforma pragmtica que es incompleta e insufciente para resolver las necesidades ensaluddeloscolombianosyquesequedacorta para redefnir el sistema, puesse da prioridad a las exigencias mediticas y se pretende resolver lo ms urgente.Finalmente,llamalaatencinquemuchas delaspropuestasplanteadasnorequierenLeyyse podran hacer va reglamentacin.Cuadro 3.1. Balance sobre la propuesta de reformaLo malo Lo buenoMantiene los dos regmenes y los de excepcinET podrn ser juez y partePlan de benefcios muy infacionario Nocorrigeerroresdefondoeneldiseodelaseguramiento(caso subrogacin y portabilidad)Agencias articuladoras (Gestores) sin gestin fnanciera y sin incentivos claros. Desincentiva inversionistas institucionales y atrae a individuales. Fondo nico pblico pagador. No incluye todos los asuntos relevantes del sistema; por ejemplo talento humano. Regulacin de precios de servicios y tecnologas Regionalizacin y reas de gestin especiales. Se migra abordaje de salud pblica a Gestin de Ries-gos: identifcacin, caracterizacin e intervencin. Fortalecimiento de inspeccin, vigilancia y controlEnfoca a Gestoras en la gestin del riesgo en salud. Pago por desempeo y resultado a todos los actores. Mecanismos de ajuste de riesgo ex ante y ex post. Fondo nico que aflie y recaude. 22 Observatorio de la seguridad socialRedes Integradas de Servicios de Salud:Una aproximacin sistmica de la salud. Anlisis de fujo de continuoDiego Fernando Gmez SnchezHoy se presenta para Colombia una oportunidad impor-tante de refexionar y avanzar sobre su sistema de salud a partir del optimismo percibido en el proyecto de ley que lo redefne Sistema. No obstante, cabe preguntarse si es necesario enfrentarse a una Ley que propone un cambio radical en el modelo de salud, cuando se han obtenido logros en cuanto a cobertura, proteccin f-nanciera y reduccin de las barreras de acceso, y donde losproblemasqueparticularmentesequierenatacar (calidad, oportunidad en el servicio y en los pagos y continuidad) son errores evidentes de desajustes en la regulacin, el control y la gestin del Sistema. Por ello, es el momento indicado de reforzar y de seguir en la construccin de un sistema de salud robusto, pero en esta ocasin, se debe proponer un sistema inmerso en la concepcin de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) con el fn de sanar la profunda fragmen-tacin que se padece, especialmente en los mecanismos deregulacin,controlyplaneacindelsistema,y mejorar su efciencia global. Tales desafos deben ser elmotivodefondodelareformaydeloscualesse har un acercamiento a partir de un anlisis continuo del sistema basado en RISS desde la perspectiva de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y desde la concepcin de Organizaciones de Mintzberg. En primera instancia, se deben entender las RISS no slo como un modelo asistencial (aunque su fundamen-to sea la Atencin Primaria en Salud), sino como toda la integralidad del sistema. Si esto se toma en cuenta, el modelo asistencial podr reducir la fragmentacin delcuidadoasistencial,mejorarlaefcienciaglobal delsistema,evitarladuplicacindeinfraestructura yservicios,disminuirloscostosdeproducciny responder mejor a las necesidades y expectativas de las personas. Adems, las RISS tienden a mejorar el nivel de ajuste entre los recursos del sistema y las ne-cesidades de salud de la poblacin a travs de un mejor balance entre especialistas y generalistas. En trminos fnancieros, las redes integradas se desempean mejor en cuanto a mrgenes operacionales totales, fujos de caja e ingresos totales netos.En la actualidad existe gran variedad de contextos de los Sistemas de Salud, por lo que es difcil encontrar un nico diseo de modelo organizacional de RISS, no obstante la OPS indica cules son los atributos esen-ciales (Figura 1) para su adecuado funcionamiento. La OPS hace nfasis en puntos como la gobernanza, la gestin y la asignacin e incentivos del sistema, los cuales estn en niveles superiores del modelo asisten-cial para su determinacin, planeacin y control. Esto es crucial en la determinacin y creacin de RISS, y se observa la necesidad de ello cuando por ejemplo se colapsa la red de urgencias de Bogot, en donde no se planifcan ni contrarrestan la estacionalidad de las enfermedades, en este caso respiratorias. Esto muestra un problema profundo de diseo de RISS, y en el pas sonescasoslosintentosdeconformacin,slola ciudad de Barranquilla ha mostrado esfuerzo de ello.Ahora,alaplicarelanlisisdefujocontinuopara elfuncionamientototaldelasRISSenColombia, seiniciaconelprimernivelolabasedelasRISS queeselmodeloasistencial.SetieneasunaRed de atencin u operacin (ver Figura 2) integrada por agentes, recursos y servicios que fuyen e interactan entre s para velar por la salud de los habitantes. No obstante, este primer rengln de la Red presenta una serie de problemas de fondo que distorsionan su con-formacin. Entre ellos se encuentran los problemas derecursohumano,dondehayunasestructuras oligoplicasdecontroldeformacindeofertapor partedelasuniversidades.Enmedicamentosy tecnologas se encuentran los cuasi monopolios de la innovacin y de la marca, los cuales no son mercados libresydebenserreguladosmediantemecanismos claramente establecidos.GRUPO DE ECONOMIA DE LA SALUD~GES23Grfca 3.2.Representacin grfca de los atributos esenciales de las RISS Grfica 3.2: Representacin grfica de los atributos esenciales de lasRISSFuente: Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. OPS, 2010.Grfica3.1: Colombia: Percepcin cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012) Fuente: F. Ruiz, Uprimny M., Amaya L. (2012). Rectora, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de inters en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas. Fuente: Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. OPS, 2010.Otros temas sensibles dentro del modelo asistencial son el dfcit de ms de 46,0002 camas en el pas, y la falta de oportunidad y calidad de las redes de atencin primaria, que provocan la saturacin de los servicios de alta complejidad, al pretender que estos atiendan sintomatologas de primer nivel. Esto est ligado al temadeinversindeformacindeoferta.Punto central en la estructura de un sistema sano, pero que en Colombia no hay seales adecuadas para que se forme oferta en salud de acuerdo a las necesidades de la poblacin. Por ejemplo, una red de trauma que debe estar disponible 24/7 no debe pagarse por evento, debe pagarse por disponibilidad y para ello deben existir losmecanismossocialesparahacerunaestructura de pagos y esquemas de remuneracin diferentes en pro de consolidar redes de atencin primaria y de alta complejidad efectivas y efcientes. En el mismo sentido, se encuentran dos puntos crticos en el modelo operacional. El primero es la libre elec-cin de los prestadores y gestores de salud por parte de los usuarios, como tpico importante para resolver los problemas de atencin y calidad de forma natural yqueaportaasolucionarelsegundopuntocrtico que son las barreras de acceso, las cuales seguirn 2Clculo de los autores, basados en el ndice de Camas por habitantes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).permaneciendoantelapresenciade:integraciones verticales, ausencia de planeacin en la oferta de ser-vicios de salud y poca estructuracin organizacional por parte de los prestadores y gestores (ej. ausencia deunsistemadeinformacintransversal).stos sonaspectosfundamentalesqueprovocanbarreras de acceso a la entrada, al interior y a la salida por el lado de la oferta y que muestran la fragmentacin del Sistema de Salud. Elsegundonivel(verFigura2),quesigueenla conformacindelasRISS,eselencargadodela administracin de la operacin. Aqu se recaudan y se administran los recursos del sistema, ya sea por medio de fondos o de gestores. Estos, a su vez, son los que controlanypaganlosserviciosdesaludprestados por las (IPS. Adems de lo anterior, este nivel tiene asucargoelmecanismosolidariodelsistema,el aseguramiento. Esta concepcin supone que hay un incentivo fundamental en el que interviene el pagador, el asegurador y el usuario, sin embargo el asegurador est en la posicin privilegiada de tomar este incentivo al hacer un buen papel reduciendo los indicadores de morbilidad o cambiarlo para lucro propio (aqu hay presencia de incentivos perversos). Paraayudaraeliminarlapresenciadeincentivos perversosdentrodelsistema,sedebecrearuna estrategiadeformacindepreciosqueseaclara 24 Observatorio de la seguridad socialyprecisa. Aunquealgunosmercadosnosepueden integrar a esta estrategia, como el de medicamentos ytecnologas,hayalternativasymetodologasde consolidacindetarifas,comolassubastasholan-desas, que dan seales adecuadas a la formacin de oferta necesaria y al establecimiento de condiciones de negociacin equitativa y razonable entre gestores y prestadores. No obstante, para ello se debe forma-lizar un mercado de certifcadores y habilitadores que manejen criterios estructurados y unifcados a lo largo de la nacin. Igualmente, para que el nivel de control de las RISS, funcione adecuadamente y pueda cumplir de manera tcnica e imparcial debe tener un sistema de informacin nico y transversal, con una institucin visible que responda por el cumplimiento de sus actividades.En general, por teora de diseo de sistemas viables, los dos ltimos niveles (ver Figura 2) que ayudan a conformar una RISS son fundamentales y de obligato-ria presencia. Dentro de un sistema no se deben obviar los sistemas de gestin de operacin, de control, de gobernanza, de planeacin. Sin embargo, el sistema deSaludcolombianosiguemuytmidoypobreen consolidacindecomisiones,consejosounidades con capacidad de planeacin, de estudio, de anlisis, de generar licitaciones serias y por el otro lado con capacidad de regulacin del sistema en donde halla capacidad de uso efectivo de los recursos.En Conclusin, la situacin que est viviendo el sistema de salud colombiano ha sido por la incapacidad de arti-cular todas estas instancias mencionadas anteriormente y por la falta de claridad de lo que debe ser un sistema viable que opere adecuadamente con sus respectivos entes de control, gestin, planeacin y rectora. Esto es comprobado al evaluar los atributos esenciales de conformacin de Redes que propone la OPS, donde en el mbito de abordaje del modelo asistencial se est en un punto de evolucin de una Red fragmentada a una Red parcialmente integrada, pero en el mbito de go-bernanza, estrategia, organizacin y gestin, el sistema se encuentra en situacin profunda de fragmentacin.4. Discusin y conclusionesDiscusin en sesiones de panel e intervenciones del auditorioAcontinuacinserecogenlosprincipalestemas discutidos entre panelistas en la discusin fnal.Primer panel: Aspectos Macro de la reformaModerador: Juan Guillermo Barrientos GmezPregunta: Es posible corregir, con el sistema y con la regulacin actuales, las difcultades por las que pasa el modelo de aseguramiento en salud, o es necesario realizar cambios radicales?Respuesta. Fernando Ruiz Gmez:Se busca que esta reforma tenga el debate ms amplio