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Mecanismos de protección social y acceso a la salud para la población materno-infantil en México: ¿más allá del El Seguro Popular?

Curso “Desafíos de la protección social en salud para la población materno-infantil: equidad, acceso y resultados de salud ”México, D. F. del 23 al 27 de abril de 2007

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Objetivos de la presentación

• Comentar acerca de la evidencia más reciente que documenta las factores que

afectan los resultados de salud, en particular, infantil

• Proporcionar recomendaciones de política pública

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Fatores que influyen los resultados de salud

Shocks a la salud

Calidad de los servicios

de salud

Acceso

•Demanda•Ingreso/educación•Costo/aseguramiento•Satisfacción del usuario

Resultados de salud

Resultados cognocitivos y laborales

Calidad de los servicios

de salud

•Aspectos ambientales (e.g. drenaje, etc.)•Aspectos demográficos (e.g. edad)•Factores de comportamiento individual (e.g. tabaquismo, alcoholismo)•Aspectos socioeconómicos (e.g. ingreso/educación, alimentación)

•Oferta•Unidades médicas al alcance•Ocupación•Depende del presupuesto/riqueza del país

•Infraestructura (e.g. unidades intensivas)•Recursos humanos•Procesos•Depende del presupuesto/riqueza del país

•Morbilidad•Mortalidad•Cobertura efectiva•Global y desigualdad

•Personas que tienen peores resultados de salud tienen peores resultados educativos y laborales

Es muy importante conocer el efecto

de cada uno de los factores para

poder decidir las mejores políticas

públicas

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Para el caso de México, se ha documentado que la tasa de mortalidad de niños así como la desigualdad ha venido bajando en los últimos años …

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1990 1995 2000 2002

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Po

r 1,

000

TMM5

IC

TMM5 e Indice de Concentración en los últimos años: Nacional

Fuente: Aguilera, Marrufo y Montesinos (2006).

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Los mayores cambios se observan en los niños de 1-5 años y en los centros de población (2,500 a 15,000 habitantes)

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TMM1-5IC 1-5

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TMM5 RuralIC Rural

TMM5 Centro de PoblaciónIC Centro Población

TMM5 Urbano

IC Urbano

TM e Indice de Concentración en los últimos años: Por grupo de edad

TM e Indice de Concentración en los últimos años: Por tamaño de la población

Fuente: Aguilera, Marrufo y Montesinos (2006).

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Los factores que explican la desigualdad reflejan la diferentes factores antes mencionados

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Contribución a IC

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Fuente: Aguilera, Marrufo y Montesinos (2006).

Peso relativo de los factores que influyen en la desigualdad de la TMM5 en el 2002

• Los factores más importantes son el nivel de hacinamiento, la educación de la madre, la existencia de unidades de primer y segundo nivel, la falta de agua entubada y la falta de aseguramiento de la población

• Como investigadores nos intrigó el efecto de las unidades médicas y el papel del aseguramiento

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Entender el papel de las unidades médicas, en particular hospitalarias es fundamental para reducir la mortalidad infantil

• Dentro del hospital ocurren el mayor número de muertes• El mayor número de muertes es por causas perinatales en el periodo neonatal• La disminución de muertes perinatales está asociado a la infraestructura física,

de recursos humanos y a la calidad técnica

Descomposición de las muertes de infantes por edad, padecimiento y lugar de ocurrencia: 2001-2002Porcentaje

Por edadPost neonatalNeonatal

Por PadecimientoPerinatalDiarrea y gastroenteritisInfecciones respiratorias agudasOtros

16.0752.12

38.302.060.16

27.66

17.7614.05

8.242.740.72

20.12

33.8366.17

46.544.800.88

47.78

Dentro hospital Fuera hospital Total

Fuente: Aguilera y Marrufo (2007a).

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En particular se tiene que entender el rol del acceso, infraestructura y calidad

• Los estudios anteriores no permitían entender el rol de la presencia de las clínicas en los resultados de salud

• Esto se debe a que no desagregan cobertura, infraestructura y calidad

• Nuevos estudios nos permiten entender el rol de la infraestructura y de la calidad técnica hospitalaria

Conclusiones de estudios que analizan infraestructura, recursos humanos y calidad hospitalaria: Aguilera y Marrufo (2007a).

•Los factores de riesgo del embarazo y maternales afectan la mortalidad perinatal, como se esperaba

•No hay efecto del nivel socioeconómico en la tasa de mortalidad hospitalaria perinatal

•Bebés atendidos en hospitales no pediátricos de segundo y tercer nivel tienen mayor probabilidad de morir

•La probabilidad de morir se reduce en hospitales más grandes: economías de escala en el tratamiento

•La tasa de ocupación de resultados mixtos: bebés vs. total

•Bebés admitidos en hospitales con un menor número de enfermeras por paciente incrementa la probabilidad de morir

•Bebés atendidos en hospitales con peor calidad hospitalaria (medida por PSI) incrementa la probabilidad de morir hasta el doble

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La población no asegurada tiene peores resultados de salud que la población no asegurada

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Mortalidad de niños menores a 5 años por grupo de aseguramientoPorcentaje

No asegurados

Asegurados

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Baja

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Esta gráfica no permite desagregar el efecto de i) los shocks a la salud, ii) el acceso y iii) la calidad de los proveedores

Una pregunta fundamental de política pública es si el aseguramiento mejora el acceso y los resultados de salud

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En teoría el aseguramiento aumenta la demanda de cuidados médicos al disminuir el precio de éstos

Una mayor demanda de cuidados médicos se traduce en mejores resultados de salud

Cuidados médicos

Precio

Precio 0

Precio A

Q0 QA

Modelo de demanda de salud de Grossman (1972)

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No existe una conclusión contundente respecto del efecto del aseguramiento público en los resultados de salud en los países desarrollados

“la relación entre el aseguramiento y los resultados de salud no ha sido bien documentada por la investigación empírica. …, la evidencia disponible ofrece resultados no concluyentes y contradictorios” Hughes y Ng (2003 pg. 159).

Racine et al (2001)

Programa Indicador Efecto

•Medicaid (USA)

•Reporte de los padres del estado de salud de los niños

Kaestner et al (1999)

•Reporte de los padres del estado de salud de los niños•Incidencia de ACS

Currie y Gruber (1997)

Grupo

•Niños

•Niños

•Madres•Niños

•Uso de UCI neonatales•Disminución de mortalidad neonatal

Currie y Gruber (1996a)

•Mujeres•Niños

•Disminución de niños de bajo peso•Dismiución de mortalidad infantil

Currie y Gruber (1996b)

•Niños •Utilización de servicios•Disminución de mortalidad de niños

•Medicaid (USA)

•Medicaid (USA)

•Medicaid (USA)

•Medicaid (USA)

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Es importantísimo llevar a cabo un mayor número de estudios que aislen el efecto de los programas de aseguramiento en los resultados de salud

Los programas de aseguramiento tienen el objetivo de mejorar la protección financiera de las familias, pero tampoco existe evidencia contundente al respecto

Programa Indicador Efecto

Aguilera and Marrufo (2007b)

Grupo

•Seguro Popular (Mexico)

•Niños •Disminución de bajo peso al nacer

Para los países en desarrollo no hay prácticamente un estudio empírico que pueda examinar sistemáticamente el efecto de las reformas en salud en … o resultados de salud (Gakidou et al 2006)

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Conclusiones

• Si bien los resultados de salud dependen en una medida importante del

ingreso/educación de las familias y de los países

• Es imperativo realizar acciones que mejoren los resultados de salud de la

población en particular de los niños

• La mejora de los resultados de salud será resultado de la puesta en práctica

de una serie de acciones consistentes

• Estas acciones deben enfocarse a disminuir los shocks a la salud, mejorar el

acceso y mejorar la calidad de atención

• Se requiere que medidas de aseguramiento se acompañen de programas de

salud pública y de inversión en infraestructura y de acciones que mejoren la

calidad de los proveedores

• En realidad se requiere una reforma total al sistema de salud que acabe con la

fragmentación del sistema y con instituciones verticalmente integradas