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Revista Páginasenferurg.com| Volumen I| Número 02| Junio 2009| ! [email protected] | www.enferurg.com

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Plataforma www.enferurg.com

Revista científica, sociológica, holística, humanista y ética del cuidado enfermero en

urgencias, emergencias, críticos y catástrofes

Filosofía Open AccessLA EVOLUCIÓN NECESARIA

Nos encontramos en un punto crítico a nivel global donde están siendo cuestionados los sistemas tradicionales de pago por edición y difusión de las artes y las ciencias. Los formatos, los procesos de edición, los mecanismos de difusión... Continua en página 2

DESTACADOS

OBSERVATORIO ACTUALIDAD

La OMS activa todas las alertas ante el virus de la nueva gripe A H1N1.Consejo Andaluz de Enfermería: ‘La prescripción enfermera será una realidad en Junio de 2009’.Especialidad de Medicina de Urgencias conseguida.Fuden celebra su vigésimo cumpleaños.

Continua en página 4

POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES

Farmacología y enfermería. Análisis en profundidad sobre la situación actual y su futurible evolución.


ORIGINALES

Cuidados de enfermería en el manejo del drenaje ventricular.Proceso de Enfermería en Paciente con P i o d e r m a G a n g r e n o s o Va r i a c i ó n Granulomatoso Superficial.


CARTAS AL DIRECTOR

Proceso electoral SEMES.Continua en página 35

La OMS eleva hasta fase 6 la alerta por el

Virus A H1N1 debido a su rápida

propagación . Declarada

oficialmente la fase de Pandemia

Lista internacional de distribución

Volumen INúmero 02JUNIO-JULIO-AGOSTO 2009

PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Intenso trabajo de la OMS ante el A H1N1

La prescripción enfermera hecha realidad en España

ISSN1989-2829

Cuidados al paciente con drenaje ventricular

PENDIENTE INDEXACIÓN EN OTRAS BASES DE DATOS

EDITORIAL! PÁGINA2


" I n t e r n e t h a c a m b i a d o

fundamentalmente las realidades prácticas y

económicas de la distribución de los

conocimientos científicos y del patrimonio

cultural. Por primera vez, Internet ofrece

ahora la oportunidad de constituir una

representación global e interactiva del

conocimiento humano, incluido el patrimonio

cultural y la garantía de acceso de todo el

mundo.

A fin de hacer realidad la visión

de una representación global y

accesible de los conocimientos, la

futura web tiene que ser sostenible,

interactiva y transparente. Contenido

y herramientas de software deben ser

accesibles y compatibles." -Declaración de Berlín

2003-

El movimiento “Open A c c e s s ” s u r g i ó d e e s t a declaración. Páginasenferurg.com desde un principio asumió estos p r i n c i p i o s c o m o l e i v m o t i v conceptual y filosofía de trabajo, en el entorno del conocimiento enfermero y su distribución entre el colectivo interesado. En el intento, desde

nuestra humilde aportación, de s u m a r a l p a t r i m o n i o g l o b a l rompiendo históricas barreras y en el sentido de la accesibilidad, la interactividad y la transparencia.

Nos unimos así a infinidad de proyectos que, años atrás, iniciaron su andadura en la red proporcionando,

en “full text”, sin restricciones y con amplia difusión, conocimiento libre. El cambio se inició hace años, siendo muchos los que se suman en el día a día a esta filosofía. La Enfermería, como disciplina científica, no puede quedarse atrás, no debe dar de lado a

nuevas fórmulas de expansión y difusión del conocimiento. Su evolución y desarrollo depende directamente del avance investigador y la difusión de los resultados obtenidos con el mayor grado de evidencia posible.

Nos encontramos en un punto crítico a nivel global donde están siendo cuestionados los s i s temas tradic ionales de edición y difusión de las artes y las ciencias. Los formatos, los procesos de ed ic ión , lo s mecanismos de difusión, los sistemas de sustento económico tradicionales ... están siendo reinventados, reconducidos y reorientados. Quedarse atrás sería un error.

E l p roye c t o , s i n v u e s t r a participación, será una empresa imposible en esa idea de conseguir la interactividad que el medio nos brinda.

El conocimiento se genera tanto en la reflexión individual, en la investigación, como en el colectivo que lo recibe a través del trabajo de análisis, valoración y difusión libre.

Ésa queremos que sea nuestra aportación. Esperamos que los contenidos de este nuevo número cumpla con estos objetivos. Feliz Verano.

Filosofía Open AccessLA EVOLUCIÓN NECESARIA

CEYAC Páginasenferurg.com

(Comité Editorial y Asesor Científico)

José Agustín Prieto Flores (Director)

María Dolores Calo Rodríguez (Subdirectora)

Sixto Cámara Anguita (Coordinador)

Antonio Jesús Valenzuela Rodríguez (Prefecto)

María Dolores Otero Fernández

José María Rodríguez Dacal

OPINIÓN! PÁGINA3


Por Antonio J. Valenzuela

Es evidente que estos últimos meses hemos asistido a un despliegue in for mat ivo, mediá t i co y de ilustración nada comparable con movimientos anteriores y alrededor de lo que dejó de llamarse “Fiebre Porcina”, por respeto y potencial explotación de los cerdos y todos sus derivados cárnicos comestibles.

Jamás, y en la era moderna, se había mostrado mayor interés y repercusión en los medios escritos, televisados y virtuales de nuestra querida Web, por un tema de carácter epidemiológico y sanitario que el provocado por la supuesta pandemia de la nueva gripe y alrededor de todas las medidas posibles que han hecho ponerse las pilas hasta al “más pintado” y p r o v o c a d o l a o p i n i ó n y consideración de multitud de expertos y profanos venidos a más y a golpe de estadística de a diario.

Los medios han “rentabilizado” el tema de una forma tal, que incluso como arma política, los apestados por este nuevo virus han sufrido no s o l a m e n t e e l a z o t e v i r a l y sintomático, sino el rasero clasista que, una vez más, marca las diferencias entre las sociedades modernas y aptas para sobrevivir los avatares de las cargas superficiales de organismos microscópicos mutados y sentenciados por la ineptitud y la falta de previsión de gestores y políticos, que llegado el momento, y en sus inicios, siempre prefieren cerrar los ojos a la evidencia y optar por el manejo del “no pasa nada”.

D e n u e v o , l a hipocresía, se ha hecho dueña del instrumento informativo que sobre este tema se ha vuelto a tornar de amarillismo periodístico jugando con cifras, síntomas, vidas, contagios y ocasos.

Se ha tildado de pandemia teórica el c o n t a g i o p o t e n c i a l p r o v o c a d o p o r l o s movimientos transcontinentales de la llamada sociedad global. Se han vuelto a evidenciar las carencias de esa globalización hipócrita y la fragilidad, a pesar de todo, del “mundo moderno”.

Pero, a la vez, la gran hipocresía que encierra todo, y en cuya redacc ión t ambién deber ían invertirse torrentes de tinta, es en el trato diferente e indiferente que se sigue dando a las grandes pandemias enquistadas en este nuestro mundo global: Ejemplo claro el hambre, que de ser enfermedad contagiosa, estaríamos hablando de los seres humanos solamente como historia. Pero claro, ésta no puede ser considerada como pandemia, cuando son más de cinco millones de niños los que mueren al año por desnutrición y falta de aportes vitamínicos y minerales básicos.

La nueva gripe no es desdeñable en su manejo, conocimiento, p r e v e n c i ó n y c u r a . P e r o evidentemente no se está dando un mismo trato que a las muertes por hambre, por poner ese triste ejemplo y por el “simple hecho” de no ser

contagiosa: “Mientras a mi no me toque”, ya que, “gracias a Dios”, morir de hambre es exclusivo de ciertos países, de ciertas clases y de ciertos estratos socioeconómicos, y es imposible contagiarse. Los seres humanos que gozamos el privilegio de la mesa servida varias veces al día, poco nos preocupamos por el tema. Poco nos importa saber que, según la FAO, 852 millones de personas no poseen lo suficiente para comer cada día, que 200 millones de niños menores de cinco años padecen malnutrición aguda o crónica, que 11 millones de niños m u e r e n a n u a l m e n t e p o r enfermedades que se podrían prevenir (se trata de 30.000 víctimas diarias) y que 1,2 mil millones de personas no tienen agua potable. Para el remedio de ésto no se redactan protocolos ni existen mascarillas para evitar su contagio. Simplemente se cierran los ojos. Es un tema que no vende ni política ni mediáticamente. A los servicios de urgencias de nuestro entorno no se suele acudir por hambre. Ésta no es Prioridad 1.

LA COLUMNA DE AJ

Gripe por influenza A H1N1¿LA GRIPE MEDIÁTICA?

OBSERVATORIO ACTUALIDAD! PÁGINA4


Por Sixto Cámara Anguita

La Organización Mundial de la Salud elevó a nivel 6 la alerta en el plan de preparación ante una pandemia de gripe. (En la revisión de 2009 de las descripciones de las fases, la OMS ha mantenido la estructuración en seis fases para facilitar la incorporación de nuevas recomendaciones y enfoques a los planes nacionales de preparación y respuesta existentes).

La fase 5 se caracterizaba por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas. Elevar la alerta a fase 6 ha sido justificado por la OMS por la rápida propagación del virus y no tanto por su virulencia.

Elevar la alerta a la fase 6, fase pandémica, implicaría, además de los criterios que definen la fase 5, la aparición

de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. Esto indicaría, según la OMS, la declaración de pandemia mundial.

En España, los mecanismos de coordinación entre el Ministerio de Sanidad y la OMS permiten disponer casi a tiempo real, en todas las Comunidades Autónomas, de los protocolos y procedimientos actualizados recomendados por la OMS. Corresponde a las distintas consejerías de salud, al tener las competencias transferidas, la difusión entre los profesionales sanitarios de estos protocolos, así como su formación y la dotación de medios y recursos materiales necesarios para poder ajustar la actuación de los profesionales a las recomendaciones de la OMS.

El máximo órgano internacional en materia de salud estima que: "En el periodo posterior al de máxima actividad, la intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. En este

En España, los mecanismos de coordinación

entre el Ministerio de Sanidad y la

OMS permiten disponer casi a tiempo real, en

todas las Comunidades Autónomas, de los protocolos y procedimientos

actualizados recomendados por la OMS

OMS alerta ante el virus de la nueva gripe A H1N1



periodo, la pandemia parecería remitir; sin embargo, no pueden descartarse nuevas oleadas, y los países han de estar preparados para una segunda ola." Las pandemias anteriores se han caracterizado por oleadas de actividad repartidas durante varios meses. Cuando el número de casos disminuye, se requiere una gran habilidad comunicadora para compaginar esa información con la advertencia de que puede producirse otro ataque. Las olas pandémicas pueden sucederse a intervalos de meses, y cualquier señal de relajación puede resultar prematura".

Finalmente, s i se cumplen las previsiones de los expertos: "En el periodo pospandémico, los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Cabe pensar que el virus pandémico se comportará como un virus estacional de tipo A. En esta fase es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta. Puede requerirse una fase intensiva de recuperación y evaluación.""

La alarma social generada en la ciudadanía de todo el mundo es una realidad palpable. En el punto actual los

expertos coinciden en no limitar la libertad de movimientos de las poblaciones de manera global. Si bien es cierto que la población debe ser informada y orientada respecto a los hábitos y precauciones que deben tomar para contribuir a la contención del virus. La OMS también ha dictado recomendaciones en este sentido y ha pedido la colaboración de los diferentes Sistemas Nacionales de Salud y de la ciudadanía en general.

En esta misma línea está recibiendo un nuevo impulso la al ianza mundial promovida por la OMS bajo el programa “Manos limpias salvan vidas”, orientada a mejorar la higiene de manos del personal sanitario en hospitales y centros de salud y de los cuidadores informales en los domicilios de los pacientes.

Para contrarrestar incertidumbres y miedos desproporcionados en la población y dado el volumen mediático alcanzado por la situación los comunicados públicos de la OMS es tán s iendo muy fluidos y abundantes a través de todos los medios a su alcance, incluyendo la publicación de documentos informativos técnicos en la web de la Organización, poniéndolo así al alcance de la población.

Está recibiendo un nuevo impulso

la alianza mundial

promovida por la OMS bajo el

programa “Manos limpias salvan vidas”, orientada a mejorar la

higiene de manos del personal sanitario en hospitales y

centros de salud y de los cuidadores informales en los domicilios de los

pacientes




El Consejo Andaluz de Enfermería ha comunicado a través de medios de difusión colegiales que la prescripción enfermera será una realidad en Junio de 2009. Esta afirmación se sustenta en el acuerdo alcanzado entre la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía y los consejos andaluces de Médicos y Enfermeros en la mesa técnica de trabajo constituida para abordar e l de l icado asunto de la prescripción enfermera en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

La Junta de Andalucía trabaja desde hace varios meses en potenciar la figura de enfermería regulando su participación en la prescripción de productos farmacéuticos, acto que realizan de manera habitual en su trabajo los profesionales de enfermería pero que, con la actual Ley del Medicamento, tras su última reforma, generaba una situación de desamparo legal al reducir ésta a médicos y odontólogos la facultad para prescribir.

El nuevo proyecto de decreto nace siguiendo todos los trámites requeridos en Parlamento Andaluz, incluso ha sido revisado por el Consejo Consultivo de la Junta de Andalucía. No recoge los términos "prescripción" ni "receta" al referirse a los profesionales de enfermería. En su lugar habla de "documento de dispensación enfermera" u "orden de dispensación enfermera". Esto es debido, en palabras de Juan José Sánchez Luque, Presidente del Consejo Andaluz de Médicos, a que el término "prescripción enfermera" o "receta enfermera" puede inducir a error.

E l nuevo proyecto de decre to contempla por tanto la "indicación enfermera" por principio activo y estaría condicionada por la acreditación previa de competencias del profesional de enfermería a través de cursos impartidos por la Consejería de Salud. Todas las partes i m p l i c a d a s d e s t a c a n y v a l o r a n positivamente el esfuerzo realizado y la c a p a c i d a d d e d i á l o g o y a c u e rd o manifestada en el proceso de negociación.

La Junta de Andalucía trabaja desde hace varios

meses en potenciar la

figura de enfermería

regulando su participación en

la prescripción de productos

farmacéuticos

Consejo Andaluz de Enfermería: ‘La prescripción enfermera será una realidad en Junio de 2009’

El nuevo proyecto de decreto

contempla por tanto la

"indicación enfermera" por principio activo



Por Sixto Cámara

El lunes, 6 de abril de 2009 El Ministro de Sanidad y Consumo saliente anunció la creación de la especialidad en Medicina de Urgencias y Emergencias. El Ministro Soria, hizo el anuncio públicamente en el acto de apertura del proceso de elección de plazas MIR. La decisión se tomaría al día siguiente, en el seno del Pleno de la Comisión de Recursos Humanos del SNS. Se espera que la primera convocatoria MIR de Urgencias y Emergencias vea la luz en el año 2011.

Esta información ha sido comunicada personalmente por el Ministro en llamada telefónica al Presidente de SEMES Luis J iménez Muri l lo, quien emit ió un comunicado oficial informando a los asociados y congratulándose por esta decisión.

Las reacciones de otras sociedades no se hicieron esperar y a las pocas horas el Presidente de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE) reclamó a la nueva Ministra de Sanidad y Políticas Sociales la puesta en marcha de la Especialidad de Enfermería

de Urgencias y Emergencias. Jerónimo Romero Nieva Lozano se ha dirigido por carta a la recién estrenada Ministra de Sanidad y Políticas Sociales, Trinidad Jiménez para pedirle una entrevista urgente y reclamarle que, en el menor plazo posible, ordene las instrucciones necesarias para que se cree la Especialidad de Enfermería de U rg e n c i a s y E m e rg e n c i a s . E n l a mencionada misiva, Romero Nieva, además de felicitar a la nueva Ministra por su nombramiento, hace hincapié en la necesidad social y profesional de capacitar enfermeros específicamente para la atención urgente y emergente en España, del mismo modo que su antecesor en el cargo comunicó hace unos días la creación de la Especialidad Médica de Urgencias y Emergencias. Igualmente manifiesta el Presidente de la SEEUE que la creación de la mencionada Especialidad en Medicina sería un torpedo a la línea de flotación de la Especialidad de Cuidados de Enfermería Médico Quirúrgicos, al poner de manifiesto la v iabi l idad de una Especial idad relacionada directa y exclusivamente con la Atención al paciente urgente y emergente.

El Presidente de la Sociedad Española de

Enfermería de Urgencias y Emergencias

(SEEUE) reclamó a la nueva

Ministra de Sanidad y

Políticas Sociales la puesta en

marcha, de la Especialidad de Enfermería de

Urgencias y Emergencias

Encabezado documento Ministerio de SanidadLogotipo SEMES campaña

especialidad

Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, una realidad




La Fundación para el Desarrollo de la Enfermería, FUDEN, cumple 20 años y celebró el 12 de mayo, Día Internacional de la enfermería unas jornadas científico-técnicas. Simultáneamente a lo largo de la mañana de este importante día se celebraron en el Palacio de Congresos de Madrid cinco sesiones centradas en metodología, investigación y cooperación enfermera.

Todas las jornadas fueron gratuitas y con acreditación de la Comisión de Formación Continuada del Ministerio de Sanidad y a la UAM, como créditos de libre configurac ión. Su metodolog ía de formación fue muy participativa, dando relevancia a la praxis sobre la teoría a través de talleres, mesas redondas y ponencias. Sus contenidos y estructura quieren mostrar las diferentes voces y caminos de la profesión que en los últimos años tanto se han ampliado y diversificado.

Las jornadas sobre metodología de los cuidados trataron de mostrar a las enfermeras asistentes los avances en el

desarrol lo ontológico del cuidado, describiendo el camino recorrido así como los resultados obtenidos durante el mismo. La primera sesión profundizó en el lenguaje del cuidado, mientras que la segunda se centró en las innovaciones tecnológicas re lacionadas con las herramientas computacionales.

Las estrategias de acción de la cooperación enfermera y el impacto de sus proyectos en los países donde se desarrolla fueron los ejes sobre los que giraron las intervenciones de los ponentes en las jornada específica de cooperación organizadas en el marco del 20º aniversario d e c o o p e r a c i ó n d e F U D E N. E l departamento de Cooperación celebraba, a su vez, diez años de existencia.

Simultáneamente a lo largo de la mañana de este

importante día se celebraron en el

Palacio de Congresos de Madrid cinco

sesiones centradas en metodología,

investigación y cooperación enfermera.

Jornadas, Fuden cumple 20 años

El departamento de Cooperación celebraba, a su

vez, diez años de existencia

POSTULADOS, REFLEXIONES Y TEORIZACIONES! PÁGINA9


RESUMEN

El área de las urgencias y emergencias, asistidas desde cualquiera de los niveles y entornos asistenciales plantea, si cabe, unos modelos de trabajo y formas en que la colaboración entre profesionales y el trabajo en Equipo hacen de la prescripción enfermera, muchas veces farmacológica, una necesidad legislada atendiendo a la mayor evidencia científica y a través de algoritmos de actuación internacionalmente aceptados. Posibilitando a la enfermera actuar acorde a estos conceptos y fuera de toda “duda y sospecha” de ilegalidad. Haciéndose necesario un consenso y desarrollo formativo y acorde a la especialización y diferenciación profesional en esta área y como argumentos que despejen cuantas dudas aún este asunto sigue encerrando sin ningún sentido y en muchos sectores.

PALABRAS CLAVE

Prescripción enfermera, urgencias, emergencia.

ABSTRACT

The area of the urgencies and emergencies, assisted from all levels and care settings raises, if possible, patterns of work and ways that collaboration between professionals and teamwork make nurse prescription, often pharmacological, a legislative needs in response to increased s c i e n t i fi c e v i d e n c e a n d t h r o u g h internationally accepted performance algorithms. Enabling the nurse to act according to these concepts and beyond any "doubt and suspicion" of illegality. Taking a consensus neces sary t ra in ing and development and according to professional specialization and differentiation in this area and as arguments to remove any doubt still remains the subject without enclosing any sense and in many sectors.

KEYWORDS

Nurse pre scr ip t ion , urgenc ie s , emergency.

La colaboración entre profesionales

y el trabajo en Equipo hacen de la

prescripción enfermera, muchas

veces farmacológica, una necesidad legislada

Prescripción enfermera en el contexto de las urgencias y emergencia

ANTONIO J. VALENZUELA RODRÍGUEZ1, SIXTO CÁMARA ANGUITA2

1Enfermero DCCU (Baena). Distrito Sanitario Córdoba-Sur. Servicio Andaluz de Salud (SAS)2Enfermero Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES 061). SP Jaén.

Correspondencia:

mail: [email protected]

Fecha de recepción: 21/05/2009Fecha de aceptación: 30/05/2009

Nurse prescription in the urgencies and emergency

context



INTRODUCCIÓN

La evolución de las competencias enfermeras, la formación académica a través de los estudios de grado, especialización y postgrado, así como la necesidad evidenciada y evidente de que los sistemas sanitarios requieren de un mayor protagonismo enfermero en todos los entornos asistenciales en los que tenemos potencial de actuación y en una línea de eficiencia buscada para esos sistemas, hacen de la prescripción enfermera, como parte del proceso que, valora, diagnostica, plantea resultados, interviene sobre problemas y necesidades y evalúa dichos resultados, una necesidad sentida y argumentada en un entorno de ciencia que, mediante el manejo de conocimientos y método, confiere a la Enfermería actual un potencial enorme de desarrollo de nuestra propia autonomía dentro del proceso asistencial y de los Planes de Cuidados, a través del Proceso Enfermero (1).

La prescripción de enfermería es definida por BULECHECK, McCLOSKEY (1992) como cualquier cuidado directo que la enfermería realiza en beneficio del cliente. Ese cuidado directo incluye los tratamientos iniciados por la enfermera, los tratamientos iniciados en función del diagnóstico médico y la realización de actividades diarias esenciales para el cliente (2) (3).

Dicha prescripción, muchas de las ocasiones farmacológica (no ha de circunscribirse a los fármacos sino también al mejor régimen terapéutico posible) (3) y en la esfera de la propia responsabilidad, así como en el

espacio colaborativo, se encuentra inmersa en nuestro país en un gran debate que no ha concluido ni ha conferido aún entorno legal desarrollado a esta actuación concreta y que, ante la actual redacción legislativa y a pesar de los intentos y propuestas diversas, se encuentra en un periodo de “contextualización” que, de no concluirse y en estos términos, para nada beneficiará al receptor último de nuestras actuaciones y cuidados: El Paciente. No alcanzará un verdadero valor añadido, ni profesional ni asistencial o de servicio.

En este sentido, y en el mes de Abril de 2009, la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE) plantea una recomendación

profesional a todos sus asociados y al global de enfermeras de esta área con la petición expresa de difundirla, y que evidencia “el estado de indefensión” en el que ridículamente nos encontramos por lo apuntado anteriormente (4):

“A los profesionales enfermeros y enfermeras de urgencias y

emergencias se abstengan en su práctica clínica, asistencial y de

cuidados, de realizar actividad alguna que pueda ser interpretada

como un acto de prescripción farmacológica enfermera contrario a la

legislación vigente.

Los supuestos de excepcionalidad o urgencia de causa mayor en

las que en contra de esta recomendación se pudiera realizar

prescripción farmacológica enfermera serán

aquellas en los que la denegación de ayuda y cuidados pusiera

en riesgo la vida de las personas.

La prescripción de enfermería es

definida por BULECHECK, McCLOSKEY

(1992) como cualquier cuidado

directo que la enfermería realiza en

beneficio del cliente



En estos supuestos los/as profesionales enfermeros/as que se

vean abocados a realizar una acción que pueda ser considerada

prescriptora, la SEEUE recomienda que dicha

acción sea puesta en conocimiento escrito de sus responsables

jerárquicos y funcionales, así como de los representantes sindicales de

las Mesas Sectoriales de Sanidad y reflejado en la historia del

paciente indicando las causas que han motivado la acción.”

El área de las urgencias y emergencias, asistidas desde cualquiera de los niveles y entornos asistenciales plantea, si cabe, unos modelos de trabajo y formas en que la colaboración entre profesionales y el trabajo en Equipo hacen de la prescripción enfermera, muchas veces farmacológica y ante situaciones de urgencia y emergencia, una necesidad legislada y en el entorno de colaboración en el que, atendiendo a la mayor evidencia científica y a través de algoritmos de actuación internacionalmente aceptados y cadencialmente revisados, posibiliten a la enfermera actuar acorde a estos conceptos y fuera de toda “duda y sospecha” de ilegalidad, haciéndose necesario un consenso y desarrollo, a la vez, formativo y acorde a la especialización y diferenciación profesional en esta área y como argumentos, al amparo de los cuales, se despejen cuantas dudas aún este asunto sigue encerrando sin ningún sentido y en muchos sectores.

En esta l ínea, alguna sociedad científica, curiosamente “ajena” al entorno definido para las urgencias y emergencias como es la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC), también ha puntualizado alrededor de esta cuestión y a través de su informe de alegaciones al proyecto de Decreto por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del sistema sanitario público de Andalucía (SSPA) y a través de la inclusión de un nuevo artículo en ese decreto (lo que evidencia una necesidad de consenso irremisible) y en estos términos (5):Proponemos la inclusión de un apartado 6º en

este artículo

Art.3.6

“Las enfermeras y enfermeros podrán indicar, en el ejercicio de

su actuación profesional, el uso de medicamentos protocolizados en

situaciones que requieran soporte vital avanzado y cuya utilización

con carácter de emergencia pueda evitar el compromiso vital de la

persona. Las enfermeras y enfermeros deberán seguir las

recomendaciones y estándares aprobados en cada momento sobre

soporte vital avanzado vigentes en cada momento y reconocidos por la

agencia internacional y/o española referente.

Justificación: Este nuevo apartado busca resolver las

situaciones en las que, si la enfermera no dispone de la competencia

para indicar la medicación de urgencia necesaria, podría

comprometerse la vida del ciudadano/a atendido en una situación

crítica. La enfermera no indicaría libremente en este supuesto, sino

que solo podría utilizar medicamentos recomendados oficialmente y

protocolizados en ese tipo de situaciones”.

¿Hemos superado las relaciones con el modelo biomédico para adentrarnos en un solitario camino “monodialogante” de taxonomías enfermeras y lenguaje inaprensible y en muchas ocasiones “inimplementable” en la esfera de las urgencias y emergencias?.

La enfermera de urgencias y emergencias perfectamente puede ser la que en determinadas situaciones asista al paciente crítico y agudo sin la posibilidad puntal de apoyo en ningún otro profesional y nada más que amparada en sus conocimientos y en los algoritmos, protocolos y estándares de actuación universalmente planteados a través de la evidencia científica. Y es por ello, por lo que se requiere de un amparo legal que reconozca estas situaciones y la posibilidad de actuación, manejo, uso y prescripción farmacológica de cualquiera de los principios activos de los que va a depender, muchas veces, la vida de un paciente. O de los que se requiera su manejo y uso en situaciones en que el tiempo juega en contra de posibles agravamientos de la situación o secuelas de daño irreversible y previsible, y atendiendo siempre a esa posibilidad de valoración sin el apoyo médico, o en entornos consensuados a través de protocolos de actuación asumidos por cualquier institución asistencial y en el sentido apuntado, en lo que se ha venido a llamar “ p r e s c r i p c i ó n c o l a b o r a t i v a e s t a n d a r i z a d a /protocolizada”(6) y que requerirá de mayor acotamiento y trabajo en conjunto multidisciplinar como para llegar a hacerse una realidad legislada.

La enfermera de urgencias participa de las actividades asistenciales y planes de cuidados planteados al paciente derivado al alta domiciliaria, así como del



seguimiento y realización de actividades enmarcadas en los llamados “Servicios Comunes Programados”, durante los horarios y jornadas de cierre de los centros de Atención Primaria de Salud. Por lo que se ve, de esta forma “salpicada” e irrenunciablemente, de los mismos condicionantes de uso de material sanitario y prescripción farmacológica que el resto de las enfermeras comunitarias, en esa idea de seguimiento y de una Atención Continuada del paciente y bajo las mismas prerrogativas legales que venimos comentando.

Como apuntábamos al principio, es la formación y el respeto a estos conceptos de colaboración lo que posibilitará el actuar de la forma más correcta y beneficiosa para el paciente urgente. Sin olvidar jamás que la responsabilidad diagnóstica y de tratamiento recae irrenunciablemente en el médico y que es la enfermera a través de la técnica, el control y la vigilancia posteriores a la administración de la medicación, quien de esta forma evidencia a la vez autonomía y responsabilidad profesional sobre estas intervenciones concretas.

La actualización continua de algoritmos y el hacernos “esponja” al consenso científico y de evidencia que va apareciendo, hacen necesarias “postulaciones” permanentes en estos temas como para que, llegado el momento, participemos del consenso que se plantee en este sentido y a través de lo que debe ser una indiscutible presencia profesional enfermera y en ese entorno de legalidad necesario y exigido.

ASPECTOS LEGALES

Responsabilidad legal de enfermería (pendiente

de desarrollo normativo definitivo).

Desde un punto de vista estrictamente jurídico, la responsabilidad puede abarcar tres aspectos: la civil, la

penal y la administrativa. Sin intención de abordar este punto en profundidad

sino, más bien, ofrecer una primera visión meramente orientativa de cuál es la situación y hacia dónde vamos, centraremos estas cuestiones en la responsabilidad civil.

Los analistas y expertos jurídicos coinciden en que la responsabilidad de la administración de un medicamento es de quien lo aplica o del laboratorio que elabora el f á r m a c o ( c u a n d o e l f á r m a c o n o i n d i c a contraindicaciones). En la actualidad, la legislación vigente no permite aún de manera específica al Diplomado en Enfermería prescribir medicación como se comentó en la Introducción y por tanto, ha de atenerse a las instrucciones del facultativo. Si bien, entendemos que, en la práctica, pueden darse situaciones en las que el enfer mero adminis t ra medicac ión con c ier ta independencia, como pueda ser el caso de la aplicación de un antiséptico en la piel del paciente a la hora de realizar el abordaje de una vía venosa o el cuidado de ciertas heridas.

Hoy por hoy, y ante esa gran paradoja legal y el definitivo desarrollo que comentamos, es el médico quien prescribe. Por ello ante la ley, y hasta que se consensuen

Desde un punto de vista

estrictamente jurídico, la

responsabilidad puede abarcar tres aspectos: la

civil, la penal y la administrativa



los entornos colaborativos y de potencial prescriptor enfermero, si el Diplomado en Enfermería por su cuenta y riesgo procede a sustituir la medicación prescrita y/o prescribirla directamente (acción que excede de sus funciones e incluso, en teoría, de sus conocimientos, como argumentos esgrimidos por todos los entornos que se oponen a ese desarrollo prescriptor), habrá de atenerse a la s consecuenc ias ante la l ey asumiendo su responsabilidad (7).

La responsabi l idad es la asunción de las consecuencias de un daño, normalmente traducidas en una estimación económica. El art. 1902 del Código Civil establece que “el que por acción u omisión causa daño a otro está obligado a reparar el daño causado” (8).

La Jurisprudencia requiere para que haya responsabilidad tres elementos: a) la acción u omisión; b) el daño; y c) la relación de causalidad entre ambos.

En los supuestos de responsabilidad subjetiva, el sujeto habrá de probar, además de la acción y del daño y la relación de causalidad, la culpa del responsable, no así en los casos de responsabilidad objetiva en los que se puede prescindir de este último requisito.

El art 1.104 del Código Civil establece que “La culpa o negligencia consiste en la omisión de aquella diligencia que exija la naturaleza de la obligación y corresponda a las circunstancias de las personas, el tiempo y el lugar” (9).

Como curiosidad explicaremos que, la póliza de responsabilidad profesional del médico abarcará, no sólo la responsabilidad por hechos propios, sino por la de aquellas personas de las que se deba responder, y que puede abarcar tanto daños derivados de la organización del trabajo horizontal (trabajo en equipo), como de la organización del trabajo vertical (enfermero, personal auxiliar, etc.), en la que la responsabilidad puede alcanzar jerárquicamente al médico, aún cuando quepa aislar la responsabilidad del Diplomado en Enfermería o Auxiliar, si éstos traspasan el límite de su respectiva competencia y se extienden a proporcionar actos estrictamente médicos.

Podrá existir responsabilidad del Diplomado en Enfermería cuando, en el ejercicio de sus funciones propias, incurra en negligencia, descuido o falta de atención, e incluso cuando acometa indebidamente funciones propias del médico. Pero responderá éste (el médico) en el caso de que el daño al tercero se haya debido a su despreocupación en las funciones de control y

vigilancia o cuando encomiende o permita que el personal de enfermería traspase los límites de su competencia p r o f e s i o n a l . Y e l l o s i n p e r j u i c i o d e l a

responsabilidad solidaria del Diplomado en

Enfermería, puesto que, de un mismo hecho, pueden ser responsables dos o más personas.

Si el enfermero comete un error en la administración del tratamiento farmacológico prescrito, éste deviene responsable. Si es el facultativo quien yerra, éste será el responsable, pero no debemos olvidar que el enfermero, por su trabajo, formación e interrelación con los facultativos adquiere conocimientos en la materia que, de existir errores en la prescripción por parte del facultativo y éstos sean apercibidos por el enfermero, habrá de ponerlos en conocimiento para evitar perjuicios al paciente. En caso contrario pueden devenir en responsabilidad.

Las órdenes médicas deberán ajustarse a unas normas concretadas en:

-Será una orden dada por escrito, con una grafía legible y firmada por el facultativo.

-Quedará especificado perfectamente el nombre del enfermo, número de habitación y cama, nombre del medicamento, posología y vía de administración.

-Fecha en que se hace la prescripción.

Estas normas podrán extralimitarse parcialmente en situaciones especiales, como en casos críticos, urgencias y emergencias, pudiéndose dar la orden de manera verbal, directamente o a través del teléfono, debiendo ser especificadas, registradas y firmadas posteriormente, cuando la situación crítica lo permita.

El personal Diplomado en Enfermería habrá de registrar en los documentos legales pertinentes de la Historia Clínica del paciente, no sólo el acto de administración en tiempo y forma, sino también toda la información derivada del mismo (Ej. Reacciones adversas, respuesta del paciente, eficacia, etc.).

En conclusión, ante la actual legislación, el

Diplomado en Enfermería ha de someterse a las instrucciones del facultativo, con respecto a la administración de fármacos y a expensas del desarrollo de las modificaciones legislativas de las que estamos pendientes. En consecuencia habrá de seguirlas, de igual



modo conforme a la “Lex artis” (o criterio valorativo de la corrección del acto médico en función de sus especiales características) y a sus conocimientos. Es decir, si las instrucciones recibidas fuesen absurdas o ilógicas, sería motivo de incumplimiento de las mismas. Caso de no actuar conforme a lo descrito anteriormente el profesional deviene en responsabilidad.

Nos aventuramos a presagiar que, este tipo de situaciones se verán ampliadas y contempladas, en un futuro no muy lejano, en legislaciones y proyectos normativos pendientes de desarrollo, en una evolución natural de la profesión y de las leyes que la regulan y que serán aceptadas con total normalidad por el resto de la comunidad científico-sanitaria.

La Comunidad autónoma andaluza ha marcado un antes y un después con el planteamiento de un proyecto de Decreto para la definición de la prestación farmacéutica enfermera en el ámbito del SSPA (10) que se encuentra en sus últimas fases de aprobación y publicación oficial.

A la vez, y a finales del mes de abril de 2009 (28/04/2009), el Congreso de los Diputados ha aprobado por unanimidad la modificación de la Ley 29/2006 de 26 de Julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en los siguientes términos (11):

Uno.- Se modifica el apartado 1 del artículo 77, que tendrá la siguiente redacción:

"1. La receta médica, pública o privada, y la orden hospitalaria

de dispensación son los documentos que aseguran la instauración de

un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico o un

odontólogo, únicos profesionales con facultad para ordenar la

prescripción de medicamentos. Sin perjuicio de lo anterior, el Gobierno

regulará la participación en la prescripción de determinados

medicamentos por enfermeros y podólogos en el marco de los

principios de atención integral de salud y para la continuidad

asistencial, mediante la aplicación de protocolos institucionales de

elaboración conjunta y en planes de cuidados estandarizados,

autorizados por las autoridades sanitarias."

Dos.- Se modifica la Disposición adicional duodécima, que tendrá la siguiente redacción:

"Disposición adicional duodécima. De la revisión de los

medicamentos sujetos a prescripción y la regulación de la

participación en la prescripción de otros profesionales sanitarios.

En el plazo de un año el Gobierno revisará la clasificación de

los medicamentos de uso humano que han de dispensarse con o sin

receta médica.

La regulación de la participación en la prescripción de

medicamentos de otros profesionales sanitarios, a la que hace

referencia el artículo 77.1, podrá extenderse asimismo a los productos

sanitarios."

Disposición DerogatoriaQuedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior

rango se opongan a lo establecido en la presente Ley.

Disposición Final Única. Entrada en vigor.La presente Ley entrará en vigor el día siguiente al de su

publicación en el "Boletín Oficial del Estado".

La Comunidad Autónoma

Andaluza ha marcado un antes y un después con el planteamiento de un proyecto de Decreto para la definición de la

prestación farmacéutica



Abriéndose pues, en este sentido, todo un abanico de posibilidades y de entorno colaborativo/consensuado que hacen imprescindible una definición clara de los límites protocolizados de la prescripción enfermera, también en el área de las urgencias y emergencias. Cuestión que no será resuelta desde nuestra óptica profesional, como comentábamos, sin el conocimiento y manejo experto, por parte de la enfermería de urgencias y emergencias, tanto de la medicación como de la aplicación del Proceso enfermero contextualizado a nuestra área (12), así como de toda la normativa emergente y su definitiva aplicación práctica.

PROCESO ENFERMERO Y FARMACOLOGÍA

Lenguajes estandarizados NANDA, NIC, NOC

(13)

En el apartado sobre la responsabilidad legal en la administración de fármacos hemos comentado el aspecto colaborativo de esta labor, conjuntamente con el médico y demás personal asistencial, en el entorno del trabajo en equipo. Sin embargo, no debemos deducir de ello un exclusivo abordaje de los cuidados de enfermería, con respecto a la farmacología, únicamente desde ese punto de vista. Nuestra integridad profesional nos impide hacer esa reducción simplista de los cuidados. Los profesionales de enfermería no atienden a patologías o a fármacos, sino que dedican su trabajo a cuidar de las personas.

Afortunadamente, gracias al esfuerzo de los profesionales y al apoyo creciente de instituciones del ámbito social, asistencial, docente e investigador, podemos palpar claros signos de cambio y evolución en nuestra profesión. De este modo, el proceso enfermero y los l e n g u a j e s e s t a n d a r i z a d o s y c o n s e n s u a d o s internacionalmente bajo una exquisita rigurosidad y validez científica (NANDA, NOC, NIC), se abren paso, poco a poco, estando cada vez más presentes en el día a día de los diferentes niveles asistenciales. Incluso la propia legislación que regula nuestra profesión se ha hecho eco de este cambio, modificando algunos aspectos que definen y regulan la labor de enfermería, haciendo mención específica a su capacidad profesional para valorar y detectar necesidades alteradas en los ciudadanos y su entorno (sociedad), orientando los cuidados que aplica a la satisfacción de las mismas, a través del desempeño de sus funciones en colaboración con otros profesionales del

sistema sanitario y también llevando a cabo funciones propias de manera independiente dentro de su rol profesional.

En la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) elaborada por el Grupo de Trabajo de la Universidad de Iowa, podemos identificar intervenciones directamente relacionadas con el tema que nos ocupa. Algunas de ellas plasman una visión general y otras se desarrollan en términos más específicos. Reproducimos las siguientes a modo de ejemplo:

2311 Administración de medicación: inhalación2313 Administración de medicación: intramuscular (IM)2303 Administración de medicación: intraósea2314 Administración de medicación: intravenosa (IV)2304 Administración de medicación: oral

Y otras más enfocadas a la gestión sanitaria como son:

7620 Comprobación de sustancias controladas7840 Manejo de los suministros7660 Revisión del carro de emergencias

A primera vista podemos tener la impresión de que se trata de intervenciones enmarcadas en un contexto de colaboración con otros profesionales. Evidentemente no podemos negar este hecho, por lo que debemos ubicarlas en un rol interdependiente, habitualmente, con el médico. A pesar de lo cual, vamos a identificar actividades que no se ciñen exclusivamente a un aspecto técnico-clínico sino que, descubriremos en ellas, la presencia de cuidados enfocados desde un punto de vis ta hol í s t ico (biopsicosocial), resaltando el carácter humano. Actividades estas que sí pueden ser desempeñadas de manera independiente y autónoma por la enfermera.

Junto a su definición destacamos algunas actividades muy significativas de las intervenciones ya mencionadas:



2300 Administración de medicación

Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades: verificar la orden, conocer alergias antes de la administración, observar la fecha de caducidad, preparar los medicamentos utilizando equipo y técnicas apropiados, observar los efectos terapéuticos de la medicación, observar si se producen efectos adversos.

2311 Administración de medicación: inhalación

Definición: Preparación y administración de medicamentos por inhalación.

Actividades: Seguir principios de administración de medicación, tomar nota de alergias del paciente, determinar el conocimiento de la medicación y compresión del paciente del método de administración, determinar la habilidad del paciente para manipular y administrar la medicación, ayudar al paciente a utilizar el inhalador, agitar el inhalador, enseñar al paciente a inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás y a espirar, ayudar a colocarse el inhalador en la boca, enseñar a liberar la medicación mientras se inhala lentamente, hacer que aguante la respiración durante 10 segundos si es conveniente, controlar los efectos de la medicación, enseñar posibles efectos adversos, enseñar procedimiento de automedicación, documentar y registrar la administración de medicación y respuesta.

2313 Administración de medicación: intramuscular (IM)

Definición: Preparación y administración de medicamentos por vía intramuscular.

Actividades: Seguir los principios de administración de medicación, tomar nota de alergias, tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de la inyección intramuscular, determinar el conocimiento de la medicación y grado de comprensión del paciente del método de administración, elegir aguja y jeringa adecuadas según información del paciente y de la medicación, comprobar incompatibilidades de fármacos, comprobar caducidades, preparar la dosis correctamente, elegir lugar de inyección adecuado y palpar si en la piel hay edemas, masas, contusiones, cicatrices para evitar puncionar en ellas, utilizar técnicas asépticas, introducir la aguja rápidamente en ángulo de 90 grados, aspirar antes de inyectar, controlar si presenta dolor agudo en el lugar de punción, controlar si presenta alteraciones sensoriales o motoras en el lugar de inyección, controlar efectos esperados y adversos, documentar la administración y respuesta del paciente.

2303 Administración de medicación: intraósea

Definición: Inserción de una aguja a través del hueso, en la médula ósea, con el fin de administrar líquidos, sangre o medicamentos de emergencia, en un corto período de tiempo.

Actividades: Inmovilizar la extremidad, seleccionar zona adecuada de inserción, medidas de asepsia, administrar anestésico en el punto de punción si procede, seleccionar tamaño de la aguja adecuado, insertar la aguja con el fiador a un ángulo de 60 a 90 grados, extraer fiador interno, aspirar el contenido de la médula ósea para confirmar la colocación de la aguja, irrigar la aguja con solución, fijar adecuadamente la aguja, conectar el sistema a la aguja y permitir que los líquidos fluyan por gravedad o bajo presión ajustando la velocidad requerida, observar signos y síntomas de extravasación, identificar compatibilidad de medicamentos, registrar el procedimiento incluyendo datos de interés (tamaño, zona, etc.), informar de la respuesta del paciente, canalizar vía IV y suspender la vía intraósea una vez que el estado del paciente se estabilice.

2314 Administración de medicación: intravenosa (IV)

Definición: Preparación y administración de medicamentos por vía intravenosa.

Actividades: Seguir los principios de administración de medicación, tomar nota de las alergias, determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de administración, comprobar incompatibilidades entre fármacos, comprobar las fechas de caducidades, preparar correctamente el equipo, preparar la concentración adecuada de medicación, verificar la colocación de la aguja dentro de la vena, mantener medidas de asepsia, administrar medicación con la velocidad adecuada, si se añade la medicación al suero mezclar la solución despacio, rellenar la etiqueta de la medicación y colocar en el recipiente del líquido IV, valorar respuesta, controlar el equipo/velocidad/solución, verificar si se produce infiltración y flebitis en el lugar de infusión, documentar la administración y respuesta.



2304 Administración de medicación: oral

Definición: Preparación y administración de medicamentos por la boca y seguimiento de la respuesta del paciente.

Actividades: Seguir los principios de administración de medicación, tomar nota de las alergias, determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del paciente del método de administración, determinar la capacidad de deglución, comprobar interacciones y contraindicaciones, observar caducidad, enseñar la administración correcta de la medicación sublingual, colocar la medicación sublingual bajo la lengua y enseñarle que no debe tragar la pastilla, ayudar al paciente con la ingestión de los medicamentos, realizar comprobaciones bucales después de la administración si es necesario, observar si hay posible aspiración del paciente, instruir al paciente o familia sobre la forma de administración, observar efectos terapéuticos/adversos/toxicidad/interacciones, registrar la administración y respuesta.

La terminología empleada en la etiqueta, definición y/o relación de actividades de las intervenciones NIC, pueden dar lugar a confusión en su interpretación, ya que se trata de textos traducidos de otros idiomas. Una vez asimiladas las definiciones y entendidas las actividades propuestas, creemos que constituyen un fiel reflejo de la labor diaria de los profesionales de la enfermería. Es cierto que, algunas actividades, no tendrán cabida en situaciones de urgencia o emergencia, sin embargo otras podrán llevarse a cabo con total naturalidad, en algunas ocasiones simplificándolas. Así, por ejemplo, una actividad que inicialmente puede provocar rechazo por nuestra parte, en el sentido de llevarla a cabo en situaciones de urgencia, podría ser:

“Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión

del paciente del método de administración”

Pues bien, esta actividad cuyo enunciado puede resultar complejo para su entendimiento, se lleva a cabo de manera asidua en los servicios de urgencias cuando se administra una medicación vía intramuscular, por ejemplo, y se conversa, de manera natural, con el paciente preguntándole si le han administrado medicación previamente de este modo, si conoce el procedimiento, etc. Se le apercibe de la sensación de pinchazo que va a experimentar, se le informa de que puede provocarle molestias o dolor. Así, con los datos que se obtengan, el profesional de enfermería elabora una estrategia de conducta y la pone en práctica para conseguir el mayor beneficio para el paciente.

Las intervenciones que hemos tratado con anterioridad son fácilmente asociadas a la labor de administración y control de fármacos por parte de los profesionales de enfermería. A nuestro entender, existen

más intervenciones que están estrechamente relacionadas con el mismo asunto, pero que no somos capaces de identificar con tanta facilidad, debido a que su enunciado no provoca una correlación directa con los cuidados de enfermería ante la farmacología, sino que es necesaria una interpretación más detenida para establecer este enlace. Este tipo de intervenciones no son exclusivas de la administración de fármacos, pero entendemos que tienen cabida en esta labor. Además, este tipo de intervenciones, que no han de considerarse como de menor importancia que las anteriores, pueden ser desempeñadas por enfermería de una manera completamente independiente. Máxime si tenemos en cuenta que las realizamos habitualmente en nuestro entorno de trabajo. Reproducimos algunas intervenciones NIC que pueden encajar con lo que hemos comentado:

4420 Acuerdo con el paciente5510 Educación sanitaria5610 Enseñanza: medicamentos prescritos5618 Enseñanza: procedimiento tratamiento5580 Información sensorial preparatoria



4420 Acuerdo con el paciente

Definición: Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específica.

Actividades: Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar, ayudar al paciente a identificar las metas, establecer objetivos positivos, clarificar con el paciente los papeles del cuidador y del paciente, disponer de ambiente tranquilo.

Ej. de uso: El paciente se niega a tomar la medicación prescrita.

5510 Educación sanitaria

Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

Actividades: Determinar conocimiento sanitario actual, clarificar creencias y valores sanitarios.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Definición: Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades: Informar al paciente del propósito y acción del medicamento, dosis, vía, duración, enseñar al paciente a realizar los procedimientos.

Ej. de uso: Administración de nitroglicerina sublingual a paciente.

5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento

Definición: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades: Informar sobre dónde y cuánto durará el procedimiento, explicar el propósito, describir las actividades, obtener consentimiento informado, enseñar al paciente cómo cooperar.

Ej. de uso: Administración de inhaladores al paciente.

5580 Información sensorial preparatoria

Definición: Descripción en términos concretos y objetivos de las sensaciones y hechos normales asociadas con un procedimiento/tratamiento de cuidados de salud estresante que se avecina.

Actividades: Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado, identificar las sensaciones habituales que la mayoría de pacientes describe, describir las sensaciones en términos concretos y objetivos, utilizando palabras descriptivas del paciente, explicar sensaciones y el procedimiento/tratamiento en la secuencia que más probablemente se presentará, relacionar las sensaciones con su causa cuando no es evidente por sí misma, describir la duración esperable. de las sensaciones y de los procedimientos o cuándo puede esperarse un cambio, personalizar la información utilizando para ello los pronombres personales, dar al paciente la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos.

Ej. de uso: Prevenir sobre los desagradables efectos secundarios de la adenosina a un paciente al que se le va a administrar dicha medicación.

A efectos pedagógicos, hemos iniciado este apartado por las intervenciones de enfermería (penúltima fase del proceso enfermero). A pesar de que en los numerosos ejemplos expuestos hemos mencionado situaciones en las que se detectan, por parte de enfermería, problemas sobre los que habrá que poner en práctica las intervenciones tratadas ya sea de manera independiente o en colaboración con otro profesional, no podemos concluir

esta sección sin representar de manera concreta los problemas que podemos detectar a raíz de la alteración de necesidades en el paciente. Como consecuencia de necesidad de administración de farmacoterapia y como consecuencia de la administración de la misma, la enfermera se enfrentará a problemas, reales o potenciales, que deberá asumir en un entorno colaborativo con el resto del equipo y también de manera independiente en



su propio rol profesional. Emplearemos para ello los l e n g u a j e s d e e n f e r m e r í a c o n s e n s u a d o s internacionalmente. Se representan a modo de ejemplo:

Problemas de colaboración

Podrán enunciarse de manera real o potencial.Reales:

• Deterioro neurológico secundario a ...• Deterioro hemodinámico secundario a...

• Deterioro respiratorio secundario a...Potenciales: Se empleará la abreviatura CP

(complicación potencial).• CP: Hipotensión secundaria a tratamiento con

nitritos.

• CP: Hemorragia secundaria a tratamiento fibrinolítico.

Diagnósticos enfermeros

Podrán enunciarse de manera real o potencial, reflejándolo en cada caso. La enfermera es totalmente autónoma para resolverlos. Se empleará la Taxonomía NANDA. Reproducimos algunos ejemplos:

• 00078 Manejo inefectivo régimen terapéutico r/c...• 00079 Incumplimiento del tratamiento r/c...• 00126 Conocimientos deficientes r/c...• 00148 Temor r/c...

Obviamente debemos, al menos, mencionar la necesidad de establecer unos objetivos (criterios de resultado e indicadores NOC), que nos orientarán en la planificación y evaluación del proceso enfermero. Los NOC, tal y como recomienda la bibliografía, se utilizarán relacionándolos con los diagnósticos de enfermería.

Todo el trabajo de enfermería habrá de ser registrado en los documentos oficiales establecidos para ello, utilizando los lenguajes estandarizados (12).

BIBLIOGRAFÍA1. Valenzuela Rodríguez, AJ. Toma de decisiones en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes. Páginasenferurg.com. [En línea]. Nº 01 (2009). [Consulta: 15 Mayo 2009]. Disponible en: http://www.paginasenferurg.com/revistas/2009/m a r z o /paginasenferurgn01_autonomiayresponsabilidad.pdf

2. BULECHECK, G. M.; McCLOSKEY, J.C. Defining and validating nursing interventions. Nurs.Clin. North Am., v. 27, n. 2, p. 289-99, 1992. 3. SCELE. Prescripción de medicamentos por personal de Enfermería. SCELE. [En línea]. [Consulta 19 de Mayo 2009]. Disponible en: http://w w w . s c e l e . e n f e . u a . e s / w e b _ s c e l e /prescripc_enfermer.htm 4. SEEUE. Recomendación profesional sobre la prescripción enfermera. SEEUE. [En línea]. 2009. [Consulta 15 Mayo 2009]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/documentos/recomendaciones/recomendacionprescripcion.pdf 5. Batres Sicilia, JP. Informe de alegaciones de la Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria ASANEC al Proyecto de Decreto por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Biblioteca Lascasas 2009; 5 (2). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0424.php Consultado 19 de Mayo de 2009.6. Grupo de Trabajo del Servicio Cántabro de Salud. Prescripción enfermera. Biblioteca Lascasas 2008; 4 (1). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0295.php Consultado el 19 de Mayo de 2009.7. Prieto Flores, JL. Responsabilidad de los enfermeros en la administración de fármacos. Ciber Revista enfermeriadeurgencias.com. [En línea]. Nº 22 (2004). [Consulta 15 Mayo 2009]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2004/mayo/asesoria.htm 8. Código Civil: Libro IV: Título XVI. Capítulo II. De las obligaciones que nacen de culpa o negligencia.[Link]9. Código Civil: Libro IV: Título I. Capítulo II. De la naturaleza y efecto de las obligaciones. [Link]10. Montero Cuadrado MJ, Cháves González M. Proyecto de Decreto por el que se define la actuación de las enfermeras y enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Biblioteca Lascasas 2009; 5 (1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0400.php Consultado el 19 de Mayo de 2009.



11. Boletín Oficial de las Cortes Generales. Congreso de los Diputados. IX Legislatura. Serie B: Proposiciones de Ley. 13 de Marzo de 2009. Núm. 164-1. [En línea]. [Consulta 19 Mayo 2009]. Disponible en: http://www.senado.es/legis9/publicaciones/html/maestro/index_B_164-01.html 12. Valenzuela Rodríguez, AJ, Cámara Anguita S. Registro del Proceso enfermero en el Área de Urgencias y Emergencias: una aplicación práctica a través de una herramienta viva. Salud y Cuidados. [En línea]. Nº 7 (2004). ISSN 1578-9128. [Consulta 20 de Mayo de 2009]. Disponible en: http://www.saludycuidados.com/numero7/registros/registro.htm 13. Cámara Anguita S, Paco Paco Remedios. Fármacos en situaciones críticas. En: López Ortega J, Morales Asencio JM, Quesada Moya A. Cuidados al paciente crítico adulto. Madrid-Valencia: DAE; 2007. p. 175-219 [Nota: Se reproducen textos literales con permiso de los autores]14. Luis Rodrigo, MT y varios. De la teoría a la práctica, el pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. Editorial MASSON, 2ª Edición. 2000. Barcelona. 15. McCloskey, JC y varios. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Editorial HARCOURT, 3ª Edición. 2001. Madrid.16. North American Nursing Diagnosis Asociation. NANDA Diagnósticos Enfermeros: Definición y clasificación 2003-2004. Harcourt. 2003. Madrid.

ORIGINALES! PÁGINA21


RESUMEN

La utilización de catéteres intracraneanos, sobre todo los drenajes ventriculares externos, es una práctica frecuente en pacientes con problemas neurológicos. Debido a la dificultad en la técnica de colocación de estos catéteres así como las complicaciones que nos podemos encontrar derivada de una manipulación incorrecta de los mismos, es necesario estandarizar los cuidados de los enfermos portadores de estos catéteres, para prevenir posibles complicaciones y dar unos cuidados de calidad.

En este trabajo, se describe el drenaje ventricular, sus indicaciones, la técnica de implantación, el material necesario para llevarla a cabo, las intervenciones de colaboración enfermera, además de enumerar sus complicaciones y establecer algunas recomendaciones finales.

PALABRAS CLAVE

Catéter intraventricular, prevención, cuidados de enfermería, complicaciones.

ABSTRACT

The use of intracraneanos catheters, mainly the external ventricular drainages, is one practices frequent in patients with neurological problems, due to the difficulty in the technique of positioning of these catheters as well as the complications that we can be found derived from an incorrect manipulation of such, is necessary to standardize the cares of the carrying patients of these catheters, to prevent possible complications and to give cares of quality. In this work, the ventricular drainage, its indications, the implantation technique is described, the material necessary to take I fini sh i t , the interventions of collaboration nurse, besides to enumerate his, his complications and to establish some final recommendations.

KEYWORDS

Intraventricular catheter, prevention, taken care of nurse, complications

Es necesario estandarizar los cuidados de los

enfermos portadores de estos catéteres, para prevenir

posibles complicaciones y dar unos cuidados

de calidad

Cuidados de Enfermería en el manejo del drenaje ventricular

RUTH TOLEDANO BLANCO1, DOLORES DOMÍNGUEZ NÚÑEZ2,

1Diplomada universitaria de enfermería. Experta en gestión de los servicios de enfermería. Lugar de trabajo: Quirófano de Neurocirugía del Hospital Juan Ramón Jiménez.2Diplomada universitaria de enfermería. Lugar de trabajo: Unidad de Reanimación postquirúrgica del Hospital Juan Ramón Jiménez.Correspondencia: C/Calpe nº 4BI, 21006 Huelvamail: [email protected] de recepción: 08/01/2009Fecha de aceptación: 18/02/2009

Taken care of nurse in the handling of the ventricular drainage



Figura 1 Figura 2

INTRODUCCIÓN

En pacientes con problemas neurológicos (hidrocefalias, hemorragias intraventriculares, tumores cerebrales que cursan con edema, hipertensión craneal) la utilización de los catéteres ventriculares está indicada tanto como herramienta diagnóstica como terapéutica. La inserción del drenaje ventricular es una técnica que requiere la colaboración de la enfermera, tanto en la maniobra de implantación como en los cuidados de vigilancia y control que el paciente precisará posteriormente. Aunque en el ámbito hospitalario se utiliza con más frecuencia en servicios de urgencias, en quirófano y en unidades de cuidados intensivos cualquier enfermera precisa un conocimiento en el manejo del mismo.

Sin embargo su utilización lleva consigo unos riesgos potenciales como son:

• Infección• Hemorragia• Desplazamiento del catéter

• Obstrucción del catéter• Posible colapso ventricular alrededor del catéter• Pérdida de líquido cefalorraquídeo alrededor del

punto de inserción.• Dificultad en la técnica de colocación

Siendo el riesgo de infección del sistema nervioso central la complicación más frecuente, tales como la meningitis y la ventriculitis, con una tasa promedio del

10%(1). Estas infecciones del sistema nervioso central determinan un aumento de la mortalidad del 10 al 20%, así como un importante incremento de la morbilidad de estos pacientes.

La infección de los drenajes ventriculares externos se produce como consecuencia de la colonización de la superficie de microorganismos que pueden llegar a él por dos vías distintas:

1. Invasión a partir de la piel del punto de inserción.2. Contaminación de la superficie interna del catéter como consecuencia de su manipulación.

OBJETIVOS

1.-Realizar una revisión sistemática sobre los diferentes protocolos y pautas de actuación en los cuidados de catéteres ventriculares, según la mejor evidencia científica.

2.-Crear unas pautas unificadas que sirvan de referencia a los enfermeros que manejan este tipo de dispositivos, para disminuir la incidencia de infecciones que acompañan a dicho procedimiento.

Así como:• Conocer el material necesario para la colocación

del catéter.• Describir el correcto manejo y mantenimiento del

catéter y del sistema colector.• Prevenir y detectar posibles complicaciones.



MATERIAL Y MÉTODOS

La metodología utilizada ha sido revisión bibliografía, en bases tales como Medline, Cuiden, Cochrane, utilizando como descriptores las palabras claves Guía

clínica, drenaje ventricular externo, cuidados, guidelines, external

ventricular drainage, management, nursing care. Se obtuvo información general y específica,

seleccionando aquella basada en la evidencia y/o científicamente reconocida. No se ha encontrado evidencia científica clase I que avale pautas de manejo con estos dispositivos. Toda la evidencia disponible corresponde a reporte de casos y a la opinión de expertos (clase III).

También hemos tenido en cuenta la propia práctica enfermera y unificación de criterios con enfermeras de unidad de cuidados intensivos y de urgencias de nuestro hospital.

Por último hemos querido tener en cuenta la experiencia de otros profesionales mediante entrevista individual a los mismos (Neurocirujanos, Anestesistas, Intensivistas).

RESULTADOS

El protocolo de actuación quedaría estructurado de la siguiente forma:

• Indicaciones del drenaje ventricular• Descripción de la técnica

• Descripción del catéter ventricular• Cuidados de enfermería

Indicaciones de la implantación del catéter

ventricular:

1.-Monitorización de la PICEl registro de la PIC es una fuente valiosa de la

función cerebral y guía para la terapéutica en pacientes con aumento de la misma.

La monitorización de la presión intracraneal se realiza mediante la conexión de un traductor a un monitor previa colocación de un catéter intraventricular que generalmente es capaz de proyectar en su pantalla de forma continua y gráfica otros parámetros vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria) además de las curvas de PIC (Presión intracraneal). El catéter debe colocarse en el hemisferio lesionado.

2.-Drenaje de líquido cefalorraquídeoEn la hidrocefalia y en la hipertensión intracraneal,

en ocasiones se coloca un catéter en el ventrículo cerebral para drenar el exceso de líquido cefalorraquídeo.

3.-Administración de fármacosLa administración de medicamentos se realizará por

prescripción médica y de forma aséptica. Suele administrarse antibióticos para tratamiento profiláctico, tratamiento de infección y anticoagulantes en caso de hemorragia intraventricular.

Se utilizará filtro antibacteriano, para prevenir infecciones, colocándose entre la llave de paso más proximal al drenaje y la jeringa de medicación.

Se llevará a cabo la disolución del fármaco de manera que el volumen a administrar sea el mínimo.

¿Cómo se realiza la intervención?

• Se realiza en quirófano en condiciones de asepsia rigurosa, por el médico neurocirujano, con buen control hemostático y optimizando el tiempo del acto quirúrgico (la duración y el sangrado facilitan la infección) (1).

• Se deberá preparar la piel la noche anterior, cuello y tórax con solución antiséptica y repetir antes de ir quirófano.

Figura 3



• Cortar el pelo del cuadrante en el que se va a emplazar el drenaje con máquina eléctrica (no rasurar con hoja de afeitar a fin de no lesionar la piel).

• Administrar antibióticos profilácticos antes de llevar al paciente a quirófano de acuerdo a los protocolos establecidos en la unidad (Cefazolina 1gr, dosis única, 30 minutos antes de entrar en quirófano).

Descripción de la técnica

•! La incisión se sitúa delante de sutura coronal y a tres centímetros de la línea medía. Mediante trepanación se abre hasta la duramadre, se efectúa una pequeña coagulación cortical y se introduce el catéter en dirección al ventrículo lateral, específicamente en su cuerno frontal no dominante. Cuando el LCR fluye, cuidando que no drene en exceso, se procede a la tunelización.

•! Especial énfasis debe hacerse a la tunelización subcutánea del catéter (Fig. 1), pues podría ser uno de los determinantes principales de una menor incidencia de infección, al tiempo que permitirá conservar el catéter un mayor tiempo en su lugar.

•! La tunelización debe hacerse lo más lejana posible de la entrada, preferiblemente por debajo de la clavícula. La salida del catéter a la piel se realizará mediante una incisión lo más pequeña posible, y cerrada con puntos de suturas (Seda de 0) a ambos lados del catéter.

•! Una vez terminado la fijación del catéter a la piel se une a una bolsa colectora (Fig. 2).

Descripción del catéter ventricular

Consta de dos partes:

A.- El catéter intraventricular largo y tunelizado, suele venir impregnado de antibiótico (Fig. 3).

B.- Sistema de recolección de líquido (Fig. 4).

Es un sistema cerrado con gotero y receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano.

Cuenta con:• Llave de tres pasos para conexión al traductor para

la monitorización de la PIC.• Tapón para la extracción de LCR.

• Clips en la línea para cierre del drenaje.• Bolsa colectora de material no colapsable, para

evitar sifonaje, graduado y con llave de tres pasos.

Cuidados de enfermería

• Posición del paciente, decúbito supino con la cabecera de la cama a 25-30 grados (excepto que este contraindicado por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales, en cuyo caso la posición será de decúbito supino con la cabeza alineada) evitando las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.

• Se debe manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el aumento de riesgo de infección.

• Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación que incluye, lavado de manos con solución jabonosa de povidona yodada y guantes estériles.

• Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.

• Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito colector a la altura del pabellón auricular. Control periódico de la altura del sistema (cada seis horas).

• Utilización de un traductor de presión para medir la presión del drenaje, evitando así el efecto sifonaje y el fenómeno inverso.

• Vigilar la permeabilidad del sistema, el nivel del LCR debe oscilar (a nivel donde se corta la columna líquida).

• Vigilancia y cura diaria del punto de inserción del catéter, mediante cura oclusiva, salvo que el apósito este manchado o despegado, mediante técnica estéril.

• Se vaciará la bolsa colectora cuando ocupe las tres cuartas partes de la misma o si pasaron más de 24 horas sin que se haya vaciado.

• No se tomarán muestras de LCR de forma rutinarias, solamente si se sospecha de infección, tomándose muestra de LCR a través de uno de los tapones de goma del sistema.

• Cambio riguroso del catéter (máximo a los 7 días, se recomienda que no permanezca más de 5 días).

• Cuando el paciente tiene que moverse, cambiarse de posición, ser trasladado a quirófano… se deberá cerrar el sistema y una vez instalado el paciente se volverá ajustar la altura del drenaje. Si no lo cerramos puede ocurrir:

! Sifonaje, hacia la bolsa colectora, con el consecuente riesgo de colapso ventricular.! Reflujo, hacia el cerebro del paciente con el consecuente riesgo de infección del SNC.



• En caso de obstrucción del sistema, deberá comunicarse al neurocirujano, no debiéndose aspirar ni infundir soluciones sin previa consulta (habitualmente si la obstrucción es por coágulos se infunde 250000 u de estreptoquinasa con 2 ml de suero fisiológico y otros 2 ml de suero fisiológico, previamente se habrá extraído 5ml de liquido para no aumentar el líquido circulante).

• En caso de rotura del catéter o deterioro, se pinzará el catéter proximalmente y se avisará al neurocirujano.

•! Se registrará:! La cura del punto de inserción: fecha, hora ! Volumen del LCR drenado, avisar al médico cuando supere los 20 ml/h! Las características del LCR, aspecto y color. Un color opaco nos puede indicar infección, avisando al médico.

En el manejo de los catéteres ventriculares nos podemos encontrar:

1. El drenaje permanecerá cerrado: los catéteres que se usa para el control de la PIC, deberán permanecer cerrados, sólo se abrirán para controlar la PIC. La apertura del drenaje se hará con una presión de 15 a 20 mmHg.2. El drenaje permanecerá abierto: los catéteres que se usan para el control de la hidrocefalia se dejarán abiertos de forma permanente, la presión de drenado vendrá dado por la situación clínica del paciente.

Diagnósticos de Enfermería más frecuentes e

importantes en el proceso: cuidados del drenaje

ventricular. Interrelación NANDA-NOC-NIC

#

• 00004 riesgo de infección • 00046 deterioro de la integridad cutánea

• 00044 deterioro de la integridad tisular • 00132 dolor agudo

Por último decir que como tal, el manejo del drenaje ventricular no está codificado en la clasificación de intervenciones de enfermería, pero nos ha parecido oportuno nombrar algunas relacionadas como:

• 2590 Monitorización de la presión intracraneal (PIC)

• 2620 Monitorización neurológica• 2720 Precauciones con hemorragia subaracnoidea• 1878 Cuidados del catéter de drenaje de

ventriculostomía / lumbar

CONCLUSIONESCon los catéteres ventriculares por un lado, podemos

monitorizar la presión intracraneal, siendo un sistema de coste económico relativamente bajo y a la misma vez con ellos podemos drenar líquido cefalorraquídeo y ser útil en el control de la hidrocefalia. Ahora bien la desventaja fundamental es el riesgo de infección del sistema nervioso central con tasa promedio del 10% así como hemorragia,

Figura 4 Figura 5



desplazamiento del catéter, colapso ventricular…, de ahí la importancia de tener un conocimiento adecuado en el manejo de estos catéteres, para evitar ser contaminados así como evitar la inmovilización involuntaria.

El ofrecer unos buenos cuidados es responsabilidad directa de la enfermera, por ello es importante actualizar los conocimientos sobre el manejo de estos drenajes, para saber identificar, evaluar y responder con eficacia ante cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para el paciente. Trabajando de esta manera se obtiene por un lado brindar el respeto a la seguridad que merecen y exigen nuestros pacientes/clientes/usuarios y por otro lado alcanzar una mayor excelencia en nuestro desempeño profesional.

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RESUMEN

El Pioderma Gangrenoso (PG) es una entidad clínico – patológica cutánea bien definida, caracterizada por la presencia de pústulas eritematosas únicas o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas con borde violáceo deprimido. Es de etiología desconocida. El PG superficial granulomatoso es una variante superficial vegetante, crónica poco agresiva, generalmente en tronco, sin bordes característicos ni fondo purulento que suele responder al tratamiento tópico. Se diagnostica principalmente por la clínica y una biopsia de piel. Para su tratamiento se utilizan corticoides tópicos o intralesionales. La intervención de enfermería es crucial en la evolución del paciente. Para la valoración de enfermería se utilizaron las 14 necesidades básicas de V. Henderson. Se manejaron 5 diagnósticos de enfermería, con objetivos e intervenciones específicas que se realizaron de acuerdo a la presentación de las manifestaciones del paciente en estudio.

PALABRAS CLAVE

Pioderma Gangrenoso, diagnósticos de enfermería, necesidades básicas.

ABSTRACT

The Gangrenous Pyoderma (PG) is an acute disease cutaneous or defined, characterized by the presence of only or multiple erythematous pustules that progress quickly to necrotic ulcers with depressed violet rim. It is of unknown etiology. The granulomatoso superficial PG is a vegetating, chronic variant superficial little aggressive, generally in troncus, without characteristic rims not fundus purulent that usually responds to the topical treatment. A biopsy of skin is diagnosed mainly by the clinic and. For their treatment topical or intralesionales corticoids are used. The intervention of nursing is crucial in the evolution of the patient. For the valuation of nursing use the 14 basic necessities of V. Henderson. The nursing diagnosis used 5, with objectives and specific interventions that were made according to the presentation of the manifestations of the patient in study.

KEYWORDS

Gangrenous Pyoderma; nursing diagnosis, basic human needs.

Proceso de Enfermería en Paciente con Pioderma Gangrenoso Variación Granulomatoso SuperficialCASO CLÍNICO

ALMA ARANDA FLORES1, ANA MARÍA MARTÍNEZ MORENO2

1E. A. S. E. Gestora de Calidad en Enfermería. Hospital General de Ecatepec “Dr. José María Rodríguez”.2E. G. Jefe de Enfermería del Servicio de Urgencias. Hospital General de Ecatepec “Dr. José María Rodríguez”.Correspondencia: Oriente 3 349 Col. Reforma Cd. Nezahualcoyotl. Estado de México. C. P. 57840mail: [email protected]: [email protected] de recepción: 02/04/2009Fecha de aceptación: 24/05/2009

Nursing Process in patient wiht Gangrenous Pyoderma

variation Superficial Granulomatous



Ilusitración 1.- Lesiones pretibiales Ilustración 2.- Lesión catriforme

INTRODUCCIÓN

Concepto

El pioderma gangrenoso (PG) es un tipo de dermatosis neutrofílica que constituyen un grupo de enfermedades cutáneas asociadas a un infiltrado inflamatorio epidérmico y/o dérmico intenso, compuesto fundamentalmente por neutrófilos, sin evidencia de infección o vasculitis. Asimismo, presentan, fenómeno de patergia (inducción de un fenómeno inflamatorio después de trauma cutáneo). Estas enfermedades muestran un espectro de lesiones cutáneas que incluye vesiculopústulas, placas, nódulos y ulceraciones. Pueden ser localizadas o diseminadas, así como tener involucro extracutáneo (nodos linfáticos, bazo, hueso, hígado y pulmón). Además tienen la característica de responder a esteroides sistémicos. Las 2 manifestaciones polares de estas enfermedades van desde las placas infiltradas y pústulas de la enfermedad de Sweet, hasta las lesiones ulcerativas del pioderma gangrenoso. (1)

Etiología

Es desconocida aunque se han descrito defectos en la quimiotaxis y fagocitosis, en el metabolismo oxigenado de los neutrófilos, sobreexposición de algunas citocinas (interleuquina – 8, interleuquina – 16) y otras múltiples anomalías de la inmunidad humoral y celular, pero ninguna específica. Su asociación a enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide sugiere una posible alteración en la respuesta inmune frente a algún

factor o factores (traumático, inflamatorio o neoplásico) no identificados todavía.

Muchos autores consideran que el PG es una foliculitis supurativa y que su asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal, podría estar relacionada con la presencia de anticuerpos como reactividad cruzada frente a antígenos comunes del intestino y del epitelio folicular, como la citoqueratina 18.

Clínica

El PG es una enfermedad de curso rápidamente progresivo o crónico e indolente más frecuente en mujeres entre la 3ª y 5ª décadas de la vida, con una incidencia anual de 2 casos por año y millón de habitantes. La lesión característica es una o varias úlceras irregulares de 2 a 20 cm, purulentas, de bordes violáceos, sobreelevados y excavados en su vértice interno, con predilección !por las extremidades inferiores y especialmente por la región pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo. (Ilustración 1) (2).

L a s l e s i o n e s c o m i e n z a n c o m o p ú s t u l a s , vesiculopústulas, pápulas o nódulos eritematosos, y dolorosos, que en pocos días se ulceran, con exudación purulenta y hemorrágica, se necrosan se extienden centrífugamente, a veces a gran velocidad. Las úlceras drenan por tractos fistulosos pus o restos necróticos a través de orificios de aspecto cratiforme. (Ilustración 2) (2).

En ocasiones, la úlcera es tan profunda que expone tendones y músculos. Tras el tratamiento o de manera



espontánea tras un tiempo impredecible, las úlceras reepitelizan formando cicatrices atróficas, generalmente cribiformes. (2)

Se han descrito cuatro variantes clínicas de PG: El PG ulcerativo es la forma clásica y la más frecuente, descrita anteriormente. El PG pustuloso representa la forma abortiva del PG, en la que las pústulas no llegan a ulcerarse. Se suele asociar a Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) y a la forma clásica de PG. El PG ampolloso, asociado a menudo a leucemia y otros procesos mieloproliferativos, se caracteriza por ampollas hemorrágicas inflamatorias, dolorosas, menos destructivas en profundidad, localizadas en cara y extremidades superiores, que curan con una cicatriz superficial. El PG superficial granulomatoso es una variante superficial vegetante, crónica, poco agresiva, generalmente en tronco, sin bordes característicos ni fondo purulento que suele responder al tratamiento tópico. No suele asociarse a enfermedades sistémicas. (2)

Evaluación diagnóstica

Tratamiento• Terapia local:!Compresas (salina, acetato de aluminio y acido

acético). Antibióticos: peróxido de benzoilo y sulfadiazina de plata. Corticoesteroides tópicos o intralesionales. Tacrolimus, cromoglicato y parches oclusivos de membrana coloidal.

• Terapia sistémica:

!Generalmente se utilizan corticoesteroides sistémicos, a dosis de 60 a 80 mg por día vía oral, con incremento a 100 – 120 mg si no hay respuesta después de 10 días de tratamiento o bien metilprednisolona 1g/día IV por tres días.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Femenina de 37 años de edad quién es ingresada para su atención hasta el alta médica en el área de urgencias adultos en el cubículo aislado con diagnósticos iniciales de Necrosis dérmica tóxica y probable inmunosupresión con a n t e c e d e n t e s : s exo s e r v i d o r a c o n p ro t e c c i ó n aparentemente durante largo tiempo, adicta a cocaína, alcoholismo y tabaquismo positivo. Presento cuadro previo hace 1 mes igual al actual. El padecimiento actual lo inicia 3 días antes de presentarse a recibir atención médica con lesiones dérmicas en lóbulo de la oreja,

mejillas, brazos, tórax, piernas caracterizadas por manchas violáceas, de circunferencia necrótica, con ámpulas y dolorosas. Signos vitales dentro de límites normales. Neurológicamente integra. Paciente que es valorada por el servicio de dermatología quien indica

esteroides tópicos y concluye con el diagnóstico: Pioderma gangrenoso variedad granulomatosa superficial. Paciente que presenta mejoría posterior a tratamiento con Domeboro (acetato de calcio y sulfato de aluminio), egresada del servicio de Urgencias y derivada a la consulta externa de Dermatología.

Estudios de laboratorio

Representados en la siguiente tabla:

Leucocitos 2.7 (103) Hemoglobina 11:08

Hematocrito 37 Plaquetas 227 (103)

Linfocitos # 0.7 (103) Monocitos # 0:20

Eosinófilos # 0 Basofilos # 0.03 (103)

TP 12.7 seg. Testigo TP 12.2 seg.

INR 1:00 TPT 29.3 seg.

Glucosa 130 mg/dl BUN 6.0 mg/dl

Creatinina 0.7 mg/dl Urea 13 mg/dl

Colesterol 165 mg/dl Triglicéridos 151 mg/dl

TGO 27 U/L TGP 38 U/L

Ilustración 3.- Mejoría de las lesiones

Tabla 1



Valoración de Enfermería. Necesidades

(V. Henderson)

NECESIDAD VALORACIÓN

Oxigenación

Frecuencia respiratoria dentro de límites normales, no se auscultan fenómenos agregados. Saturación de O2 >90%. Estructura torácica normal, expansión simétrica. Coloración de tegumentos normal salvo en el área de las lesiones en donde se observa aéreas necróticas y coloración violácea. La frecuencia cardíaca se encuentra en límites adecuados para su edad. No se auscultan soplos agregados.

Nutrición e hidrataciónPiel turgente. Control de líquidos neutro. En la mucosa oral se aprecian lesiones ulcerativas dolorosas en la lengua. Abdomen blando, no doloroso, peristalsis presente.

Eliminación Diuresis presente de características macroscópicas normales, volumen adecuado. Evacuaciones normales.

Moverse y tener una buena posturaLa paciente se encuentra en posición libre. Aunque se limita en su movimiento ya que refiere “sensación de ardor y como si la quemaran” en las lesiones, por lo que evita hacer presión en las zonas con lesiones.

Descanso y sueñoSe encuentra consciente, orientada, Glasgow 15. Aunque la paciente refiere “sentirse muy cansada” y duerme durante el día.

Usar prendas de vestir adecuadas

Debido a las lesiones, se mantiene con ropa institucional. Se mantienen húmedas las gasas que cubren sus lesiones, con el medicamento tópico indicado por dermatología. Al egreso la paciente es capaz de portar su ropa habitual sin ninguna sintomatología. Se mantiene su individualidad y privacidad en todo momento.

TermorregulaciónNo existen alteraciones en la temperatura corporal del paciente. No existen alteraciones en la sensibilidad al frío o al calor.

Higiene y protección de la piel

Su higiene es adecuada. La paciente presenta lesiones ulcerativas en región cigomática derecha e izquierda. En brazo posterior derecho, y en antebrazo izquierdo; en región periumbilical, región pretibial de miembro inferior izquierdo. Las cuales presenta pústulas y flictenas, supurando liquido seroso y con aéreas necróticas. Presenta dudas acerca de las cicatrices que dejara esta enfermedad.

Evitar peligros / SeguridadLa paciente se encuentra inmunodeprimida, por lo se proporciona aislamiento protector. La paciente colabora adecuadamente al tratamiento proporcionado. Se encuentra bien orientada. La paciente refiere según la escala para medición del dolor Escala Visual Análoga (EVA) una puntuación de 8.

Comunicación

La paciente exterioriza adecuadamente las emociones y temores que representa esta condición patológica. Menciona el temor a quedar con marcas permanentes en cara. Cuenta con el apoyo de su círculo familiar quienes proporcionan un ambiente cálido y de aceptación a la paciente. Se relaciona adecuadamente con el entorno que la rodea.

Religión / Creencias

No es religiosa y no ha tenido cambios en sus prácticas. Su situación actual ha alterado su dinámica familiar, pero acepta que su enfermedad es curable, solo la desconcierta no conocer la causa. Da importancia a su estado de salud actual y colabora adecuadamente con su tratamiento. Aunque menciona el temor al encontrar alterada su imagen corporal y a que las lesiones no desaparezcan por completo.

Trabajo / realizarseA pesar de que en el pasado trabajo como sexoservidora, en el momento de su Estancia Intrahospitalaria menciona que se dedica al hogar ya que cuenta con una pareja estable.

Actividades lúdicas Sin alteración en este momento.

AprenderSu nivel de educación es básico (primaria inconclusa), pero no presenta ningún problema para comprender y entender lo que sucede en su entorno. Desea mayor información sobre su padecimiento.

Tabla 2



Diagnósticos de Enfermería

(NANDA-NOC-NIC)(3) (4) (5) (6)

Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con alteración de la imagen corporal. (00153)

NOC NIC

Autoestima (1205) Valoración Inicial: 2 (raramente demostrado)Resolución de la aflicción (1304)Valoración Inicial: 2 (raramente demostrado)Imagen Corporal (1200)Valoración Inicial: 2 (raramente demostrado)

Apoyo en la toma de decisiones (5250)Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.Ayudar al paciente a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.Obtener el consentimiento válidamente informado.Respetar el derecho del paciente a recibir o no información.Proporcionar la información solicitada por la paciente.Servir de enlace entre el paciente y la familia.Aumentar el afrontamiento (5230)Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad.Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y vergüenza.Control del humor (5330)Evaluar el humor (signos, síntomas, historia personal inicialmente), sobre un patrón estándar regular, como progreso del tratamiento.Ayudar a que el paciente a mantener un ciclo normal de vigilia/sueño.Ayudar a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en los autocuidados a medida que pueda hacerlo.Vigilar y fomentar el cumplimiento de la medicación por parte del paciente.Entrenamiento de la asertividad (4340)Identificar las barreras a la afirmación (p. ej., estado de desarrollo y socialización de la mujer).Diferenciar entre conductas afirmativas, agresivas y agresivas – pasivas. Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.Potenciación de la autoestima (5400)Observar las frases del paciente sobre su propia valía.Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.Animar al paciente a identificar sus virtudes.Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.Explorar las razones para la autocrítica o culpa.Observar los niveles de autoestima.Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.Potenciación de la imagen corporal (5220)Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad.Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

EVALUACIÓN(1205) 4 Frecuentemente demostrado.(1304) 5 Siempre demostrado.(1300) 4 Frecuentemente demostrado.La paciente verbaliza sentimientos de miedo y angustia respecto a su aspecto físico, pero mejoran al percatarse que las lesiones van desapareciendo sin dejar cicatriz.

Tabla 3



Dolor agudo relacionado con presencia de lesiones ulcerativas manifestado por la adopción de

posición antialgica e informe verbal de dolor. (00132)

NOC NIC

Control del dolor (1605)Valoración Inicial: 2 raramente demostrado.Nivel de Comodidad (2100)Valoración Inicial: 1 nunca demostrado.Nivel del Dolor (2102)Valoración Inicial: 2 raramente demostrado.

Administración de analgésicos (2210)Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.Instruir al paciente para que solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que éste sea severo.Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares.Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.Manejo del dolor (1400)Observar claves no verbales de molestias.Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor).Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.Seleccionar y desarrollar medidas que faciliten el alivio del dolor.

EVALUACIÓN(1605) 5 Siempre demostrado.(2100) 5 Siempre demostrado.(2102) 4 Frecuente demostrado.La paciente refiere la disminución del dolor utilizando la Escala Visual Análoga (EVA) 8 a una EVA 3-2 puntos.

Tabla 4



Riesgo de infección relacionado con rotura de la piel y leucopenia. (00004)

NOC NIC

Estado inmune (0702)Valoración Inicial: 1 nunca demostrado.Severidad de la infección (0703)Valoración Inicial: 2 raramente demostrado.

Control de infecciones (6540)Colocar tarjetas de precaución de aislamiento designado.Mantener técnicas de aislamiento.Limitar el número de visitas.Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.Poner en práctica precauciones universales.Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.Cambiar los sitios de línea IV periférica de acuerdo con los consejos actuales de la CDC.Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.Protección contra las infecciones (6560)Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.Vigilar el recuento de la fórmula blanca y los resultados diferenciales.Seguir las precauciones propias de una neutropenia.Realizar técnicas de aislamiento.Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas lesionadas.

EVALUACIÓN(0702) 4 frecuentemente demostrado.(0703) 4 frecuentemente demostrado.La paciente no presenta datos de infección oportunista durante su estancia intrahospitalaria. La paciente comprende la importancia y beneficios de las actividades emprendidas para su cuidado.

Tabla 5



Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la piel manifestado por la

presencia lesiones vesiculopústulosas, eritematosas, necróticas y dolorosas. (00046)

NOC NIC

Curación de la herida: por segunda intención (1103).Valoración Inicial: 1 nunca demostrado.

Cuidado de las heridas (3669)Controlar las características de la lesiones, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.Limpiar con solución salina normal o un agente específico.Aplicar un ungüento adecuado a la piel según prescripción.Inspeccionar las lesiones cada vez que se realiza las curaciones.Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en las lesiones.Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas.Enseñar al paciente los procedimientos de cuidado de las lesiones.Enseñar al paciente los signos y síntomas de infección.Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3484)Realizar la limpieza con jabón antibacteriano.Aplicar el ungüento indicado.Abstenerse de administrar calor local.Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.Inspeccionar diariamente la piel si existe riesgo de pérdida de integridad de la misma.Registrar el grado de afectación de la piel.Vigilancia de la piel (3590)Valorar el estado del sitio de las lesiones.Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel.Vigilar el color de la piel.Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.Irrigación de las heridas (3680)Explicar el procedimiento al paciente mediante preparación sensorial.Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solución de irrigación (Domeboro).Colocar al paciente de forma tal que la solución de irrigación pueda ser recogida por un recipiente, dependiendo de la ubicación de las lesiones.Mantener un campo estéril durante el procedimiento de irrigación.Instilar la solución de irrigación lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes.Limpiar y secar la zona alrededor de las lesiones después del procedimiento.Observar periódicamente el progreso del tejido lesionado.Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis.

EVALUACIÓN(1103) 4 Frecuentemente demostrado.La paciente posterior a la aplicación de Domeboro presenta una mejoría significativa en sus lesiones y comienza el proceso de regeneración dérmica.

Tabla 6



Deterioro de la integridad tisular manifestado por la presencia de ulceras en la mucosa oral.

(00044)

NOC NIC

Integridad Tisular: piel y membranas mucosas. (1101)Valoración Inicial: 1 nunca demostrado.

Mantenimiento de la salud bucal (1710)Establecer una rutina de cuidados bucales.Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.Observar si las lesiones disminuyen o incrementan.

EVALUACIÓN(1101) 4 frecuentemente demostrado.La mucosa oral de la paciente presenta mejoría y las ulceraciones se van reduciendo, por lo que mejora su apetito y las molestias al comer.

CONCLUSIONES

El Pioderma Granulomatoso es una entidad patológica poco estudiada y con una incidencia realmente baja, se desconocen sus factores etiológicos y fácilmente se confunde con otras patologías. El personal de enfermería es la punta de lanza en los servicios de Urgencias por lo que el aplicar el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) unificamos los lenguajes enfermeros, se aumenta la calidad de atención al sentar una base sólida que permitirá evaluar de una manera holística al paciente, proporciona uniformidad y continuidad a los cuidados establecidos, favorece el autocuidado y asegura la atención integral del paciente. El uso del PAE favorece el ahorro de tiempo, la uniformidad, y si se aplica adecuadamente establece una garantía de calidad en el cuidado enfermero que es una de nuestras metas en el Hospital General de Ecatepec “Dr. José María Rodríguez”.

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Tabla 7

CARTAS AL DIRECTOR! PÁGINA36


Sr. Director:

Días atrás se ha celebrado en Benidorm el XXI Congreso anual de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES), en el que tienen cabida las tres categorías profes ionales que integran la asistencia al paciente en situaciones de urgencias y emergencias en España: Médicos, Enfermeras y Técnicos.

Este Congreso encerraba a la vez Asamblea Extraordinaria en la que se votaba nueva Junta Directiva de la S o c i e d a d . C o m i c i o s é s t o s posiblemente sin precedentes en cuanto a la campaña electoral que, en concreto dos candidaturas, han protagonizado y precedido a las elecciones.

Pablo Busca (desde la presidencia de SEMES-Euskadi) encabezaba una de las listas, y por otro lado Tomás Toranzo (hasta ahora vicepresidente) la otra, habiendo resultado elegido éste último presidente de SEMES para los próximos cuatro años, tras el recuento de votos en dicha Asamblea el día 5 de Junio y por un pequeño margen de apenas doscientos de los alrededor de tres mil votos emitidos.

Un repaso al programa y/o decálogo planteado por ambas candidaturas no planteaba excesivas diferencias en cuanto a discurso, líneas de trabajo y proyección de la Sociedad en los próximos cuatro años.

Tomás Toranzo, junto al grupo de Especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias, ha protagonizado en la última época los acercamientos más claros al entorno institucional y en cuanto a conseguir de éste el “compromiso” de creación de dicha Especialidad médica, p lan teando, a l a vez , en su propaganda electoral el trabajar en la misma línea por la especialidad enfermera. Cuestión que desde estas Páginas invitamos a hacer realidad y aplaudimos en espera de que ésto no se quede más que en un guiño electoral y una vez que se tienen aprendido, de alguna forma, el camino y a través del planteamiento médico llevado a cabo hasta ahora.

No nos queda más que felicitar al nuevo presidente y a su grupo de trabajo y quedar expectantes a lo que a partir de ahora pueda ser un nuevo giro en cuanto a las relaciones, discurso y líneas que la SEMES plantee y defienda “frente” a la institución y muchos de los frenos que los profesionales de las urgencias tenemos identificados en las distintas Comunidades Autónomas. Suerte y Enhorabuena.

Francisco Urbano Cobos.

DUE- DCCU Las Lagunas. D.S. Costa del Sol (SAS).

Dirección e-mail de contacto: [email protected]

Expectantes a lo que a partir

de ahora pueda ser un nuevo

giro en cuanto a las

relaciones, discurso y líneas

que la SEMES plantee y

defienda

Concluye el proceso electoral en la Sociedad Española de Medicina de Emergencias SEMES

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Postulados, reflexiones y teorizaciones. Tendrán contenido científico de interés para la enfermería. Serán redactados en formato libre debiendo contener teorías comentadas, reflexiones, valoraciones, revisiones o casos clínicos, siempre redactados con lenguaje enfermero y soportados por bibliografía referenciada.

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La Ley del Medicamento (1990) y el Real Decreto 3451/77 (1977) desarrollado por la Orden 15/4/80 (1980) afirma que: una revista biomédica/científica debe de tener al menos e l 40% de conten ido científico.

Las normas del International Committee of Medical Journal Editors, más conocidas como Normas de Vancouver, señalan las siguientes recomendaciones:

La mayor parte de las revistas médicas

contratan anuncios que generan ingresos para

las instituciones que las publican, pero no

debe permitirse que la publicidad influya en

las decisiones editoriales. Los editores deben

asumir la responsabilidad completa sobre la

política de publicidad. Los lectores deben ser

capaces de diferenciar con claridad entre el

contenido editorial y la publicidad. La

yuxtaposición de los contenidos editoriales y

publicitarios sobre los mismos productos debe

ser evitada y no debería contratarse

publicidad basándose en su aparición en el

mismo ejemplar que un artículo concreto. Las

revistas no deberían estar influidas por la

publicidad, y los editores deberían ser

cuidadosos respecto a publicar anuncios de

sólo uno o dos anunciantes ya que los lectores

podrían percibir que los editores están

influidos por estos anunciantes. Las revistas

no deberían contratar anuncios de productos

que han mostrado ser perjudiciales para la

salud, como el tabaco. Los editores deberían

asegurar que los estándares de publicidad son

suficientes o desarrollar sus propios

estándares. Finalmente, los editores deberían

considerar todas las críticas sobre los

anuncios para su publicación. (International

Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated May 2000. Disponible en: www.icmje.org.)

Páginasenferurg.com se adhiere a e s t a fi l o s o f í a y n o r m a s . E n consecuencia el Comité Editorial y Asesor Científico (CEYAC) establece la s s igu iente nor mat iva para autorregular la política de publicidad de la Revista Páginasenferurg.com:

I. S e e v i t a r á l a “contaminación comercial” de la parte científica de la revista, s e p a r a n d o l o s a n u n c i o s comerciales de los artículos científicos

II. Se destinarán las últimas páginas de la Revista para fines comercia les publ ic i tar ios, e s t a n d o e s t a s p á g i n a s encabezadas con el rótulo: “página comercial” o “anuncio comercial”. En la web se reservará para fines comerciales las zonas bajas, indicando en el texto “anuncio comercial”.

III. To d o s l o s a n u n c i o s comerciales serán revisados por el CEYAC.

IV. Los anuncios de productos farmacéuticos serán además revisados por revisores externos.

V. Se evitará, por tanto, r e l a c i o n a r l a i n s e r c i ó n publicitaria con el contenido de un artículo científico. Evitando confusiones que provoquen una asociación intencionada que pueda condicionar la conducta del usuario del producto.

VI. Ningún texto científico podrá justificar de manera directa la adquisición de un artículo anunciado de una firma comercial concreta.

VII. No serán seleccionados ni se encargarán por parte del CEYAC artículos científicos para anunciar productos comerciales de una marca concreta.

VIII. Ningún anuncio comercial promocionará art ículos o productos perjudiciales para salud o que fomenten cualquier tipo de discriminación.

IX. La l ínea edi tor ia l de Páginasenferurg.com y la po l í t i ca de s e l ecc ión de materiales a publicar se regirán única y exclusivamente por criterios científicos orientados a la evaluación del valor científico de los documentos originales presentados.

X. El contenido publicitario comercial no será superior al 20% de los contenidos de la revista. En la sección “datos técnicos” de cada ejemplar de la rev i s ta se indicará e l porcen ta je de conten ido publicitario.

XI. El CEYAC atenderá de manera prioritaria las quejas de los lectores relacionadas con la política publicitaria de la Revista.

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Fecha de publicación del próximo número: 01/10/2009

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Datos técnicosPágina 02. Keep the World.Autor: Shlomit WolfProcedencia: http://www.sxc.hu/photo/1106490Uso: Licencia estándar stockxchng

Página 03. 7989.Autor: James Gathany. CDC Public Health Image Library (PHIL)Procedencia: http://phil.cdc.gov/phil/details.aspUso: Public domain

Página 4. World Health Organisation headquarters, Geneva, north and west sides.Autor: Yann ForgetProcedencia: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:OMS.jpgUso: Licencia GNU Free Documentation License, Creative Commons Attribution ShareAlike 2.5,2.0 y 1.0

Página 5. Global MapAutor: Flávio TakemotoProcedencia: http://www.sxc.hu/photo/1153855Uso: Licencia estándar stockxchng

Página 6. Pills 2Autor: Dariusz DarasProcedencia: http://www.sxc.hu/photo/1160486Uso: Licencia estándar stockxchng

Página 10. You are ill 2Autor: sanja gjeneroProcedencia: http://www.sxc.hu/photo/1157469Uso: Licencia estándar stockxchng

Página 12. Organizando la entrega de medicamentos en el hospital de Gambo, EtiopíaAutor: Pablo María García LLamasProcedencia: http://bancoimagenes.isftic.mepsyd.es/Uso: Licencia libre, Banco Imágenes ISFTIC

Página 14. Azulejo decorado en una farmacia, CórdobaAutor: Juan F. MorilloProcedencia: http://bancoimagenes.isftic.mepsyd.es/Uso: Licencia libre, Banco Imágenes ISFTIC

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