Nutrición en HDCHospital PasteurUnidad de Soporte Especial 15 de octubre 2013

Lic. Mario Pereyra

Algunos de los Principales problemas en HDC

1. Mortalidad 2. Hiperfosforemia3. Desnutrición4. Anorexia5. Bajo consumo proteico - calórico6. Hipertensión Arterial, Sobrepeso hídrico

MortalidadSegún el último informe del Registro Nacional de Diálisis:

• La mortalidad en diálisis es 15 a 17 veces mayor que en la población general.

• 15,91/100 pacientes –año.

Tabla 1. EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD (FNR – Informe Anual 2010)

ALIMENTACIÓN CAPTORES

FOSFOREMIA

PTH DIALISIS

Relación fósforo/proteína AVB

Alimento Cantidad Fósforo (mg) Proteína (g) P mg/ Prot g.

leche 250 cc. 238 7,5 32

Queso 2 porciones 159 10 16

Huevo 1 unidad 105 6 18

Yema 1 unidad 92 2 46

Carne roja 150 g 305 30 10

Pollo 150 g 305 30 10

Pescado 150 g 315 27 12

Desnutrición en HDC

La desnutrición de las personas en HDC es un problema:

Es complejo identificarla y diagnosticarla

Es difícil detener el deterioro del estado nutricional

Alta prevalencia

Aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad

Causas de la desnutrición:• Acidosis metabólica • Baja dosis de diálisis• Hiperparatiroidismo secundario• Resistencia a la insulina• Alteraciones absorción de nutrientes - Interacción fármaco-

nutrientes• Hiporexia – anorexia • Anemia • Sintomatología digestiva - Alimentación inadecuada• Estado hipercatabolico - Degradación aa musculares• Disminución de la síntesis proteica

Morbilidad - Mortalidad

o Desnutrición leve – moderada:

riesgo relativo 2.3 veces

o Desnutrición severa: riesgo relativo 5.3 veces

* Servicio Nefrología, Hospital Badajoz, en 140 pacientes. Revista Nefrología Vol XXI. Número 3 2001. predictores de la mortalidad precoz en diálisis.

En ERCHay disminución de la masa magra por:

Trastornos del metabolismo proteico

Restricción proteica por anorexia

Baja ingesta calórica

Por la falta de ejercicio

TIPOS DE DESNUTRICIÓN:

DESNUTRICIÓN TIPO I:

• albúmina ligeramente disminuida• ingesta proteico-calórico baja• poca comorbilidad• no signos de inflamación• GET normal• La terapia nutricional es eficaz

Desnutrición tipo II

Albúmina disminuida

Signos de inflamación (PCR)

GET aumentado

Tipo IIa: inflamación + disminución ingesta proteico calórica

Tipo IIb: sólo inflamación «tratar proceso inflamatorio»

Terapia nutricional agresiva

• Malnutrición: • se refiere a las anormalidades inducidas por una

alimentación inadecuada,

• Pérdida de masa magra y energética: • se refiere a anormalidades que no pueden ser corregidas

únicamente por el aumento de la ingesta de alimentos.

Factores que más afectan el estado nutricional

Anorexia Acidosis metabólica

Inflamación Enfermedades infecciosas

Diabetes mellitus

anorexiaInadecuada ingestión de proteínas y calorías

Causas de la anorexia

• Acumulación de factores anoréxicos• Gastropatía y enteropatía en pacientes con diabetes mellitus• Inflamación• Infecciones• Inadecuada dosis de diálisis • Desnutrición

Causas de la anorexia• Medicación.• Factores psicosociales.• Hemodiálisis.• Inestabilidad cardiovascular.• Fatiga post diálisis (puede mejorar con la fisioterapia intra

diálisis).

Pérdidas de nutrientes en HDCEn una sesión de diálisis se pierde:

6 – 8 gramos de aminoácidos por sesión. 1 – 3 gramos de proteína. 12 – 25 gramos de glucosa.

Pérdidas gastrointestinales de sangre

•100 ml de sangre

14 a 17 g. de proteínas

Recomendaciones nutricionales en hemodiálisis

Proteínas : (1,2g,1,5g/kg/día) AVB: >60%

Calorías: 35 a 45 kcal/kg/díaSodio: 1 a 3 gramos Potasio: 1 a 3 gramosFósforo: 800 a 1200 mgCalcio: 1000 a 1500 mg

Valoración nutricional

El protocolo óptimo para evaluar la malnutrición:

de manera predictiva, fiable y sensible «no se ha

identificado»

Una sola medición no puede cumplir con un diagnóstico adecuado del estado nutricional

OBJETIVOS

La habilidad del profesional será poder identificar el riesgo de

alteraciones del estado de salud nutricional de cada paciente.

Valoración del estado de salud nutricional

Objetiva

Subjetiva

Valoración objetiva:1. Valoración bioquímica 2. Composición corporal 3. Valoración Global Objetiva Modificada

Valoración bioquímica:Parámetros bioquímicos como son:• Albúmina• Creatinina • Transferrina • Colesterol sérico tiende a disminuir su valor lentamente con respecto al deterioro del estado nutricional.

Bioquímica:

• Herramientas útiles de mediciones bioquímicas:

• Albumina,• Prealbumina • Creatinina.

Albúmina en la valoración nutricional

• La albúmina y prealbúmina séricas son indicadores de la masa proteica visceral como así también del estado inflamatorio.

Otros parámetros plasmáticos y sanguíneos• Hemoglobina, urea, aminoácidos.• Vitaminas, minerales y oligoelementos.

2 - Composición corporal • Métodos directos: DEXA TOMOGRAFÍA COMP. AGUA CORPORAL• Métodos indirectos: BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA ANTROPOMETRIA

2 - Antropometría:

• Peso corporal - Talla

• Pliegues cutáneos

• Circunferencia muscular del brazo

PESO CORPORAL

En HD tenemos 5 pesos diferentes:1) PESO HABITUAL2) PESO TEÓRICO3) PESO SECO4) PESO ANTES DE LA COMENZAR SESIÓN HD5) PESO POSTDIALISIS

TALLA• Hay personas que no pueden mantenerse de pie.• Otros se mantienen de pie pero tiende a una posición

inestable.• Los cálculos de la talla por métodos indirectos nos pueden

dar diferencias.• La talla varía con los años.

Medición de pliegues

• Se ve afectada por la sobre hidratación (hipervolemia) del paciente.

• Siempre se deben tomar post diálisis.

• Hay veces que se tiene que tomar con el paciente sentado por hipotensión post diálisis.

Como los métodos más precisos no están disponibles

La utilización de varios métodos y el seguimiento

Permiten una valoración bastante precisa

Valoración Global Objetiva Modificada

Valoración subjetiva:

El mejor método para la valoración nutricional:

EXAMEN CLÍNICO-NUTRICIONAL y SEGUIMIENTO

No hay que subestimar la información que da el paciente

Terapia Nutricional- Nutrición parenteral (NPID)- Suplementación enteral

Los Objetivos• Se pueden plantear objetivos generales.• Pero se deben plantear objetivos específicos para cada

persona.• Cada persona tiene necesidades parecidas a otros, pero

siempre son diferentes.

Los objetivos pueden ser diferentes:

RECUPERACIÓN NUTRICIONAL

EVITAR LA DESNUTRICIÓN

DETENER LA CAÍDA DE PESO • Algunas veces: el objetivo será disminuir la velocidad de

deterioro del estado nutricional, para que lo inexorable ocurra lo más lento posible.

Soporte nutricional:• El soporte nutricional no tiene como primer objetivo que la

persona «coma más»• El soporte nutricional es una terapia con base científica.• Debe ser:

a) planificado, b) ejecutado el tiempo necesario, c) evaluado, d) reajustado tantas veces sea necesario.

Soporte nutricional

• No siempre se podrán alcanzar los objetivos.

• Lo positivo no es sólo si existe recuperación del estado nutricional.

• El mejor momento para comenzar es antes que la persona deteriore su estado nutricional.

Cuando comenzar la Nutrición Parenteral Intradiálisis (NPID):

• Si con la alimentación y la administración de suplementos no se recupera nutricionalmente o no se detiene la pérdida progresiva de peso, se debe comenzar tempranamente la NPID.

NPID• Es un tratamiento con indicaciones bien definidas.• Se pueden logran resultados positivos.• Puede tener o no un costo elevado.

Ventajas de la NPID

• Aprovechamiento del acceso vascular (FAV).

• El volumen a pasar se programa junto al líquido que debe ser extraído en la diálisis, evitando sobrecarga de líquidos.

• Puede suspenderse en forma inmediata.

Algunas desventajas de la NPID • Se administra solo 3 veces por semana.• En promedio podemos administrar como máximo 1200 a

1400 kcal tres veces por semana:• Total (ejemplo): 4200 kcal por semana = 600 kcal / día• Ejemplo: persona PT 60 kg = 2400 kcal (40/PT/d)• Aportamos 4 veces menos de su requerimiento.• Forma no fisiológica, por lo tanto los nutrientes no tienen

contacto directo con la mucosa.• Provee una cantidad importante de nutrientes en un período

corto.

Investigaciones sobre los beneficios de la NPID

• La NPID fue descrita en 1975.

• No ha sido adecuadamente investigado el beneficio o no de esta terapia.

Investigación del Dr. Charles Foulks (1997-98)

• Analizó 24 estudios que cumplían los criterios científicos. • Se pudo confirmar que la NPID produce:

• a) el 48% de disminución de la mortalidad• b) el 67% de disminución de la hospitalización• c) incrementa la esperanza de vida en casi 1 año• d) el cociente de muerte en 1 año disminuye de 0,43 a 0,37.

Los resultados de la NPID deben evaluarse :• No solo cambios en parámetros nutricionales.• Valorar la sensación de bienestar que logra el paciente.• Cambios en la morbi-mortalidad.• Análisis de costo-beneficio.

Un ejemplo que obliga a la planificación:

• Paciente 50 kg. Requerimiento aprox. 2000 kcal• BOLSA NUTRICIÓN PARENTERAL (1200 Kcal):• Aporte semanal (3 x 1200) = 3600 kcal• promedio día: 514 kcal = 25% req. Cal

• BOLSA + MALTODEXTRINA + SUPLEMENTO (CN renal )• Aporte diario: 930 kcal ≈ 50 % req. Cal

• En 50 días aportamos lo que sólo la bolsa aportaría en 90 días. (costo: 17 bolsas menos).

La necesidad de un proyecto:• Una persona (req. 2200 kcal) que pierde 1 kg en una semana:• Costo calórico por perder ese kilo: 7700 kcal/semana• «por día consumió 1100 kcal menos de su

requerimiento»• Una persona que consume por día la mitad de su

requerimiento calórico se encuentra:• « en muy malas condiciones para aumentar la ingesta de

alimentos »• «Por cada día que una persona está en ayunas se necesitan 5

días para recuperar lo perdido»

Tipos :• Bolsas nutrición parenteral para renales.• Aminoácidos al 10 % - 500 cc• Lípidos al 20 %- 500 cc• Suero Glucosado al 30% - 250 cc (no diabéticos)

Bolsas de nutrición:• Seleccionar de acuerdo a:• Peso de la persona• Volumen• Hacer modificaciones si fuera necesario

Intolerancias:

• Hipertermia• Escalofríos• Nauseas, vómitos• Cianosis• Disnea• Ante la aparición de algunos de estos síntomas

suspender, y probar la próxima diálisis con la mitad del volumen.

Muchas gracias

pereypey@hotmail.com