NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES.

- Implicaciones anestesicas –

- Rodrigo Molina García. - R. Anestesiología

1. Cuales son los nuevos anticoagulantes orales. - Generalidades. - Indicaciones.

2. Importancia de valoracion preanestesica. - Clasificacion Riesgo Hemorragico-Riesgo Trombotico. Escalas CHAD2 – HASBLED

3. Laboratorios y Reversion del efecto anticoagulante. ¿ Con que contamos hasta el momento ?

De que vamos a hablar:

http://www.thrombosisadviser.es/scripts/pages/es/understanding-thrombosis/haemostasis/coagulation-cascade/index.php

CASCADA DE COAGULACION

¿CUALES SON LOS NUEVOS

ANTICOAGULANTES

ORALES ?

Illustration showing the sites of action of new anticoagulants in the coagulation cascade.

Hankey G, Eikelboom J. Circulation 2011;123:1436-1450

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Xa

IIa

http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#indications

APIXABAN

IMPORTANCIA DE LA VALORACION PREANESTESICA

Estratificación del riesgoTROMBOSIS vs SANGRADO

IM periOP, E.Arterial: 20-40% fatal

20-50% secuelas E.Venosa:5-10% fatal

< 5% secuelas

Sangrado mayor:

• 9-13% fatal• Retrasa anticoagulaci

ón

CHA2DS2-VASc score with 1-year

stroke/thromboembolism event rates ranging

0.84 (CHA2DS2-VASc score 0) 1.75 (CHA2DS2-VASc score 1)2.69 (CHA2DS2-VASc score 2)

3.20 (CHA2DS2-VASc score > 3)

Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis venosa profunda (%)

- Cirugía ortopédicaPrótesis de rodilla 65 a 75Reparación de fractura de cadera 60 a 65Prótesis de cadera 50 a 55- Cirugía mayor de abdomen: Malignidad 30 a 25Enfermedad benigna 25 a 29- Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica 30 a 35Prostatectomía transuretral 10 a 12- Cirugía menor de abdomen Reparación de hernia inguinal 10 a 12

Riesgo relacionado con la cirugía

Green, L. and Machin, S. J. (2010), Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. British Journal of Haematology, 149: 195–208. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08094.

Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina

Oftalmológicos

Dentales Dermatológicos

Gastrointestinales

Cx catarata Restauraciones

Escisiones simples

EDS con y sin biopsia

Trabeculectomía

Extracciones simples

Cx micrográfica de Mohs

Colonoscopia con y sin biopsia

Endodoncia CPRE sin esfinterotomía

Prótesis Enteroscopia

Higiene

Procedimientos que no requieren reversión de la

anticoagulación

Am J Ther 2011: 18, e89–e94 Blood 2011; 117:5044-5049 Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S

Riesgo relacionado con la cirugía

Manejo multidisciplinario

PRUEBAS DE LABORATORIO

1. Un TT normal descarta la presencia de DE en plasma. 2. Un TT prolongado junto a un TTPa normal indica niveles mínimos del

fármaco.

ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (AMHH) Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no

valvular y otros factores de riesgo Septiembre 2012

ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (AMHH) Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no

valvular y otros factores de riesgo Septiembre 2012

SUSPENSION DE ANTICOAGULATES

¿ HAY UN RANGO DE SEGURIDAD ?

Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y

otros factores de riesgo

Guía de uso de rivaroxabán (Xarelto®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y

otros factores de riesgo

• Clasificamos riesgo trombotico y hemorragico• Solicitamos pruebas de laboratorios. Tiempos,

Depuracion de Creatinina• Se suspendio el anticoagulante

¿QUE TIPO DE ANESTESIA VAMOS A DAR?

• Aumento del riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal que puede causar parálisis a largo plazo o permanente.

• Puede verse incrementado en casos de punciones traumáticas o repetidas y por el uso prolongado de catéteres epidurales.

• No recomendado con uso de Dabigatram

• Una vez suspendido el rivaroxabán , si el estudio de coagulación, ( TT, actividad anti-Xa) es normal es muy probable que el riesgo hemorrágico para la punción epidural no esté incrementado.

ANESTESIA ESPINAL / ANESTESIA EPIDURAL / NERVIOS PERIFERICOS

• La anticoagulación oral se reiniciará cuando la hemostasia esté asegurada y se haya retirado el catéter epidural.

• En los pacientes anticoagulados con rivaroxabán por FA sometidos a anestesia neuraxial, hay que recordar que tras retirar el catéter epidural, deben transcurrir al menos 6 horas antes de la administración de rivaroxabán, en cuyo caso, la primera dosis será profiláctica (10 mg).

Para los bloqueos interescalénico, supraescapular, infraclavicular, paravertebral, ilioinguinal, del plexo

lumbar o ciático a nivel proximal se deben seguir los mismos criterios que para un bloqueo

espinal/epidural y seguir los tiempos de seguridad necesarios para cada fármaco.

Espinal/Epidural = Nervio periférico

CONSIDERACIONES A TOMAR CON UN CATETER EPIDURAL

http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#s5.2

http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#s5.2

Reversión del efecto anticoagulante.

¿ Con que contamos hasta el momento ?

NUEVOS ANTICOAGULANTES

NO HAY ANTIDOTO

Reversión de anticoagulación en los nuevos anticoagulantes orales.

• Dabigatran.( Pradaxa ® ).– Sujetos con función renal normal en 12-14 horas desaparece su efecto.– Es fácilmente dializable. Para pacientes con fallo renal, o en caso de

urgencia. En 2-3 horas de dialisis se inactiva un 60% del fármaco.– Se puede utilizar carbón activado si la ingesta se ha producido antes de 2

horas.– El uso de CCPs o F.VII recombinante se ha sugerido como una alternativa

posible, pero solo debería usarse en caso de emergencia con posibilidad de pérdida de vida, por la posibilidad de tromboembolismo secundario.

• Estudios preclínicos en animales indican que una dosis de 50-100 UI/Kg revierte los efectos de Dabigatran. ( Van Ryn J, Stangier J, et al… Dabigatran etexilate a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of cogulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103:116 ).

• Un estudio con 12 voluntario sanos mostró que los PCCs no revertían el efecto de Dabigatran sobre el TTPa. ( Eerenberg ES;Kamphuisen PW, et al… Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124:1573. ).

Reversión de anticoagulación en los nuevos anticoagulantes orales.

• Rivaroxaban. ( Xarelto ® ).– 5-9 hora de vida media,por lo que desaparece su efecto

rápidamente en pacientes con función renal normal.– No es dializable por su unión a proteinas transportadoras

mayor del 90%.– Puede usarse el carbón activado si la ingesta se ha

producido antes de 2 horas.– Se ha sugerido la posibilidad de uso de CCPs, aunque la

experiencia en pacientes es limitada.

• En un estudio con 12 voluntarios sanos, la administración de PCCs revirtió el efecto de Rivaroxaban.

( Eerenberg ES;Kamphuisen PW, et al… Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124:1573. ).

Foley WT, Wright IS. Am J Med Sci. 1949;217:136-144.Aske JM, Cherry CB. J Am Med Assoc. 1950;144:97-100.

El uso exitoso de (anticoagulación) depende de una "tríada esencial", que incluye un

1. Seguimiento clínico2. Paciente cooperadores (bien educados) 3. Laboratorio disponible y confiable

Si estos factores están presentes, el uso continuo de la anticoagulación es práctico ... y eficaz, si no, el uso de la droga es peligroso ...